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外科学病例分析题

【病例分析题】

45 岁男性患者，摔伤后左肘部疼痛、肿胀、畸形2 小时。跌倒后左手掌着地。查体：肘后肿胀，肘后=角关系存在．上臂明显缩短畸形。因病人不合作，未能进行神经及血管功能检查。

试提出患者诊断及鉴别诊断?为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查?

答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鉴别要点：①肘关节脱位：肘后三角关系发生改变，

弹性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多为肘关

节着地，肘后方可扪及骨折断端。进一步检查：①前臂桡神经功能及正中神经功能检查，需作

伸腕检查桡神经是否损伤，对掌检查正中神经

是否损伤；②桡动脉和尺动脉检查：了解肱动

脉是否发生危象。观察前臂血循环、桡动脉搏动，了解有无桡动脉损伤。

【病例分析】

1．35 岁男性患者，人院前4 小时自3m 高处摔下，臀部着地，伤后胸背部痛。查体:胸背部明

显肿胀、压痛，后突畸形，双下肢肌力O 级，

为软瘫，无感觉存在，损伤平面下无反射，X

线显示T11爆裂骨折，局部后突角为31°问：患者目前脊髓损伤程度?还需要哪些检查?主要治

疗方案是?

答案：分析该患者损伤平面以下无感觉、运动

及反射存在，说明仍处于脊髓休克期，不能判

断脊髓损伤程度，只有待休克期过后才能确定。

还需行CT 扫描和(或)MRI 检查，确定椎管骨折

块侵占情况及脊髓损伤情况。在此过程中因损

伤未超过8 小时，可用甲基强的松龙治疗。患

者为不稳定性脊柱骨折，需手术治疗稳定脊柱。

如推管存在压迫，当为不完全性脊髓损伤时需

间接或直接减压、融合固定。如确定为完全性

脊髓损伤，目的是稳定脊柱、减压已无很大意

义。脊髓休克未过，不能正确判断脊髓损伤程

度时，手术方案按不全损伤处理。

2．40 岁女性患者，骑车时摔倒，前额着地，

伤后上肢肌力为0～Ⅱ级，下肢肌力为Ⅳ级，括

约肌功能正常。X 线检查无骨折，可见颈椎明

显退变，该患者的诊断是什么?还需要什么辅助

检查?

答案：颈椎过伸性颈髓损伤，脊髓中央管损伤。

还要行颈椎MRI 检查明确是否有脊髓受压，如

有则需手术减压治疗。骨折常见的并发症有哪

些? 中示该诊断。

【病例分析】

男性，40 岁，腰背痛3 年，与气候无关，休息

时症状减轻或消失，劳累时加重，弯腰活动受

限，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻。检查：腰部

两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强

及压痛，下肢无异常。试述诊断及治疗。

答案：男性病人，40 岁，腰背痛休息时症状减

轻或消失，劳累时加重，腰部过伸或轻叩时疼

痛减轻，腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻

度肌张力增强及压痛，故诊断为腰部慢性损伤

的可能性较大。治疗：①制动：适当休息，使

用腰围；②理疗、按摩；③局部注射肾上腺皮

质激素；④非甾体抗炎药；⑤手术治疗；⑥防

治结合：定时改变姿势，训练腰部肌力量，注

意搬抬时的姿势。

【病例分析】

1． 12 岁女病人，发热(体温38—39℃)四天，

伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音，

全腹轻度腹胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠

鸣音减弱。腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。该

病人最可能的诊断是什么?简述治疗方案。

答案要点：诊断为肺内感染，合并原发性腹膜炎。治疗包括：采取半卧位；腹胀或呕吐明显

者可禁食和胃肠减压；纠正水、电解质酸碱平

衡紊乱；补充热量和营养；应用青霉素类或头

孢菌素等抗生素；对于中毒休克症状重或经保

守治疗腹膜炎无局限趋势者，可考虑手术。2．患者，男性，35 岁。主因腹痛两天入院。患者两天前无明显诱因感上腹部疼痛不适，呈

持续性钝痛，无放射痛，伴恶心、呕吐胃内容

物一次，当时自行口服胃药（具体不详），腹

痛不缓解。后腹痛转移至右下腹部，持续性疼痛，阵发性加重，无腹胀、腹泻，无腰痛、血尿，不发热。今日腹痛漫延至全腹伴发热(体温38℃)。为进一步治疗来我院就诊。既往体健，否认外伤手术史及传染病史。查体：急性病容，步入病室，神清合作，言语清，被动蜷曲体位。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无

啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，全腹压

痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），以右下腹为著，未扪及包块，双肾区无叩击痛，移

动性浊音未叩出，肠音弱。神经系统无阳性体

征。余（—）。实验室及辅助检查：血常规╳

109/L、N80%，腹部透视：腹部见数个小气液

平面。

问题：

（1）此病人的诊断是什么？

（2）诊断依据？

（3）鉴别诊断？

（4）请你提出治疗计划？

答案要点：

（1）急性弥漫性腹膜炎：急性阑尾炎穿孔。

（2）诊断依据：

病史：转移性右下腹痛伴全腹痛病史。

查体：全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张

（+），以右下腹为著，未扪及包块，肠音弱。

化验：血常规╳109/L、N80%，

（3）鉴别诊断、

①胃、十二指肠溃疡急性穿孔：多有溃疡病史，

突发上腹剧痛并迅速扩展至全腹，全腹腹膜炎，

板状腹，肝浊音界缩小或消失。腹部透视见膈

下游离气体。该病人现症状、体征以右下腹部

为主，无板状腹。膈下无游离气体，可排除此

诊断可能。

②右输尿管结石：此病表现为右侧腰腹痛，阵

发性绞痛剧烈，伴会阴部及大腿根部放散痛，

右肾区叩击痛阳性，尿常规中有潜血或红细胞。

该病人无腰痛、血尿，肾区无叩击痛，可除外

此诊断可能。

③急性胰腺炎；多于饱餐或酒后发病，突发左

上腹痛伴左腰背部放散痛，腹胀、呕吐，上腹

部可有腹膜炎体征，血、尿淀粉酶升高，B 超、

CT 可发现胰腺边缘模糊、胰周积液。此病人与

胰腺炎不符。

④急性胆囊炎：多于油腻饮食后发病，右上腹

阵发性绞痛，伴右肩背部放散痛，查体右上腹

压痛，可有腹膜炎体征。莫菲氏征阳性，有时

扪及肿大的胆囊。B 超可发现胆囊肿大、壁厚、

周围渗液。此病人表现及体征与急性胆囊炎不

符，可基本除外此诊断可能。必要时查B 超。

( 4 )治疗：术前准备，急诊行剖腹探查阑尾切

除腹腔冲洗引流术，术后抗炎补液营养支持对

症治疗。

【病例分析题】

1. 女性，35 岁：。有近8 年的空腹或夜间上腹部烧灼痛，进食后疼痛好转。近来自觉症状加重。6 小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧

痛很快延及全腹，伴有恶心、呕吐。体检：腹

式呼吸消失，板状腹，全腹压痛、反跳痛，肝

浊音界消失，移动性浊音(+)，肠鸣音消失。试述初步诊断、首选检查方法、鉴别诊断及治疗

原则。

答案要点：该病人最可能的诊断是十二指肠溃

疡急性穿孔伴弥漫性腹膜炎。首选的检查方法

是立位腹部透视或摄片。需与急性胆囊炎、急

性胰腺炎和急性阑尾炎等鉴别。该病人症状体

征严重，宜行手术治疗，手术应给予积极准备，包括胃肠减压、输液以纠正水电解质失衡。手

术以穿孔修补、腹腔引流为宜。

2.患者，男性，30 岁。因反复上腹部不适五年，呕吐四天入院。患者入院前五年无明显诱因自

觉上腹部烧灼样疼痛不适，伴有返酸、嗳气，

疼痛多于餐前发作，进食后或口服抗酸药物后

腹痛可缓解，伴有夜间痛。后上腹痛反复发作，以冬春季节好发，曾在市内某医院就诊，查上消化道钡餐提示十二指肠球部变形，未经内科

正规治疗。近一年来腹痛发作较频繁，缓解期

明显缩短。四天前进食后感上腹胀，伴恶心、

呕吐，呕吐物为宿食，有腐败酸臭味，无苦味，

经应用解痉制酸药不缓解。每次呕吐量均较大，

约为1000 ml 左右，吐后上腹部饱胀稍缓解，

被他人送入我院。发病来，无呕血、黑便，不

发热，睡眠尚可。既往体健，否认外伤手术史。

无药物过敏史。查体：血压100/60mmHg，脉

搏100 次/分，营养不良、消瘦贫血貌，扶入病

室，神清合作，言语清晰。皮肤巩膜无黄染，

皮肤弹性消失，浅表淋巴结不肿大。颈部软，

气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无

啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音舟状腹，

上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（+），反

跳痛（-），肌紧张（-）未及包块，移动性浊

音（-），胃区振水音（+）肠鸣音正常。神经

系统无阳性体征。余（-）。实验室及辅助检查：

血常规╳109/L、Hb90g/L X 线钡餐检查：胃扩

大，张力减低，24 小时后胃内仍有钡剂存留。

问：(1).你认为此病人的诊断是什么？

(2).有何依据？

(3).需和哪些疾病鉴别？如何鉴别？

(4).提出治疗计划？？

（1）诊断：十二指肠球部溃疡伴瘢痕性幽门梗

阻。

（2）依据：病史：典型的餐前痛、夜间痛、餐

后缓解病史；有季节性、规律性；呕吐宿食，

不含胆汁。查体：营养不良、消瘦贫血貌，皮

肤弹性消失。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，

上腹部压痛（+），胃区振水音（+）。辅查：

血常规Hb90g/L， X 线钡餐检查：胃扩大，张

力减低，24 小时后胃内仍有钡剂存留。既往上

消化道钡餐提示十二指肠球部变形。透视可见

阁下游离气体

（3）十二指肠球部溃疡须和胃溃疡、胃癌鉴

别。瘢痕性幽门梗阻须和痉挛性幽门梗阻、十

二指肠球部以下的梗阻性病变、胃幽门肿瘤所

致梗阻鉴别。①胃溃疡：表现为餐后痛，进食

不缓解，反而加重疼痛，钡餐可见胃内龛影等。

此病人表现与上述不符，故可基本除外该诊断。

必要时查胃镜。②胃癌：可有非特异性的上腹

部不适表现，一般疼痛无季节性、规律性，且

病程较短。本病人疼痛有季节性、规律性，病

史长达五年，X 线钡餐未见胃内病变，不支持

胃癌的诊断。③痉挛性幽门梗阻：系活动溃疡

引起，梗阻为间歇性，应用解痉制酸药可缓解。此病人梗阻为持续性，应用解痉制酸药不缓解。故可基本除外该诊断。④十二指肠球部以下的

梗阻性病变：胰头癌、十二指肠肿瘤、十二指

肠淤滞症也可引起上消化道梗阻，但其呕吐物

含胆汁，与本病人明显不同，可除外该诊断。

⑤胃幽门部肿瘤所致梗阻：病程较短，胃扩张轻。前面已于胃癌相鉴别。

（4）治疗应充分术前准备，包括禁食、胃肠

减压、洗胃、纠正贫血和水电解质平衡紊乱、

改善营养状态。择期行胃大部切除术解除梗阻，消除病因。

【病例分析题】

男性，25 岁，腹痛2 天急诊入院。患者于48

小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为

阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿

色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，

亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作

过阑尾切除术。查体：急性病容，神智清楚，

血压100/60mmHg，脉搏132 次/分，体温℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨

隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，

无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高

亢，有气过水音。辅助检查：血红蛋白160g/L，

白细胞×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个

液平面。

（1）诊断及诊断依据？

（2）鉴别诊断？

（3）进一步检查？

（4）治疗原则？

答案：

（1）诊断及诊断依据：

诊断急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位）

诊断依据：急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进；

腹胀，呕吐；停止排便与排气：有腹部手术史：

腹透有多个液平面

（2）鉴别诊断：急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，

腹胀，但无腹泻输尿管结石：持续时间不会太

长，尿（-）等其他外科急腹症：消化道穿孔、

胆囊炎等

（3）进一步检查：

尿常规及沉渣镜；B 超；血酸碱度及电解质

（4）治疗原则：

禁食，胃肠减压，抗生素；输液，纠正脱水及

酸中毒；手术治疗【名词解释】

1、结肠充气试验（Rovsing)：阑尾炎时，病人

仰卧位，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近

侧结肠，结肠内气体可使至盲肠和阑尾，引起

右下腹疼痛者为阳性。

2、阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，

过程进展较慢，大网膜可移至右下腹部，将阑

尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围

脓肿。

【病例分析题】

女性，26 岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐

20 小时，于2007 年3 月12 日入院患者于入院

前24 小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹

部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2 等

对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，

发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温℃，

来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”

予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴

发热℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，

夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L ，

急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及

疫水接触史，无药物过敏史。月经史13（1/27-28），末次月经查体：℃， P120 次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑

无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲

状腺不大，心

界大小正常，心率120 次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无

包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无

明显肌紧张，肠鸣音10-15 次/分。辅助检查：Hb 162g/L， WBC ×109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-），大便常规：稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。（1）诊断及诊断依据？

（2）鉴别诊断？

（3）进一步检查？

（4）治疗原则？

答案：

（1）诊断及诊断依据

诊断：急性阑尾炎（化脓性）

诊断依据：转移性右下腹痛；右下腹固定压痛、反跳痛；发热，白细胞增高（2）鉴别诊断：急性胃肠炎、菌痢；尿路结石

感染；急性盆腔炎

（3）进一步检查：复查大便常规，血常规;B 超：

回盲区，阑尾形态

(4)治疗原则;抗感染治疗；开腹探查、阑尾切除

术。

【病例分析题】

女性，49 岁，大便次数增加、带血3 个月。3

月前无明显诱因，排便次数增多，3-6/天，不

成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无

明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来

明显乏力，体重下降约4kg.为进一步诊治收入

院。既往体健，家族中无类似疾病患者。查

体：℃，P78 次/分，R18 次/分，

BP120/80mmHg 一般状况稍差，皮肤无黄染，

结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确

病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，

无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及

约4×8cm2 质韧包块，可推动，边界不清，移

动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未

及异常。辅助检查：大便潜血（+），血×

109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.

（1）诊断及诊断依据？

（2）鉴别诊断？

（3）进一步检查？

（4）治疗原则？答案：

（1）诊断及诊断依据

诊断结肠癌

诊断依据：排便习惯改变，便次增加；暗红色

血便，便潜血（+）；右下腹肿块伴消瘦、乏力

（2）鉴别诊断：炎症性肠病；回盲部结核；阿

米巴痢疾

（3）进一步检查：钡剂灌肠造影；结肠镜检；

腹部B 超

（4）治疗原则：病理证实后行根治性手术；辅

助化疗

【病例分析题】

1.简要病史：女性,50 岁,腹胀伴轻度黄疸半年，

大量呕血1 天。你作为住院医师，按照标准

住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何

询问该患者现病史及相关病史的内容？

2.诊断：疾病：肝硬变门脉高压，食管静脉曲

张破裂出血

答案：问诊内容

（1）现病史

根据主诉及相关鉴别询问

1 呕血的性质、量、次数

2 是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗及黑便等

3 肝炎、肝硬化病史及饮酒史，血吸虫病史

④发病后有无食欲减退、二便颜色变化、皮肤

瘙痒、体重改变

⑤此次发病之诱因

（2）诊疗经过

①原有疾患(肝病)诊疗情况

②此次发病后处理经过

③是否做过上消化道造影相关病史

(1)胃部疾病史

(2)胆道疾病史

(3)药物过敏史

2.男性，57 岁．左季肋部被汽车撞伤5 小时，

口渴、心悸、头晕1 小时。患者5 小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后

感觉好转，1 小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口渴、烦燥。查体：T ℃，P 110 次/分，Bp 92/60mmHg。神清，面色苍白，心肺（-）

左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明

显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有

明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。

化验：Hb 80g/L，WBC 90×109/L。要求：根

据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴

别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案:1、诊断及诊断依据：

(1)诊断:脾破裂，①腹腔内出血；②左胸肋骨骨

折。

（2）诊断依据：①左季肋部外伤史，胸片证实

肋骨骨折；②腹痛遍及全腹，伴有失血症状，

腹腔内出血体征。

2、鉴别诊断：

（1）单纯肋骨骨折及软组织挫伤。

（2）其他腹腔脏器损伤：肝、小肠。

（3）血胸。3、进一步检查：

（1）腹部B 超，腹部平片。

（2）胸片。

（3）腹腔穿刺。

4、治疗原则：

（1）严密观察病情，防止休克，必要时输血。

（2）开腹探查：脾切除。

（3）条件许可对缝合裂口或脾部分切除术。

3.女性,54 岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土

色大便10 天。你作为住院医师，按照标准住院

病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该

患者现病史及相关病史的内容?

