张茂-关注严重创伤救治中..
关注严重创伤救治中的若干热点
1.
张 茂
内容提要
严重创伤的专业化救治 从损伤控制外科到损伤控制复苏 重视创伤性凝血病的防治 血流动力学不稳定骨盆骨折的救治 合理使用影像学评估手段
2. 3.
浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科 浙江大学急救医学研究所
4. 5.
创伤是当今世界面临的一个普遍问题！
一、 严重创伤的专业化救治
2000年全球死于创伤的人数约 500万，占全球死亡总数的 9％。
严重创伤的救治是最大的困难与挑战
严重创伤的救治需要一个完整的体系
院前急救与急诊室处理
ICU处理
1
美国创伤中心的分级体系与分布
J Trauma. 2010;69: 344–352
创伤中心能够改善严重创伤的救治效果
MacKenzie EJ. N Engl J Med 2006;354:366-78.
J Trauma. 2010;XX: 000–000
J Trauma. 2010;XX: 000–000
J Trauma. 2010;69: 245–252
2
Trauma care is not only effective but also it is cost-effective
J Trauma. 2010;69: 263–269
J Trauma. 2010;69: 1–10
加强创伤ICU的建设与管理
? ICU是严重创伤救治中非常重要的环节； ? 20％创伤患者直接收住ICU，22％直接送到手术室； ? 大量研究证实由ICU医师主导的封闭式管理的优势； ? 需要ICU专业医师和创伤医师共同参与； ? 最理想的状况是建立专门的创伤ICU。
专职医师负责的ICU改善严重创伤的救治效果
Nathens AB. Ann Surg 2006;244: 545–554
J Trauma. 2010;69: 1147–1153
3
浙医二院急诊医学科于1987年率先提出“二线急诊”的理论，建立国内 首家急诊ICU。1995年开始实施急诊医学科主导下的严重创伤的综合救
? ? ?
204例创伤患者分别收住 TICU（ 60例）和 SICU（ 144例） 两组的年龄、受伤机制、 ISS值、感染率、病死率无差异 TICU组较 SICU组的呼吸机( 83.1 vs 100.0 h)、 ICU住院 ( 9.4 vs 12.1d) 、总住院时间均降低 ( 15.6 vs 22.3 d)
治 ，将急诊抢救—手术—ICU救治紧密结合，显著提高了救治成功率。 ● 培养专业的急诊创伤人才队伍 ● 建立规范的严重创伤处理程序 ● 积极引进各种新技术
?
TICU组较 SICU组的总住院费用有降低趋势($125,383 vs $152,994，P = 0.06)
● 加强急诊 ICU建设，年收治600余例严重创伤
急诊/创伤监护病房 二、从损伤控制外科到损伤控制复苏
2007年Holcomb提出“损伤控制复苏” 概念
（damage control resuscitation, DCR）
“损伤控制外科”理论存在缺陷
（damage control surgery, DCS）
1. 对严重创伤患者简化止血和去污染手术的操作 2. 将患者转入 ICU积极救治 “致死性三联征 ” 3. 在伤员内环境改善后再施行确定性手术
? DCS早期通过输注晶体液和浓缩红细胞防治休克，血浆、血小板等凝血底 物的应用较迟； ? 对凝血病的纠正主要在ICU内进行，一定程度上加重了凝血病、酸中毒和 低体温，对预后不利。
4
“损伤控制复苏”的内容
（damage control resuscitation, DCR）
DCR使严重损伤者保命/保肢——“鱼和熊掌兼得”
1. 允许性低血压复苏 （SBP=90 mmHg）； 2. 识别和预防低体温； 3. 纠正酸中毒； 4. 早期立即纠正凝血病。
? DCR和DCS的关键区别是将凝血病的防治提高到非常重要的位置 ? 强调在创伤早期、实施DCS的同时就应该积极采取措施来纠治凝血病。
Fox CJ. J Trauma. 2008;65:1–9.
16例伤员血管重建手术的平均时间4.5 h（ 1.7~8.4 h）
Fox CJ. J Trauma. 2008;65:1–9.
Fox CJ. J Trauma. 2008;64:S99 –S107.
