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2011年ACC和AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI指南建议中文版

2011年ACC和AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI指南建议中文版
2011年ACC和AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI指南建议中文版

2011年ACCF/AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI指南建议丁香园中文版(丁香园心版翻译谁是我的传说版主校对)

1.引言

1.4.1.UA/NSTEMI风险病人的识别

Class I

1.初级预防保健者应该定期(约每3到5年)对所有病人进行冠心病主要风险因素存在和控制状态的评估。(证据级别:C)

2.对所有有2个或者以上的主要危险因素的病人应该评估其十年内发展为有症状冠心病的风险(十年风险)(全美胆固醇教育计划[NCEP]总体风险),评价其是否需要一级预防策略。(证据级别:B)

3.应识别已有冠心病的患者并对其进行二级预防工作,对有冠心病同等风险的病人(比如其他血管床的动脉粥样硬化,糖尿病,慢性肾脏疾病或根据Framingham方程计算出十年风险大于20%的)应该和哪些有临床症状的冠心病人接受同等强度的危险因素的干预。(证据级别:A)

2.初步评估策略

2.1临床评估建议

Class I

1.具有ACS症状(表2)的患者应送达专业机构(如急诊或其他急救机构)由医师通过体格检查,12导联心电图和心肌标志物评估,不应仅仅电话询问。(证据级别:C)

2.有ACS症状(伴或不伴放射至手臂、背部、颈部、下颌或上腹的胸部不适感,气促,乏力,恶心,呕吐,眩晕)的患者应当立即拨打911由救护车转送至医院,而不是亲友自行护送。(证据级别:B)

3.基层保健人员应就ACS对患有(冠心病)CHD 或存在CHD风险的患者及其家人或陪护着强调下列问题:

a.患者有突发心脏病的风险。(证据级别:C)

b.如何识别ACS症状(证据级别:C)

c.若症状不改善或持续超过5分钟拨打911是明智的,不能因为症状不确定或感觉难堪而不拨打。(证据级别:C)

d.制定计划,以正确识别可能的急性心脏事件并作出反应,包括记住急救医学系统(EMS)电话号码,如911。(证据级别:C)

4.除非有禁忌证或已经使用了阿司匹林,院前急救人员应当给疑诊ACS的患者162~325mg阿司匹林嚼服。虽然有些试验首次剂量使用肠溶阿司匹林,但嚼服非肠溶阿司匹林起效更快。(证据级别:C)

5.基层保健人员应指导以前使用过硝酸甘油

(NTG)的可疑ACS患者,当胸痛/胸部不适发作时,NTG舌下含服,首剂不超过1片。如果5分钟未缓解或加重,在追加NTG之前,患者亲友或陪护人员应立即拨打911运送患者就诊急救医疗系统。对于慢性稳定性心绞痛患者,含服1片NTG症状能明显缓解,应指导其亲友或陪护人员每5分钟予1片再次含服,最多不超过3片,若症状不能完全消除需拨打911。(证据级别:C)6.疑诊ACS的患者在静息状态下严重胸部不适或其他缺血症状持续超过20min,血流动力学不稳定,最近发生过晕厥或先兆晕厥应当立即到急诊室就诊。其他疑诊ACS但症状较轻的或无以上高危表现,包括对NTG有效的患者,可到急诊或有条件进行紧急评估的门诊就诊。(证据级别:C)

Class IIa

1.在院前急救人员到来之前,基层保健人员和911调度员在没有过敏史的情况下建议有ACS症状的患者嚼服阿司匹林(162~325mg)是合理的。虽然有些试验初始剂量使用肠溶阿司匹林,但嚼服普通阿司匹林起效更快。(证据级别:B)

2.在等待救护车时,如患者能耐受,基层保健人员和911调度员建议患者每5分钟重复含服硝酸甘油1片是合理的,总量不超过3片。(证据级别:B)

3.如条件允许,院前急救人员应当给疑诊ACS的胸痛患者就地行12导联心电图检查和评估以做到初步诊断。此时推荐使用计算机生成自动分析心电图。(证据级别:B)

4.如12导联心电图有缺血或损伤的证据,院前高级心脏生命支持(ACLS)人员应当传送该图至预定的医疗机构和(或)接收患者的医院。(证据级别:B)

2.2早期危险分层

早期危险分层的建议

Class I

1.对所有伴有胸部不适或提示有ACS其他症状的病人,应该进行闭塞性冠心病可能风险(例如高,中或低危)的快速临床判断并考虑对其进行治疗。(证据级别:C)

2.出现胸部不适或其他缺血症状的病人应该进行针对病史的心血管事件风险的早期危险分层(例如死亡或者心肌梗死),包括心绞痛症状,体格检查,心电图结果和心肌损伤的生物标志物,在治疗病人时应该考虑这些结果。(证据级别:C)

3.在到达急诊科后10分钟内,对所有胸部不适(或等同于心绞痛)或其它提示有ACS症状的病人,应该尽快完成一个十二导联的心电图检查,并出示给有经验的急诊医师,(证据级别:B)

4.如果最初的心电图不能诊断,但病人仍有症状和临床高度怀疑ACS,首先每间隔15到30分钟行连续心电图检查,以便发现发展为ST段抬高或压低的可能。(证据级别:B)

5.对所有胸部不适符合ACS的病人应该测定心肌生物标志物。(证据级别:B)

6.心脏特有的肌钙蛋白是首选的标志物,如果条件允许,应该对所有胸部不适符合ACS的病人进行测定。(证据级别:B)

7.病人症状符合ACS,若发作6小时内心肌生物标志物阴性,应该在症状发作后8到12小时内重复测定生物标志物。(血清标志物测定的准确时间应该考虑出现胸痛发作的确切时间的不确定性,化验的敏感性、精确度和制度规范的要求,以及对标志物的释放动力学的判断。)(证据级别:B)

8.怀疑有ACS的病人,初始评估应该考虑到非冠脉原因导致的不能解释的症状(证据级别:C)Class IIa

1.运用危险分层模式,比如心肌梗死溶栓试验(TIMI)或全球急性冠状动脉事件注册研究(GRACE)风险积分或血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂Integrilin治疗不稳定性心绞痛(PURSUIT)风险模型,对帮助疑诊为ACS的病人确定治疗方案选项是有益的。(证据级别:B)

2.作为一个心肌梗死范围大小和坏死程度的指标,每间隔6到8小时重复测定阳性的生物标志物,连续2到3次或直到其水平到达峰值是合理的。(证据级别:B)

3.初始心电图未能诊断的病人,获得追加的V7到V9导联的心电图以排除左回旋支闭塞导致的心肌梗死是适当。(证据级别:B)

4.对初始心电图未能诊断的病人,使用持续12导联心电图监测或连续的12导联的心电记录是合理的。(证据级别:B)Class IIb

1.对发作6小时内,症状符合ACS的病人,评估要考虑结合心肌损伤早期标志物(如肌红蛋白)和心急损伤晚期标志物(如肌钙蛋白)。(证据级别:B)

2.对6小时内出现可疑ACS症状的病人,应该考虑测定2小时血清CK-MB总量连同2小时血清δ肌钙蛋白。(证据级别:B)

3.对6小时内出现疑诊为ACS症状的病人,应考虑测定基线和90min肌红蛋白连同CK-MB总量或肌钙蛋白。(证据级别:B)

4.补充评估疑诊为ACS的病人的总体危险时,应考虑测定脑钠肽(BNP)或N末端脑钠肽。(证据级别:B)

Class III

对疑诊为ACS的胸部不适的病人,总CK(无CK-MB),天冬氨酸氨基转移酶(AST,SGOT),丙氨酸转氨酶,β-羟丁酸脱氢酶和/或乳酸脱氢酶,不作为心肌损伤检测的初始试验。(证据级别:C)

2.3即刻管理

建议

Class I

1、综合病史、体格检查、12导心电图和最初的心肌标记物测定,将胸痛患者分为四类:非心脏性胸痛、慢性稳定性心绞痛、可能ACS和明确的ACS。(证据级别:C)

2、对于可能是ACS但最初的12导心电图和心肌标记物正常的患者,应该被安排到具有心脏监护

的地方观察(如胸痛单元或医院遥测病房),并且按照预定的、精确的时间间隔重复查心电图(或持续12导心电监测)和心肌标记物(参见

2.2.8部分)。(证据级别:B)

3、对于那些存在或怀疑有缺血性心脏病的可疑ACS患者,如果随后复查的12导心电图和心肌标记物测定正常,那么用于诱发缺血的负荷试验(运动或药物)应该在急诊室、胸痛单元进行,或者在具有及时处理能力(72h内)可替代住院的门诊进行。对于负荷试验阴性的低危患者可在门诊管理。(证据级别:C)

4、对于在门诊行负荷试验的低危患者,在等待试验结果期间,应该给予适当的预防性的药物(如阿司匹林、舌下含服硝酸甘油,和/或β阻滞剂)。(证据级别:C)

5、对于明确ACS并且伴有持续缺血症状、心肌标记物阳性、新发ST段改变、新发T波深倒置、血流动力学不稳、或负荷试验阳性的患者应该收住院进一步处理。对于频繁持续发作缺血/损伤以及血流动力学或电活动不稳定的患者建议收住CCU。否则,收住降阶梯的遥测单元是合理的。(证据级别:C)

6、对于可能是ACS,心肌标记物阴性并且不能做运动试验或静息心电图异常的患者应该予以药物负荷试验。(证据级别:B)

7、对于明确为ACS并且因LCX闭塞出现V7-V9导联ST段抬高的患者应行即刻再灌注治疗评估。(证据级别:A)

8、出急诊室或胸痛单元的患者应该给予特殊指导,包括活动、服药、补充检查和私人医生的随访等。(证据级别:C)

Class IIa

对于具有低或中度冠心病可能的疑诊ACS患者,在随后复查的12导心电图和心肌标记物测定正常时,采用非创伤性冠脉成像检查(如CCTA)来替代负荷试验更为合理。(证据级别:B)

3.1.抗缺血和镇痛治疗

抗缺血治疗建议

Class I

1.所有UA/NSTEMI患者的早期住院阶段推荐卧床或休息椅休息并行持续心电监护(证据水平:C)

2.补充氧疗应该用于动脉血氧饱和度低于90%、呼吸窘迫或其他低氧高危特征的UA/NSTEMI患者(脉搏血氧计可用于持续监测SaO2)。(证据级别:B)

3.伴有持续缺血不适症状的UA/NSTEMI患者应该每5分钟接受一次硝酸甘油(0.4mg)舌下含化总计3次。此后,如果没有禁忌证,应进一步评价静脉应用硝酸甘油的必要性(证据级别:C)。

4.UA/NSTEMI患者第一个48小时内应使用静脉硝酸甘油治疗持续缺血、心力衰竭或高血压。决定应用静脉硝酸甘油及所用剂量不能妨碍其他已经证实能降低死亡率的干预措施如β-受体阻滞剂或ACE抑制剂((证据级别:B)。

5.除非存在以下之一或更多证据,UA/NSTEMI 患者第一个24小时内应该开始口服β-受体阻滞剂:1)心力衰竭的征象;2)低输出状态的证据;3)心源性休克增加的风险;4)其他的β-受体

阻滞剂的相对禁忌症,如PR间期>0.24s、二度或三度心脏阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病。(证据级别:B)

6.除非有左心功能不全的证据或其他禁忌症,对于持续或反复发作缺血及β-受体阻滞剂有禁忌症的UA/NSTEMI患者初始治疗应该给予非二氢吡啶类钙通道阻断剂(如维拉帕米或地尔硫卓)(证据级别:B)。

7.如果不存在低血压(收缩压<100mmHg或较基线下降30mmHg以上)或其他已知的禁忌证,对于伴有肺淤血或左室EF≤0.4的UA/NSTEMI患者应该在第一个24小时内给予口服ACE抑制剂(证据级别:A)。

