生活质量量表
生活质量问卷
问卷说明:
这份问卷是要了解您对自己的高血压生活质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请您回答所有问题,如果某个问题您不能肯定如何回答,就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。
我们的问题所关心的是您最近四周内的生活情形,请您用自己的标准、希望、愉快、以及关注点来回答问题。
例如:您对自己的健康状况担心吗?
①根本不担心②很少担心③担心(一般）④比较担心⑤极担心
请您根据您对健康状况担心的程度在最合适的数字处打一个√，如果您比较担心您的健康状况,就在比较担心下“4”处打一个√,如果根本不担心自己的健康，就在根本不担心下“1”处打一个√。谢谢您的协助！
D1、生理领域
F１、疼痛与不适
8６F1.１您有疼痛吗?﹙您身体经常感到疼痛吗？﹚
没有疼痛①偶尔有疼痛②有时有无③经常有疼痛④总是有疼痛⑤
1F1．2您对自己的疼痛或不舒服担心吗?
根本不担心①很少担心②担心(一般)③比较担心④极担心⑤
2F1.3您在对付疼痛妨碍或不舒服时有困难吗?
根本没困难①很少有困难②有困难(一般)③比较困难④极困难⑤
3Ｆ1．4您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗?
根本不妨碍①很少妨碍②有妨碍③比较妨碍④极妨碍⑤
F2、精力与疲倦
4０F2．1您有充沛的精力去应付日常生活吗?
根本没精力①很少有精力②有精力(一般)③多数有精力④完全有精力⑤
4F2.2您容易累吗?
根本不容易累①很少容易累②容易累③比较容易累④极容易累⑤
56F2.3您对自己的精力满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
5F２．4疲乏使您烦恼吗？
根本不烦恼①很少烦恼②烦恼③比较烦恼④极烦恼⑤
F3、睡眠与休息
83F3．１您睡眠好吗?
很差①差②不好也不差③好④很好⑤
６F３.2您睡眠有困难吗？
根本没困难①很少有困难②有困难(一般)③比较困难④极困难⑤
57F3．3您对自己的睡眠情况满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
7F3．4睡眠问题使您担心吗?
根本不担心①很少担心②担心（一般)③比较担心④极担心⑤
Ｄ2、心理领域
F4、积极感受
8F4.1您觉得生活有乐趣吗？
根本没乐趣①很少有乐趣②有乐趣(一般)③比较有乐趣④极有乐趣⑤
8７F4.2您通常有满足感吗？
没有满足感①偶尔有满足感②时有时无③经常有满足感④总是有满足感
9Ｆ4．3您觉得有未来会好吗?
根本不会好①很少会好②会好(一般)③会比较好④会极好⑤
10F4．4在您生活中有好的体验吗？
根本没有①很少有②有（一般）③比较多④极多⑤
Ｆ５、思想、学习、记忆和注意力
84F5．１您怎样评价自己的记忆力?
很差①差②不好也不差③好④很好⑤
58F5．2您对自己学习新事物的能力满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
11F5.3您能集中注意力吗？
根本不能①很少能②能(一般)③比较④极能⑤
59F5．4您对自己作决定的能力满意吗？
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
F6、自尊
12F6.1您怎样评价自己吗?
根本没价值①很少有价值②有价值(一般）③比较有价值④极有价值⑤
1３Ｆ6.2您对自己有信心吗?
根本没信心①很少有信心②有信心(一般）③比较有信心④极有信心⑤
60F6．３您对自己满意吗？
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
6１F6.4您对自己的能力满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
F7、身材与相貌
4１Ｆ７．1您认为自己的外形过得去吗?﹙您能接受自己的外表吗？﹚
根本过不去①很少过不去②过不去(一般)③多数过不去④完全过不去⑤
1４Ｆ7．2您的外貌使您感到压抑吗？
根本没压抑①很少有压抑②有压抑（一般)③比较压抑④极压抑⑤
１5F7．3您外貌上有无使您感到不自在的部分?
根本没有①很少有②有(一般)③比较多④极多⑤
６2F7．４您对自己的外形满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
F８、消极感受
88F8.１您有消极感受吗?(如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁)
没有消极感受①偶尔有消极感受②时有时无③经常有消极感受④总是有消极感受⑤
１6F８.2您感到忧虑吗?
根本没忧虑①很少有忧虑②有忧虑(一般)③比较忧虑④极忧虑⑤
17Ｆ8．３悲伤或忧郁等感觉对您每天的活动有妨碍吗?