DCR被评为2007年美军十大发明之一
5
三、重视创伤性凝血病的防治
J Trauma. 2010;69: 46–52
严重创伤后的凝血功能障碍非常普遍！
伤员到达医院时明显的凝血功能障碍发生率为24.4％~38%
对严重创伤后凝血功能障碍的描述
? 创伤休克的急性凝血病 the acute coagulopathy of trauma-shock ? 急性创伤性凝血病 acute traumatic coagulopathy ? 创伤早期的凝血病 early coagulopathy of trauma ? 创伤相关的凝血病 trauma-induced coagulopathy
Kashuk JL, et al. J Trauma. 2008;65:261–271
创伤性凝血病对预后有着重要的影响
入院时有凝血病者的红细胞输注量明显增多，急性肾损伤增加3 倍，急性肺损伤也有增加趋势，28天无呼吸机的时间减少。
入院时有凝血功能异常的创伤患者死亡率增加4~6倍
Brohi K, et al. Ann Surg, 2007, 245(5): 812-818
Niles SE, et al. J Trauma, 2008, 64(6): 1459-1463.
6
血栓弹力图（ Thrombelastography， TEG）
2006年发起“针对创伤大出血的教育努力”（Eductional Initiative on Critical Bleeding in Trauma, EICBT）的国际行动，旨在提高人们对创伤 早期凝血病的认识和救治水平 。
Ann Surg 2010;251: 604–614)
1. 建立和实施大量输血的治疗方案
(massive transfusion protocol, MTP)
中华创伤杂志 , 2011, 27 (12)： 1115-1117.
实施MTP可以减少脏器功能衰竭和伤后并发症
实施MTP可以减少血制品的使用和费用
? ? ? ? ?
明显减少浓缩红细胞、血浆、血小板的使用量 每位伤员费用减少 $2,270,年节约 $ 200,000 输血的间隔时间明显缩短 死亡率没有明显影响 血栓事件没有因rVIIa使用的增加而增多
Cotton BA. J Trauma. 2009;66:41– 49.
O'Keeffe T. Arch Surg, 2008, 143(7): 686-690.
7
实施MTP降低死亡率和减少血制品的使用
2.早期积极使用血浆、血小板、纤维蛋白原等
在输首个 RBC同时输注血浆
凝血因子 损耗
严
创 重
伤
大出血 凝血病
致死性三联征
Cotton BA. J Trauma. 2008;64:1177–1183.
Eastridge BJ.J Trauma,2006,61:1366-1372.
246 patients at a US Army combat support hospital, each of who received a massive transfusion
694例接受不同PLT输注比例（-1:8-1:16-）伤员的预后
Borgman MA, et al. J Trauma, 2007, 63(4): 805-813.
Perkins JG. J Trauma. 2009;66:S77–S85.
Increased Plasma and Platelet to Red Blood Cell Ratios Improves Outcome in 466 Massively Transfused Civilian Trauma Patients
252例接受不同量纤维蛋白原（-0.2 g/unit-）伤员的预后
Holcomb JB. Ann Surg, 2008, 248: 447-458.
Stinger HK. J Trauma. 2008;64:S79 –S85.
8
3.重新认识输注新鲜全血的价值
输注新鲜全血的100例伤员存活率增加
2003年～ 2007年美军在阿富汗和伊拉克战场使用超过 6000 U的新鲜全血
Spinella PC. Crit Care Med, 2008, 36(7 S): 340-345. Spinella PC, et al. J Trauma. 2009;66:S69 –S76.
4. 基因重组VII因子（rFVIIa）有较好的应用前景
诺其?通过局部发挥止血作用来控制出血
1.
在血管损伤局部放大 正常的 TF/VIIa 途径
? ?
2–8°C 保存3年 配液后室温或2–8°C 保存 3 小时 使用时静脉2-5分钟 内推注完毕
3. 2.
药理剂量下诺其?可以 在活化的血小板表面 直接激活FX,该过程不 依赖TF的存在 在损伤局部增加凝血 酶产生，形成稳定的 血凝块
?
?
常规剂量40－80μg/kg
Hoffman M Thromb Haemost. 2001;85:958-65
rFVIIa减少钝性伤员红细胞输注量，对穿
透伤患者及总体死亡率没有影响
大出血伤员早期给予rFVIIa能减少20％的红细胞输注量， 不影响死亡、感染、ARDS和血栓发生率
Boffard KD, et al. J Trauma, 2005, 59(1): 8-15.
Perkins JG, et al. J Trauma, 2007, 62(5): 1095-1099.
9
需要收住 ICU的严重颅脑损伤者， rFVIIa能减少血 浆使用量、呼吸机时间、总住院时间和费用
Stein DM, et al. J Trauma, 2009, 66(1): 63-72.
