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病案首页采集

病案首页采集接口说明书

版本: V1.0

泰康保险集团

2019年5月

第一章引言 (5)

1.1编写目的 (5)

1.2背景 (5)

1.3目标 (5)

第二章API规范 (5)

2.1访问路径 (5)

2.2服务版本 (5)

2.3访问地址 (5)

2.4过滤信息 (6)

2.5状态码 (6)

2.6返回值 (6)

第三章流程及接口服务设计 (7)

3.1业务及接口调用规则 (7)

3.2接口设计 (7)

3.2.1病案首页采集接口 (7)

3.2.2病案首页作废 (19)

第四章代码表说明 (20)

4.1医疗付款方式代码 (20)

4.2性别代码 (21)

4.3民族代码 (21)

4.4职业代码 (23)

4.5婚姻状况代码 (24)

4.6联系人关系代码 (24)

4.7入院途径 (24)

4.8入院病情代码 (25)

4.9血型编码 (25)

4.10R H (25)

4.11病案质量 (26)

4.12手术级别 (26)

4.13切口愈合等级 (26)

4.14切口愈合类别 (26)

4.15离院方式 (27)

4.16有无 (27)

第一章引言

1.1 编写目的

本说明文档对长期照护经办系统和专业系统关于结算部分的交互流程和接口做了定义和说明，开发及设计人员可以参照本说明文档进行开发和设计。

1.2 背景

1.3目标

第二章API规范

RESTful API是目前比较成熟的一套互联网应用程序的API设计理论。本文将遵循RESTful API标准进行设计微服务的API。

2.1 访问路径

在服务地址URL中定义主域名下定义api目录

例如：http(s)://https://www.wendangku.net/doc/1a16393941.html,/api/

2.2 服务版本

将服务的版本号放入URL中

例如：http(s)://https://www.wendangku.net/doc/1a16393941.html,/api/v1/

2.3访问地址

在RESTful架构中，每个网址代表一种资源（resource），所以网址中不能有动词，只能有名词，而且所用的名词往往与数据库的表格名对应。一般来说，数据库中的表都是同种记录的"集合"（collection），所以API中的名词也应该使用复数。一个API提供用户（user）的信息，地址如下所示：

http(s)://https://www.wendangku.net/doc/1a16393941.html,/api/v1/users/ID 获取某个指定用户的信息

2.4过滤信息

如果需要对服务返回的信息进行过滤，客户端应该提供参数，服务器根据用户提供的参数对目标数据进行过滤，格式如下所示：

http(s)://https://www.wendangku.net/doc/1a16393941.html,/api/v1/users?name=zhangsan&telephone=137********

