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肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南(2017)

肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南(2017)
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南(2017)

肝硬化腹水治疗指南

肝硬化腹水治疗指南 肝硬化腹水的治疗指南 1.0 简介: 腹水是肝硬化的主要并发症, 10年随访的患者中发生率50%左右,腹水的发生对肝硬化的自然史是一个重要的标志,多与两年的50%的死亡率相关,并且提示治疗抉择中需要考虑肝移植。 大多数(75%)的腹水患者患有肝硬化,其他包括恶性肿瘤(10%)、心率(3%)、结核(2%)、胰腺炎(1%)和其他少见疾病。 在英国,肝硬化及其并发症的真实的发病率尚不清楚,死亡率已经由1993年的6/10万升高到2019年的12.7/10万。 普通人群中大约4%存在肝功能异常,其中10~20%具有三个常见的慢性肝病(非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、慢性丙型肝炎)中的一种, 10~20年后会进展为肝硬化。 随着酒精性和非酒精性肝病的增多,预计之后不久肝病的负荷会急剧增加,肝硬化的并发症也会不可避免的增加。 近年来肝硬化腹水的治疗发生了很多改变,本指南的目的是促进全英国一致的临床诊疗。 本指南的资料来自广泛的文献搜索,包括随机对照研究、系统回顾、前瞻性/回顾性研究,有时也包括一些专家委员会的报告。 推荐意见的分级参照牛津循证医学中心的证据分级标准,本指南预计每3年进行校正。 2.0 定义: 以下概念参照国际腹水俱乐部的定义:

不复杂的腹水: 即腹水无感染,不会形成肝肾综合症,分级如下: 1级(轻度): 腹水仅仅经超声检查探及; 2级(中度): 腹水导致腹部中度的、对称的膨隆; 3级(大量): 腹水导致明显的腹部膨隆。 难治性腹水: 即不能被动员,或者在治疗后(如治疗性腹腔穿刺)很快复发,包括两个亚型: ①利尿剂抵抗型腹水: 腹水对饮食钠盐限制和加强的利尿治疗无效(螺内酯400mg/d,呋塞米160mg/d,至少一周,钠盐限制低于90mmol/d,即5.2g 盐/d);②利尿剂难治型腹水: 腹水治疗无效,因为利尿剂诱发的并发症使不能使用常规的有效剂量。 3.0 腹水形成的发病机制: 腹水形成的发病机制的详细描述不在本指南的范围之内,有两个关键因素: 水钠潴留和门脉高压(窦性)。 3.1 门脉高压的作用: 门脉高压增加肝窦的静水压,使液体容易漏出至腹腔。 没有肝硬化的窦前性门脉高压患者很少形成腹水。

肝硬化腹水的治疗指南

博客肝硬化腹水的治疗指南 2006英国肝硬化腹水的治疗指南 2008-07-17 22:40 2006英国肝硬化腹水的治疗指南 2006英国肝硬化腹水的治疗指南 KP Moore,G PAithal Gut,2006;55(Suppl VI):i1–vi12 1.0 简介: 腹水是肝硬化的主要并发症,10年随访的患者中发生率50%左右,腹水的发生对肝硬化的自然史是一个重要的标志,多与两年的50%的死亡率相关,并且提示治疗抉择中需要考虑肝移植。大多数(75%)的腹水患者患有肝硬化,其他包括恶性肿瘤(10%)、心率(3%)、结核(2%)、胰腺炎(1%)和其他少见疾病。在英国,肝硬化及其并发症的真实的发病率尚不清楚,死亡率已经由1993年的6/10万升高到2000年的12.7/10万。普通人群中大约4%存在肝功能异常,其中10~20%具有三个常见的慢性肝病(非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、慢性丙型肝炎)中的一种,10~20年后会进展为肝硬化。随着酒精性和非酒精性肝病的增多,预计之后不久肝病的负荷会急剧增加,肝硬化的并发症也会不可避免的增加。近年来肝硬化腹水的治疗发生了很多改变,本指南的目的是促进全英国一致的临床诊疗。 本指南的资料来自广泛的文献搜索,包括随机对照研究、系统回顾、前瞻性/回顾性研究,有时也包括一些专家委员会的报告。推荐意见的分级参照牛津循证医学中心的证据分级标准,本指南预计每3年进行校正。 2.0 定义: 以下概念参照国际腹水俱乐部的定义: 不复杂的腹水:即腹水无感染,不会形成肝肾综合症,分级如下: 1级(轻度):腹水仅仅经超声检查探及; 2级(中度):腹水导致腹部中度的、对称的膨隆; 3级(大量):腹水导致明显的腹部膨隆。 难治性腹水:即不能被动员,或者在治疗后(如治疗性腹腔穿刺)很快复发,包括两个亚型: ①利尿剂抵抗型腹水:腹水对饮食钠盐限制和加强的利尿治疗无效(螺内酯400mg/d,呋塞米160mg/d,至少一周,钠盐限制低于90mmol/d,即5.2g盐/d); ②利尿剂难治型腹水:腹水治疗无效,因为利尿剂诱发的并发症使不能使用常规的有效剂量。 3.0 腹水形成的发病机制: 腹水形成的发病机制的详细描述不在本指南的范围之内,有两个关键因素:水钠潴留和门脉高压(窦性)。 3.1 门脉高压的作用: 门脉高压增加肝窦的静水压,使液体容易漏出至腹腔。没有肝硬化的窦前性门脉高压患者很少形成腹水。因此,孤立性慢性肝外门静脉闭塞患者或非肝硬化性门脉高压者(如遗传性肝纤维化),不会形成腹水,除非由于消化道出血等原因导致肝功能损害。相反,导致窦后性门脉高压的急性肝静脉血栓形成通常伴有腹水形成。门脉高压是肝硬化肝脏结构改变的后果,使内脏血流量增加。胶原沉积的逐步增加和结节形成,改变了肝脏的正常血管结构,增加门脉血流的阻力。由于Disse间隙内的胶原形成,肝窦的扩张性减弱,从而对门脉系统的静水压产生影响,近年来的研究表明激活的肝星状细胞可以动态的调节肝窦张力,继而影响门脉压。 肝窦内皮细胞组成一种极端的多孔膜,几乎对大颗粒完全通透,例如血浆蛋白。不过内脏毛细血管的孔径要比肝窦小50~100倍。因此,肝脏内经肝窦的渗透压梯度为0,而内脏循环为0.8~0.9(最大值的80%~