J Trauma. 2010;68: 348–352
5. CRASH-II研究证实氨甲环酸能降低创伤死亡率
28．对于钝性损伤患者，如果采取常规措施控制出血并积极使用血液制品 后仍然持续存在大出血，推荐使用rFⅦa。 (2C)
Critical Care, 2010, 14: R52
? 血流动力学不稳定骨盆骨折的处理充满挑战，也存在 着争议；
四、血流动力学不稳定骨盆骨折的救治
? 已有报道中患者死亡率为18％~40％，最初24h内死亡 的原因通常是急性失血； ? 采用标准的流程进行处理，能够显著降低患者的死亡 率； ? 处理的关键在于要明确出血部位并控制出血。
10
? 血流动力学是否稳定？ ? 有无合并内脏损伤出血？ ? 骨盆稳定措施 ? 腹膜外填塞 ? 血管造影 /栓塞 ? ICU治疗
J Trauma. 2008;65:1012–1015
? 骨盆骨折的分型：Tile分型，Young分型， AO分型 ? 辅助检查手段：X片，CT，FAST ? 临时外固定的应用：稳定骨盆，减少骨盆容积，控制疼痛和出血 ? 动脉造影、栓塞和后腹膜填塞 ? 复位和固定方法： CT引导或透视下经皮穿钉、经皮螺钉
腹膜外填塞
（Retroperitoneal packing ）
Injury, Int. J. Care Injured 40 (2009) 54–60 J Trauma. 2005;59:1510 –1514.
DSA 诊治多发伤伴骨盆骨折、休克1 1 例 DSA 诊治多发伤伴骨盆骨折、休克 例
11
主动脉内球囊堵塞技术的应用
五、合理使用影像学评估手段
1. 全身快速摄片有助于严重创伤的早期评估
创伤复苏室配置的全身摄片机Lodox LodoxStatscan Statscan 创伤复苏室配置的全身摄片机
Injury. 2008;39(5):525-529.
12
LodoxStatscan Statscan 能大大减少伤员的X X 线辐射量 Lodox 能大大减少伤员的 线辐射量
LodoxStatscan Statscan 能减少伤员检查的时间 Lodox 能减少伤员检查的时间
Emergency Radiology, 2003,10:23–29.
Emergency Radiology, 2003,10:23–29.
2. CT在严重创伤快速评估中具有重要价值
? 可同时检查骨骼、胸部、骨盆等 ? 总体敏感性超过 62%，特异性 99% ? 比常规 X片更准确
J Trauma. 2009;66:418–422.
Lancet 2009; 373: 1455–1461.
多排螺旋CT CT 提供更强大的图像重建功能 多排螺旋 提供更强大的图像重建功能
多排螺旋CT CT 提供更强大的图像重建功能 多排螺旋 提供更强大的图像重建功能
Injury. 2008;39(5):525-529.
J Trauma. 2009;66:648–657.
13
A wide range of significant injuries were demonstrated rapidly, accurately and safely, including 19 cervical spine fractures and 26 pneumothoraces not detected on plain radiographs.
Clinical Radiology ,2006, 61: 365–369
? the superiority of CCT compared with CSR for the detection of clinically significant cervical spine injury. ? CCT should replace CSR for the initial evaluation of blunt cervical spine injury in patients at any risk for injury.
J Trauma. 2009;66:1605–1609.
CT 检查能大大缩短严重创伤评估的时间 CT 检查能大大缩短严重创伤评估的时间
紧邻// 整合到创伤复苏单元中的CT CT 紧邻 整合到创伤复苏单元中的
J Trauma. 2009;66:658–665.
J Trauma. 2009;66:658–665.
3. DSA在严重创伤患者诊治中的应用
DSA 诊治上肢卷压伤致胸壁巨大血肿1 1 例 DSA 诊治上肢卷压伤致胸壁巨大血肿 例
14
4. MRI在严重创伤患者诊治中的应用
5. 重视放射学检查的辐射安全
级创伤中心前行CT CT 扫描的小儿伤员接受了重复CT CT 检查 II 级创伤中心前行 扫描的小儿伤员接受了重复 检查
Crit Care Med 2009; 37:1336 –1340.
Journal of Pediatric Surgery,2008,43, 2268–2272.
Cumulative radiation exposure and cancer risk estimates in emergency department patients undergoing repeat or multiple CT.