2.5状态码

200 OK [GET]:服务器成功返回用户请求数据。

201 create [POST/PUT] :新建或修改数据成功。

204 NO CONTENT - [DELETE]：删除数据成功，但没有数据返回，浏览器不用刷新，不用向导新页面。

404 NOT FOUND - [*]：发出的请求针对的是不存在的资源，服务器没有进行操作。

406 Not Acceptable - [GET]：请求的格式不可得（比如用户请求JSON格式，但是只有XML格式）。

500 INTERNAL SERVER ERROR - [*]：服务器发生错误，用户将无法判断发出的请求是否成功

2.6返回值

返回值一共包含4部分信息

1、状态码：status。

2、返回数据：datas是一个数据类型，里面包含要返回的一条或者多条数据

3、返回结果消息：message用来描述对应的相应信息，主要是给程序开发人员

提供方便，通过返回message可以知道服务器处理的状态。

4、记录数：number如果是删除、更新操作表示影响记录数，如果是查询操作返

回记录数。

具体样例

第三章流程及接口服务设计

3.1 业务及接口调用规则

1、同一医疗机构上传的病案首页就诊流水号不可重复。

2、病案上传后如需修改，需要调用3.2.2病案首页作废接口将该病案作废后方

可再次上传。

3、依据（金保）结算时间进入结算周期的病案首页不可上传或作废，接口会返

回相应提示信息。

4、如金保对应结算被撤销则上传的病案首页自动作废，重新结算后需重新上传

病案首页。

3.2 接口设计

3.2.1病案首页采集接口

1、交互方式：实时调用RESTFul

2、访问URL

POST: /bazk/api/v1/medicalRecords/homePage

3、输入参数

4、返回参数

"字段：maf->必须是数字格式",

"字段：kjywf->必须是数字格式",

"字段：qtf->必须是数字格式",

"字段：syszdf->必须是数字格式",

"字段：blzdf->必须是数字格式",

"字段：hlf->必须是数字格式",

"字段：sszlf->必须是数字格式",

"字段：yxxzdf->必须是数字格式",

"字段：xyf->必须是数字格式",

"字段：nxyzlzpf->必须是数字格式",

"字段：zlczf->必须是数字格式",

"字段：ycxyyclf->必须是数字格式",

"字段：zyzlf->必须是数字格式",

"字段：yyclf->必须是数字格式",

"字段：bah->病案号不能为空",

"字段：zfy->必须是数字格式",

"字段：qdblzpf->必须是数字格式",

"字段：xf->必须是数字格式",

"字段：ssf->必须是数字格式",

"字段：ylfuf->必须是数字格式",

"字段：kff->必须是数字格式",

"字段：zcyf1->必须是数字格式",

"字段：qtfy->必须是数字格式",

"字段：bdblzpf->必须是数字格式" ]}

请求报文示例：

d r g s测试数据

3.2.2病案首页作废

1、交互方式：实时调用RESTFul

2、访问URL

POST: /bazk/api/v1/medicalRecords/invalidate 3、输入参数

4、返回参数

第四章代码表说明4.1 医疗付款方式代码

中医住院病案首页数据填写质量规范

中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为加强中医住院病案首页管理，提高中医病案信息质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等相关法律法规和规范，制定本规范。第二条中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。第五条中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。第六条门（急）诊诊断指患者住院的理由，分别有门（急）诊中医诊断及疾病编码、门（急）诊西医诊断及疾病编码。第七条中医诊断名称由中医病名和证候名构成，西医

诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，简称TCD），西医疾病诊断编码应当统一使用ICD-10，手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。使用西医疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用统计版ICD-10和统计版ICD-9-CM-3。第八条医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度，确保中医住院病案首页数据质量。第二章填写规范第九条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。第十条治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药（含民族医药）和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。实施中医临床路径是指住院病人在院期间实施了中医临床路径。使用医疗机构中药制剂是指对住院病人使用经省级以

新版住院病案首页填写说明

5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。附件2 住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名

称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

中医住院病案首页数据质量管理与控制指标(2017年版)

附件2 中医住院病案首页数据质量管理与控制指标（2017年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。计算公式：病案首页填报完整率= 病案首页项目填报完整率= 意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。二、治疗类别准确率

定义：病案首页中的治疗类别与该病案实际类别一致的病案数占抽查病案总数的比例。计算公式：治疗类别准确率= 意义：反映中医医疗机构判断治疗类别的准确程度和填报数据的真实性。三、医疗机构中药制剂使用填报正确率定义：正确填报医疗机构中药制剂使用情况的病案数占同期出院病案总数的比例。医疗机构中药制剂使用填报正确率= 意义：反映医疗机构中药制剂使用情况和填报数据的真实性。四、出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率定义：出院中医诊断中医主病、主证诊病辨证准确的病案数占同期出院病案总数的比例。计算公式：出院中医诊断中医主病辨病正确率=

出院中医诊断中医主证辨证准确率= 意义：出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，是反映中医临床医师的临床能力及诊治水平及中医病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行绩效评估的重要依据。五、出院中医诊断中医主病编码正确率、主证编码准确率定义：出院中医诊断中医主病、主证编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。计算公式：出院中医诊断中医主病编码正确率= 出院中医诊断中医主证编码准确率= 意义：出院中医诊断中医主病编码正确率、主证编码准确率是反映中医病案编码质量的重要指标，是统计中医病、证和进行中医治疗综合评价的基本数据元，对正确统计医院及地区疾病