8.对于具有心力衰竭的临床或放射学证据或左室EF≤0.4而不能耐受ACE抑制剂的UA/NSTEMI 患者应该给予血管紧张素受体阻断剂(证据级别:A)。

9.由于非甾体类抗炎药(NSAIDs)能增加死亡、再梗死、高血压、心力衰竭或心脏破裂的风险,一旦患者发生UA/NSTEMI,除了阿司匹林外,不论是非选择性还是COX-2选择性制剂(NSAIDs)均应立即停用((证据级别:C)

Class IIa

1.所有UA/NSTEMI患者入院后头6小时给予补充氧疗是合理的(证据级别:C)。

2.尽管应用了硝酸甘油,倘若额外治疗已经用于治疗潜在的缺血仍然存在不能控制的缺血性胸部不适,在没有禁忌证的情况下静脉给予吗啡是合理的(证据级别:B级)。

3.存在高血压的UA/NSTEMI患者存在入院时给予静脉β-受体阻滞剂是合理的,除非存在以下一条或多条:1)心力衰竭的征象;2)低输出状态的证据;3)心源性休克增加的风险;4)其他的β-受体阻滞剂的相对禁忌症,如PR间期>0.24s、二度或三度房室传导阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病(证据级别:B)

4.如无禁忌证,UA/NSTEMI患者在充分应用β-受体阻滞剂和硝酸酯类药物后仍存在复发缺血,给予口服长效非二氢吡啶类高通道阻断剂是合理的(证据级别:C级)。

5.如果不存在低血压(收缩压<100mmHg或低于基线30mmHg以上)或其他已知的禁忌证,不伴肺淤血肺淤血或左室EF≤0.4的UA/NSTEMI患者在头24小时给予口服ACE抑制剂是有益的(证据级别:B)。

6.主动脉内球囊反搏术应用于UA/NSTEMI患者伴以下情况者是合理的:(1)尽管经过强化药物治疗仍持续缺血或缺血反复发作;(2)冠状动脉造影前后血流动力学不稳定的患者;(3)伴发心肌梗死机械并发症者(证据级别:C)。

Class IIb

1.在UA/NSTEMI患者非二氢吡啶类钙通道阻滞剂缓释剂型可以考虑用来代替β-阻断剂(证据级别:B)。

2.在应用足量β-阻滞剂的前提下,二氢吡啶类钙通道阻滞剂即释剂型可以考虑用于伴有持续缺血症状或高血压的UA/NSTEMI患者(证据级别:B)。

Class III

1.硝酸酯类不应该用于UA/NSTEMI患者伴以下

情况者:(1)收缩压<90mmHg或低于基线30mmHg或以上;(2)严重的心动过缓(<50bpm)、心动过速(>100bpm)但缺乏心衰症状或(4)右心室心肌梗死。(证据级别:C)2.硝酸甘油或其他硝酸酯类不能用于为治疗勃起功能障碍而应用磷酸二酯酶抑制剂(应用西地那非24小时内或他达拉非48小时内)的

UA/NSTEMI患者。应用伐地那非后给予硝酸酯类制剂的合适时间尚不确定(证据级别:C)。

3.在没有应用β-阻滞剂时,二氢吡啶类钙通道阻滞剂即释剂型不能用于UA/NSTEMI患者。(证据级别:A级)。

4.ACEI静脉制剂因能增加低血压风险,在

UA/NSTEMI第一个24小时内不宜应用(可能的例外是患者伴顽固性高血压)(证据级别:B)5.UA/NSTEMI患者伴有β-阻滞剂禁忌证、心力衰竭症状、低输出量状态或其他心源性休克的危险因素时静脉应用β-受体阻滞剂可能是有害的(证据级别:A)。

6.非甾体类抗炎药(阿司匹林除外)因能增加死亡率以及再梗死、高血压、心力衰竭而和心肌破裂的风险,不论是非选择性还是选择性COX-2抑制剂均不能用于住院期间的UA/NSTEMI患者(证据级别:C)。

表12抗缺血治疗I级推荐:持续缺血或其他临床高危特征存在时*

卧床或休息椅休息并行持续心电监护

补充氧疗应该用于动脉血氧饱和度低于90%、呼吸窘迫或其他低氧高危特征的UA/NSTEMI患者。脉搏血氧计可用于持续监测SaO2。

每5min舌下含化0.4mg硝酸甘油一次,总计3次;此后,评估静脉应用硝酸甘油的必要性。UA/NSTEMI后头48小时静脉应用硝酸甘油用于治疗持续缺血、心力衰竭或高血压。

决定给予静脉硝酸甘油及其剂量不能妨碍其他能降低死亡率的干预措施如β-阻滞剂或ACEI制剂。如果没有禁忌证(如心力衰竭)不论是否进行PCI 治疗24小时内给予β-阻滞剂(通过常规口服途径)。

如果β-阻滞剂有禁忌证,在没有严重左室功能障碍或其他禁忌证时应给予一种非二氢吡啶钙通道阻滞剂(如维拉帕米或地尔硫卓)作为起始治疗。

头24小时伴有肺淤血或左室EF≤0.40者在没有低血压(收缩压<100mmHg或低于基线

30mmHg)或已知的其他禁忌证时应给予ACE抑制剂(经常规口服途径)。

UA/NSTEMI患者如果有心力衰竭的临床或放射学征象或左室EF≤0.40在不能耐受ACEI制剂的情况下应该给予血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。

注:*静息状态或低水平活动时出现复发的心绞痛和/或缺血相关的心电图改变(ST段压低≥0.5mV 或束支传导阻滞);或者出现缺血相关的心理衰竭症状、S3奔马律或者新的、恶化的二尖瓣反流;或者血流动力学不稳定或左室功能下降(无创性检查左室EF≤0.40);或者严重的室性心律失常。

3.2疑诊或确诊为UA/NSTEM患者抗血小板/抗疑治疗建议

3.2.1抗血小板治疗建议(最新)

Class I

1.UA/NSTEMI患者应当迅速在入院后给予

UA/NSTEMI患者阿司匹林。如果可以耐受应长期持续应用。(证据级别:A)(图7和8,A 框)

2.阿司匹林过敏或胃肠道不能耐受阿司匹林的UA/NSTEMI患者,应当使用氮毗格雷(负荷剂量后给予日常维持剂量)。(证据级别:A)(图7和8,A框)

3.有胃肠道出血史的患者,单用阿司匹林或氯吡格雷及两者联用时,应使用附随药物(如质子泵抑制剂)减少胃肠道再出血风险。(证据级别:B)

4.初始选择侵入性治疗的UA/NSTEMI患者,除阿司匹林外,抗血小板治疗应该在诊断性血管造影前开始,合用氯吡格雷(负荷剂量后给予日常维持剂量)或静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂(证据级别:A)阿昔单抗作为上游GP IIb/IIIa治疗选择,仅用于无确切延迟时间的血管造影和可能执行的PCI;另外,静脉注射依替巴肽或替非罗班是GPIIb/IIIa受体拮抗剂的首选。(证据级别:B)

5.最初选择采用保守(如:非侵入性)方式治疗的UA/NSTEMI的患者(见3.3部分),入院后尽快在阿司匹林及抗凝治疗的基础上加用氯吡格雷(负荷剂量后给予日常维持剂量)至少一个月(证据级别:A),如能延长到1年将更好(证据级别:B)(图8,C2框)

6.原采用保守方式治疗的UA/NSETMI患者,如再次出现症状/缺血,心力衰竭,或后来发生严重的心律失常,应当行冠脉造影检查(证据级别:B)(图8,D框)。行诊断性冠脉造影之前(上游),应当阿司匹林及抗凝治疗的基础上加用GP IIb/IIIa受体拮抗剂静注(依替巴肽或替罗非班;证据级别:A)或氯吡格雷(负荷剂量随后给予日常维持量;证据级别:A)。(证据级别:C)Class IIa

1对于首先选择保守治疗为初始治疗的不稳定心绞痛或非ST段抬高心梗患者(UA/NSTEMI)应用氯吡格雷、阿司匹林、抗凝药物仍再发缺血性不适,其在行诊断性血管造影前应用GP IIb/IIIa拮抗剂是合理的。

2对于首先选择介入治疗为初始治疗的

UA/NSTEMI患者,治疗前应用抗血小板药物氯吡格雷(负荷量后每日应用维持计量)和静脉内给GP IIb/IIIa拮抗剂(证据水平B)治疗是合理的。作为上游GP IIb/IIIa治疗选择,阿昔单抗仅用于在可能进行的血管造影和PCI不能估计延迟时间时,否则依替非巴肽或替罗非班是GP

IIb/IIIa拮抗剂的首选。(证据水平B)

3对于首先选择介入治疗为初始治疗的

UA/NSTEMI患者,在血管造影前应用比伐卢定作为抗凝剂,在导管术或PCI前至少6小时应用至少300mg氯吡格雷,这时可以不用上游静脉应用GP IIb/IIIa拮抗剂。(证据水平B)

Class IIb

对于首先选择保守治疗UA/NSTEMI患者,加用依替非巴肽或替罗非班抗凝治疗和口服抗血小板治疗是合理的。(证据水平B)

Class III

阿昔单抗不用于未计划行PCI治疗的患者。(证据级别A)

3.2.2抗凝治疗建议

Class I

UA/NSTEMI患者在接诊后尽早联合抗凝和抗血小板治疗。

a选择介入治疗的患者,根据证据水平A(包括伊诺肝素和普通肝素)和证据水平B(包括比伐卢定和磺达肝睽钠)建立有效的治疗方案。(图7;框图B1)

b对于选择保守治疗的患者,治疗方案应用伊诺肝素或低分子肝素(证据水平A)或磺达肝睽钠(证据水平B)是有效的。(图8;框图C1)参见下面IIa类推荐。

c选择保守治疗但出血风险增加的患者,应用磺达肝睽钠是适宜的。(证据水平B)(图8框图

C1)。

Class IIa

对于UA/NSTEMI患者选择保守治疗为初始治疗,伊诺肝素或磺达肝素在抗凝治疗方面优于普通肝素,除非患者预计24小时内行CABG治疗。(证据水平B)。

Class IIa

1对于首先选择保守治疗为初始治疗的不稳定心绞痛或非ST段抬高心梗患者(UA/NSTEMI)应用氯吡格雷、阿司匹林、抗凝药物仍再发缺血性不适,其在行诊断性血管造影前应用GP IIb/IIIa拮抗剂是合理的。2对于首先选择介入治疗为初始治疗的

UA/NSTEMI患者,治疗前应用抗血小板药物氯吡格雷(负荷量后每日应用维持计量)和静脉内给GP IIb/IIIa拮抗剂(证据水平B)治疗是合理的。作为上游GP IIb/IIIa治疗选择,阿昔单抗仅用于在可能进行的血管造影和PCI不能估计延迟时间时,否则依替非巴肽或替罗非班是GP

IIb/IIIa拮抗剂的首选。(证据水平B)

3对于首先选择介入治疗为初始治疗的

UA/NSTEMI患者,在血管造影前应用比伐卢定作为抗凝剂,在导管术或PCI前至少6小时应用至少300mg氯吡格雷,这时可以不用上游静脉应用GP IIb/IIIa拮抗剂。(证据水平B)

Class IIb

对于首先选择保守治疗UA/NSTEMI患者,加用依替非巴肽或替罗非班抗凝治疗和口服抗血小板治疗是合理的。(证据水平B)

Class III

阿昔单抗不用于未计划行PCI治疗的患者。(证据级别A)

3.2.3.抗血小板和抗凝治疗外的辅助策略(更新)对于新的或更新的文本,查看2011年热点更新,未改变推荐的文本没有更新。

Class I

1对于开始选择了保守治疗,并且没有症状显示一定需要血管造影明确诊断(复发症状/缺血,心衰,或严重的心律失常)的UA/NSTEMI患者,应该予以实施负荷试验(证据级别:B)。

a负荷试验后,除分级为低危的患者,均需要进行诊断性血管造影。(证据级别:A)(Fig.8;Box E1)

b负荷试验后,分级为低危的患者(Fig.8;Box

E2),如准备出院应该遵守下面的指导。(Fig.8; Box K)(证据级别:A)