答案：

1、诊断：疾病：梗阻性黄疸

2、问诊内容:

（1）现病史

根据主诉及相关鉴别询问

①有无肝炎接触史，药物中毒史

②是否伴有腹痛或腰背痛及发热史

③是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄

④食欲，体重和睡眠情况

（2）诊疗经过①内科、传染科诊疗情况

②影像学诊断情况

（3）相关病史

1 肝胆系统疾病史

②胃十二指肠病史

③药物过敏史

【病例分析题】

1.女患者，35 岁，反复发作伴右上腹痛5 年，

本次发病三天，伴黄疸，超声提示胆囊内多个

强光团伴声影，移动（+），胆总管直径。1)

最可能的诊断是什么？2) 若行手术治疗，术式

是什么？3) 若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些？

答案：

1）最可能的诊断是什么？

胆囊结石，胆总管继发结石

2）若行手术治疗，术式是什么？

胆囊切除术，胆总管探察，取石T 管引流术

3）若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些？

有两种方法：留置T 管至7 周以后，经T 管窦道胆道道镜取石;可行EST 切开取石。

2.女性，55 岁，右上腹持续疼痛一周，加重伴

发热一天．患者一周前进食油腻食物后出现右

上腹隐痛，未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上

述症状开始加剧，疼痛向右侧腰背部放射，伴

恶心，未吐。发热38 度左右，无畏寒，寒战。大便稀，无脓血。小便正常。既往无心肺疾患，无肝胆病史。查体：T ℃，P 90 次/分，R 18 次/分,BP 120/90mmHg。急性病容，表情痛

苦，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及肿大。

心肺检查耒见异常．腹部未见胃肠型，右上腹

局限性肌紧张，右肋下可及约5cm 直径大小之

包块边缘，触痛，Murphy 征(+)。肝脾未及，

腹部叩呈鼓音，移动性浊音(-)，肠鸣音较弱。

辅助检查：Hb 120g/L，WBC 16．2×109/L，

N 89％。要求：根据以上病史摘要，请将：诊

断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗

原则写在答题纸上。

答案：

（1）诊断及诊断依据：

诊断：急性胆囊炎。

诊断依据：①发作性右上腹痛，向同侧腰背部

放射，伴发热。②右肋下可及压痛之包块，局

限性肌紧张，Murphy 征(+)。③WBC 上升，

中性粒细胞增高。

（2）鉴别诊断：

①胃扩张，胃炎或穿孔。

②肝脓肿。

③急性胰腺炎。

（3）进一步检查：

①腹告口B 超、CT。②血尿淀粉酶，肝功能。

③腹部立位x 线片。

（4）治疗原则：

①抗感染，利胆治疗。

②开腹探查：胆囊切除术。

③对症治疗。

3．女性，44 岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2 天。

你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围

绕以上主诉，请问如何询问该患者现病史及相

关病史的内容？

答案：

（1）诊断：疾病：胆总管结石并发感染

（2）问诊内容

现病史

根据主诉及相关鉴别询问

①腹痛发作情况(部位，性质是否向右肩部放射)

②是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色

改变

③发热类型、程度，是否伴有寒战

④有无肝炎接触史，药物中毒史

诊疗经过

①急诊诊治情况

②血尿便与黄疸有关的检查结果

③影像学诊断情况

（3）相关病史

①肝胆系统疾病史

②有无上腹部手术史

③药物过敏史

【病例分析题】

1. 简要病史：男性，56 岁，巩膜、皮肤黄染一个月

要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容?

答案：

（1）诊断：疾病：梗阻性黄疸(胰头癌) （2）问诊内容

现病史

根据主诉及相关鉴别询问

①有无肝炎接触史，药物中毒史

②是否伴有腹痛或腰背痛

③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况

④是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色

诊疗经过②内科、传染科诊疗情况

②影像学诊断情况

（3）相关病史

①肝炎、肝硬变史

②胆道疾病史

③药物过敏史

2.男性,45 岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6 小

时

要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要

求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现

病史及相关病史的内容?

答案：

（1）诊断：疾病：急性胰腺炎

（2）问诊内容

现病史

根据主诉及相关鉴别询问

①腹痛发作情况：部位及放射部位、性质、程

度

②有无进食油腻饮食或饮酒史

③是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀④

二便情况

诊疗经过

①内科诊治过程

②血常规、淀粉酶检查结果

③影像学诊断情况

（3）相关病史

①胆道系统疾患史

②胃炎和溃疡病史

③酒精性肝病史及药物过敏史引起。

④

外科学病例分析

病案分析某女，65岁，因右下腹痛并自扪及包块5小时而急诊入院，伴有腹胀、呕吐不适，既往无类似发病史。体检：T 37．8℃，P 98次／分，R 20次／分，BPl05／70mmHg，腹部查体：腹软，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，于右侧腹股沟区可扪及一圆形肿块，约4x3cm 大小，有压痛、界欠清，且肿块位于腹股沟韧带外下方。实验室检查：WBC 5.OxlO9／L，N78％，尿常规正常。试述诊断及其依据，处理原则。答案要点：最可能的诊断是嵌顿性股疝。依据：①右下腹痛并自扪及包块6小时；②有腹胀呕吐，类似肠梗阻表现；③有轻度毒性反应或是中毒反应，如T 37．8℃，P101次每分，细胞中性分类78％；④腹股沟区包块位于腹股沟韧带外下方，即股管处。处理原则：应予急诊手术治疗，由于嵌顿时间短，局部症状轻，中毒反应轻，估计疝内容物尚未至绞窄坏死，术式为疝囊高位结扎及McVay疝修补术，或者采用无张力疝修补术。由于嵌顿时间短，未致水电解质失衡，术前仅需做一般性处理即可病案分析 1．45岁男性，高山滑雪时身体失去平衡，摔至雪道两旁木护栏上，出现昏迷。人院后查：血压70／30mmHg，脉搏112次／分，颜面苍白，四肢湿冷，神志模糊。腹腔穿刺抽到不凝血。试述抢救治疗原则和措施。答案要点：积极抗休克治疗，重点检查有无脑胸腹的合并伤。腹腔穿刺已证实有腹腔内出血，在积极抗休克治疗的同时尽早行剖腹探查术。剖腹探查应先迅速控制明显出血点；根据受伤情节和体征，最怀疑哪个脏器就先探查哪个脏器；凝血块附着处一般为出血处；控制出血后按顺序系统、有序地探查，以决定有效、适宜的术式，减轻创伤，缩短手术及低血压时间。2．一中年男性不慎从飞驰的汽车上摔下，伤后自觉呼吸困难伴左季肋部疼痛，被人急送至医院。入院后检查：血压80／55mmHg，脉搏108次／分，呼吸28次／分，神志清，面色苍白、四肢湿冷；气管向右侧移位，左侧胸廓饱满，捻发音（+），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱，心律齐；腹部稍膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳痛，肝浊音界无缩小，左肾区叩击痛（+），移动性浊音（+），腹穿抽出不凝血。化验检查：Hb78g／L，WBC 13．5×109／L；尿常规：RBC30～50／HP。试述（1）此病人的诊断是什么？（2）诊断依据（3）抢救治疗原则。答案要点：（1）诊断复合伤闭合性胸外伤：肋骨骨折、血气胸闭合性腹外伤：脾破裂、左肾挫裂伤失血性休克（2）诊断依据闭合性胸外伤肋骨骨折、血气胸：气管向右侧移位，左侧胸廓满，捻发音（+），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱。脾破裂：腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳痛，移动性浊音（+），腹穿抽出不凝血。化验检查：Hb78g／L。左肾挫裂伤：左肾区叩击痛（+），尿常规：RBC30～50／HP。失血性休克：血压80／55mmHg，脉搏108次／分，面色苍白、四冷；（3）抢救治疗原则：在积极输血补液抗休克的同时行胸腔闭式引流术后急诊行剖腹探查术。【病例分析】 1．12岁女病人，发热(体温38—39℃)四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音，全腹轻度腹胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。该病人最可能的诊断是什么?简述治疗方案。

