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2015年美国传染病学会(IDSA)成人自发性脊椎骨髓炎诊断和治疗临床实践指南

2015年美国传染病学会（IDSA）成人自发性脊椎骨髓炎诊断

和治疗临床实践指南

Berbari EF, et al,CID 2015:61

李世琴译成人自发性椎体骨髓炎（Native vertebral osteomyelitis ，NVO）通常是由于椎间盘无血管，导致远处的病灶向邻近椎间盘间隙播散的结果。NVO通常诊断为顽固性背痛，对保守措施无反应，炎症标志物升高，伴有或不伴有发热。脊柱平片对NVO的早期诊断不敏感，所以建立诊断往往需要结合脊柱的磁共振成像（MRI）。除脓毒症患者或神经系统损害患者外，如有可能，应停止经验性抗菌治疗，直到微生物诊断得到确认。一般通过影像引导或术中抽吸或活检椎间盘或椎体终板样本进行微生物学和病理学检查，从而确定NVO的微生物学或病理诊断。NVO通常是单微生物感染，最常见的原因是金黄色葡萄球菌。患者若在3个月内同时伴有金黄色葡萄球菌的血流感染和脊柱MRI的改变，一般不需要再进行椎间盘穿刺。最终治疗应取决于培养和体外药敏试验的结果。大多数病人经过6周的抗菌治疗后可痊愈。但有些患者在使用抗菌药物期间或之后，还需要进行外科清创术和脊柱稳定性治疗。手术适应证包括出现神经功能缺损或脊髓压迫症状加重，或者进行抗菌治疗后病情加重或复发。大多数患者可以根据症状进行追踪，并监测有关实验室指标，如C反应蛋白（CRP）和血沉（ESR）。对于临床和/或实验室检查没有改善的患者，应保留重复的影像学检查。

以下是美国传染病学会（IDSA）关于NVO患者诊断和管理的建议。专家组采用了IDSA制定其他指南时所用的GRADE等级系统对有关的证据质量和推荐强度进行了评估（见表1）。

表1 推荐强度和证据质量评估

临床诊断建议

I.什么时候应该考虑NVO的诊断？

建议

1.新发或恶化的背部或颈部疼痛和发热的患者，应考虑诊断NVO。（强推、低质量）

2.新发或恶化的背部或颈部疼痛和ESR或CRP升高的患者，应考虑NVO 诊断。（强推、低质量）

3.新发或恶化的背部或颈部疼痛、血流感染或感染性心内膜炎患者，应考虑NVO诊断。（强推、低质量）

4.出现发热和伴或不伴背痛的神经系统症状的患者，应考虑NVO诊断。（弱推、低质量）

5.在近期发生金黄色葡萄球菌血流感染的部位出现新的局部颈部或背部疼痛，应考虑NVO诊断。（弱推、低质量）

II.如何对疑似NVO患者进行适当诊断评估？

6.我们建议对疑似NVO的患者进行相关的医学和运动/感觉神经检查。（强推、低质量）

7.我们建议对所有疑似NVO患者进行2组细菌血培养（需氧和厌氧）和血沉、C反应蛋白的检查。（强推、低质量）

8.我们建议对疑似NVO的患者进行脊柱MRI检查。（强推、低质量）

9.我们建议在MRI无法获得的情况下（例如，心脏装置植入、人工耳蜗植入、幽闭恐惧症或其他不适用的情况），对疑似NVO的患者进行脊柱镓/Tc99骨扫描，或计算机断层扫描或正电子发射断层扫描。（弱推、低质量）

10.我们建议对布鲁氏菌病流行区的亚急性NVO患者进行布鲁氏菌属的血液培养和血清学测试。（强推、低质量）

11.我们建议对疑似NVO和有真菌感染风险（具有流行病学风险或宿主危险因素）的患者进行真菌血培养。（弱、低）

12.我们建议对亚急性NVO患者或有结核分枝杆菌NVO的风险（即起源或居住在流行地区或有危险因素）进行纯化蛋白衍生物（PPD）测试或干扰素-γ释放试验。（弱、低）

13.可考虑让传染病专家和脊柱外科医生对疑似NVO的患者进行评估（弱、低）。

III.对于NVO患者，什么时候进行图像引导下的穿刺活检或其他检查？建议

14.当血液培养或血清学试验没有发现相关微生物（金黄色葡萄球菌、

路邓葡萄球菌和布鲁氏菌属）时，我们建议可以对疑似NVO的患者

（基于临床、实验室和影像学研究）进行图像引导下的抽吸活检。（强推，低）

15.我们建议不要对怀疑伴有金黄色葡萄球菌、路邓葡萄球菌或布鲁氏

菌属血液感染的NVO患者（根据临床、实验室和影像学研究）进行图

像引导下的穿刺活检。（强、低）

16.我们建议不要对疑似亚急性NVO（高流行环境）和布鲁氏菌血清学

为强阳性的患者进行图像引导下的穿刺活检。（强、低）

IV.对于疑似NVO的患者，在进行影像引导下的诊断性抽吸活检之前，抗菌治疗应该如何使用？

建议

17.对于伴或不伴有败血症或者血流动力学不稳定的神经系统损害患者，我们建议立即手术干预并开始经验性抗菌治疗。（强、低）

V.对于疑似NVO的患者，在图像引导下的抽吸活检之后，什么时候送

真菌、分枝杆菌或布鲁氏菌培养物或其他专门的检测？

建议

18.我们建议如果疑似NVO患者存在流行病学、宿主危险因素或特征

性放射学因素，在图像引导活检和抽吸标本的基础上进行真菌、分枝

杆菌或布鲁氏菌培养物的检测。（弱推，低）

19.如果疑似NVO患者其细菌培养提示没有需氧菌和厌氧菌生长，我

们建议添加真菌和分枝杆菌培养物和细菌核酸扩增试验。（弱、低）

VI.对于疑似NVO的患者，在图像引导下穿刺活检后，何时将标本送去进行病

理检查？

建议

20.如果能够顺利获得合适的组织，则所有患者都应该进行病理标本检测，从而辅助NVO的确诊。尤其是在培养阴性的情况下。（强，低）

VII.对于非诊断性影像引导下穿刺活检和疑似NVO的患者，下一步的首选步骤是什么？

建议

21.在没有合并血流感染的情况下，我们建议对怀疑为NVO的患者（原始图像引导下的抽吸活检标本检测出凝固酶阴性葡萄球菌[里昂葡萄球菌除外]、丙酸杆菌属或类白喉杆菌）进行第二次穿刺活检。（强推，低）

22.对于首次影像引导下非诊断性穿刺活检和疑似NVO的患者，应进一步进行检测，排除难以生长的微生物（例如，厌氧菌、真菌、布鲁氏菌或分枝杆菌）。（强推，低质量）

23.对于疑似NVO和非诊断性影像引导穿刺活检和实验室检查的患者，我们建

议重复第二次图像引导穿刺活检，行经皮内镜椎间盘切除术和引流（PEDD），或进行开放性切除活检（弱推、低）。

临床治疗建议

VIII. NVO患者何时开始经验性抗菌治疗？

建议

24.神经系统正常且血流动力学稳定的患者，我们建议暂不进行经验性抗菌治疗，直到确定微生物诊断。（弱推、低）

25.对于血流动力学不稳定、败血症、败血症性休克或严重或进行性神经症状的患者，我们建议在尝试建立微生物诊断的同时，开始经验性抗菌治疗。

IX. NVO患者抗菌治疗的最佳持续时间是多少？

建议

26.我们建议对大多数细菌性NVO患者进行6周的肠外或高生物利用度口服抗菌药物治疗。（强推，低）

27.我们建议对大多数布鲁氏菌引起的NVO患者进行为期3个月的抗菌治疗（强推、中）

X.对NVO患者进行手术干预的适应症是什么？

建议

28.即使有足够的抗菌药物治疗，我们依旧建议对进行性神经功能缺损、进行性畸形和脊柱不稳，伴或不伴有疼痛的患者进行外科治疗（强推、低）。

29.我们建议，无论患者病情是否稳定，即使有适当的药物治疗，对持续性或复发性血流感染（无替代来源）或疼痛加重者均应进行手术清创。（弱，低）

30.我们建议，即便患者在4-6周的骨影像结果显示恶化，但若临床症状、体格检查和炎症标志物正在改善，则患者不需要进行手术清创和/或稳定治疗。（弱、低）临床随访建议

XI.如何定义治疗失败的NVO患者？

建议

31.我们认为，单纯存在持续性疼痛、残余神经功能缺损、全身炎症标志物升高或放射学检查结果并不一定意味着治疗失败（弱、低）。

XII.全身炎症标志物和MRI在NVO治疗患者随访中的作用是什么？

建议

32.我们建议在大约4周的抗菌治疗后，结合临床评估，监测NVO患者的全身炎症标志物（血沉和或CRP）。（弱、低）

33.我们建议对抗菌治疗有良好的临床和实验室反应的NVO患者不要进行常规的MRI随访。（强，低）

34.我们建议对临床治疗反应差的NVO患者进行随访MRI，以评估硬膜外和椎旁软组织的变化。（弱、低）

XIII.如何处理NVO疑似治疗失败的患者？

建议

35.对于NVO和疑似治疗失败的患者，我们建议获得全身炎症标志物（ESR和CRP）。若治疗4周后有关指标数值不变或增加，提示治疗失败的可能性增加（弱、低）。

36.我们建议对疑似治疗失败的NVO患者进行椎旁和硬膜外软组织的演变变化的MRI追踪随访（强，低）。

37.对于临床和影像学有关证据提示NVO治疗失败的患者，我们建议通过图像引导下的抽吸活检或手术取样获取更多的组织样本，用于微生物学（细菌、真菌和分枝杆菌）和组织病理学检查。（弱、极低）

38.对于有临床及影像学证据表明治疗失败的NVO患者，我们建议咨询脊柱外科医生和传染病医生（弱，极低）。

简介

NVO的发病率因国家、研究人口的年龄以及是否有地方性感染这些因素的

不同而不同。在法国的一项研究中，NVO的总发病率为2.4/100000。该发病率随着年龄的增长而增加，在50-70岁的患者中能达到6.5/100000。虽然罕见，但NVO 是50岁以上患者中最常见的血源性骨髓炎，占所有骨髓炎病例的3%-5%。NVO 发病率的增加归结于易感患者的增加，如静脉注射吸毒者、接受血液透析的个人和免疫功能低下的宿主。

NVO的诊断可能很困难，需要许多不同的检查方法，包括血清学、影像学和微生物学诊断试验。就指南而言，“图像引导穿刺活检”是指在计算机断层扫描（CT）或透视引导下，从椎间盘间隙进行的针吸活检。抽吸活检通常包括两个样本：抽吸液和组织样本。在近50%的患者中，NVO的治疗需要长时间的静脉或口服抗菌药物治疗以及外科清创。许多关于NVO患者的最佳诊断策略和管理相关的问题仍然没有得到解答。指南的主要重点将是提供基于证据的指南，如果不可能，还将提供共识声明，以解决目前在NVO患者诊断和管理方面的争议。对NVO病理生理学的详尽回顾不在本指南的范围之内。在本指南中，将使用以下术语：细菌性NVO、布鲁氏杆菌NVO、真菌NVO或分枝杆菌NVO，其中细菌NVO的命名是由于常见细菌感染引起的感染（例如葡萄球菌、需氧革兰阴性菌、链球菌和厌氧菌）。其他术语不言自明。由于小组仅根据专家意见提出建议，我们认识到在许多方面支持具体建议的证据尚且不足。专家组认为，多样化的实践模式似乎对管理NVO均有相当的效果。而这种特殊治疗方法的一个重要优点是所有相关的医学专家和外科专家之间具有的强有力的合作。例如，骨科医生，放射科医生，神经外科医生，传染病专家，疼痛专家。采用这些指导方针预计可有助于降低NVO的发病率、死亡率以及与NVO管理相关的成本。专家组认为，并非所有医疗机构都有足够的资源来执行这些准则中的所有建议，可能需要适当的转诊。专家组选择不处理脊柱植入相关感染患者、术后感染患者和无NVO的硬膜外脓肿患者。这些情况的管理可能不同于NVO患者的管理。这些情况可以在未来的指导方针中讨论。小组讨论了以下13个临床问题：

