脑血管造影(DSA)及介入治疗手术知情同意书
宿迁市第一人民医院
江苏省人民医院宿迁分院
DSA 检查或介入手术知情同意书
姓名性别年龄病区床号住院号
病情介绍和治疗建议：
患者拟诊断为_______________________，需要在________麻醉下进行___________________________________手术。
手术目的：①进一步明确诊断②干预或处理病灶③缓解症状④其他________________________________
预期效果：①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制
③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他___________________________ 手术潜在风险告知：
手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：
一．麻醉意外：发生呼吸、循环衰竭及相应组织损伤，甚至残废，心跳、呼吸停止乃至死亡。二．造影检查可能出现的风险：
1.任何所用药物（包括造影剂和麻醉剂）都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.严重心律失常，甚至危及生命（如：室上性心动过速、心室颤动、心室停搏等）。
3.感染（包括局部和全身）。
4.急性心肌梗死。
5.急性心衰、休克。
6.病情特殊随时可能颅内继续出血（包括动脉或静脉大出血）危及生命或导致无法完成全脑血管造影。
7.血栓栓塞（由于颈内动脉斑块或心脏内栓子脱落引起脑血管栓塞）。
8.导管断裂、打结。
9本次造影如未发现病变，仍不能排除病变，需要择期再次检查。
10.术后腹膜后血肿，穿刺局部血肿，可能危及生命。
11.穿刺不成功。
12.手术中血管痉挛。
13.手术引起动脉夹层或血管破裂。
14.放射线可能造成损伤。
15.手术过程中形成假动脉瘤。
三．介入手术可能出现的风险：
1．手术前、后用药因病情特殊需要,需使用部分药物进行特殊准备，此类药物可能出现局部出血、消化道出血、脑出血等并发症。
2. 术前、术中、术后病人出现动脉瘤破裂出血。如准备过程中患者病情加重，将视病
情改变治疗方案；部分患者因出血，导致颅内血肿、脑疝等，危及患者生命，甚至需要外科手术行血肿清除术或去骨瓣减压等，患者预后往往较差。
3. 梗塞性事件：因术中粥样斑块脱落、血栓形成、栓塞材料脱出、术中夹层形成等因
素可能会导致术中脑缺血、脑梗死等。患者会出现神经功能缺失的症状和体征，此症状往往取决于脑梗死的部位和范围，轻者出现不同程度的瘫痪、失语、大小便失禁、认知功能障碍等，重者出现昏迷、死亡等，部分严重患者需要行去骨瓣减压以挽救患者生命。
4. 动脉瘤栓塞后血管修复需要时间，因血流动力学以及动脉瘤自身特点、术中情况等
原因可致动脉瘤栓塞不完全，残留、复发、再出血，需再次手术。
5. 手术仅为降低再出血机会并为后期治疗提供机会，术后并不一定能缓解术前患者的
症状。术后原有神经功能障碍可因原有出血损伤致病情不缓解甚至加重，如脑血管痉挛加重形成脑梗塞，昏迷、失明、双下肢瘫痪、大小便功能障碍，精神智力障碍、痴呆、癫痫；蛛网膜下腔出血后继发脑积水，影响患者预后，部分患者需要行分流手术。
6. 穿刺部位血肿，腹膜后血肿导致相关后果及后续治疗；
7. 因脑神经以及脑血管受出血影响广泛，可长期昏迷、消化道出血、高热、尿崩、水
电解质紊乱，严重时可有生命危险。
8. 因手术不确定因素较多，根据术中情况可能调整治疗方案及材料使用方案，如行支
架辅助弹簧圈栓塞术、多支架技术、载瘤动脉闭塞术、球囊辅助、多微管技术等；术中使用材料决定于病情需要，部分患者因各种原因导致手术不成功，产生的费用需要患方承担。
9 .出现动脉硬化斑块脱落或血栓脱落，相邻血管狭窄、闭塞，造成严重并发症，甚至危
及生命；锁骨下动脉狭窄支架治疗，覆盖椎动脉，可能发生椎动脉闭塞或椎基底动脉系统的梗塞，导致严重后果，甚至生命危险。
10.植入材料可能出现位置移位、拉丝、断裂、塌陷、脱落、压缩，引起血管闭塞并致
前述并发症后遗症；导丝导管系统断裂，无法取出，需长时间服用药物。
11.支架术后可能出现再狭窄。支架术后需较长时间内服用抗血小板药物。
12.其他系统并发症：肝肾功能衰竭、呼吸道感染、消化道出血、营养不良等、泌尿系
感染、下肢静脉栓塞等。
四．造影及介入治疗手术均可能因患者病情变化，血管变异，机器故障，电力故障等原因无法进行。
五．造影有1～3‰；介入治疗有1～3%的病人有生命危险。
六．在现有医疗科学技术条件下，无法预料的不良后果。
七．术中因病情需要可能使用多种材料，且费用昂贵，根据国家以及相关部门规定，需要全部或部分自费。
医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的人身损害的不良后果。
患者知情选择：
1.医务人员已经告知我将要进行的手术方式、此次手术中及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法，并且解答了我关于此次手术的相关问题，我同意已拟定的手术方案。
2.我同意在操作中医务人员可以根据患者病情对预定的手术方式做出调整。
3.我理解此项手术需要多位医务人员共同进行。
4.我并未得到手术百分之百成功的许诺。
5.我授权医务人员对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
自愿选择手术治疗，了解手术风险及危险性，愿意承担一切后果。
患者/授权委托人/法定代理人签名：签名日期：年月日与患者关系：
医务人员陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法_____________，并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
经治医师签名：签名日期：年月日手术医师签名：签名日期：年月日注：本同意书一式两份，一份由患者保存，一份病历留存。
全脑血管造影术流程指导流程完整版
全脑血管造影术流程指 导流程 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