住院病案首页填写地要求地要求规范

住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，

按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

病案首页书写管理制度

病案首页书写管理制度为进一步规范病案首页的填写，确保病历质量和医疗信息的及时准确收集，根据卫建委及山东省病案首页填写规范及二级医院评审要求，制定病案首页书写制度：一、部门职责（一）住院处：负责病案首页患者基本信息的收集、录入及住院费用提供。住院处应设立明显的告示，提醒患者提供真实信息。如患者急诊入院或因其他特殊情况，无法采集患者全部基本信息时，住院处有责任提醒患者或其家属在住院后向主管医师提供相关信息。基本信息一但录入未经医务部医务部审批不得更改，如患者姓名、性别、年龄、外伤原因等。（二）临床医师：如住院处无法采集患者基本，有主管医师负责在患者入院后补录。如果没有及时录入患者身份证，将影响麻醉处方开具和手术医嘱的下达。如果属于“三无病人”，可在身份证号栏目中临时填写“三无病人”并尽早完成身份证的补录。患者出院或死亡24小时内，主管医师负责完成住院病历首页中其他医疗信息，按规定审签，归入出院病历。（三）病案科负责确认疾病、手术病理等编码工作，并录入审核不完整的在录入补齐。（四）信息科：负责有关的技术支持。（五）医技科室：应在规定时间内发出检查报告，一般在送检48小时内送到科室，特殊复杂病理报告在一周内送到临床科室。

二、病历首页书写质量规定（一）病历首页填写按照2018年病历首页填写规范要求及符合病历书写规范，真实、准确、完整、规范填写。（二）统一使用中文和医学术语，按照ICD-10国际疾病分类、手术操作分类准确填写诊断，分类准确。（三）体现三级医师负责制，各级医师签名完整。（四）没有的在空白处填写：“—”横杠。（五）病历首页作为专项检查，体现持续质量检查改进。

新版中医住院病案首页表

医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□ 中医住院病案首页

4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。附件2 住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明

15 30（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当

关于下发加强住院病案首页书写管理有关要求的通知

关于下发加强住院病案首页书写管理有关要求的通知院属各科室：病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，是整个病案的高度概括，无论统计报表、医院管理、病案检索都离不开病案首页填写的准确性、完整性和规范性。病案首页质量的提高不仅标志着医院的管理水平，更能客观、真实地反映一个医院的医疗质量。为规范我院住院病案首页书写，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，结合我院实际情况，经院办公会研究，现对住院病案首页书写的管理方面提出要求，请临床科室严格执行。一、各级医护人员要重视病案首页的规范性填写。在病人出院后病案归档前，严格按照病历首页书写的有关要求，认真选择，逐项填写。科主任、质控医师和护士要认真履职、严格复核，以保障病案首页填写的准确、完整、规范。二、住院病案首页书写要求严格按照部颁标准的有关内容认真填写（见附件1）。三、有关管理规定：将病案首页的书写管理纳入常态化医疗质量管理中，每月定期抽查病案首页，并按以下检查标准进行考核兑现。缺陷分为一、二、三、四类，出现一例分别扣100,、50、20和10元，每份病案首页出现的缺陷可以累积扣款，最高扣款

500元，与责任科室和诊疗组当月绩效工资兑现，其中科主任承担扣款金额的20%。一类缺陷： 1、填写内容不合实际。 2、诊断选择缺陷，排列无序、主次颠倒。 3、危重病人抢救标准掌握不规范，抢救次数漏填、错填或不填。二类缺陷： 1、损伤与中毒外部原因漏填或填写笼统，不符合ICD-10编码等。 2、诊断不确切、术语不规范，不符合国际疾病分类编码的要求。 3、手术操作名称填写不确切，手术方式、手术部位等一些重要修饰部分不明确，手术名称不规范，造成无相对应的手术编码对应。三类缺陷： 1、医院感染名称、药物过敏、输血等重要信息填写错误、漏填或不填。 2、缺科主任或主（副主）任医师等有关医务人员签名。（三类缺陷）四类缺陷：