（I）什么时候应该考虑NVO的诊断？

（II）对疑似NVO患者的适当诊断评估是什么？

（III）对于NVO患者，什么时候应该进行图像引导下的穿刺活检或其他检查？

（IV）对于疑似NVO的患者，在进行影像引导下的诊断性抽吸活检之前，抗菌治疗应该保留多久？

（V）对于疑似NVO的患者，在影像引导下穿刺活检后，什么时候送真菌、分枝杆菌或布鲁氏菌培养或其他专门的检测是合适的？

（VI）对于疑似NVO的患者，在影像引导下进行穿刺活检后，什么时候送标本进行病理检查是合适的？

（VII）对于非诊断性影像引导下一步活检和疑似NVO的患者，首选的下一步是什么？

（VIII）NVO患者应该什么时候开始经验性抗菌治疗？

（IX）NVO患者的最佳抗菌治疗时间是多久？

（X）NVO患者手术干预的适应症是什么？

（XI）接受治疗的NVO患者应如何定义治疗失败？

（XII）全身炎症标志物和MRI在治疗NVO患者随访中的作用是什么？（XIII）您如何对待患有NVO并怀疑治疗失败的患者？

实践指南

实践指南是系统地制定的声明，以帮助从业者和患者针对特定的临床情况做出关于适当的医疗服务的决定。高质量指南的属性包括有效性、可靠性、重复性、临床适用性、临床灵活性、清晰度、多学科过程、证据审查和文献。

方法

专家组成

我们召集了一个由11名专家组成的专家小组，其中包括传染病专家、脊柱矫形外科专家和神经放射学专家。专家组成员包括隶属于一个学术机构的医生，以及主要是临床医生的医生。一个是脊椎骨科医生，一个是神经放射科医生。在11名小组成员中，9名来自美国，1名来自欧洲，1名来自中东。

文献综述与分析

根据IDSA的格式，专家组确定了13个临床问题，并指派了3个不同的小组负责起草对所确定问题的回答，分为指南的诊断、管理和跟进部分。专家组成员使用PubMed/Medline、Cochrane图书馆、Elton B.Stephens公司、CINAHL（护理和相关健康文献的累积索引）、Google Scholar、国家指南信息交换所，

https://www.wendangku.net/doc/1b8924108.html,，全面审查了与每个问题相关的文献，发表文章的参考文献，相关网站，教科书，原始研究的摘要和评论文章的任何语言的NVO。

检索了1970年至2014年12月的出版物，以找到文章评估NVO，用到的关键词有：脊椎骨髓炎、化脓性、感染性、椎间盘炎、脊椎感染、硬膜外脓肿、诊断、治疗、抽吸、抗菌治疗、磁共振成像、治疗、经验性抗菌治疗，以及外科手术。

过程概述

在制定准则时，小组遵循了IDSA推荐的最新建立的推荐评分评估、发展和评价（GRADE）系统。这包括系统地权衡现有证据的质量，并对我们的建议进行评级。为了评估证据，专家组遵循了一个与IDSA其他指南一致的过程，包括对证据质量和建议等级进行系统的权衡。高质量的证据不一定会导致强有力的建议；相反，如果人们能够确信期望的好处明显大于不良后果，那么高质量的证据可能会产生强有力的建议。评分法的主要优点是详细明确的证据质量分级标准和提出建议的透明程序（表1）。这个系统要求指定的推荐强度为“强”或“弱”。指定“强”建议的主要标准是潜在利益明显大于潜在风险。小组主席审查了所有的建议评分，然后与小组合作，通过定期电话会议和电子邮件通信达成共识。基于证据的共识发展

专家组成员在2010年和2012年IDSA年会期间两次亲自会面，并参加了9次电话会议。主席在2012年提出了准则的初步版本，并通过电子邮件征求小组的反馈意见。所有专家组成员都参与了临床问题的编写和指南草案的编写工作，然后对这些问题进行了整理、修订和分发，以供整个小组审查。该指南由欧洲微生物和传染病学会、肌肉骨骼感染学会、美国脊柱放射学学会和脊柱放射学学会审查和认可。我们还征求并收到了几位外部审核员的广泛反馈意见，IDSA标准和实践指南委员会（SPGC）和IDSA董事会对指南手稿进行了审查和批准（Steven Schmidt作为准则小组的成员回避了董事会的批准）。

准则和利益冲突

专家小组的所有成员都遵守IDSA关于利益冲突的政策，该政策要求披露可能被解释为构成实际、潜在或明显冲突的任何财务或其他利益。专家小组成员收到了IDSA的利益冲突披露声明，并被要求确定与开发产品的公司之间的关系，

这些公司可能会受到准则颁布的影响。声明要求提供有关就业、咨询、股权、酬金、研究经费、专家证词和公司咨询委员会成员的信息。小组受命在个案基础上就个人的作用是否因冲突而受到限制作出决定，但没有发现任何限制性冲突。修订日期

小组主席、联络顾问和小组委员会主席将每年决定根据对当前文献的审查是否需要修订更新的指南。如有必要，整个小组将重新开会讨论可能的变化。在适当的情况下，专家组将建议IDSA SPGC和董事会对指南进行全面修订，以供审查和批准。

临床诊断建议

I．什么时候应该考虑NVO的诊断？

建议

1.临床医生应怀疑新发或恶化的背部或颈部疼痛和发热患者的NVO诊断（强

推、低质量）。

2.临床医生应怀疑新发或恶化的背部或颈部疼痛和血沉或CRP升高患者的

NVO诊断（强推、低质）。

3.临床医生应怀疑新发或恶化的背部或颈部疼痛、血流感染或感染性心内膜炎

患者的NVO诊断（强推、低）。

4.临床医生可能会考虑对有发热和新的神经系统症状患者（有或没有背痛）的

NVO诊断（弱推、低）。

5.临床医生可能会考虑最近发生金黄色葡萄球菌血流感染后出现新的局部颈部

或背部疼痛患者的NVO诊断（弱推、低）。

证据总结

NVO是一种严重的疾病，如果诊断延迟，可能导致永久性脊髓损伤或败血症。由于特发性背部或颈部疼痛是极为常见的症状，因此对罕见但严重的疾病如脊柱感染或恶性肿瘤的诊断往往被延迟。在一项研究中，平均诊断时间为2–4个月。在另一项研究中，101例NVO患者中有34%最初被误诊。截瘫患者的诊断也可能延迟。老年人、免疫功能低下或主动静脉药物滥用者（IVDAs）、有留置中心导管或最近接受过器械治疗的患者是细菌性NVO的高危人群。在高发区应考虑结核分枝杆菌和布鲁氏菌属。人类免疫缺陷病毒感染患者在接受抗逆转录病毒

治疗后免疫重建时出现背部疼痛时，应考虑鸟分枝杆菌复合体NVO。当病人出现局灶性急性背痛和发热时，NVO的诊断是直接的。在这种情况下，影像学研究可给出准确和明确的诊断。然而，发烧只出现在45%的细菌性NVO患者。在分枝杆菌、布鲁氏菌或真菌性NVO患者中很少出现发热，并且在服用具有解热作用的镇痛药的患者中可能会掩盖发热。在隐匿性慢性背痛患者或截瘫患者中，由于其他更常见的背部或颈部疼痛原因，诊断可能会被忽略。疼痛通常局限于感染的椎间盘间隙区域，并且由于身体活动或撞击受影响区域而加剧。疼痛可辐射到腹部、臀部、腿部、阴囊、腹股沟或会阴。椎旁肌肉压痛和痉挛，以及脊柱运动受限，是主要的体检结果。在253例细菌性NVO患者中，43%有硬膜外或椎旁扩张。脊髓或神经根压迫和脑膜炎可能发生。神经系统的体征和症状更常见于颈部或胸部受累的患者。

ESR或CRP升高会导致腰痛患者，尽管不是特异性的，但其敏感性在94%~100%之间。这些炎症标志物通常用于排除长期背痛患者的感染或恶性肿瘤。高达40%的NVO患者白细胞（WBC）计数正常。如果最初的检查（包括影像指导活检）仍然没有结果，用血清蛋白电泳筛查多发性骨髓瘤是有必要的。

既往一年有金黄色葡萄球菌血流感染史或伴发金黄色葡萄球菌血流感染史的患者应注意背痛或神经根症状。仔细检查和叩诊脊椎是有必要的。伴有腰痛和金黄色葡萄球菌血流感染的患者应进一步进行影像学检查，以排除NVO或椎旁脓肿的存在。

II. 对疑似NVO患者的适当诊断评估是什么？

建议

6.我们建议对疑似NVO的患者进行相关的医学和运动/感觉神经检查（强推、

低质量）。

7.我们建议对所有疑似NVO患者进行细菌2组血培养（需氧和厌氧）和ESR

和CRP检查（强推、低质）。

8.我们建议对疑似NVO的患者进行脊柱MRI检查（强推、低质）。

9.我们建议对怀疑为NVO的患者进行脊柱镓/Tc99骨扫描，或计算机断层扫描

或正电子发射断层扫描，当无法获得MRI时（例如，可植入心脏设备、耳蜗植入物、幽闭恐怖症或其他不适用的情况）（弱推、低质）。

10.我们建议对居住在布氏杆菌病流行区的NVO亚急性病例患者进行血培养和

血清学检测（强推、低质）。

11.我们建议对疑似NVO和有真菌感染风险（流行病学风险或宿主危险因素）的

患者进行真菌血培养（弱推、低度质。

12.我们建议对亚急性NVO患者和结核分枝杆菌NVO的风险（即起源或居住在

流行地区或有危险因素）患者进行PPD试验或获得干扰素-γ释放试验（弱推、低质）。

13.对于疑似NVO的患者，可考虑由传染病专家和脊柱外科医生进行评估（弱

推、低质）。

证据总结

所有疑似NVO的患者都应该进行病史和神经学史检查，包括寻找潜在的血源性播撒来源的迹象。相关病史应侧重于以前使用抗菌药和以前的外科手术，以及尿路感染、血液感染、皮肤或软组织感染和静脉用药的病史。适当的神经学和医学检查应包括运动和感觉功能的评估，包括肠道和尿失禁以及感染性心内膜炎的体征和症状的评估。X线平片显示骨质破坏需要症状出现后3-6周。如果可行，MRI应该是疑似NVO患者的首选诊断影像。脊柱MRI诊断NVO的敏感度为97%，特异度为93%，准确率为94%。细菌性NVO的特点是在T1加权影像上不能区分椎间盘间隙和相邻脊椎骨髓之间的边缘，而T2加权影像上椎间盘和邻近受累骨髓的信号强度增加是细菌性NVO的特征。在结核性或布鲁氏型NVO 中，T1加权序列在显示椎体炎症过程方面似乎比T2加权序列更敏感。感染过程延伸至椎旁间隙，引起硬膜外脓肿或椎旁脓肿，最好在钆上用二乙三胺五醋酸酯（Gd-DTPA）增强MRI显示。Gd-DTPA增强可能是炎症过程的第一步，并用于增强特异性。MRI还可以将NVO与更常见的退行性、创伤性或肿瘤性疾病区分开来。如果最初的影像学研究不能显示NVO的典型特征，可能需要在1-3周内进行重复检查。

