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广州市城镇职工基本医疗保险就医指南

广州市城镇职工基本医疗保险就医指南

(第三版)

一、城镇职工医保卡

(一)领卡后的注意事项

1. 核对医保卡及存折上的姓名、居民身份证号码等资料。如资料有误,单位在职人员、灵活就业人员、按月缴纳医保费的退休人员请尽快到办理参保手续的地税部门变更;已缴满10年医保费的退休人员和社会申办退休人员需更改资料的,先告知所属单位或退管办(所),再由单位或退管办(所)经办人到对应的社保经办机构办理变更。

2. 尽快修改密码。可在制卡银行广州市区内的任一营业网点或其多媒体查询机、ATM 机上修改密码。

(二)医保卡的使用

1. 医保卡是参保人员就医和记录、使用个人医疗账户资金的凭证,必须妥善保管。

2. 就医、配(购)药、办理出入院手续时必须出示医保卡。

3.医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务,均可到制卡银行广州市区内任一营业网点办理。在此期间,可暂凭银行开具的挂失证明或重制卡回执及有效身份证件到定点医疗机构按规定办理就医手续。

银行服务电话:

中国光大银行:95595

中国农业银行:95599

广州银行(原广州市商业银行):96699

4. 城镇职工医保参保人从正常缴费的次月起,每月18日后

参保人员可持卡到标识有“广东银联”的自动柜员机、制卡银行广州市区内任一营业网点,或通过制卡银行的服务电话对个人医疗账户注资情况进行查询。

参加住院保险及外来从业人员基本医疗保险的参保人,不设立个人医疗账户,无资金划入医保卡中。

5.按照市委、市政府推广应用社保(市民)卡的要求,我市将分批组织医疗保险参保人申(换)领广州市社会保障卡及老年人社保卡(简称“社保卡”)。社保卡是我市社会医疗保险参保人办理医疗保险相关业务的电子凭证,已具备医保功能的社保卡将代替原医保卡,医疗保险相关就医流程、就医手续保持不变。

广州市市民服务和社会保障卡管理中心电话:83366288。

(三)个人账户支付范围

参保人员在广州市社会医疗保险统筹区内,可使用个人医疗帐户资金支付本人及其亲属的以下费用:

(一)缴交社会医疗保险费。

(二)在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用。

(三)在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用。

(四)在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用。

提示:1.参保人亲属使用参保人个人帐户资金就医、购药时,应向定点医、药机构出示参保人医保卡及亲属本人身份证以便查核、登记。

2.参保人应按规定使用个人帐户资金,不得采取各种违法违规手段套取个人帐户资金。

二、城镇职工医保待遇

就医流程图:

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*首次进行普通门急诊、门慢、门特就医,请按规定办理相关手续。

(一)享受医保待遇的起始时间

1.城镇职工、外来从业人员基本医疗保险参保人以及参加住院保险的非本市城镇户籍从业人员:从参保缴费次月开始享受相应的医保待遇。

2.灵活就业人员医疗保险参保人的医保待遇须有等待期。参保人员从参保缴费的第7个月起开始享受相应的医保待遇。但下列参保人员从缴费的次月起开始享受医保待遇:

(1)原已按规定参加本市城镇职工基本医疗保险,停保后3个月内转为参加“住院保险”的人员;

(2)符合享受医疗待遇条件期间停止缴费的,在3个月以

内补缴、并继续参保缴费的人员;

(3)政策规定的其他情形。

3.用人单位或参保人员不按时缴纳医疗保险费的,在欠缴费次月起暂不享受基本医疗保险待遇;在3个月内补缴欠费费用、利息和滞纳金的,可补付延期缴费期间由统筹基金支付的医疗费用,累计缴费年限并将相应金额补划入个人医疗账户;在3个月后补缴费用、利息和滞纳金的,累计缴费年限并补划拨个人医疗账户,不补付基本医疗保险统筹待遇。参保人员终止医疗保险关系后,在停止缴费的次月,停止享受基本医疗保险待遇。

(二)医疗保险基金不予支付的情形

有下列情形之一的,参保人员就医发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付:

1.未经核准,在广州市社会保险定点医疗机构以外的医疗机构就医的;

2.在非选定的定点医疗机构或非指定的专科定点医疗机构发生的普通门(急)诊费用;

3.自杀、自残的(精神病除外);

4.斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的;

5.交通事故、意外事故、医疗事故等明确已由他方承担医疗费赔偿责任的部分;

6.在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的;

7.属于工伤保险或者生育保险支付范围的;

8.国家、省、市规定的不予支付的其他情形。

(三)普通门(急)诊待遇标准

1.普通门诊统筹金的筹集标准和办法

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2.普通门诊统筹待遇标准

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★已办理长期异地就医的城镇职工医疗保险在职职工和退休人员,分别以本年度本人基本医疗保险月缴费基数和上年度本市单位职工月平均工资为基数,按每人每月2%的标准,由普通门诊统筹金包干支付普通门诊统筹待遇。

