文档库

最新最全的文档下载
当前位置:文档库 > 局解简答题

局解简答题

头部问答题

1.简述头颈部的分界线和颅、面部分界线及其分区。

头颈分界线:头部以下颌体下缘(下颌底)、下颌角、乳突尖,上项线和枕外隆凸的连线为界与颈部区分。颅、面部分界线:头部以眶上缘、颧弓上缘、外耳门上缘和乳突尖的连线为界,分为后上方的颅部和前下方的面部。颅部由颅顶、颅底和颅腔三部分组成。颅顶又分为额顶枕区和颞区。面部可划分为眶区、鼻区、口区和面侧区,后者又分为颊区、腮腺咬肌区和面侧深区。

2.试述面神经的颅外分支及其分布。

面神经由茎乳孔出颅,向前穿入腮腺,先分为上、下两干,再各分为数支并相互交织成丛,最后呈扇形分为5组分支,支配面肌。①颞支:经下颌骨髁状突浅面或前缘出腮腺上缘,分布至枕额肌额腹、眼轮匝肌的上份及耳部肌。②颧支:经腮腺上前缘穿出,分布至上、下睑眼轮匝肌、颧肌和上唇方肌。③颊支:出腮腺前缘,支配颊肌和口裂周围诸肌。④下颌缘支:从腮腺下端穿出后,支配下唇诸肌及颏肌。⑤颈支:由腮腺下端穿出,支配颈阔肌。

3.腮腺的位置、形态、分部及穿经腮腺的结构。

腮腺位于面侧区,上缘邻接颧弓、外耳道和颞下颌关节;下平下颌角;前邻咬肌、下颌支和翼内肌的后缘。腮腺质软,色淡黄,大致呈楔形,底向外侧,尖向前内适对咽侧壁。腮腺分为浅、深两部,通常以下颌支后缘或以穿过腮腺的面神经丛作为两部的分界。浅部位于咬肌的后方和咬肌后份浅面。深部位于下颌支后内侧。浅、深两部于下颌支后缘处相连。

穿经腮腺的结构:在腮腺内部纵行的有颈外动脉、颞浅动、静脉、下颌后静脉及耳颞神经;横行的有上颌动、静脉、面横动、静脉、面神经及其分支。上述较为重要的血管神经的位置关系,由浅入深依次为:面神经及其分支、下颌后静脉、颈外动脉及耳颞神经。

4.试述面神经与腮腺的关系。

面神经在颅外的行程中,因穿经腮腺而分为3段:

第1段:是面神经干从茎乳孔穿出至进入腮腺以前的一段,适位于乳突与外耳道之间的切迹内。此段长约1~1.5cm,向前经过茎突根部的浅面,此段虽被腮腺所遮盖,但尚未进入腮腺实质内,故显露面神经主干可在此处进行。

第2段:为腮腺内段。面神经主干于腮腺后内侧面进入腮腺,在腮腺内通常分为上、下两干,再发出分支,彼此交织成丛,最后形成颞、颧、颊、下颌缘、颈5组分支。面神经位于颈外动脉和下颌后静脉的浅面。正常情况下,面神经外膜与腮腺组织容易分离,但在病变时二者常紧密粘连,术中分离较为困难。腮腺肿瘤可压迫面神经,引起面瘫。

第3段:为面神经穿出腮腺以后的部分。面神经的5组分支,分别由腮腺浅部的上缘、前缘和下端穿出,呈扇形分布至各相应区域,支配面肌。

5.上颌动脉的行程、分段、分支及供应范围。

上颌动脉平下颌颈高度起自颈外动脉,经下颌颈的深面入颞下窝,行经翼外肌的浅面或深面,经翼上颌裂入翼腭窝。上颌动脉以翼外肌为标志可分为3段:

第1段:位于下颌颈深面,自起点至翼外肌下缘。其主要分支有:①下牙槽动脉:经下颌孔入下颌管,分支至下颌骨、下颌牙及牙龈,终支出颏孔,分布于颏区。②脑膜中动脉:行经翼外肌深面,穿耳颞神经两根之间垂直上行,经棘孔入颅,分布于颞顶区内面的硬脑膜。第2段:位于翼外肌的浅面或深面,分支至翼内、外肌、咬肌和颞肌,另发出颊动脉与颊神经伴行,分布于颊肌及颊黏膜。

第3段:位于翼腭窝内,主要分支有:①上牙槽后动脉:向前下穿入上颌骨后面的牙槽孔,分布于上颌窦、上颌后份的牙槽突、牙、牙龈等;②眶下动脉:经眶下裂、眶下管、出眶下孔,沿途发出分支,分布于上颌前份的牙槽突、牙、牙龈,最后分布于下睑及眶下方的皮肤。

6.下颌神经发出的感觉支的行程和分布范围。

下颌神经共发出4个感觉支:

①颊神经:经翼外肌两头之间穿出,沿下颌支前缘的内侧下行至咬肌前缘,穿颊肌分布于颊黏膜、颊侧牙龈,另有分支穿颊脂体分布于颊区和口角的皮肤。

②耳颞神经:以两根起自下颌神经,环绕脑膜中动脉,然后又合成一干,沿翼外肌深面,绕下颌骨髁突的内侧至其后方转向上行,穿入腮腺鞘,于腮腺上缘处浅出,分布于外耳道、耳廓及颞区的皮肤。

③舌神经:经翼外肌深面下行,途中接受鼓索的味觉纤维和副交感纤维,继续向前下行,位于下颌支与翼内肌之间,达下颌下腺的上方,再沿舌骨舌肌的浅面前行至口底,分布于下颌舌侧牙龈、下颌下腺、舌下腺、舌前2/3及口底的黏膜。

④下牙槽神经:位于舌神经的后方,与同名动、静脉伴行,经下颌孔,入下颌管,发支分布于下颌骨及下颌诸牙,出颏孔后,称颏神经,分布于颏区皮肤。

7.简述面侧区的间隙

面侧区的间隙位于颅底与上、下颌骨之间,是散在于骨、肌肉与筋膜之间的间隙,彼此相通。间隙内充满疏松结缔组织,感染可沿间隙扩散,主要有以下两个间隙:

①咬肌间隙:为位于咬肌深部与下颌支上部之间的间隙,咬肌的血管神经即通过下颌切迹穿入此隙,从深面进入咬肌。此间隙的前方紧邻下颌第三磨牙,许多牙源性感染如第三磨牙冠周炎、牙槽脓肿和下颌骨骨髓炎等均有可能扩散至此间隙。

②翼下颌间隙:位于翼内肌与下颌支之间,与咬肌间隙仅隔以下颌支,两间隙经下颌切迹相通。上界为翼外肌下缘,下界是翼内肌在下颌支附着处,前界为颞肌、颊肌,后界为腮腺和下颌支后缘。间隙内容下牙槽神经、下牙槽动、静脉及疏松结缔组织。翼颌间隙向前与颊肌和咬肌之间的颊间隙相通,向后隔颈深筋膜浅层与咽外侧间隙相邻,向上与颞下间隙相通。翼颌间隙的感染,常来自下颌磨牙的炎症。下牙槽神经阻滞麻醉就是把药液注射于此间隙内。

8.额顶枕区软组织的层次及各层特点。

额顶枕区软组织由浅入深分为皮肤、浅筋膜、帽状腱膜和枕额肌、腱膜下疏松结缔组织和颅骨外膜5层。

①皮肤:厚而致密,有两个显著特点,一是含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺,为疖肿、皮脂腺囊肿的好发部位;二是具有丰富的血管,外伤时易致出血,但创口愈合较快。

②浅筋膜:由致密的结缔组织和脂肪组织构成,前者还形成许多结缔组织小梁,使皮肤和帽状腱膜紧密连接,并将脂肪分隔成许多小格,内有血管和神经穿行。感染时渗出物不易扩散,早期即可压迫神经末梢引起剧痛。此外,小格内血管丰富,多被周围结缔组织固定,创伤性血管断端不易自行收缩闭合,故出血较多,常需压迫或缝合止血。浅筋膜内的血管和神经可分为前、外侧、后三组:前组:包括内侧的滑车上动、静脉和滑车上神经,外侧的眶上动、静脉和眶上神经。外侧组:包括耳前的颞浅动、静脉和耳颞神经,耳后的耳后动、静脉和枕小神经。后组:有枕动、静脉和枕大神经等分布于枕部。

③帽状腱膜和枕额肌:帽状腱膜厚而坚韧,前、后分别与枕额肌的额腹、枕腹相连,两侧逐渐变薄,续于颞筋膜。帽状腱膜与浅层的皮肤和浅筋膜紧密相连,难以分离,合称“头皮”。头皮外伤达帽状腱膜时常需缝合此层。

④腱膜下疏松结缔组织:又称腱膜下间隙,为位于帽状腱膜与颅骨外膜之间的薄层疏松结缔组织。此隙范围较广,前至眶上缘,后达上项线。腱膜下间隙出血或化脓时,血液或积脓可沿此间隙蔓延。此间隙内的静脉可经若干导静脉与颅骨的板障静脉及颅内的硬脑膜窦相通,因此,此隙内的感染可经上述途径继发颅骨骨髓炎或向颅内扩散,所以该间隙被称为颅顶部的“危险区”。

⑤颅骨外膜:由致密结缔组织构成,借少量结缔组织与颅骨表面疏松连接,二者易于剥离。颅骨外膜在骨缝处与缝韧带愈着紧密。因此,颅骨外膜下血肿常局限在一块颅骨的范围内。

9.颞区软组织的层次及各层特点。

颞区软组织由浅入深分为皮肤、浅筋膜、颞筋膜、颞肌和颅骨外膜5层。

(1)皮肤:颞区的皮肤移动性较大,手术时无论选择纵行或横行切口,均易缝合,愈合后的瘢痕亦不明显。

(2)浅筋膜:所含脂肪组织较少。血管和神经可分为耳前和耳后两组。1) 耳前组:有颞浅动、静脉和耳颞神经,三者伴行,出腮腺上缘,越颧弓到达颞区。颞浅动脉为颈外动脉的两终支之一,其搏动可在耳屏前方触及,该动脉在颧弓上方约2~3cm处分为前、后两支。颞浅静脉汇入下颌后静脉。耳颞神经是三叉神经第三支下颌神经的分支,可在耳轮脚前方进行局部阻滞麻醉。2) 耳后组:有耳后动、静脉和枕小神经,分布于颞区后部。耳后动脉起自颈外动脉,耳后静脉汇入颈外静脉,枕小神经来自第2、3颈神经,属颈丛的分支。