根本没妨碍①很少有妨碍②有妨碍(一般)③比较妨碍④极妨碍⑤
１8Ｆ8.4忧郁的感觉使你烦恼吗？
根本不烦恼①很少烦恼②有烦恼（一般)③比较烦恼④极烦恼⑤
D3、独立性领域
F9、行动能力
以下问题问的是您在前两个星期中“行动的能力”如何。这里指当您想做事情或需要做事情的时候移动身体的能力。
９3F9.1您行动的能力如何?
很差①差②不好也不差③好④很好⑤
9６Ｆ9.2您对自己的行动能力满意吗?
很差①差②不好也不差③好④很好⑤
94F９．3行动困难使您烦恼的吗?
根本不烦恼①很少烦恼②烦恼(一般)③比较烦恼④极烦恼⑤
95Ｆ9．４行动困难影响您的生活方式吗?
根本不影响①很少影响②影响(一般）③比较影响④极影响⑤
F10、日常生活能力
４2F10.1您能做自己日常生活的事情吗?
根本不能①很少能②能(一般)③多数能④完全能⑤
19F10．2您从事日常活动时有困难吗?
根本不困难①很少有困难②有困难(一般)③比较困难④极困难⑤
６3F10．３您对自己做日常生活的能力满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
2０Ｆ10．4日常活动受限制使您烦恼吗?
根本不烦恼①很少烦恼②有烦恼（一般）③比较烦恼④极烦恼⑤
F11、对药物及医疗手段的依赖性
４3Ｆ11．１您依赖药物吗?
根本不信赖①很少信赖②信赖(一般)③多数信赖④完全信赖⑤
21F11．2您需要依靠药物的帮助进行日常生活吗?
根本不需要①很少需要②有需要（一般)③比较需要④极需要⑤
２２Ｆ1 １．3您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗?
根本不需要①很少需要②有需要（一般)③比较需要④极需要⑤
２3F1１．4您的生存质量依赖于药物或医疗辅助吗？
根本不依赖①很少依赖②依赖(一般）③比较依赖④极依赖⑤
F12、工作能力
以下问题有关您的工作，这里工作是指您所进行的主要活动。包括志愿性工作、全日性学习、家务、照顾孩子、有收人的工作和无收入的工作等。所以,这里所说的工作,是指用占去您大部分时间和精力的活动。问题涉及前四个星期。
89F1２.1您能工作吗?
根本不能①很少能②能(一般)③多数能④完全能⑤
９0F12．2您觉得您能完成自己的职责吗?
根本不能①很少能②能（一般）③多数能④完全能⑤
91F12.4您对自己的工作能力满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
9２F１2．3您如何评价自己的工作能力?
很差①差②不好也不差③好④很好⑤
Ｄ４、社会关系领域
F1３、个人关系
24F1３．１生活中,您觉得孤独吗?
根本不孤独①很少孤独②孤独(一般）③比较孤独④极孤独⑤
８0F13．2你与家人的关系愉快吗?
您对自己与家人的关系感到满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
64F1３．3您对自己的人际关系满意吗? 。.
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
68F13．4您对自己供养或支持他人的能力满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
Ｆ14、所需社会支持的满足程度
44F14．１您能从他人那里得到您所需要的支持吗？
根不不能①很少能②能(一般)③多数能④完全能⑤
4５F14.２当需要时您的朋友能依靠吗？
根本不能依靠①很少依靠②能依靠(一般)③多数能依靠④完全能依靠⑤
66F14.3您对自己从家庭得到的支持满意吗？
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
67F14.4您对自己从朋友那里得到的支持满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
F15、性生活
82F１5.１您怎样评价您的性生活?
很差①差②不好也不差③好④很好⑤
25F15.2您在性方面的需求得到满足吗？
根本不满足①很少满足②满足（一般）③比较满足④极满足⑤
６5F15.3您对自己的性生活满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
2６F15.４你有性生活困难的烦恼吗?
根本没烦恼①很少有烦恼②有烦恼(一般）③比较烦恼④极烦恼⑤
D５、环境领域
F16、社会安全保障
27F１6．1日常生活中您感觉安全吗？
根本不安全①有安全②安全(一般）③比较安全④极安全⑤
28F16．2您觉得自己居住在一个安全和有保障的环境吗?
根本没有安全保障①很少有安全保障②有安全保障（一般）③比较有安全保障④极有安全保障⑤
2９Ｆ1６．3您担心自己的安全和保障吗?
根本不担心①很少担心②担心(一般)③比较担心④极担心⑤
6９Ｆ16．4您对自己的人身安全和保障满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
Ｆ17、住房环境
30Ｆ17.1您住的地方舒适吗?