平均 CED = 106±59 mSv 正常年标准的30倍
? 137例急诊病人接受 13次 CT扫描（最大 70次） ? 平均累积放射剂量为 122 mSv（最大579 mSv） ? 平均增加癌症风险1/82人（最大 1/17人） ? 急诊室占放射总数的 55% ? 接受重复部位的检查占 50%
J Trauma. 2004;57:510 –514.
AJR Am J Roentgenol, 2009,192(4):887-892.
15
J Trauma. 2007;62:151–156.
6. 超声评估在严重创伤患者中具有明显优势！
床旁超声在严重创伤患者中的应用 床旁超声在严重创伤患者中的应用
1. 创伤早期的FAST评估
2. 呼吸系统相关问题的评估
易于反复进行
简 单
无射线
快 速
3. 循环系统相关问题的评估 4. 血管相关问题的检查 5. 引导各种介入操作
无 创 适用范围广
准 确
6. 其它
浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科的经验 浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科的经验
1. 2004年开始将其作为急危重患者日常评估的手段 2. 发表论文 24篇（ SCI 5篇，中华系列 11篇，国际1篇） 3. 翻译出版 “急诊超声实用指南”一书 4. 获国际合作和省级科研项目各 1项 5. 举办专题培训班 3次（国家级继教项目） 6. 建立了多方的国际合作关系
16
创伤中心建设方案文件
德二院医字〔2018〕43号 令狐采学 关于印发《×××人民医院创伤中心 建设实施方案》的通知 各科室： 现将《×××人民医院创伤中心建设方案》印发给你们，请认真学习并遵照执行。 ×××人民医院 2018年9月3日 ×××人民医院创伤中心建设实施方案 为进一步规范诊疗，提高创伤患者救治质量和效率，保障医疗质量和安全，根据市卫生计生委《关于开展“六大中心”建设完善重点疾病防治康复体系的实施意见（2018-2020年）》（德卫医字〔2018〕20号）的通知要求，结合我院工作实际，特制定本方案。 一、指导思想 通过创伤中心建设，创新急诊急救服务模式，为创伤患者提供快速诊疗通道，提高我院创伤综合救治水平和救治能力，降低创伤患者死亡率及致残率，改善患者健康相关生活质量和就诊满意度，进一步推动建立创伤救治体系，建立长久可行高效的工作机制。 二、创伤中心建设及相关要求 （一）创伤中心标识与指引设置要求（宣传科牵头）
1.在医院周边地区的主要交通要道、医院门诊、大厅、急诊入口和医院内流动人群集中的地方设置醒目指引标志，引导患者快速到达创伤中心。 2.医院分诊、挂号、诊室、收费、影像、抽血、检验、药房等各窗口处设置急诊、创伤患者优先标识。 3.在急诊科设置创伤患者进入救治绿色通道的明显标识。 4.设立健康教育板报，以宣传栏、知识角、电子屏等方式宣传创伤救治相关知识，提升群众对各种创伤防治的认识和健康素养。 （二）创伤中心人员和相关技术开展要求（医务科牵头） 1.急诊科:具有开展创伤基本和高级生命支持资质的人员，能常规开展急诊创伤生命支持(心肺复苏、抗休克和紧急气道管理等)，并能高效联动院前急救和创伤专科救治团队。 2.外科团队:具有24小时实施神经外科、胸外科、普通外科、骨科、泌尿外科、口腔外科、耳鼻喉科和烧伤整形外科手术等并有资质的专业人员，人员相对固定。严格落实多学科会诊制度，院内会诊时间在10分钟之内到达现场。 3.其他科室:影像介入科、麻醉科、重症医学科、超声影像科、心电图室、输血科和康复治疗室。 4.创伤中心人员应具备开展紧急气管插管、胸腔闭式引流、心包穿刺术、开腹探查、颅脑外伤急诊手术、脾切除术、多发性肋骨骨折及连枷胸内固定、上肢截肢术等三级以上手术能力。 （三）创伤相关设备要求（设备科牵头）
创伤救治服务流程