(3)颞筋膜:上方附着于上颞线,向下分为深、浅两层,浅层附着于颧弓的外面,深层附着于颧弓的内面。两层之间夹有脂肪组织,颞中动脉(发自上颌动脉)及颞中静脉由此经过。(4)颞肌:呈扇形,起自颞窝和颞筋膜深面,前部肌纤维向下,后部肌纤维向前,逐渐集中,经颧弓深面,止于下颌骨的冠突。颞肌深部有颞深血管和神经,颞深动脉来自上颌动脉,颞深神经来自下颌神经,支配颞肌。

(5)颅骨外膜:较薄,紧贴于颞骨表面,因而此区很少发生骨膜下血肿。骨膜与颞肌之间,含有大量脂肪组织,称颞筋膜下疏松结缔组织,并经颧弓深面与颞下间隙相通,再向前则与面的颊脂体相连续。因此,颞筋膜下疏松结缔组织中有出血或炎症时,可向下蔓延至面部,形成面深部的血肿或脓肿,而面部炎症,如牙源性感染也可蔓延到颞筋膜下疏松结缔组织中。

10.垂体的位置、毗邻关系及临床意义。

垂体位于蝶鞍中央的垂体窝内。垂体的上方为鞍膈,鞍膈的前上方有视交叉和经视神经管入颅的视神经。垂体前叶的肿瘤可将鞍膈的前方推向上方,压迫视交叉,出现视野缺损。垂体窝的底,仅隔一薄层骨壁与蝶窦相邻。垂体病变时,可使垂体窝的深度增加,甚至侵入蝶窦。垂体窝的前方为鞍结节,后方为鞍背,垂体肿瘤时,两处的骨质因受压而变薄,甚至出现骨质破坏的现象。垂体窝的两侧为海绵窦,垂体肿瘤向两侧扩展时,可压迫海绵窦,发生海绵窦淤血及脑神经受损的症状。在垂体肿瘤切除术中,要注意避免损伤视神经及视交叉、海绵窦和颈内动脉等。

11.试述海绵窦的位置、交通及穿经海绵窦的结构。

海绵窦的位置:海绵窦位于蝶鞍的两侧,前达眶上裂内侧部,后至颞骨岩部的尖端。为一对重要的硬脑膜静脉窦,由硬脑膜两层间的腔隙构成。

海绵窦的交通:窦的前端接受眼静脉、翼静脉丛的血流,因而可分别通过内眦静脉、面深静脉与面静脉相交通,面部的化脓性感染可借上述通道扩散至海绵窦,引起海绵窦炎与血栓形成。窦的后端在颞骨岩部尖处,分别与岩上、下窦相连,通过岩上窦汇入横窦或乙状窦,通过岩下窦经颈静脉孔汇入颈内静脉。海绵窦向后还与枕骨斜坡上的基底静脉丛相连,后者向下续于椎内静脉丛。椎内静脉丛又与体壁的静脉相通,故腹膜后隙的感染,亦可经基底静脉丛蔓延至颅内。

穿经海绵窦的结构:窦内有颈内动脉、展神经通行。在窦的外侧壁内,自上而下排列有动眼神经、滑车神经、眼神经与上颌神经。

12.试述颅中窝的孔裂及其通过的结构。

视神经管内有视神经通过。眶上裂内有动眼神经、滑车神经、展神经、眼神经及眼上静脉穿行。圆孔、卵圆孔和棘孔内分别有上颌神经、下颌神经及脑膜中动脉通过。破裂孔内有破裂孔导血管通过。

13.试述颅后窝的孔裂及其通过的结构。

窝底的中央有枕骨大孔,延髓经此孔与脊髓相连,并有左、右椎动脉和副神经的脊髓根通过。

在枕骨大孔的前外侧缘有舌下神经管,为舌下神经出颅的部位。枕骨外侧部与颞骨岩部间有颈静脉孔,舌咽、迷走、副神经在此通过,颈静脉孔续于颈内静脉。髁管有髁导静脉通过。颞骨岩部后面中份的内耳门有面神经和前庭蜗神经通过。

14.小脑幕切迹是如何形成的?有何临床意义?

小脑幕是一个由硬脑膜内层形成的宽阔的半月襞,介于大脑半球枕叶与小脑之间,并构成了颅后窝的顶。小脑幕圆凸的后外侧缘附着于横窦沟及颞骨岩部的上缘,达后床突而告终;其凹陷的前内侧缘游离,向前延伸附着于前床突,形成小脑幕切迹。小脑幕切迹与鞍背共同形成一卵圆形的孔,环绕着中脑。小脑幕切迹上方与大脑半球颞叶的海马旁回和钩紧邻。当幕上的颅内压显著增高时(如颅内血肿),海马旁回和钩被推移至小脑幕切迹的下方,形成小脑幕切迹疝,使脑干受压,并导致动眼神经的牵拉或挤压,出现同侧瞳孔扩大,对光反射消失,对侧肢体硬瘫等体征。

15.试述颅内、外静脉的交通途径。

颅内的静脉血,除经乙状窦汇入颈内静脉外,尚有下列途径使颅内、外的静脉相互交通:(1)通过面部静脉与翼丛的交通途径:

(2)通过导静脉的交通途径:

1)顶导静脉:通过顶孔,使颞浅静脉与上矢状窦相交通。

2)乳突导静脉:经乳突孔,使枕静脉与乙状窦相交通。

3)髁导静脉:有时存在,通过髁管,使枕下静脉丛与乙状窦相交通。

4)额导静脉:见于儿童及部分成人,通过盲孔,使额窦及鼻腔的静脉与上矢状窦相交通。(3)通过板障静脉的交通途径:

1)额板障静脉:使眶上静脉与上矢状窦相交通。

2)颞前板障静脉:使颞深前静脉与蝶顶窦相交通。

3)颞后板障静脉:使颅外浅静脉与横窦相交通。

4)枕板障静脉:使枕静脉与横窦相交通。

颈部问答题

1.试述颈部的境界与分区。

颈部上界以下颌骨下缘、下颌角、乳突尖、上项线和枕外隆凸的连线与头部为界;下界以胸骨颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨上缘和肩峰至第7颈椎棘突的连线与胸部和上肢为界。

颈部一般分为固有颈部和项区两部分。

固有颈部:两侧斜方肌前缘之间和脊柱颈段前方的部分,即通常所指的颈部。以胸锁乳突肌前、后缘为界,分为颈前区、胸锁乳突肌区和颈外侧区。

颈前区:其内侧界为颈前正中线,上界为下颌骨下缘,外侧界即胸锁乳突肌前缘。颈前区又以舌骨为标志,分为舌骨上区和舌骨下区;前者包括颏下三角和左、右下颌下三角;后者包括颈动脉三角和肌三角。

颈外侧区:位于胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和锁骨中1/3上缘之间,又称颈后三角。肩胛舌骨肌将其分为后上部较大的枕三角和前下部较小的锁骨上大窝(亦称锁骨上三角)。

胸锁乳突肌区:为该肌所在的区域。

项区:两侧斜方肌与脊柱颈段之间的部分,又称颈后区。

2.试述颈部浅淋巴结的位置及注入部位。

颈部浅淋巴结主要有头、颈交界处的淋巴结和颈前、颈外侧浅淋巴结。

(1)头、颈交界处的淋巴结:多为头部淋巴管的局部淋巴结,分为5组。

①枕淋巴结:位于枕部皮下、斜方肌止端表面,注入颈外侧浅、深淋巴结。

②乳突淋巴结:位于耳后、胸锁乳突肌上端表面,注入颈外侧浅、深淋巴结。

③腮腺淋巴结:位于腮腺表面及实质内,注入颈外侧浅和颈深上淋巴结。

④下颌下淋巴结:位于下颌下腺附近,注入颈外侧上深淋巴结。

⑤颏下淋巴结:位于颏下三角内,注入下颌下淋巴结及颈内静脉二腹肌淋巴结。

(2)颈前浅淋巴结:沿颈前静脉排列,其输出管注入颈外侧下深淋巴结,或直接注入锁骨上淋巴结。

(3)颈外侧浅淋巴结:位于胸锁乳突肌表面及其后缘处,沿颈外静脉排列,输出管注入颈外侧深淋巴结。

3.试述颈深筋膜的层次及结构特点。

颈深筋膜又称颈筋膜,分为浅、中、深三层,即颈筋膜浅层,气管前层和椎前筋膜。

(1)颈筋膜浅层:又名封套筋膜。围绕整个颈部,包绕斜方肌和胸锁乳突肌,形成两肌的鞘;向后附着于项韧带及第7颈椎棘突,向前在正中线彼此相延续;向上附着于颈上界的骨面;向下附着于颈、胸交界处的骨面。颈筋膜浅层在下颌下三角和腮腺区分为两层,分别包绕下颌下腺和腮腺,形成两腺的筋膜鞘。

(2)颈筋膜中层:即气管前层,位于舌骨下肌群深面,包饶着咽、食管颈部,喉、气管颈部,甲状腺和甲状旁腺等器官,又称内脏筋膜。其前下部覆盖气管,称为气管前筋膜;后上部覆盖颊肌和咽缩肌,称为颊咽筋膜。气管前筋膜向上附着于环状软骨弓、甲状软骨斜线和舌骨,向下包饶甲状腺形成甲状腺鞘,即甲状腺假被膜,并越过气管前面及两侧入胸腔与纤维心包相融合。颈筋膜中层向两侧包饶颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉和迷走神经形成颈动脉鞘。该鞘上起自颅底,下续连纵隔,周围借疏松结缔组织与颈筋膜的浅层和深层相融合。鞘内有纵行的纤维隔把动脉和静脉分开,迷走神经位于动、静脉之间的后方。

(3)颈筋膜深层:即椎前层,又名椎前筋膜。此层位于椎前肌及斜角肌前面,上起自颅底,下续前纵韧带及胸内筋膜,向后覆盖颈后肌并附着于项韧带。颈交感干、膈神经、臂丛及锁骨下动脉等结构均行经其后方。该筋膜向下外方包绕腋血管及臂丛形成腋鞘,又名颈腋管。

4.试述颈部的筋膜间隙。

(1)胸骨上间隙:颈筋膜浅层在距胸骨柄上缘3~4cm处分为前、后两层,分别附着于胸骨柄的前、后缘,形成胸骨上间隙,内有胸锁乳突肌胸骨头、颈前静脉下段、颈静脉弓、淋巴结和脂肪组织等。