对于有植入性装置或严重幽闭恐惧症的患者，不能进行MRI检查，可以进行脊柱镓/Tc99联合骨扫描。镓67(Ga67)是一种类似于铁的Ⅲb族过渡金属。它与中性粒细胞产生的乳铁蛋白和微生物产生的铁载体结合。镓脊柱扫描通常与骨扫描相结合，特异性>90%。91%的敏感度使其成为诊断有问题的患者排除NVO

的一项有价值的试验。铟标记白细胞扫描对NVO的诊断缺乏敏感性，不用于建立NVO的主要诊断。

CT扫描有助于评估骨质和软组织受累程度，对指导经皮针吸活组织检查有重要意义。邻近的骨水肿和椎间盘间隙变窄是最早和最一致的发现之一，但可能是非特异性的。正电子发射断层扫描（PET）对诊断慢性骨髓炎具有很高的敏感性。PET扫描阴性排除了包括NVO在内的骨髓炎的诊断，因为考虑到轴骨中有高浓度的红骨髓，该测试的敏感度预计会非常高。

对于所有疑似NVO患者，至少应常规送2套血培养（需氧和厌氧）。当怀疑为布鲁氏菌时，如具有高流行病学风险的患者，应将血培养时间延长至2周，并进行布鲁氏菌血清学检测。在美国以外，库姆斯试验通常用于布鲁氏菌NVO的诊断；在一项研究中，在所有布鲁氏菌NVO患者中都发现滴度≥1：160。酶联免疫吸附试验（ELISA）已被证明在复杂的布鲁氏菌病病例中更有优势，对布鲁氏菌NVO患者可能有价值。

真菌性脊椎骨髓炎很少见，可发生在有一定流行病学风险（芽生菌病、球孢子菌病或组织胞浆菌病）或某些宿主危险因素的患者中，如免疫受损宿主(曲霉菌属)、IVDA、留置静脉导管（念珠菌属、曲霉菌属）。真菌血清学、抗原检测分析和真菌血培养可能有助于高危患者的诊断。常规血培养也可以检测出念珠菌血症。

对于居住在流行区或有流行区居住史的疑似结核感染的NVO患者，PPD试验或干扰素-γ释放试验可能是有用的。然而，这些测试可能会遇到假阳性和假阴性结果。因此，在临床高度怀疑的情况下，我们建议无论这些测试的结果如何，都要在影像引导下分枝杆菌组织培养抽吸活检标本。怀疑结核分枝杆菌NVO感染的X线表现包括（1）2个或2个以上毗连的椎体及其相对终板被破坏，（2）沿前纵韧带扩散，（3）椎间盘感染伴或不伴椎旁肿块或混合性软组织积液，（4）不累及椎间盘的脊柱炎。干扰素-γ释放试验已经被证明比PPD反应有更高的灵敏度，特别是在免疫力改变的患者中。最近的一项研究发现，与PPD相比，酶联免疫斑点试验在诊断结核性NVO方面具有更高的敏感性和特异性（敏感性分别为82.8% vs 58.6%，特异性分别为81.3% vs 59.4%）。

III．NVO患者应该在什么时候进行影像引导下的穿刺活检或其他的检查？

建议

14．我们建议所有疑似NVO患者（基于临床、实验室和影像学研究）通过血液培养或血清学试验未发现相关微生物（金黄色葡萄球菌、路邓葡萄球菌、布鲁氏菌属）的微生物学诊断的情况下，对所有疑似NVO患者进行影像引导下的穿刺活检（强推、低质）。

15．我们建议不要对怀疑伴有金黄色葡萄球菌、路邓沙门氏菌或布鲁氏菌感染的NVO患者（根据临床、实验室和影像学研究）进行影像引导下的穿刺活检（强推、低质）。

16. 我们建议对疑似亚急性NVO（高流行环境）和布鲁氏菌血清学强阳性的患者

不要进行影像引导下的穿刺活检（强推、低质）。

证据总结

NVO的经验性抗菌治疗应尽可能推迟，直到获得受影响区域的诊断性影像引导穿刺和/或活检。在危及生命的情况下，如脓毒症或迫在眉睫的脊髓压迫，经验性治疗不应推迟。在开始抗菌治疗之前，应尽一切努力识别有害病原体。对于疑似NVO的患者，影像引导的诊断性抽吸活组织检查应该是第一个有创性诊断步骤。在50%-60%或更多的病例中，抽吸活组织检查可能导致微生物学诊断，并且不需要开放手术干预。抽吸标本的病理检查有助于鉴别感染性病变和恶性或退行性病变。在评价的研究中，影像引导活检的灵敏度在30%~74%之间。已报道的影像引导下穿刺活检的并发症包括主动脉和血管损伤、腰大肌穿刺或神经损伤、血肿形成和活检水平不正确。虽然这些并发症很严重，但如果由训练有素的操作员进行手术，这些并发症是极其罕见的。

影像引导下的标本应进行病理检查，以确定是否存在急性或慢性炎症、肉芽肿形成和恶性病变。除细菌培养外，亚急性和慢性NVO病例还应进行分枝杆菌、布鲁氏菌和真菌培养。

细菌性NVO的主要微生物学病原学是金黄色葡萄球菌。血液培养可在高达50%的金黄色葡萄球菌NVO病例中呈阳性。临床、实验室和影像学结果提示NVO 的患者若金黄色葡萄球菌血培养阳性则不再需要进行影像引导穿刺。丹麦的一项全国性研究对8 739名金黄色葡萄球菌血流感染患者进行了研究，发现在年龄>50岁且没有明显接触源的患者中，相关NVO的发生率为6%。路邓葡萄球菌与深

部感染有关，通常表现为金黄色葡萄球菌。NVO患者血培养持续阳性可不用进行影像引导活检。在疑似NVO接受慢性血液透析的患者或使用受感染的血管内装置的患者中，其他凝固酶阴性葡萄球菌持续的血流感染也可以不用进行影像引导的抽吸活检。对于疑似NVO并伴有其他微生物（即念珠菌、肠杆菌科、链球菌、假单胞菌）的血流感染的患者，是否需要进行影像引导的穿刺活检由治疗医生自行决定。

在流行国家，布鲁氏菌是引起NVO的一种非常常见的原因。在希腊最近的一项研究中，在一家教学医院入院的33名脊椎感染患者中，有11人患有布鲁氏菌病。布鲁氏菌NVO患者的血清学检测假阴性很少见。在一项研究中，所有布鲁氏菌NVO患者的血清抗体效价均≥1：160。血清凝集和库姆斯滴度的临界点就是≥1：160。在流行环境中，血液培养或血清学阳性的疑似布鲁氏菌NVO患者可能不需要影像引导下的抽吸活组织检查来确认诊断。在美国这个受地方性因素影响较低的国家，首先进行ELISA筛查，然后进行确认性凝集试验。在这种情况下，布鲁氏菌血清学的检测很有可能出现假阳性，所以，有必要再进行影像引导下的穿刺活检来帮助诊断。鉴于这种感染在非流行地区很罕见，所以在布鲁氏菌NVO患者的治疗过程中，建议由脊柱外科医生和传染病专家进行评估。IV．疑似NVO患者进行影像指导诊断穿刺活检前应停止抗菌治疗多长时间？

建议

17. 对于伴有或不伴有即将发生的脓毒症或血流动力学不稳定的神经功能受损

的患者，我们建议立即手术干预并开始经验性抗菌治疗（强推、低质）。

证据总结

在NVO患者中，事先接受抗菌治疗与影像指导活检的微生物产率降低有关。在一项研究中，这种关联在统计上没有显著性。提倡在影像指导下的穿刺活检前进行有限时间的抗菌治疗，以提高培养结果的敏感性。在进一步研究之前，专家小组认为在可行的情况下持有抗生素1-2周是合理的。保存抗菌剂的最佳时间也可能取决于所用抗菌剂的半衰期及其抗生素后效应。对于神经功能受损的患者，通常需要立即手术干预和使用抗菌药物治疗。此外，专家小组认为，临床医生不应该在对即将发生的脓毒症或血流动力学不稳定的患者进行影像指导下活检前停止抗菌治疗。

V．疑似NVO患者在影像指导下穿刺活检后，什么时候送真菌、分枝杆菌或布鲁氏菌培养或其他专门的检测是合适的？

建议

18. 如果存在流行病学、宿主危险因素或特征性放射学线索，我们建议在疑似

NVO的患者的影像引导活检和抽吸标本上增加真菌、分枝杆菌或布鲁氏菌培养（弱推、低质）。

19. 如果疑似NVO患者的需氧和厌氧细菌培养显示没有生长，我们建议在适当

保存的标本中增加真菌和分枝杆菌培养，并进行细菌核酸扩增试验（弱推、低质）。

证据总结

NVO病原体的流行病学因地理位置不同而不同。在世界上大多数地区，典型的细菌病原体，如金黄色葡萄球菌、链球菌、肠道细菌和其他革兰氏阴性杆菌是NVO中最常见的病原体。然而，在某些流行地区，结核分枝杆菌和布鲁氏菌是NVO的常见病原体。Mete等人报告了2000至2007年间土耳其一个中心发生的100例NVO病例；44%患有典型细菌病原体，24%患有布鲁氏菌，32%患有结核分枝杆菌。在另一项研究中，Sakkas等人描述了同一时期（2000-2007年）希腊中部一个中心的NVO流行病学。细菌性NVO占58%，布鲁氏菌属占34%，结核分枝杆菌占9%。利用2002至2003年间法国国家医院的数据库，Grammatico 等人报告了典型细菌病原体占病例的58%，结核病占31%，布鲁氏菌属占0.7%。

在西班牙和地中海盆地的其他国家、拉丁美洲、中东、非洲部分地区和西亚，人类布鲁氏菌病的发病率要高得多。在1982年至2005年西班牙的一项大型回顾性研究中，918名患者被确认为布鲁氏菌感染，其中10.4%患有NVO。对于来自高度流行国家的疑似NVO患者，我们建议在鉴别诊断中考虑布鲁氏菌种类。除了布鲁氏菌血清学检测和适当的血液培养外，当血液培养和血清学检测不能确认诊断时，影像指导下的穿刺活检样本应该进行细菌培养。当怀疑布鲁氏菌NVO 时，建议医生提醒微生物学实验室人员使用延长培养技术，并降低从实验室获得的布鲁氏菌感染的风险。

同样，结核性NVO在世界上发病率较高的部分地区出现的频率更高。结核病是全世界脊柱感染最常见的原因。在结核病发病率较低的国家，结核NVO（Pott

病）最常见的是来自地方性疾病较高地区的患者。在结核病发病率较低的发达国家，结核性NVO见于年龄较大的患者（>40岁），而在发病率较高的国家，Pott 病更常见于儿童。