肝硬化腹水指南1

指南(摘要)在所有的腹水患者中,约有85%为肝硬化所致。腹水是肝硬化三大主要并发症中最常见的一种。大约有50%的代偿期肝硬化患者10年之内会发生腹水,而腹水的发生是肝脏疾病进程中一个重要的里程碑,因为有腹水者病死率明显升高。通过腹腔穿刺对腹水液进行分析检查是诊断腹水病因的最快速、最有效的方法。 SAAG[血清腹水白蛋白梯度(g/dl)]=血清白蛋白(g/dl)-腹水白蛋白(g/dl),是鉴别门脉高压性腹水与非门脉高压性腹水的最有效的化验检查,其准确率高达97%。SAAG大于或等于1.1g/dl,则为门脉高压性腹水; 反之,为非门脉高压性腹水。如果患者存在门脉高压,同时还有其他导致腹水的原因,其SAAG仍大于或等于1.1g/dl。 对怀疑有腹水感染的患者,需行腹水培养、腹水革兰染色等相关检查。行腹水培养时应在患者床旁抽取腹水液,立即注入血培养瓶进行培养,这样可以大大提高腹水培养的阳性率。以下介绍美国肝病学会关于肝硬化腹水的治疗指南的主要内容: 腹腔穿刺的指征: 1. 有临床明显的新出现腹水的住院和门诊患者应该接受腹腔穿刺术并留取腹水液。 2. 因为出血的可能性很小,所以不推荐在腹穿之前预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板。 3. 初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和SAAG。 4. 如果怀疑腹水有感染,应在床旁用血培养瓶进行腹水培养。 5. 为证实所怀疑的可能疾病,可进行其他检查。肝硬化腹水的治疗:有效的治疗依赖于针对腹水病因的治疗。酒精引起的肝损伤是所有导致门脉高压的肝疾病中最易 逆转的。对这类患者最重要的治疗是戒酒。戒酒后几个月就可以看到酒精性肝病的明显改善,在有腹水的患者,腹水可以明显消退或对药物反应更敏感。非酒精性肝病不易逆转。当有腹水出现时,这类患者最好列入等待肝移植的名单中,而不是仅依靠药物治疗。对肝硬化腹水的治疗主要包括限制钠盐摄入[不超过88 mmol/天(2000 mg/天)]和口服利尿剂。肝硬化腹水的治疗,除非出现严重的低纳血症,不必限制水的入量。在肝硬化患者中,慢性低钠血症很常见,但患者很少因此而死亡。而过快纠正低钠血症会导

肝硬化诊断及治疗指南

肝硬化诊断及治疗指南 肝硬化 (Cirrhosis) 的形态学定义为弥漫性肝脏纤维化伴有异常结节形成。仅有弥漫性肝纤维化而无结节形成(如先天性肝纤维化),或仅有结节形成而无纤维化(如结节性再生性增生)均不能称为肝硬化。从临床的角度来看,肝硬化是指上述肝脏组织病理学改变所导致的肝功能衰竭(血清白蛋白降低、胆硷酯酶活力降低、胆红素升高、凝血酶原时间延长等)和门脉高压症(食管胃底静脉曲 张及其破裂出血、腹水、自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征、肝性脑病等)等表 现。从病理学上来看,慢性炎症坏死首先导致肝脏纤维结缔组织增生和沉积(纤维化),继而导致肝小叶结构的破环和假小叶形成,最终发展为肝硬化。实际由 肝纤维化向肝硬化的发展是一个连续的动态过程,在临床上无法将二者截然分开。 一、临床分类 1.根据肝脏功能储备情况可分为: ①代偿性肝硬化指早期肝硬化,一般属Child-Pugh A 级。虽可有轻度乏力、 食欲减少或腹胀症状,但无明显肝功能衰竭表现。血清蛋白降低,但仍≥35g/L,胆红素 <35 mol/L ,凝血酶原活动度多大于 60% 。血清 ALT 及 AST 轻度升高, AST 可高于 ALT , -谷氨酰转肽酶可轻度升高,可有门静脉高压症,如轻度食管静脉曲张,但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。 ②失代偿性肝硬化指中晚期肝硬化,一般属 Child-Pugh B 、C 级。有明显肝功 能异常及失代偿征象,如血清白蛋白 <35g/L ,A/G<1.0 ,明显黄疸,胆红 素>35 mol/L ,ALT 和 AST 升高,凝血酶原活动度 <60% 。患者可出现腹水、肝 性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。 2.根据肝脏炎症活动情况,可将肝硬化区分为: ①活动性肝硬化慢性肝炎的临床表现依然存在,特别是 ALT升高;黄疸,白蛋白水平下降,肝质地变硬,脾进行性增大,并伴在门静脉高压征。 ②静止性肝硬化 ALT 正常,无明显黄疸,肝质地硬,脾大,伴有门静脉高压症, 血清白蛋白水平低。 二 . 肝硬化的诊断 (一)肝纤维化和肝硬化的诊断方法 1. 血常规检查代偿期多在正常范围。失代偿期由于出血、营养不良、脾功能 亢进可发生轻重不等的贫血。有感染时白细胞可升高,脾功能亢进者白细胞和血 小板均减少。

肝硬化腹水中医诊疗方案(仅供参考)

肝硬化腹水中医诊疗方案 肝硬化腹水,根据其主要临床表现,可归属于中医“鼓胀”的范畴。鼓胀,因腹部胀大如鼓而命名。临床以腹部胀大、皮色苍黄,甚则腹部青筋怒张、四肢不肿或微肿为特征。多因黄疸、积聚失治,或感染血吸虫、酒食不节、情志所伤,使肝、脾、肾功能失调,气、血、水瘀积于腹内而成。病位在肝、脾、肾,属虚实夹杂之证。 一、诊断要点 1、主症:腹部膨隆如鼓,皮肤绷紧,叩之如鼓,有移动性浊音。可伴有腹部积块,或齿鼻衄血,或在颈胸臂等处出现红痣血缕及手掌赤痕,或四肢瘦削、神疲乏力、纳少便溏,或高热烦躁、神昏谵语、皮肤出现瘀斑等症状。若嗳气、矢气则舒,腹部按之空空然,如按气囊,叩之如鼓,多为气鼓;若腹部坚满,状如蛙腹,振动有水声,按之如囊裹水,多为水鼓;若内有癥积,按之胀满疼痛,腹上青筋暴露,面、颈、胸部出现红缕赤痕,多为血鼓。 2、病人有胁下癥积、黄疸、胁痛、情志内伤等病史,酗酒及到过血吸虫疫区等,对临床诊断有一定的帮助。 3、理化检查:B型超声波检查可发现少量腹水与判断腹水量,对鼓胀诊断有重要作用。其他如X线钡餐、胃镜检查、CT、血常规与肝功能检查等对病情判断也有一定作用。 二、辨证论治 1、气滞湿阻证