某某人民医院病案首页质控制度(试行)附：住院病历病案首页及管理附页质量评分表

部门：医疗质量管理办公室审签领导：题目：某某人民医院病案首页质控制度（试行）文件号：发布日期：2013.09.20 版本号：1.0 修改日期：第一次修改：第二次修改：审签领导：审签领导：页码: 7 某某人民医院病案首页质控制度（试行）根据《三级综合医院评审标准》要求，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下： 1、我院各科各级医生按照《四川省病案首页管理规定》及我院《病案首页及管理附页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。 2、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）： 2.1患者基本信息填写要求完整无误：主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。 2.2主要诊断的选择规范、正确：主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。 2.3出院转归填写要求正确：出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。如：胃穿孔并胃大部切除术，患者症状消失但功能

严重受损，转归为好转，而不能选择治愈。胎盘滞留伴出血并子宫次全切术后，虽出血控制，症状消失，但功能受损，故转归为好转。 2.4手术操作名称填写完整：包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。 2.5损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确：不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。 2.6医师签名要体现三级医师制度：三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。 2.7主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。 2.8其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。 2.9无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。 3、我院病案首页管理附页填写要求如下： 3.1手术科室医师根据该份病历手术与操作情况必须填写《手术操作补充填写表》，内容包括手术及操作名称、手术及操作名称、择期手术、手术开始时间、手术结束时间、术前预防性抗菌药物给药时间、麻醉开始时间、麻醉方式、ASA麻醉分级、切口部位、有无重返手术室计划、手术切口感染、手术并发症等。 3.2 ICU医师填写患者入住重症监护病房情况表、患者入住重症监护室期间器械使用情况表。 3.3医院感染情况及护理相关情况均由住院医师填写，护理相关

病案首页系统-用户手册

附件2 国家中医重点专科中医住院病案首页采集系统操作指南（数据上报员适用）中国中医科学院中医药数据中心

国家中医重点专科中医住院病案首页采集系统产品文档文档名称：数据上报员操作指南文档版本：程序版本：完成时间：2015年8月说明：本文档使用与系统前期测试及预采集（预计8月17日进行预采集）正式采集的操作指南会有根据测试通过系统作微调。本文档是国家中医重点专科中医住院病案首页操作指南，包含了数据上报员利用本系统完成数据上报工作的操作说明，旨在指导您正确快速地掌握本系统上报户的数据上报功能。本手册可以作为国家中医重点专科中医住院病案首页采集系统的培训教材，也可以作为国家中医重点专科中医住院病案首页采集系统的日常操作指南。本文档适用的国家中医重点专科中医住院病案首页采集系统测试版本为。中国中医科学院中医药数据中心

地址：北京市东直门内南小街16号邮编：100700 联系电话：0

目录国家中医重点专科中医住院病案首页............................. 错误!未定义书签。采集系统操作指南 ............................................ 错误!未定义书签。（数据上报员适用） .......................................... 错误!未定义书签。 1. 系统登陆.............................................. 错误!未定义书签。用户名规则.......................................... 错误!未定义书签。进入系统............................................ 错误!未定义书签。 2. 数据报批.............................................. 错误!未定义书签。病案DBF文件上传.................................... 错误!未定义书签。病案直接填报上传.................................... 错误!未定义书签。已上传病案数据核查.................................. 错误!未定义书签。已上传DBF文件管理.................................. 错误!未定义书签。 3. 系统安全.............................................. 错误!未定义书签。初次登录系统时必须修改医院信息...................... 错误!未定义书签。初次登录系统时必须修改密码.......................... 错误!未定义书签。 4. 其他功能.............................................. 错误!未定义书签。在线交流............................................ 错误!未定义书签。通知................................................ 错误!未定义书签。

中医住院病案首页数据质量的管理和质控指标(2017版)

附件8 中医住院病案首页数据质量管理与控制指标（2017年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。计算公式：病案首页填报完整率= 病案首页项目填报完整率= 意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。二、治疗类别准确率定义：病案首页中的治疗类别与该病案实际类别一致的病案数占抽查病案总数的比例。

计算公式：治疗类别准确率= 意义：反映中医医疗机构判断治疗类别的准确程度和填报数据的真实性。三、医疗机构中药制剂使用填报正确率定义：正确填报医疗机构中药制剂使用情况的病案数占同期出院病案总数的比例。医疗机构中药制剂使用填报正确率= 意义：反映医疗机构中药制剂使用情况和填报数据的真实性。四、出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率定义：出院中医诊断中医主病、主证诊病辨证准确的病案数占同期出院病案总数的比例。计算公式：出院中医诊断中医主病辨病正确率=