外科学病例分析题

【病例分析题】４５岁男性患者,摔伤后左肘部疼痛、肿胀、畸形2 小时。跌倒后左手掌着地。查体:肘后肿胀,肘后=角关系存在.上臂明显缩短畸形。因病人不合作,未能进行神经及血管功能检查、试提出患者诊断及鉴别诊断?为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查? 答案:病人存在伸直型肱骨髁上骨折、鉴别要点: ①肘关节脱位:肘后三角关系发生改变,弹性固定; ②屈曲型肱骨髁上骨折:多为肘关节着地,肘后方可扪及骨折断端。进一步检查:①前臂桡神经功能及正中神经功能检查,需作伸腕检查桡神经就是否损伤,对掌检查正中神经就是否损伤;②桡动脉与尺动脉检查:了解肱动脉就是否发生危象。观察前臂血循环、桡动脉搏动,了解有无桡动脉损伤。【病例分析】 1、35 岁男性患者,人院前４小时自3m 高处摔下,臀部着地,伤后胸背部痛、查体:胸背部明显肿胀、压痛,后突畸形,双下肢肌力O 级,为软瘫,无感觉存在,损伤平面下无反射,X 线显示T１1爆裂骨折,局部后突角为３1°问:患者目前脊髓损伤程度?还需要哪些检查？主要治疗方案就是？答案:分析该患者损伤平面以下无感觉、运动及反射存在,说明仍处于脊髓休克期,不能判断脊髓损伤程度,只有待休克期过后才能确定。还需行 CＴ扫描与(或)MRI 检查,确定椎管骨折块侵占情况及脊髓损伤情况。在此过程中因损伤未超过８小时,可用甲基强得松龙治疗。患者为不稳定性脊柱骨折,需手术治疗稳定脊柱。如推管存在压迫,当为不完全性脊髓损伤时需间接或直接减压、融合固定。如确定为完全性脊髓损伤,目得就是稳定脊柱、减压已无很大意义、脊髓休克未过,不能正确判断脊髓损伤程度时,手术方案按不全损伤处理。２、４0 岁女性患者,骑车时摔倒,前额着地,伤后上肢肌力为0～Ⅱ级,下肢肌力为Ⅳ级,括约肌功能正常。X 线检查无骨折,可见颈椎明显退变,该患者得诊断就是什么?还需要什么辅助检查？答案:颈椎过伸性颈髓损伤,脊髓中央管损伤。还要行颈椎ＭRI 检查明确就是否有脊髓受压,如有则需手术减压治疗。骨折常见得并发症有哪些？中示该诊断。【病例分析】男性,40 岁,腰背痛3 年,与气候无关,休息时症状减轻或消失,劳累时加重,弯腰活动受限,腰部过伸或轻叩时疼痛减轻。检查:腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛,下肢无异常。试述诊断及治疗。答案:男性病人,40 岁,腰背痛休息时症状减轻或消失,劳累时加重,腰部过伸或轻叩时疼痛减轻, 腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛,故诊断为腰部慢性损伤得可能性较大。治疗:①制动:适当休息,使用腰围;②理疗、按摩;③局部注射肾上腺皮质激素;④非甾体抗炎药;⑤手术治疗;⑥防治结合:定时改变姿势,训练腰部肌力量,注意搬抬时得姿势。【病例分析】 1. １2 岁女病人,发热(体温38—39℃)四天,伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音,全腹轻度腹胀,腹肌紧张、压痛、反跳痛,肠鸣音减弱、腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。该病人最可能得诊断就是什么？简述治疗方案。答案要点:诊断为肺内感染,合并原发性腹膜炎、治疗包括:采取半卧位;腹胀或呕吐明显者可禁食与胃肠减压;纠正水、电解质酸碱平衡紊乱;补充热量与营养;应用青霉素类或头孢菌素等抗生素; 对于中毒休克症状重或经保守治疗腹膜炎无局限趋势者,可考虑手术、

外科学病例分析

1【病案分析】某女，65岁，因右下腹痛并自扪及包块5小时而急诊入院，伴有腹胀、呕吐不适，既往无类似发病史。体检：T 37．8℃，P 98次／分，R 20次／分，BPl05／70mmHg，腹部查体：腹软，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，于右侧腹股沟区可扪及一圆形肿块，约 4x3cm大小，有压痛、界欠清，且肿块位于腹股沟韧带外下方。实验室检查：WBC 5.OxlO9／L，N78％，尿常规正常。试述诊断及其依据，处理原则。答案要点：最可能的诊断是嵌顿性股疝。依据：①右下腹痛并自扪及包块6小时；②有腹胀呕吐，类似肠梗阻表现；③有轻度毒性反应或是中毒反应，如T 37．8℃， P101次每分，细胞中性分类78％；④腹股沟区包块位于腹股沟韧带外下方，即股管处。处理原则：应予急诊手术治疗，由于嵌顿时间短，局部症状轻，中毒反应轻，估计疝内容物尚未至绞窄坏死，术式为疝囊高位结扎及McVay疝修补术，或者采用无张力疝修补术。由于嵌顿时间短，未致水电解质失衡，术前仅需做一般性处理即可 2【病案分析】 45岁男性，高山滑雪时身体失去平衡，摔至雪道两旁木护栏上，出现昏迷。人院后查：血压70／30mmHg，脉搏112次／分，颜面苍白，四肢湿冷，神志模糊。腹腔穿刺抽到不凝血。试述抢救治疗原则和措施。答案要点：积极抗休克治疗，重点检查有无脑胸腹的合并伤。腹腔穿刺已证实有腹腔内出血，在积极抗休克治疗的同时尽早行剖腹探查术。剖腹探查应先迅速控制明显出血点；根据受伤情节和体征，最怀疑哪个脏器就先探查哪个脏器；凝血块附着处一般为出血处；控制出血后按顺序系统、有序地探查，以决定有效、适宜的术式，减轻创伤，缩短手术及低血压时间。 3【病案分析】一中年男性不慎从飞驰的汽车上摔下，伤后自觉呼吸困难伴左季肋部疼痛，被人急送至医院。入院后检查：血压80／55mmHg，脉搏108次／分，呼吸28次／分，神志清，面色苍白、四肢湿冷；气管向右侧移位，左侧胸廓饱满，捻发音（+），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱，心律齐；腹部稍膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳痛，肝浊音界无缩小，左肾区叩击痛（+），移动性浊音（+），腹穿抽出不凝血。化验检查：Hb78g／L，WBC 13．5×109／L；尿常规：RBC30～50／HP。