1).持续阿司匹林长期治疗(证据级别:A)2).持续使用氯吡格雷至少一月(证据级别:A),理想疗程为1年(证据级别:B)

3).如果已经开始静脉内使用GP IIb/IIIa抑制剂,那么停止(证据级别:A)

4).住院期间持续UFH(普通肝素)治疗48h或依诺肝素或磺达肝素治疗达到8天,停止抗凝治疗(证据级别:A)

2对于冠脉造影后选择CABG治疗的UA/NSTEMI 患者,需要遵循下面的指导。(Fig.9;Box G).

a持续阿司匹林治疗(证据级别:A)

b CABG术前5到7天停用氯吡格雷(证据级别:B),更紧急的手术,如果必要,考虑到的出血风险增加可以接受,应该由有经验的外科医师完成。(证据级别:C)

c CABG术前4h停止静脉GP IIb/IIIa抑制剂依替巴肽或替罗非班)(证据级别B)

d抗凝治疗需要遵循下面的指导

1)持续UFH治疗。(证据级别B)

2)CABG术前12到24小时停用依诺肝素,UFH 的剂量可依据每个机构的实践。(证据级别:B)3)CABG术前24小时停用磺达肝素,UFH的剂量可依据每个机构的实践。(证据级别:B)4)CABG术前3小时停用比伐卢定,UFH的剂量可依据每个机构的实践。(证据级别:B)

3.冠脉造影后并选择PCI治疗的UA/NSTEMI患者,需遵守下面的指导(Fig.9C;Box H):

a持续阿司匹林治疗(证据级别:A)

b如果冠脉造影术前没有开始使用氯吡格雷,则施予负荷量的氯吡格雷。(证据级别:A)

C如果肌钙蛋白阳性或其它高危患者诊断性冠脉造影术前未静脉使用GP IIb/IIIa抑制剂,则静脉使用GP IIb/IIIa抑制剂(阿昔单抗,依替巴肽或替罗非班)(证据级别:A)

如果已经选择比伐卢定抗凝治疗,则应见Class IIa的推荐。

d简单的案例PCI术后停用抗凝治疗。(证据级别:B)

4对于冠脉造影术中检查没有明显冠脉闭塞术后选择药物治疗方案的UA/NSTEMI患者,由临床医师选择是否需要抗血小板和抗凝治疗。(证据级别:C)对于证明是冠脉粥样硬化的患者(比如管腔不规则或血管内超声发现的病变)尽管狭窄没有血流限制性狭窄,应制定ASA长期治疗及其它二级预防措施。

5.对于冠脉造影后发现冠脉病变但选择药物治疗的UA/NSTEMI患者,推荐如下方法(证据级别:C)(Fig.9;Box J):

a继续阿司匹林治疗(证据级别:A)

b如果冠脉造影术前没有使用氯吡格雷,则应予以负荷量。

(证据级别:A)

c如果已经开始使用静脉GP IIb/IIIa抑制剂,则应停止。(证据级别:B)

d抗凝治疗需遵循如下策略

1)如诊断性血管造影前已开始使用,维持UFH静

脉使用至少48h或直至出院。(证据级别:A)2)如诊断性血管造影前已开始使用,住院期间维持使用依诺肝素直至8天,(证据级别:A)

3)如诊断性血管造影前已开始使用,住院期间维持使用磺达肝素,直至8天。(证据级别:B)4)如诊断性血管造影前已开始使用,由医生决定停用比伐卢定或72h内按0.25mg/kg/h的剂量持续给药。(证据级别:B)

6对于选择保守治疗方案并且没有进行冠脉造影及压力试验的UA/NSTEMI患者,需要遵循下面的指导(Fig.8;Box K):

A无限期持续使用阿司匹林(证据级别:A)

B继续使用氯吡格雷至少1月(证据级别:A)理想疗程为1年(证据级别:B)

C如果之前开始使用静脉GP IIb/IIIa抑制剂,则停用。(证据级别:A)

d住院期间持续使用UFH48h或使用依诺肝素或磺达肝素,达到8天,然后停止抗凝治疗。(证据级别:A)

7.对开始选择保守方案同时没有症状(反复的症状/缺血,心衰或严重心律失常)提示必须冠脉造影明确诊断的UA/NSTEMI患者,需要检查左室射血分数(LVEF)。(证据级别:B)

Class IIa

1.对选择冠脉造影术后行PCI的UA/NSTEMI患者,如果术前选择比伐卢定作为抗凝药物同时在PCI6h前服用至少300mg氯吡格雷,那么省略静脉使用GP IIb/IIIa拮抗剂是合理的。(证据级别:B)(Fig.9)

2.如果左室射血分数小于等于0.4,有理由行诊断性冠脉造影。(证据级别:B)(Fig.8;Box M)

3.如果左室射血分数大于0.4,应予以行压力试验检查。(证据级别:B)(Fig.8;Box N)

Class IIb

冠脉造影术后选择行PCI的UA/NSTEMI患者中,术前肌钙蛋白阴性且没有临床或造影高危特征,没有静脉使用GP IIb/IIIa抑制剂的可以不使用。(证据级别:C)

Class III(III类)没有急性ST段抬高,真正的后壁心梗,或假定的新发左束支传导阻滞的患者治疗方案中不提示静脉溶栓治疗。(证据级别:A)

3.3.初期保守治疗VS初期有创治疗策略(更新)

建议

Class I

1.早期有创治疗策略(例如有意向进行再血管化治疗的诊断性血管造影)适用于伴有顽固性心绞痛或血流动力学/电不稳定的UA/NSTEMI患者(不伴严重的并存疾病或此类手术的禁忌证)。(证据级别:B)

2.早期有创治疗策略(例如有意向进行再血管化治疗的诊断性血管造影)适用于具有较高的临床事件风险的初期稳定的UA/NSTEMI患者(不伴严重的并存疾病或此类手术的禁忌证)(见表11和2.2.6节及

3.

4.3节)。(证据级别:A)

Class IIb

1.初期稳定的患者,初期的保守策略(例如有选择的介入)可被考虑作为具有较高临床事件风险(见表11和

2.2.6节及

3.

4.3节)包括肌钙蛋白阳性的UA/NSTEMI患者(不伴严重的并存疾病或此类手术的禁忌证)的治疗策略(证据级别:B)。实施初期保守治疗策略的决定应考虑医生和患者的偏好(证据级别:C)。

2.有创的治疗策略在伴慢性肾功能不全的患者也许是合理的(证据级别:C)。

Class III

1.早期有创治疗策略(例如有意向进行再血管化治疗的诊断性血管造影)不推荐用于伴发严重并存疾病(如肝或肺衰竭、癌症等)的患者,因为此类患者再血管化的风险和并存疾病状态很可能超过了再血管化带来的益处(证据级别:C)。

2.早期有创治疗策略(例如有意向进行再血管化治疗的诊断性血管造影)不推荐用于急性胸痛和低ACS可能性的患者(证据级别:C)。

3.不论检查结果如何,早期有创治疗策略(例如有意向进行再血管化治疗的诊断性血管造影)不能用于不同意进行再血管化治疗的患者(证据级别:C)。

3.4出院前危险分层

建议

Class I 1.无创负荷试验推荐用于无静息或低运动量性心肌缺血和至少12-24小时内无心力衰竭的低危患者(表7)。(证据等级C)

2.无创负荷试验推荐用于无静息或低运动量性心肌缺血和至少12-24小时内无心力衰竭的中危患者(表7)。(证据等级:C)

3.根据静息心电图、完成运动能力,医院专长和可利用的技术,选择负荷试验。平板运动试验适用于能够能够运动且基线心电图无ST段异常、束支传导阻滞、左心室肥厚、室内传导阻滞、起搏心律、预激和洋地黄效应的患者。(证据等级:C)

4.静息时心电图ST段压低(≥0.10mV)、左室肥厚、束支传导阻滞、室内传导阻滞、预激和洋地黄作用且能够运动的患者,应该加做影像学检查。在实施低水平运动试验的病人中,影像学检查可以提高敏感性。(证据级别:B)

5.体力活动受限(如关节炎、截肢、严重外周动脉疾病、严重COPD或体虚)不能完成运动负荷试验,建议采用药物负荷试验加影像检查。(证据级别:B)

6.强化药物治疗不能稳定病情时,应该迅速进行冠脉造影监测,而不必进行无创危险分层。(证据级别:B)

7.对明确的ACS且不安排冠脉造影和左心室造影的患者,推荐用无创检查(超声心动图或核素血管成像)评估左室功能。(证据级别:B)

4.冠脉的血管再生

对于UA/NSTEMI的病人应用PCI和CABG治疗的推荐规范

(图20决策的细节)

4.1.1关于PCI的建议

classⅠ

1.早期侵入性PCI治疗适用于没有严重伴随疾病,有冠脉损害经检查有PCI适应症的,以及具有任何3.3部分列出的高危险因素的UA/NSTEMI患者。

2.经皮冠脉介入(或CABG)推荐用于有一到两处冠脉血管病变,伴有或不伴有显著近端左前降支病变,但在无创性试验中具有高风险标准和大片存活心肌的UA/NSTEMI患者。(证据级别:B)

3.经皮冠脉介入(或CABG)推荐用于具有正常冠脉解剖形态,正常左室功能,无糖尿病的多支冠脉复合性病变的UA/NSTEMI患者。(证据级别:A)

4.静注IIb/IIIa血小板拮抗剂一般推荐用于实施PCI的UA/NSTEMI患者.(证据级别:A)推荐剂量和时间详见3.2.3部分和图7、8、9。

classⅡa

1.经皮冠脉介入推荐用于大隐静脉桥(SVG)局部损害或多发血管病变正接受内科治疗和不能再次手术的UA/NSTEMI患者。(证据级别C)

2.经皮冠脉介入(或CABG)推荐用于有一到两处冠脉血管病变,伴有或不伴有显著近端左前降支病变,但在无创实验中有缺血表现和有中等面积的存活心肌的UA/NSTEMI患者。(证据级别:B)

3.经皮冠脉介入(或CABG)对于显著近端左前降支冠脉病变的单支血管病变UA/NSTEMI患者,比药物治疗更有益。(证据级别:B)

4.PCI用于左主支冠脉病变(狭窄超过50%)适合血管重建但不适合CABG或经冠脉造影显示血流动力学不稳定需要紧急介入治疗的

UA/NSTEMI患者是合理的。(证据级别:B)classⅡb1.在没有与UA/NSTEMI相关的高危因素时,PCI可以考虑用于正在接受药物治疗的单支或多支冠脉病变、有一处或多处病变需要扩张使成功的可能性降低的患者。(证据级别:B)2.PCI也可考虑用于症状接受药物治疗,有2-3支血管病变、近端左前降支冠脉病变,已治疗的糖尿病,以及左室功能异常,但血管解剖形态正常适应导管治疗的UA/NSTEMI患者。(证据级别:B)

classⅢ

1.经皮冠脉介入(或CABG)不推荐用于伴有1-2支血管病变但没有显著近端左前降支病变的且没有典型临床症状,或症状不太可能由心肌缺血引起,以及无创性试验没有缺血表现的患者。(证

据级别:C)

2.在没有UA/NSTEMI相关高危因素时,PCI不推荐用于单支血管病变,或者未进行内科治疗的多支CAD,或者符合下述任意一或多条的患者:

a仅有小部分心肌存在风险。(证据级别:C)

b所有病变和主要罪犯病变已经有形态学改变再通成功率低。(证据级别:C)

c有与操作相关的发病或死亡高危风险因素。(证据级别:C)

d病变不显著(冠脉狭窄小于50%)(证据级别:C)

e左主支严重病变,适应于CABG(证据级别:B)

5.对于伴有梗死相关冠脉持续梗阻的患者,NSTEMI后病情稳定不推荐PCI策略(证据级别:B)

4.1.2关于CABG的建议

Class I

1.显著左主干病变(狭窄>50%)的UA/NSTEMI 患者建议冠状动脉旁路移植术。(证据级别:A)

