肠梗阻病历
入院记录
姓名住址
性别入院日期
年龄记录日期
民族陈述人
婚否
主诉: 阵发性全腹痛，伴恶心、呕吐8小时。
现病史: 病人于入院当日晨7时早饭后到田间劳动，9时左右突然感到全腹剧痛，以脐周为甚，如刀割样，恶心及呕吐，突出物为所进食的稀饭，并觉全身出冷汗，即到当地医院诊治，经注射止痛针后，症状略缓解，但半小时后又发作剧痛，呈持续性，阵发性加剧，无放射性，辗转不安，不愿平卧，呕吐频繁，自觉腹部逐渐膨胀，因而用车转送入院。起病后无发热，无大便及肛门排气，小便一次，量少而赤。
过去史：无伤寒、痢疾、结核病溃疡病等病史。72年及76年曾先后因“乙状结肠扭转”行剖腹整复术。
个人史：生于原籍，未到过外省，嗜烟及酒，25岁结婚，爱人健康，有二子均健康。
家族史：父于74年死亡，原因不明，母尚健在，无同样病史，也无结核病、高血压等病史。
体格检查
T P R BP
发育正常营养中等喜坐位及蜷伏，呈急性痛苦病容，呻吟不已，神志清晰。皮肤粘膜无水肿、黄疸、出血及皮疹，皮肤弹性稍差。全身或局部浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，眼结膜无充血，巩膜无黄染。耳、鼻及口腔无异常；两侧扁桃体无肿大咽部无充血。颈部两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。肋间隙无增宽或变窄。呼吸运动两侧均等。语缠无增强或减弱，无摩擦感。两肺叩诊呈清音。双肺均呈肺泡呼吸音，无干，湿性罗音。心前区无隆起，无弥散性搏动。心浊音界正常。心率120次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未听到杂音。无毛细血管搏动征及射枪音。全腹胀满，腹式呼吸减弱，无腹壁静脉怒张，在脐周可见两个肠型。与右下腹可见一直切口的手术疤痕，愈合好，无外疝。全腹拒按，压痛及反跳痛，以脐周明显。因腹胀，肝脾触诊不满意，无腹块。全腹呈鼓音，肝浊音界缩小。肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音减弱，无血管杂音。肛门无异常，直肠指诊发现两侧膀胱直肠窝膨胀，但无触痛，指套未见粘液或脓血粪。脊柱及四肢无畸形，无压痛及叩击痛，运动自如。各关节无红肿。肢体感觉正常。膝反射正常，巴氏征、布氏征均阴性。
专科检查：发育正常营养中等喜坐位及蜷伏，呈急性痛苦病容，呻吟不已。皮肤弹性稍差。全腹胀满，腹式呼吸减弱，无腹壁静脉怒张，在脐周可见两个肠
型。与右下腹可见一直切口的手术疤痕，愈合好，无外疝。全腹拒按，压痛及反跳痛，以脐周明显。因腹胀，肝脾触诊不满意，无腹块。全腹呈鼓音，肝浊音界缩小。肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音减弱。直肠指诊发现两侧膀胱直肠窝膨胀，但无触痛，指套未见粘液或脓血粪。
诊断依据
1 ：病人起病急骤，阵发性腹胶痛，呕吐频繁，腹胀及肛门停止排气。体格检查发现肠型，有腹膜刺激征。X线腹部透视可见小肠扩张及有多个大小不等的、呈阶梯状的积液平段。这些征象均符合急性机械性肠梗阻。肠鸣音减弱时由于已有腹膜炎（全腹拒接、有压痛及反跳痛，白细胞明显增多、中性粒细胞核左移），且当肠扭转时，肠道缺血，很快便可出现肠蠕动减弱征状，亢进的肠鸣是很短暂的。
2：病人出现肠梗阻症状后，迅速出现腹膜刺激征，腹胀满。特别是病人呈强迫体位，喜坐及蜷伏，这是肠扭转的特征，改变体位可以放松肠系膜根部的牵位而使腹部有所减轻。同时病人有轻度失水征（皮肤弹性减弱，血红蛋白、红细胞总数增高）。此外，肠扭转在短期内可有血非蛋白氦升高及二氧化碳结合力下降你，这与单纯性机械性肠梗阻不同。
3：病人过去有二次乙状结肠扭转的手术史，故本次发病仍需考虑有乙状结肠扭转的可能。但病人呕吐频繁，腹部胀气显著等临床变现显示为小肠扭转的可能性大。
初步诊断急性机械性肠梗阻
肠扭转
急性弥散性腹膜炎
肠梗阻患者护理病例(建议收藏)
肠梗阻病人的护理病案分析 患者:王小吉，女，67岁，因“腹胀痛，肛门停止排便排气4天”入院。患者于2年前行胃部分切除术，术后一年内偶有腹痛，近一年疼痛次数增多,口服一些顺气药好转。4天前无明显诱因再次腹痛，时轻时重,在当地卫生院治疗不见好转，肛门未排气排便,无恶心及腹胀。入院时查体：心肺未见明显异常,腹部略膨隆，未见明显肠型及胃蠕动波，肝脾肋缘下未触及，脐周及上腹部压痛，无腹肌紧张,叩诊呈鼓音，未叩及移动性浊音，听诊：脐周闻及高调肠鸣音，腹部平片提示：上腹部有液平面,提示肠梗阻，X线征象.腹部B超提示：腹内有少量积液，声像图，肝胆脾胰双肾目前未见异常声像图.血常规提示：血白细胞WBC：17。5＊10/9/L。病程中患者精神尚可，饮食，睡眠欠佳,小便正常，大便未解，门诊以“肠梗阻"收入院.入院后禁饮食，抗生素治疗，静脉补液，纠正水电解质紊乱等治疗，目前患者未排便排气，仍有腹痛。 一肠梗阻等原因： 1）肠管外受压引起：1.粘连与粘连带压迫，粘连可引起肠折叠扭转而造成梗阻。先天性粘连带多见于小儿；腹部手术或腹内炎症产生的粘连是成人肠梗阻最常见的原因，但少数病例可无腹部手术及炎症史2。嵌顿疝3.肠扭转所致4。肠外肿瘤块压迫...。..文档交流（2）肠管本身的原因如：1.先天性狭窄和闭孔畸形2.炎症肿瘤吻合手术及其他因素所致的狭窄3。肠套叠在成人较少见，多因息肉或
其他肠管病变引起。..。..文档交流 （3）肠腔内原因如:成团蛔虫异物或粪块等引起肠梗阻。巨大胆石通过胆囊或胆总管进入肠腔，产生胆石性肠梗阻。引起该患者肠梗阻的原因可能有：(1）粘连与粘连带压迫.粘连可引起肠折叠扭转而造成梗阻，（2)肠外肿瘤或包块压迫。。..。。。文档交流 二治疗原则： （1）纠正脱水电解质丢失和酸碱平衡失调。 (2）禁饮禁食，持续胃肠减压。 （3）控制感染和毒血症 （4)解除梗阻恢复肠道功能 （5）中医，中药应用：中药汤剂100ml胃管注入，注入后夹管30分钟,每天2次，维生素B1注射液双侧足三里穴位注射；..。。。。文档交流（6）油类应用:可用石蜡油，生豆油或菜油30～50ml分次口服或由胃肠减压管注入； (7）保守治疗无效，行手术治疗； 三护理诊断： （1）舒适的改变腹胀、腹痛、恶心：与肠内容物不能正常运 行有关； （2）焦虑：与疾病、疼痛有关; （3）体液不足：与肠内或体腔积液，禁食，胃肠减压等因素 有关； （4）潜在并发症：肠坏死，急性弥漫性腹膜炎，水电解质及
肠梗阻病历模板