住院病案首页汇总-共9页

医院（机构代码：）住院病案首页（病人存档及卫生统计用）病案号：第次住院

医院（机构代码：）住院病案附页（医疗质量管理用）病案号：第次住院患者诊断情况：本次住院患者手术操作情况：

患者入住重症监护室（ICU）情况：患者入住重症监护室期间器械使用情况：医院感染情况：1.有□ 2.无□ 患者护理相关情况：

《住院病案首页》部分项目说明一、住院费用住院总费用：指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和。共分为以下10个费用类型：（一）医疗类：指发生在临床及医技科室的检查及治疗项目。 1.一般治疗费：包括换药、穿刺、切开引流等项目费用。 2.特殊治疗费：包括放射治疗、介入治疗、射频治疗、血液透析治疗等项目费用。 3.诊疗费：住院期间发生的诊疗费、会诊费、抢救费等项目费用。 4.手术费：患者住院期间进行手术，按照手术项目的收费。 5.麻醉费：患者住院期间进行手术等有创操作，进行麻醉等收费。 6.接生费：患者住院期间进行剖宫产或者自然分娩，按照手术项目的收费。 7.婴儿费：为娩出婴儿进行相应处理，按照物价部门的单独收费项目。（二）辅助医疗类：发生在辅助科室的诊疗项目。 1.辅助医疗费：包括理疗、康复、营养、心理治疗、高压氧治疗、激光治疗费等。

2.输氧费：患者在住院期间进行吸氧治疗所产生的费用。 3.呼吸机费：患者在住院期间使用呼吸机支持治疗的费用。 4.监护仪费：患者在住院期间使用监护仪产生的费用。 5.调温费：包括取暖费、空调费等。（三）检查检验类：发生在临床检验、影像科和病理科等科室的检查项目。 1.化验费：患者住院期间进行各项化验检查费用。 2.放射费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查等影像学检查费用。 3.核素费：患者住院期间进行核医学检查项目费用。 4.超声费：患者住院期间进行超声波检查项目费用（包括B型超声检查、彩色多普勒超声、超声心动图及其它超声波检查）。 5.病理费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。 6.内镜检查费：患者住院期间进行内镜有关检查（包括气管镜、胃镜、肠镜、宫腔镜等）项目费用 7.其他检查费：未能归入以上项目的检查费用。（四）护理类：发生在临床科室的护理及护理治疗项目。 1.护理费：患者住院期间等级护理费用。

新版住院病案首页

医疗机构（组织机构代码:) 住院病案首页医疗付费方式：□健康卡号: 第次住院病案号:

说明:(一）医疗付费方式１．城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗４.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险９.其他 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。附件2 住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求 (一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔20０1〕2８6号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 (三）凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话，在电话处填写“－”。 (四)疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明 (一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS２18-200２卫生机构（组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 (二）医疗付费方式分为:１.城镇职工基本医疗保险;２．城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗;4.贫困救助；5.商业医疗保险;6.全公费；7.全自费;8.其他社会保险；9．其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤

新版中医住院病案首页表汇总

医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□中医住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址省（区、市）市县电话邮编户口地址省（区、市）市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他治疗类别□ 1.中医（ 1.1 中医 1.2民族医） 2.中西医 3.西医入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断（中医诊断）疾病编码门（急）诊诊断（西医诊断）疾病编码实施临床路径：□ 1. 中医 2. 西医 3 否使用医疗机构中药制剂：□ 1.是 2. 否使用中医诊疗设备：□ 1.是 2. 否使用中医诊疗技术：□ 1. 是 2. 否辨证施护：□ 1.是 2. 否出院中医诊断疾病编码入院病情出院西医诊断疾病编码入院病情主病主要诊断主证其他诊断入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2.否血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期年月日