2.冠状动脉旁路移植术推荐用于3支血管病变的患者,伴有左室功能异常(LVEF<0.50)者更加受益。(证据级别:A)

3.冠脉旁落移植推荐用于包括前降支近端的双支血管病变伴左室功能异常(LVEF<0.50)或非侵入性检查证实缺血表现的患者。(证据级别:A)

4.冠脉旁路移植推荐用于经皮血管成形术不适合或不可取及药物治疗无效,缺血持续进展的患者。(证据级别:B)

5.冠状动脉旁路移植入(或PCI)推荐用于非侵入性检查证实大面积存活心肌和有高风险的伴或不伴近端前降支的单支或双支血管病变的患者。(证据级别:B)

6.冠状动脉旁路移植入(或PCI)推荐用于左室功能正常,无糖尿病,正常冠状动脉解剖结构的多支血管病变的患者。(证据级别:A)

Class IIa

1.对已治疗的糖尿病患者,伴UA/NSTEMI和多支血管病变者使用乳内动脉的冠状动脉旁路移植术较PCI更受益。(证据级别:B)

2.多支血管病变伴已治疗糖尿病的UA/NSTEMI 患者行使用乳内动脉的冠状动脉旁路移植术是合理的。(证据级别:B)

3.UA/NSTEAM患者伴多发SVG狭窄,特别是供应左前降支的移植血管狭窄可再次行冠状动脉旁路移植术。(证据级别:C)

4.冠状动脉旁路移植(或PCI)推荐用于非侵入性检查证实的中度面积可存活心肌和缺血的单支或双支血管病变伴或不伴近端左前降支明显狭窄的患者。(证据级别:B)

5.单支血管病变伴显著近端前降支病变的

UA/NSTEMI患者行冠状动脉旁路移植(或PCI)

较药物治疗更受益。(证据级别:B)

6.多支血管病变伴有心肌缺血症状的患者行冠状动脉旁路移植术(或PCI支架植入)式合理的。(证据级别:B)

Class IIb

经皮血管成形术不适合或不可能的单支或双支血管病变未累及近端前降支的UA/NSTEMI患者可考虑行冠状动脉旁路移植术。(如果非侵入性检查证实有大面积存活心肌和有高危条件则适合CLASS I建议)(证据级别:B)

Class III

冠状动脉旁路移植(或PCI)不推荐用于单支或双支血管病变的不伴近端前降支病变,目前无缺血症状或症状不可能由于心肌缺血引起,和非侵入性检查末发现缺血的患者。(证据级别:C)5.住院后期治疗、出院及出院后治疗

5.1药物治疗方案

建议

Class I

1.住院时需要药物控制缺血的UA/NSETMI患者,没有经过血运重建治疗或经过血运重建不陈宫或血运重建后缺血症状再发的者,出院后应当继续治疗,药量根据具体情况进行调整。(证据级别:C)

2.所有UA/NSTEMI后患者应予以硝酸甘油舌下含服或硝酸甘油气雾剂并指导使用。(证据级别:C)

3.患者出院前,应当指导UA/NSTEMI患者如果有缺血加重或心梗症状发生时如何及何时寻求急救或帮助。(证据级别:C)

4.UA/NSTEMI后患者出院前,应当采用通俗易懂的方式告知患者和(或)其护理人员药物的类型、用途、剂量、使用次数、和药物的不良反应。(证据级别:C)

5.所有UA/NSTEMI后患者如果胸痛持续时间超过2~3分钟应当停止体力活动或使他(她)离开任何压力事件。如果胸痛不能立即缓解,应当按常规剂量舌下含服1片硝酸甘油。如果含服1片硝酸甘油5分钟后症状仅不能缓解甚至加重,患者或其亲友应立即拨打急救电话911寻求急救,等待急救到达时患者应平躺或取坐位并再次含服1片硝酸甘油(间隔5分钟含服2次)。(证据级别:C)

6.如果心绞痛的性质改变或程度加重,提示心肌缺血发生恶化(例如:胸痛发作更频繁或程度更重,稍活动或静息状态下发作),此时就立即联系他(她)的医生进行额外的检查或治疗。(证据级别:C)

5.2长期药物治疗及二级预防

5.2.1抗血小板治疗(最新)

Class I

1.所有末安装支架的UA/NSTEMI患者应当长期服用阿司匹林(75~162mg/天)(证据级别:A);服用氯吡格雷(75mg/天)至少1个月,最好能持续1年(证据级别:B)。

2.安装裸金属支架的UA/NSTEMI患者,应当服用阿司匹林162~325mg/天至少1个月(证据级别:B),继以75~162mg/天(证据级别:A);服用氯吡格雷75mg/天至少1个月,最好能持续1年(除非患者有出血风险,则最小剂量服用2周)。(证据级别:B)

3.安装药物洗脱支架的UA/NSTEMI患者,安装雷柏霉素药物支架的患者应服用阿司匹林

162~325mg/天至少3个月,安装紫杉醇药物支架的患者应阿司匹林162~325mg/天至少6个月,然后两者均继以阿司匹林75~162mg/天长期服用。(证据级别:B)所有安装药物洗脱支架的患者应服用氯吡格雷75mg/天至少1年。(证据级别:B)

4.如阿司匹林过敏或服用后胃肠道不适(除非给予保护胃黏膜的药物如质子泵抑制剂)使阿司匹林禁忌或不能耐受的UA/NSTEMI康复患者,应给予氯吡格雷75mg/天(最优化剂量)或噻氯匹定(如果无禁忌证)。(证据级别:A)

Class IIa

经医生评定UA/NSTEMI患者有出血风险,PCI 术后可给予患者小剂量阿司匹林75~162mg/天。(证据级别:C)

Class IIb

如果UA/NSTEMI患者需要进行抗凝治疗,加用华法林并维持INR2.0~3.0。(证据级别:B)Class III

UA/NSTEMI后患者不建议使用双嘧达莫抗血小板治疗,因其尚末被证实有效。(证据级别:A)5.2.2β受体阻滞剂

Class I

1.除非有禁忌证,所有康复后UA/NSTEMI患者均应使用β受体阻滞剂(如果患者有低风险,请查看下面的IIa类建议)。如果开始没有及时应用,应在缺血事件发生后的几天内开始治疗;并长期使用。(证据级别:B)

2.中度或重度左心衰竭的康复后UA/NSTEMI患者β阻滞剂治疗宜从小剂量开始并逐渐加量。(证据级别:B)

Class IIa

对没有绝对禁忌证的低危(例如:左室功能正常,血管重建后,无高危特征)康复后

UA/NSTEMI患者给予β受体阻滞剂是合理的。(证据级别:B)

5.2.3肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂

Class I

1.除非有禁忌证,伴有心力衰竭、左室功能不全(LVEF<40%)、高血压、糖尿病的康复后

UA/NSTEMI患者应长期使用ACE抑制剂类药物。(证据级别:A)

2.伴有心力衰竭和LVEF<40%的有临床或放射学特征的不能耐受ACE抑制剂类药物的

UA/NSTEMI患者,出院时应给予血管紧张素受体拮抗剂。(证据级别:A)

3.伴有LVEF≤40%,有症状的心力衰竭或糖尿病,但无明显肾功能不全(肌酐清除率

>30mL/min)和高钾血症(血钾≤5mEq/L)的UA/NSTEMI患者,在ACE抑制剂的基础上应加用长效醛固酮受体拮抗剂。(证据级别:A)Class IIa

1.除非有禁忌证,无左心功能不全、高血糖尿病的康复后UA/NSTEMI患者使用ACE抑制剂类药物是合理的。(证据级别:A)

2.有心衰及LVEF>40%的UA/NSTEMI患者使用ACE抑制剂类药物是合理的。(证据级别:A)

3.临床或影像支持心衰及LVEF<40%的

UA/NSTEMI患者,如果不能耐受ACE抑制剂类药物,可使用血管紧张素受体拮抗剂长期治疗。(证据级别:B)

IIb类

尽管按惯例单独ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂治疗,仍有持续性心衰及LVEF<40%的康复后UA/NSTEMI患者,可考虑长期联合使用ACE 抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂。(证据级别:B)

5.2.4硝酸甘油

Class I

1有缺血症状推荐服用硝酸甘油。(证据水平:C)

5.2.5钙拮抗剂

Class I

1、当β阻滞剂不能有效缓解缺血症状时推荐使用钙拮抗剂。(证据水平:B)

2、当β阻滞剂存在禁忌或产生不能接受的不良反应时,推荐使用钙拮抗剂治疗缺血症状。(证据水平:C)

5.2.6华法令治疗(最新)

对于新的或更新的文本,查看2011年的重点更新。对于支持不变建议的文本尚未更新。Class I

华法令联合阿司匹林和/或氯吡格雷使用会增加出血风险,因此须密切监测。(证据水平:A)Class IIb

对于具有高度冠心病风险和低出血风险,而没有被要求或不能耐受服用氯吡格雷的患者,单用华

法令(INR在2.5~3.5)或华法令联合小剂量阿司匹林(阿司匹林剂量为75~81mg/日;INR为2.0~2.5)是合理的。(证据水平:B)

5.2.7.血脂管理

Class I

1.以下血脂建议是有益的:

a.血脂管理应该包括对所有患者住院24小时内进行空腹血脂特征的评价(证据级别:C)。

b.如果没有禁忌证,不论基线LDL-C水平如何及是否饮食限制,UA/NSTEMI后患者(包括再血管化治疗后者)应该给予HMG-辅酶A还原酶抑制剂(他汀类)治疗(证据级别:A级)。

c.对住院患者,降脂治疗应该在出院前开始(证据级别:A级)。

d.对于LDL-C升高(≥100mg/dL)的

UA/NSTEMI患者,为达到LDL-C<100mg/dL 的目标应该开始或强化降胆固醇治疗(证据级别:A级)。进一步降低至<70mg/dL是合理的(IIa级推荐,证据级别:A)。

e.推荐降低非HDL-C类脂质的治疗选择(包括更加强化的降低LDL-C治疗)(证据级别:B)。f.所有患者都应进行饮食疗法包括摄入低饱和脂肪酸(低于总热量的7%)、低胆固醇(低于200mg/天)及低反式脂肪酸(低于能量的1%)(证据级别:B)。

g.推荐增加日常体育活动和控制体重(证据级别:B)。

2.针对甘油三酯和非HDL-胆固醇的治疗是有益的,包括:a.如果甘油三酯在200-499mg/dL,非HDL胆固醇应该低于130mg/dL(证据级别:B)。

b.如果甘油三酯≥500mg/dL,推荐在降低LDL前预防胰腺炎的治疗选择是贝特类或烟酸。在降低甘油三酯治疗后,LDL胆固醇被降至目标也是推荐的。如果可能的话,推荐非HDL胆固醇达到130mg/dL以下(即较LDL胆固醇高

30mg/dL)。(证据级别:C)。

Class IIa

1.下述血脂管理策略可能是有益的:

a.进一步降低LDL胆固醇至低于70mg/dL是合理的(证据级别:A)。

b.如果基线LDL胆固醇在70-100mg/dL之间,将其降至70mg/dL以下是合理的(证据级别:B)。

c.进一步降低非HDL胆固醇至100mg/dL以下是合理的;如果甘油三酯在200-499mg/dL之间,非HDL胆固醇目标是低于130mg/dL(证据级别:B)。

d.在降低LDL胆固醇后,降低非HDL胆固醇的治疗选择包括烟酸和贝特类治疗。

e.在降低LDL胆固醇后而HDL胆固醇低于

40mg/dL者,烟酸和苯氧酸类衍生物(非诺贝特或吉非贝齐)作为治疗选择可能是有益的(证据级别:B)。

f.在降低LDL胆固醇后而甘油三酯高于

200mg/dL者,烟酸和苯氧酸类衍生物(非诺贝特或吉非贝齐)作为治疗选择可能是有益的(证据级别:B)。

g.加用植物司坦醇/固醇(2g/天)和黏性纤维(>10g/天)来进一步降低LDL胆固醇是合理的(证据级别:A)。

Class IIb

鼓励服用食用鱼或胶囊(1g/天)形式的ω-3脂肪酸来降低风险是合理的。为治疗高水平的甘油三酯,更大剂量的ω-3脂肪酸(2-4g/天)可用来降低风险(证据级别:B)。