中医四诊：神志活晰，表情痈苦，双目有神，面色有华，形体适中，体态自 如。发声自然，语音活晰，无异常气味闻及。舌红，苔薄黄，脉弦。 本病因患者胃肠湿热郁结，加之饮食不当，以致脾胃损伤，湿热之邪内生，致肠道功能失调，传化不利，腑气不通，糟粕积滞，故发为本病。气机痞塞，胃肠升降失和，不通则痈，故见腹痈腹胀，胃气上逆，故伴恶心欲呕。舌红，苔薄黄，脉弦，四诊合参，故本病诊为关格，证为湿热蕴结。 中医鉴别诊断： 1、胃痈：疼痈部位在上腹，局部压痈，以腹胀为主，持续时间长，合并纳呆、恶心、呕吐等症状，多因长期饮食不洁，情志、外感、所致脾胃虚寒。主要丁胃脂部。 2、卒腹痈：卒腹痈表现为突然左上腹或上腹部疼痈，疼痈剧烈，多在暴饮暴食及饮洒后发病，结合血、尿淀粉酶及B超可明确诊断。 西医诊断依据： 1、腹痈、腹胀3天。 2、查体：腹部稍膨隆，以上腹部稍甚，无腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波，腹软，中上腹部稍压痈，无反跳痈及肌紧张，未触及明显异常肿块，肝脾肋缘下未触及，叩诊无鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，未闻气过水声。 3、辅助检查：入院微量血糖示：7.0mmol/L。 西医鉴别诊断： 1、麻痹性肠梗阻：麻痹性肠梗阻的特征为无绞痈、肠鸣音消失和全腹均匀膨胀，X线腹部平片有助丁鉴别，麻痹性肠梗阻时全部胃、小肠和结肠均有胀气，程度大致相同。 2、急性胰腺炎：上腹部或稍偏左侧疼痈，痈如刀割或如绞痈、钻痈，痈势剧烈，常放射至左腰、背及左肩部，伴恶心呕吐，发热，或见黄疸、腹胀、皮肤瘀斑，甚至出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷。结合血尿淀粉酶及上腹部CT 可明确诊断。 初步诊断： 中医诊断：关格 湿热蕴结 1 人生的磨难是很多的，所以我们不可对于每一件轻微的伤害都过于敏感。在生活磨难面前，精神上的坚强和无动于 衷是我们抵抗罪恶和人生意外的最好武器。 西医诊断：不全性肠梗阻
消化系统病例分析
消化系统病例分析 病例1食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱 病例2上腹部疼痛，反酸 病例3腹痛，恶心、呕吐 病例4黏液脓血便伴腹痛 病例5黄疸、柏油样便、谵妄 病例6上腹部疼痛，黑便，呕血 病例7腹胀，黑便，呕血 病例1 食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱 赵××，男性，56岁。 主诉食欲不振5年，呕咖啡样物1天，意识错乱5小时。 现病史近5年来常有食欲不振、厌油食。1天前患者呕咖啡样物2次，呈喷射状，含有血凝块，总量约800ml，未排黑便。5小时前烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。1小时前患者处于熟睡状态，可以唤醒，但不能正确回答问题。 既往史15年前患有乙型肝炎，经治疗后痊愈。6年前复查肝功和肝炎病毒标志，除表面抗原、核心抗体及e抗体阳性外，其余结果均正常。5年前行腹部超声检查提示肝硬化。2年前行胃镜检查提示食道静脉曲张。无长期大量饮酒史。
体格检查T 37.0℃，P 90次/分，R 18次/分，Bp 100/60mmHg。嗜睡状态，压眶反射存在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。可见肝掌，颈部及前胸可见数枚蜘蛛痣。心肺查体正常。腹部膨隆，肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。腱反射亢进及肌张力增强，扑翼样震颤（+）。 问题1该患者临床诊断有哪些疾病？ 解说①上消化道出血；②乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期；③肝性脑病三期。 问题2该患者的病史有何特点？是怎样演变的？目前发展到什么程度？ 解说根据疾病发展的时间顺序，该患者的病史有如下特点：①有明确的肝病病史：15年前患有乙型肝炎，6年前仍有表面抗原、核心抗体及e抗体阳性。②5年来出现明显的食欲不振、厌油食等消化道症状。 ③上消化道出血：呕咖啡样物约800ml，呈喷射状，含有血凝块。④5小时前有精神错乱和行为异常：烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。⑤目前处于嗜睡状态。 从以上病史特点和既往腹部彩超及胃镜结果，该患者为乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代偿期，其并发症有上消化道出血、肝性脑病。 问题3以上体格检查有何特点，说明了什么？ 解说①该患者的生命体征基本正常，但处于嗜睡状态，说明目前有神经系统异常。②有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等，说明患者已经处于肝硬化失代偿期。③腱反射亢进及肌张力增强，可能是有
肠梗阻病历
入院记录 姓名住址 性别入院日期 年龄记录日期 民族陈述人 婚否 主诉: 阵发性全腹痛，伴恶心、呕吐8小时。 现病史: 病人于入院当日晨7时早饭后到田间劳动，9时左右突然感到全腹剧痛，以脐周为甚，如刀割样，恶心及呕吐，突出物为所进食的稀饭，并觉全身出冷汗，即到当地医院诊治，经注射止痛针后，症状略缓解，但半小时后又发作剧痛，呈持续性，阵发性加剧，无放射性，辗转不安，不愿平卧，呕吐频繁，自觉腹部逐渐膨胀，因而用车转送入院。起病后无发热，无大便及肛门排气，小便一次，量少而赤。 过去史：无伤寒、痢疾、结核病溃疡病等病史。72年及76年曾先后因“乙状结肠扭转”行剖腹整复术。 个人史：生于原籍，未到过外省，嗜烟及酒，25岁结婚，爱人健康，有二子均健康。 家族史：父于74年死亡，原因不明，母尚健在，无同样病史，也无结核病、高血压等病史。 体格检查 T P R BP 发育正常营养中等喜坐位及蜷伏，呈急性痛苦病容，呻吟不已，神志清晰。皮肤粘膜无水肿、黄疸、出血及皮疹，皮肤弹性稍差。全身或局部浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，眼结膜无充血，巩膜无黄染。耳、鼻及口腔无异常；两侧扁桃体无肿大咽部无充血。颈部两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。肋间隙无增宽或变窄。呼吸运动两侧均等。语缠无增强或减弱，无摩擦感。两肺叩诊呈清音。双肺均呈肺泡呼吸音，无干，湿性罗音。心前区无隆起，无弥散性搏动。心浊音界正常。心率120次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未听到杂音。无毛细血管搏动征及射枪音。全腹胀满，腹式呼吸减弱，无腹壁静脉怒张，在脐周可见两个肠型。与右下腹可见一直切口的手术疤痕，愈合好，无外疝。全腹拒按，压痛及反跳痛，以脐周明显。因腹胀，肝脾触诊不满意，无腹块。全腹呈鼓音，肝浊音界缩小。肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音减弱，无血管杂音。肛门无异常，直肠指诊发现两侧膀胱直肠窝膨胀，但无触痛，指套未见粘液或脓血粪。脊柱及四肢无畸形，无压痛及叩击痛，运动自如。各关节无红肿。肢体感觉正常。膝反射正常，巴氏征、布氏征均阴性。 专科检查：发育正常营养中等喜坐位及蜷伏，呈急性痛苦病容，呻吟不已。皮肤弹性稍差。全腹胀满，腹式呼吸减弱，无腹壁静脉怒张，在脐周可见两个肠