对于来自世界上结核病发病率较高地区的疑似NVO患者，我们建议在鉴别诊断中考虑Pott病，并应仔细评估患者是否有其他部位的活动性结核病。应将组织标本送去进行分枝杆菌染色和培养。此外，分子检测有助于诊断。在一项研究中发现，聚合酶链反应（PCR）在从组织学证实的结核性脊柱炎的甲醛溶液固定、石蜡包埋的组织样本中检测结核分枝杆菌具有很高的敏感性、特异性和准确性（分别为95%、83%和92%）。对细菌和分枝杆菌NVO的比较研究发现，与细菌感染相比，结核病更常累及3个或更多的椎体。虽然这一发现不排除细菌性NVO，但当放射照片提示时，临床医生应考虑筛查结核分枝杆菌。与细菌性NVO患者相比，结核分枝杆菌所致NVO患者的MRI通常有>1个平面受累，较大的椎旁脓肿，受累椎体磁共振强度不均匀，Gd-DTPA增强边缘增强，并且更有可能累及胸部。虽然布鲁氏菌NVO的MRI表现与细菌性NVO的表现有明显重叠的趋势，布氏静脉血栓患者多累及多节段，相对而言，不容易发生椎旁梗阻。非结核分枝杆菌是NVO的罕见原因，但已在免疫功能低下的患者中得到描述，包括服用类固醇、艾滋病、干扰素受体缺陷、癌症和慢性肉芽肿疾病（CGD）的系统性红斑狼疮患者。卡介苗（BCG）膀胱内注射治疗膀胱原位癌也与BCG NVO相关。对于患有顽固性背痛的患者，应该说明使用卡介苗膀胱内灌注治疗膀胱癌的病史。

真菌NVO很少见，最常见于免疫功能低下的患者。真菌病原体占NVO病例的0.5%~1.6%。这些病原体的危险因素是显著的免疫抑制，包括类固醇的使用、长期留置静脉导管、IVDA、中性粒细胞减少和CGD。

我们建议免疫功能严重受损、临床和放射学证据为NVO的患者送去活检材料进行细菌、分枝杆菌和真菌染色和培养。

目前还没有研究指导临床医生如何处理有明显临床或放射学证据的NVO患者，这些患者有无菌血培养和最初的非诊断性脊椎穿刺活检结果。研究表明，50%~90%的停止使用抗生素的患者可以进行微生物学诊断。在一项研究中发现，与针吸活检（48%）相比，开放活检（93%）的得率更高。尽管缺乏资料，但我们建议，如果进行重复诊断性穿刺活检，应送材料进行（1）革兰氏染色和需氧

培养，（2）分枝杆菌染色和培养（如果有的话，还要做核酸扩增试验），（3）布鲁氏菌培养，（4）真菌染色和培养，（5）病理检查。如果样本不足以进行所有研究，则在确定要检测什么时，需要进行流行病学考虑。

在几项研究中，分子诊断工具提高了通过组织活检进行微生物学诊断的效率。这些技术被广泛使用，目前在欧洲许多中心的日常实践中都采用了这些技术。大范围PCR可能被证明对先前接受过抗菌治疗的患者很重要。这些研究大多使用非标准化但被广泛接受的16S核糖体RNA PCR技术。这些研究对布鲁氏菌和分枝杆菌NVO的诊断特别有用。分子技术也已用于真菌感染，并提高了用于诊断真菌学的传统方法的敏感性。这些技术主要依靠PCR来检测临床标本中的真菌特异性核酸。

VI．疑似NVO患者在影像引导下穿刺活检后，什么时候送标本做病理检查是合适的？

建议

20. 如果可以安全地获得足够的组织，所有患者都应送检病理标本，以帮助确认

NVO的诊断，并帮助指导进一步的诊断测试，特别是在阴性培养的情况下（强推、低质）。

证据总结

有背痛和MRI异常的患者的鉴别诊断包括NVO、肿瘤、急性椎间盘突出伴椎间盘间隙塌陷和骨质疏松相关的椎体塌陷（椎体压缩性骨折）。大多数细菌性NVO患者椎间盘间隙会有炎性改变，并伴有相邻2个椎体的终板改变。然而，也有例外，特别是在早期结核性NVO，疾病可能仅限于椎体，并可能被误读为可能的恶性肿瘤。在许多情况下，进行影像指导的经皮针刺活检可以为培养和病理提供足够的组织，这将排除许多这些令人困惑的诊断。此外，没有任何组织异常表明所进行的活检没有采集到正确的异常区域。关于与影像指导活检准确性相关的变量的知识有限。先前使用抗菌药物、组织或抽吸活组织检查体积、使用的针的大小以及采样误差是可能影响影像指导的抽吸活组织检查后培养准确性的因素。在一项对800名接受影像指导诊断性骨活检的患者的回顾性研究中，阳性培养的最高比率与获得>2 ml的液体有关。使用的针的大小（范围，11-18规格）和活检前的抗生素给药对产量没有显著影响。

对于临床和放射学怀疑较高且首次影像指导穿刺活检为非诊断性的患者，应考虑进行第二次或开放活检以确定病理和微生物学诊断。肉芽肿性炎症改变的存在将促使对结核病的评估。结核性NVO的组织学表现可能包括干酪性坏死和巨细胞形成，并伴有或不伴有抗酸杆菌Ziehl-Neelsen染色阳性。在肉芽组织的化脓期，可以看到炎症反应扩散到椎体的血管，导致骨质坏死。此外，可能有病理性骨折形成死骨，危及椎管。椎间盘空间通常不受影响，但椎间盘本身位于渗出物池中。脊柱旁脓肿形成是活动性肺结核的标志。脓肿腔被肉芽组织包围，可能与硬脑膜接触。相比之下，布氏杆菌的特征是抗酸染色阴性的非干酪样肉芽肿，革兰氏染色上可见革兰氏阴性结核杆菌。

非结核分枝杆菌；以及真菌感染，包括曲霉病、芽孢菌病和球菌病，也可能引起肉芽肿性改变而不发生干酪样。

VII．对于非诊断性影像指导下一步活检和疑似NVO的患者，首选的下一步是什么？

建议

21. 在没有伴发血流感染的情况下，我们建议对怀疑为NVO的患者进行第二次

抽吸活检，在这些患者中，最初的影像指导下的抽吸活检生长了有关皮肤污染菌（凝固酶阴性葡萄球菌[除路邓葡萄球菌外]、丙酸杆菌或类白喉）（强推、低质）。

22. 对于非诊断性的首次影像指导下穿刺活检并怀疑为NVO的患者，应做进一

步的检测以排除难以生长的生物（如厌氧菌、真菌、布鲁氏菌或分枝杆菌）（强推、低质）。

23. 对于疑似NVO且非诊断性影像指导下穿刺活检和实验室检查的患者，我们

建议重复影像指导穿刺活检，实施经皮内窥镜椎间盘切除和引流，或继续进行开放切除活检（弱推、低质）。

证据总结

识别病原体对于适当的抗菌治疗至关重要。进行影像指导导的经皮针吸活组织检查是一种相对安全和廉价的诊断工具。通过这项技术获得的阳性培养的相关性通常是帮助诊断因临床和/或放射学而怀疑是NVO的患者，并确定导致感染的病原体。在分离表皮葡萄球菌、丙酸杆菌、类白喉等常见皮肤污染菌时，应尽量

排除污染，尽量排除结核、布鲁氏菌等其他病原体的可能性。进一步的血清学和分子检测可能会有所帮助。

在第一次影像指导下的穿刺活检是非诊断性的情况下，可以获得适当的附加检测来排除布鲁氏菌、真菌或分枝杆菌培养。重复的影像指导下穿刺活检或经皮PEDD手术活检将提高培养结果的敏感性。进行影像引导活检或PEDD的决定取决于特定中心的影像指导活检的成品率及其可用性。PEDD是一种简单的技术，它提供了足够数量的组织用于微生物检查，直接从感染的椎间盘区域获得，提供了更高的诊断准确性。Yang等人提出PEDD比影像引导活检更容易发现致病细菌（20例患者中有18例[90%] vs 32例患者中有15例[47%]）。虽然影像指导活检对脊柱感染患者的细菌学诊断率不同（36%~91%），但PEDD是一种新的简单技术，已被证明具有更好的诊断准确性。如果在非诊断性的第二次影像指导下穿刺活检或PEDD后仍高度怀疑椎体骨髓炎，则可能需要开放活检。

当由于硬膜外脓肿或其他神经并发症而需要手术治疗减压时，切除活组织检查应该在不需要之前的影像指导下的穿刺活检的情况下可完成。

临床治疗建议

VIII．NVO患者应该什么时候开始经验性抗菌治疗？

建议

24. 神经系统正常且血流动力学稳定的患者，我们建议暂不进行经验性抗菌治疗，

直到确定微生物诊断。（弱推、低）

25. 对于血流动力学不稳定、脓毒症、感染性休克或进行性或严重神经症状的患

者，我们建议在尝试建立微生物学诊断的同时开始经验性抗菌治疗（弱推、低质）。

证据总结

在一项单中心回顾性队列研究中，活检前经验性抗生素的使用不影响培养结果的敏感性。然而，考虑到研究方法的局限性，专家小组认为，在疑似NVO的患者中，事先使用经验性抗菌治疗可能会影响建立微生物学诊断的敏感性。大多数疑似NVO的患者血流动力学稳定，没有神经症状。在使用经验性抗菌药物治疗之前尝试建立诊断将提高通过经皮影像指导活检或开放活检获得的培养结果的敏感性。在经验性抗菌治疗被认为合适的临床情况下，医生应该使用包括对金

做人要有自己的原则和底线

什么是底线？底线是不可妥协的领域。底线，就是你给再高条件也不干，能赚再多钱也不干，面对多大的诱惑也不干。在现时社会里，保持底线特别重要。因为这是一个价值多元、道德滑坡、充满诱惑的时代。人在这个时代生存，一是需要谨慎，二是需要策略，三最重要——就是要有底线。由于人性的劣根，加之现时社会的种种诱惑，以及人生遇到的各种各样的矛盾，让一些人浮躁、慌乱、冲动、近利、迷失，很容易丧失理智和底线。而无论道德、情感，抑或社会规则、法律层面，底线都是最低标准，是最起码要遵循的规则，是逾越之后需付出巨大代价的最后屏障。人性不但有善良的一面，也有劣根，所以做事要有理智；社会不但有诱惑，也有规则，所以做人要有原则；生活不但有矛盾，也有法则，所以干什么都不能突破底线。所谓理智，所谓原则，所谓底线，就是知道什么该做、什么不该做，有所为和有所不为。社会充满了诱惑，生活有着诸多的矛盾，我们会遇到一些肮脏龌龊，遇到一些尔虞我诈，遇到一些残酷冷漠。但不可否认，我们自己内心也深藏着某些脆弱、贪婪、虚荣乃至丑陋和污浊。人类是占有欲很强的动物，因为私心，因为有太多的不满足，因为世界上有太多的新鲜事物，我们的人生充满了各种诱惑。人们像断线的风筝随波逐流，仿佛自愿又仿佛被劫持着，混进了更多的黑压压的“断筝”的队伍。每个人都可能成为猎手，每个人也可以成为猎物。为了利益，有的人把什么都可以用来交易，包括原则、人格和良心。在一个复杂多变的人际关系里，对于一个邪恶却又主宰你命运的人，你能怎么办？现实

