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扁桃体炎病历模板

住院病历首页

医院:育新镇卫生院医疗付款方式:农村合作医疗第1次入院病案号:

姓名崔晓东性别11男2女出生1978年11月15日年龄 25婚姻 21未2已3离4丧

职业农民出生地通辽省(市)科区县民族满国籍中国身份证号

工作单位及地址科区育新镇杨家村电话邮政编码

户口地址科区育新镇杨家村邮政编码 028000 联系人姓名关系地址电话

入院日期 2016年03月23日8时入院科别内科病室4-1 转科科别

出院日期 2016年03月29日8时出院科别内科病室4-1 实际住院6天

门(急)诊诊断急性化脓性扁桃体炎高血脂入院情况 2 1危2急3一般

入院诊断急性化脓性扁桃体炎高血脂入院确诊日期2016年03月23日

扁桃体炎病历模板

病理诊断:无

损伤、中毒及外部因素:无

过敏药物:否认HBsAg 1 HCV-Ab 1 HIV-Ab 1 0未做1阴性2阳性

入院记录

住院号:

姓名:崔晓东职业:农民

性别:男出生地:通辽市

年龄:38岁供史者及可靠程度:本人,可靠

民族:满族入院时间:2016年03月23日

婚姻状况:已婚记录时间: 2016年03月23日

住址及电话:育新镇杨家村

病史

主诉:咽部不适5天余。

现病史:该患于5天前无明显诱因出现咽部不适,就诊于当地的卫生室,治疗后无明显好转,未出现咳血,无呼吸困难,为进一步诊治,故转入我院行住院治疗,门诊以“急性化脓性扁桃体炎高血脂”收入院。病程中无抽搐,无昏迷,饮食及睡眠正常,二便正常。

既往史:该患者为农民,否认手术史及外伤史,否认输血史,否认药物过敏史,预防接种不详,无肝炎及结核病史。

个人史:生于当地未到过疫区,无不良嗜好。

婚姻史:已婚。

生育史:子男体健。

家族史:无特殊记载。否认家族遗传病史。

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住院病历续页

姓名:崔晓东性别:男年龄:38岁床号4-1 住院号:

体格检查

体温38.7℃脉率84次/分钟呼吸频率18次/分钟血压135/85mmhg

一般情况:发育正常,营养中等,表情正常,言语流利,自动体位,走入病房,意识清楚,查体合作。皮肤粘膜色泽正常,毛发分布正常,温湿度及弹性正常,无皮下出血,无水肿,无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常,无畸形。双侧眼睑无下垂,巩膜无黄染,眼球及角膜正常,瞳孔等大同圆,对光反射灵敏。耳无畸形,外耳道无分泌物,无耳突压痛,听力正常。鼻无畸形,无鼻翼扇动,无出血、阻塞及鼻中隔偏曲。鼻窦无压痛。鼻唇沟无偏移,口唇红润,粘膜无苍白及出血点,口腔无异味。腮腺导管开口正常。舌正常。伸舌正中。牙齿排列齐,齿龈正常。扁桃体红肿,前后腭弓、软腭和悬雍垂充血。颈部对称,无抵抗,无颈静脉怒张,无肝静脉回流征及颈动脉搏动异常,气管正中,甲状腺无肿大,对称质软,无压痛、震颤及血管杂音。胸廓无畸形,无局部隆起、塌陷及压痛,呼吸节律及频率正常,乳房正常对称,胸壁无静脉曲张、皮下气肿,呼吸运动对称,无胸膜摩擦感,无语颤及皮下捻发感,叩诊音清,肺下界移动度正常,呼吸规整,双肺未闻及干湿罗音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动正常,无心包摩擦音。未见异常周围血管征。腹平坦,未见胃肠型及肠蠕动波,无腹壁浅静脉曲张、无腹壁肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,murphy征阴性,无移动浊音,肠鸣音正常,震水音及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形,无压痛及叩击痛,肢体活动灵便,肌力正常,生理反

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射存在,病理反射未引出。

辅助检查;血常规:WBC 9.1X10/9/L 中性粒细胞百分比70.6%

专科情况:血压135/85mmhg,神清,言语流利,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,扁桃体红肿,前后腭弓、软腭和悬雍垂充血,无颈强,

双肺未闻及干湿罗音,心脏无杂音,肝脾未触及,生理反射存在,病理反射未引出。

诊断依据:1、咽部不适5天余。2、血压135/85mmhg,神清,言语流利,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,扁桃体红肿,前后腭弓、软腭和悬雍垂充血,无颈强,双肺未闻及干湿罗音,心脏无杂音,肝脾未触及,生理反射存在,病理反射未引出。3、血常规:WBC 9.1X10/9/L,中性粒细胞百分比70.6%。

初步诊断:

急性化脓性扁桃体炎高血脂

医师签字:王力

2016年03月23日

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育新镇卫生院

住院病历续页

姓名:崔晓东性别:男年龄:38岁床号4-1住院号:

首次病程记录

2016年03月23日 9:00

患者:崔晓东,男,38岁,育新镇杨家村人,因“咽部不适5天余。”于2016年03月23日9时00分由门诊收入院。

病历特点:

现病史:该患于5天前无明显诱因出现咽部不适,就诊于当地的卫生室,治疗后无明显好转,未出现咳血,无呼吸困难,为进一步诊治,故转入我院行住院治疗,门诊以“急性化脓性扁桃体炎高血脂”收入院。病程中无抽搐,无昏迷,饮食及睡眠正常,二便正常。

既往史:该患者为农民,否认手术史及外伤史,否认输血史,否认药物过敏史,预防接种不详,无肝炎及结核病史。

体格检查:体温38.7℃脉搏84次/分呼吸18次/分血压135/85mmhg,神清,言语流利,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,无颈强,双肺未闻及干湿罗音,心脏无杂音,肝脾未触及,生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查:血常规: WBC 9.1X10/9/L,中性粒细胞百分比70.6%,

诊断依据:1、咽部不适5天余。

2、血压135/85mmhg,神清,言语流利,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,扁桃体红肿,前后腭弓、软腭和悬雍垂充血,无颈强,双肺未闻及干湿罗音,心脏无杂音,肝脾未触及,生理反射存在,病理反射未引出。

3、血常规:WBC 9.1X10/9/L,中性粒细胞百分比70.6%

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初步诊断:急性化脓性扁桃体炎高血脂

鉴别诊断:1、咽白喉:多有感染疾病病史,咽白喉的伪膜不易拭去,擦去后易出血,而本病的伪膜易擦去,不易出血。

2、急性喉炎:该病患者常有急性鼻炎、鼻窦炎或咽炎的病史,且常常是麻疹、流感和猩红热等传染病的并发症,过度使用声带和吸入不利的气体都是诱发的原因。

诊疗计划:1、消炎

2、支持对症

医师签字:王力

2016年03月23日

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病程记录

2016年03月24日

该患入院第二天,查房患者仍有咽部不适,无喘息,无咯血,无头痛及抽搐,饮食和二便正常。查体:血压130/85mmhg,五官正常,颈软,心律规整,双肺未闻及干湿罗音,继续用药。

医师签字:王力

2016年03月26日

该患者精神状态佳,咽部不适明显减轻,无呼吸困难。查体:血压135/85mmhg,今高金钰主治医师查房,支持诊断,继续执行原治疗。

医师签字:王力

2016年03月29日

患者生命体征平稳,精神佳,无发热、无咽部不适,无咳嗽、咳痰和喘息。无头晕头痛,无呼吸困难,饮食及二便正常。查体:血压125/85mmhg,颈软,双肺无干湿罗音。患者及家属要求出院,嘱回家继续口服用药,加强营养,避风寒。

医师签字:王力

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育新镇卫生院

出(转)院记录

姓名:崔晓东性别:男年龄:38岁住址:杨家村

入院日期:2016年03月23日出院日期:2016年03月29日出院科室:内科住院天数:6天

入院时情况(主要症状、体征、检查结果)

5天前无明显诱因出现咽部不适,当时就诊于当地的卫生室,治疗后无明显好转,未出现咳血,无呼吸困难,为进一步诊治,故转入我院行住院治疗。病程中无抽搐,无昏迷,饮食及睡眠正常,二便正常。

入院诊断:急性化脓性扁桃体炎高血脂

诊疗经过(病情变化、治疗经过、名称、切口愈合情况等)

给予抗炎和对症等治疗。

出(转)院情况(存在的症状、体征等)

患者一般状态佳,无发热、无咽部不适,无咳嗽和咳痰,无喘息,无抽搐和呼吸困难,血压120/85mmhg。颈软,心肺无异常。肝脾未触及。

出(转)院医嘱:

继续口服用药,加强营养,避风寒。

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育新镇卫生院

入院通知书

姓名:崔晓东性别:男年龄:38岁民族:满族职业:农民

机关单位及现住址:杨家村就诊日期:2016年03月23日

临床主要症状、体征:

5天前无明显诱因出现咽部不适,当时就诊于当地的卫生室,治疗后无明显好转,未出现咳血,无呼吸困难,为进一步诊治,故转入我院行住院治疗。病程中无抽搐,无昏迷,饮食及睡眠正常,二便正常。

门诊诊断:急性化脓性扁桃体炎高血脂

门诊医生:王力

2016年03月23日

出院通知书

入院日期:2016年03月23日

入院诊断:急性化脓性扁桃体炎高血脂

出院日期:2016年03月29日

出院诊断:急性化脓性扁桃体炎高血脂

病情转归:痊愈()好转(√)无变化()加重()

出院医嘱:1.定期复查,

2.不适随诊。

经治医生:王力

2016年03月29日