最新病例分析比赛
内科病例分析 一、患者，孙××，男性，56岁。2小时前因上腹部阵发性剧烈疼痛，伴恶心呕吐一次，半小时后突然晕厥，出冷汗伴濒死感而急诊入院 体检：T 37.9℃,P 108次/分，R 26次/分，BP70/50mmHg，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷。心律规则，第一心音减弱，两肺及腹部检查无特殊。 实验室检查：WBC 11.9×109/L，N 0.70，ESR 26mm/h，心电图：V1～V5导联ST段明显抬高，与T波相混呈弓背向上的单向曲线，无异常Q波。 写出诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。 二、患者女，62岁，反复咳嗽、咳痰10年，活动后气促5年，下肢水肿2年。1周前发热、咳嗽、咳脓痰、气促加重，1天前出现神志恍惚，躁动不安。 查体：意识模糊，唇发绀，颈静脉充盈，桶状胸；剑突下可见心脏搏动，双肺可闻及干、湿性罗音；心率120次/分，律不齐，有早搏，P2>A2，三尖瓣区可闻收缩期吹风样杂音；肝于肋下2.5cm触及，质中等有压痛，肝颈静脉回流征阳性；双下肢浮肿。 血常规：WBC：12.5×109/L,N：0.85。胸片右下肺动脉干横径18mm。血气分析：PaO2=6.6kPa (50mmHg),PaCO2 =8.0kPa(60mmHg)。 写出诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。 三、患者女，68岁，因“中上腹痛、呕吐8小时”入院。10小时前进食较多油腻食物，2小时后出现中上腹持续性胀痛，阵发性加剧，且向腰背部放射，疼痛逐渐加重，伴呕吐一次，吐后疼痛不缓解，伴腹胀，遂急诊入院。有“胆囊结石”史20年。 PE：T 38.2℃，P 98次/分，R20次/分，巩膜无黄染，腹平软，剑下、左上腹深压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肠鸣音减弱。血淀粉酶1120u/L。 写出诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。 四、男，43岁，因“腹胀、纳差、乏力半年，1小时前呕鲜血3次”入院。既往HbsAg阳性。无明确的“胃病”史。 体检：血压80/50mmHg，重度贫血貌，见肝掌和注射部位淤斑，巩膜不黄，心率120次/分，腹壁静脉可见，肝未触及，脾中度肿大，移动性浊音阴性。 化验：Hb60g/L，血清白蛋白28g/L，凝血酶原时间比正常对照延长4秒。B超：肝回声增粗，包膜欠光滑、门静脉直径16mm，少量腹水。 写出诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。 病例分析答案 病例一 诊断：冠心病：广泛前壁心梗，心源性休克 诊断依据：胃肠道症状为首发表现、低血压和休克表现、特征性的心电图改变 鉴别诊断：心绞痛、急性心包炎、急腹症、主动脉夹层 诊疗计划： 1、进一步完善检查：动态心电图、心脏超声、ESR、血清心肌酶含量 2、监护和一般治疗：卧床休息、易消化食物，保持大小便通畅、给氧，心电、血压监护，静脉通路（低右、糖盐水、极化液等），阿司匹林。
【实用】肠梗阻-诊疗规范
肠梗阻 【病史采集】 1.腹痛：机械性肠梗阻为阵发性绞痛，腹中部较多见；绞窄性肠梗阻为剧烈的持续性腹腔痛；麻轉性肠梗阻腹痛不明显或持续性胀痛。 2.呕吐：高位肠梗阻呕吐频繁，吐出物为胃、十二指肠内容物；低位膜梗阻呕吐出现迟，吐出物可呈粪样。绞窄性梗阻呕吐物可为棕褐色或血性。 3.腹胀：高位肠梗阻腹胀不明显，低位及麻痹性肠梗阻腹胀遍及全腹，结肠梗阻腹周膨胀显著，肠扭转等闭袢性梗阻腹隆起不对称。 4.停止排气排便：完全性肠梗阻多不再排气排便；肠套叠、肠系肠血管栓塞可排出果酱样或血性粪便。 【体格检查】 1.全身检查：早期变化不明显，晚期可有脱水、酸中毒、感染和休克等表现，呼吸心脏功能障碍。 2.腹部检查：腹胀，可见肠形、肠蠕动波。不同程度的压痛，绞窄性梗阻有明显腹膜刺激征，可触及有压痛的肿块。肠鸣音亢进，可听到气过水音或高调金属音，绞窄性肠梗阻晚期或麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。 3.肛门指诊及腹股沟检查：肛诊注意有无包块、狭窄等，腹
股沟有无腹外疝。 【辅助检査】 1.实验室检查：血常规、尿常规、全血二氧化碳结合力和血清Na十、K十、Cl—检验，呕吐物和粪便隐血试验。 2.X线检查：直立位或侧卧位透视或拍片。怀疑肠套叠作空气灌肠，乙状结肠扭转或结肠肿瘤时可作钡剂灌肠。 【诊断】 根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气、排便和腹部可见肠型或蠕动波、肠鸣音亢进等，一般可作出诊断，在诊断过程中需明确：是机械性还是动力性梗阻，是单纯性还是绞窄性梗阻，是什么原因引起的梗阻：粘连性肠梗阻、肠扭转、肠堵塞〔肿瘤、肠蛔虫、粪便、异物、结石等〕、肠套叠、腹内疝、嵌顿或绞窄性腹外疝、肠系膜血管栓塞。 【鉴别诊断】 急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎。 【治疗原则】 解除梗阻，矫正全身生理紊乱。 非手术治疗： 适应证： 1）单纯性机械性不完全性肠梗阻； 2）单纯性机械性完全肠梗阻早期，如肠扭转、肠套叠等；
肠梗阻病历
肠梗阻病历 Prepared on 22 November 2020
入院记录 姓名住址 性别入院日期 年龄记录日期 民族陈述人 婚否 主诉: 阵发性全腹痛，伴恶心、呕吐8小时。 现病史: 病人于入院当日晨7时早饭后到田间劳动，9时左右突然感到全腹剧痛，以脐周为甚，如刀割样，恶心及呕吐，突出物为所进食的稀饭，并觉全身出冷汗，即到当地医院诊治，经注射止痛针后，症状略缓解，但半小时后又发作剧痛，呈持续性，阵发性加剧，无放射性，辗转不安，不愿平卧，呕吐频繁，自觉腹部逐渐膨胀，因而用车转送入院。起病后无发热，无大便及肛门排气，小便一次，量少而赤。 过去史：无伤寒、痢疾、结核病溃疡病等病史。72年及76年曾先后因“乙状结肠扭转”行剖腹整复术。 个人史：生于原籍，未到过外省，嗜烟及酒，25岁结婚，爱人健康，有二子均健康。 家族史：父于74年死亡，原因不明，母尚健在，无同样病史，也无结核病、高血压等病史。 体格检查 T P R BP 发育正常营养中等喜坐位及蜷伏，呈急性痛苦病容，呻吟不已，神志清晰。皮肤粘膜无水肿、黄疸、出血及皮疹，皮肤弹性稍差。全身或局部浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，眼结膜无充血，巩膜无黄染。耳、鼻及口腔无异常；两侧扁桃体无肿大咽部