(2)锁骨上间隙:是颈筋膜浅层在锁骨上方分为两层所形成的筋膜间隙,经胸锁乳突肌后方与胸骨上间隙相通;内有颈前静脉、颈外静脉末段及蜂窝组织等。

(3)气管前间隙:位于气管前筋膜与气管颈部之间,内有气管前淋巴结、甲状腺下静脉、甲状腺奇静脉丛、甲状腺最下动脉、头臂干及左头臂静脉,小儿有胸腺上部。此间隙感染、出血或气肿时可蔓延至上纵隔。前纵隔的气肿亦可沿此间隙进入颈部。气管切开时必须经过此间隙。

(4)咽后间隙:位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间,其外侧为颈动脉鞘;其位于咽壁侧方的部分,称为咽旁间隙,内有淋巴结及疏松结缔组织。

(5)椎前间隙:位于脊柱颈部与椎前筋膜之间。颈椎结核脓肿多积于此间隙,亦可向下入后纵隔,或向两侧扩散至颈外侧区,甚至沿腋鞘扩散至腋腔;若穿破椎前筋膜,脓液可流入咽后间隙。

(6)下颌下间隙:在下颌下三角内,其顶为覆盖下颌舌骨肌下面的筋膜,底为颈筋膜浅层,

其前、后界分别为二腹肌的前、后腹。间隙内主要有下颌下腺及其周围的神经、血管和淋巴结等。此间隙经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相通,并向后通至咽旁间隙。

5.试述下颌下三角的境界和内容。

下颌下三角位于下颌骨下缘与二腹肌前、后腹之间,又名二腹肌三角。此三角浅面由浅入深依次有皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈筋膜浅层,深面依次为下颌舌骨肌、舌骨舌肌和咽中缩肌。此三角内主要有下颌下腺、血管、神经和淋巴结等:

(1)下颌下腺:位于颈筋膜浅层所形成的筋膜鞘内。此腺形状不规则,可分为较大的浅部和较小的深部;浅部位于下颌舌骨肌浅面,绕该肌后缘伸向前内与深部相延续。下颌下腺管由深部的前端发出,经下颌舌骨肌与舌骨舌肌之间前行,开口于口底黏膜的舌下阜。

(2)血管:面动脉平舌骨大角起自颈外动脉,经二腹肌后腹深面进入下颌下三角,沿下颌下腺深面的沟内前行,绕下颌骨下缘入面部。面静脉与面动脉伴行越下颌骨下缘入该三角,经下颌下腺浅面汇入颈内静脉。舌动脉在舌下神经与舌骨大角之间前行,入舌骨舌肌深面。(3)神经:舌下神经于二腹肌后腹深面入下颌下三角,位于下颌下腺的内下方,经下颌舌骨肌与舌骨舌肌之间入口底,分布于舌。它与二腹肌中间腱之间有舌动脉及其伴行静脉。舌神经从下颌下三角后部达下颌下腺上内侧,经下颌骨内面与舌骨舌肌之间前行入舌。下颌下神经节上方连于舌神经,向下发分支至下颌下腺。

(4)下颌下淋巴结:分布于下颌下腺周围,约4~6个。收纳颏下淋巴结、颊、唇和牙、舌尖、舌和口底的淋巴,其输出管注入颈外侧上深淋巴结。

6.试述颈动脉三角的境界以及由浅入深的层次结构。

颈动脉三角位于胸锁乳突肌上份前缘,肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹之间。由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、颈阔肌、颈筋膜浅层,深面为椎前筋膜。

7.试述颈动脉鞘的位置、内容及毗邻关系。

颈动脉鞘上起自颅底,下至颈根部续于纵隔。鞘内有颈总动脉、颈内静脉,颈内动脉和迷走神经。

颈动脉鞘的浅面有胸锁乳突肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、肩胛舌骨肌下腹、颈袢和甲状腺上、中静脉;鞘的后方有甲状腺下动脉,左侧有胸导管弓,隔椎前筋膜有颈交感干、椎前肌及颈椎横突等;鞘的内侧有甲状腺侧叶、喉与气管、咽与食管及喉返神经等。

8.试述二腹肌后腹的毗邻关系。

二腹肌后腹浅面有耳大神经、下颌后静脉及面神经颈支;深面有颈内静脉、动脉和颈外动脉、副神经、迷走神经、舌下神经和颈交感干;其上缘有耳后动脉、面神经和舌咽神经等;下缘有枕动脉和舌下神经。

9.试述甲状腺的位置与毗邻。

甲状腺两侧叶位于喉下部和气管上部的两侧,上极平甲状软骨中点,下极至第6气管软骨。有的侧叶下级可伸至胸骨柄后方,称胸骨后甲状腺。甲状腺峡位于第2~4气管软骨前方。甲状腺的前面由浅入深依次为:皮肤、颈浅筋膜、颈筋膜浅层、舌骨下肌群和气管前筋膜;两侧叶的后内侧紧邻喉与气管、咽与食管,后外侧与颈动脉鞘及其内容和颈交感干相邻。10.试述甲状腺被膜的组成。

甲状腺有两层被膜,由气管前筋膜包裹甲状腺形成甲状腺鞘,又称甲状腺假被膜;甲状腺自身的外膜,即纤维囊,又称真被膜。腺鞘与纤维囊之间为囊鞘间隙,内有疏松结缔组织、血管、神经和甲状旁腺。

11.试述甲状腺的动脉与喉的神经的关系及临床意义。

喉上神经在舌骨大角处分为内、外两支;内支伴喉上动脉入喉,分布于声门裂以上的喉黏膜;外支伴甲状腺上动脉走行,至侧叶上极约1cm处与动脉分离,弯向内侧,发支支配环甲肌和咽下缩肌。甲状腺手术结扎甲状腺上动脉时,注意勿伤及该神经,以免引起声音低钝和呛

咳等。在甲状腺侧叶下极的后方,喉返神经与甲状腺下动脉有复杂的交叉关系,因此,施行甲状腺次全切除术时,应远离侧叶下极结扎甲状腺下动脉,以免损伤喉返神经,引起声音嘶哑、失音,甚至声门闭合窒息而死亡。

12.试述椎动脉三角的境界及内容。

椎动脉三角由颈长肌、前斜角肌和锁骨下动脉第一段围成。三角内有椎动、静脉,甲状腺下动脉,交感干及颈下神经节。

13.试述胸导管颈部的行径及毗邻。

胸导管经胸廓上口入颈根部,沿食管左缘上行,在第7颈椎高度向左呈弓状越过胸膜顶,形成胸导管弓;经颈动脉鞘后方,交感干、椎血管和锁骨下动脉前方,向下内注入左静脉角,也可注入左颈内静脉或左锁骨下静脉。

14.试述颈外侧深淋巴结的分群、位置及注流关系。

颈外侧深淋巴结分为两群:

(1)颈外侧上深淋巴结,在肩胛舌骨肌下腹上方,主要收纳颈外侧浅淋巴结,以及腮腺、颏下、乳突、枕和肩胛上淋巴结引流的淋巴,亦可收纳咽、喉、甲状腺、气管、食管和舌根等器官的部分淋巴;其输出管注入颈外侧下深淋巴结。该群重要的淋巴结有:①位于二腹肌后腹下方,面静脉注入颈内静脉交角处的颈内静脉二腹肌淋巴结,又称角淋巴结,收纳鼻咽部,腭扁桃体及舌根部淋巴,鼻咽癌和舌根部癌首先转移该淋巴结;②位于枕三角内,沿副神经排列的颈内静脉外侧淋巴结,又称副神经淋巴结,收纳枕部及耳后的淋巴。

(2)颈外侧下深淋巴结,在肩胛舌骨肌下腹下方,主要收纳颈外侧上深淋巴结引流的淋巴,以及喉前、甲状腺、气管前和气管旁等淋巴结引流的淋巴;其输出管合成颈干,左侧注入胸导管,右侧注入右淋巴导管。该群重要的淋巴结有:①位于颈内静脉与肩胛舌骨肌中间腱交角处的颈内静脉肩胛舌骨肌淋巴结,收纳舌尖部的淋巴,故舌尖部癌首先转移至该淋巴结;

②位于锁骨上大窝,沿颈横血管排列的锁骨上淋巴结,其中位于左静脉角处的淋巴结又称Virchow淋巴结;胃癌或食管下段癌转移时,常可累及该淋巴结;③位于鼻咽部后方,收纳鼻、鼻旁窦和鼻咽部淋巴,也是鼻咽癌首先转移的淋巴结之一。

15.试述颈根部的范围及内容。

颈根部是指颈部与胸部之间的接壤区域,由进出胸廓上口的诸结构占据。其前界为胸骨柄,后界为第1胸椎体,两侧为第1肋。其内容有:胸膜,锁骨下动脉及其发出的椎动脉、胸廓内动脉、甲状颈干、肋颈干,胸导管,右淋巴导管,锁骨下静脉,迷走神经,膈神经,椎静脉,甲状腺下动脉,交感干和颈胸神经节等。

胸部问答题

1.试述女性乳房的淋巴回流。

女性乳房淋巴管丰富,分为浅、深两组,淋巴回流主要注入腋淋巴结。①乳房外侧部和中央部的淋巴管注入腋淋巴结的胸肌淋巴结,这是乳房淋巴回流的主要途径。②乳房上部的淋巴管注入腋淋巴结的尖淋巴结和锁骨上淋巴结。③乳房内侧部的一部分淋巴管注入胸骨旁淋巴结,另一部分与对侧乳房淋巴管吻合。④乳房内下部的淋巴管注入膈上淋巴结前组,并通过腹壁和膈下的淋巴管与肝淋巴管交通。⑤乳房深部的淋巴管,经乳房后间隙注入位于胸大、小肌之间的胸肌间淋巴结或腋淋巴结的尖淋巴结。

2.简述胸前、外侧区肌的层次。

胸前、外侧区肌层由胸肌和部分腹肌组成。由浅至深可分为四层,第一层为胸大肌、腹外斜肌和腹直肌上部;第二层有锁骨下肌、胸小肌和前锯肌;第三层为肋间肌(由浅入深为肋间外肌、肋间内肌和肋间最内肌);第四层是胸横肌。

3.简述肋间血管和肋间神经的行程及胸膜腔穿刺进针的部位。

肋间后动脉共9对,起自胸主动脉,行于第3~11肋间隙内的肋胸膜与肋间内肌之间,在肋

角附近发出一较小的下支,沿下位肋骨上缘前行,本干又称上支,在肋间内肌与肋间最内肌之间沿肋沟前行。肋间后动脉的上、下支行于肋间隙前部与胸廓内动脉的肋间前支吻合。第9、10、1l对肋间后动脉不分上下支。第1、2肋间隙的动脉来自肋颈干。胸主动脉还发出1对肋下动脉,沿第12肋下缘前行。