全脑血管造影术流程指导 一、术前准备： ⒈造影医师了解病人情况： ①病人的现病史、既往史、过敏史（尤其麻醉药、造影剂）。 ②体格检查：了解病人的全身情况。注意：双侧股动脉搏动。 ③查阅TCD、CT、MRI等资料，了解病变部位，以便术中重视。 ⒉完善实验室检查：血常规、PT、INR、APTT 、肝、肾功能、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、艾滋病抗体、心电图、胸部X 线检查。 ⒊签定手术授权委托同意书： ①客观地介绍手术情况、获益、风险。 ②病人（病情不允许时注明）和家属同时签字、盖手印。 ⒋病人准备： ①双腹股沟备皮。 ②术前6h禁饮食。 ③术前指导：患者适应性训练，如变换体位、床上排尿、排便、深吸气、屏气、咳嗽等 ⒌、器械准备：
⒍、药物准备： ⒎、术前用药： 8、严格按照手术安全制度接患者 二、操作程序： ⒈体位：病人仰卧，调整头位适宜，固定上肢，双腿稍分开并外展，接监护导联。 ⒉消毒：%碘伏双侧腹股沟区消毒，上界平脐，下界大腿上1/3处，外界为腋中线，内界大腿内侧。以穿刺点为中心向周围消毒两遍。 ⒊铺无菌单：由脐部至会阴铺第1块手术巾，第2块手术巾在穿刺点上方并与第1块垂直，第3、4块手术巾与第1、2块成45度角暴露右、左穿刺点。 ⒋无菌套覆盖影像增强器、操作面板和遮挡板。 ⒌穿手术衣，戴无菌手套，生理盐水冲洗手套，铺大手术单。 ⒍冲洗与抽吸：肝素盐水冲洗穿刺针、动脉鞘、泥鳅导丝、猪尾管，浸透J形导丝。 ⒎连接：冲洗管、Y形阀、三通。 ⒏抽吸：2%利多卡因。 ⒐抽吸：造影剂并接高压连接管。 ⒑穿刺置鞘： ⒒肝素化：
血管造影术知情同意书
广州现代医院 血管造影术知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行 手术。 血管造影术是诊断血管疾病的有效方法，但存在一定的创伤和风险。需要经皮穿刺血管建立通路，通过置入导管、导丝等选择血管，通过注射造影剂于X射线下显示血管完成造影。 其他 手术潜在风险和对策 医生告知我如下血管造影术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1．我理解任何手术麻醉都存在风险。 2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3．我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1)麻醉意外，心、脑血管意外（心肌梗死、脑梗死、脑出血等），
心律失常，有生命危险； 2)围手术期各种感染，包括穿刺伤口感染、置入支架感染、肺 部感染、泌尿系统感染等； 3)X射线相关损害； 4)出血：穿刺点局部血肿，假性动脉瘤形成，入路血管或操作 靶血管破裂，胸腹腔或后腹膜出血，介入相关损伤导致内脏出血（如消化道或泌尿系统出血、颅内出血等），严重者出现休克、死亡； 5)损伤：穿刺导致动静脉瘘，周围神经损伤产生神经刺激症状， 暂时或永久性神经功能障碍，损伤周围脏器导致相关症状，导管、导丝损伤血管导致斑块破裂、夹层形成、血管破裂等； 6)栓塞：全身各脏器或肢体血管栓塞，导致相应缺血症状、功 能障碍或丧失； 7)造影剂（或栓塞剂）及术中用药可能导致毒副反应，如损害 肾功能导致肾功能衰竭，药物过敏导致过敏性休克等症状； 8)导丝、导管发生打结、成角、断裂，不能取出导致栓塞等， 相应脏器功能障碍；或器械、材料等原因造成意外情况，导致介入治疗失败或其他意外，可能需同期或二期开放手术； 9)解剖结构、病变特点或技术条件等导致介入治疗不成功或中 止，但相应医疗费用仍由患者承担； 10)术后下肢深静脉血栓形成，存在并发肺动脉栓塞及危及生命 的可能；
超声造影知情同意书
*****医院超声造影知情同意书 变的显示效果，以及获得血流灌注信息。目前广泛使用的超声造影剂为SonoVue（声诺维)。 本次检查，超声造影剂声诺维由： 静脉团注 静脉滴注 腔内灌注（）。 临床试验结果显示：超声造影剂声诺维非常安全，副作用发生率很低，没有肾毒性，也不发生甲状腺交互反应，其主要成份为六氟化硫（SF6），能很快从肺循环排出。超声造影剂的耐受性非常好，可以进行多次重复使用，具有良好的安全性和有效性。但是在使用过程中，极少数人可能会出现不良反应，主要表现为： 1.头痛 2.注射部位反应（注射部位疼痛、青肿、灼热和感觉异样等） 3.急性胃肠道症状（恶心、呕吐、疼痛等） 4.支气管痉挛 5.喉头水肿 6.全身过敏性反应（全身性红斑、瘙痒或荨麻疹等） 7.低血压和心动过缓等。对有些原有冠状动脉疾病的患者，心动过缓和低血压会引发心肌缺血和/或心肌梗塞。 8.其他难以预料的不良后果 从临床试验中得到的数据显示，本造影剂的不良反应是轻微、短暂且可以自行恢复并无遗留效应的。 注意事项： 1.患者既往应无使用六氟化硫或磷脂类发生不良反应的病史。 2.患者近期应无急性冠状动脉综合征或临床不稳定性缺血性心脏病症状。 3.注射超声造影剂后需医学观察30分钟方可离院。 4.如果出现上述任何不良反应的症状，请保持镇静，及时与检查医师反映，我们将积极应对。 患者本人（或患者家属）：我已详细阅读以上告知内容，清楚和理解医护人员的解释，经慎重考虑，同意做此项超声造影检查。 患者（或患者家属）签字：与患者关系： 联系电话：日期：____ 年___ 月___ 日 谈话医生签字：检查查医师签字：________ 日期：_____年___ 月___ 日 （编号）
冠脉造影检查及冠脉介入治疗知情同意书
中国医科大学附属第一医院 冠脉造影检查及冠脉介入治疗知情同意书 姓名：性别：年龄：住院号：术前诊断：预定术式： 麻醉方式：手术日期： 患者准备行冠状动脉造影或/及冠脉介入手术治疗，在介入手术中或手术后可能出现下列并发症,特向家属交待。如出现下列情况我们将全力抢救。 1. 局麻药及照影剂过敏，严重者可死亡。 2. 穿刺部位血管及其他血管损伤、痊孪、撕裂、夹层、狭窄、闭塞、 血肿形成、假性动脉瘤形成、血栓形成、体循环及肺循环栓塞等，重 者发生器官梗死或猝死。 3. 冠脉、大血管、心脏等损伤、引起出血或心包填塞，需外科修补治疗或冠脉搭桥术，重者可死亡。冠脉痊孪、损伤、急性闭塞出现心肌梗死等,重者可危及生命。 4. 导管、导丝在血管内打折、折断，需外科手术取出，重者可造成器官栓塞，危及生命；支架脱落、打不开，造成器官栓塞、心肌梗死等；重者危及生命。 5. 术中或术后病情加重，出现心衰、心律失常、休克、脑血管意外、感染等；抢救元效可死亡。