5.2.8.控制血压

Class I

根据指南JNC7推荐(例如:血压低于

140/90mmHg或糖尿病患者或慢性肾脏病患者血压低于130/80mmHg的患者)(证据级别:A),为了控制血压推荐采取如下附加措施:a.开始或坚持改善生活方式包括控制体重,增加体力活动,节制饮酒、减少盐的摄入量、多食新鲜蔬菜水果、低脂乳制品。(证据级别:B)

b.对于血压高于或等于140/90mmHg的患者(糖尿病或慢性肾脏病病人高于130/80mmHg 者),使用可接受药物治疗是有益的,首选β-阻滞剂和/或ACE抑制剂,为了达到目标血压值可以可以合用利尿剂等其他降压药物。

5.2.9.糖尿病

Class I

糖尿病人的治疗应包括生活方式和药物的治疗,以使糖化血红蛋白达到接近或小于7%的目标。(证据级别:B)糖尿病人的治疗也应包括如下:a.推荐开始和坚持大力控制其他危险因素(如体育锻炼、控制体重、控制血压、血脂)(证据级别:B)

b.患者的基层保健医或内分泌医师调整糖尿病人的护理是有益的(证据级别:C)

5.2.10.戒烟

Class I

建议戒烟和避免在工作场所和家里被动吸烟。跟进,推荐特殊治疗或药物治疗(包括尼古丁的替代治疗)是有益的,如针对戒烟采用分步治疗策略(5as是:询问、建议、评估、帮助、安排实施)(证据级别:B)

5.2.11.控制体重

Class I

控制体重,对于每个来访者均应测量BMI和/或腰围。建议BMI控制在18.5-24.9kg/m2,腰围(经髂嵴水平测量)男性控制在40英寸以内,女性在35英寸以内(B类证据)另外推荐控制体重的措施包括如下:

a.对于每个来访的病人,鼓励病人继续保持体重或减轻体重是有益的,通过适当的平衡体育锻炼、热量的摄入和正规的行为治疗以维持或达到BMI控制在18.5-24.9kg/m2。(证据级别:B)b.若女性腰围大于等于35英寸,男性腰围的大于等于40英寸,开始改变生活方式和按照要求考虑代谢综合症的治疗措施是有益的。(证据级

别:B)

c.减轻体重的初始目标应该减轻基础体重的约10%左右。若成功,可通过进一步的评估尝试再次减轻体重。(证据级别:B)

5.2.12.体育锻炼

Class I

1.发生UA/NSTEMI后的病人的风险评估应基于住院的确定风险。体育锻炼史或一项运动测试可指导初始运动处方。(证据级别:B)

2.从UA/NSTEMI后恢复的病人一般来说应鼓励达到每天30-60分钟的体育锻炼,最好每周7天(但至少5天)的适度有氧运动,如轻快散步,可增加日常的生活锻炼作为补充。(如工作、维持园林和家庭工作之余散步)。(证据级别:B)

3.对于UA/NSTEMI的病人建议心血管康复或二级预防措施;特别是那些存在多重可改变危险因素或那些存在稳定的高危因素的患者,监督其体育锻炼是尤其必要。(证据级别:B)

Class IIb

体育锻炼的扩展包括每周抵2天阻力训练是合理的。(证据级别:C)

5.2.13.病人的教育

Class I

除对病人日常锻炼的细节指导外,应该给予其在活动方面(例如;举重、爬楼梯、园艺工作、、和家务活动)哪些是允许做的和哪些是避免做的给予特殊指导。特别应该关注那些恢复驾驶、工作和性生活的病人。(证据级别:C)体育锻炼的特殊建议参照5.4部分。

5.2.14流行性感冒

Class I

建议心血管疾病患者每年注射流感疫苗。(证据级别:B)

5.2.15抑郁

Class IIa

对UA/NSTEMI患者进行抑郁筛选并对阳性者予相应的关注/治疗是合理的。(证据级别:B)5.2.16非甾体抗炎药

Class I

对准备出院的患者如有慢性肌肉和骨骼不适感应予以评估,选择采用逐步治疗方式,止痛起始治疗应用对乙酰氨基酚、小剂量麻醉剂或非乙酰水杨酸。(证据级别:C)

Class IIa

如果起始治疗药物对乙酰氨基酚、小剂量麻醉剂、非乙酰水杨酸等无效,使用非选择性NSAID,如萘普生是合理的。(证据级别:C)Class IIb

当患者有不能忍受的持续性疼痛时,并且乙酰氨基酚、小剂量麻醉剂、非乙酰水杨酸、非选择性

NSAID无效时,可开率使用选择性COX-2抑制剂并逐级加量。所有兵力均应使用最低有效剂量并尽可能短期应用。(证据级别:C)

Class III

UA/NSTEMI患者伴有慢性骨骼肌不适,当使用乙酰氨基酚、小剂量麻醉剂、非乙酰水杨酸、非选择性NSAID治疗能够有效缓解疼痛时,不应使用非甾体抗炎药物和逐级加量的选择性COX-2抑制剂。(证据级别:C)

5.2.17激素治疗

Class III

1.绝经后女性患者发生UA/NSTEMI后不应使用雌激素合黄体酮,或单用雌激素的激素替代治疗作为心血管事件二级预防。(证据级别:A)

2.如果绝经后女性患者发生UA/NSTEMI时已使用雌激素联合黄体酮,或单用雌激素,不应继续激素治疗。但是,如果开始激素治疗超过1~2年,患者从其他方面考虑要求继续使用时,应认识到有增加心血管事件,乳腺癌(联合用药),或卒中(黄体酮)的风险,权衡利弊。患者住院卧床期间不应继续使用激素治疗。(证据级别:B)

5.2.18抗氧化性维生素和叶酸

Class III

1.不应使用抗氧化性维生素(例如维生素E、C,或β胡萝卜素)作为UA/NSTEMI患者心血管疾病的二级预防。(证据级别:A)

2.不应使用叶酸联用或不联用维生素B6和B12作为UA/NSTEMI患者心血管疾病的二级预防。(证据级别:A)

5.3出院后随访

建议

Class I

1.UA/NSTEMI后详细出院指导应包括询问用药、饮食、运动、戒烟咨询(如果适当)指导,提供心脏康复/二级预防项目(如果适当),及约定随访时间。低危药物治疗和再血管化治疗的患者应2~6周后复诊,高危患者应14天内复诊。(证据级别:C)

2.经初始保守治疗的UA/NSTEMI患者再次出现UA症状或体征,严重(加拿大心血管学会class Ⅲ)慢性稳定性心绞痛,尽管已经药物治疗,仍适合再血管化者,应及时行冠脉造影。(证据级别:B)

3.UA/NSTEMI患者有可忍受的稳定性心绞痛或无心绞痛痛症状,在随访时应予长期药物治疗以控制CAD。(证据级别:B)

4.健康保健团队成员应与UA/NSTEMI后患者建立有效沟通,以加强患者长期药物治疗的依从性并建议改变生活方式。(证据级别:B)

冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南

冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南编号:SATCM-2019-XX(XXX) 编制说明 提出单位:中华中医药学会心血管病分会 归口单位:中华中医药学会 项目承担单位:中国中医科学院广安门医院项目工作组成员:王阶孙建宁何丽云 毛静远朱明军刘中勇刘红旭林谦 黄力衷敬柏李军姚魁武 《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南》编制组 二〇一九年九月

目录 一、背景介绍........................................ 错误!未定义书签。(一)任务背景.................................... 错误!未定义书签。(二)任务参加单位................................ 错误!未定义书签。 二、专家委员会及工作组.............................. 错误!未定义书签。(一)指南指导委员会.............................. 错误!未定义书签。(二)方法学专家.................................. 错误!未定义书签。(三)疾病领域专家委员会.......................... 错误!未定义书签。(四)主要起草人.................................. 错误!未定义书签。(五)系统评价组.................................. 错误!未定义书签。(六)秘书处...................................... 错误!未定义书签。 三、主要工作过程.................................... 错误!未定义书签。(一)启动........................................ 错误!未定义书签。(二)起草........................................ 错误!未定义书签。 1.组织管理...................................... 错误!未定义书签。 2.利益冲突声明.................................. 错误!未定义书签。 3.确定临床问题和临床问题清单.................... 错误!未定义书签。 4.证据收集与质量评价............................ 错误!未定义书签。 5.指南推荐意见形成.............................. 错误!未定义书签。 6.指导委员会修改................................ 错误!未定义书签。 7.指南质量评价.................................. 错误!未定义书签。 8.形成指南草案.................................. 错误!未定义书签。(三)征求意见.................................... 错误!未定义书签。(四)审查........................................ 错误!未定义书签。 四、技术内容的确认方法与依据........................ 错误!未定义书签。(一)总体内容.................................... 错误!未定义书签。(二)内容分解.................................... 错误!未定义书签。(三)主要方法与依据.............................. 错误!未定义书签。 1.定义临床问题.................................. 错误!未定义书签。

慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南

慢性稳定性心绞痛诊断 与治疗指南 Revised as of 23 November 2020

慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 撰写组成员(按姓氏笔画排序):马虹沈潞华高润霖戚文航霍勇? 专家组成员(按姓氏笔画排序):马长生马虹马爱群方全方圻张运沈卫峰沈潞华陈在嘉陈纪林 林曙光范维琥柯元南胡大一赵水平徐成斌诸骏仁郭静萱顾复生高润霖 戚文航黄岚黄峻黄从新黄德嘉傅向华曾定尹葛均波韩雅玲霍勇 (一)——诊断和危险分层评价 我国首份慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南日前发布。该指南制定目的是为广大临床医师提供在一般情况下适于大多数患者的慢性心绞痛诊疗策略,消除目前临床上的一些误区,规范相关的诊疗和预防。本报摘选指南主要内容并连载刊登。 心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征,是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。心绞痛发作程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显着变化者为慢性稳定性心绞痛。 对胸痛患者,应根据其年龄、性别、心血管危险因素及疼痛特点估计冠心病可能性,并依据其病史、体格检查及相关无创检查和有创检查结果作出诊断及危险分层评价。 病史及体格检查 医师需详细了解胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式等特征,同时还应了解冠心病相关危险因素情况,如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。心绞痛严重度分级参照加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级。 稳定性心绞痛患者体格检查常无明显异常,心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗,有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律,或出现心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂,偶闻双肺底啰音。体检还需注意肥胖(体重指数及腰围)情况,以助了解有无代谢综合征。

ACCAHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南修订版

.~ ACC/AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南(2007年修订版) 1. 引言 1.1. 委员会的组成与资料审查 组成ACC/AHA实用指南工作组的目的,是为了就心血管疾病患者的诊断与治疗做出建议。冠状动脉疾病(coronary artery disease,CAD)是美国的头号死亡原因。不稳定型心绞痛(unstable angina,UA)和与之密切相关的非ST段抬高心肌梗死(non-ST-elevation myocardialinfarction,NSTEMI)则是本病非常常见的形式。 本委员会成员通过计算机检索2002年以来的英文文献,并且辅以手工检索,复习和编辑了所有公开发表的报告。对某一问题特殊研究的具体情况,予以必要叙述,并且列表展示具体数据。本指南中提出的建议,主要是依据这些已经发表的资料。若资料是来自多中心大规模临床随机试验,则证据的权重序位列为最高(A)到最低(C)。对UA/NSTEMI患者某一诊断性操作或具体治疗或介入治疗适应证的最终建议,总结了资料和专家们的意见。有关建议分类和证据级别的制定原则与ACC/AHA的一贯方式相同,没有新的变化。 本指南编写委员会由著名专家组成,分别来自代表美国医师学会(American College of Physicians,ACP)的一般内科学领域,来自代表美国家庭医师学会(American Academy of Family Physicians,AAFP)的家庭医学领域,来自代表美国急诊医师学会(American College of Emergency Physicans,ACEP)的急诊医学领域,来自代表胸腔外科医师学会(Society of Thoracic Surgeons,STS)的胸腔外科领域,来自心血管造影和介入治疗学会(Society for Cardiovascular Angiography和Interventions,SCAI)的心脏介入专家,一般和重症监护心脏病学领域,以及来自无创检查、心脏病预防医学、经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervetion,PCI)和心血管外科这些高度专业化领域的知名专家。无论是学术机构还是私人医疗机构,均有代表参加。该指南得到ACC和AHA任命的2名外部评阅者的评阅。 1.2. 本指南2002版发表以来的变化. 本编写委员会参考了2002年以来发表的资料,并根据大的临床试验结果对建议进行了修订。对上一版指南进行重新编写,力图反映这些进展。重点放在对急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)患者急性早期医疗评估,避免患者自我处理导致的延误,加快在急诊科进行诊断和分诊。已经涌现出新的影像检查(心脏磁共振成像和冠状动脉CT血管成像),可 以作为某些患者的诊断手段。肌钙蛋白已经成为心脏坏死的主要生化标志物,可以再次证实NSTEMI,并且改变了其人口统计学和预后。目前B型脑钠肽(BNP)可以作为生化标志物的补充,可能有助于风险评估。临床试验的资料进一步支持在高危UA/NSTEMI患者(通过肌钙蛋白阳性或正式风险评分来确定)采用早期有创治疗策略。相反,这种治疗策略在低危女性不能受益并且可能有害,因此建议采用早期保守治疗策略。两种新的抗凝药物—磺达肝睽钠和比伐卢定已经经过临床试验的良好检验,并且建议应用于某些特殊情况作为替代普通肝素和低分子肝素可供选择的药物。目前更加有力地支持应用噻吩并吡啶类药物(主要是氯吡格雷),包括选择大负荷剂量、早期(上游)应用和长期应用(尤其是置入药物洗脱支架之后)。如何最佳整合应用噻吩并吡啶类药物和静脉糖蛋白IIb/III受体拮抗剂,在UA/NSTEMI治疗的早期(包括心脏导管检查)提供最佳的抗血小板治疗,是一个热点问题并且仍然面临着挑战。本版指南融入了有关 UA/NSTEMI患者的PCI和二级预防的最新资料。有关特殊患者的详细讨论认识到对有多种特征的患者强调需要进行诊断与治疗的特殊考虑。还要强调治疗过程是患者结果的另一个重要方面。这些进展还强调了理论与治疗上的重要不足,通过研究和临床应用,这些应当能够促进在 UA/NSTEMI方面的不断进步。.

稳定型心绞痛治疗指南

稳定型心绞痛治疗指南 稳定型心绞痛治疗指南 一、引言 稳定型心绞痛(Stableanginapectoris)是一种常见并可致残的疾患。近些年,由于稳定型心绞痛的病理生理学得到阐明,因而在其诊断和治疗方面取得了重要进展。但是,有关稳定型心绞痛最佳的检查与治疗,尚无一个统一方案。而且,尚未经过象心肌梗塞、不稳定型心绞痛这样大规模临床随机试验的检验。因此,尽管在比较不同的治疗方法来改善症状方面取得了进步,但是,仍相对缺乏其预后方面的资料。 有鉴于此,本工作组广泛搜集专家们的意见,不但从治疗的有效性的安全性方面,而且还从资源和费用的可能性方面,就稳定性心绞痛的现代治疗,尽可能达成共识。 二、定义与病理生理 Heberden在1772年引入了"心绞痛"(anginapectoris)的概念,其特征是一种与活动明显有关的胸部"绞榨和焦虑感(asenseofstranglingandanxiety)"的综合征。他当时并没有认识到它是心源性的。但是几年之后,其他人对有这些症状的病人尸检后证实,心绞痛是冠状动脉疾病所致。目前已普遍将此综合征归咎于心肌缺血,但是,食管、肺或胸壁的疾患也可以引起类似症状。在本工作组的这篇报告中,"心绞痛"用于冠状动脉疾病心肌缺血所引起的胸部不适,但是,已经知道心绞痛还有一些其它的重要原因,如主动脉狭窄、肥厚性心肌病,这些均不可忽视。 若心绞痛症状发生有数周内且无严重变化,则视为稳定。心绞痛症状典型发生在心肌氧耗增加时。然而,即使是在稳定性心绞痛,症状随时可以有相当大变化,取决于诸如环境间谍和情绪状态等因素。 若原心绞痛症状无任何原因地突然恶化,或新发的心绞痛发生在活动量较小或静息状态时,则视为不稳定。这种类型的心绞痛往往与动脉粥样硬化斑块破裂、随后冠状动脉内血栓形成有关。冠状动脉张力增加,即痉挛,是有些病例的重要因素。 许多表现心绞痛的病人其症状与上述不同。例如,近几周内可以出现新发症状,但是没有恶化。病理上,它们可以具有稳定型的不稳定型心绞痛的特征,其预后介于两者之间。 若心绞痛自发地发生,同时伴有心电图上ST段抬高,则视为变异型心绞痛,即Prinzmetal型心绞痛。这往往是由于冠状动脉张力增加即痉孪所致,因而称为血管痉孪性心绞痛。 X综合征是指没有冠状动脉粥样硬化或其它冠状动脉器质性病变,但是有心肌缺血的客观证据(例如心电图上ST段下移)的心绞痛综合征。但是,可以有"小血管病变(smallvesseldisease)"。心绞痛发生在心肌灌注与心肌需求平衡失调时,其病理基础几乎都是冠状动脉粥样硬化性狭窄。通常认为,冠状动脉血流不能满足心 脏因体力活动式应激代谢需要时,冠状动脉腔径狭窄至少为50%-70%。但是,狭窄严重程度不仅取决于腔径的减小,还取决于狭窄的长度和狭窄病变的数目。此外,狭窄尤其的偏心性狭窄的腔径并非固定不变,并且可以因为局部平测定肌的收缩与舒张收起冠状动脉张力的变化而发生改变。这可以是对释放各种激素和神经性刺激的一种反应。冠状动脉痉挛极

(企业诊断)慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南

慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会撰写组成员(按姓氏笔画排序):马虹沈潞华高润霖戚文航霍勇 专家组成员(按姓氏笔画排序):马长生马虹马爱群方全方圻张运沈卫峰沈潞华陈在嘉陈纪林 林曙光范维琥柯元南胡大一赵水平徐成斌诸骏仁郭静萱顾复生高润霖 戚文航黄岚黄峻黄从新黄德嘉傅向华曾定尹葛均波韩雅玲霍勇(一)——诊断和危险分层评价 我国首份慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南日前发布。该指南制定目的是为广大临床医师提供在一般情况下适于大多数患者的慢性心绞痛诊疗策略,消除目前临床上的一些误区,规范相关的诊疗和预防。本报摘选指南主要内容并连载刊登。 心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征,是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。心绞痛发作程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化者为慢性稳定性心绞痛。 对胸痛患者,应根据其年龄、性别、心血管危险因素及疼痛特点估计冠心病可能性,并依据其病史、体格检查及相关无创检查和有创检查结果作出诊断及危险分层评价。 病史及体格检查 医师需详细了解胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式等特征,同时还应了解冠心病相关危险因素情况,如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。心绞痛严重度分级参照加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级。 稳定性心绞痛患者体格检查常无明显异常,心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗,有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律,或出现心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂,偶闻双肺底啰音。体检还需注意肥胖(体重指数及腰围)情况,以助了解有无代谢综合征。 基本实验室检查

稳定型心绞痛临床诊疗指南

稳定型心绞痛临床诊疗指南 【概述】 心绞痛是心肌暂时性供氧和需氧之间失平衡引起的心肌缺血、缺氧所致,表现为以发作性胸痛为主要表现的临床综合征。慢性稳定型心绞痛是指心绞痛发作的程度、频率、性质和诱因在数周内无显著变化。心绞痛症状也可发生于瓣膜性心脏病、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢进、严重贫血等患者。冠状动脉痉挛、微血管病变以及某些非心脏性疾病也可引起类似心绞痛的症状,临床上需注意鉴别。 【临床表现】 稳定型心绞痛临床表现包括以下几个方面:①部位:常位于胸骨后或左前胸,范围常不局限,可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂、左手指侧,以及其他部位。每次心绞痛发作部位往往是相似的。②性质常呈紧缩感、绞窄感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感,有的患者只诉胸部不适,主观感觉个体差异较大。 ③持续时间:呈阵发性发作,持续数分钟,一般不会超过10分钟。④诱发因素及缓解方式:发作与体力活动或情绪激动有关,停下休息即可缓解。舌下含服硝酸甘油可在2~5分钟内迅速缓解。慢性稳定型心绞痛时,疼痛发作的诱因、次数、

程度、持续时间及缓解方式一般在较长时间内(>3个月)大致不变。 【诊断要点】 1.病史询问有或无上述症状出现。 2.体格检查常无明显异常,心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗,有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律,或出现心尖部收缩期杂音,第二心音逆分裂,偶闻双肺底啰音。体检尚能发现其他相关情况,如心脏瓣膜病、心肌病等非冠状动脉粥样硬化性疾病,也可发现高血压、肥胖、脂质代谢障碍所致的黄色瘤等危险因素,颈动脉杂音或周围血管病变。 3.实验室检查了解冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查,必要时检查糖耐量。了解贫血、甲状腺功能。胸痛较明显患者,查血肌钙蛋白、肌酸激酶。 4.心电图及运动试验静息心电图通常正常。当胸痛伴ST-T波改变符合心肌缺血时,有助于心绞痛诊断。24小时动态心电图记录时,如出现与症状相一致的ST-T 波改变时,对诊断也有一定的参考价值。极量或亚极量运动试验(平板或踏车)有助于明确诊断,并可进行危险分层。 5.负荷超声心动图和核素心肌显像静脉推注或滴注药物行负荷超声心动图和核素心肌显像。主要表现为

不稳定性心绞痛诊断和治疗指南

不稳定性心绞痛诊断与治疗指南 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 本建议得目得就是为临床医师提供正确诊断与有效治疗得一些基本原则.这些原则包括: 明确哪些治疗就是经临床验证有效应常规采用得治疗;哪些治疗就是有限定条件,非常规使 用, 需经临床医师研判后才能采用得治疗;哪些治疗已被临床研究证实为无效甚至有害。 一、不稳定性心绞痛(UA)得定义与分型 UA就是指介于稳定性心绞痛与急性心肌梗死(AMI)之间得一组临床心绞痛综合征, 其中包括如下亚型: (1)初发劳力型心绞痛:病程在2个月内新发生得心绞痛(从无心绞痛或有心绞痛病史 但在近半年内未发作过心绞痛)。 (2)恶化劳力型心绞痛:病情突然加重,表现为胸痛发作次数增加,持续时间延长,诱发 心绞痛得活动阈值明显减低,按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级(CCSC I—IV)加重 1级以上并至少达到III级(表1), 硝酸甘油缓解症状得作用减弱,病程在2个月之内。 (3)静息心绞痛:心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间相对较长,含硝酸甘油 效果欠佳,病程在1个月内。 (4)梗死后心绞痛:指AMI发病24 h后至1个月内发生得心绞痛。 (5)变异型心绞痛:休息或一般活动时发生得心绞痛,发作时心电图显示ST段暂时性抬高。 表1加拿大心脏病学会得劳力型心绞痛分级标准(CCSC) 分级特点 I级一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛,心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间得体力活动或运动时 II级日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动 III级日常活动明显受限,心绞痛发生在平路一般速度行走时 IV级轻微活动即可诱发心绞痛,患者不能作任何体力活动,但休息时无心绞痛发作 二、不稳定性心绞痛得诊断 在作出UA诊断之前需注意以下几点: (1)UA得诊断应根据心绞痛发作得性质、特点、发作时体征与发作时心电图改变以及冠