肋间后静脉与肋间后动脉伴行,向前与胸廓内静脉交通。右侧注入奇静脉、左侧注入半奇静脉或副半奇静脉。

肋间神经:第1~11对胸神经前支行于相应的肋间隙中,称肋间神经,在肋间隙伴随血管走行,近腋前线处发出外侧皮支。肋间神经本干至胸骨外侧约1 cm处浅出,易名为前皮支。第12对胸神经前支行于第12肋下方,称肋下神经。

肋间后动、静脉和肋间神经从肋角至脊柱段走行不恒定,为避免损伤肋间血管和神经,不宜在肋角内侧穿刺。肋间血管和神经在肋角和腋中线之间三者排列顺序自上而下为静脉、动脉、神经,行于肋沟内。因此,胸膜腔穿刺宜在肋角外侧于下位肋的上缘进针,但不宜紧靠肋骨上缘。在腋中线至胸骨之间,肋间前、后血管分为上、下支,分别沿肋上、下缘走行,该区穿刺应在肋间隙中部。临床常在肩胛线第8~9肋间隙进行。

4.膈食管裂孔的位置、结构特点与食管裂孔疝的关系。

食管裂孔位于主动脉裂孔的左前方,约平第10胸椎体平面,食管和迷走神经前、后干通过。食管裂孔主要由右膈脚的肌束组成,膈脚肌纤维收缩,对食管有钳制作用。若右膈脚肌纤维环发育不良,腹部器官可由此处突入胸腔形成食管裂孔疝。

5.简述壁胸膜返折线的体表投影。

胸膜前界为肋胸膜前缘与纵隔胸膜前缘的返折线。两侧均起自胸膜顶,即锁骨内侧1/3段上方2.5cm处,向内下行经胸锁关节后方至第2胸肋关节的高度,两侧靠拢,于正中线稍偏左垂直向下。右侧直达第6胸肋关节处移行为下界,左侧至第4胸肋关节处转向下,沿胸骨侧缘外侧2~2.5cm下行,达第6肋软骨中点处移行为下界。两侧胸膜前界在第2~4胸肋关节高度互相靠拢,而上、下又各自分开,形成两个三角形无胸膜区。上方的为上胸膜间区,又称胸腺三角,儿童较宽,内有胸腺;成人较窄,有胸腺遗迹和结缔组织。下方者称为下胸膜间区,内有心包和心,故又称心包三角,此处心包未被胸膜遮盖,直接与胸前壁相贴。

胸膜下界为肋胸膜与膈胸膜的返折线。左侧起自第6肋软骨中点处,右侧起自第6胸肋关节后方,两侧均向外下行,在锁骨中线与第8肋相交,腋中线与第10肋相交,肩胛线与第11肋相交,近后正中线平对第12胸椎棘突高度。

6.试述胸膜的血管、淋巴引流和神经支配。

血管:脏胸膜的血液供应来自支气管动脉和肺动脉的分支,壁胸膜的血液供应主要来自肋间后动脉、胸廓内动脉和心包膈动脉的分支。静脉与同名动脉伴行,注入上腔静脉和肺静脉。淋巴引流:脏胸膜的淋巴管与肺的淋巴管吻合,注入肺门淋巴结。壁胸膜各部的淋巴回流不一,分别注人胸骨旁淋巴结、肋间淋巴结、膈淋巴结,纵隔前、后淋巴结和腋淋巴结。

神经支配:脏胸膜的感觉由肺丛的内脏感觉神经传导。壁胸膜的感觉由脊神经的躯体感觉神经传导。肋间神经分支至肋胸膜和膈胸膜周围部,膈神经分支分布到胸膜顶、纵隔胸膜及膈胸膜中央部。

7.简述肺根内各结构的排列关系及肺根的毗邻。

肺根主要结构的位置关系有一定规律,由前向后为上肺静脉、肺动脉、主支气管和下肺静脉;自上而下,左肺根依次为肺动脉、主支气管、上肺静脉和下肺静脉;右肺根为上叶支气管、肺动脉,中、下叶支气管,上肺静脉和下肺静脉。

两肺根的前方为膈神经和心包膈动、静脉,后方为迷走神经,下方为肺韧带。左肺根的上方尚有主动脉弓跨过,后方为胸主动脉;右肺根的前方有上腔静脉、部分心包和右心房,上方有奇静脉弓。

9.简述纵隔左侧面观的结构。

纵隔左侧面中部为左肺根;其前方有左膈神经和心包膈血管下行,前下方为心包形成的隆凸;后方有胸主动脉、左迷走神经、左交感干及内脏大神经下行;上方为主动脉弓及其分支左颈总动脉和左锁骨下动脉。在左锁骨下动脉、主动脉弓与脊柱围成的食管上三角内有胸导管和食管胸段的上部;在胸主动脉、心包和膈围成的食管下三角内可见食管胸段的下部。左迷走神经在主动脉弓前方下行时,发出左喉返神经绕主动脉弓左下方至主动脉弓右后方上行。10.简述上纵隔器官的分层及各层的主要结构。

上纵隔的器官由前向后大致可分为三层。前层有胸腺,左、右头臂静脉和上腔静脉等;中层为主动脉弓及其三大分支、膈神经和迷走神经;后层主要有气管、食管、胸导管和左喉返神经。

11.心包穿刺一般在何处进行?为什么?

心包前方隔着肺和胸膜与胸骨体和第2~6肋软骨相邻,但在第4~6肋软骨之间因胸膜前界形成无胸膜的心包三角,使心包直接与左第4~6肋软骨内侧部、第4~5肋骨间隙及胸骨下部的左半相邻,没有肺和胸膜覆盖,这个区域称为心包裸区。故心包穿刺部位可以在左剑肋角处或在左侧第4、5肋间靠近胸骨左缘处进行。

12.简述后纵隔的位置、境界及其内容。

后纵隔是指位于心包后壁与下部胸椎之间、胸骨角平面以下、膈以上的部分。后纵隔内有食管、胸主动脉、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、胸导管、迷走神经,内脏大、小神经,胸交感干以及纵隔后淋巴结等。

13.简述食管胸部的位置及毗邻。

位置:食管胸部在上纵隔后部,位于气管与脊柱之间稍偏左侧,向下经过气管杈后方,于胸主动脉的右侧下行;约在第7胸椎平面以下,食管再次偏左,并在胸主动脉前方向左前下行达膈的食管裂孔处。从前方观察,食管上段偏左,中段偏右,下段偏左,呈现两个轻度侧曲。毗邻:食管前方有气管、气管杈、右肺动脉、左喉返神经、左主支气管、左心房、食管前丛和气管杈淋巴结等。在第5胸椎以下,食管与左心房相邻,左心房扩大可压迫食管。食管后方与脊柱之间的间隙称食管后间隙,其内有胸导管、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、胸主动脉和右肋间后动脉。食管左侧与左锁骨下动脉、胸导管上段、主动脉弓、胸主动脉和左纵隔胸膜相邻。因此,在食管胸段左侧,有两处与纵隔胸膜相贴,这两处分别为食管上、下三角。食管右侧,有奇静脉和右纵隔胸膜。肺根以下,右侧纵隔胸膜不仅被覆在食管的右侧,而且也深入到食管后面,构成食管后隐窝。

14.食管静脉的构成、回流。肝门静脉高压的患者为何会出现呕血?

食管静脉很丰富,在粘膜下层和食管周围吻合成食管静脉丛,静脉丛再汇聚成数条食管静脉,注入奇静脉、半奇静脉和副半奇静脉,然后回流至上腔静脉。食管静脉丛向下与胃左静脉的属支有广泛吻合,当肝门静脉高压时,可经此途径建立门-腔静脉之间的侧支循环,当食管静脉丛血流量加大,可导致食管静脉曲张,甚至破裂出血。

15.简述胸导管的走行及毗邻。

胸导管起自腹后壁的乳糜池,经膈主动脉裂孔入胸腔后纵隔,在胸主动脉和奇静脉之间上行,至第5胸椎高度向左侧斜行,在食管左缘与左纵隔胸膜之间上行至颈部,注入左静脉角。第5胸椎平面以下的胸导管下段,前方为食管,后方邻右肋间后动脉和脊柱,左侧为胸主动脉,右侧是奇静脉和右纵隔胸膜。第4胸椎平面以上的胸导管前方为颈总动脉,后方是脊柱,左侧有锁骨下动脉和左纵隔胸膜,右侧邻食管和左喉返神经。

腹部问答题

3.简述腹前外侧壁浅筋膜的结构特点。

腹前外侧壁的浅筋膜主要由脂肪和疏松结缔组织组成,与胸前外侧壁相比脂肪相对较厚,其

厚度随人的胖瘦而异。在腹壁的下部(约在脐平面以下),浅筋膜分为两层:浅层称为Camper 筋膜,含有丰富的脂肪组织,又称为脂肪层,向下与股部的浅筋膜相互延续;深层称为Scarpa 筋膜,是富有弹性纤维的膜性层,在中线处紧紧附着于白线,向下在腹股沟韧带下方大约一横指处,紧紧附着于股部的深筋膜(阔筋膜),但在耻骨结节之间并不附着,而是越过耻骨联合继续向下到阴囊,与会阴浅筋膜(Colles筋膜)相延续。浅筋膜内有腹壁浅动脉、浅静脉、浅淋巴管和皮神经。

4.试述腹外斜肌腱膜的纤维所参与组成的结构。

腹外斜肌腱膜的纤维所参与组成的结构有腹直肌鞘前壁,腹白线,腹股沟管浅环,内侧脚,外侧脚,脚间纤维,反转韧带,腹股沟韧带,陷窝韧带,耻骨梳韧带,精索外筋膜,半月线等。

5.简述腹直肌鞘的构成。

腹直肌鞘是由腹内、外斜肌和腹横肌腱膜形成的。腹外斜肌腱膜参与构成腹直肌鞘的前层,腹横肌腱膜参与构成腹直肌鞘的后层,腹内斜肌腱膜在腹直肌外侧缘处分为前、后两层:前层走行于腹直肌前面并与腹外斜肌腱膜融合,后层走行于腹直肌后面并与腹横肌腱膜融合。在脐下4~5㎝处,腹内斜肌腱膜后层和腹横肌腱膜转至腹直肌前面,均参与组成腹直肌鞘的前层,该处的腹直肌鞘后层形成一凹向下的弓状游离缘,称为弓状线。在弓状线以下,腹直肌缺乏鞘的后层,只有腹横筋膜将腹直肌与腹膜分开。

6.简述腹前外侧壁的腹膜形成的皱襞和凹陷。

在脐以下,腹前外侧壁的腹膜形成5条纵行的皱襞,将腹股沟以上的腹前壁内面分为3对凹陷:位于正中线,由脐连到膀胱尖者是脐正中襞,内含脐尿管闭锁后形成的脐正中韧带;脐正中襞的两侧是脐内侧襞,内含脐动脉闭锁后形成的脐内侧韧带;脐内侧襞的外侧是脐外侧襞,也称腹壁下动脉襞,内含腹壁下动脉和静脉。在腹股沟韧带上方,上述5条皱襞之间形成3对浅凹,由中线向两侧依次为膀胱上窝、腹股沟内侧窝和腹股沟外侧窝。

7.试述腹股沟管位置、构造和内容物。

腹股沟管位于腹股沟韧带内侧半的上方,由外上斜向内下的肌肉筋膜裂隙。男性长4~5cm,内含精索;女性因骨盆较宽,故稍狭长,有子宫圆韧带通过。腹股沟管有前、后、上、下四个壁及内、外两个口。前壁:浅层为腹外斜肌腱膜,深层在管的外侧1/3处有腹内斜肌起自腹股沟韧带的肌纤维加强;后壁:为腹横筋膜,在管的内侧1/3处有发育程度不一的联合腱加强;上壁:为腹内斜肌与腹横肌形成的弓状下缘;下壁:为腹股沟韧带构成的凹槽。内口:为腹股沟管深环,位于腹股沟韧带中点上方约一横指处,腹壁下动脉的外侧,是腹横筋膜外突形成的一个卵圆形孔;外口:为腹股沟管浅环,是腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成的三角形裂隙。

8.外科手术中,怎样鉴别腹股沟斜疝和直疝?