6. 术中或术后出现各种心律失常，需除颤或转律治疗，或应用临时起搏治 疗。 7. 术中或术后可能出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腰痛、排尿困难、胸痛、血管迷走反应、低血压、休克、神经系统损伤、上消化道出血、多脏器衰竭等可能。 8. 冠脉血管异常或病变复杂等情况无法进行介入治疗或疗效欠佳; 手术不成功; 术后复发; 支架内再狭窄; 支架内急性、亚急性、迟发性血栓形成; 需再次入院, 重者可死亡。 9. 冠脉病变复杂、高龄、合并其他系统疾病的高危冠脉病变患者, 于术风险高, 手术可能需应用临时起搏器、IABP （主动脉内球囊反搏）装置。术后出现并发症机率大。 10. 急性心肌梗死属急、危、重症, 行急诊冠脉介入手术, 风险较高, 手术可能需应用临时起搏器、IABP （主动脉内球囊反搏）装置。术后出现并发症机率大。 11. 冠脉介入术可选择股动脉、桡动脉入路途径。桡动脉介入途径止血便捷，局部损伤小，可尽早下地活动。但个别病人饶动脉细弱、痉挛, 有不成功可能, 术后个别病人挠动脉闭塞。 病人或家属意见: 签名: 与病人关系: 治疗组或科内意见 主治医师: 特殊交待:
肝脏超声造影的细节护理
龙源期刊网 https://www.wendangku.net/doc/1d14166079.html, 肝脏超声造影的细节护理 作者：杨顺心 来源：《中国医学创新》2011年第31期 【关键词】肝脏；超声造影；细节护理 超声造影是在常规超声检查的基础上，通过静脉注射超声造影剂增强人体血流信号，实时动态地观察组织的微血管灌注信息，以提高病变的检出率并对病变的性质（良、恶性）进行鉴别［1］。其诊断过程离不开医护人员之间以及医护人员与患者之间的密切配合。本科对2009年12月~2011年5月18例肝脏超声造影的患者实施了细节护理，现介绍如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 18例患者中，男11例，女7例，年龄32~75岁，平均54.5岁，体重46~73 kg，无超声造影相关禁忌证。 1.2 仪器与药物仪器为飞利浦IU22彩色多普照勒超声诊断仪，具有超声造影功能及分析 软件，药品是Bracco公司生产的超声造影剂声诺维SonoVee（注射用六氟化硫微泡）。 1.3 造影方法首先常规二维超声检查脏器，记录病灶的位置、大小、数目及回声特征，作出造影前初步诊断，然后启动造影技术。在注射造影剂同时，启动超声仪内置计时器，实时观察重点区域、病灶邻近区域的灌注及回声强度变化，并作完整的各时相记录。延迟期快速扫查全脏器，以观察造影剂是否已退出低增强的新病灶。肝脏病灶的造影检查，一次注射声诺维常 规用量为2.4 ml，可根据患者性别、体重、病变部位等微剂量调整，必要时可重复使用。 2 结果 通过超声造影获得明确诊断，原发性肝癌6例，肝转移癌4例，肝脏局灶性结节增生3例，肝血管瘤2例，肝囊肿3例。 3 护理 3.1 检查前患者的细节护理 3.1.1 登记造册经医生确定需作超声造影而且自己也有强烈需求的患者，填写登记表，登记表内容分三部分：（1）患者的一般资料，如科室、病室、床号、住院号（或门诊号）姓
全脑血管造影术(DSA)操作规程1
全脑血管造影术(DSA)操作规程 一、术前准备 1、体位：病人取仰卧，调整头位适宜，固定上肢，双腿稍分开并外展，接监护导联。 2、消毒：0.05%碘伏双侧腹股沟区消毒，上界平脐，下界大腿上1/3处，外界为腋中线，内界大腿内侧。以穿刺点为中心向周围消毒两遍。 3、铺无菌单：由脐部至会阴铺第1块手术巾，第2块手术巾在穿刺点上方并与第1块垂直，第3、4块手术巾与第1、2块成45度角暴露右、左穿刺点。 4、无菌套覆盖影像增强器、操作面板和遮挡板。 5、穿手术衣，戴无菌手套，生理盐水冲洗手套，铺大手术单。 6、冲洗与抽吸：肝素盐水冲洗穿刺针、动脉鞘、泥鳅导丝、猪尾管，浸透J形导丝。 7、连接：冲洗管、Y形阀、三通。 8、抽吸：2%利多卡因， 9、抽吸：造影剂并接高压连接管。 二、穿刺置鞘 优先右侧股动脉穿刺，以右侧腹股沟与股动脉交界处沿
股动脉向下1～1.5cm为穿刺点，局麻后穿刺股动脉，穿刺针成角30～45 °喷血良好后插入J形导丝（注意：必要时透视了解导丝位置），置入动脉鞘，撤出导丝，注射器抽吸肝素盐水，连接动脉鞘侧管并回抽，回血良好时注入肝素盐水，接冲洗管30滴/min左右持续冲洗。 三、肝素化 置鞘成功后即刻肝素化，首剂：体重kg×2/3＝肝素量mg，1h后给首剂1/2量，以后再1h给上次剂量的1/2，减至10mg时，则每小时给10mg。 四、造影术 1、主动脉弓造影： ①连接猪尾管与Y形阀，泥鳅导丝插入猪尾管导丝不出头，猪尾管进入动脉鞘后进导丝20cm左右，透视下将猪尾管置于升主动脉。 ②摆体位：左侧斜30～45度（一般年龄越大斜度越大），上缘到牙齿平面，造影剂20～25ml/秒，总量25～30ml，压力700pa投照 ③插入泥鳅导丝，展开猪尾管头端，撤出猪尾管 2、颈总动脉造影 ①肝素水浸泡造影管，接Y阀，冲洗管腔，进泥鳅导丝，导丝不出头，造影管头进动脉鞘后进导丝20cm左右，透视下达升主动脉弓，导丝撤到导管内，翻转导管头回撤，弹入
脑血管造影知情同意书
广州现代医院 脑血管造影（DSA）知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的血管可能患有动脉硬化、狭窄、闭塞或动脉瘤，需要在麻醉下进行手术。 脑血管病患者中一部分存在血管畸形、动脉瘤或者其他的血管异常；对于血管狭窄、闭塞、血管再通、溃疡形成以及颅内和颅外大、小动脉夹层的诊断以及血管狭窄时侧支循环的分析，血管造影仍是不可取代的；对于可能需要介入治疗的患者，血管造影可以评价其血管病变程度指导下一步治疗。 因为导管血管造影费用高，需要专门的导管技术，而且具有%～3%的栓塞性卒中的危险，所以一般对出血或梗死病人的病因评价只作一次。对于栓塞的诊断，血管造影在发作后几小时内就应该进行，因为血栓颗粒可能破碎，从而改变受累血管的影像，从原来的闭塞变成狭窄或正常的空腔，这些改变当然取决于拖延的时间。当怀疑大动脉粥样硬化性狭窄时，在血管造影之前进行中央视网膜动脉压检测或者多普勒超声检查，有助于灵活选用血管造影的检测部位，并且能够使血管造影集中在所认为的主要受累区域。导管血管造影是颅内动脉瘤和动静脉畸形术前评价的主要方法，尤其是需要考虑导管介入治疗时。 动脉狭窄可以利用血管成形术来进行治疗。这种方法是通过导管把一个血管内球囊放在狭窄的位置，然后使气囊膨胀从而扩充血管，血管成形术最多是用于颅外血管的动脉粥样硬化性疾病。有时还要再放入金属丝网模支架使管腔开放。血管成形术也可用于扩张由于蛛网膜下腔出血引起痉挛的血管。也可以应用血管内技术来完成异常血管和动脉瘤造成的血管闭塞。动静脉畸形和瘘管都可以通过导入线圈（柔软的金属螺线可导致局部栓塞）使供血血管闭合，而动静脉畸形的病灶可以用一种快速放置的聚合胶来进行闭合。对于动脉瘤，如果由于解剖、位置或病人身体状况等原因无法进行手术，也可以通过导管将线圈（有时候是气囊）放入动脉瘤来进行治疗。对于无法控制的鼻出血和术后的颈部、副鼻窦和颅底区出血也可以进行紧急的动脉闭合术。 其他 治疗潜在风险和对策 医生告知我如下脑血管造影（DSA）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