不稳定性心绞痛诊断和治疗指南

不稳定性心绞痛诊断和治疗指南 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 本建议的目的是为临床医师提供正确诊断和有效治疗的一些基本原则。这些原则包括: 明确哪些治疗是经临床验证有效应常规采用的治疗;哪些治疗是有限定条件,非常规使用,需经临床医师研判 后才能采用的治疗;哪些治疗已被临床研究证实为无效甚至有害。 一、不稳定性心绞痛(UA的定义和分型 UA是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死(AMI)之间的一组临床心绞痛综合征,其中 包括如下亚型: (1)初发劳力型心绞痛:病程在2个月内新发生的心绞痛(从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内 未发作过心绞痛)。 (2)恶化劳力型心绞痛:病情突然加重,表现为胸痛发作次数增加,持续时间延长,诱 发心绞痛的活动阈值明显减低,按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级(CCSC I-IV )加重 1级以上并至少达到III级(表1),硝酸甘油缓解症状的作用减弱,病程在2个月之内。 (3)静息心绞痛:心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间相对较长,含硝酸甘油 效果欠佳,病程在1个月内。 (4)梗死后心绞痛:指AMI发病24 h后至1个月内发生的心绞痛。 (5)变异型心绞痛:休息或一般活动时发生的心绞痛,发作时心电图显示ST段暂时性抬高。 表1 加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准(CCSC)分级特点 I级一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛,心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间 的体力活动或运动时 II级日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆 风行走或情绪波动后活动 III级日常活动明显受限,心绞痛发生在平路一般速度行走时 IV级轻微活动即可诱发心绞痛,患者不能作任何体力活动,但休息时无心绞痛发作 、不稳定性心绞痛的诊断 在作出UA诊断之前需注意以下几点:

冠心病分级诊疗指南(2015年版)

安徽省冠心病分级诊疗指南 (2015年版) 一、我国冠心病得现状(中国心血管病报告2013): (一)患病率:2008年中国卫生服务调查研究结果显示:城市地区缺血性心脏病患病率为15、9‰,农村地区为4、8‰,城乡合计为7、7‰,较2003年第三次调查结果大幅度升高。 (二)冠心病死亡率:2002~2011年冠心病死亡率呈上升趋势,城市高于农村,男性高于女性。 (三)急性心肌梗死死亡率:2002~2011年急性心梗死亡率呈上升态势,2005年起,农村急性心梗死亡率快速上升,至2011年已连续3年超过城市,无论城市、农村,男性或女性,急性心梗死亡率随年龄得增加而增加。 (四)冠心病住院情况及费用:2012年中国缺血性心脏病患者出院数为504、74万人次,急性心肌梗死29、52万人次,急性心肌梗死次均住院费用为16802、4元,自2004年以来,年均增长速度为5、78%。 (五)安徽省冠心病介入治疗网上直报数据(安徽省冠心病介入治疗质控中心数据):根据原卫生部规定,2009年起安徽省实行冠心病介入治疗网上直报, 2009年3827例、2010年5372例、2011年7022例、2012年8668例、2013年10137例、2014年11814例,数据显示冠心病介入治疗年手术例数逐年增加,

由此推断安徽省冠心病得发病率与中国心血管病报告就是一致得,冠心病规范化防治得重要性及迫切性毋庸置疑。 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 2009年 2010年2011年2012年2013年2014年 二、冠心病得定义及分类: (一)冠心病定义: 冠心病就是冠状动脉粥样硬化性心脏病得简称,就是指供给心脏营养物质得血管—冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛,使冠状动脉狭窄或阻塞,以及血栓形成造成管腔闭塞,导致心肌缺血缺氧或梗塞得一种心脏病。 (二)冠心病分类: 按照1979年世界卫生组织(WH O)发表得“缺血性心脏病”得命名与诊断标准,可将本病归类为以下五种:1、隐匿性或无症状性冠心病;2、心绞痛;3、心肌梗死;4、缺血性心肌病;5、猝死。近年来,从提高诊治效果与降低死亡率出发,临床上提出两种综合征得分类:⑴慢性心肌缺血综合征:包括隐匿性或无症状性冠

稳定型心绞痛指南

美国医师学会(ACP)发布的慢性稳定型心绞痛无症状冠心病的一级治疗指南 美国医师学会(ACP)最近了慢性稳定型心绞痛病人治疗和随访的指南,这份指南总结了2002年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA)更新指南中的相关建议,强调了那些对一级医疗机构医师最重要的建议。该指南涉及了既往6个月中无急性心肌梗死发作或血运重建的有症状病人的治疗和随访,还涉及了根据病史、心电图有陈旧心肌梗死证据、冠状动脉造影检查、无创性检查结果异常而确诊或疑诊冠心病的无症状病人。 这份指南的目标读者是治疗慢性稳定型心绞痛病人的所有医师。该指南不适合用于不稳定型心绞痛病人,因为这些病人有中重度急性冠脉事件的近期风险。 该指南证据级别同ACC/AHA的规定:A级建议基于有大量病人的多项随机临床试验;B级建议基于只有少量病人的有限数量随机临床试验、非随机研究或观察性登记的认真分析的证据;C级建议基于专家共识意见。 药物治疗 治疗概述 稳定型心绞痛的治疗有2个主要目标。首要目标是预防心肌梗死(MI)和死亡,从而延长寿命。第二个目标是减轻心绞痛症状,减少缺血发生,从而改善生活质量。最优先考虑选用以预防死亡为目标的治疗。当2种不同治疗能同样有效缓解心绞痛症状时,建议采用预防死亡效果更好的治疗。 抗血小板治疗 所有急性和慢性缺血性心脏病病人,无论有无症状,只要没有禁忌证,都要常规使用阿司匹林(75~325 mg/d)治疗。在剂量低于75mg/d时,治疗益处降低。氯吡格雷最好只用于不能服用阿司匹林者。 β受体阻滞剂 用于梗死后病人的二级预防时可减少心脏事件,用于高血压病人时也可降低死亡率和并发症率,强烈建议用于慢性稳定型心绞痛病人的初始治疗,糖尿病不是禁忌证。 降脂药物 许多临床试验都证实,确诊冠心病(CAD)者使用降低低密度脂蛋白胆固醇药物可减少不良缺血事件。确诊CAD者,包括慢性稳定型心绞痛病人,即使低密度脂蛋白胆固醇水平只有轻中度升高,也要建议使用他汀类进行降脂治疗。

稳定型心绞痛诊疗规范

稳定型心绞痛 心绞痛是冠状动脉供血不足,心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。当冠状动脉供血与心肌的需要之间发生矛盾,冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要,可引起心肌缺血缺氧,并伴有代谢产物的堆积 (乳酸、丙酮酸、磷酸等)刺激神经发生疼痛,缺血时伴有心脏收缩功能的障碍出现憋气等症状,同时会导致心脏电活动不稳定发生心律失常。一部分病人由于病变炎症活动加居导致斑块破裂继发血栓形成不稳定心绞痛或心肌梗死。【临床表现】 稳定型心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现,疼痛的特点: 1.部位:主要在胸骨体上段或中段之间可波及心前区,有手掌大小范围,甚至横贯前胸,界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指,或至颈、咽或下颌部。 2.性质:常为紧缩感、绞榨感、压迫感、胸闷等。也可有烧灼感但不尖锐,不像针刺和刀扎,偶伴濒死的恐惧感觉,病人不自觉停止原来活动。 3.持续时间:一般2~5分钟,一般不超过10分钟。 4.诱因:发作常由体力劳动或情绪激动所激发,饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。舌下含化硝酸甘油片可在2~5分钟内缓解。 【诊断要点】 1.病史询问,有或无上述表现; 2.体格检查,平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗,有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音,多为乳头肌缺血功能失调引起二尖瓣关闭不全所致,第二心音可有逆分裂或出现交替脉; 3.实验室检查了解冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查,必要时查糖耐量。了解贫血、甲状腺功能。胸痛明显者,查血肌钙蛋白、肌酸激酶; 4.心电图: (1)静息心电图:静息心电图多正常,静息心电图可表现出冠心病的迹象,如陈旧性心肌梗死或异常复极。 (2)发作时的心电图:大多数病人相邻的二个导联ST段压低(水平型或下斜型),发作时记录的心电图正常也并不罕见,不应该排除心肌缺血诊断。胸痛同时出现快速性心律失常(早搏或心动过速)、房室传导阻滞、左前分支阻滞或束支传导阻滞。 (3)动态心电图监测可以持续性地检测心电的变化,用于评价症状和心电的关系,诊断冠状动脉疾病的敏感性和特异性要低于运动试验,但可以显示运动没有诱发的自发心肌缺血。

中国慢性稳定性心绞痛诊断治疗指南解读

中国慢性稳定性心绞痛诊断治疗指南解读中国医学科学院北京阜外心血管病医院高润霖我国自己制订的第一个“慢性稳定性心绞痛诊断治疗指南”(以下简称“指南”)在中华心血管病杂志发表了。这个指南是由中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编委会组成的专家组,在收集循证医学证据的基础上,参考国外广泛应用的指南,如美国心脏病学院/美国心脏协会(AHA/ACC)指南和欧洲心脏病学会(ESC)指南等,结合我国实际情况,历时1年多时间,经反复讨论,几易其稿而制订的。该指南将为广大临床医师提供一个在一般情况下适于大多数患者的诊疗策略,消除目前在临床实践中存在的一些误区,规范慢性心绞痛的诊断、治疗和预防。一、慢性稳定性心绞痛的诊断指南指出,心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征,通常见于冠状动脉至少一个主要分支管腔直径狭窄≥50%的患者。当体力活动或精神应激时,冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要,导致心肌缺血,诱发心绞痛发作,休息或含服硝酸甘油可缓解。慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化。典型的心绞痛症状对诊断有重要价值。对于心绞痛患者应根据临床表现、对负荷试验的反应、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况进行危险度分层,决定治疗方案。冠状动脉造影无疑仍是目前诊断冠心病的金指标和决定治疗策略的最重要手段,但不能将冠状动脉造影作为筛选冠心病的手段。当前,一些医生对可疑心绞痛患者不行任何无创检查即行冠状动脉造影,致使某些医疗单位冠状动脉造影的阳性率还达不到50%,这绝对是一个误区。对于不典型的可疑稳定性心绞痛患者,运动负荷试验是非常有用的辅助诊断方法,并可用于危险分层及血管重建术以后的复查。遗憾的是,现在我国不少医生过分担心运动负荷试验的安全性,以致于临床应用率很低。事实上,只要严格掌握适应证和禁忌证,运动中严密监测症状、心电图、心律改变及血压,运动试验是安全的。当然,运动试验的确有一定潜在风险,据报告心肌梗死和死亡的发生率约1/2500,但只要严格注意禁忌证,运动试验时有有经验的医务人员在场,并配备必要的抢救设备,通常可以预防。本指南对运动试验的禁忌证进行了详细描述,可供参考。负荷试验最易被忽视的禁忌证是未稳定的不稳定心绞痛(包括初发心绞痛),临床上应特别注意。对不能运动的患者可行药物负荷试验。静息心电图ST段下降≥1 mm、完全性左束支传导阻滞、预激综合征、室性起搏心律及正在服用地高辛等会影响运动后对心电图的评估,可考虑负荷超声或核素负荷试验。关于多层CT(MDCT)或电子束CT(EBCT)对冠心病的诊断价值,也存在误区,以致出现过度应用的趋势。指南指出,MDCT或EBCT平扫可检出冠状动脉钙化并进行积分评价钙化严重程度。钙化通常发生在冠状动脉斑块部位。人群研究显示,钙化与冠状动脉病变高危人群相关,但钙化与冠状动脉狭窄程度并不相关。因此,本指南不推荐将冠状动脉钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评估。CT造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法。现有研究表明,CT造影有较高阴性预测价值,若CT冠状动脉造影未见狭窄病变,一般可不进行有创检查。但CT造影对狭窄病变及程度的判断仍有一定限度,特别是当有钙化存在时,会显著影响狭窄程度的判断,而钙化在冠心病患者相当普遍,因此仅能作为参考,目前尚不能作为常规检查手段。二、慢性稳定性心绞痛的药物治疗指南指出,慢性稳定性心绞痛的治疗目标在于预防心肌梗死(MI)和猝死,改善生存及减轻症状和缺血发作,改善生活质量。在选择治疗药物时,应首先考虑预防心肌梗死和死亡。 1. 关于改善预后的治疗大量循证医学证据表明,小剂量阿司匹林(75~150 mg/d)可降低慢性稳定性心绞痛患者MI、脑卒中和心血管性死亡危险,无禁忌证的患者均应服用(Ⅰ类适应证,证据水平A)。对阿司匹林过敏或不能应用者,氯吡格雷可作为替代治疗(Ⅱa类适应证,证据水平B)。β受体阻滞剂可降低MI后患者病死率并可减轻心肌缺血,无禁忌证的MI后稳定性心绞痛患者均应服用(Ⅰ类适应证,证据水平A)。他汀类药物调脂治疗是近年来冠心病治疗里程碑式的进展,可明显降低心血管事件和死亡。指南推荐所有冠心病患者均应服用,使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平降至2.60 mmol/L(100 mg/dl)以下(Ⅰ类适应证,证据水平A);对极高危患者(如合并糖尿病或急性冠脉综合征患者)应强化他汀类药物调脂治疗,使 LDL-C降至2.07 mmol/L(80 mg/dl)以下(Ⅱa类适应证,证据水平A)。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)在高血压、心力衰竭、心肌梗死、糖尿病等患者中降低心血管事件的疗效已经大量临床试验所证实。HOPE和EUROPA研究等则显示对无心力衰竭的高危患者和稳定性心绞痛患者也可降低死亡、MI等主要终点事件。本指南推荐所有合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血压及心肌梗死后左室功能不全的患者均应使用ACEI(Ⅰ类适应证,证据水平A)。PEACE研究显示,经充分治疗的低危患者主要终点事件降低在ACEI(群多普利)与安慰剂组间未见到统计学显著差异,但最近Dagenais发表的一项PEACE、HOPE和EUROPA的荟萃分析结果显示,ACEI治疗能显著降低无心衰及左心功能不全患者总死亡率,心血管死亡、心衰及复合终点发生率,三项研究之间并不具异质性。ACEI对冠心病患者的受益无风险阈值,所有冠心病