腹股沟斜疝由腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环脱出,经腹股沟管全程,出腹股沟管浅环入阴囊或大阴唇,故包在精索的三层被膜内,疝囊颈比较明显;而腹股沟直疝是由腹壁下动脉内侧的腹股沟管后壁顶出,通过腹股沟三角,而不经过腹股沟深环,故疝囊在精索被膜之外,且无明显的疝囊颈。故腹壁下动脉可作为两者鉴别诊断的标志。

9.阑尾手术中,依次须切开哪些层次,才能切除阑尾?

须切开的层次:皮肤→浅筋膜(Camper筋膜和Scarpa筋膜)→腹外斜肌及腱膜→腹内斜肌→腹横肌→腹横筋膜→腹膜外脂肪→壁腹膜→到达腹膜腔,可找到阑尾并切除。

10.什么是腹膜内位器官、腹膜间位器官和腹膜外位器官?并举例说明。

由于腹腔脏器的位置不同,根据脏器被腹膜覆盖的范围大小,可将腹、盆腔脏器分为三类:①凡器官周围几乎均被腹膜所覆盖者,称为腹膜内位器官,如胃、十二指肠上部、空肠、回肠、盲肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢、输卵管等。②表面大部分为腹膜所覆盖者,

称为腹膜间位器官,如肝、胆囊、升结肠、降结肠、直肠上段、子宫、充盈的膀胱等。③仅一面为腹膜覆盖者,称为腹膜外位器官,如肾、肾上腺、输尿管、空虚的膀胱、胰、十二指肠降部和水平部、直肠中、下部等。

11.试述肝十二指肠韧带的构成及其内结构。

肝十二指肠韧带属小网膜的右侧部分,为肝门与十二指肠上部之间的双层腹膜结构,其内有进出肝门的三个重要结构通过,胆总管位于右前方,肝固有动脉位于左前方,二者之后为肝门静脉,上述结构周围伴有淋巴管、淋巴结及神经丛等结构。

12.试述腹膜形成的系膜。

①肠系膜:是将空肠及回肠连于腹后壁的双层腹膜结构,其附着于腹后壁的部分称为肠系膜根,长约15 cm,起自第2腰椎左侧,斜向右下方,止于右骶髂关节前方。②阑尾系膜:呈三角形连于阑尾与肠系膜下端之间的双层腹膜结构。③横结肠系膜:是将横结肠悬于腹后壁的双层腹膜结构,其根部起自结肠右曲,向左跨右肾中部、十二指肠降部、胰前面至左肾中部,止于结肠左曲。④乙状结肠系膜:是将乙状结肠连于腹后壁的双层腹膜结构,其根部附着于左髂窝和骨盆左后壁。

13.试述由腹膜形成的肝的韧带。

①肝胃韧带:属小网膜的左侧部分,主要从膈、肝静脉韧带裂连于胃小弯的双层腹膜结构。

②肝十二指肠韧带:属小网膜的右侧部分,为肝门与十二指肠上部之间的双层腹膜结构。③镰状韧带:是位于膈与肝上面之间的双层腹膜结构,大致呈矢状位,居前正中线右侧,侧面观呈镰刀状,其游离缘含有肝圆韧带。④冠状韧带:位于肝的上面和后面与膈之间,由上、下两层腹膜构成。右三角韧带为冠状韧带的真正右端,为一短小的“V”字形腹膜皱襞,连于肝右叶的外后面与膈之间。左三角韧带位于肝左叶的上面与膈之间,由前、后两层腹膜构成。

14.试述胃的韧带。

①肝胃韧带:属小网膜的左侧部分,主要从膈、肝静脉韧带裂连于胃小弯的双层腹膜结构。

②胃结肠韧带:成人大网膜前两层和后两层通常愈着,遂使前两层上部直接由胃大弯连至横结肠,形成胃结肠韧带。③胃脾韧带:由胃大弯左侧部连于脾门,为双层腹膜结构。④胃胰韧带:是由胃幽门窦后壁至胰头、颈及颈与体的移行部的腹膜皱襞。⑤胃膈韧带:由胃底后面连至膈下,为双层腹膜结构,两层相距较远,而形成胃裸区。

15.试述脾的韧带。

①胃脾韧带:由胃大弯左侧部连于脾门,为双层腹膜结构。②脾肾韧带:自脾门至左肾前面的双层腹膜结构。③膈脾韧带:由脾肾韧带向上延伸至膈,此韧带很短,有的不明显。④脾结肠韧带:位于脾前端和结肠左曲之间,此韧带也较短,可固定结肠左曲并从下方承托脾。

16.简述膈下间隙的名称。

膈下间隙被肝分为肝上、下间隙。肝上间隙借镰状韧带分为左、右肝上间隙,左肝上间隙又可被左三角韧带分为左肝上前和左肝上后间隙。肝下间隙以肝圆韧带分为左、右肝下间隙,左肝下间隙又被小网膜和胃分成左肝下前间隙和左肝下后间隙(网膜囊)。

17.简述左结肠旁沟的形成、位置及临床意义。

左结肠旁沟位于降结肠的外侧,由覆盖降结肠的脏腹膜与衬贴于腹腔侧壁的壁腹膜相互移行所形成的纵行间隙。由于左侧膈结肠韧带发育良好,故向上不直接与膈下间隙相通,向下则可经左髂窝转入盆腔。临床意义在于左结肠旁沟内积液只能向下流向盆腔。

18.简述右结肠旁沟的形成、位置及临床意义。

右结肠旁沟位于升结肠的外侧,由覆盖升结肠的脏腹膜与衬贴于腹腔侧壁的壁腹膜相互移行所形成的纵行间隙。由于右侧膈结肠韧带不明显或缺如,此沟向上通向右肝下间隙,向下通向右髂窝与盆腔。临床意义:胃后壁穿孔时,漏出物等可以通过网膜囊、网膜孔至右肝下间隙,沿右结肠旁沟流至回盲部,甚至可到达盆腔;而急性阑尾炎穿孔时的炎性液体也可沿此

沟向上流至肝肾隐窝。

19.试述左肠系膜窦的形成及其临床意义。

左肠系膜窦由肠系膜根、横结肠及其系膜左半部、降结肠、乙状结肠及其系膜围成,向下通盆腔,故窦内感染时易蔓延入盆腔。

20.试述网膜囊位置和构成。

位于小网膜和胃后方的潜在性腹膜腔隙。网膜囊的前壁由上而下依次为小网膜、胃后壁腹膜和大网膜前两层;下壁为大网膜前两层与后两层返折处;后壁由下向上依次为大网膜后两层、横结肠及其系膜以及覆盖胰、左肾、左肾上腺等处的腹膜;上壁为衬覆于膈下面的腹膜。21.试述网膜孔的边界。

网膜孔是网膜囊的唯一孔道,也是网膜囊和腹膜腔连通的孔道。其前方为肝十二指肠韧带,后方为覆盖下腔静脉的腹膜,上界为肝尾状叶,下界为十二指肠球部,一般可能通过1~2横指。

22.胃后壁穿孔时,胃内容物可经什么途径流到右髂窝?

胃内容物→胃后壁穿孔→网膜囊→网膜孔→大腹膜腔→右肝肾隐窝、右结肠旁沟→右髂窝。

23.试述胃的位置和毗邻。

位置:胃中度充盈时,大部分位于左季肋区,小部分位于腹上区,胃贲门在第11胸椎左侧,幽门在第1腰椎下缘右侧。

毗邻:胃前壁的右侧部与肝左叶相邻;左侧部上份与膈相邻,下份与腹前壁相贴。胃后壁隔网膜囊与膈的左侧部、胰、左肾、左肾上腺、脾、横结肠及其系膜相邻,这些器官构成胃床。

24.供应胃的动脉行经何结构到达胃?并写出各动脉的来源。

胃左动脉起于腹腔干,胃右动脉起于肝固有动脉,二者均经小网膜分支分布于胃;胃网膜右动脉起于胃十二指肠动脉,胃网膜左动脉起于脾动脉,二者均经大网膜前两层之间走行,分支分布于胃;胃短动脉起于脾动脉,经胃脾韧带至胃底;胃后动脉常起于脾动脉中部,经胃膈韧带到达胃后壁。

25.简述胃的淋巴引流。

胃小弯侧胃壁的淋巴注入沿同名血管排列的胃左、右淋巴结,其输出管注入腹腔淋巴结。胃大弯侧胃壁淋巴注入沿同名血管排列胃网膜左、右淋巴结,胃网膜右淋巴结的输出管大部分回流至幽门下淋巴结;胃网膜左淋巴结的输出管注入脾淋巴结。胃幽门部的淋巴注入幽门淋巴结。胃底部的淋巴注入脾门附近的脾淋巴结。幽门淋巴结和脾淋巴结的输出管汇入腹腔淋巴结。

26.简述十二指肠各部与腹膜的关系及十二指肠水平部后方的毗邻。

除十二指肠上部的近侧段为腹膜内位之外,余部均为腹膜外位。十二指肠水平部后方与右输尿管、下腔静脉和腹主动脉相邻。

27.何谓第一肝门、第二肝门与第三肝门?