无充血。颈部两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。肋间隙无增宽或变窄。呼吸运动两侧均等。语缠无增强或减弱，无摩擦感。两肺叩诊呈清音。双肺均呈肺泡呼吸音，无干，湿性罗音。心前区无隆起，无弥散性搏动。心浊音界正常。心率120次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未听到杂音。无毛细血管搏动征及射枪音。全腹胀满，腹式呼吸减弱，无腹壁静脉怒张，在脐周可见两个肠型。与右下腹可见一直切口的手术疤痕，愈合好，无外疝。全腹拒按，压痛及反跳痛，以脐周明显。因腹胀，肝脾触诊不满意，无腹块。全腹呈鼓音，肝浊音界缩小。肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音减弱，无血管杂音。肛门无异常，直肠指诊发现两侧膀胱直肠窝膨胀，但无触痛，指套未见粘液或脓血粪。脊柱及四肢无畸形，无压痛及叩击痛，运动自如。各关节无红肿。肢体感觉正常。膝反射正常，巴氏征、布氏征均阴性。 专科检查：发育正常营养中等喜坐位及蜷伏，呈急性痛苦病容，呻吟不已。皮肤弹性稍差。全腹胀满，腹式呼吸减弱，无腹壁静脉怒张，在脐周可见两个肠型。与右下腹可见一直切口的手术疤痕，愈合好，无外疝。全腹拒按，压痛及反跳痛，以脐周明显。因腹胀，肝脾触诊不满意，无腹块。全腹呈鼓音，肝浊音界缩小。肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音减弱。直肠指诊发现两侧膀胱直肠窝膨胀，但无触痛，指套未见粘液或脓血粪。 诊断依据 1 ：病人起病急骤，阵发性腹胶痛，呕吐频繁，腹胀及肛门停止排气。体格检查发现肠型，有腹膜刺激征。X线腹部透视可见小肠扩张及有多个大小不等的、呈阶梯状的积液平段。这些征象均符合急性机械性肠梗阻。肠鸣音减弱时由于已有腹膜炎（全腹
肠梗阻习题及答案
（一）名词解释 1．肠梗阻 2．绞窄性肠梗阻 (二）选择题 1．肠梗阻非手术治疗中，下列观察项目哪项最主要 A．腹膜刺激征 B. 脉搏增快 C.腹胀较前明显 D．肠鸣音较前减弱 E. 腹痛加重 2．最常见的肠梗阻是 A．血运性肠梗阻 B. 机械性肠梗阻 C.中毒性肠梗阻 D．动力性肠梗阻 E. 肠系膜缺血性疾病3．粘连导致肠梗阻的机理，不正确的是 A．肠管因粘连牵扯成锐角 B. 粘连带压迫肠管 C．肠袢套入粘连带构成环空 D. 肠袢以粘连处为支点发生扭转E．粘连是肠管的位置不易移动 4．关于急性小肠扭转临床表现的描述，错误的是 A．多见于老年人 B. 多发生于饱餐剧烈活动后 C. 起病急骤, 腹痛剧烈 D. 频繁呕吐 E. 可出现休克 5.结肠癌最早出现的症状是 6.A. 腹部包块 B. 腹胀 C. 贫血 D. 拍便习惯和分辨的性状的改变 E. 消瘦 6.高位肠梗阻病人,除腹痛以外,另一主要症状为
A . 肛门停止排便排气 B. 腹胀 C. 便血 D. 阵发性绞痛 E. 呕吐频繁 7.发生肠扭转的解剖因素是 A.肠袢两固定点间距离等于肠系膜长度 B. 肠袢固定点间距离长于肠系膜长度 C. 肠袢与肠系膜关系不重要 D. 肠袢两固定点间距离短于肠系膜长度 E. 肠袢系膜与肠扭转无关 8.绞窄性肠梗阻易产生酸碱失衡的类型是 A.呼吸性酸中毒 B. 呼吸性碱中毒 C. 代谢性酸中毒 D. 代谢性碱中毒 E. 呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒 9.女,60 岁, 腹痛,呕吐及肛门停止排气排便 3d, 查体: 腹胀可见肠型,全腹有压痛,腹部X 片: 肠管扩大,可见多个液平面,应选何种治疗 A.胃肠减压 B. 抗生素治疗 C. 积极进行中药治疗 D. 择期手术 E. 急诊剖腹探察
内科病例分析题
内科病例分析题
内科病例分析题 病例1： 女性，67岁，反复咳嗽，咳痰伴喘20年，再发加重一周，意识障碍一天。20年来，常咳嗽、咳痰，以冬春季为甚。近几年体力减退明显，稍动即气促。一周前，受凉后咳嗽加重，咳黄痰，痰不易咳出。三天前出现双下肢浮肿，尿量减少。昨天开始嗜睡，反应迟钝。在当地处理后送至我院。查体：T36℃， R30次/分，BP120/70mmHg。意识模糊，球结膜充血、水肿。胸廓呈桶状，叩诊呈过清音，听诊双下肺细湿罗音。心无异常。腹软，肝肋下2厘米，肝颈回流征阳性。双踝凹陷性水肿。实验室检查：血WBC5.1×10/L,N75%。 动脉血气：PH7.36 PaO2 70mmHg Pa CO2 65mmHg HCO3 30mmol/L 问题： 1、诊断及诊断依据 2、鉴别诊断 3、进一步检查项目 4、治疗原则
病例1答案： 1.诊断及诊断依据 （1）诊断： 慢性支气管炎急性发作期 慢性阻塞性肺病 慢性肺源性心脏病 II型呼吸衰竭肺性脑病 心功能不全 （2）诊断依据： 1、慢性咳嗽病史，近一周咳嗽加重并有脓痰。 2、有肺气肿症状及体征 3、有大循环淤血表现，且不能用其他病解释。 4、动脉血气提示：II型呼吸衰竭 5、有精神症状 2.鉴别诊断 脑血管意外：基础病及血气检查均不支持，且无定位体征。 电解质紊乱：低钠、低氯血症 3.进一步检查 （1）、胸片
（2）、痰培养及药敏试验 （3）、血电解质 （4）、心电图 4.治疗原则 （1）、控制感染 （2）、保证呼吸道通畅：去痰、扩张支气管。必要时气管插管。 （3）、氧疗 （4）、纠正水盐电解质失衡 5、必要时行CT检查
外科病例分析