生活中，我们面临的选择往往不是鱼和熊掌的选择，而是割阑尾和割性腺的选择。在异常恶劣的环境下，人们大概有三种选择：一是铮铮铁骨，保持自己的完美人格，不惜容易处处碰壁，伤痕累累，难以融入现实；另一种是同流合污，在这个染缸里被染得五颜六色，虽然他们可能获得某种快乐，但是盲目地、苟且地活着；还有一种人，只能是用一层厚厚的壳将自己包裹起来，以求人格的完整，而这些壳可能是俗气的、精明的、幽默的、玩世不恭的、低级趣味的、大大咧咧的、贪玩的、各色各样，但他们的壳与本心有一层底线，以保持人格的完整。我们应该赞美、推崇、弘扬高尚的人格，但在物欲横流的今天，似乎我们的标准在降低，最重要的、最基本的是要保持自己的原则和底线。在复杂的社会里行走，人要有定力。但现时什么叫“定力”啊，定力就是有自己的原则和底线撑着。如果突破了原则和跨过了底线，就可能带来严重的不良后果，乃至跌入了万劫不复的深渊。不管怎么样，都要有自己的原则和底线；无论别人怎么样，都要有自己的原则和底线。社会中的许多诱惑形成了许多迷人的游戏，但任何游戏的玩家都要有安全感，都需要“安全生产无事故”，没有安全感的游戏总让人忐忑。面对着太多的诱惑和无奈，我们在精神上要依然抵抗世俗的改编和收买。无论什么时候，都需要给自己一个明确的底线，因为很多时候有些人他会一点一点磨消你的底线，当你没有底线的时候，你就容易被别人控制。现实的真诚已不再意味着要指责别人的缺点，但一定也不能恭维别人的缺点。我们可以失望，但不能

2015年美国传染病学会(IDSA)成人自发性脊椎骨髓炎诊断和治疗临床实践指南

2015年美国传染病学会（IDSA）成人自发性脊椎骨髓炎诊断和治疗临床实践指南 Berbari EF, et al,CID 2015:61 李世琴译成人自发性椎体骨髓炎（Native vertebral osteomyelitis ，NVO）通常是由于椎间盘无血管，导致远处的病灶向邻近椎间盘间隙播散的结果。NVO通常诊断为顽固性背痛，对保守措施无反应，炎症标志物升高，伴有或不伴有发热。脊柱平片对NVO的早期诊断不敏感，所以建立诊断往往需要结合脊柱的磁共振成像（MRI）。除脓毒症患者或神经系统损害患者外，如有可能，应停止经验性抗菌治疗，直到微生物诊断得到确认。一般通过影像引导或术中抽吸或活检椎间盘或椎体终板样本进行微生物学和病理学检查，从而确定NVO的微生物学或病理诊断。NVO通常是单微生物感染，最常见的原因是金黄色葡萄球菌。患者若在3个月内同时伴有金黄色葡萄球菌的血流感染和脊柱MRI的改变，一般不需要再进行椎间盘穿刺。最终治疗应取决于培养和体外药敏试验的结果。大多数病人经过6周的抗菌治疗后可痊愈。但有些患者在使用抗菌药物期间或之后，还需要进行外科清创术和脊柱稳定性治疗。手术适应证包括出现神经功能缺损或脊髓压迫症状加重，或者进行抗菌治疗后病情加重或复发。大多数患者可以根据症状进行追踪，并监测有关实验室指标，如C反应蛋白（CRP）和血沉（ESR）。对于临床和/或实验室检查没有改善的患者，应保留重复的影像学检查。以下是美国传染病学会（IDSA）关于NVO患者诊断和管理的建议。专家组采用了IDSA制定其他指南时所用的GRADE等级系统对有关的证据质量和推荐强度进行了评估（见表1）。表1 推荐强度和证据质量评估

退变性脊柱侧弯II：测量篇

退变性脊柱侧弯II：测量篇在脊柱侧弯矫形中采用一套特有的术语来描述脊椎、角度、线和弯。一、常用的标志性椎体名称常用的标志性椎体名称如下所述： 1. 端椎(end vertebrae, EV) 指头侧或尾侧最倾斜的椎体。 2. 中立椎(neutral vertebrae, NV) 指侧凸上方和下方第一个无旋转（双侧椎弓根对称）的椎体。3．上端椎(upper end vertebrae, UEV) 指侧凸的头端倾斜度最大的椎体。4．下端椎(lower encl vcrtebrae,LEV) 指侧凸的尾端倾斜度最大的椎体。5．稳定椎(stable vertebrae, SV) 指端椎以下最靠近头侧被骶骨中垂线（center sacral vertical line，CSVL)平分的椎体。6．顶椎(apical vertebrae, AV) 指脊柱侧凸中心的椎体，一般是在整个侧凸节段中最水平的椎体，离骶中线最远，也是横断面上旋转程度最大的椎体。二、Cobb角根据SRS术语委员会的建议，按照Cobb法进行角度测量。Cobb角测量方法是1948年由John Cobb提出的。首先，在正位X线片上确定侧凸的上、下端椎。自侧凸的顶椎开始，下端椎下方或上端椎上方的椎间隙在侧凸的凹侧开始增宽。一般而言，在侧凸范围内，凸侧的椎间隙常常宽于凹侧。当椎体发生明显楔形变时，椎体本身出现凸侧宽而凹

侧窄（而不是椎间隙）状况。然后，沿上端椎的上终板和下端椎的下终板各画一条直线。如果终板不清楚，可用椎弓根替代。对于较大的弯曲，这两条直线在X线片上可相交，其交角即为Cobb角；而对于较小的弯曲，则需要根据上、下端椎所画的直线各自引出与之垂直的垂线，两条垂线的夹角即是侧凸的Cobb角。通常Cobb角有3°～5°的误差。三、侧凸位置侧凸按照其在脊柱中所处位置，分为胸椎侧凸和胸腰段／腰椎侧凸两类，胸椎侧凸的顶点位于T2至T11／T12椎间隙之间；胸腰段侧凸的侧凸顶点位于T12至L1；腰椎侧凸的顶点位于L1／L2椎间隙至L4之间。另外，还有些罕见的侧凸：颈胸弯的顶椎在C7/T1颈弯的顶椎更高，腰骶弯顶椎在L5/S1。四、骨骼成熟度最常用Risser征进行成熟度的评估。将髂嵴分为4等份，骨化由髂前上嵴逐渐移向髂后上嵴，骨骺移动25%为1度，移动50%为2度，移动75%为3度，移动到髂后上嵴为4度，骨骺与髂骨融合为5度，此时骨骼发育停止。五、结构性侧凸和非结构性侧凸根据侧凸的不同性质，可将侧凸分为结构性侧凸和非结构性侧凸。结构性脊柱侧凸是指伴有旋转且结构固定的侧凸，是脊柱及其支持组织本身的病变。这种侧凸不能经过平卧或侧

2020传染病年终工作总结

传染病防治工作在上级领导的的正确领导下，以完善公共卫生体系为工作重心，以保障人民生命安全和身体健康为重点的行动。下面是准备的传染病年终，欢迎阅读。传染病年终工作总结为进一步规范我县学校食品卫生和传染病防治管理工作，严防学校食品卫生和传染病等突发公共卫生事件的发生，保障学校师生的身体健康生命安全。对各乡镇初级中学、中心完小、半寄宿制学校食堂食品卫生和传染病防治管理进行了全面检查。现将检查情况总结如下一、组织形式这次专项整治工作严格按照《学校食堂食品卫生和传染病防治专项整治工作方案的通知》要求，在各学校及时开展了自检自查的基础上，由卫生监督所4人教育局1人组成5人联合督查组开展督查。检查按《方案》逐项进行现场检查后，召开由各乡中心校校长、学校校长、总务主任和食堂从业人员参加的整改会议，针对食堂存在的问题提出具体的整改意见，并限期予以改正，对存在问题较严重的食堂予以行政处罚，对问题相当严重的坚决予以停业，待验收合格后方可重新开业。同时在会议上对从业人员进行卫生知识培训，下发了《学校食堂食品卫生管

理制度》牌按要求上墙，并和学校、食堂直接责任人签订《学校食堂食品卫生安全责任书》，明确了卫生监督部门、教育部门、学校、食堂直接责任人的责任。对学校传染病防治管理，疫情报告制度等方面进行了检查。二、检查情况全县辖区内共有63完小，11所初级中学，1所高中，1所职业中学，1所幼儿园。有食堂的学校25所，此次学校食品卫生和传染病专项整治，共出动车辆11辆次，卫生监督员75天次，共检查了25所学校，43个食堂，15个小卖部，6个二次供水点，和25所学校传染病防治管理具体情况。检查的43个学校食堂持有效卫生许可证42个，持证率967%，从业人员93人，持有效健康证92人，持证率992%。统一下发《学校食品卫生管理制度》牌43块，和学校及食堂接直责任人签定《学校食堂食品卫生安全责任书》43份。此次检查对22所学校40个不符合卫生要求的食堂进行行政处罚，其中罚款24个，罚金4600元，限期整改38个，停业整顿2个。查出食堂内变质食品68公斤，查出小卖部食品过期及三无食品49公斤，并予以现场销毁。在学校传染病防治方面，此次检查中发现只有2所学校均建立了传染病防治管理制度和责任制，我们为规范传染病管理，统一下发了《学校传染病管理制度》共25份。全县学校只有1所学校设立了卫生室，有专职校医1人，其它24所学校为兼职保健教师共24人。学校对传染病报告渠道均较为清楚，但在学生请假、病

辩论稿为人处事坚持原则更重要

谢谢主席。各位评委观众大家下午好。今天，我方的辩题是“为人处事坚持原则比审时度势更重要”。所谓为人处事，即为人在社会中如何做人以及如何做事。所谓坚持原则，即为人处事时遵守说话行事依据的规范、标准。而审时度势则是分析时势，估计其发展方向。而就这二者何为更重要，我方认为其应该在个人发展，社会进步以及普适性方面都存在优势，方为更重要。具体理由如下：第一，为人处事坚持原则可以让人树立正确的人生观、价值观、世界观，实现自身更好的发展。我们所谓的原则，并不是我们一念之间的想法、念头以及对于某种现象奇特的另类的看法。我们所说的原则是指更加客观更加有体系有规律可循的，为大众所接受的为人处事的规定标准，比如八荣八耻等。通过这些规定和标准的确立和坚持，我们可以规范和约束自己的行为，而不是为所欲为甚至胡作非为；我们可以树立正确的人生价值观念，而不是随波逐流见风使舵被潮流左右；我们可以因此对自己有更清醒的认识，对生活有更深的见解，使得人生不流为一场走马观花的漂游。第二，为人处事坚持原则可以让社会更加和谐稳定，得以繁荣发展。或许这就是我们国家要建立完善的法律体制和道德标准的初衷。人人都按照公平合理的体制标准为人处事，安居乐业，社会何来动荡混乱之说？人民只会更加团结勇敢，汇集大家的智慧共同解决社会的难题。再者，如果因为时代的潮流，社会的变迁，而放弃了自己的初衷，自己的原则，自己的底限，可能就像某些可耻的卖国贼一样只为