3.就医须知

除在指定的专科医院进行相应专科门诊就医不受选点限制外,参保人应当在本市定点医疗机构办理选点手续,选择1家社区卫生服务机构(或指定基层医疗机构)及1家其他医疗机构,作为门诊选定医疗机构。自2010社保年度(2010年7月1日-2011年6月30日,以下简称“新年度”)起,普通门诊选点、改点业务按如下方式办理:

(1)首次申办门诊选点的,按规定在门诊选定医院直接办理,填写广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡,并贴

上小一寸照片一张,具体要求可到医院前台或医保办咨询。

(2)参保人原已办理选点手续且新年度内不需改点的,无需重新办理选点,可直接进行门诊就医记账结算。

(3)参保人原已办理选点手续且新年度未在原选定医院门诊就医的,如需选择到其他医院门诊就医,在新选定医院办理选点手续。

(4)新年度已选定门诊医院的,原则上本社保年度不予变更。如发生户口迁移、居住地变化、工作单位变动、病情需要或选定医院资格变化等情形,可携带相关资料到我市医保经办机构办理变更手续。

(5)在职职工和退休人员在办理长期异地就医审批的当月,仍可在定点医疗机构办理普通门诊医疗费用记账结算,次月1日起按长期异地人员就医及结算管理;取消长期异地就医备案的当月,仍按长期异地人员就医及结算管理,次月1日起,方可在定点医疗机构办理普通门诊医疗费用记账结算。

(四)指定慢性病门诊待遇标准

目前,广州市指定慢性病病种有以下17种:高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性活动性肝炎(乙型)、肝硬化(失代偿期)、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全(非透析)、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病(躁狂发作、抑郁发作及双相障碍)。

参保人患有上述慢性病的,在指定定点医疗机构确诊登记

后,可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医,属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费,由基金按规定比例支付,每一种指定慢性病每月支付最高上限为150元,当月有效,不滚存、不累计,参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇。基金支付比例如下:

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(五)门诊特定项目待遇标准

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*未经登记的门诊特定项目医疗费用,以及与所确诊的门诊特定项目不相关的医疗费用,基金不予支付。

*家庭病床治疗期间转住院的,从住院之日起原家庭病床有效期即终止。

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*最高支付限额以上的费用医保基金不予支付。

*急诊留观直接转入本院住院治疗的,当次急诊留观的医疗

费用并入住院费用结算。

(六)住院待遇标准

1.住院医疗费用中,个人应负担以下费用:

●自费费用;

●先自付费用(即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内,规定由参保人先自付部分比例的费用);

●起付标准及以下费用;

●共付段自付费用;

●超过重大疾病医疗补助金最高支付限额部分的费用。

2. 每次住院起付标准(元)

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※患精神病的参保人员在本市基本医疗保险指定精神病专科医院或精神病专科病区住院治疗发生的基本医疗费用,不设起付标准。

3.共付段基金支付比例及个人自付比例(%)

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4. 住院床位费每床日结算标准(元)

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【注意事项】

1.参保人在办理入院手续时必须出示医保卡/社保卡和有效身份证件。

2.在出示有效医疗保险凭证前,就医所发生的费用全部由参保人自行承担。急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的,应当在入院3日内补办相关手续。因参保人昏迷等原因不能出示的,家属或其他陪同人员应当配合办理相关手续。

3.住院治疗后符合出院标准的,应及时出院。凡应出院而不按规定出院的,自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起,所发生费用须个人支付。

4.出院后因病情需要,符合入院标准可再入院治疗。

5.住院治疗连续时间每超过90天的,须再支付一次起付标准费用。在专科医院连续住院治疗结核病的,每超过180天,须再支付一次起付标准费用。

(七)统筹基金年度累计最高支付限额(封顶线)

在一个社会保险年度内,基本医疗保险统筹基金支付在职人员、退休人员、灵活就业人员住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用,累计最高限额标准为上年度本市单位职工年平均工资的6倍,2010社保年度为272190元;外来从业人员基本医疗保险的最高支付限额标准为上年度本市单位职工年平均工资的4.8倍,2010社保年度为217752元。

(八)重大疾病医疗补助金支付比例

享受重大疾病医疗补助待遇无需申请。参保人员在一个社保年度内,基本医疗保险统筹基金支付额累计超过最高支付限额(封顶线)后,所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用,由重大疾病医疗补助金按95%比例支付,指定慢性病门诊基本医疗

费用由重大疾病医疗补助金按相应规定的标准支付,最高支付限额为15万元。

(九)补充医疗保险支付标准

已参加补充医疗保险的参保人员在享受基本医疗保险住院和门诊特定项目待遇的基础上享受补充医疗保险待遇,一个社保年度内属于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下所对应的个人先支付部分费用(不含“三个目录”规定应由个人先支付部分费用),累计2000元以上部分由补充医疗保险金支付70%。