证候:腹胀按之不坚,胁下胀满或疼痛,饮食减少,食后胀甚,得暖气、矢气稍减,小便短少,舌苔薄白腻,脉弦。 病机:肝郁气滞,脾运不健,湿浊中阻。 治法:疏肝理气,运脾利湿。 方药:柴胡疏肝散加减。 柴胡l0g,枳壳15g,香附l0g,大腹皮l5g,厚朴10g,郁金10g,川芎10g,车前子包煎l5g,白术15g,白芍15g。 加减:胸脘痞闷、腹胀、噫气为快,属气滞偏甚,加佛手10g,沉香后下1.5g,木香6g以调畅气机;尿少,腹胀,苔腻,加砂仁后下6g,泽泻15g以加强运脾利湿作用;神倦,便溏,舌质淡,宜酌加党参15g,干姜6g,蜀椒1g以温阳益气,健脾化湿;如兼胁下刺痛、舌紫、脉涩者,可加延胡索15g,莪术10g,丹参15g以活血化瘀。 2、寒湿困脾证 证候:腹大胀满,按之如囊裹水,颜面微浮,下肢浮肿,脘腹痞胀,得热则舒,精神困倦,畏寒懒动,小便少,大便溏,舌苔白腻,脉缓。 病机:湿邪困遏,脾阳不振,寒水内停。 治法:温中健脾,行气利水。 方药:实脾饮加减。 白术l5g,附子先煎9g,干姜6g,桂枝9g,甘草6g,木瓜15g,大腹皮l5g,茯苓15g,泽泻15g,厚朴6g,木香6g,草果15g。

64 脾胃科 鼓胀病(肝硬化腹水)中医诊疗方案(2017年版)

鼓胀病(肝硬化腹水)中医诊疗方案 (2017年版) 一、诊断 (一)疾病诊断 1.中医诊断标准 参考中华中医药学会脾胃病分会发布《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》(2015年)、中国中西医结合学会消化疾病专业委员会发布《肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见》(2011年)。 鼓胀,因腹部胀大如鼓而命名。临床以腹部胀大、皮色苍黄,甚则腹部青筋怒张、四肢不肿或微肿为特征。多因黄疽、积聚失治,或感染血吸虫、酒食不节、情志所伤,使肝、脾、肾功能失调,气、血、水瘀积于腹内而成。病位在肝、脾、肾,属虚实夹杂之证。 (二)西医诊断标准 参考《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《实用内科学(第14版)》(复旦大学上海医学院编著,人民卫生出版社)及《2012年美国肝病学会成人肝硬化腹水指南》、《2010年欧洲肝病研究学会临床实践指南:肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等。 1.肝硬化诊断:包括慢性肝脏疾病病史及肝功能减退、门脉高压的临床表现、和实验室检查、影像学检查证据。 2.腹水(2~3级)的定义:2级腹水指可见明显对称性腹部膨隆的中量腹水;3级腹水指可见显著腹部膨隆的大量或严重腹水。 (三)证候诊断 1.气滞水停证:腹大坚满,叩之如鼓,两胁胀满或疼痛,饮食减少,食后作胀,嗳气不适,小便短少。舌质淡红,苔白腻,脉弦。 2.湿热蕴结证:腹大坚满,脘腹胀急,烦热口苦,渴不欲饮,或有面目皮肤发黄,小便赤涩,大便秘结或溏垢。舌边尖红,苔黄腻或兼灰黑,脉象弦数。 3.肝脾血瘀证:脘腹坚满,按之不陷而硬,青筋怒张,胁腹刺痛拒按,面色晦暗,头颈胸臂等处可见红点赤缕,唇色紫褐,或见大便色黑。舌质紫暗或有瘀斑,脉细涩。 4.气虚血瘀证:腹大胀满,撑胀不甚,神疲乏力,少气懒言,不思饮食,或食后腹胀,面色晦暗,头颈胸臂或有紫斑或红痣赤缕,小便不利。舌质暗淡,脉细无力。 5.肝肾阴虚证:腹大胀满,或见青筋暴露,面色晦滞、唇紫,口干而燥,心

腹水的分度及治疗78397

腹水的分度 临床腹水分有三度,有二种分法:1、以肚脐为标准,肚脐低于二侧髂骨连线者为一度,相同水平者为二度,高出甚至肚脐膨出为三度;2、移动性浊音低于腋中线为一度,界于锁骨中线与腋中线者为二度,超出锁骨中线为三度。 第一种分法见于国外文献,第二种分法国内常用。 腹水B超分度:少量——腹水出现于肝肾间隙、盆腔及肝右前上间隙。 中量——除上述部位外,于胆囊床、膀胱周围、网膜囊及脾周围均可见无回声区。 大量——于肝脾周围、盆腔、肠襻周围均可见无回声区,并可见肠系膜、肠管在无回声区漂动。 美国的腹水的分级 1级:仅仅通过细致的体格检查才能发现; 2级:容易检测到,但量少; 3级:明显但没有腹壁紧张 4级:明显且腹壁紧张. 英国肝硬化腹水的分度: 1级(轻度):腹水仅仅经超声检查探及; 2级(中度):腹水导致腹部中度的、对称的膨隆; 3级(大量):腹水导致明显的腹部膨隆。