了生活的安逸和个人的享乐而置国家和人民于水深火热，此等做法，实在不能原谅。第三，为人处事坚持原则具有更大的普世性，更加符合大部分人的接受水平。众所周知，我方所认为的原则即为法律规定道德标准，乃至八荣八耻，都是可以记述可以遵守的，是基本的可为大众接受和掌握的，也是为人处事的基础和前提。坚持了这些原则，人们便可以得到社会的基本认可，这何尝不是一个人在社会上的基本追求？反观之审时度势，分析估计打量，全都架于真正的为人处事之上，让人摸不到头脑，而且通过情况的不同变化及时的做出不同的反应显然不是大部分人所具备的能力。相比之下具有普世性普遍性更容易让大家接受的坚持原则则更有法可依，更加让人在为人处事中得到个体和社会层面的发展。何况，如果能够审时度势的那少部分精英人士不懂得坚持原则，社会岂不是一个高级流氓的作案现场？所以，我方认为为人处事坚持原则比审时度势更重要。谢谢。

2020年工作总结-传染病半年工作总结

2020年工作总结-传染病半年工作总结 2020年工作总结-传染病半年工作总结上半年传染病管理工作总结传染病管理是医疗质量管理的重要组成部分。有效控制传染病流行是提高人民群众身体健康的关键。今年上半年预防保健科共进行传染病报告监督检查24次，查阅住院病人日志14563份，查阅门诊日志病人登记256532例次，急诊日志病人登记89523例次，全院共报告法定乙类传染病1608例次、丙类传染病156例次，无传染病漏报发现。(见附表)s0100 一、工作中不断创新、在拓宽职能，为医院及卫生行政管理部门等提供技术支持等方面做了一些工作，使医院在同行中的影响力、凝聚力不断增强。为加强突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理工作，提供及时、科学的防治决策信息，有效预防、控制和消除突发公共卫生事件和传染病的危害，保障公众身体健康与生命安全。在医院领导的关心与支持下率先在全省范围内将突发公共卫生事件与法定传染病等疾病实行院内网络直报，将报告时间从医生工作站端到中国CDC端缩短在5分钟之内。通过项目带动工作，对全市传染病预防工作起到很大的推动作用。

二、在门急诊分别设立预检、分诊处，对就诊病人实行预检、分诊制度，询问病人流行病学史。发现呼吸道发热病人或腹泻病人安排到发热呼吸道门诊或肠道门诊就诊。三、我院为浙江省SARS监测哨点医院，全年开设发热门诊。 1 6月共接诊发热病人32923例次，发热肺炎病人549例次。发现呼吸道传染病病人或疑似病人依法采取隔离措施，对传染病病人的密切接触者进行医学观察。每周向省疾控中心报告绍兴市人民医院医院发热呼吸道病例、不明原因肺炎病例周报表;不明原因发热住院病例周报表。报告每月一次对病房和门诊做好自查工作，对传染病漏报和迟报的情况按考核标准进行考核处罚;积极配合绍兴市疾控中心做好传染病预防控制工作。在今年麻疹流行期间，我们从诊治邮电技校的几个发热皮疹病人中进行分析研究，考虑可能是麻疹病人，及时向市卫生局、市疾控中心报告，进行调查研究，为及时控制麻疹在我市的大流行作出了贡献。四、肠道门诊工作规范、各项制度健全到位，自5月1日开始到6月30日共接诊腹泻病人1035例次，做到“有泻必采，有样必检”，共采集“02”培养标本1070份。成立医院“02”机动队，并做好各项应急准备工作。五、做好肺结核病的管理传染病监督检查小组每周检查一次有关工作，并作好登记、统计工作，每一个月进行一次全面工作检查，发现问题及时提出整改意见;今年1 6月全院共转诊肺结核病人198例，转诊率100%。其中涂片阳性患者12例、涂片阴性

做事要先学会做人

实用标准做事要先学会做人 ●做事先做人，这是处事原则；立业先立德，这是做人原则。做事不做人，永远做不成事；做人不立德，永远做不成人！ ●复杂的事情简单做，简单的事情认真做，认真的事情重复做，重复的事情创造做，把简单的事情说复杂是学问，把复杂的事情做简单是智慧。 ●把每一件简单的事情做好就是不简单，把每一项平凡的工作做好就是不平凡。平凡不等于简单，简单不等于容易,干不好小事的人永远干不成大事！ ●做人做事可方可圆：方是以不变应万变，圆是以万变应不变；方是做人的脊梁，圆是处世的锦囊；方是原则，圆是机变；对己要方，待人要圆；对内要方，对外要圆；在方中做人，在圆中归真！ ●知道了不去做等于不知道，做了没结果等于没有做，有结果没效益不如不去做。效益不在体力在智力，成功不靠奇迹靠轨迹！ ●知道不等于悟道，悟道不等于做道，做道不等于得道，得道不等于有道。做该做的事是智能，做不该做的事是愚痴。 ●急事慢慢说，大事清楚地说，没把握的事谨慎说，没发生的事不胡说，做不到的事不乱说，伤害人的事决不说，现在文案大全实用标准的事做了再说！ ●人生做的事越多，结果就越大；做的事越少，结果就越小。人以生为原则，人生以结果为目的，做事是人生的结果。所以，既做人就应努力做事！ ●做人不求顶天立地，只求堂堂正正；处事不求尽善尽美，只求问心无愧。做人要志存高远、激流勇进；做事要谋定思动、厚积薄发！

●做人要内外一如，处事要知行合一；说话要言行一致，行为要表里如一；做人要前后一致，做事要老少无欺。 ●做人贵在清白，做事贵在认真，做学问贵在好高骛远。做人要有志、有识、有恒、有自信。做事要不图虚名，多干实事！ ●做人，要做好人，好好做人，做优秀之人；做事，工作上求勤奋，结果上求卓越；做人，信仰上求高尚，行为上求自律；做事，要做好事，好好做事，做有益之事！ ●做人要宽，做事要专，做人只能专职，做事可以兼职。清白做人，用心做事，不求完美人，只求完美事! ●做人看得远、行得正，可提升自己的人格；做事提得起、放得下，可扩大自己的事业。做人要有情有义，全心全意；做事要有头有尾，善始善终！ ●做人要以能立为根本，做事要以能达为锦律。能立就是立志且站得住；能达就是做事圆融且行得通。文案大全实用标准 ●做好事是品德高尚，做坏事是动机不良，做错事是修养不够。做人要努力多做好事，尽量少做错事，坚决不做坏事。 ●做人要得其分，处事要得其法。倘若奉献大众，事难不难，做人也易；倘若事事为己，处事不易，做人也难。人世间做人和处事也是一门艺术。 ●处事箴言：真着急假生气，热问题冷处理，敢碰硬不硬碰，走直道拐活弯，过去事不后悔，眼前事巧用心。一心一意做事业，全心全意保健康! ●做事原则：积极应坚持，消极须放弃；目标应坚持，盲从须放弃；双赢应坚持，双输须放弃。两利相权，坚持重的；两害相权，取其轻的。 ●处理事务哲学定律：从杂乱中会发现简单；从混乱中能制造和谐；在困境中可寻求机会。在拿到第二个之前，不会扔掉第一个。

美国外科感染学会 2017 修订指南：腹腔内感染诊治管理

美国外科感染学会 2017 最新修订指南：腹腔内感染诊治管理 2017-02-07 18:15来源：丁香园作者：步步非烟字体大小 -|+ 腹腔内感染（IAI）是外科医生在诊疗管理中可能遇到的一种常见疾病过程，见于急性胆囊炎、急性胆道感染、肝脓肿、急性腹膜炎及急性胰腺炎继发细菌感染等多种疾病，患者病死率高，需引起临床重视。美国外科感染学会（SIS）既往针对腹腔内感染组织专家，分别于 1992、2002 和 2010 年发布指南，计划定期更新修订以确保及时而恰当地为临床提供诊治依据。指南修订中，使用GRADE（Grades of Recommendation Assessment，Development，and Evaluation）评估体系，将证据划分为 A（高质量证据）、B（中等质量证据）、C（较差质量证据）、None（证据不足）几个等级，并将诊治建议分为 1（强烈推荐）、2（较弱推荐）、None（不推荐）几个级别推荐，便于临床参考。时隔七年，SIS 基于大量循证医学证据，更新了 2010 版指南，旨在指导临床正确合理诊治腹腔内感染。该新版指南在 2017 年发表于 SURGICAL INFECTIONS 杂志，现将主要内容编译如下。与既往指南相同，以下将使用「Grade（1～2）-（A～C）」形式对每条指南内容的参考强度进行标注： 1. 风险评估

（1）利用表型因素和生理因素评估腹腔内感染者治疗失败和死亡的风险，包括：脓毒症或败血症性休克的体征、极端年龄和患者合并疾病；腹部感染的范围与初始感染源得到控制的程度；是否存在耐药性或机会性病原体以及感染持续的时间（1-B）。（2）将患者分为治疗失败或死亡的较低风险或较高风险，并归类为社区获得性腹腔内感染（CA-IAI）或包括术后感染在内的医疗结构相关性腹腔内感染（HA-IAI），用以制定感染控制策略与给予经验性抗微生物治疗（2-C）。（3）识别出符合「脓毒症拯救运动标准」的 IAI 患者，以及那些「急性生理学与慢性健康状况评分 II」≥ 10 分的 IAI 患者，视作高危患者（1-B）。对于存在至少两项预示不良结局的生理 / 表型风险因素者、具有弥漫性腹膜炎者、感染源控制延迟或不足者，应将其视作高危患者（2-B）。（4）应识别出以下几类患者，将其视作发生 HA-IAI 和具有感染潜在风险者：既往 90 日内至少住院治疗 48 小时者；既往 30 日期间在护理机构或长期看护机构内居住者；之前 30 日内接受过静脉给药治疗、伤口处理或肾脏移植者；既往 90 日内已接受了数日的广谱抗微生物药物治疗者；发生术后感染者；已知存在耐药病原体定植或感染者（2-B）。 2. 控制感染源（1）根据感染源控制规程，常规清理被感染体液和组织，用来预防 IAI 患者持续感染状态，除非存在明确证据表明不予以干预能使患者获得良好的临床结局（1-A）。（2）在确诊 IAI 的 24 小时内，实施感染源控制，除非临床证据显示不予以干预或延迟干预更为适宜（2-B）。对于脓毒症或脓毒症性休克的患者，要更紧急地处理感染源（2-C）。

第一季度传染病疫情分析及自查报告

第一季度传染病疫情分析及自查报告 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT

2011年盐城协和医院第一季度传染病疫情分析及自查报告一、疫情概况根据门诊上报数据统计，2011年第一季度全院未上报传染病卡。二、各类传染病发病情况 1、肠道传染病：发病0例，无死亡。 2、呼吸道传染病：发病0例，无死亡。 3、自然疫源及虫媒传染病：发病0例，无死亡。 4、血源及性传播疾病：发病0例，无死亡。三、传染病疫情分析本季度与上一季度相比，无一般传染病报告，也无新发传染病的报告；感染性腹泻、菌痢无报告，与肠道传染病流行季节特征吻合。四、第一季度传染病自查如下 1、内科、妇科门诊日记项目不全； 2、检验科、放射科无阳性结果登记本； 3、网络直报有不能登陆的现象； 4、住院病人登记比较规范；五、整改措施及及奖惩 1、督促门诊医生严格按传染病管理规定填写报告卡，加强对全院医进行培训等。 2、加大督查力度，避免传染病的漏报。