外科学病例分析题

【病例分析题】 45 岁男性患者，摔伤后左肘部疼痛、肿胀、畸形2 小时。跌倒后左手掌着地。查体：肘后肿胀，肘后=角关系存在．上臂明显缩短畸形。因病人不合作，未能进行神经及血管功能检查。试提出患者诊断及鉴别诊断?为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查? 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鉴别要点：①肘关节脱位：肘后三角关系发生改变，弹性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多为肘关节着地，肘后方可扪及骨折断端。进一步检查：①前臂桡神经功能及正中神经功能检查，需作伸腕检查桡神经是否损伤，对掌检查正中神经是否损伤；②桡动脉和尺动脉检查：了解肱动脉是否发生危象。观察前臂血循环、桡动脉搏动，了解有无桡动脉损伤。【病例分析】 1．35 岁男性患者，人院前4 小时自3m 高处摔下，臀部着地，伤后胸背部痛。查体:胸背部明显肿胀、压痛，后突畸形，双下肢肌力O 级，为软瘫，无感觉存在，损伤平面下无反射，X 线显示T11爆裂骨折，局部后突角为31°问：患者目前脊髓损伤程度?还需要哪些检查?主要治疗方案是? 答案：分析该患者损伤平面以下无感觉、运动及反射存在，说明仍处于脊髓休克期，不能判断脊髓损伤程度，只有待休克期过后才能确定。还需行CT 扫描和(或)MRI 检查，确定椎管骨折块侵占情况及脊髓损伤情况。在此过程中因损伤未超过8 小时，可用甲基强的松龙治疗。患者为不稳定性脊柱骨折，需手术治疗稳定脊柱。如推管存在压迫，当为不完全性脊髓损伤时需间接或直接减压、融合固定。如确定为完全性脊髓损伤，目的是稳定脊柱、减压已无很大意义。脊髓休克未过，不能正确判断脊髓损伤程度时，手术方案按不全损伤处理。 2．40 岁女性患者，骑车时摔倒，前额着地，伤后上肢肌力为0～Ⅱ级，下肢肌力为Ⅳ级，括约肌功能正常。X 线检查无骨折，可见颈椎明显退变，该患者的诊断是什么?还需要什么辅助检查? 答案：颈椎过伸性颈髓损伤，脊髓中央管损伤。还要行颈椎MRI 检查明确是否有脊髓受压，如有则需手术减压治疗。骨折常见的并发症有哪些? 中示该诊断。【病例分析】男性，40 岁，腰背痛3 年，与气候无关，休息时症状减轻或消失，劳累时加重，弯腰活动受限，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻。检查：腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，下肢无异常。试述诊断及治疗。答案：男性病人，40 岁，腰背痛休息时症状减轻或消失，劳累时加重，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻，腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，故诊断为腰部慢性损伤的可能性较大。治疗：①制动：适当休息，使用腰围；②理疗、按摩；③局部注射肾上腺皮质激素；④非甾体抗炎药；⑤手术治疗；⑥防治结合：定时改变姿势，训练腰部肌力量，注意搬抬时的姿势。【病例分析】 1． 12 岁女病人，发热(体温38—39℃)四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音，全腹轻度腹胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠

外科病例分析

1病例摘要：男性，30岁，腹痛4小时急诊入院 5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻, 为进一步诊治经急诊入院。既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。查体：T37.6 C, P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-），移动性浊音（-）。肠鸣音偶闻, 直肠指检未及异常辅助检查：急查血WBC1X 109/L,Hb 140g/L ;血淀粉酶96u（对照32u）。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断胃十二指肠溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎）（二）诊断依据 1?突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征2分 2?十二指肠溃疡病史2分二、鉴别诊断（5分） 1?胆囊炎，胆囊结石急性发作 2?急性胰腺炎 3?急性胃肠炎 4?急性阑尾炎1分三、进一步检查（4分） 1?立位腹部平片2分 2.B超检查1分 3?重复血尿淀粉酶测定四、治疗原则（3分） 1?禁食，胃肠减压，作好术前准备 2?开腹手术：穿孔修补术 2男性，25岁，腹痛2天急诊入院。患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐, 开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5 C ,皮肤无黄染, 干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6 >109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。

外科学病例分析题

【病例分析题】 45 岁男性患者,摔伤后左肘部疼痛、肿胀、畸形2 小时。跌倒后左手掌着地。查体：肘后肿胀，肘后=角关系存在．上臂明显缩短畸形。因病人不合作,未能进行神经及血管功能检查。试提出患者诊断及鉴别诊断？为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查? 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鉴别要点：①肘关节脱位：肘后三角关系发生改变,弹性固定;②屈曲型肱骨髁上骨折:多为肘关节着地,肘后方可扪及骨折断端。进一步检查:①前臂桡神经功能及正中神经功能检查,需作伸腕检查桡神经是否损伤,对掌检查正中神经是否损伤;②桡动脉和尺动脉检查：了解肱动脉是否发生危象。观察前臂血循环、桡动脉搏动，了解有无桡动脉损伤。【病例分析】 1.35 岁男性患者，人院前4 小时自３m 高处摔下，臀部着地,伤后胸背部痛。查体：胸背部明显肿胀、压痛,后突畸形,双下肢肌力O 级，为软瘫，无感觉存在,损伤平面下无反射，X 线显示T11爆裂骨折，局部后突角为31°问：患者目前脊髓损伤程度?还需要哪些检查？主要治疗方案是? 答案：分析该患者损伤平面以下无感觉、运动及反射存在,说明仍处于脊髓休克期，不能判断脊髓损伤程度,只有待休克期过后才能确定。还需行CＴ扫描和(或)ＭRI 检查,确定椎管骨折块侵占情况及脊髓损伤情况。在此过程中因损伤未超过８小时，可用甲基强的松龙治疗。患者为不稳定性脊柱骨折，需手术治疗稳定脊柱。如推管存在压迫，当为不完全性脊髓损伤时需间接或直接减压、融合固定。如确定为完全性脊髓损伤,目的是稳定脊柱、减压已无很大意义。脊髓休克未过，不能正确判断脊髓损伤程度时，手术方案按不全损伤处理。 2.40 岁女性患者,骑车时摔倒,前额着地,伤后上肢肌力为０~Ⅱ级，下肢肌力为Ⅳ级,括约肌功能正常。X 线检查无骨折，可见颈椎明显退变，该患者的诊断是什么?还需要什么辅助检查? 答案：颈椎过伸性颈髓损伤,脊髓中央管损伤。还要行颈椎MRI 检查明确是否有脊髓受压，如有则需手术减压治疗。骨折常见的并发症有哪些? 中示该诊断。【病例分析】男性，40 岁,腰背痛3 年,与气候无关，休息时症状减轻或消失,劳累时加重,弯腰活动受限,腰部过伸或轻叩时疼痛减轻。检查：腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛,下肢无异常。试述诊断及治疗。答案:男性病人，40 岁,腰背痛休息时症状减轻或消失,劳累时加重，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻,腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛,故诊断为腰部慢性损伤的可能性较大。治疗:①制动:适当休息，使用腰围;②理疗、按摩;③局部注射肾上腺皮质激素;④非甾体抗炎药；⑤手术治疗；⑥防治结合：定时改变姿势,训练腰部肌力量,注意搬抬时的姿势。【病例分析】 1.12 岁女病人，发热（体温3８—39℃)四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音,全腹轻度腹胀,腹肌紧张、压痛、反跳痛,肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。该病人最可能的诊断是什么?简述治疗方案。答案要点:诊断为肺内感染,合并原发性腹膜炎。治疗包括:采取半卧位；腹胀或呕吐明显者可禁食和胃肠减压；纠正水、电解质酸碱平衡紊乱; 补充热量和营养；应用青霉素类或头孢菌素等抗生素；对于中毒休克症状重或经保守治疗腹

泌尿外科病例分析

泌尿外科病例分析题 1. 患者，男，40岁，因有腰部绞痛3天，无尿3天入院，体查：急性病容，心肺（一），右下腹部有压痛，无明显反跳病，双肾未及，右肾区叩压痛。生化检查：E4A：K+ 6.5mmol/L，Na+ 128 mmol/L，cl-90 mmol/L，二氧化碳结合率：14 mmol/L血尿素氮：25mmol /L 血肌酐800umol/L KUB：右第三腰椎横突下高密度影约1.2cm×1.0cm大小，左肾鹿角形高密度。请问：①患者的诊断？②处理方案？参考答案： ①肾后性急性肾功能衰竭，右侧输尿管结石，左肾多发结石无功能。 ②急诊血液透析，病情稳定后尽早行右输尿管切开取石。 2. 男性患者56岁，因尿频、尿急、尿痛2年，左侧阴囊肿痛并破溃流脓1月，无尿2天入院，患者2年前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，白天1-2小时/次，夜尿5-6小时/次，进行性排尿困难，1周前出现左侧阴囊红肿疼痛，并破溃流脓，在当地医院就诊：尿R：UBC 2+/HP，PC +/HP，RBC 2-8/HP，KUB+IVP：右侧肾脏不显影，左侧肾脏轻度积水，左输尿管上、下段均存在狭窄，膀胱容量偏小。在治疗过程中出现无尿，入院时Bun 12.7mmol/l，cre 497umol/l，血K+6.6mmol/l，CO 12nmol/ml，请问：①患者的诊断？②处理方案？参考答案： ①肾后性急性肾功能衰竭，双侧泌尿系结核，右肾无功能，左侧输尿管狭窄，左侧睾丸附睾结核并感染。 ②急诊左肾造瘘术，术后加强抗炎、抗结核治疗，病情稳定后择期行右肾切除术，以后再择期行肠道代输尿管术。