肝脏面中部横沟为第一肝门,是肝左、右管,肝固有动脉左、右支,肝门静脉左、右支和肝的淋巴管及神经进出肝的门户。在腔静脉沟上端,3条肝静脉注入下腔静脉,此处为第二肝门。在腔静脉沟下部,肝右后下静脉和尾状叶静脉出肝处称第三肝门。

28.试述肝的毗邻。

肝的上面借膈与右侧膈胸膜、右肺底、心包和心以及左侧膈胸膜和左肺底的小部分相邻。肝右叶下面的前部与结肠右曲相邻,中部邻接胆囊和十二指肠上曲,后部邻接右肾和右肾上腺。肝左叶下面与胃前壁相邻,后上部邻接食管腹部。

29.试述胆总管的分段及毗邻关系。

①十二指肠上段(第一段):在肝十二指肠韧带内,自胆总管起始部至十二指肠上部上缘为止。此段沿肝十二指肠韧带右缘走行。②十二指肠后段(第二段):位于十二指肠上部的后

面,向下内方行于下腔静脉的前方,肝门静脉的右方。③胰腺段(第三段):弯向下外方,此段上部多由胰头后方经过;下部多被一薄层胰组织所覆盖,位于胆总管沟中。④十二指肠壁段(第四段):斜穿十二指肠降部中份的后内侧壁,与胰管汇合后略呈膨大,形成肝胰壶腹,又称Vater壶腹。壶腹周围及其附近有括约肌并向肠腔突出,使十二指肠黏膜隆起形成十二指肠大乳头。肝胰壶腹借乳头小孔开口于十二指肠腔。

30.胰头与哪些结构相毗邻?简述其临床意义。

胰头上、下方和右侧被十二指肠所环绕。由于胰头与十二指肠壁相贴,故胰头部肿瘤有时可压迫十二指肠而引起梗阻。胰头前面被横结肠系膜根分为上、下两部。胰头后面有借疏松结缔组织与下腔静脉及右肾血管相邻,胆总管在胰头后外侧的沟内或在胰头与十二指肠降部之间经过,因此,胰头肿瘤可压迫胆总管导致阻塞性黄疸。由于肝门静脉的起始部位于胰头的左后方,所以胰头肿大时,可压迫肝门静脉的起始部,影响其血液回流,出现脾肿大和腹水等症状。

31.胰头、胰颈和胰体后面有哪些结构经过?

胰头后面有下腔静脉、右肾静脉及胆总管下行。胰颈的后面有肠系膜上动、静脉通过,肠系膜上静脉与脾静脉在胰颈后方汇合成肝门静脉。胰体后面与腹主动脉、左肾上腺、左肾及左肾血管和脾静脉相贴。

32.试述脾的位置和毗邻。

脾位于左季肋区,胃底与膈之间,相当于左侧第9~11肋的深面,其长轴大体与第10肋平行。脾的膈面与膈相贴;脾的脏面,脾门以前的部分与胃底相邻,脾门以后邻接左肾及左肾上腺,脏面的下部与胰尾及结肠左曲相邻。

33.如何根据解剖学特点确认空肠起始部?

十二指肠升部由水平部向左上斜升,至第2腰椎左侧折向前下,形成十二指肠空肠曲,续于空肠。十二指肠空肠曲被十二指肠悬肌连于右膈脚,该悬肌由肌纤维和结缔组织构成,又称为Treitz韧带,位于十二指肠空肠曲左侧、横结肠系膜根下方,有悬吊、固定十二指肠空肠曲的作用,是手术时确认空肠起始部的重要标志。

34.腹腔手术中如何根据解剖学特点来区别结肠和小肠?

结肠具有形态上的三个特征:结肠带、结肠袋及肠脂垂,与小肠有明显的不同,小肠没有这三个特征性结构。

35.简述阑尾的位置及寻找阑尾的标志。

阑尾一般位于右髂窝内。按统计数据排列依次为回肠前位、盆位、盲肠后位、回肠后位、盲肠下位以及极少数的腹膜外位。少数有特殊位置:高位阑尾居右肝下,低位阑尾可伸入盆腔,阑尾根部附着于盲肠后内侧壁,较为固定。术中寻找阑尾的要点是:先在右髂窝内找到盲肠,再沿结肠带追踪至阑尾根部,即可找到阑尾。

36.简述肝门静脉系与腔静脉系之间的吻合部位及交通途径。

肝门-腔静脉系间主要侧支循环的吻合有以下4处:

①肝门静脉系的胃左静脉、胃短静脉和胃后静脉,在食管下段和胃底与腔静脉系中奇静脉的属支食管静脉吻合。当肝门静脉高压时,肝门静脉系的血液经胃左静脉通过食管静脉丛;流入奇静脉、半奇静脉,汇入上腔静脉。

②肝门静脉系中肠系膜下静脉的属支直肠上静脉,在直肠下段和肛管壁中的腔静脉系的髂内静脉的属支直肠下静脉与肛静脉吻合,形成直肠静脉丛。

③肝门静脉系的附脐静脉,在脐周与胸腹壁静脉及腹壁上、下静脉吻合,形成肝门静脉系与上、下腔静脉系之间的交通,称脐周静脉网。

④肝门静脉系的脾静脉、肠系膜上、下静脉与升、降结肠、十二指肠、胰及肝等脏器的小静脉,在腹膜后隙与腔静脉系的腰静脉、下几位肋间后静脉、膈下静脉及睾丸(卵巢)静脉等

吻合,形成Retzius静脉丛。

37.简述肾上腺的毗邻。

左、右肾上腺的毗邻不同:左肾上腺前面的上部以网膜囊与胃后壁相邻,下部与胰尾、脾血管相邻;后方为膈;下方为肾;内侧缘紧靠腹主动脉。右肾上腺的前面为肝右叶,前面的上部与肝裸区相邻;内侧缘紧邻下腔静脉;后方为膈;下方为肾。两肾上腺内侧缘之间有腹腔神经节和腹腔丛等。

38.简述肾的被膜及其临床意义。

肾有三层被膜,由内向外依次为:①纤维囊:薄而坚韧,紧贴肾实质,与肾表面容易分离,肾部分切除和外伤时要缝合肾纤维囊。②脂肪囊:有支持和保护肾的作用,肾囊封闭时即将药物注射入此囊中。③肾筋膜:前、后两层,向下开放,向下可与直肠后间隙相通。

39.试述肾段的划分依据、名称及其临床意义。

①肾段的划分依据:肾段动脉。肾动脉在肾门附近分为前、后两干,前干又分出上段、上前段、下前段及下段动脉;后干走行在肾盂后方,在肾窦内延续为后段动脉。每条段动脉都有相对独立的供血范围,但有时段动脉之间有共干情况。②肾段的名称:每一条段动脉分布的肾实质范围,称一个肾段。故肾段可分成上段、上前段、下前段、下段和后段5个肾段。③临床意义:为肾的局限性病变的定位及肾段或肾的部分切除提供解剖学基础。

40.依据肾脏的毗邻关系,试述腹膜外手术应防止损伤哪些结构?

两肾的上方隔疏松结缔组织与肾上腺相邻,内下方为肾盂和输尿管。左肾的内侧为腹主动脉,右肾的内侧为下腔静脉。两肾的内后方分别为左、右腰交感干。左肾上部的前方为胃后壁,中部为胰,下部为空肠袢及结肠左曲;右肾的前方上部为肝右叶,下部为结肠右曲,内侧为十二指肠降部。肾后面第12肋以上部分与膈和肋膈隐窝相邻,在第12肋以下部分,除与肋下血管和神经相邻外,由内侧向外侧与腰大肌及其前方的生殖股神经,腰方肌及其前方的髂腹下神经和髂腹股沟神经等相邻。因此,腹膜外手术入路,右肾的手术应防止损伤下腔静脉、十二肠降部等结构;左肾手术应防止损伤胰体、胰尾;若需切除第12肋,应注意保护胸膜。盆部和会阴问答题

1.男、女性盆腔脏器与腹膜的关系有何异同?

男性壁腹膜自腹前壁下降进入男性盆腔后,先覆盖膀胱上面,在膀胱上面与膀胱底交界处下降,覆盖膀胱底、精囊和输精管的上份;然后在直肠中、下1/3交界处转向上,覆盖直肠中1/3段的前方;继续上升到达直肠上1/3段时,腹膜还覆盖直肠的两侧。腹膜的升降在膀胱与直肠之间形成直肠膀胱陷凹。陷凹的两侧壁各有一隆起的、近矢状位的腹膜皱襞,绕直肠两侧到达骶骨前面,称为直肠膀胱襞。膀胱上面的腹膜向两侧延伸,继而移行于盆侧壁的腹膜,在膀胱两侧形成膀胱旁窝,窝的外侧界有一高起的腹膜皱襞,内有输精管,该窝的大小取决于膀胱的充盈程度。

女性盆腔内腹膜配布的不同点在于,膀胱上面的腹膜在膀胱上面后缘处反折至子宫,先后覆盖子宫体前面、子宫底、子宫体后面,达阴道穹后部和阴道上部后面,继而转向后上到直肠中1/3段前面。在膀胱和子宫之间有膀胱子宫陷凹,而在直肠与子宫之间有直肠子宫陷凹。覆盖子宫体前、后面的腹膜在子宫体两侧会合成子宫阔韧带,它包裹输卵管、子宫圆韧带等结构,并向两侧延伸与盆侧壁的壁腹膜相移行。卵巢借卵巢系膜与子宫阔韧带后层相连,卵巢上端借卵巢悬韧带与髂总血管分叉处的壁腹膜相连。直肠子宫陷凹两侧的腹膜皱襞称为直肠子宫襞,相当于男性的直肠膀胱襞。

2.试述直肠的位置和毗邻。

直肠位于盆腔后部,上于第3骶椎平面接乙状结肠,向下穿盆膈延续为肛管。

直肠后面借疏松结缔组织与骶骨、尾骨和梨状肌邻接,在疏松结缔组织内有骶正中血管、骶外侧血管、骶静脉丛、骶丛,骶交感干及奇神经节等。

直肠两侧的上部为腹膜腔的直肠旁窝,下部与盆丛、直肠上血管、直肠下血管及肛提肌等邻贴。

直肠前方的毗邻在男、女两性有很大的差别。在男性,腹膜反折线以上的直肠隔直肠膀胱陷凹与膀胱底上部和精囊相邻,反折线以下的直肠借直肠膀胱隔与膀胱底下部、前列腺、精囊、输精管壶腹及输尿管盆部相邻。在女性,腹膜反折线以上的直肠隔直肠子宫陷凹与子宫及阴道穹后部相邻,反折线以下的直肠借直肠阴道隔与阴道后壁相邻。