2010版EASL肝硬化腹水指南解析 2010年09月23日来源:中国医学论坛报 首都医科大学附属友谊医院肝病中心李海贾继东 在2010年9月份的《肝脏病学杂志》(J Hepatol 2010,53:397)上,欧洲肝脏研究学会(EASL)发表了《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征处理临床实践指南》。 该指南与国际腹水俱乐部(ICA)的共识(2003年)及美国肝病研究学会(AASLD)的《肝硬化腹水成人患者处理指南》(2009年)一起,成为近年来国际上发表的关于肝硬化腹水等并发症临床诊疗的重要指导性文献。受《中国医学论坛报》编辑之邀,现向读者简要介绍该指南,并将其与AASLD指南及ICA共识进行比较与分析,供读者参考(D2~D3版)。 腹水的评估与诊断 腹水检查 无论是EASL新版指南、AASLD指南,还是ICA共识,它们均指出,在患者新出现腹水时,应该进行腹腔穿刺和相应的腹水检查,以便尽快明确腹水原因,排除其他疾患引起的腹水,确诊是否为自发性腹膜炎。 EASL指南、AASLD指南和ICA共识也均强调了血清腹水白蛋白浓度梯度[SAAG,计算公式为血清白蛋白浓度(g/L)-腹水白蛋白浓度(g/L)]在腹水鉴别诊断中的意义,即如果SAAG≥11 g/L,则诊断门脉高压性腹水的准确性可以达到97%。 EASL指南建议,对所有患者,均应在床旁进行培养,以除外细菌感染。但AASLD指南只推荐在怀疑有腹腔感染时,即患者有发热、腹痛、不明原因的肝性脑病、酸中毒、氮质血症、低血压或体温过低,才进行腹水培养。 腹水分度 EASL指南和ICA共识增加了单纯腹水(uncomplicated ascites)的定义,即无感染、无肝肾综合征的腹水。根据腹水多少又将其分为3度: ● 1度腹水是指只有通过超声检查才能被发现的腹水; ● 2度或中度腹水是指患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起; ● 3度腹水是指患者有大量腹水,并伴有明显的腹胀。 ESAL指南还建议,对于不同程度的腹水患者,应给予不同的治疗方案:

肝硬化诊断和治疗规范指南规范.doc

肝硬化诊断及治疗指南 肝硬化(Cirrhosis)的形态学定义为弥漫性肝脏纤维化伴有异常结节形成。仅有弥漫性肝纤维化而无结节形成(如先天性肝纤维化),或仅有结节形成而无纤维化(如结节性再生性增生)均不能称为肝硬化。从临床的角度来看,肝硬化是指上述肝脏组织病理学改变所导致的肝功能衰竭(血清白蛋白降低、胆硷酯酶活力降低、胆红素升高、凝血酶原时间延长等)和门脉高压症(食管胃底静脉曲张及其破裂出血、腹水、自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征、肝性脑病等)等表现。从病理学上来看,慢性炎症坏死首先导致肝脏纤维结缔组织增生和沉积(纤维化),继而导致肝小叶结构的破环和假小叶形成,最终发展为肝硬化。实际由肝纤维化向肝硬化的发展是一个连续的动态过程,在临床上无法将二者截然分开。 一、临床分类 1.根据肝脏功能储备情况可分为: ①代偿性肝硬化指早期肝硬化,一般属Child-Pugh A级。虽可有轻度乏力、 食欲减少或腹胀症状,但无明显肝功能衰竭表现。血清蛋白降低,但仍≥35g/L,胆红素<35μmol/L,凝血酶原活动度多大于60%。血清ALT及AST轻度升高,AST可高于ALT,γ-谷氨酰转肽酶可轻度升高,可有门静脉高压症,如轻度食管静脉曲张,但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。 ②失代偿性肝硬化指中晚期肝硬化,一般属Child-Pugh B、C级。有明显肝 功能异常及失代偿征象,如血清白蛋白<35g/L,A/G<1.0,明显黄疸,胆红 素>35μmol/L,ALT和AST升高,凝血酶原活动度<60%。患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。 2.根据肝脏炎症活动情况,可将肝硬化区分为: ①活动性肝硬化慢性肝炎的临床表现依然存在,特别是ALT升高;黄疸,白蛋白水平下降,肝质地变硬,脾进行性增大,并伴在门静脉高压征。 ②静止性肝硬化 ALT正常,无明显黄疸,肝质地硬,脾大,伴有门静脉高压症,血清白蛋白水平低。 二.肝硬化的诊断 (一)肝纤维化和肝硬化的诊断方法 1.血常规检查代偿期多在正常范围。失代偿期由于出血、营养不良、脾功能亢进可发生轻重不等的贫血。有感染时白细胞可升高,脾功能亢进者白细胞和血小板均减少。

肝硬化腹水

肝硬化腹水 (2009年版) 一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为肝硬化腹水(ICD-10:K74+R18) (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《实用内科学(第12版)》(复旦大学上海医学院编著,人民卫生出版社)及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南 1.符合肝硬化失代偿期诊断标准:包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。 2.有腹水的体征和影像学结果:腹胀、腹部移动性浊音阳性等;腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。 (三)治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《实用内科学(第12版)》(复旦大学上海医学院编著,人民卫生出版社)及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南 1.一般治疗(休息、控制水和钠盐的摄入)。 2.消除病因及诱因(如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等)。

3.药物治疗:利尿剂、白蛋白等。 (四)标准住院日为10-14天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:K74+R18肝硬化腹水疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 (六)住院期间检查项目。 1.入院后必须完成的检查: (1)血常规、尿常规、大便常规+潜血; (2)肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白(AFP)、HBV、HCV; (3)腹水检查; (4)腹部超声、胸正侧位片。 2.根据患者具体情况可选择: (1)腹水病原学检查,腹部CT或MRI,超声心动检查; (2)24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值。 (七)腹腔穿刺术。 1.适应证:新发腹水者;原有腹水迅速增加原因未明者;疑似并发自发性腹膜炎者; 2.术前准备:除外合并纤溶亢进或DIC;