根本不舒适①很少舒适②舒适(一般)③比较舒适④极舒适⑤
46Ｆ1７．２您住所的质量符合您的需要吗?
根本不符合①很少符合②符合(一般)③多数符合④完全符合⑤
7０F17.3您对自己居住地的条件满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
31F17.4您喜欢自己住的地方吗?
根本不喜欢①很少喜欢②喜欢（一般)③比较喜欢④极喜欢⑤
F18、经济来源
47F18.1您的钱够用吗？
根本不够用①很少够用②够用(一般)③多数够用④完全够用⑤
32F１8.2您有经济困难吗？
根本不困难①很少困难②困难(一般)③比较困难④极困难⑤
７１Ｆ18．3您对自己的经济状况满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
3３Ｆ18.４您为钱财担心吗？
根本不担心①很少担心②担心(一般)③比较担心④极担心⑤
F19、医疗服务与社会保障获取途径与质量
34Ｆ19．1您容易得到好的医疗服务吗?
根本不容易得到①很少容易得到②容易得到(一般)③比较容易得到④极容易得到⑤
85F１9．2您怎样评价自己可以得到的社会服务的质量?
很差①差②不好也不差③好④很好⑤
７２F19.3您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
73F19.4．您对社会福利服务满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
Ｆ２0、获取新信息、知识、技能的机会
48F20．1在日常生活中您需要的信息都齐备吗?
根本不齐备①很少齐备②齐备(一般)③多数齐备④完全齐备⑤
４9F20．2您有机会得到自己所需要的信息吗?
根本没机会①很少有机会②有机会(一般）③多数有机会④完全有机会⑤
74Ｆ20．３您对自己学习新技能的机会满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
75F２0．４您对自己获得新信息的机会满意吗？
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
F２１、休闲娱乐活动的参与机会与参与程度
50F21．1您有机会进行休闲活动吗？
根本没机会①很少②有(一般)③多数有④完全有⑤
5１F21.2您能自我放松和自找乐趣吗?
根本不能①很少能②能（一般)③多数能④完全能⑤
３５F２1.3您空闲时间享受到乐趣吗？
根本没乐趣①很少有乐趣②有乐趣(一般)③比较有乐趣④极有乐趣⑤
76F21．4您对自己使用空闲时间的方式满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
F２2、环境条件污染躁声交通气候
36Ｆ22.1您的生活环境对健康好吗?
根本不好①很少好②好(一般）③比较好④极好⑤
３7F22．２居住地的噪声使你担心吗?
根本不但心①很少担心②担心(一般）③比较担心④极担心⑤
77F2２.3您对周围的自然环境(比如:污染、气候、噪声、景色）满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
7８F２２.4您对自己居住地的气候满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
Ｆ２3、交通条件
52F23．1您有充分的交通工具吗?
根本没有①很少有②有(一般)③多数有④完全有⑤
38F２3．２你有交通上的困难吗?
根本没困难①很少有困难②困难(一般）③比较困难④极困难⑤
79Ｆ2３.3您对自己的交通情况满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
３9F2３．4交通上的困难限制您的生活吗?
根本没限制①很少有限制②有限制（一般)③比较限制④极限制⑤
D6、精神支柱宗教个人信仰﹙包括宗教信仰、人生观、中国传统思想等。﹚
97F24.1您的个人信仰增添您生活的意义吗?
根本没增添①很少有增添②有增添(一般)③有比较大增添④有极大增添⑤
98Ｆ2４.2您觉得自己的生活有意义吗?
根本没意义①很少有意义②有意义(一般)③比较有意义④极有意义⑤
9９F24.3您的个人信仰给您力量去对待困难吗？
根本没力量①很少有力量②有力量(一般)③有比较大力量④有极大力量⑤
100F２4．4您的个人信仰帮助您理解生活中的困难吗?
根本没帮助①很少有帮助②有帮助(一般)③有比较大帮助④有极大帮助⑤
８1Ｇ1您怎样评价您的生存质量?
很差①差②不好也不差③好④很好⑤
53Ｇ2您对自己的生存质量满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
54G3总的来讲,您对自己的生活满意吗？
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
55G4您对自己的健康状况满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
10１家庭磨擦影响您的生活吗?
根本不影响①很少影响②影响(一般)③有比较大影响④有极大影响⑤
102您的食欲怎么样?
很差①差②不好也不差③好④很好⑤
103如果让您综合以上各方面（生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面)给自己的生存质量打一个总分,您打多少分？（满分为10０分）＿＿___分