3、科室主任要切实加强对传染病诊断、登记、报告工作的管理，督促医生严格按传染病管理规定及时、准确的上报传染病信息。 4、扣内科、妇科50元、网络20元 2011年4月2日 2011年盐城协和医院第二季度传染病疫情分析及自查报告一、疫情概况根据门诊上报数据统计，2011年第二季度全院上报传染病卡5张。二、各类传染病发病情况 1、肠道传染病：发病4例，无死亡。 2、呼吸道传染病：发病0例，无死亡。 3、自然疫源及虫媒传染病：发病0例，无死亡。 4、血源及性传播疾病：发病1例，无死亡。三、传染病疫情分析本季度与上一季度相比，有一般传染病报告，但无新发传染病的报告；感染性腹泻多例报告，与肠道传染病流行季节特征吻合。四、第二季度传染病自查如下 1、门诊日记仍有项目不全现象：无职业、家庭住址不详细； 2、检验科、放射科阳性结果登记本已完善； 3、网络直报登陆慢现象已处理； 4、住院病人登记比较规范；五、整改措施及奖惩

退变性脊柱侧弯研究进展

退变性脊柱侧弯研究进展退变性脊柱侧弯是一种好发于老年患者的退行性病变，病变部位主要在椎间盘、椎间小关节，近年来发病率持续上升。退变性脊柱侧弯的病变复杂，目前尚无统一的诊断标准。不同患者的表现有明显差异，治疗方法、分型不同，选择的治疗方式也有明显差异。本文就退变性脊柱侧弯的国内外研究现状、临床表现、诊断方法、疾病分型、治疗方法进行综述，旨在为临床提供借鉴经验。标签：退变性脊柱侧弯；研究进展；我国人口老龄化趋势日益严重，退变性脊柱侧弯的发病率也持续升高。脊柱是人体主要的负重骨，慢性劳损会使脊柱出现缓慢病理生理变化，冠状面Cobb 角超过10°。患者主要有顽固性腰背部疼痛、下肢疼痛、跛行、活动受限等临床症状，给患者的生理、心理造成了巨大的痛苦，降低了患者的生活质量。通过X 线检查、CT检查、磁共振检查可以明确诊断。临床关于退变性脊柱侧弯的分型较多，没有统一的标准[1]。保守治疗方法包括中药疗法、外用贴敷药、按摩疗法、针灸疗法等，但是保守疗法的疗效不明显。手术方法包括单纯减压术、短关节融合术、骨移植手术等，根据患者的病变程度选择最佳手术治疗方式。本文就退变性脊柱侧弯的相关研究进展进行分析综述，内容如下。 1国内外关于退变性脊柱侧弯的研究进展国外有关研究表明，退变性脊柱侧弯主要与炎性因子、自身免疫反应、组织降解酶活性增加、手术创伤等因素有关。对退变性脊柱侧弯主要采用综合疗法治疗，保守治疗方法主要环节患者的临床症状。如鼓励患者卧床休息，药物疗法、理疗、牵引疗法可以缓解患者疼痛、活动受限症状。手术治疗主要采用椎间盘切除术、椎体减压术、椎体融合术等，手术治疗的疗效直接，可以清除退变的组织，维持脊柱稳定性[2-3]。但是，手术具有明显的创伤性，对机体生理功能有干扰，老年患者的恢复能力较低，不同患者的耐受度有明显差异，术后容易复发，增加患者的痛苦。目前，国外对脊柱侧弯的主要研究方向是寻找延缓脊柱退变的方法、合成脊柱功能替代品。国内对退变性脊柱侧弯主要以手术治疗为主，对检查后症状减轻的患者主要采用保守方法治疗，治疗无效后行手术治疗。对于胸椎侧弯超过50°、后凸超过60°；腰椎侧弯超过40°、后凸超过5°，且合并有神经功能损伤的患者建议尽早采取手术治疗[4]。手术方法有单纯减压术、减压术联合短节段融合术、减压术联合纠正畸形及长节段融合术等，根据患者的脊柱侧弯程度及患者的全身状况选择最佳手术方案。对于刚开始有腰部疼痛症状并确诊的患者给予非甾体类消炎药、止痛剂、肌肉松弛剂缓解患者的疼痛症状。用药后症状无改善的患者给予硬膜外或关节面注射止痛药、神经根阻滞疗法进行治疗。同时，可以短时间佩戴支具起到辅助固定的作用，缓解患者的疼痛感。 2退变性脊柱侧弯的临床表现

重大传染病历史一览

重大传染病历史一览疾病名称疫情传播途径传播特点经济影响黑死病14世纪，鼠疫大流行，当时被称为“黑死病”，流行于整个亚洲、欧洲和非洲北部，中国也有流行。在欧洲，黑死病猖獗了3个世纪，夺去了2500万余人的生命。引起瘟疫的病菌是由藏在黑鼠皮毛内的蚤携带来的。在 14世纪，黑鼠的数量很多。一旦该病发生，便会迅速扩散。传播速度快，死亡率高，疫情持续时间长。因黑死病死去的人很多，以至劳动力食缺。整个村庄被废弃，农田荒鞠，粮食生产下降。紧随着黑死病而来的便是欧洲许多地区发生了饥荒。劳动力匮乏经济遭受重创。西班牙流感西班牙大流感所造成的灾难是流感流行史上最严重的一次，也是历史上死亡人数最多的一次瘟疫，估计全世界患病人数在7亿以上，发病率约20%～40%，死亡人数达4000-5000多万。美国科学家的研究显示，1918-1919 年导致5000万人死亡的西班牙流感病毒很可能源自鸟类。实际上是禽流感的变异。死亡曲线呈 “W”型—20到 40岁的青壮年人也成为了死神追逐的对象。且传播速度快、范围广、死亡人数多、从发病到死亡的时间极短。和黑死病类似，流感期间，交通、饭店、零售、旅游和娱乐业不景气，医院和健康服务成了最大的赢家。值得一提的是，通信业得到了良好的发展。疯牛病主发国在英国。据估计死亡对于这种病毒究竟牛肉产业是美国农业领

人数以每年30%左右的速度逐年上升，迄今为止死于此疫的人数为69人。波及至法国、爱尔兰、加拿大、丹麦、葡萄牙、瑞士、阿曼、德国，波兰、捷克、匈牙利、斯洛伐克、阿尔巴尼亚、爱沙尼亚、立陶宛和塞浦路斯等。通过何种方式在牲畜中传播，又是通过何种途径传染给人类，科学家研究的还不清楚。蔓延迅速，波及范围广，潜伏期长。域中最重要的产业，产值高达1880亿美元，约占农业总产值的 20%。提供了140万个就业机会。据美国有线新闻网估计，疯牛病事件将给美国造成了至少数十亿美元的经济损失。口蹄疫2001年，英国暴发口蹄疫，集中宰杀、焚烧了近700万头感染口蹄疫的牲畜，许多农民损失惨重。世界上大多数的国家如美国、加拿大、日本、南韩、澳洲、新西兰及一些欧洲国家等；东南亚各国、中国香港、中国大陆等皆属”口蹄疫疫区”。病畜的水疱液、乳汁、尿液、口涎、泪液和粪便中均含有病毒。该病人侵途径主要是消化道，也可经呼吸道传染。具有流行快、传播广、发病急、危害大等流行病学特点，疫区发病率可达50％一100％，犊牛死亡率较高。传播无明显的季节性。口蹄疫使英国当年的经济增长速度由原先预测的2.3%降至2%，造成的经济损失达到70亿英镑。支柱产业之一旅游业受到重创。据报道，与2000年同期相比，仅英国乡村地区的旅游收入就减少了75%。 SARS2003年，我国内地24个省区市先后发生非典型肺炎疫情，共波及266个县和市通过近距离空气飞沫、气溶胶传播，不排除密切接触传发病快，传播范围广，死亡率高。 2003年旅游收入减少约1200亿元，影响全年GDP少增长1.1个百

成人导管相关尿路感染的诊断、预防和治疗——2009年美国感染病学会国际临床实践指南

首页药品基本信息药品说明书药物专论药物相互作用注射剂配伍临床指南FDA药品说明书FDA妊娠分级国家基本药物更多... 成人导管相关尿路感染的诊断、预防和治疗——2009年美国感染病学会国际临床实践指南文章段落：正在初始化... 临床指南分类：外科 > 泌尿系统疾病发布时间：2010-09-20 成人导管相关尿路感染的诊断、预防和治疗——2009年美国感染病学会国际临床实践指南邹鹤娟、李光辉（编译）导(尿)管相关(catheter-associated, CA)菌尿症，在全球范围内为最常见卫生保健相关感染，系医院和长期护理院(long term care facilities, LTCF)广泛使用导尿管所致，其中多数为不合理使用。医疗机构花费大量的时间及其他费用以降低CA感染的发生率，尤其是有症状或体征的CA尿路感染(CA urinary tract infection, CA-UTI)。本指南介绍了有关CA 感染流行病学和发病机制的背景信息，以及有关诊断、预防和治疗的循证医学推荐。遗憾的是，CA感染的报道多为CA无症状菌尿(CA asymptomatic bacteriuria, CA-ASB)、或CA-菌尿症(用于CA-ASB和CA-UTI无法区分时；该类病例主要为CA-ASB)，而非CA-UTI。结果是，本指南中绝大部分推荐适用于CA-菌尿症，因为这是绝大部分临床试验唯一或主要的结果。基于发表的文献，本指南中所涉及的均为CA-ASB和CA-UTI。最有效降低CA-ASB和CA-UTI发生率的方式为通过限定指征(表1)以减少导尿管的使用，并尽早拔除导尿管。减少导尿管使用的策略较本指南中其他所有策略可更有效的降低CA-菌尿症和CA-UTI的发生率。所有医疗机构应优先实施。表1 留置导尿管的指征指征评价临床显著性尿潴留临时使用或长期使用，如药物治疗无效而又不具备外科手术适应证者尿失禁为改善终末期患者的舒适度；如果创伤性更小的的措施无效( 例如: 行为和药物介入以及失禁垫)，且不具备使用外部收集设备时需要精确监测尿量经常或紧急的监测需要，例如危重症患者患者无法或不愿意收集尿液全身麻醉或脊髓麻醉的长时间手术期间, 择期泌尿科和妇产科手术的围术期本指南中，CA感染定义为留置导尿管或先前48h内留置导尿管患者发生的感染。UTI定义为有临床意义的菌尿症患者，有尿路感染相应的症状、体征，且无其他原因可以解释。无症状菌尿指的是有临床意义菌尿患者，无尿路感染相应的症状、体征。菌尿症为非特异性术语，

做事要先学会做人

做事要先学会做人 ●做事先做人，这是处事原则；立业先立德，这是做人原则。做事不做人，永远做不成事；做人不立德，永远做不成人！ ●复杂的事情简单做，简单的事情认真做，认真的事情重复做，重复的事情创造做，把简单的事情说复杂是学问，把复杂的事情做简单是智慧。 ●把每一件简单的事情做好就是不简单，把每一项平凡的工作做好就是不平凡。平凡不等于简单，简单不等于容易,干不好小事的人永远干不成大事！ ●做人做事可方可圆：方是以不变应万变，圆是以万变应不变；方是做人的脊梁，圆是处世的锦囊；方是原则，圆是机变；对己要方，待人要圆；对内要方，对外要圆；在方中做人，在圆中归真！ ●知道了不去做等于不知道，做了没结果等于没有做，有结果没效益不如不去做。效益不在体力在智力，成功不靠奇迹靠轨迹！ ●知道不等于悟道，悟道不等于做道，做道不等于得道，得道不等于有道。做该做的事是智能，做不该做的事是愚痴。 ●急事慢慢说，大事清楚地说，没把握的事谨慎说，没发生的事不胡说，做不到的事不乱说，伤害人的事决不说，现在