1病例摘要： 男性， 30岁，腹痛 4小时急诊入院 5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适， 4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次， 3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急 诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。 既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。 查体： T37.6℃， P104次 /分， R24次 /分， BP90/60mmHg 。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查 未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部 压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及， Murphy 征 (-) ，移动性浊音 (-)。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常 辅助检查：急查血WBC11× 109/L,Hb 140g/L ；血淀粉酶 96u(对照 32u)。 时间：准备 5分钟，口述回答10分钟。 评分要点： (总分 20分 ) 一、诊断及诊断依据(8分) (一 )诊断胃十二指肠溃疡穿孔 (弥漫性腹膜炎 )4分 (二 )诊断依据 1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征2分 2.十二指肠溃疡病史2分 二、鉴别诊断 (5分 ) 1.胆囊炎，胆囊结石急性发作2分 2.急性胰腺炎1分 3.急性胃肠炎1分 4.急性阑尾炎1分 三、进一步检查 (4分 ) 1.立位腹部平片2分 2.B 超检查1分 3.重复血尿淀粉酶测定1分 四、治疗原则 (3分 ) 1.禁食，胃肠减压，作好术前准备1分 2.开腹手术：穿孔修补术2分 2 男性， 25岁，腹痛 2天急诊入院。 患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐， 开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三 年前曾作过阑尾切除术。 查体：急性病容，神智清楚，血压 100/60mmHg ，脉搏 132次 / 分，体温 37.5℃ ,皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未 触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。 辅助检查：血红蛋白160g/L ，白细胞 10.6 ×109/L ，尿常规阴性。 腹部透视有多个液平面。 时间：准备 5分钟，口述回答10分钟。
病例分析题08581
病例分析题： 一、患者，男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次胃内容物。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。查体：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸稍粗，无罗音，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。 1、该患者目前的诊断是什么？ A.冠状动脉粥样硬化性心脏病 B.急性前壁心肌梗死 C.室性期前收缩 D.心功能Ⅰ级 2、需与之鉴别的疾病有： A.夹层动脉瘤 B.心绞痛 C.急性心包炎 D.重症肺炎 E.肺栓塞 3、进一步的辅助检查是： A.监测心电图的变化 B.化验心肌酶谱、血清肌钙蛋白、D-二聚体、凝血功能检查、血脂、血糖、肾功能 C. Holter、超声心动图检查 D.运动核素心肌显像、冠状动脉造影与介入性治疗 E.胸腹主动脉CTA 二、患者，男，53岁，因“心慌、胸闷、气短4h,加重伴嗜睡1h”入院。既往有高血压病史以及陈旧性广泛性前壁心肌梗死病史。查体：体温36.0℃，脉搏不清，呼吸20次/min,血压0mmHg。呈嗜睡状，面色紫绀，双肺呼吸音粗糙，可闻及少许细湿罗音，心音低钝，心率36次/min，心律不齐，可闻及早搏约7个/min。血常规：RBC 5.92×1012/L，Hb 175g/L,WBC 8.8×109/L，L YM32%，MID5%，GRA63%。心电图示：异位心律，心房率平均98次/min,心室率40次/min,V1、V2导联QRS波群呈qR型，ST段明显抬高，V3、V4、V5导联QRS波群呈qRs型，ST段明显压低，Ⅱ、Ⅲ、A VF导联QRS波群呈Qr型，ST段明显抬高，V4R导联ST段抬高。心肌酶：谷草转氨酶184u/L,β-羟丁酸脱氢酶216u/L,肌酸激酶242.54u/L，乳酸脱氢酶348u/L,肌酸激酶同工酶307.44u/L。 4.要给予该患者的治疗措施有： A.联系CCU B.吸氧，心电监护 C.开放静脉通道，进行溶栓治疗及抗休克治疗 D.冠脉造影及介入治疗 三、患者，男性，30岁，半小时前因车祸(车速180km/h)发生闭合性胸部损伤。既往无心肺疾疾患。查体：Bp 90/80mmHg，呼吸40次/分，脉搏130次/分。神清，痛苦状，呼吸浅弱，脉搏弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心
消化系统病例讨论
教学条件>>消化系统病例讨论 病例1食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱 病例2上腹部疼痛，反酸 病例3腹痛，恶心、呕吐 病例4黏液脓血便伴腹痛 病例5黄疸、柏油样便、谵妄 病例6上腹部疼痛，黑便，呕血 病例7腹胀，黑便，呕血 病例1 食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱 赵××，男性，56岁。 主诉食欲不振5年，呕咖啡样物1天，意识错乱5小时。 现病史近5年来常有食欲不振、厌油食。1天前患者呕咖啡样物2次，呈喷射状，含有血凝块，总量约800ml，未排黑便。5小时前烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。1小时前患者处于熟睡状态，可以唤醒，但不能正 确回答问题。 既往史15年前患有乙型肝炎，经治疗后痊愈。
6年前复查肝功和肝炎病毒标志，除表面抗原、核心抗体及e抗体阳性外，其余结果均正常。 5年前行腹部超声检查提示肝硬化。2年前行胃镜检查提示食道静脉曲张。无长期大量饮酒史。 体格检查T 37.0℃，P 90次/分，R 18次/分，Bp 100/60mmHg。嗜睡状态，压眶反射存在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。可见肝掌，颈部及 前胸可见数枚蜘蛛痣。心肺查体正常。腹部膨隆，肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。腱反射亢进及肌张力增强，扑翼样震颤（+）。 问题1该患者临床诊断有哪些疾病？ 解说①上消化道出血；②乙型肝炎后肝硬化， 肝功能失代偿期；③肝性脑病三期。 问题2该患者的病史有何特点？是怎样演变 的？目前发展到什么程度？ 解说根据疾病发展的时间顺序，该患者的病史有如下特点：①有明确的肝病病史：15年前患有乙型肝炎，6年前仍有表面抗原、核心抗 体及e抗体阳性。②5年来出现明显的食欲不振、厌油食等消化道症状。③上消化道出血：