肝硬化腹水的诊断和治疗指南

肝硬化腹水的诊断和治疗指南 肝硬化门脉高压时腹水的发生机制尚未最后阐明。肝硬化时肝窦血流受阻、门脉高压、血窦的静水压增高,导致肝性淋巴的聚集,同时也引起肠管淋巴液的增加,正常时肝淋巴液及肠管淋巴液均回流入胸导管,当回流的淋巴液量超过胸导管的引流能力时,淋巴液漏入腹腔,形成腹水。当肝硬化肝窦毛细血管化形成以后,门脉血流阻力增高,使其静水压升高,同时内皮细胞的窗孔直径也明显减少,使血窦外间质淋巴液的蛋白含量明显减少,接近于肠管淋巴液的蛋白含量,此时聚集的腹水中蛋白含量也因而减低。肝性胸水于肝硬化腹水患者也较常见。多见于右侧胸腔,偶也有双侧的。胸水中的蛋白约为0.75-1.0g/dl,比较腹水为高。发生肝性胸水的原因,一般认为系右横膈膜性部位有薄弱处,因腹水压力增高而破裂,溢入胸膜腔所致。 如果门体侧支循环建立的广泛,则能减轻门脉高压。此种情况下,腹水发生可减少,但易发生肝性脑病。反之如侧支循环开放的少,则易发生腹水而较少发生肝性脑病。 腹水的鉴别诊断 1.腹水的性质,多年来一直以漏出液与渗出液划分,但近年来由于研究的 深入,提出了一些新的观念及检测指标: (1)依血清—腹水白蛋白浓度差值(Serum-Ascites Albumin Gradient SAAG)划分腹水类别。 高差值组,指S-A S白蛋白差值≥1.1g/dl,提示有门脉高压。包括以下情况:肝硬化(包括酒精性),心衰郁血肝,暴发性肝炎,布卡综合征,门脉血栓形成,肝小静脉阻塞病,急性妊娠脂肪肝,肝脏多发癌转移(压迫),粘液水肿等。 低差值组,指S-A S白蛋白差值<1.1g/dl,系无门脉高压者。发生的疾病有:腹膜腔癌症,结核性腹膜炎,胆原性腹水(无肝硬化),肾病综合征,胰原性腹水,结缔组织病,肠道梗阻等。 SAAG的意义全在于区别有否门脉高压,其准确度可达97%。当然在很少见的情况下,如果血浆白蛋白过低(<1.1g/dl),则差值必很低,则难于判别。如患者发生休克,此值亦不准确。在乳糜腹水时,亦会有假高值。 (2)腹水总蛋白的测定,若以>2.5g/dl为划分渗出液的界限,依Runyon BA 等资料,准确率只有55.6%,因为门脉高压时,如血浆蛋白较高时,腹水蛋白必然亦高。同时在自发性腹膜炎时,多发肝脏癌转移时,腹水总蛋白也常<2.5g/dl。所以在判断是否渗出液时,还应看细胞数及分类,乳酸脱氢酶的腹水/血清浓度比值,如低于0.4,则为漏出液,而如伴发自发性细菌性腹膜炎(SBP)或腹痛时,腹水LDH水平增高使此值大于0.9±0.3,往往>1。 如前所述,为了测定SAAG,在同一时间测腹水及血清白蛋白对诊断更有价值。如以血清白蛋白减去腹水总蛋白来计算SAAG有时也是可行的。 (3)腹水细胞数测定细胞数应为腹水检测的首要指标,但注意,留取腹水应以EDTA抗凝管以防发生凝块而无法测数。无并发症的肝硬化腹水细胞总数不超过500个/mm3。有时因利尿消腹水可使总细胞数高达1200。但是腹水中的中性粒细胞(PMN)总数不会超过250个/mm3。如超过250个/mm3,则表明有炎症并发,如自发性腹膜炎。此时PMN可达腹水白细胞总数50%以上,而并发结核性腹膜炎或肿瘤则淋巴细胞增高为主。

医院肝硬化诊疗指南及操作规范

文档序号:XXYY-ZWK-001 文档编号:ZWK-20XX-001 XXX医院 肝硬化诊疗指南 编制科室:知丁 日期:年月日

肝硬化诊疗指南 【病史采集】 1.隐匿起病。 2.代偿期肝硬化症状缺乏特异性,常有乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹部隐痛、腹泻等。 3.失代偿期肝硬化主要出现肝细胞功能减退和门脉高压症状,除上述代偿期症状加重外,常有出血及水肿,男性常有性功能减退,女性则有月经不调、闭经不孕等。 4.既往史:病毒性肝炎,长期大量饮酒、服药,接触毒物或化学物质,长期右心功能不全,血吸虫病史等。 【物理检查】 1.代偿期肝硬化常无体征,偶有肝脏轻度肿大,表面光滑,质地偏硬,无或有压痛,脾脏可呈轻度或中度肿大。 2.失代偿期肝硬化: (1)肝细胞功能减退体征:面容黝黑、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、皮肤粘膜出血点、瘀斑、下肢水肿。 (2)门脉高压症体征:腹水、脾肿大、腹壁和脐周静脉曲张、脐疝、胸水。 【辅助检查】 1.实验室检查: (1)常规实验室检查:血、尿、大便常规,肝肾功能,血电解质,蛋白电泳,凝血酶原时间。

(2)免疫学检查:肝炎病毒血清标志,甲胎蛋白。 (3)肝纤维化的血清标志:Ⅲ型前胶原肽,透明质酸,层粘蛋白。 (4)腹水检查:肝硬化有腹水者必须常规进行腹水检查,明确腹水的性质,必要时根据腹水性质进行若干特殊检查。 2.影像学检查:应常规进行肝脾B型或彩色超声检查,必要时可行CT或MRI及上消化道钡餐检查。 3.内镜检查:并上消化道出血的肝硬化患者应常规进行胃镜检查,对诊断不明者必要时可行腹腔镜检查。 4.肝脏组织活检:对临床上不能肯定的病例,特别是少见原因引起的肝硬化,可考虑作肝穿刺活检。 【诊断要点】 1.肝功能损害及门脉高压的症状及体征。 2.结合辅助检查结果,其中血清白蛋白浓度降低及γ-球蛋白增高,是诊断肝硬化肝功能损害的重要依据。 3.病因根据:慢性肝炎,长期酗酒,血吸虫病等。 【鉴别诊断】 1.早期肝硬化须与慢性肝炎鉴别。 2.失代偿期肝硬化腹水患者须与结核性腹膜炎、腹膜肿瘤、卵巢肿瘤、缩窄性心包炎、慢性下腔静脉阻塞综合征、慢性肝静脉阻塞综合征等鉴别。

肝硬化诊疗指南

肝硬化诊疗指南 【诊断要点】 (一)病史采集 1.详细询问患者有无慢性肝病病史。 如病毒性肝炎,酒精性肝病,寄生虫感染,药物及工业中毒,遗传代谢性疾病如Wilson病,血色病等。 2.仔细注意临床表现为乏力,纳差,右上腹不适等。 (二)体格检查:失代偿期:主要是慢性肝功能减退和门脉高压所致的两大症侯群。肝功能减退表现为乏力纳差,腹胀,皮肤色素沉着,肝掌,蜘蛛痣和面部毛细血管扩张等;门脉高压主要是腹水,脾大,侧肢循环建立的表现如胃食道静脉曲张,腹壁静脉显露等。 (三)辅助检查 1.血常规:代偿期常正常,失代偿期常有轻重不等贫血;脾亢时白细胞和血小板计数减少。 2.尿常规:多正常,失代偿期可出现胆红素及尿胆原增加。