超声造影检查知情同意书-上海闵行区中心医院
上海市闵行区中心医院 超声造影检查知情同意书 姓名：性别：年龄：门诊/住院号： 造影号：简要病史： 相关实验室影像检查结果： 过敏史：□无□有 临床诊断：电话：超声造影是一项成熟和安全的临床检查技术，用于提高疾病诊断和鉴别诊断能力，判断疾病治疗效果。它的方法是经外周静脉或管腔注射造影剂进行超声检查。 1.目前超声造影剂属医保药物，在医保报销范围。 2.目前超声造影检查是一项极为安全的检查技术，但在注射过程中 或短时间内可能出现以下不适（发生率约0.1%），如面部潮红、头痛、注射部位局部发热、红斑、皮疹、瘙痒、血压下降或其他不可预测的意外。 3.以上不适绝大多数不需特殊处理可自行消失，如出现严重意外医 生会根据情况积极处理和观察。 为了你的健康，若存在以下情况，我们建议您避免或暂缓进行超声造影检查。 1.妊娠期或哺乳期妇女。 2.严重心律失常、心力衰竭、近期心绞痛、心梗或其他严重心脏疾 患患者。 3.过敏性体质或一个月内有过过敏反应的患者。 4.体外冲击波前24小时。
超声造影检查患者知情同意书 姓名：性别：年龄病历号： 超声造影检查的介绍：经静脉注射造影剂后，造影剂随血液运输到心脏，能有效的增强心肌的二维超声影像和血流多普勒信号，反应和观察正常组织和病变组织的血流灌注情况。超声造影检查潜在的风险和对策 医生告知我超声造影期间可能发生的一般风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况可能有所不同，医生告知我可与我的医生讨论有关超声造影的具体内容，如果我有特殊问题可与我的医生讨论。 1.我理解不同患者具有个体差异，该项检查可能存在的风险： ⑴超声造影剂非放射性造影剂，安全性极高，一般不会出现不良反应，，极少数患者 由于特异体质或各种事先不能预知的原因，有发生过敏反应的可能性。在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于血制品过敏患者、重症患者和既往有心脑血管疾病的患者。 ⑵需使用注射器做静脉团注时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起 局部水肿、疼痛，极少数严重者可能引起局部组织坏死等。 2.我理解应在造影剂注射30分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医 护人员。若离院后出现不适，应迅速在就近医院诊治。我理解如果出现不良反应，医生将积极给予相应处置，患者、家属应予以理解和配合。 3.我理解有严重心脏病/心功能不全/肝肾功能不全/糖尿病/哮喘/甲亢等疾病、高龄、过敏 体质、过度紧张焦虑的患者为高危人群，应有家属或临床医生陪护。 4.我理解由于疾病的复杂性及影像检查的限度，检查后仍有不能明确的可能性。 患者知情选择： 1.我的医生已经告知超声造影中可能会遇到的风险、意外及事先不可预知的情况。并告 知可选择的其他影像学检查的方案（如：增强CT、MRI等）。 2.我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案作出调整，一旦发生 风险或意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。 3.我理解我的检查方案的实施需要多位医务人员共同进行。 患者/授权人签名：日期年月日
脑血管造影术操作规范中国专家共识
脑血管造影术操作规范中国专家共识
脑血管造影术操作规范中国专家共识 一、适应证与禁忌证 DSA适应证：①怀疑血管本身病变或寻找脑血管病病因；②怀疑脑静脉病变；③脑内或蛛网膜下腔出血病因检查；④头面部富血性肿瘤术前检查；⑤了解颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定型；⑥实施血管介入或手术治疗前明确血管病变和周围解剖关系；⑦急性脑血管病需动脉溶栓或其他血管内治疗；⑧头面部及颅内血管性疾病的治疗后复查。 DSA禁忌证：①碘造影剂过敏或不能耐受；②介入器材过敏；③严重心、肝、肾功能不全； ④穿刺点局部感染；⑤并发脑疝。特殊情况可经过各方讨论，知情同意采取个体化处理。 二、术前准备 (一)掌握一般情况 DSA术前应掌握患者的临床资料，包括现病史和既往史，尤其是有无造影剂过敏史。术前对患者进行体检，有助于在术中、术后对比观察神经功能变化。了解股动脉、足背动脉的搏动情况，如有异常建议完善下肢血管超声或CTA。拟行桡动脉穿刺者，需行桡动脉触诊和Allen 试验[9]。 术前完善患者的血常规、凝血功能、肝肾功能等检测。如果已有血管超声、TCD、CTA等血管检查结果，可结合临床资料初步判断责任血管，以便术中着重观察。如果已有主动脉弓结构信息，可在造影前预判可能的解剖变异或路径困难，提前做好介入器材和技术准备[10]。 (二)知情同意 DSA术前需要向患者及家属充分告知检查的必要性、简要操作过程，造影期间需要配合医生的注意事项、术中术后可能的不适感、可能的并发症及相应处理方案。在取得患者和(或)家属的同意后，签署知情同意书。 (三)药物调整 长期服用抗凝药物的患者，在DSA术前如何调整抗凝治疗方案，目前还缺乏研究结论。理论上，口服抗凝药物会增加DSA等介入检查(治疗)的出血风险以及出血后处理的困难；术前直接停药，又可能增加围手术期发生栓塞事件的风险。对于一般手术，需要暂时停用口服抗凝药。通常在术前5 d左右停用华法林，并使国际标准化比值(international normalized ratio)降低至1.5以下[11]；如存在较高的血栓栓塞风险，也可使用低分子肝素或普通肝素过渡治疗[12]。对于血管内介入操作(如冠状动脉造影及介入治疗、起搏器植入术等)，多项研究结果提示继续口服华法林是安全的，并不会增加出血风险[13,14,15]。2016年，欧洲心房颤动管理指南认为，绝大部分心血管介入操作都能在不停用华法林的情况下安全实施[15]。因此，我们建议根据患者的个体情况进行风险－获益评估，来决定术前是否停用华法林。
子宫输卵管四维超声造影SOP