《中医病案首页数据上报》数据接口规范

《中医病案首页数据上报》数据接口规范卫统4-2表中医住院病案首页(表号N042) 字段名类型是否允许为空字段含义序号 USERNAME VARCHAR2(60) N 机构名称对应的系统登录用户名 1 YLFKFS VARCHAR2(100) N 医疗付款方式 2 JKKH VARCHAR2(100) N 健康卡号 3 ZYCS VARCHAR2(100) N 住院次数 4 BAH VARCHAR2(100) N 病案号 5 XM VARCHAR2(100) N 姓名 6 XB VARCHAR2(100) Y 性别7 CSRQ VARCHAR2(12) Y 出生日期8 NL NUMBER(10) Y 年龄9 GJ VARCHAR2(100) Y 国籍10 BZYZS_NL NUMBER(12,2) Y （年龄不足1周岁的）年龄 (月) 11 XSETZ NUMBER(12,2) Y 新生儿出生体重(克)12 XSERYTZ NUMBER(12,2) Y 新生儿入院体重（克）13 CSD VARCHAR2(200) Y 出生地14 GG VARCHAR2(200) Y 籍贯15 MZ VARCHAR2(100) Y 民族16 SFZH VARCHAR2(100) Y 身份证号17 ZY VARCHAR2(100) Y 职业18 HY VARCHAR2(100) Y 婚姻19 XZZ VARCHAR2(100) Y 现住址20

DH VARCHAR2(100) Y 电话21 YB1 VARCHAR2(100) Y 邮编22 HKDZ VARCHAR2(100) Y 户口地址23 YB2 VARCHAR2(100) Y 邮编24 GZDWJDZ VARCHAR2(100) Y 工作单位及地址25 DWDH VARCHAR2(100) Y 单位电话26 YB3 VARCHAR2(100) Y 邮编27 LXRXM VARCHAR2(100) Y 联系人姓名28 GX VARCHAR2(100) Y 关系29 DZ VARCHAR2(100) Y 地址30 DH1 VARCHAR2(100) Y 电话31 RYTJ VARCHAR2(100) Y 入院途径32 ZLLB VARCHAR2(100) Y 治疗类别33 RYSJ VARCHAR2(12) Y 入院时间34 RYSJ_S NUMBER(38) Y 时35 RYKB VARCHAR2(100) Y 入院科别36 RYBF VARCHAR2(100) Y 入院病房37 ZKKB VARCHAR2(100) Y 转科科别38 CYSJ VARCHAR2(12) Y 出院时间39 CYSJ_S NUMBER(38) Y 时40 CYKB VARCHAR2(100) Y 出院科别41 CYBF VARCHAR2(100) Y 出院病房42 SJZY VARCHAR2(100) Y 实际住院(天)43 MZD_ZYZD VARCHAR2(200) Y 门(急)诊诊断(中医诊断)44 JBDM VARCHAR2(100) Y 疾病代码45 MZZD_XYZD VARCHAR2(200) Y 门(急)诊诊断(西医诊断)46

病案首页质量管理的关键性问题

病案首页质量管理的关键性问题（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】病案；质量控制；表格和记录管理病案首页于1990年由卫生部正式颁发，全国统一使用，从设计上符合卫生统计法定要求、医院管理要求、基本医疗保险要求，具有较强的超前意识而延用至今［1］。其作用较传统的病案首页更为广泛和先进，作者在工作实践中深有体会。但如何提高病案首页质量管理，笔者认为应注重如下几个关键性问题。 1 人员素质的提高人员素质的提高，有赖于人的观念意识及业务素质的更新和发展。也只有高素质的管理人员，才能提高病案首页管理质量。因此注重培养人员的素质，是病案首页质量管理的关键。 1.1 强化意识，提高思想素质①全程意识。提高病案首页质量，不能信赖终末环节的质量控制，全程控制（基础质量、形成过程中的质量、终末质量）一个都不可少。②全员意识。病案首页是由多科室人员共同完成的，涉及住院医师、主治医师、科主任、病案质控人员、质控护士、病案编码人员。要增强全员意识，运用医院分级管理