3.肝功能试验:代偿期多正常或轻度异常;失代偿期血清胆红素和结合胆红素均有升高。总胆固醇低于正常;白蛋白降低,球蛋白升高,白/球比显著降低;蛋白电泳示白蛋白减少,gama球蛋白升高;凝血酶原时间有不同程度延长。 4.免疫学及病原学检查:血清免疫蛋白带增高,常以lgG最显著;肝炎病毒标志物因病因不同,而分别呈阳性; 5.超声显像:可显示肝脏形态学改变,如大小,肝叶比例,肝表面不平等;脾脏常增大;门脉高压症还可见肝脏内血管及肝外门脉及其属支的扩张;腹水时可见腹腔积液。 6.CT显像临床诊断困难时,CT图像有助于更早诊断肝硬化。其表现同B超显像。 7.食道X钡餐检查:可见静脉曲张时的X线表现:如虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损,胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。 8.内镜检查:可直接观察食道和胃底静脉曲张的部位及程度,阳性率高于X线钡餐;

9.肝组织活检通过肝活检及病理学检查,可早期诊断肝硬化和肝硬化程度及肝细、变性坏死的情况,准确诊断肝硬化。 (四)诊断与鉴别诊断 1.肝功能损害及门脉高压的症状及体征。 2.结合辅助检查结果,其中血清白蛋白浓度降低及?-球蛋白增高,是诊断肝硬化肝功能损害的重要依据。 3.病因根据:慢性肝炎,长期酗酒,血吸虫病等。 鉴别诊断 1.早期肝硬化须与慢性肝炎鉴别。 2.失代偿期肝硬化腹水患者须与结核性腹膜炎、腹膜肿瘤、卵巢肿瘤、缩窄性心包炎、慢性下腔静脉阻塞综合征、慢性肝静脉阻塞综合征等鉴别。 3.肝硬化脾肿大者须与有脾肿大的血液病、早期血吸虫病、慢性疟疾等鉴别。 4.肝硬化肝肿大者应与原发性肝癌、血液病等引起的肝大相鉴别。

肝硬化腹水治疗的指南

.专业整理. .学习帮手. 肝硬化腹水治疗指南 肝硬化腹水的治疗指南 1.0 简介: 腹水是肝硬化的主要并发症, 10年随访的患者中发生率50%左右,腹水的发生对肝硬化的自然史是一个重要的标志,多与两年的50%的死亡率相关,并且提示治疗抉择中需要考虑肝移植。 大多数(75%)的腹水患者患有肝硬化,其他包括恶性肿瘤(10%)、心率(3%)、结核(2%)、胰腺炎(1%)和其他少见疾病。 在英国,肝硬化及其并发症的真实的发病率尚不清楚,死亡率已经由1993年的6/10万升高到2019年的12.7/10万。 普通人群中大约4%存在肝功能异常,其中10~20%具有三个常见的慢性肝病(非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、慢性丙型肝炎)中的一种, 10~20年后会进展为肝硬化。 随着酒精性和非酒精性肝病的增多,预计之后不久肝病的负荷会急剧增加,肝硬化的并发症也会不可避免的增加。 近年来肝硬化腹水的治疗发生了很多改变,本指南的目的是促进全英国一致的临床诊疗。 本指南的资料来自广泛的文献搜索,包括随机对照研究、系统回顾、前瞻性/回顾性研究,有时也包括一些专家委员会的报告。 推荐意见的分级参照牛津循证医学中心的证据分级标准,本指南预计每3年进行校正。 2.0 定义: 以下概念参照国际腹水俱乐部的定义:

不复杂的腹水: 即腹水无感染,不会形成肝肾综合症,分级如下: 1级(轻度): 腹水仅仅经超声检查探及; 2级(中度): 腹水导致腹部中度的、对称的膨隆; 3级(大量): 腹水导致明显的腹部膨隆。 难治性腹水: 即不能被动员,或者在治疗后(如治疗性腹腔穿刺)很快复发,包括两个亚型: ①利尿剂抵抗型腹水: 腹水对饮食钠盐限制和加强的利尿治疗无效(螺内酯400mg/d,呋塞米160mg/d,至少一周,钠盐限制低于90mmol/d,即5.2g 盐/d);②利尿剂难治型腹水: 腹水治疗无效,因为利尿剂诱发的并发症使不能使用常规的有效剂量。 3.0 腹水形成的发病机制: 腹水形成的发病机制的详细描述不在本指南的范围之内,有两个关键因素: 水钠潴留和门脉高压(窦性)。 3.1 门脉高压的作用: 门脉高压增加肝窦的静水压,使液体容易漏出至腹腔。 没有肝硬化的窦前性门脉高压患者很少形成腹水。

2010版EASL肝硬化腹水指南解析

2010版EASL肝硬化腹水指南解析 在2010年9月份的《肝脏病学杂志》(J Hepatol 2010,53:397)上,欧洲肝脏研究学会(EASL)发表了《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征处理临床实践指南》。 该指南与国际腹水俱乐部(ICA)的共识(2003年)及美国肝病研究学会(AASLD)的《肝硬化腹水成人患者处理指南》(2009年)一起,成为近年来国际上发表的关于肝硬化腹水等并发症临床诊疗的重要指导性文献。受《中国医学论坛报》编辑之邀,现向读者简要介绍该指南,并将其与AASLD指南及ICA 共识进行比较与分析,供读者参考(D2~D3版)。 腹水的评估与诊断 腹水检查 无论是EASL新版指南、AASLD指南,还是ICA共识,它们均指出,在患者新出现腹水时,应该进行腹腔穿刺和相应的腹水检查,以便尽快明确腹水原因,排除其他疾患引起的腹水,确诊是否为自发性腹膜炎。 EASL指南、AASLD指南和ICA共识也均强调了血清腹水白蛋白浓度梯度[SAAG,计算公式为血清白蛋白浓度(g/L)-腹水白蛋白浓度(g/L)]在腹水鉴别诊断中的意义,即如果SAAG≥11 g/L,则诊断门脉高压性腹水的准确性可以达到97%。 EASL指南建议,对所有患者,均应在床旁进行培养,以除外细菌感染。但AASLD指南只推荐在怀疑有腹腔感染时,即患者有发热、腹痛、不明原因的肝性脑病、酸中毒、氮质血症、低血压或体温过低,才进行腹水培养。 腹水分度 EASL指南和ICA共识增加了单纯腹水(uncomplicated ascites)的定义,即无感染、无肝肾综合征的腹水。根据腹水多少又将其分为3度: ● 1度腹水是指只有通过超声检查才能被发现的腹水; ● 2度或中度腹水是指患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起; ● 3度腹水是指患者有大量腹水,并伴有明显的腹胀。 ESAL指南还建议,对于不同程度的腹水患者,应给予不同的治疗方案: ● 对于1级腹水患者,无须给予特殊治疗; ● 对于2度腹水患者,应进行利尿和限钠治疗;