的事做了再说！ ●人生做的事越多，结果就越大；做的事越少，结果就越小。人以生为原则，人生以结果为目的，做事是人生的结果。所以，既做人就应努力做事！ ●做人不求顶天立地，只求堂堂正正；处事不求尽善尽美，只求问心无愧。做人要志存高远、激流勇进；做事要谋定思动、厚积薄发！ ●做人要内外一如，处事要知行合一；说话要言行一致，行为要表里如一；做人要前后一致，做事要老少无欺。 ●做人贵在清白，做事贵在认真，做学问贵在好高骛远。做人要有志、有识、有恒、有自信。做事要不图虚名，多干实事！ ●做人，要做好人，好好做人，做优秀之人；做事，工作上求勤奋，结果上求卓越；做人，信仰上求高尚，行为上求自律；做事，要做好事，好好做事，做有益之事！ ●做人要宽，做事要专，做人只能专职，做事可以兼职。清白做人，用心做事，不求完美人，只求完美事! ●做人看得远、行得正，可提升自己的人格；做事提得起、放得下，可扩大自己的事业。做人要有情有义，全心全意；做事要有头有尾，善始善终！ ●做人要以能立为根本，做事要以能达为锦律。能立就是立志且站得住；能达就是做事圆融且行得通。

美国感染病学会颅内感染性脑室炎和脑膜炎治疗指南中文版

《2017年美国感染病学会医疗相关性脑室炎和脑膜炎治疗指南》解读医疗相关性脑室炎和脑膜炎是神经外科常见并发症，严重影响患者的预后及转归。虽然大多数患者住院期间即急性起病，但仍有少数在离院后甚至数年方发生迟发性感染。迄今为止，神经内、外科对医疗相关性脑室炎和脑膜炎的治疗效果并不令人满意。为解决临床诊疗中的诸多问题，美国感染病学会（IDSA）于2017年发布了《2017年IDSA医疗相关性脑室炎和脑膜炎治疗指南》（以下简称《指南》）。《指南》以循证医学为依据，涉及医疗相关性脑室炎和脑膜炎的诊断、治疗及预防，对提高诊疗水平具有重要的指导意义。现结合国内新近发表的相关文献解读如下，供医务人员参考。一、证据来源等级和推荐力度１．证据等级：利用IDSA设计的“推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）”系统，对证据质量进行评价，并以此系统评价推荐力度。医学证据依据其最终可信度分为低、中和高。２．推荐力度：应用GRADE系统权衡证据的等级、风险获益比、患者价值观以及费用等多种因素，将推荐力度分为弱和强。二、主要病因分析１．脑脊液分流术：脑脊液分流管可长期留置体内，头端可置于侧脑室、硬膜下腔、囊肿腔以及腰大池，尾端可置于腹腔、胸腔以及血管腔。其手术相关感染发生率为2.8％～14％，大多数文献报道中，这一数值低于4％。感染途径主要包括：细菌定植分流管、经分流管尾端逆行感染至头端、经皮肤感染和血行感染。２．脑脊液引流术：脑脊液引流管头端可置于侧脑室、硬膜下腔、囊肿腔或腰大池，通常需要在皮下潜行一段距离，尾端接液体收集装置，可用于引流、监测颅内压或注射药物。文献报道，脑室外引流感染的发生率为0％～22％，每天引流感染率增加约１％，长时间引流（＞5d）是继发感染的重要原因。腰大池引流的感染率可达５％。值得一提的是，有人通过严格的管理措施，使得腰大池引流的感染率下降至0.8％。这些措施包括不进行脑脊液采样监测、引流不超过5d、断开或受损的引流管需要重新连接时进行严格的无菌操作、引流管连接断开或受损２次后即拔除。３．鞘内输液泵：有报道筋膜下置入鞘内输液泵的感染率为3.6％，而皮下置入感染率为20％，儿童感染更为常见。此类感染大多局限于手术切口处，仅少数可蔓延至颅内。常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，多发生于术后２个月内，亦可在数年后发生。

传染病管理工作分析总结

2012年临汾卫生局安排部署了全市卫生工作，按照市卫生局通知精神，现将临汾市传染病医院2012年（1—10月）工作总结汇报如下：一、积极开展思想教育活动根据市卫生局党委的安排，临汾市传染病医院党支部、院委会积极组织医院的党员、职工，积极开展各项思想教育活动。 1、积极开展学习实践科学发展观活动。组织党员、干部职工认真学习《毛泽东、邓小平、xx论科学发展》等文献书籍；邀请市讲师团贾成奎作集体辅导讲座；医院领导班子召开了由党员、中层干部参加的扩大民主生活会，发放“领导班子征求意见表”和“患者征求意见表”，广泛征求群众对领导班子和医院发展的意见和建议；在学习和召开民主生活会的基础上，撰写了医院学习实践科学发展观的分析检查报告，找出了医院领导班子和医院存在的差距和不足，提出了今后的努力方向。 2、加强医院管理，加大职工职业道德教育。按照市卫生局党委的安排，在医院上下开展了医德医风和医护人员医德医风考评推进活动；在医院内部广泛开展“感恩患者”、优质服务活动，由医院院长亲自给职工讲授如何与患者沟通的技巧，组织职工收看全国著名医院管理、与人沟通专家的录像讲座，提高职工的服务沟通能力和爱岗敬业的自觉性。 3、按照市卫生局的要求，加强领导干部廉洁自律，提高廉洁从政意识，加强党员干部的道德修养，提高个人反腐倡廉的自觉性。 4、在医院建立“感恩基金”，帮助困难的住院患者和艾滋病患者。其中免费为陕西的一名无家可归人员，实施了救治，医院还为他垫付了治疗费用。当他病逝后，还为他进行了免费火化，受到了死者家属的感谢。二、深入开展行风政风活动，树立医院新形象 1、认真纠正医药购销和医疗服务中的不正之风，维护群众的利益。加强长效机制，经常性地对容易滋生商业贿赂问题的重点科室和重要岗位人员加强反腐倡廉教育，预防腐败现象的发生。 2、扎实开展医疗临床科室“乱收费、乱检查、乱用药”的自查自纠工作，杜绝和减少开大处方，过度检查、过度治疗的现象，促进合理检查、合理治疗、合理用药；继续搞好药品价格公示和患者住院“一日清单”制，让患者明明白白看病就医。 3、治理医务人员吃“回扣”和收受患者及家属“红包”问题。 4、完善药品集中网上竞价采购工作，加强对医疗药品购销合同的签订履行，按时回款工作。 5、继续开展政风行风、民主评议活动，设立“意见箱”，为住院患者发放“征求意见表”，切

成人脊柱侧凸分型与治疗进展

成人脊柱侧凸分型与治疗进展成人脊柱侧凸是指骨骼发育成熟以后出现的超过10°的脊柱侧凸。而有些学者则强调病人在首诊时的年龄一定要超过20岁。这两种定义都有一定的缺陷，前者的问题在于关于骨骼发育成熟的时间很难确定，而且不同性别之间也不一样，后者的问题在于在青少年脊柱侧凸和成人脊柱侧凸之间的时间间隔不好确定。分型目的通过分型研究可以对侧凸特点进行描述，从而对侧凸进行系统分类，便于不同学者的比较及学术交流，为循证医学提供统一的标准，并可以进一步指导手术治疗选择。目前的分型系统 Aebi病因分型 2005 年Aebi等提出了一种建立在病因基础上的分型方法，将成人脊柱侧凸分为3 型：（1）退变性脊柱侧凸（de-novo degenerative scoliosis，I型），多为腰段或胸腰段侧凸，顶椎位于L2~L3 或L3~L4，也可位于L1 和L2，侧凸的角度较小，累及节段通常较少，多伴随椎间横向移位、椎体旋转，主要发生于50 岁以上的中老年人，较少在40 岁前发生。该类患者既往无脊柱侧凸病史，病因是一个或多个椎间盘或小关节的不对称性改变，被认为是―椎间盘源性侧凸‖。（2）成人特发性脊柱侧凸（progressive idiopathic scoliosis in adult life，II型）。由幼儿或青少年特发性腰段/胸腰段脊柱侧凸进展而来，进入成人期后由于机械原因、骨骼变化或脊柱退变等原因而出现侧凸进展。（3）继发性退变性脊柱侧凸（secondary degenerative scoliosis，III型），IIIa亚型，主要发生于腰椎、胸腰段或腰骶部，致病原因可以是继发于特发性侧凸、先天性侧凸、神经肌肉性侧凸等的原发胸弯/胸腰弯；也可以是由骨盆不对称而导致的继发侧凸，例如双下肢不等长或者髋关节病变等。IIIb亚型，由于骨代谢异常（骨质疏松症等）引起骨骼改变，导致不对称的小关节疾病和/或椎体骨折，进而发生脊柱畸形，通常伴有脊柱后凸。 Aebi分型建立在疾病病因基础上，由于不同的病因意味着不同的发病人群和不同的疾病演变过程，建立此分型可对治疗策略的选择提供一定帮助。但有时I型与II型难以区别，而且这种不同在临床上的价值也很有限。另外，此分型没有对临床表现和影像学特点进行描述，因此无法反映畸形的严重程度，同时也无法用于对具体临床治疗的指导。 Schwab分型 2005年，Schwab等提出了成人腰椎侧凸的早期分型系统，该分型要进行二项影像学参数测量：L3倾斜—L3椎体下终板同水平线角度和腰前凸— L1－S1矢状面Cobb角，并根据上述参数将成人脊柱侧凸分为三型：I型：腰前凸>55°、L3倾斜<15°；II型：腰前凸35°~55°、L3倾斜15° ~ 25°；III型：腰前凸<35°、L3倾斜>25°。如果二者有交叉，取分型高者。2006年，Schwab等进一步分析了美国11个脊柱外科中心947例成人（>18岁）的病历资料，提出了成人脊柱侧凸的临床分型，该分型包括3个子项：弯曲类型（顶椎位置）、腰前凸修正型和滑移修正型。依顶椎位置不同分5种弯曲类型：I型－单纯胸弯；II型－上主胸弯（顶椎T4–T8）有胸腰弯/腰弯；III型－下主胸弯（顶椎T9–T10）有胸腰弯/腰弯；IV型－胸腰主弯（顶椎T11–L1）有其他次弯；V型－主腰弯（顶椎L2–L4）有其他次弯。依据T12~S1矢状面Cobb 角大小的不同将腰前凸修正型分为三型：A:重>40°；B:中0°–40°；C:无<0°。同样根据冠/矢状面椎体间的最大滑移将滑移修正型分为三型：0: 无滑移；+: 滑移1–6mm；++: 滑移>7 mm。2007年Schwab等在上述研究的基础上进一步完善，提出了Schwab成人脊柱畸形分型，此分型较前述分型增加了一种弯曲类型，即单纯矢状面畸形－K型，同时增加矢状面平衡修正型，并根据矢状面C7 垂线偏离S1后上角的距离不同分为三型：N: 正常(0–4 cm)；P: 阳性(4–9.5 cm)；VP: 强阳性(9.5 cm)。 SRS成人脊柱侧凸分型系统

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