四维超声子宫输卵管造影操作规范Ⅰ适应症与禁忌症 1适应症 1.1 不孕不育症疑为输卵管梗阻、宫腔内病变，需了解输卵管通畅性； 1. 2疑为子宫畸形； 1. 3选择月经干净后3-7天、阴道分泌物检查清洁度1-2度，造影前没有同房、无全身性或心肺血管等重要器官疾病（排除高血压，甲亢等）； 2禁忌症：患有急性感染性疾病、严重全身性或心肺血管等重要器官疾病者禁忌检查。 Ⅳ程序内容： 1 四维超声子宫输卵管造影检查前流程 1.1病人需临床医生筛选适应症后，开出检查申请单，由超声科安排检查时间； 1.2超声科医生检查前必须认真阅读患者病史包括相关化验结果和影像检查资料，全面了解患者情况； 1.3严格遵守四维超声子宫输卵管造影的适应症、禁忌症； 1.4造影前必须进行所规定的实验室各项检查； 1.5检查前操作者对患者及直系亲属谈话，请患者认真阅读知情同意书，交代可能出现的意外情况，经患者及直系家属同意，并签字方能进行； 1.6操作者严格按照造影操作规程执行；严密观察造影后有无阴道出血、过敏等并发症；造影完毕病人留观30分钟，确认无意外情况发生方能离开； 1.7造影完成后须认真分析图像和书写诊断报告； 1.8所储存的图像资料需妥善保管，按规定存于图文工作站。 1.9造影过程中必须严密观察病人生命体征等情况，如有突发情况立即停止并紧急处理。 24D超声输卵管造影操作规程 2.1由妇科宫颈内插管： 2.2超声科医生登记病人资料； 2.3操作者对患者及直系亲属谈话，知情同意书上签字确认； 2.4 配置造影剂； 2.5摆好体位，先检查子宫、附件及盆腔周围情况；
2.6 选好造影切面，注射通水解痉药，分析及存储图像； 2.7选好造影切面，注入造影剂同时启动4D造影条件，存储图像； 2.8造影结束，分析图像； 2.9书写诊断报告； 3四维超声子宫输卵管造影术前检查项目：白带常规；尿HCG； 4 四维超声子宫输卵管造影所需物品 4.1 子宫通水管一条； 4.2 硫酸阿托品注射液1ml：0.5mg一支；氯化钠针0.9% 100ml 一袋；声诺维一瓶 4.3 四维超声子宫输卵管造影检查申请单； 5四维超声子宫输卵管造影并发症及处理 5.1此检查并发症极少见，可能出现的不适为宫腔插管后疼痛不适，造影剂为宫腔内注射，过敏症状极其少见，可能出现的不适为轻度腹胀、腹痛、少量阴道出血，但上述症状在短期内会消失。还有输卵管破裂也少见，检查时应实时观察病人情况，输卵管堵塞者减慢注射速度及适时停止注射； 5.2术后服用抗生素预防感染； 6 注意事项 6.1行超声造影当日请尽量排尽大便，以免肠道内气体影响检查图像质量； 6.2 行超声造影术前3日及术后半个月内请勿同房； 6.3 术后请多喝水； 6.4 行造影术后半小时才能离开超声科； 6.5 如有甲亢、心脏疾病或其他对"阿托品"及"间苯三盼"过敏或使用禁忌的情况，请提前告诉相关医生及护士； 7附件：东莞市人民医院子宫输卵管超声造影知情同意书 参考依据：《超声医学》《4D超声输卵管造影指南》 附件： 东莞市人民医院超声影像科
冠脉介入知情同意书
冠状动脉介入诊疗手术知情同意书（急诊） 尊敬的患者、家属及代理人： 你们好！患者姓名________________ ，性别：□男□女，年龄 ______ 岁，初步诊断为 急性心肌梗塞，有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征，以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险，但其他少见的情况并没有在此列出： 1. 感染及放射线损伤。 2. 药物副作用：1）麻醉剂或造影剂过敏，重者可致死；2）造影剂脑病，致皮质盲；3） 造影剂肾病，重者需透析治疗。 3. 桡动脉途径并发症：1）损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍；2）穿刺部位动静脉痿；3）穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气 胸、血胸等；3）穿刺桡动脉闭塞。 4. 股动脉途径并发症：穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉痿、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。 5. 栓塞：特别是脑栓塞，可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲，重者可致死。 6. 冠状动脉并发症：冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死，甚至死亡；行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓，重者可致死；支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。 7. 器械并发症：器械断裂、脱落及导管打结，必要时需外科手术取出。 8. 心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常：可致死，其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏，不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。 9. 所有介入器械均为一次性使用，手术不成功也需要患者自行承担相应费用。 10. 特别事项：患者病情危重，在术前与术中随时可能死亡，手术成功后仍不能保证存活。 医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生，但就目前的医学水平而言，尚不能完全避免。一旦发生，医务人员将会采取积极抢救措施，但不能保证肯定有效。抢救可能导致费用明显增加，必要时可能选用非医保范围内药物或材料，需要医保病人自行承担有关费用。 沟通医师签名：__________________ 沟通日期：___________ 年—月—日—点—分 患方知情选择： 1. 我们已经明白以下检查的利弊，自愿选择于下（在相应检查后签名有效）： ￡冠脉介入检查___________________ □冠脉CTA检查______________________________ 2. 我们已经明白以下治疗的利弊，如有介入治疗指征，自愿选择于下（在相应治疗后签名有效）： □冠脉介入治疗_______________________ □冠脉溶栓_______________________________ □冠脉搭桥手术__________________________ □药物治疗______________________________ 医生已经告知我们所选方案在实施过程中与其后可能发生的风险，并且解答了相关问题。我们明白任何治疗都存在着风险与不确定性。我们并没有得到医生对于我们所选治疗方案的百分之百安全的承诺与百分之百成功的承诺，我们自愿承担因治疗方案本身风险所导致的不良后果。我们授权医院代为处理术中使用过的一次性器材。 患者本人签名患者未签名原因：□病情危重□不会写字 代理人签名__________________ 签名日期： _____________ 年—月日点—