肝硬化诊治指南(2019完整版)

肝硬化诊治指南(2019完整版) 1 前言 肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段,代偿期无明显临床症状,失代偿期以门静脉高压和肝功能严重损伤为特征,患者常因并发腹水、消化道出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征和癌变等导致多脏器功能衰竭而死亡。 美国肝病学会(AASLD) 、世界胃肠病学组织(WGO)、欧洲肝病学会(EASL)、国际腹水俱乐部(ICA)等先后制定了多部指南和共识,对肝硬化及其并发症的诊治提出了指导意见,并随着研究进展及临床经验的积累不断更新。 为促进肝硬化临床诊疗中的规范化,中华医学会肝病学分会和消化病学分会等相继制定了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》、《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》、《肝硬化肝性脑病诊疗指南》等,对失代偿期肝硬化合并腹水、消化道出血、继发严重感染、肝性脑病、肝肾综合征等给出了推荐意见。此次制定的肝硬化指南不包括既往系列肝硬化并发症指南中已有的内容,但对各并发症指南中未提及的和其制定后新的进展作了补充。 近年,随着基础与临床研究的进展,对肝硬化临床诊治等方面有了进

一步的认识。中华医学会肝病学分会组织专家编写本指南,旨在针对肝硬化的临床诊断和治疗提供指导。在指南制订中尽可能的按照循证医学依据以及AGREE II的标准,成立了指导组、秘书组(写作组)、专家组(包括通信专家)等,包含肝病、消化、感染、外科、介入、肿瘤、中医、药理、护理和临床研究方法学等领域的专家。本指南编制的主要目的是帮助二级以上医院从事肝病、消化或感染等专业的临床医生在临床诊治决策中做参考。但指南不是强制性标准,不可能包括或解决肝硬化诊治中的所有问题。因此,临床医生在面对某一患者时,应遵循本指南的原则,充分了解病情,认真考虑患者的观点和意愿,并结合当地的医疗资源和实践经验制定全面合理的个体化诊疗方案。 指南中提及的证据和推荐意见基本按照GRADE系统(推荐分级的评估,制定与评价)进行分级(表1)。

肝硬化腹水临床路径

肝硬化腹水临床路径 一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为肝硬化腹水(ICD-10) (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》,《实用内科学(第12版)》及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南 1.符合肝硬化失代偿期诊断标准:包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。 2.有腹水的体征和影像学结果:腹胀、腹部移动性浊音阳性等;腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。 (三)治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》,《实用内科学(第12版)》及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南 1.一般治疗(休息、控制水和钠盐的摄入)。

2.消除病因及诱因(如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等)。 3.药物治疗:利尿剂、白蛋白等。 (四)标准住院日为10-14天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10 2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 (六)住院期间检查项目。 1.入院后必须完成的检查: (1)血常规、尿常规、大便常规+潜血; (2)肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白(AFP); (3)腹水检查; (4)腹部超声、胸正侧位片。 2.根据患者具体情况可选择:

(1)腹水病原学检查,腹部CT,超声心动检查; (2)24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值。 (七)腹腔穿刺术。 1.适应证:新发腹水者;原有腹水迅速增加原因未明者;疑似并发自发性腹膜炎者; 2.术前准备:除外合并纤溶亢进或DIC; 3.麻醉方式:局部麻醉; 4.术后处理:观察病情变化,必要时补充白蛋白(大量放腹水时,应于术后补充白蛋白,按每升腹水补充8-10g白蛋白计算)。 (八)保肝及利尿剂的应用。 1.按肝硬化治疗要求,选用保肝药物。 2.利尿剂:呋塞米单用或联合应用安体舒通。 (九)出院标准。 1.腹胀症状缓解。 2.腹围减小。 3.体重稳步下降。

肝硬化腹水中医诊疗方案样本

肝硬化腹水中医诊断方案 肝硬化腹水,依照其重要临床体现,可归属于中医“鼓胀”范畴。鼓胀,因腹部胀大如鼓而命名。临床以腹部胀大、皮色苍黄,甚则腹部青筋怒张、四肢不肿或微肿为特性。多因黄疸、积聚失治,或感染血吸虫、酒食不节、情志所伤,使肝、脾、肾功能失调,气、血、水瘀积于腹内而成。病位在肝、脾、肾,属虚实夹杂之证。 一、诊断要点 1、主症:腹部膨隆如鼓,皮肤绷紧,叩之如鼓,有移动性浊音。可伴有腹部积块,或齿鼻衄血,或在颈胸臂等处浮现红痣血缕及手掌赤痕,或四肢瘦削、神疲乏力、纳少便溏,或高热烦躁、神昏谵语、皮肤浮现瘀斑等症状。若嗳气、矢气则舒,腹部按之空空然,如按气囊,叩之如鼓,多为气鼓;若腹部坚满,状如蛙腹,振动有水声,按之如囊裹水,多为水鼓;若内有癥积,按之胀满疼痛,腹上青筋暴露,面、颈、胸部浮现红缕赤痕,多为血鼓。 2、病人有胁下癥积、黄疸、胁痛、情志内伤等病史,酗酒及到过血吸虫疫区等,对临床诊断有一定协助。 3、理化检查:B型超声波检查可发现少量腹水与判断腹水量,对鼓胀诊断有重要作用。其她如X线钡餐、胃镜检查、CT、血常规与肝功能检查等对病情判断也有一定作用。 二、辨证论治 1、气滞湿阻证 证候:腹胀按之不坚,胁下胀满或疼痛,饮食减少,食后胀甚,