心绞痛诊疗指南

心绞痛诊疗指南 心绞痛是指冠状动脉供血不足,心肌急剧而暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。以胸、颌、肩、背或臂部不适为特征。典型者可以因劳累或情绪激动而加剧,含服硝酸甘油片后可缓解。可分为稳定型心绞痛(SAP)和不稳定型心绞痛(UAP)。 稳定型心绞痛 【诊断和危险分层】 1.典型心绞痛特点 (1)性质和持续时间典型的胸骨后不适感。 (2)劳力或情绪激动可以诱发。 (3)休息或含服硝酸甘油片后可以缓解。 2.体格检查多正常 3.≥50%的慢性稳定型心绞痛患者的心电图正常,但发作时部分可记录到心电图异常改变。 .危险分层:4 (1)经运动或药物负荷试验对慢性稳定型心绞痛患者进行无创检查的危险度分层,可分为低危、中危和高危。见下表无创检查危险度分层 )高危(年死亡率﹥3% )﹤35%F1、静息状态下严重的左

心室功能不全(LVE )、平板平分高危(评分≤-112LVEF3、运动状态下严重的左心室功能不全(运动状态35%)﹤、负荷状态下大面积灌注缺损(特别是前壁损伤)4 、负荷下多处中等大小的灌注损伤5、大面积固定性灌注缺损伴左心室扩大或肺摄取增加6 201铊)(、负荷状态下灌注缺损伴有左心室扩大或肺摄取增加7 201(铊))或心率较、给与低剂量多巴酚丁胺时(≤810ug/kg/min,超声心动图检查显示室壁运动/分)120慢时(﹤次2个节段)障碍(涉及﹥9、负荷超声心动图显示大面积心肌缺血1%~3%)中危(年死亡率:LVEF、静息状态下轻度/中度左心室功能不全(1 )35%~49% )﹤评分﹤52、平板评分中危(-11负荷状态下中度灌注缺损但无左心室扩大或肺摄取增3、201铊)加(、仅在大剂量多巴酚丁胺时,限制性负荷超声心动图检4个2查显示心肌缺血伴有室壁运动障碍,范围涉及≤节段1%)低危(年死亡率﹤)1、平板评分低危(平分≥5* 2、静息或负荷心肌灌注正常或小范转缺损负荷超声心动图检查显示室壁运动正常或静息状态下 3、* 局限性室壁运动障碍无改变*虽然发表的资料有限,但是有这些表现的患者当存在平板评分高危或静息严重的左心室 功能不全(左心室射血分数﹤35%)时,可能并非低危。 (2)经冠状动脉造影对慢性稳定型心绞痛患者进行危险 度分层。以下患者应建议进行冠状动脉造影检查:

(完整版)(完整版)稳定型心绞痛诊治指南

稳定型心绞痛诊治指南 作者:欧洲心脏病学会 今年欧洲心脏病学会(ESC)发布了新一版稳定型心绞痛的治疗指南,旨在帮助医生面对具体患者时选择最佳的治疗方法,同时考虑到了治疗方法对预后的影响以及特定诊治手段的危险/效益比。该指南不但对欧洲国家稳定型心绞痛的治疗具有指导作用,而且对欧洲以外的国家和地区,包括我国的心绞痛临床实践都有非常重要的借鉴意义。本文仅就其主要内容做一简介,以飨读者。 一、定义与病理生理学 典型稳定型心绞痛的临床表现为胸部、下颌部、肩背部或上臂部的不适感,常因劳力或情绪压力而诱发,休息或含服硝酸甘油后可缓解。最常见病因是粥样硬化所致冠状动脉管腔狭窄。稳定型心绞痛的发生阈值在每天甚至同一天都有所不同,症状的变异性取决于关键狭窄部位的血管收缩程度(动态狭窄)和/或远端血管状况。稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危险,如不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死或ST段抬高性心肌梗死。 二、流行病学 心绞痛的诊断主要根据病史,因此具有一定的主观性,故而难以评价不同研究中患病率及发病率的差异。一项欧洲研究发现,45~54岁

女性的心绞痛患病率为0.1%~1%,而65~74岁女性的患病率则猛增至10%~15%;同样年龄组的男性患病率分别为2%~5%和10%~20%。据此估计,大多数欧洲国家每百万人中约有2~4万心绞痛患者。在40岁以上西方人群中,无并发症的心绞痛年发病率约为0.5%,但存在地区差异。疾病进展和急性事件的发生并不一定与冠脉造影所显示的病变狭窄程度相关。 三、诊断与临床评估 1. 诊断 所有稳定型心绞痛疑似病例都需要接受迅速、恰当的心脏方面的检查,以得到正确诊断和预后评估。医生应首先进行无创性检查,包括运动心电图、负荷超声心动图或心肌灌注扫描。这些检查可以评价轻、中度症状患者的病情,并有助于危险分层。 进行运动试验评价时应考虑到受试者的血流动力学反应性、所达到的运动负荷、临床症状特点及心电图ST段的变化。如果无法评价运动心电图结果,或运动试验尚不能确诊,则需要做其他检查。心肌灌注显像及负荷超声心动图在显示心肌缺血程度和缺血部位方面有特殊 的价值。超声心动图和磁共振成像(MRI)检查有助于评价心室功能。在有创性检查中,冠脉造影可以确定冠脉有无狭窄,其目的是为了确诊,确定治疗方向及评估预后。随着诊疗技术的不断进步,目前冠脉造影所致严重并发症的发生率仅为0.1%~0.2%。

冠心病诊断与治疗指南

冠心病诊断与治疗指南 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 引言 心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征,是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50%以上的患者,当体力或精神应激时,冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要,导致心肌缺血,而引起心绞痛发作,休息或含服硝酸甘油可缓解。 慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。心绞痛也可发生在瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢迸、严重贫血等患者。冠状动脉"正常"者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。某些非心脏性疾病如食道、胸壁或肺部疾病也可引起类似心绞痛的症状,临床上需注意鉴别。 为了协助广大临床医师在临床实践中更好地运用基于循证医学的诊断、治疗和预防策略及方法,中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组成专家组制订了慢性稳定性心绞痛诊疗指南。本指南是在收集循证医学证据基础上,参考国外广泛采用的指南,如美国心脏病学院(ACC)/美国心脏协会(AHA)2002年修订的指南、美国内科医师学院(ACP)2004年指南和2006年欧洲心脏病学会(ESC)指南,结合我国实际情况制订的,目的在于为临床医师提供一个在一般情况下适于大多数患者的诊疗策略,从而规范慢性稳定性心绞痛的诊断、治疗和预防。 为了便于读者了解某一诊疗措施的价值或意义,本指南对适应证的建议,以国际通用的方式表达如下: I类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。 II类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。 IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。 IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。 III类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害,不推荐应用。 对证据来源的水平表达如下: 证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。 证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。 证据水平C:专家共识和(或)小型试验结果。 诊断和危险分层的评价 胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性,并依据病史、体格检查、相关的无创检查及有创检查结果作出诊断及分层危险的评价。 一、病史及体格检查 1.病史:对胸痛患者的评估,病史是最重要的第一步,医生需详细了解胸痛的特征,包括如下几个方面:①部位:典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸,范围常不局限,可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧,也可以放射至其他部位,心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的。②性质:常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感,有的患者只述为胸部不适,主观感觉个体差异较大,但一般不会是针刺样疼痛,有的表现为乏力、气短。③持续时间:呈阵发性发作,持续数分钟,一般不会超过10分钟,也不会转瞬即逝或持续数小时。④诱发因素及缓解方式:慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关,如走快路、爬坡时诱发,停下休息即可缓解,多发生在劳力当时而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在2-5分钟内迅速缓解症状。

4.不稳定性心绞痛诊疗指南

不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南 一、急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS) ACS是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群,它们有共同的病理机制,即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成,并导致病变血管不同程度的阻塞。根据心电图有无ST段持续性抬高,可将ACS区分为ST段抬高和非ST段抬高两大类,前者主要为ST段抬高心肌梗死(大多数为Q波心肌梗死,少数为非Q 波心肌梗死),后者包括不稳定心绞痛和NSTEMI。NSTEMI大多数为非Q波心肌梗死,少数为Q波心肌梗死(图1)。 二、心绞痛分级 表1 加拿大心血管病学会(CCS)的心绞痛分级 级别心绞痛临床表现 I级II级III级IV级一般体力活动不引起心绞痛,例如行走和上楼,但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛发作 日常体力活动稍受限,快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛,或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行200M以上或登一层以上楼梯受限 日常体力活动明显受限,在正常情况下以一般速度平地步行100-2OOM 或登一层楼梯时可发作心绞痛 轻微活动或休息时即可出现心绞痛症状 四、UA/NSTEMI的治疗 (一)一般治疗 UA急性期卧床休息1--3d,吸氧、持续心电监护。 UA/NSTEMI标准的强化治疗包括:抗缺血治疗、抗血小板和抗凝治疗。有些患者经过强化的内科治疗,病情即趋于稳定。另一些患者经保守治疗无效,可能需要早期介入治疗。 (二)抗缺血治疗 硝酸酯类药物钙离子阻滞剂β受体阻滞剂等。 (三)抗血小板与抗凝治疗 双联抗血小板治疗、三联抗血小板治疗(阿司匹林、氯比格雷、替罗非班);抗凝治疗低分子肝素 表5 各种抗血小板和抗凝药物用法 药物用法 阿司匹林氯吡格雷 普通肝素 依诺肝素开始剂量150--30Omg,然后75--15Omg/d 负荷剂量300mg,然后75mg/d 60-70 lU/kg,静脉团注(bolus),最大剂量500OIU。然后静脉滴注12—15 lU·kg-1·h-1,最大剂量1000 IU/h。将激活的部分凝血活酶时间(APTT)控制在对照值的1.5--2.5倍 0.1ml/lOkg,皮下注射,每12小时1次,首剂可1次静脉滴

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