病例分析总结
临床执业助理医师实践技能病例分析总结 病例分析模板 1. 诊断 2. 诊断依据 3. 鉴别诊断 4. 进一步检查 5. 治疗原则 一、呼吸系统疾病 诊断公式： (一)、慢性阻塞性肺疾病： COPD=老年人(吸烟史)+咳痰喘+桶状胸+肺功能检查，一秒率FEV1/FVC%小于70%，或FEV1 大于80% (二八肺炎： (1)大叶性肺炎=成人+受凉+高热+咳铁锈色痰 (2)克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰+ X线片空洞 (3)支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效 (4)支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难症状(鼻翼扇动、三凹征阳性) (5)金色葡萄球菌肺炎=高热+胸痛+脓血痰+ X线片状影 (三)、支气管哮喘 支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史 (四)、结核病 (1)肺结核=青壮年+咯血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效 (2)结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征(胸痛+语颤消失+叩诊实音/呼吸音消失) (3)结核性腹膜炎=结核+腹部炎症(腹痛、腹泻、腹壁柔韧感) (五)、胸部闭合性损伤 (1 )肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音 (2)血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+ X线肋膈角消失，弧形高密度影(3)张力性气胸=胸外伤史+广泛皮下气肿(握雪感)+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失 呼吸系统疾病检查项目： 1?胸部X片、胸部CT 2. PPD、血沉 3?痰培养+药敏实验、痰找结核杆菌 4?肺功能 5?肝肾功能 6. 血气分析 7?纤维支气管镜 8. 痰液脱落细胞检测
9. 淋巴结活检 10. 血常规、电解质 呼吸系统疾病治疗原则 1?一般治疗：休息，加强营养，预防感染/吸氧 2?对症治疗/药物治疗 （1）抗感染治疗：使用广谱抗生素或联合用药 （2）抗结核治疗：早期、适量、联合、规律、全程 （3）抗休克：扩容，使用血管活性药物 （4 ）控制咯血：垂体后叶素 （5）解热、止咳、平喘、祛痰 （6）纠正酸碱平衡失调 3?肿瘤（肺癌） （1 ）手术治疗 （2）放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗 二、心血管系统 诊断公式： （一）、高血压 按患者的心血管危险绝对水平分层（正常140/90） 1 级140-159 或90-99 低于160/100 2 级160-179 或100-109 低于180/110 3 级 > 18（或 > 110 危险程度分层 低危：1级。改善生活方式。 中危：1级+2个因素；2级不伴或低于2个因素。药物治疗。 高危：1-2级+至少3个因素，靶器官损害。规则药物治疗。 极高危：3级；1-2级+靶器官损害、有并发症。尽快强化治疗。 （二）、冠心病 冠心病=胸骨后压窄性疼痛 （1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟，3-5分钟/次, +休息或口含硝酸甘油能缓解+ ECG : ST段水平下移 （2）心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解+大汗淋漓+濒死感 + ECG : ST段弓背向上抬高 V1-6广泛前壁心梗 V1-3前间壁心梗 V3-5局限前壁心梗 V5-6前侧壁心梗 H、川、aVF下壁心梗 I、aVL高侧壁心梗 心功能Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态 I级：无肺部啰音和第三心音
肠梗阻(肠结)首次病程记录中医
2015-04-27 11:31 首次病程录 患者谢传仁，男，78岁，农民。腹痛4天、肛门停止排便3天，由门诊拟“肠结”收住我科治疗。 (一)病例特点： 1、中年男性，急性病程。既往健康。 2、患者约于4天前晚餐后，无明显诱因地发生左侧上、中腹部疼痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，腹痛呈持续性胀痛伴阵发性加剧；3天来大便未解。在当地医院输液，抗炎等对症治疗，无明显效果，今来我院就诊，门诊拟诊：“肠梗阻”收住外科。 3、现症见：腹痛阵作，胀满拒按，恶心呕吐，无排气排便，舌质淡红，苔薄白，脉涩。 4、查体：T:36.5℃, P:80次／分, R:20次／分, BP:100／70mmHg。神清，精神萎软，步入病房，自主体位，对答切题，查体合作；全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏感，耳、鼻、口无异常分泌物；颈软，气管居中，双侧甲状腺不大，颈静脉无怒张；胸廓无畸形，无压痛，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR:80次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹稍膨，全腹压痛，反跳痛，肌卫明显，以脐周最明显，全腹未扪及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音（－），肝浊音界存在，肠鸣音亢进，未闻及气过水声，两肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，活动无受限，四肢无水肿；肛门及外生殖器未见明显异常；生理反射存在，病理反射未引出。 5、辅助检查： 腹部平片：肠管可见液平面。 （二）拟诊讨论： 1、初步诊断：中医诊断：肠结 气滞血瘀证 西医诊断：肠梗阻 2、中医辨病辨证依据： ⑴中医辨病依据：根据患者腹痛阵阵，胀满拒按，恶心欲吐，无排气少排便，中医诊断为：肠结。 ⑵中医辨证依据：根据患者腹痛阵阵，胀满拒按，恶心呕吐，无排气少排便；舌质淡红，苔薄白，脉弦涩等，中医辨为：气滞血瘀证。 ⑶病因病机分析：病家以腹痛为主要症候，辩证属腹痛（瘀血阻滞）；瘀血阻滞，阻碍气机，不通则痛，故无论积块有无，腹痛可见；瘀血入络，痹阻不移，故痛有定处，舌质紫暗，脉涩为瘀血之象。 3、诊断依据： 腹痛4天、肛门停止排便3天； 腹稍膨，全腹压痛，反跳痛，肌卫明显，以脐周最明显，全腹未扪及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音（－），肝浊音界存在，肠鸣音亢进，未闻及气过水声，两肾区无叩击痛。 腹部平片：肠管可见液平面。 4、鉴别诊断： ①消化性溃疡急性穿孔有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视见膈下有游离气体等可资鉴别。 ②胆石症和急性胆囊炎常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。B超及X线胆道造影可明确诊断。 ③急性胰腺炎腹痛为持续性伴腹胀，呕吐，肠鸣音减弱或者消失。血、尿淀粉酶升高。 ④心肌梗死有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像，
肠梗阻患者护理病例
肠梗阻病人的护理病案分析 患者：王小吉，女，67岁，因“腹胀痛，肛门停止排便排气4天”入院。患者于2年前行胃部分切除术，术后一年内偶有腹痛，近一年疼痛次数增多，口服一些顺气药好转。4天前无明显诱因再次腹痛，时轻时重，在当地卫生院治疗不见好转，肛门未排气排便，无恶心及腹胀。入院时查体：心肺未见明显异常，腹部略膨隆，未见明显肠型及胃蠕动波，肝脾肋缘下未触及，脐周及上腹部压痛，无腹肌紧张，叩诊呈鼓音，未叩及移动性浊音，听诊：脐周闻及高调肠鸣音，腹部平片提示：上腹部有液平面，提示肠梗阻，X线征象。腹部B超提示：腹内有少量积液，声像图，肝胆脾胰双肾目前未见异常声像图。血常规提示：血白细胞WBC：17.5*10/9/L.病程中患者精神尚可，饮食，睡眠欠佳，小便正常，大便未解，门诊以“肠梗阻”收入院。入院后禁饮食，抗生素治疗，静脉补液，纠正水电解质紊乱等治疗，目前患者未排便排气，仍有腹痛。 一肠梗阻等原因： 1）肠管外受压引起：1.粘连与粘连带压迫，粘连可引起肠折叠扭转而造成梗阻。先天性粘连带多见于小儿；腹部手术或腹内炎症产生的粘连是成人肠梗阻最常见的原因，但少数病例可无腹部手术及炎症史2.嵌顿疝3.肠扭转所致4.肠外肿瘤块压迫 （2）肠管本身的原因如：1.先天性狭窄和闭孔畸形2.炎症肿瘤吻合手术及其他因素所致的狭窄3.肠套叠在成人较少见，多因息肉或其他肠管病变引起 （3）肠腔内原因如：成团蛔虫异物或粪块等引起肠梗阻。巨大胆石通过胆囊或胆总管进入肠腔，产生胆石性肠梗阻。引起该患者肠梗阻的原因可能有：（1）粘连与粘连带压迫。粘连可引起肠折叠扭转而造成梗阻，（2）肠外肿瘤或包块压迫。 二治疗原则：
外科病例分析
1病例摘要： 男性，30岁，腹痛4小时急诊入院 5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。 既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。 查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常 辅助检查：急查血WBC11×109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶96u(对照32u)。 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎) 4分 (二)诊断依据 1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征2分 2.十二指肠溃疡病史2分 二、鉴别诊断(5分) 1.胆囊炎，胆囊结石急性发作2分 2.急性胰腺炎1分 3.急性胃肠炎1分 4.急性阑尾炎1分 三、进一步检查(4分) 1.立位腹部平片2分 2.B 超检查1分 3.重复血尿淀粉酶测定1分 四、治疗原则(3分) 1.禁食，胃肠减压，作好术前准备1分 2.开腹手术：穿孔修补术2分 2 男性，25岁，腹痛2天急诊入院。 患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。 查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃,皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。 辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。 腹部透视有多个液平面。 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 评分要点：(总分20分)
外科学病例分析
病案分析 某女,65岁,因右下腹痛并自扪及包块5小时而急诊入院,伴有腹胀、呕吐不适,既往无类似发病史。体检:T 37.8℃,P 98次／分,R 20次／分,BPl05／70mmHg,腹部查体:腹软,未见胃肠型蠕动波,肝脾肋下未及,于右侧腹股沟区可扪及一圆形肿块,约4x3cm大小,有压痛、界欠清,且肿块位于腹股沟韧带外下方。实验室检查:WBC 5、OxlO9／L,N78％,尿常规正常。试述诊断及其依据,处理原则。 答案要点:最可能得诊断就是嵌顿性股疝。 依据: ①右下腹痛并自扪及包块6小时;②有腹胀呕吐,类似肠梗阻表现;③有轻度毒性反应或就是中毒反应,如T 37.8℃,P101次每分,细胞中性分类78％;④腹股沟区包块位于腹股沟韧带外下方,即股管处。 处理原则: 应予急诊手术治疗,由于嵌顿时间短,局部症状轻,中毒反应轻,估计疝内容物尚未至绞窄坏死,术式为疝囊高位结扎及McVay疝修补术,或者采用无张力疝修补术。由于嵌顿时间短,未致水电解质失衡,术前仅需做一般性处理即可 病案分析 1.45岁男性,高山滑雪时身体失去平衡,摔至雪道两旁木护栏上,出现昏迷。人院后查:血压70／30mmHg,脉搏112次／分,颜面苍白,四肢湿冷,神志模糊。腹腔穿刺抽到不凝血。试述抢救治疗原则与措施。 答案要点:积极抗休克治疗,重点检查有无脑胸腹得合并伤。腹腔穿刺已证实有腹腔内出血,在积极抗休克治疗得同时尽早行剖腹探查术。剖腹探查应先迅速控制明显出血点;根据受伤情节与体征,最怀疑哪个脏器就先探查哪个脏器;凝血块附着处一般为出血处;控制出血后按顺序系统、有序地探查,以决定有效、适宜得术式,减轻创伤,缩短手术及低血压时间。 2.一中年男性不慎从飞驰得汽车上摔下,伤后自觉呼吸困难伴左季肋部疼痛,被人急送至医院。