3.患者，28岁，女性，因食鱼胆后，无尿3天入院。生化检查：E4A：K+ 6.3mmol/L，Na+ 125 mmol/L，cl-89 mmol/L，二氧化碳结合率：12mmol/L，血尿素氮：30mmol /L 血肌酐1050umol/L 请问：①患者的诊断？②处理方案参考答案： ①肾性急性肾功能衰竭。②急诊血液透析。 4.男性，31岁。突发左侧腰部剧烈疼痛1小时入院，无发热。X线平片显示第四腰椎左侧可见一致密影，大小0.7*0.9cm。请问该患者诊断是什么？急诊止痛应用何种药物（至少说出两种）？如不处理有何后果？彻底治疗有几种方法？如患者未治疗而腰痛消失，但出现排尿不能尿潴留说明什么？参考答案：诊断：左输尿管结石药物：解痉、镇痛，可用哌替啶、吗啡、布桂嗪，阿托品、山莨菪碱，维生素K、黄体酮不处理后果：1、肾积水2、自行排出治疗方法：1、药物治疗2、体外震波碎石（ESWL）3、腔镜治疗（输尿管镜下碎石）4、开放手术取石腰痛消失排尿不能：结石自输尿管排入膀胱后进入尿道。 5.男性，72岁。渐进性排尿困难2年，1天前出现尿潴留。入院后B超显示双肾积水，化验血尿素氮：8.0mmol/L 血肌酐160umol/L。积极准备后予以手术治疗，术后第二天患者出现恶心、呕吐，头疼、定向力障碍，血钠120mmol/L。请说出患者可能的诊断（不包括尿潴留及双肾积水），此患者手术方式有几种，术后第二天的并发症名称是什么，如何预防和治疗？如患者要求保守治疗，药物治疗有几类，各类举例说出一种。

外科学病例分析

外科学病例分析The final revision was on November 23, 2020

1【病案分析】某女，65岁，因右下腹痛并自扪及包块5小时而急诊入院，伴有腹胀、呕吐不适，既往无类似发病史。体检：T 37．8℃，P 98次／分，R 20次／分，BPl05 ／70mmHg，腹部查体：腹软，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，于右侧腹股沟区可扪及一圆形肿块，约4x3cm大小，有压痛、界欠清，且肿块位于腹股沟韧带外下方。实验室检查：WBC ／L，N78％，尿常规正常。试述诊断及其依据，处理原则。答案要点：最可能的诊断是嵌顿性股疝。依据：①右下腹痛并自扪及包块6小时；②有腹胀呕吐，类似肠梗阻表现；③有轻度毒性反应或是中毒反应，如T 37．8℃，P101次每分，细胞中性分类78％；④腹股沟区包块位于腹股沟韧带外下方，即股管处。处理原则：应予急诊手术治疗，由于嵌顿时间短，局部症状轻，中毒反应轻，估计疝内容物尚未至绞窄坏死，术式为疝囊高位结扎及McVay疝修补术，或者采用无张力疝修补术。由于嵌顿时间短，未致水电解质失衡，术前仅需做一般性处理即可 2【病案分析】 45岁男性，高山滑雪时身体失去平衡，摔至雪道两旁木护栏上，出现昏迷。人院后查：血压70／30mmHg，脉搏112次／分，颜面苍白，四肢湿冷，神志模糊。腹腔穿刺抽到不凝血。试述抢救治疗原则和措施。答案要点：积极抗休克治疗，重点检查有无脑胸腹的合并伤。腹腔穿刺已证实有腹腔内出血，在积极抗休克治疗的同时尽早行剖腹探查术。剖腹探查应先迅速控制明显出血点；根据受伤情节和体征，最怀疑哪个脏器就先探查哪个脏器；凝血块附着处一般为出血处；控制出血后按顺序系统、有序地探查，以决定有效、适宜的术式，减轻创伤，缩短手术及低血压时间。 3【病案分析】一中年男性不慎从飞驰的汽车上摔下，伤后自觉呼吸困难伴左季肋部疼痛，被人急送至医院。入院后检查：血压80／55mmHg，脉搏108次／分，呼吸28次／分，神志清，面色苍白、四肢湿冷；气管向右侧移位，左侧胸廓饱满，捻发音（+），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱，心律齐；腹部稍膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳痛，肝浊音界无缩小，左肾区叩击痛（+），移动性浊音（+），腹穿抽出不凝血。化验检查：Hb78g／L，WBC 13．5×109／L；尿常规：RBC30～50／HP。试述（1）此病人的诊断是什么（2）诊断依据（3）抢救治疗原则。答案要点：（1）诊断复合伤闭合性胸外伤：肋骨骨折、血气胸闭合性腹外伤：脾破裂、左肾挫裂伤失血性休克（2）诊断依据闭合性胸外伤肋骨骨折、血气胸：气管向右侧移位，左侧胸廓满，捻发音（+），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱。

外科病例分析题

外科病例分析题一、张XX，男，25岁，由于未带安全帽在建筑工地上被高处落下的硬板砸伤右顶部，当时晕倒在地，神志不清，即被工友送入我院急诊科，到急诊科时病人清醒，诉头痛，左侧肢体稍麻木，查体病人神志清楚，GCS15分，双侧瞳孔正常，右顶部可见头皮肿胀，无裂口，左侧肢体肌力4级，左侧病理征阳性，余无特殊。故行CT检查，在行CT检查过程中，发现病人意识障碍逐渐加重，后呼之不应（CT结果如右图），返急诊科查体发现右侧瞳孔直径约4mm，光反应消失，左侧正常，左侧肢体偏瘫，急入脑外科，经治疗后痊愈出院。该病人的受伤机制？诊断？临床表现？治疗？【受伤机制】：直接、加速损伤→颅骨损伤→血液积聚于颅骨与硬脑膜之间→血肿形成【诊断】：急性右顶部硬膜外血肿【临床表现】： 1、外伤史：右顶部可见头皮肿胀 1、颅内压增高症明显 1、有进行性加重的意识障碍，或昏迷清醒后再度昏迷的过程，有中间清醒期； 2、瞳孔改变：患侧瞳孔散大，对光反射消失，一般认为瞳孔散大为脑疝形成的表现 3、血肿的对侧出现迟发性偏瘫；失语及锥体束征；左侧病理征阳性【治疗】： 1、观察病情，监测生命体征，还需一些特殊监测（如CT检查、颅内压监测） 2、初始该病人GCS15分，属于意识清楚，而后昏迷。昏迷期间应防止各种并发症，保持呼吸道通畅，必要时作气管切开，营养支持，防止尿潴留，促进其苏醒 3、防治脑水肿：脱水疗法、激素 4、手术治疗：硬膜外血肿清除术 5、对症治疗：降温，镇静，镇痛等 6、防止感染：应用抗生素 7、营养神经二、李X，男，36岁，酒后驾驶摩托车撞至前方障碍物，后摔倒，右枕部着地，随即昏迷不醒，呕吐，被路人发现呼“120”送入我院急诊科。查体：神志浅昏迷， GCS5分，左侧瞳孔直径约4mm，光反应消失，右侧正常，右枕部可见头皮肿胀，无裂口，急行CT检查，（CT 结果如下图），并急入脑外科，经治疗后中残出院。该病人的受伤机制？诊断？治疗？【受伤机制】：减速、对冲损伤→脑挫裂伤→皮质动脉或静脉破裂→血液积聚于硬脑膜下腔【诊断】：急性左额颞顶部硬膜下血肿【治疗】： 1、该病人GCS5分，处于昏迷中。昏迷期间应防止各种并发症，保持呼吸道通畅，必要时作气管切开，营养支持，防止尿潴留，促进其苏醒 2、防治脑水肿：脱水疗法、激素 3、手术治疗：硬膜下血肿清除加去骨瓣减压术