超声造影剂SonoVue不良反应与处理
超声造影剂SonoVue不良反应与处理 目的超声造影剂SonoVue已经广泛应用到临床当中，超声造影可实时观察，且简便、无创、安全、无放射性、可重复性好，有较高的临床价值和良好的应用前景，尽管如此，应用该造影剂仍有一定危险，甚至严重的不良反应，现将我院近年来发生的不良反应进行分析，为合理使用该类药物提供参考依据。方法收集近年来260例超声造影检查并进行回顾分析。结果260例超声造影病例中，未发生重度不良反应及中度不良反应，轻度不良反应1例，发生率为0.38%，患者对症处理后恢复良好。结论使用SonoVue造影剂应熟知该类药物的不良反应的发生特点和规律，在造影之前及时评估患者的身体状况，掌握此类不良反应的抢救方法，尽量避免和减少不良反应的发生。 标签：超声造影；造影剂；不良反应 超声波成像技术是一个广泛应用的，非侵入性及成本低的医疗成像方式，然而，普通超声成像如不借助造影剂，分辨率较低[1，2]。超声造影具有动态、实时、连续显示脏器实质和病灶血管构架及组织灌注状况等优势，更重要的是，超声造影简便、易重复、廉价、无放射性、无肾毒性、安全性高。如今，超声造影已和增强CT、MRI一起列入肝脏的三种常规影像诊断方法，而且该技術也已推广至多个脏器的应用，如肾脏、胰腺、脾脏、甲状腺、乳腺、血管等，极大地推动了临床超声诊断的发展。本文收集超声造影检查共260例，回顾总结超声造影发生不良反应的情况，并探讨超声造影不良反应发生后的处理方法。 1资料与方法 1.1一般资料2009年8月～2014年10月超声造影260个病例中，男172例，女88例，年龄21～76岁，造影包括肝脏、肾脏、前列腺、乳腺、甲状腺、子宫及附件、输卵管超声造影等，所有病例均为先行常规超声检查，为进一步明确诊断而行超声造影的患者，且无超声造影相关禁忌症，所有病例检查前均签署超声造影剂使用患者知情同意书。 1.2方法超声造影仪器采用Philips IU22彩色多普勒超声诊断仪，探头中心频率3.5 MHz，浅表超声探头3～15MHz，采用脉冲反相谐波超声造影成造影技术，机械指数设定为0.07。超声造影剂使用SonoVue（意大利Bracu公司生产），使用前注入5ml生理盐水溶解造影剂冻干粉，充分震荡均匀后按不同脏器造影所需要量抽取一定造影剂，经肘静脉2～3s快速团注，随即推注5ml生理盐水冲管；同时启动超声仪器内的计时器，实时观察病灶的变化，重点观察病灶超声增强开始时间、达峰时间、增强方式及回声强度变化等，图像资料存入随机硬盘中，同时工作站同步采集静态及动态图像。 造影前仔细了解患者一般情况，包括既往有无使用六氟化硫或磷脂类发生不良反应的病史；近期有无急性冠状动脉综合征或临床不稳定性缺血性心脏病症状；有无哮喘、荨麻疹病史。严格掌握的造影禁忌症包括：已知对六氟化硫或者
全脑血管造影术(DSA)操作规程1
全脑血管造影术(DSA) 操作规程 一、术前准备 1、体位：病人取仰卧，调整头位适宜，固定上肢，双腿稍分开并外展，接监护导联。 2、消毒：0.05%碘伏双侧腹股沟区消毒，上界平脐，下界大腿上1/3 处，外界为腋中线，内界大腿内侧。以穿刺点为中心向周围消毒两遍。 3、铺无菌单：由脐部至会阴铺第1块手术巾，第2块手 术巾在穿刺点上方并与第 1 块垂直，第3、4 块手术巾与第1、 2 块成45 度角暴露右、左穿刺点。 4、无菌套覆盖影像增强器、操作面板和遮挡板。 5、穿手术衣，戴无菌手套，生理盐水冲洗手套，铺大手术单。 6、冲洗与抽吸：肝素盐水冲洗穿刺针、动脉鞘、泥鳅导丝、猪尾管，浸透J 形导丝。 7、连接：冲洗管、Y 形阀、三通。 8、抽吸：2%利多卡因， 9、抽吸：造影剂并接高压连接管。 二、穿刺置鞘
优先右侧股动脉穿刺，以右侧腹股沟与股动脉交界处沿 股动脉向下1?1.5cm为穿刺点，局麻后穿刺股动脉，穿刺针成角30?45 °喷血良好后插入J形导丝（注意：必要时透视了解导丝位置），置入动脉鞘，撤出导丝，注射器抽吸肝素盐水，连接动脉鞘侧管并回抽，回血良好时注入肝素盐水，接冲洗管30 滴 /min 左右持续冲洗。 三、肝素化 置鞘成功后即刻肝素化，首剂：体重kg x 2/3 =肝素量mg，1h 后给首剂1/2 量，以后再1h 给上次剂量的1/2 ，减至10mg 时，则每小时给10mg。 四、造影术 1 、主动脉弓造影： ①连接猪尾管与Y 形阀，泥鳅导丝插入猪尾管导丝不出 头，猪尾管进入动脉鞘后进导丝20cm 左右，透视下将猪尾管置于升主动脉。 ②摆体位：左侧斜30?45度（一般年龄越大斜度越大），上缘到牙齿平面，造影剂20?25ml/秒，总量25?30ml,压力 700pa 投照 ③插入泥鍬导丝，展开猪尾管头端，撤出猪尾管2、颈总动
全脑血管造影术流程指导流程
全脑血管造影术流程指导 一、术前准备： ⒈造影医师了解病人情况： ①病人的现病史、既往史、过敏史（尤其麻醉药、造影剂）。 ②体格检查：了解病人的全身情况。注意：双侧股动脉搏动。 ③查阅TCD、CT、MRI等资料，了解病变部位，以便术中重视。 ⒉完善实验室检查：血常规、PT、INR、APTT 、肝、肾功能、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、艾滋病抗体、心电图、胸部X线检查。 ⒊签定手术授权委托同意书： ①客观地介绍手术情况、获益、风险。 ②病人（病情不允许时注明）和家属同时签字、盖手印。 ⒋病人准备： ①双腹股沟备皮。 ②术前6h禁饮食。 ③术前指导：患者适应性训练，如变换体位、床上排尿、排便、深吸气、屏气、咳嗽等 ⒌、器械准备： ⒍、药物准备：
⒎、术前用药： 8、严格按照手术安全制度接患者 二、操作程序： ⒈体位：病人仰卧，调整头位适宜，固定上肢，双腿稍分开并外展，接监护导联。 ⒉消毒：0.05%碘伏双侧腹股沟区消毒，上界平脐，下界大腿上1/3处，外界为腋中线，内界大腿内侧。以穿刺点为中心向周围消毒两遍。 ⒊铺无菌单：由脐部至会阴铺第1块手术巾，第2块手术巾在穿刺点上方并与第1块垂直，第3、4块手术巾与第1、2块成45度角暴露右、左穿刺点。 ⒋无菌套覆盖影像增强器、操作面板和遮挡板。 ⒌穿手术衣，戴无菌手套，生理盐水冲洗手套，铺大手术单。 ⒍冲洗与抽吸：肝素盐水冲洗穿刺针、动脉鞘、泥鳅导丝、猪尾管，浸透J形导丝。 ⒎连接：冲洗管、Y形阀、三通。 ⒏抽吸：2%利多卡因。 ⒐抽吸：造影剂并接高压连接管。 ⒑穿刺置鞘： ⒒肝素化： 在电视监视下(或导管内插入导丝)，将造影导管送入股