附件1 创伤救治体系服务流程 为进一步规范和提高创伤患者救治水平，保证医疗质量和医疗安全，特制定本流程，供参照执行。 一、创伤患者院前急救流程图示与说明是否 1.现场评估： 环境安全 受伤人数 受伤方式 联系院前急救机构 是否需要增派救护车和急救人员 2.快速分流伤员 3.伤情评估，启动预警 明确初步救治计划和预警 级别，给予必要处置 再次评估明确预警级别 联系确定接受医院并与医 院进行信息交换 送达救治医院或创伤中心，并与院内 人员进行病人情况交接
（一）现场评估。 1.确定环境安全：急救人员必须确定现场安全后，方可开展工作。 2.确定伤者人数和受伤方式：进入现场后，首先了解患者的人数、致伤原因，初步判断患者的伤情和部位，确定是否需要增派救护车和急救人员。 （二）快速分流伤员。 若现场伤员人数较多，检伤分类后应当依据伤情对现场伤员进行分流： 1.能行走伤员：请其去指定的安全地点集合。 2.不能行走的伤员：判断呼吸，无自主呼吸、自主呼吸大于30次/分或者小于6次/分的患者，应立即处理。呼吸频率小于30次/分或者大于6次/分的患者，进一步检查颈动脉搏动，未触及搏动的应立即处理。可触及搏动的患者，进一步判断患者神志情况，神志异常者，应立即处理。 （三）伤情评估，启动预警。 评估神志（GCS评分）、生命体征及损伤部位（TI评分），评估应从伤情较重的患者开始，评估的优先次序是：可能导致患者死亡的伤势；可能导致丧失肢体的伤势；其他非威胁生命或丧失肢体的伤势。 1.根据伤情明确初步救治计划和预警级别，并立即给予必
要的处理，特别是对红色和黄色预警的伤员给予辅助呼吸、电击除颤、胸外按压、止血、抗休克治疗等抢救措施。 2.转运途中再次进行评估，明确预警级别。 3.确定接收医院、创伤救治点/中心，在病人未到创伤救治点/中心之前，启动相应级别的预警。告知拟送达的创伤救治点/中心预警级别、评分评估、预计到达时间、主要的伤情、必要的急救措施以及其它特殊情况。根据不同的预警级别组织院内创伤综合救治团队提前到达急诊室，做好抢救前的准备工作，以提高抢救效率。 4.与院内创伤急救医师进行交接，明确患者的预警级别、GCS、TI评分及评估情况、主要的伤情、已经采取的急救措施、下一步可能需要的措施以及其他特殊情况。
紧急创伤及疾病应急预案
1 目的 公司属于生产性企业，现场系统与设备不可避免地存在重大与一般的危险源，因此大部份工作岗位存在一定的危险性，运行人员在巡回检查和操作过程中可能因各种意想不到的原因而受到伤害。本应急措施主要针对现场的工作人员在运行巡回检查和操作过程中受到意外伤害或疾病时，如触电、割伤、高空坠落、烫伤、中毒、窒息、化学药品损伤等等，需立即采取的应急抢救措施，以尽量减少伤亡人数为目的。 2适用范围 本预案适用于所有工作岗位。 3 总则 3.1 发现有运行人员受伤后，其它人员立即将受伤人员转移到就近的安全地点（如受伤人员当时所处位置仍会继续受到伤害），并根据伤情进行必要的应急处理，如外伤应用干净的布进行包扎、止血；若因触电或中毒、窒息时造成心跳骤停、呼吸停止时应迅速进行心肺复苏法急救；若高温灼烫或酸、碱烧伤时应用干净的自来水进行连续的冲洗冷却等等。 3.2 拨打公司内医疗急救电话“0574－88016413”通知行政部，告知受伤人员所处位置、受伤情况、部位、受伤人数。同时通知部门领导，如受伤者有生命危险，应立即汇报公司主要领导。 3.3 行政部接到通知后，抢救医生立即携带必需的药品和设备尽快赶到现场，对伤员进行急救处理。报警人应在事发地点附近的交通要道守候以引导急救车辆及急救员尽快到达现场，以便对受伤人员进行现场急救或抢运到医院进行救治。 3.4 若伤员伤情急救员难以救治，应立即联系医院，做好急救准备工作。 3.5 救护车及急救员必须以最快的速度护送伤者到医院进行抢救。