入院后检查:血压80／55mmHg,脉搏108次／分,呼吸28次／分,神志清,面色苍白、四肢湿冷;气管向右侧移位,左侧胸廓饱满,捻发音(+),并可触及骨擦感,叩诊浊音,左侧呼吸音减弱,心律齐;腹部稍膨隆,腹式呼吸减弱,全腹压痛,以左上腹为甚,伴反跳痛,肝浊音界无缩小,左肾区叩击痛(+),移动性浊音(+),腹穿抽出不凝血。化验检查:Hb78g／L,WBC 1 3.5×109／L;尿常规:RBC30～50／HP。 试述(1)此病人得诊断就是什么？(2)诊断依据(3)抢救治疗原则。 答案要点:(1)诊断复合伤闭合性胸外伤: 肋骨骨折、血气胸 闭合性腹外伤: 脾破裂、左肾挫裂伤 失血性休克 (2)诊断依据闭合性胸外伤肋骨骨折、血气胸:气管向右侧移位,左侧胸廓满, 捻发音(+),并可触及骨擦感,叩诊浊音,左侧呼吸音减弱。 脾破裂:腹式呼吸减弱,全腹压痛,以左上腹为甚,伴反跳痛,移动性浊音(+),腹穿抽出不凝血。化验检查:Hb78g／L。 左肾挫裂伤:左肾区叩击痛(+),尿常规:RBC30～50／HP。 失血性休克:血压80／55mmHg,脉搏108次／分,面色苍白、四冷; (3)抢救治疗原则:在积极输血补液抗休克得同时行胸腔闭式引流术后急诊行剖腹探查术。【病例分析】 1. 12岁女病人,发热(体温38—39℃)四天,伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音,全腹轻度腹胀,腹肌紧张、压痛、反跳痛,肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。该病人最可能得诊断就是什么?简述治疗方案。
肠梗阻 病历模板
中医四诊：神志清晰，表情痛苦，双目有神，面色有华，形体适中，体态自如。发声自然，语音清晰，无异常气味闻及。舌红，苔薄黄，脉弦。 本病因患者胃肠湿热郁结，加之饮食不当，以致脾胃损伤，湿热之邪内生，致肠道功能失调，传化不利，腑气不通，糟粕积滞，故发为本病。气机痞塞，胃肠升降失和，不通则痛，故见腹痛腹胀，胃气上逆，故伴恶心欲呕。舌红，苔薄黄，脉弦，四诊合参，故本病诊为关格，证为湿热蕴结。 中医鉴别诊断： 1、胃痛：疼痛部位在上腹，局部压痛，以腹胀为主，持续时间长，合并纳呆、恶心、呕吐等症状，多因长期饮食不洁，情志、外感、所致脾胃虚寒。主要于胃脘部。 2、卒腹痛：卒腹痛表现为突然左上腹或上腹部疼痛，疼痛剧烈，多在暴饮暴食及饮酒后发病，结合血、尿淀粉酶及B超可明确诊断。 西医诊断依据： 1、腹痛、腹胀3天。 2、查体：腹部稍膨隆，以上腹部稍甚，无腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波，腹软，中上腹部稍压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及明显异常肿块，肝脾肋缘下未触及，叩诊无鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，未闻气过水声。 3、辅助检查：入院微量血糖示：7.0mmol/L。 西医鉴别诊断： 1、麻痹性肠梗阻：麻痹性肠梗阻的特征为无绞痛、肠鸣音消失和全腹均匀膨胀，X线腹部平片有助于鉴别，麻痹性肠梗阻时全部胃、小肠和结肠均有胀气，程度大致相同。 2、急性胰腺炎：上腹部或稍偏左侧疼痛，痛如刀割或如绞痛、钻痛，痛势剧烈，常放射至左腰、背及左肩部，伴恶心呕吐，发热，或见黄疸、腹胀、皮肤瘀斑，甚至出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷。结合血尿淀粉酶及上腹部CT 可明确诊断。 初步诊断： 中医诊断：关格 湿热蕴结
胃肠外科典型病例分析报告精彩试题
1.某女，65岁，因右下腹痛并自扪及包块5小时而急诊入院，伴有腹胀、呕吐不适，既往无类似发病史。体检：T 37．8℃，P 98次／分，R 20次／分，BPl05／70mmHg，腹部查体：腹软，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，于右侧腹股沟区可扪及一圆形肿块，约4x3cm 大小，有压痛、界欠清，且肿块位于腹股沟韧带外下方。实验室检查：WBC 5.OxlO9／L，N78％，尿常规正常。试述诊断及其依据，处理原则。 答案要点：最可能的诊断是嵌顿性股疝。 依据：①右下腹痛并自扪及包块6小时；②有腹胀呕吐，类似肠梗阻表现；③有轻度毒性反应或是中毒反应，如T 37．8℃，P101次每分，细胞中性分类78％；④腹股沟区包块位于腹股沟韧带外下方，即股管处。 处理原则：应予急诊手术治疗，由于嵌顿时间短，局部症状轻，中毒反应轻，估计疝容物尚未至绞窄坏死，术式为疝囊高位结扎及McVay疝修补术，或者采用无力疝修补术。由于嵌顿时间短，未致水电解质失衡，术前仅需做一般性处理即可。 2. 患者，男性，35岁。主因腹痛两天入院。患者两天前无明显诱因感上腹部疼痛不适，呈持续性钝痛，无放射痛，伴恶心、呕吐胃容物一次，当时自行口服胃药（具体不详），腹痛不缓解。后腹痛转移至右下腹部，持续性疼痛，阵发性加重，无腹胀、腹泻，无腰痛、血尿，不发热。今日腹痛漫延至全腹伴发热(体温38℃)。为进一步治疗来我院就诊。既往体健，否认外伤手术史及传染病史。查体：急性病容，步入病室，神清合作，言语清，被动蜷曲体位。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧（+），以右下腹为著，未扪及包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音未叩出，肠音弱。神经系统无阳性体征。余（—）。实验室及辅助检查：血常规WBC21.5╳109/L、N80%，腹部透视：腹部见数个小气液平面。 问题： （1）此病人的诊断是什么？ （2）诊断依据？ （3）鉴别诊断？ （4）请你提出治疗计划？ 答案要点： （1）急性弥漫性腹膜炎：急性阑尾炎穿孔。 （2）诊断依据： 病史：转移性右下腹痛伴全腹痛病史。 查体：全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧（+），以右下腹为著，未扪及包块，肠音弱。 化验：血常规WBC21.5╳109/L、N80%， （3）鉴别诊断、 ①胃、十二指肠溃疡急性穿孔：多有溃疡病史，突发上腹剧痛并迅速扩展至全腹，全腹 腹膜炎，板状腹，肝浊音界缩小或消失。腹部透视见膈下游离气体。该病人现症状、体征以右下腹部为主，无板状腹。膈下无游离气体，可排除此诊断可能。 ②右输尿管结石：此病表现为右侧腰腹痛，阵发性绞痛剧烈，伴会阴部及大腿根部放散 痛，右肾区叩击痛阳性，尿常规中有潜血或红细胞。该病人无腰痛、血尿，肾区无叩击痛，可除外此诊断可能。