约束机制，推动医院管理层和职能部门高度关注，切实将病案作为培养医务人员临床技能的工具和评价工作质量的基本手段来认识，增强责任心，对病案实行量化管理。③法制意识。病案首页的缺陷或过失与对法律责任追究和处理的轻重都密切相关。没有强有力的病案书写法律法规的约束，病案质量无法得到保障［2］。开展病案法制教育，培养和增强医务人员法制观念和意识刻不容缓。 1.2 加强培训，提高业务素质 1.2.1 岗前培训对医务人员采取多种形式、多种途径的继续教育，如实施岗前培训、上岗教育，实例教育等，不断强化医务人员职业道德和工作责任心，鼓励大家踏踏实实地做好工作。此外，对临床医务人员，特别是进修、实习学员进行病案知识岗前培训，讲授病案首页的重要性、病案首页的规范填写及注意事项、首页整理过程中常见的问题等，使其在实际工作中认真、积极主动地处理好每一份病案。强调填写应当客观、真实、准确、及时和完整。制定相关的抽查评比计划，针对检查中存在问题举办各级医师病案书写培训班，下发并组织学习病案规范书写文件，不断提高临床医务人员对病案价值的认识和业务素质，保证病案首页质量。 1.2.2 编码员培训最有效的途径是将ICD-10编码统计人员积极送出去学习培训，为他们能快速熟练掌握新的知识提供条件。作为病案编码员应具有正确编码能力和主观努力，较强的专业水平和技能，当出现一时难做出的编码时，应详细阅读病案内容，或求助临床医师，这种良好的习惯对编码员是十分有益的。相互交换和沟通对分

新版住院病案首页培训课件

医疗机构（组织机构代码：）住院病案首页医疗付费方式：□健康卡号：第次住院病案号：质

说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

附件2 住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

住院病案首页模板

住院病案首页医疗付款方式：□ 健康卡号：第1 次住院病案号：姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）十堰市民族身份证号不详职业无婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址电话邮编户口地址邮编工作单位及地址无单位电话无邮编无联系人姓名关系地址电话入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码无出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：无其他诊断：无其他诊断：无入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因无疾病编码无病理诊断：无疾病编码无病理号无药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2.否血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师刘喜平住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师李习祥质控护士期年月日

手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助无/ / / / / / / / 离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院 5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

新版中医住院病案首页表

医疗机构 (组织机构代码: ) 医疗付费方式：□中医住院病案首页健康卡号：第次住院病案

贫困救助 5、商业医疗保险 6、全公费 7、全自费8、其她社会保险 9、其她（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单得,住院病案首页中可不填写“住院费用”。附件2 住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求 (一)凡本次修订得病案首页与前一版病案首页相同得项目，未就项目填写内容进行说明得，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页得通知》（国中医药发〔2０0１〕6 号)执行。 (二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠得电子签名。 (三）凡栏目中有“□”得，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字.栏目中没有可填写内容得，填写“－”。如：联系人没有电话,在电话处填写“—”。 (四)疾病编码:指患者所罹患疾病得标准编码。目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（GB／T15６５7—1995）编码执行,西医诊断按照全国统一得ＩCD—10编码执行。

(五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明（一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在得医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记得机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2０02卫生机构(组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符与1位检验码组成。 (二)医疗付费方式分为:1、城镇职工基本医疗保险；2、城镇居民基本医疗保险；3、新型农村合作医疗;4、贫困救助;5、商业医疗保险;６、全公费;7、全自费；8、其她社会保险;9、其她。应当根据患者付费方式在“□"内填写相应阿拉伯数字。其她社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共与国居民健康卡"得地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”得地区填写“就医卡号"等患者识别码或暂不填写。 (四)“第Ｎ次住院”指患者在本医疗机构住院诊治得次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置得唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。１5

病案首页采集

中医住院病案首页数据填写质量规范

新版住院病案首页填写说明

中医住院病案首页数据质量管理与控制指标(2017年版)

住院病案首页填写地要求地要求规范

病案首页书写管理制度

最新标准住院病案首页

新版中医住院病案首页表

关于下发加强住院病案首页书写管理有关要求的通知

某某人民医院病案首页质控制度(试行)附：住院病历病案首页及管理附页质量评分表

病案首页系统-用户手册

中医住院病案首页数据质量的管理和质控指标(2017版)

住院病案首页汇总-共9页

新版住院病案首页

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《中医病案首页数据上报》 数据接口规范

病案首页质量管理的关键性问题

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