外科学病例分析

１【病案分析】某女,65岁,因右下腹痛并自扪及包块５小时而急诊入院,伴有腹胀、呕吐不适,既往无类似发病史、体检:T 3７、8℃,Ｐ9８次/分,R 20次／分,BＰｌ０5/７0mmHg,腹部查体:腹软,未见胃肠型蠕动波,肝脾肋下未及,于右侧腹股沟区可扪及一圆形肿块,约４ｘ3cm大小,有压痛、界欠清,且肿块位于腹股沟韧带外下方、实验室检查:WＢC 5。ＯｘｌO9/L,N78％,尿常规正常、试述诊断及其依据,处理原则。答案要点:最可能得诊断就是嵌顿性股疝。依据: ①右下腹痛并自扪及包块6小时;②有腹胀呕吐,类似肠梗阻表现;③有轻度毒性反应或就是中毒反应,如T 37.8℃,P101次每分,细胞中性分类78％;④腹股沟区包块位于腹股沟韧带外下方,即股管处。处理原则: 应予急诊手术治疗,由于嵌顿时间短,局部症状轻,中毒反应轻,估计疝内容物尚未至绞窄坏死,术式为疝囊高位结扎及ＭcＶay疝修补术,或者采用无张力疝修补术、由于嵌顿时间短,未致水电解质失衡,术前仅需做一般性处理即可 2【病案分析】４５岁男性,高山滑雪时身体失去平衡,摔至雪道两旁木护栏上,出现昏迷。人院后查:血压7０／３0mmＨg,脉搏1１2次/分,颜面苍白,四肢湿冷,神志模糊。腹腔穿刺抽到不凝血。试述抢救治疗原则与措施、答案要点:积极抗休克治疗,重点检查有无脑胸腹得合并伤、腹腔穿刺已证实有腹腔内出血,在积极抗休克治疗得同时尽早行剖腹探查术。剖腹探查应先迅速控制明显出血点;根据受伤情节与体征,最怀疑哪个脏器就先探查哪个脏器;凝血块附着处一般为出血处;控制出血后按顺序系统、有序地探查,以决定有效、适宜得术式,减轻创伤,缩短手术及低血压时间。 3【病案分析】一中年男性不慎从飞驰得汽车上摔下,伤后自觉呼吸困难伴左季肋部疼痛,被人急送至医院。入院后检查:血压8０／55ｍmHｇ,脉搏10８次／分,呼吸28次/分,神志清,面色苍白、四肢湿冷;气管向右侧移位,左侧胸廓饱满,捻发音(+),并可触及骨擦感,叩诊浊音,左侧呼吸音减弱,心律齐;腹部稍膨隆,腹式呼吸减弱,全腹压痛,以左上腹为甚,伴反跳痛,肝浊音界无缩小,左肾区叩击痛(+),移动性浊音(＋),腹穿抽出不凝血。化验检查:Hb78ｇ/L,WBＣ１3.5×109／L;尿常规:RＢC30～５0／HP。试述(１)此病人得诊断就是什么?(2)诊断依据 (3)抢救治疗原则。答案要点:(1)诊断复合伤闭合性胸外伤: 肋骨骨折、血气胸闭合性腹外伤: 脾破裂、左肾挫裂伤失血性休克 (2)诊断依据闭合性胸外伤肋骨骨折、血气胸:气管向右侧移位,左侧胸廓满, 捻发音(＋),并可触及骨擦感,叩诊浊音,左侧呼吸音减弱。脾破裂:腹式呼吸减弱,全腹压痛,以左上腹为甚,伴反跳痛,移动性浊音(+),腹穿抽出不凝血。化验检查:Ｈb78ｇ/L、左肾挫裂伤:左肾区叩击痛(＋),尿常规:ＲＢＣ30～50／HＰ。失血性休克:血压8０／55mｍHg,脉搏108次／分,面色苍白、四冷; (3)抢救治疗原则:在积极输血补液抗休克得同时行胸腔闭式引流术后急诊行剖腹探查术。4【病例分析】 12岁女病人,发热(体温３8—３９℃)四天,伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音,全腹轻度腹胀,腹肌紧张、压痛、反跳痛,肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。该病人最可能得诊断就是什么？简述治疗方案、答案要点:诊断为肺内感染,合并原发性腹膜炎。治疗包括:采取半卧位;腹胀或呕吐明显者可禁食与胃肠减压;纠正水、电解质酸碱平衡紊乱;补充热量与营养;应用青霉素类或头孢菌素等抗生素;对于中毒休克症状重或经保守治疗腹膜炎无局限趋势者,可考虑手术。

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如对你有帮助，请购买下载打赏，谢谢！【病例分析题】 45 岁男性患者，摔伤后左肘部疼痛、肿胀、畸形2 小时。跌倒后左手掌着地。查体：肘后肿胀，肘后=角关系存在．上臂明显缩短畸形。因病人不合作，未能进行神经及血管功能检查。试提出患者诊断及鉴别诊断?为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查? 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鉴别要点：①肘关节脱位：肘后三角关系发生改变，弹性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多为肘关节着地，肘后方可扪及骨折断端。进一步检查：①前臂桡神经功能及正中神经功能检查，需作伸腕检查桡神经是否损伤，对掌检查正中神经是否损伤；②桡动脉和尺动脉检查：了解肱动脉是否发生危象。观察前臂血循环、桡动脉搏动，了解有无桡动脉损伤。【病例分析】 1．35 岁男性患者，人院前4 小时自3m 高处摔下，臀部着地，伤后胸背部痛。查体:胸背部明显肿胀、压痛，后突畸形，双下肢肌力O 级，为软瘫，无感觉存在，损伤平面下无反射，X 线显示T11爆裂骨折，局部后突角为31°问：患者目前脊髓损伤程度?还需要哪些检查?主要治疗方案是? 答案：分析该患者损伤平面以下无感觉、运动及反射存在，说明仍处于脊髓休克期，不能判断脊髓损伤程度，只有待休克期过后才能确定。还需行CT 扫描和(或)MRI 检查，确定椎管骨折块侵占情况及脊髓损伤情况。在此过程中因损伤未超过8 小时，可用甲基强的松龙治疗。患者为不稳定性脊柱骨折，需手术治疗稳定脊柱。如推管存在压迫，当为不完全性脊髓损伤时需间接或直接减压、融合固定。如确定为完全性脊髓损伤，目的是稳定脊柱、减压已无很大意义。脊髓休克未过，不能正确判断脊髓损伤程度时，手术方案按不全损伤处理。 2．40 岁女性患者，骑车时摔倒，前额着地，伤后上肢肌力为0～Ⅱ级，下肢肌力为Ⅳ级，括约肌功能正常。X 线检查无骨折，可见颈椎明显退变，该患者的诊断是什么?还需要什么辅助检查? 答案：颈椎过伸性颈髓损伤，脊髓中央管损伤。还要行颈椎MRI 检查明确是否有脊髓受压，如有则需手术减压治疗。骨折常见的并发症有哪些? 中示该诊断。【病例分析】男性，40 岁，腰背痛3 年，与气候无关，休息时症状减轻或消失，劳累时加重，弯腰活动受限，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻。检查：腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，下肢无异常。试述诊断及治疗。答案：男性病人，40 岁，腰背痛休息时症状减轻或消失，劳累时加重，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻，腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，故诊断为腰部慢性损伤的可能性较大。治疗：①制动：适当休息，使用腰围；②理疗、按摩；③局部注射肾上腺皮质激素；④非甾体抗炎药；⑤手术治疗；⑥防治结合：定时改变姿势，训练腰部肌力量，注意搬抬时的姿势。【病例分析】 1． 12 岁女病人，发热(体温38—39℃)四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音，全腹轻度腹胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。该病人最可能的诊断是什么?简述治疗方案。答案要点：诊断为肺内感染，合并原发性腹膜炎。治疗包括：采取半卧位；腹胀或呕吐明显者可禁食和胃肠减压；纠正水、电解质酸碱平