3.试述膀胱的位置、毗邻及神经支配。

膀胱空虚时呈三棱锥体状,位于盆腔前部,耻骨联合后方,其上界约与骨盆上口相当。膀胱尖朝向前上,与腹壁内的脐正中韧带相连。膀胱底为三角形,朝向后下。男性膀胱底上部借直肠膀胱陷凹与直肠相邻,下部与精囊和输精管壶腹相贴。女性的膀胱底与子宫颈和阴道前壁直接相贴。男性膀胱与前列腺接触的部分为膀胱颈,女性膀胱颈与尿生殖膈相邻。膀胱尖与膀胱底之间的部分为膀胱体,其上面有腹膜覆盖,下外侧面紧贴耻骨后隙内的疏松结缔组织,以及肛提肌和闭孔内肌。

膀胱的交感神经来自第11、12胸和第1、2腰脊髓节段,经盆丛随血管分布至膀胱,使膀胱平滑肌松弛,尿道内括约肌收缩而储尿。副交感神经来自第2~4骶脊髓节段,经盆内脏神经到达膀胱,支配膀胱逼尿肌,是与排尿有关的主要神经。膀胱排尿反射的传入纤维也是通过盆内脏神经传入。

4.试述前列腺的位置、毗邻、被膜及血液供应。

前列腺位于膀胱颈和尿生殖膈之间。

前列腺底上接膀胱颈,前列腺尖的两侧有前列腺提肌绕过。前列腺体的前面有耻骨前列腺韧带,连接前列腺鞘与耻骨盆面;后面借直肠膀胱隔与直肠壶腹相邻。

前列腺实质表面包裹一层薄的纤维肌性组织,称为前列腺囊。囊外有前列腺鞘,前方和两侧的鞘内有前列腺静脉丛。

前列腺的血供来源多,接受阴部内动脉、膀胱下动脉和直肠下动脉的分支。前列腺静脉丛接受阴茎背深静脉,并有交通支与膀胱静脉丛吻合,经膀胱下静脉汇入髂内静脉。

5.膀胱与腹膜的关系如何?有何临床意义?

膀胱属于腹膜间位器官。膀胱空虚时呈锥体形,只有其上面覆盖腹膜,当膀胱充盈时可升高至耻骨联合上缘以上,此时腹膜返折处也随之上移,膀胱前壁则直接与腹前壁相贴,临床上利用这种解剖关系在耻骨联合上缘行膀胱穿刺或作手术切口,可不伤及腹膜和腹腔脏器。6.试述子宫的位置、固定装置与淋巴回流。

子宫位于盆腔中部,膀胱与直肠之间。

固定装置有子宫阔韧带、子宫圆韧带、子宫主韧带、骶子宫韧带及尿生殖膈、盆膈等结构。子宫底和体上部的淋巴管注入腰淋巴结,子宫底两侧的部分淋巴管沿子宫圆韧带注入腹股沟浅淋巴结,子宫体下部及子宫颈的淋巴管,注入髂内淋巴结或髂外淋巴结,子宫颈的部分淋巴管还可汇入骶淋巴结。

7.试述卵巢的位置和固定装置。

卵巢位于髂内、外动脉分叉处的卵巢窝内,窝的前界为脐动脉,后界为髂内动脉和输尿管。卵巢的后缘游离,前缘中部血管神经出入处称卵巢门,并借卵巢系膜连于子宫阔韧带的后叶,上端以卵巢悬韧带固定于小骨盆壁,下端以卵巢固有韧带连于子宫角。

8.试述盆筋膜间隙及其临床意义。

盆壁筋膜与覆盖盆腔的腹膜之间,除盆脏筋膜、韧带外,脏器之间的疏松结缔组织还形成潜在的筋膜间隙,称为盆筋膜间隙,这些筋膜间隙有利于手术分离脏器,血、液体也易于在间隙内聚集。重要的间隙有:

①耻骨后隙:也称膀胱前隙,位于耻骨联合后面与膀胱下外侧面之间,正常为大量的疏松结

缔组织占据。可利用此间隙做耻骨上切口到达膀胱,不累及腹膜。

②直肠周间隙:位于直肠周围,前方以直肠膀胱隔(女性为直肠阴道隔)为界,借直肠侧韧带被分为前外侧部和后部。前外侧部位于直肠壶腹下部的两侧,宽大充满脂肪组织。后部常称为直肠后隙或称为骶前间隙,为骶前筋膜与直肠筋膜之间的疏松结缔组织,其下方有盆膈封闭,上方越过骶岬与腹膜后隙相延续。以往的腹膜后隙充气造影术即经尾骨旁进针,空气注入直肠后隙后上升到腹膜后隙。手术分离直肠后方时,在此间隙之间作钝性分离,可避免损伤骶前静脉丛。

9.试述前列腺的位置和毗邻。

前列腺位于膀胱颈和尿生殖膈之间。前列腺底上接膀胱颈,前列腺尖的两侧有前列腺提肌绕过。前列腺体的前面有耻骨前列腺韧带,连接前列腺鞘与耻骨盆面;后面借直肠膀胱隔与直肠壶腹相邻。

10.试述肛管齿状线上、下结构的区别(可列表说明)。见教材

11.试述坐骨肛门窝的境界与内容物。

坐骨肛门窝位于肛管的两侧,略似尖朝上,底朝下的锥形间隙。窝尖由盆膈下筋膜与闭孔筋膜汇合而成,窝底为肛门三角区的浅筋膜及皮肤。内侧壁的下部为肛门外括约肌,上部为肛提肌、尾骨肌及覆盖它们的盆膈下筋膜。外侧壁的下份为坐骨结节内侧面,上份为闭孔内肌及筋膜。前壁为尿生殖膈,后壁为臀大肌下份及其筋膜和深部的骶结节韧带。坐骨肛门窝向前延伸到肛提肌与尿生殖膈会合处,形成前隐窝。向后延伸至臀大肌、骶结节韧带与尾骨肌之间,形成后隐窝。窝内有大量的脂肪组织,称坐骨肛门窝脂体。

12.采用局麻行会阴部手术时,应如何进行麻醉?为什么?

会阴手术时常将局麻药由坐骨结节与肛门连线的中点,经皮下注射至坐骨棘的下方,行阴部神经阻滞。因会阴部的感觉神经是阴部神经,该神经在行程中绕坐骨棘进入坐骨直肠窝,此位置较恒定,易操作。

13.试述会阴浅隙的构成及其内容。

会阴浅筋膜与尿生殖膈下筋膜之间为会阴浅隙,由于会阴浅筋膜与阴囊肉膜、阴茎浅筋膜、腹前壁浅筋膜深层相延续,会阴浅隙向前上开放,与阴囊、阴茎和腹壁相通。

在会阴浅隙内,两侧坐骨支和耻骨下支的边缘上有阴茎海绵体左、右脚附着,脚表面覆盖有一对坐骨海绵体肌。尿道海绵体后端(尿道球)在正中线上贴附于尿生殖膈下筋膜的下表面,尿道球的下表面有球海绵体肌覆盖。一对狭细的会阴浅横肌位于浅隙的后份,起自坐骨结节的内前份,横行向内止于会阴中心腱。

14.试述会阴深隙的构成及其内容。

尿生殖膈下、上筋膜之间为会阴深隙,因两层筋膜在前后端都愈合,会阴深隙为一密闭的间隙。

会阴深隙内的主要结构为一层扁肌,张于耻骨弓。前面的大部分围绕尿道膜部称为尿道括约肌,后面的纤维起自坐骨支内侧面,行向内附着于会阴中心腱,称为会阴深横肌。尿道括约

肌和会阴深横肌亦被称为尿生殖三角肌,与覆盖它们上、下面的尿生殖膈上、下筋膜共同构成尿生殖膈。会阴深隙内还有一对豌豆大小的尿道球腺,位于男性尿道膜部后外侧。

16.从阴囊皮肤切开直达鞘膜腔,需经哪些层次?

从阴囊皮肤切开到达鞘膜腔的层次:皮肤→肉膜→精索外筋膜→提睾肌→精索内筋膜→鞘膜壁层→鞘膜腔。

17.睾丸鞘膜腔穿刺由浅入深需经哪些层次?

睾丸鞘膜腔穿刺由浅入深依次为皮肤、肉膜、精索外筋膜、睾提肌、精索内筋膜、睾丸鞘膜壁层至鞘膜腔。

18.试述阴茎的血管、淋巴引流和神经支配。

阴茎的血供非常丰富,主要来自阴茎背动脉和阴茎深动脉,阴茎深动脉由阴茎脚进入阴茎海绵体。

阴茎的静脉有阴茎背浅静脉和阴茎背深静脉,前者收集阴茎包皮及皮下的小静脉,经阴部外浅静脉汇入大隐静脉;后者收集阴茎海绵体和阴茎头的静脉血,向后穿过耻骨弓状韧带与会阴横韧带之间进入盆腔,分左、右支汇入前列腺静脉丛。

阴茎的淋巴管分浅、深两组。浅组与阴茎背浅静脉伴行,注入两侧的腹股沟浅淋巴结;深组与阴茎背深静脉伴行,注入腹股沟深淋巴结或直接注入髂内、外淋巴结。

阴茎的感觉神经主要为阴茎背神经,伴随阴茎背动脉至阴茎背,在阴茎背动脉外侧行向阴茎头。阴茎的内脏神经来自盆丛,其中副交感神经来自盆内脏神经,随血管分布于海绵体的勃起组织,为阴茎勃起的主要神经,故名为勃起神经。

19.包皮环切术在何部位进行阻滞麻醉?为什么?

包皮环切术应在阴茎背面两侧深部进行阴茎背神经的阻滞麻醉。因为包皮的感觉神经由阴茎背神经传入,只要将阴茎背神经充分麻醉,手术时即不感到疼痛。

20.前尿道和后尿道损伤引起的尿外渗有何不同?