得暖气、矢气稍减,小便短少,舌苔薄白腻,脉弦。 病机:肝郁气滞,脾运不健,湿浊中阻。 治法:疏肝理气,运脾利湿。 方药:柴胡疏肝散加减。 柴胡l0g,枳壳15g,香附l0g,大腹皮l5g,厚朴10g,郁金10g,川芎10g,车前子包煎l5g,白术15g,白芍15g。 加减:胸脘痞闷、腹胀、噫气为快,属气滞偏甚,加佛手10g,沉香后下1.5g,木香6g以调畅气机;尿少,腹胀,苔腻,加砂仁后下6g,泽泻15g以加强运脾利湿作用;神倦,便溏,舌质淡,宜酌加党参15g,干姜6g,蜀椒1g以温阳益气,健脾化湿;如兼胁下刺痛、舌紫、脉涩者,可加延胡索15g,莪术10g,丹参15g以活血化瘀。 2、寒湿困脾证 证候:腹大胀满,按之如囊裹水,颜面微浮,下肢浮肿,脘腹痞胀,得热则舒,精神困倦,畏寒懒动,小便少,大便溏,舌苔白腻,脉缓。 病机:湿邪困遏,脾阳不振,寒水内停。 治法:温中健脾,行气利水。 方药:实脾饮加减。 白术l5g,附子先煎9g,干姜6g,桂枝9g,甘草6g,木瓜15g,大腹皮l5g,茯苓15g,泽泻15g,厚朴6g,木香6g,草果15g。 加减:浮肿较甚,小便短少者,可加肉桂6g,猪苓15G,车前子包煎l5g以温阳化气,利水消肿;如兼胸闷咳喘者,可加葶苈子包煎12g,

EASL肝硬化腹水临床实践指南

EASL肝硬化腹水临床实践指 南 2012年EASL肝硬化腹水临床实践指南江西省景德镇市第三人民医院消化内科杨力译 腹水是肝硬化最常见的并发症,在其病程中,约60%的代偿期肝硬化患者在10年内发生腹水[1].腹水仅在门脉高压形成时才会出现[2],主要与无法排泄适量的钠进入尿液有关,从而导致正钠平衡.大量证据表明,肝硬化患者肾钠潴留继发于内脏动脉血管舒张,随动脉和心肺容量受体激活导致有效动脉血容量下降,以及血管收缩神经和钠潴留系统(交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统)稳态激活.肾钠潴留引起细胞外液体量增加以及腹水和水肿的形成[3-5]。肝硬化患者腹水的发生与不良预后以及生活质量的受损有关[6,7].因此,腹水的患者一般应考虑转诊行肝移植.由于成功的治疗可以改善转归和症状,处理肝硬化患者的腹水就有明确的理由。......感谢聆听 在2008-2009年期间,欧洲肝脏研究学会(EASL)理事会选择的一个专家小组举行了若干次会议,讨论并撰写了这些指南.指南根据从PubMed检索到的已发表研究文献而撰写。指南中提及的证据和推荐意见按

照GRADE系统(推荐分级的评估,制定与评价)进行分级。......感谢聆听 表1;证据质量和建议(改编自GRADE系统) 注释 证据质量 高(A)进一步研究不可能改变我们在疗效评估中的信心 中(B)进一步研究可能对我们在疗效评估中的信心有重要影响,并且可改变评估 低或非常低(C) 进一步研究非常可能对我们在疗效评估中的信心有重要影响,并且可能改变评估, 任何疗效评估都是不确定的 分级建议 强(1) 影响推荐强度的因素包括:证据质量、推测的患者重要转归,和费用 弱(2) 意愿和价值观具有可变性,或更多的不确定性,更可能的弱的推荐。 推荐强度不确定,高费用或资源消耗 证据强度分为3种水平:A,高;B,中;C,低质量证

臌胀(肝硬化腹水)中医诊疗方案

肝病科 臌胀(肝硬化腹水)中医诊疗方案鼓胀系指肝病日久,肝脾肾功能失调,气滞、血瘀、水停于腹中所导致的以腹胀大如鼓,皮色苍黄,脉络暴露为主要临床表现的一种病证。本病多因酒食不节、情志所伤、虫毒感染或黄疸、积聚病后续发所致。鼓胀的病变部位在肝、脾、肾,基本病机是肝脾肾三脏功能失调,气、血、水、瘀积腹中而致。初起损在肝脾,迁延日久,可由气及血,且瘀血亦可化水,使水湿更盛;晚期及肾,正气亏虚,气、血、水相互交结,则神昏、痉厥、出血等变症丛生。根据本病表现,现代医学所指的肝硬化腹水属本病范畴,包括血吸虫性、胆汁性、营养不良性等多种原因导致的。 肝硬化腹水是肝硬化失代偿期的最突出的临床表现之一。正常人腹腔内有少量游离液体,当腹腔内积聚的游离液体超过200mL时称为腹水。肝硬化腹水发病机制复杂,包括门脉高压、血浆胶体渗透压降低、肝淋巴液形成增多、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强等。腹水的形成是多种因素综合作用的结果,是慢性肝病自然进程中的重要标志,提示肝硬化失代偿、预后不良。初次出现的腹水经治疗较易恢复,但反复发作的顽固性腹水治疗困难。 一疾病诊断: (一) 中医诊断标准:参照中华中医药学会发布《中医内科常见病指南》(ZYYXH/133-2008)

(1)主症:腹部胀满如鼓,皮肤绷紧,叩之如鼓,有移动性浊音。可伴有腹部积块,或鼻衄齿衄,重者腹壁青筋显露,脐孔突起。常伴乏力、纳差、尿少及、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象,可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。 (3)常见体征有慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾肿大、下肢凹陷性水肿等。腹部移动性浊音阳性。 (二)西医诊断标准 (1)病史明确的肝硬化病史及引起肝硬化的病因,常见病因有慢性乙型或丙型病毒性肝炎、酒精性肝病与血吸虫肝病等,其他病因有酒精与非酒精性脂肪肝、下腔静脉阻塞综合征、毒物或药物性损肝伤、胆汁淤积、代谢性以及自身免疫性疾病等 (2)症状乏力、食欲不振、腹胀、腹水、大便溏薄或便秘、性功能减退、月经不调等肝硬化失代偿期症状; 少量腹水可无明显症状,或仅有餐后腹胀。中、大量腹水表现为明显腹胀,餐后尤甚,可伴尿少、双下肢水肿。 (3)体征少量腹水体格检查常不能发现; 中等量腹水可见全腹饱满或微隆,腹水量>1 000mL时,腹部移动性浊音阳性; 大量腹水可见全腹隆起或呈蛙状腹,出现液波震颤,可并发脐疝。并可伴见慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾肿大、下肢凹陷性水肿等。严重患者可出现黄疸、消化道出血、意识障碍、扑翼样震颤,并发自发性细菌性腹膜炎者可出现腹部肌紧张、压痛与反跳痛等。 (4)辅助检查血常规检查可有贫血,脾功能亢进时血小板、

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