外科病例分析题57884

病例分析题（一）女性，48岁，间歇性右上腹痛3个月，疼痛向右肩部放射，伴有恶心、嗳气，无畏寒、发热，无皮肤、巩膜黄染。曾行胃镜检查示浅表性胃炎。近2天，再次出现右上腹痛，向右肩部放射，伴有畏寒、发热。体检：体温38℃，脉搏90次/分，血压14/9kPa。皮肤及巩膜黄染，上腹肌紧张，剑突下压痛，肝区有叩击痛。白细胞15×109/L，N 0.83。问题：1、本病例的初步诊断是什么？ 2、诊断依据是什么？ 3、如何进行下一步检查？ 4、治疗原则是什么？答：1、初步诊断：（1）胆总管结石、急性胆管炎；（2）胆囊结石 2、诊断依据：（1）中年女性（2）间歇性右上腹痛，向右肩部放射，不伴畏寒、发热及黄疸。（3）近期再次出现右上腹痛，向右肩部放射，伴有畏寒、发热及黄疸。（4）无休克表现及精神症状（5）上腹肌紧张，剑突下压痛，肝区有叩击痛。（6）血象升高。 3、进一步检查：可选择B超检查，可了解肝、胆情况，尤其是胆囊有无结石及结石大小，注意检查胆总管结石。 4、治疗原则：可先行非手术治疗，包括解痉、纠正水电及酸碱平衡紊乱，使用有效的抗生素控制感染，使用VitK、VitC以及护肝治疗等。待急性发作后择期手术治疗。如非手术治疗无效，病情加重，局部炎症和全身感染较严重时，应及时手术治疗。手术方式应选择胆囊切除、胆总管探查、取石、T管引流术。病例分析题二：（8分）女性，28岁，右上腹痛3周，畏寒、高热5天，无皮肤及巩膜黄染。体检：体温38.4℃，脉搏106次/分，血压15/9kPa。神志清楚，皮肤及巩膜无黄染，腹平软，肝肋下1㎝，剑突下2㎝，质软，有触痛。肝区有叩击痛。白细胞12×109/L，N 0.87。ALT 80U/L，ALP 20 U/L，TBIL 17μmol/L。B超示肝外胆管及右肝管不扩张，未见结石影像。左肝内胆管扩张，有光团反射伴声影。问题：1、本病例的初步诊断是什么？ 2、诊断依据是什么？ 3、如何治疗？

外科学病例分析

1【病案分析】某女，65 岁，因右下腹痛并自扪及包块 5 小时而急诊入院，伴有腹胀、呕吐不适，既往无类似发病史。体检：T 37 ．8℃，P 98 次／分，R 20 次／分，BPl05／70mmH，g腹部查体：腹软，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，于右侧腹股沟区可扪及一圆形肿块，约4x3cm 9 大小，有压痛、界欠清，且肿块位于腹股沟韧带外下方。实验室检查：WBC 5.OxlO ／L，N78％，尿常规正常。试述诊断及其依据，处理原则。答案要点：最可能的诊断是嵌顿性股疝。依据：①右下腹痛并自扪及包块 6 小时；②有腹胀呕吐，类似肠梗阻表现；③有轻度毒性反应或是中毒反应，如T 37 ．8℃，P101 次每分，细胞中性分类78％；④腹股沟区包块位于腹股沟韧带外下方，即股管处。处理原则：应予急诊手术治疗，由于嵌顿时间短，局部症状轻，中毒反应轻，估计疝内容物尚未至绞窄坏死，术式为疝囊高位结扎及McVay疝修补术，或者采用无张力疝修补术。由于嵌顿时间短，未致水电解质失衡，术前仅需做一般性处理即可 2【病案分析】 45 岁男性，高山滑雪时身体失去平衡，摔至雪道两旁木护栏上，出现昏迷。人院后查：血压70／30mmHg ，脉搏112 次／分，颜面苍白，四肢湿冷，神志模糊。腹腔穿刺抽到不凝血。试述抢救治疗原则和措施。答案要点：积极抗休克治疗，重点检查有无脑胸腹的合并伤。腹腔穿刺已证实有腹腔内出血，在积极抗休克治疗的同时尽早行剖腹探查术。剖腹探查应先迅速控制明显出血点；根据受伤情节和体征，最怀疑哪个脏器就先探查哪个脏器；凝血块附着处一般为出血处；控制出血后按顺序系统、有序地探查，以决定有效、适宜的术式，减轻创伤，缩短手术及低血压时间。 3【病案分析】一中年男性不慎从飞驰的汽车上摔下，伤后自觉呼吸困难伴左季肋部疼痛，被人急送至医院。入院后检查：血压80／55mmHg ，脉搏108次／分，呼吸28次／分，神志清，面色苍白、四肢湿冷；气管向右侧移位，左侧胸廓饱满，捻发音（+），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱，心律齐；腹部稍膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳痛，肝浊音界无缩小，左肾区叩击痛（+），移动性浊音（+），腹穿抽出不凝血。化验检查：Hb78g／L ，WBC 13 ．5×10 9／L；尿常规：RBC30～50／HP。试述（1）此病人的诊断是什么？（2）诊断依据（3）抢救治疗原则。答案要点：（1）诊断复合伤闭合性胸外伤：肋骨骨折、血气胸闭合性腹外伤：脾破裂、左肾挫裂伤失血性休克（2）诊断依据闭合性胸外伤肋骨骨折、血气胸：气管向右侧移位，左侧胸廓满，捻发音（+），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱。脾破裂：腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳痛，移动性浊音（+），腹穿抽出不凝血。化验检查：Hb78g／L。左肾挫裂伤：左肾区叩击痛（+），尿常规：RBC30 ～50／HP。失血性休克：血压80／55mmHg，脉搏108 次／分，面色苍白、四冷；（3）抢救治疗原则：在积极输血补液抗休克的同时行胸腔闭式引流术后急诊行剖腹探查术。 4【病例分析】 12 岁女病人，发热(体温38—39℃)四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音，全腹轻度腹胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。该病人最可能的诊断是什么?简述治疗方案。答案要点：诊断为肺内感染，合并原发性腹膜炎。治疗包括：采取半卧位；腹胀或呕吐明显者可禁食和胃肠减压；纠正水、电解质酸碱平衡紊乱；补充热量和营养；应用青霉素类或头孢菌素等抗生素；对于中毒休克症状重或经保守治疗腹膜炎无局限趋势者，可考虑手术。

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下肢肌力O 级，为软瘫，无感觉存在，损伤平面下无反射，X 线显示T11爆裂骨折，局部后突角为31°问：患者目前脊髓损伤程度?还需要哪些检查?主要治疗方案是? 答案：分析该患者损伤平面以下无感觉、运动及反射存在，说明仍处于脊髓休克期，不能判断脊髓损伤程度，只有待休克期过后才能确定。还需行CT 扫描和(或)MRI 检查，确定椎管骨折块侵占情况及脊髓损伤情况。在此过程中因损伤未超过8 小时，可用甲基强的松龙治疗。患者为不稳定性脊柱骨折，需手术治疗稳定脊柱。如推管存在压迫，当为不完全性脊髓损伤时需间接或直接减压、融合固定。如确定为完全性脊髓损伤，目的是稳定脊柱、减压已无很大意义。脊髓休克未过，不能正确判断脊髓损伤程度时，手术方案按不全损伤处理。 2．40 岁女性患者，骑车时摔倒，前额着地，伤后上肢肌力为0～Ⅱ级，下肢肌力为Ⅳ级，括约肌功能正常。X 线检查无骨折，可见颈椎明显退变，该患者的诊断是什么?还 3

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