脑血管造影护理常规
脑血管介入治疗护理常规 一、术前护理 1、采集资料并完善相关检查 a、对于考虑溶栓治疗或动脉瘤栓塞术等紧急情况，在遵照医嘱的前提下，尽快完善血液检查，（血常规，血凝，血糖，肝肾功能，电解质等）为后续手术做好准备。 b、同时，详细了解患者的现病史，既往史及相关危险因素，进行术前评估。特别注意有无高危因素，如高龄、大面积脑梗死，有严重出血倾向或出血性疾病者，有严重心、肝、肾功能不全者，脑疝晚期，脑干功能衰竭者。 c、注意在进行术前准备的同时动态进行护理查体（意识情况，有无失语，肢体活动及感觉情况等），以便及时发现患者病情变化，以及术后恢复情况的对比。 2、心理护理 此类患者及家属对所患疾病认知程度及治疗效果不确定，往往有焦虑、烦躁或恐惧的心理，导致患者的情绪不稳定，休息、睡眠不佳。针对这些心理特点，做好解释、安慰工作，介绍治疗的必要性、治疗前准备的措施、治疗基本方法、治疗后的注意事项及治疗的效果
等，以取得病人的配合。 3、手术配合教育 应向患者介绍术中配合的方法，手术时轻度镇静及局部麻醉后，将导管经过股动脉插入，导向主动脉弓，而后进入两侧的颈动脉和椎动脉，每次注射造影剂进入脑血管后会有一阵灼热感，告知患者不必紧张，积极配合治疗。如何时屏气、治疗时不能咳嗽，不能乱，及如有不适如何表达等。 4、适应治疗后变化的锻炼 因为治疗后穿刺侧肢体限制活动12小时，绝对卧床24小时以上，所以治疗前应指导患者在床上进行大小便的锻炼。（对于紧急状况下的介入治疗，可提前评估是否需要留置尿管及鼻饲管） 5、治疗前准备 a、碘过敏试验，询问过敏史—用使用的造影剂1ml静脉推注—患者无心慌气短、荨麻疹及球结膜充血等，血压搏动低于10-20mmHg为阴性。 b、禁食4-6小时。穿刺区域备皮(备皮范围：双侧腹股沟、会阴部、大腿上1/3处)，并交待患者在治疗前半小时排空小便，必要时导尿。 c、备好沙袋（可两袋食用盐捆绑后备用）、术前CT、造影剂等入导管室。
血管造影术知情同意书
血管造影术知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。 血管造影术是诊断血管疾病的有效方法，但存在一定的创伤和风险。需要经皮穿刺血管建立通路，通过置入导管、导丝等选择血管，通过注射造影剂于X射线下显示血管完成造影。 其他 手术潜在风险和对策 医生告知我如下血管造影术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1．我理解任何手术麻醉都存在风险。 2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3．我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1)麻醉意外，心、脑血管意外（心肌梗死、脑梗死、脑出血等），心律失常，有生 命危险； 2)围手术期各种感染，包括穿刺伤口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系统 感染等； 3)X射线相关损害；
4)出血：穿刺点局部血肿，假性动脉瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹 腔或后腹膜出血，介入相关损伤导致内脏出血（如消化道或泌尿系统出血、颅 内出血等），严重者出现休克、死亡； 5)损伤：穿刺导致动静脉瘘，周围神经损伤产生神经刺激症状，暂时或永久性神 经功能障碍，损伤周围脏器导致相关症状，导管、导丝损伤血管导致斑块破裂、 夹层形成、血管破裂等； 6)栓塞：全身各脏器或肢体血管栓塞，导致相应缺血症状、功能障碍或丧失； 7)造影剂（或栓塞剂）及术中用药可能导致毒副反应，如损害肾功能导致肾功能 衰竭，药物过敏导致过敏性休克等症状； 8)导丝、导管发生打结、成角、断裂，不能取出导致栓塞等，相应脏器功能障碍； 或器械、材料等原因造成意外情况，导致介入治疗失败或其他意外，可能需同 期或二期开放手术； 9)解剖结构、病变特点或技术条件等导致介入治疗不成功或中止，但相应医疗费 用仍由患者承担； 10)术后下肢深静脉血栓形成，存在并发肺动脉栓塞及危及生命的可能； 11)介入治疗后症状不能缓解或加重； 12)其他意外。 4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。 5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
超声造影知情同意书
超声造影知情同意书 姓名：性别：年龄：科室：病案号/门诊号： 身份证号： 患者自述（填有或无）过敏史，过敏物为； 患者签名签名日期年月日疾病介绍和治疗建议： 医师已告知我患有，建议我于年月日进行超声造影。 医师告诉我本次检查潜在风险有： 医师告知我超声造影是对脏器占位病变的检查方法之一，有助于发现较小的病灶，造影剂SONVUE（声诺维）是一种安全有效的超声造影剂，副作用发生率很低，但是由于患者的个体差异，在造影剂使用中及后期仍可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医师告诉我可与我的医师讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。 我理解任何所用药物都可能产生副作用。 1.注射部位疼痛及灼热； 2.注射过程中可能出现药物渗漏、肿胀和疼痛； 3.恶心、呕吐、发热、皮疹等； 4.过敏性休克，甚至危及生命； 5.低血压、迷走神经反射； 6.支气管痉挛、喉水肿； 7.其他目前无法预计的风险。 8.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查期间或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 9.我理解定位和过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。 医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有：