三、异地就医

(一)异地就医范围

参保人属于以下异地就医情形的,可按规定享受相应的职工基本医疗保险待遇:

1.在境内同一异地居住、异地工作或者外出学习半年或以上,已办理了异地就医手续的参保人,在异地选定医疗机构进行住院、部分门诊特定项目及指定慢性病治疗的;

2.经审批同意转诊到市外公立医疗机构住院的;

3.异地急诊住院或急诊留观的。

不属于以上范围异地就医发生的医疗费用,职工医疗保险基金不予支付。

(二)异地就医管理

对于在境内同一异地居住、异地工作或者外出学习半年或以上的参保人,按长期异地就医管理。参保人可就近在我市医保经办机构办理异地就医手续,申领《广州市社会医疗保险异地就医记录册》,记录异地就医信息。

市级统筹实施后,参保人在纳入市级统筹的广州市行政区域内就医时无需办理异地就医手续,原办理了广州市行政区域内异地就医的参保人不再享受异地就医待遇,参保人在当地定点医疗机构就医发生的费用可直接记帐结算。

四、零星报销

通常情况下,参保人应在本市社会保险定点医疗机构就医,属于基金支付的费用,直接在定点医疗机构记账结算,无需办理报销手续。以下情形发生的基本医疗费用可就近到我市医保经办机构办理零星报销手续:

1.符合异地就医范围的基本医疗费用;

2.因系统故障等客观原因导致未能在定点医疗机构正常结算,而定点医疗机构又不能通过系统补办结算的、已由参保人垫付的基本医疗费用;

3.经我市医保经办机构核准,参保人员确因患病急诊或抢救、以及病情特殊需要,在本统筹区内非本市社会保险定点医疗机构住院或急诊留观发生的基本医疗费用。

原各独立统筹区参保人在市级统筹实施前发生的符合原统筹区规定范围的医疗费用,仍需在原统筹区医保经办机构办理零星报销手续。

五、个人先支付费用比例调整标准

从2010年11月1日开始,参保人员使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料,个人先支付费用比例按以下标准调整:

(一)使用《广东省基本医疗保险药品目录》范围中的乙类药品,个人先自付费用比例调整为5%。

(二)使用《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》中基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目,个人先自付费用比例调整为:治疗项目10%;检查项目15%;可单独收费的一次性医用材料10%;安装各种人造器官和体内臵放材料20%。

六、就医管理有关规定

(一)参保人在我市定点医疗机构就医时须出示有效的医疗保险凭证,在出示有效的医疗保险凭证前,就医所发生的费用全

部由参保人自行承担。

(二)不得伪造医疗机构的发票、费用明细清单、诊断证明等资料办理零星报销手续。

(三)参保人不得将本人的医保凭证借给他人或冒用他人的医保凭证办理医疗费用记帐或零星报销手续。

(四)参保人不得要求定点医疗机构降低入院标准入院或已达到出院标准而故意延长住院时间。

(五)参保人个人骗取医保基金,情节严重未构成犯罪的,由公安机关按《治安管理处罚法》处理;情节严重的,移送司法机关依法追究刑事责任。

七、温馨提示

(一)广州市城镇职工基本医疗保险政策中涉及的年度,除特别注明外,均指社会保险年度,即当年7月1日至次年6月30日。

(二)本指南所称的基本医疗费用是指属于基本医疗保险范围的药品、诊疗和医疗服务项目费用,但不含个人按规定比例先自付的费用。

(三)在定点医疗机构就医过程中的选点、确诊、审批等事项一般均可由医疗机构通过系统直接办理,参保人无需亲临医保经办机构。在就医过程中遇到问题,可直接到定点医疗机构医保办或医务部门咨询、反映。

(四)从2010年11月1日起,我市各独立统筹区将分步实施市级统筹,统一执行市本级统筹区的城镇职工基本医疗保险、城镇灵活就业人员医疗保险、外来从业人员基本医疗保险、重大疾病医疗补助、补充医疗保险及其相关规定。具体实施时间如下:从化市2010年11月1日,花都区2010年12月1日,增城市2011年2月1日,番禺区2011年3月1日。各独立统筹区在市级统筹实施前仍执行当地医保管理有关政策及规定。

(五)本指南未尽之处,可通过以下方式查询。

1.网站

广州市劳动保障信息网网址:http://www.wendangku.net/doc/19deb027bcd126fff7050b53.html

广州医保管理网网址:http://www.wendangku.net/doc/19deb027bcd126fff7050b53.html

2.电话

省、市劳动保障咨询热线:12333

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温馨提示:本宣传资料内容如与政策有出入或政策发生调整,请以最新公布的政策为准。

广州市医疗保险服务管理局

二〇一〇年十一月编印