前尿道损伤,如果阴茎深筋膜完好,尿液可被局限在阴茎范围;如阴茎深筋膜破裂,尿液可外渗至会阴浅隙,向前蔓延至阴茎、阴囊,向上可达腹前外侧壁的Scarpa筋膜深面。若后尿道:①尿道膜部损伤,尿液仅渗入会阴深隙;②尿道前列腺部损伤,尿液可渗入盆腔的腹膜外间隙。

脊柱区问答题

1.试述脊柱区皮神经的来源及分布。

脊柱区皮神经均来自脊神经后支。

项区的皮神经来自颈神经后支,其中较大的皮神经有枕大神经和第3枕神经。①枕大神经:是第2颈神经后支的内侧支,感觉纤维分布至枕部皮肤。②第3枕神经:是第3颈神经后支的内侧支,分布至项区上份及枕区下份的皮肤。

胸背区和腰区的皮神经来自胸、腰神经后支的分支。各支在棘突两侧浅出,上部皮支几乎呈水平位向外侧行走;下部皮支斜向外下,分布到胸背区和腰区的皮肤。第12胸神经后支的分支可分布至臀区,第1~3腰神经后支的外侧支较为粗大,组成臀上皮神经,分布至臀区上部的皮肤。

骶尾区的皮神经来自骶尾神经后支的分支,分布到骶尾区的皮肤。其中第1~3骶神经后支的分支组成臀中皮神经,分布于臀区中部的皮肤。

2.试述胸腰筋膜的构成及临床意义。

胸腰筋膜在胸背区较薄弱,覆于竖脊肌表面,向上续项筋膜,内侧附于胸椎棘突和棘上韧带,外侧附于肋角,向下至腰区增厚,并分为前、中、后三层。后层覆于竖脊肌的后面,与背阔肌和下后锯肌的腱膜愈着,向下附于髂嵴,内侧附于腰椎棘突和棘上韧带,外侧在竖脊肌外侧缘与中层愈合,后、中两层共同形成竖脊肌鞘;中层位于竖脊肌与腰方肌之间,内侧附于

腰椎横突尖和横突间韧带,外侧在腰方肌外侧缘与前层愈合,中、前两层共同形成腰方肌鞘,并作为腹横肌起始部的腱膜,向上附于第12肋下缘,向下附于髂嵴。

中层上部张于第12肋与第1腰椎横突之间的部分增厚,形成腰肋韧带,肾脏手术时,切断此韧带可加大第12肋的活动度,便于暴露肾脏;前层位于腰方肌前面,又称腰方肌筋膜。筋膜的内侧附于腰椎横突尖,向下附于髂腰韧带和髂嵴后份,上部增厚呈弧形附着于第2

腰椎横突与第12肋之间,谓之腰肋外侧弓状韧带,其内侧为跨越腰大肌表面附着于第1腰椎侧面与第2腰椎横突之间的腰肋内侧弓状韧带。

腰部的活动度大,在剧烈活动中,胸腰筋膜可被扭伤,是腰腿痛的原因之一。由于臀上皮神经在髂嵴上方、竖脊肌外侧缘附近浅出处比较集中,在腰部急剧扭转损伤胸腰筋膜的同时,可拉伤臀上皮神经,也是导致腰腿痛的常见原因。

3.简述脊柱区肌由浅入深的层次。

脊柱区肌由浅入深大致分为四层:第一层有斜方肌、背阔肌和腹外斜肌后部;第二层有夹肌、头半棘肌、肩胛提肌、菱形肌、上后锯肌、下后锯肌和腹内斜肌后部;第三层有竖脊肌和腹横肌后部,第四层有枕下肌(椎枕肌)、横突棘肌和横突间肌等。

4.简述听诊三角的境界及临床意义。

在斜方肌的外下方,肩胛骨下角的内侧有一肌间隙,称听诊三角或肩胛旁三角。三角的内上界为斜方肌的外下缘,外侧界为肩胛骨的脊柱缘,下界为背阔肌上缘,底为薄层脂肪组织、深筋膜和第6肋间隙,浅面仅覆以皮肤和浅筋膜,故是背部听诊呼吸音最清晰的部位。当肩胛骨向前外移位时,该三角的范围扩大,利于听诊。

5.简述枕下三角的边界及通过结构。

枕下三角位于枕下、项区上部深层,是由枕下肌围成的三角。其内上界为头后大直肌,外上界为头上斜肌,外下界为头下斜肌,底为寰枕后膜和寰椎后弓,浅面借致密结缔组织与夹肌和半棘肌相贴,枕大神经行于其间。

三角内有枕下神经和椎动脉经过。椎动脉穿寰椎横突孔后转向内侧,行于寰椎后弓上面的椎动脉沟内,再穿寰枕后膜进入椎管,最后经枕骨大孔入颅。枕下神经是第l颈神经的后支,在椎动脉与寰椎后弓间穿出,行经枕下三角,支配枕下肌。

6.简述腰上三角的边界及临床意义。

腰上三角位于背阔肌深面,第12肋的下方。三角的内侧界为竖脊肌外侧缘,外下界为腹内斜肌后缘,上界为第12肋。有时,由于下后锯肌在12肋的附着处与腹内斜肌后缘相距较近,则下后锯肌亦参与构成一个边,共同围成一个不等四边形的间隙。三角的底为腹横肌起始部的腱膜,腱膜深面有3条与第12肋平行排列的神经。自上而下为肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经。腱膜的前方有肾和腰方肌。

由于该区较薄弱,不仅是腰疝的好发区,也是腹膜后间隙脓肿穿破的部位。肾手术的腹膜外入路必经此三角。当切开腱膜时,应注意保护上述3条神经。第12肋前方与胸膜腔相邻,

为扩大手术视野,常需切断腰肋韧带,将第12肋上提,此时,应注意保护好胸膜,以免损伤造成气胸。肾周围脓肿时,可在此处切开引流。

7.简述腰下三角的境界及临床意义。

腰下三角位于腰区下部,由髂嵴、腹外斜肌后缘和背阔肌前下缘围成。三角的深面为腹内斜肌,浅面仅覆以皮肤和浅筋膜。

腰下三角为腹后外侧壁的一薄弱区,可形成腰疝。在右侧,三角前方与盲肠和阑尾相对应,故盲肠后位阑尾炎时,此三角会有明显压痛。腰区深部脓肿也可经腰下三角突于皮下。

8.简述腰区到达肾脏的层次。

腰区到达肾脏的层次为皮肤、浅筋膜、深筋膜、背阔肌或腹外斜肌、下后锯肌或腹内斜肌、腹横肌腱膜、腰方肌、腹内筋膜(腹横筋膜)及肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经、腹

膜后组织、肾后筋膜、肾脂肪囊而到达肾脏的后面。

9.简述椎间盘突出与脊柱侧凸的关系。

椎间盘突出时,为了减轻受压脊神经根的刺激,患者常常处于强迫的脊柱侧凸体位。此时,脊柱侧凸的方向,取决于椎间盘突出的部位与受压脊神经根的关系。当突出的椎间盘从内侧压迫脊神经根时,上身向患侧弯曲,脊柱将凸向健侧;如果突出的椎间盘从外侧压迫脊神经根时,上身向健侧弯曲,脊柱凸向患侧。有时,椎间盘突出患者会出现左右交替性脊柱侧凸现象,其原因可能是突出椎间盘组织的顶点正巧压迫脊神经根。无论脊柱侧凸弯向何方后,均可缓解突出椎间盘对脊神经根的压迫。

10.简述椎管壁的构成及其内容的名称。

椎管是由各椎骨的椎孔、骶骨的骶管与椎骨之间的骨连结共同组成的骨纤维性管道,向上经枕骨大孔通颅腔,向下终于骶管裂孔。椎管前壁由椎体后面、椎间盘后缘和后纵韧带构成;后壁为椎弓板、黄韧带和关节突关节;两侧壁为椎弓根和椎间孔。椎管骶段由骨性融合的骶椎椎孔连成,称为骶管,是骨性管道。

椎管内容物有脊髓、脊髓被膜、脊神经根、血管、神经、淋巴管及少量结缔组织等。

上肢问答题

1.试述腋窝的构成。

腋窝由一顶、一底和四壁围成:①顶:由锁骨中1/3部、第一肋外缘和肩胛骨上缘围成,是腋窝的上口,向上通颈根部。②底:朝向下外,由皮肤、浅筋膜和腋筋膜共同构成。③内侧壁:由前锯肌、上位4个肋骨及肋间隙构成。④外侧壁:由肱骨的结节间沟、肱二头肌长、短头和喙肱肌组成。⑤前壁:由胸大肌、胸小肌、锁骨下肌和锁胸筋膜构成。⑥后壁:由肩胛下肌、大圆肌、背阔肌和肩胛骨构成。

2.腋腔后壁如何构成?有哪些神经血管经何处通向肩胛骨背面?

腋窝的后壁由肩胛下肌、大圆肌、背阔肌和肩胛骨构成。由于肱三头肌长头在大圆肌和小圆肌之间穿过,形成2个肌间隙,内侧者为三边孔;外侧者为四边孔。旋肩胛血管经三边孔从腋窝后壁通肩胛区,腋神经和旋肱后血管经四边孔通向肩胛区。

3.试述腋动脉的分段和毗邻。

自第1肋外侧缘接续锁骨下动脉,至大圆肌腱和背阔肌的下缘延续为肱动脉。

分段:腋动脉的前方被胸小肌覆盖,故以胸小肌为界分为3段。第1段自第1肋外侧缘至胸小肌上缘,第2段被胸小肌覆盖,第3段自胸小肌下缘至大圆肌和背阔肌腱的下缘。

毗邻:腋动脉是腋窝内较深层的结构,其各段的毗邻关系不完全相同。

第1段:前方有胸大肌、锁胸筋膜及穿过该筋膜的血管和神经;后方有臂丛内侧束、胸长神经、前锯肌和第1肋间隙等;内侧有腋静脉;外侧有臂丛外侧束和后束。

第2段:前方为胸大肌和胸小肌;后方为臂丛后束和肩胛下肌;内侧为腋静脉和臂丛内侧束;外侧为臂丛外侧束。

第3段:前方为正中神经内侧根和胸大肌;后方为腋神经、桡神经、肩胛下肌、背阔肌和大圆肌腱等;外侧有正中神经外侧根、肌皮神经、肱二头肌长头和喙肱肌等;内侧有腋静脉、前臂内侧皮神经、尺神经等。腋动脉的末段位置最表浅,仅被以皮肤、浅筋膜、深筋膜,是最易剖露的部位。

4.试述腋动脉的分支和分布。

①胸上动脉:分布于第1~2肋间隙。②胸肩峰动脉:分为肩峰支、三角肌支、胸肌支和锁骨支,并分布于同名区域。③胸外侧动脉:分布于前锯肌和胸大、小肌,在女性有分支至乳房。

④肩胛下动脉:为一粗大的短干,又分为旋肩胛动脉和胸背动脉2支。旋肩胛动脉经三边孔穿出至肩胛区,分布于肩带肌并参与构成肩胛动脉网;胸背动脉分布于背阔肌。⑤旋肱前动脉:分布于肩关节及邻近肌。⑥旋肱后动脉:分布于三角肌和肩关节等处。