患者/法定监护人/授权委托人知情选择： 1.我已如实向医师告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 2.我知道超声造影检查是创伤性检查手段，我可以放弃检查或选择其他检查手段，也知道 由此可能带来的不良后果及风险。 3.我的主管医师已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和 风险、可能存在的其他替代医疗方案及优缺点并且解答了我关于此次检查的相关问题。经过慎重考虑，我明确表示同意进行本次超声造影检查。 4.我理解我的检查需要多位医务人员共同进行，检查前我并未得到检查百分之百成功的许 诺，如有意外，我授权医师在检查中可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。 5.如果出现超声造影检查并发症，我理解这可能是医学技术的局限性或个体病情差异所 致，我授权医师及时处置并承诺承担所有治疗费用，如有争议，我知道应通过协商、行政调解、第三方调解、鉴定或诉讼等方式依法解决。 6.我授权医师对检查切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检 查和医疗废物处理等。 7.我理解患者应该在超声造影检查结束30分钟后方可离院，以便观察和及时处理。 患者签名签名日期年月日授权委托人/法定监护人/亲属签名关系签名日期年月日医师陈述： 我已经告知患者将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他替代医疗方案及优缺点并且解答了患者关于此次检查的相关问题。 医师签名签名日期年月日
介入手术知情同意书
介入手术知情同意书 一、疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患 有 需要在局部浸润麻醉 下进行 （一）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。（二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。 （三）手术目的：
1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。 2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期， 改善患者的生存质量。 3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功 能。 4.其他： 二、手术潜在风险和对策： （一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。（二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。 （三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 （四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1.过敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼 吸困难、过敏性休克、溶血反应； 2.穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。 3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、 附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。 4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术 中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。
妇科超声造影指南
妇科超声造影临床应用指南 郑荣琴1，王莎莎2，文艳玲3，张晶4，张新玲1，张丹5，周晓东6，戴晴7 1中山大学附属第三医院; 2广州军区总医院; 3中山大学附属第六医院; 4解放军总医院; 5首都医科大学附属北京复兴医院; 6第四军医大学西京医院; 7中国医学科学院北京协和医院 A：经周围静脉超声造影 一、适应证 1.附件区肿块 （1）普通超声无法判断附件区囊实性肿块内部类实性成分血流情况时，可借助超 声造影明确有无血流灌注，鉴别其是否为有活性组织。 （2）在普通超声的基础上，需进一步了解附件区囊实性肿块的良恶性，以及附件 区实性肿块的组织来源。 2.子宫肌瘤非手术治疗如：动脉栓塞、消融治疗后，评估技术是否成功，判断局部治疗效果。 二、检查前准备 1.经腹部CEUS时需适度充盈膀胱。 2.经阴道CEUS无需特殊准备。 三、检查方法 根据检查需要选择经腹部或经阴道探头，经腹部探头频率：2.5～4.0MHz，经阴道探头频率：5.0～9.0MHz。 1.造影前普通超声检查 采用经腹部及阴道或直肠联合方式检查，了解子宫及附件区一般情况。 2.CEUS检查 （1）造影剂及造影条件设置 造影剂使用及造影条件设置参见总则。经腹部检查造影剂剂量：1.5-2.4ml；经阴道检查建议2.4-4.8ml。条件设置要求图像达到最优化，能够获得充分的组
织抑制并保持足够的深度穿透力，增益调节以二维灰阶背景回声刚刚消失、膀胱后壁界面隐约可见为准。 （2）造影检查步骤 1)探头切面固定于目标区域，先切换到造影成像模式，调节CEUS成像条件。 2)注射超声造影剂并开始计时，当造影剂微泡到达目标时，缓慢扇形扫查整个病灶，观察造影剂灌注情况。 3)连续存贮CEUS 120s内的图像，如有必要也可连续存贮3min之内的图像。 3.检查注意事项 （1）扫查方式选择 根据目标病灶大小及位置选择扫查方式，推荐尽量采取经腹部超声扫查。如果肿块位于子宫后方且位置较深，肿块后缘距离体表超过10cm，或需观察囊性肿块后壁小乳头或结节结构时，可采取经阴道超声扫查方式。 （2）目标区域的选择 对于附件区实性或多房囊性肿块，应选择彩超显示血流最丰富的区域为目标；对于附件区囊实性肿块，则选择病灶的实性部分为目标。除病灶外，建议显示部分子宫肌层或卵巢组织作为参照。如不能同时显示病灶及参照目标，建议采取2次注射。2次注射时建议先观察病灶造影剂灌注时间、消退时间及灌注模式，而后观察子宫或卵巢组织造影剂灌注时间、消退时间及灌注模式。 （3）注射造影剂时针头直径应不小于20G，以免注射时因机械冲击产生微泡破裂，影响造影效果。 （4）对于需采取2次注射的患者，间隔时间至少10min以保证循环中的微泡已清除。 四、观察内容 对于盆腔肿块CEUS评价方法及指标尚无统一的标准，参阅文献报道及多中心研究结果，本指南建议采用定性观察方法进行分析。 1.造影时相的划分：将造影时相划分为增强早期及增强晚期。增强早期指子宫动脉开始灌注至子宫肌层灌注，回声逐渐增强达峰值的过程；增强晚期指自子宫肌层回声开始减低至减低到造影前水平的过程。