4 现场应急抢救措施 4.1 触电 4.1.1发现人员触电，首先使触电者迅速脱离电源。如触电者触及高压带电设备，救护者应迅速切断电源，或用适合该电压等级的绝缘工具解脱触电者，同时注意自身与带电部分的安全距离。如触电者处于高处，解脱电源后会从高处坠落，要在事先做好预防高空坠落的措施。如触电者触及低压带电设备，救护者也首先应迅速切断电源，如一时无法断开，则可用绝缘工具或其它干燥的木棒、绳索等不导电的物体将触电者与带电设备脱离。 4.1.2 如果触电者触及断落在地上的带电高压导线，且尚未确证线路无电，救护人员在未做好安全措施（如穿绝缘鞋等），不能接近断线点至8-10m范围内，防止跨步电压伤人。触电者脱离带电导线后也应迅速带至8-10m以外再进行触电急救。只有在确认线路无电的情况下，才可在触电者离开导线后，立即就地进行急救。 4.1.3 触电者脱离电源后，如神志清醒，应就地平躺，暂时不要站立或走动。 4.1.4 触电者如神志不清，应使其就地仰面平躺，确保气道通畅，并呼叫触电者，判定触电者是否意识丧失，但禁止摇动触电者头部。 4.1.5 如触电者意识丧失，则通过看、听、试的方法检查触电者的呼吸和心跳情况，如呼吸和心跳已停止，则立即用心肺复苏法进行就地抢救。 4.1.6 在抢救过程中，要每隔数分钟再判定一次，每次判定时间不能超过5-7秒。在医务人员到达现场接替抢救前，现场抢救人员不得放弃现场抢救。 4.2 创伤 4.2.1 现场发生人员受伤，应先使伤员平躺，检查全身情况和受伤程度，有无出血、
创伤中心建设方案文件
德二院医字〔2018〕43号 关于印发《×××人民医院创伤中心 建设实施方案》的通知 各科室： 现将《×××人民医院创伤中心建设方案》印发给你们，请认真学习并遵照执行。 ×××人民医院 2018年9月3日
×××人民医院创伤中心建设实施方案 为进一步规范诊疗，提高创伤患者救治质量和效率，保障医疗质量和安全，根据市卫生计生委《关于开展“六大中心”建设完善重点疾病防治康复体系的实施意见（2018-2020年）》（德卫医字〔2018〕20号）的通知要求，结合我院工作实际，特制定本方案。 一、指导思想 通过创伤中心建设，创新急诊急救服务模式，为创伤患者提供快速诊疗通道，提高我院创伤综合救治水平和救治能力，降低创伤患者死亡率及致残率，改善患者健康相关生活质量和就诊满意度，进一步推动建立创伤救治体系，建立长久可行高效的工作机制。 二、创伤中心建设及相关要求 （一）创伤中心标识与指引设置要求（宣传科牵头） 1.在医院周边地区的主要交通要道、医院门诊、大厅、急诊入口和医院内流动人群集中的地方设置醒目指引标志，引导患者快速到达创伤中心。 2.医院分诊、挂号、诊室、收费、影像、抽血、检验、药房等各窗口处设置急诊、创伤患者优先标识。 3.在急诊科设置创伤患者进入救治绿色通道的明显标识。 4.设立健康教育板报，以宣传栏、知识角、电子屏等方式宣传创伤救治相关知识，提升群众对各种创伤防治的认识和健康素养。 （二）创伤中心人员和相关技术开展要求（医务科牵头）
1.急诊科:具有开展创伤基本和高级生命支持资质的人员，能常规开展急诊创伤生命支持(心肺复苏、抗休克和紧急气道管理等)，并能高效联动院前急救和创伤专科救治团队。 2.外科团队:具有24小时实施神经外科、胸外科、普通外科、骨科、泌尿外科、口腔外科、耳鼻喉科和烧伤整形外科手术等并有资质的专业人员，人员相对固定。严格落实多学科会诊制度，院内会诊时间在10分钟之内到达现场。 3.其他科室:影像介入科、麻醉科、重症医学科、超声影像科、心电图室、输血科和康复治疗室。 4.创伤中心人员应具备开展紧急气管插管、胸腔闭式引流、心包穿刺术、开腹探查、颅脑外伤急诊手术、脾切除术、多发性肋骨骨折及连枷胸内固定、上肢截肢术等三级以上手术能力。 （三）创伤相关设备要求（设备科牵头） 1.具备专用于创伤中心的设备。包括呼吸机、除颤仪、监护仪、便携式多普勒血流探测仪、输液加温、颅脑损伤亚低温设备、支气管镜、CRRT血液滤过、颅内压检测仪、膀胱压检测设备、胃酸监测设备、中心静脉压CVP监测的监护仪等设备，能进行床旁X线，超声检查。 2.除能开展常规血液检测外，还具备凝血功能检测、血栓弹力图TEG、心肌酶系列、高敏肌钙蛋、心衰系列监测的能力。 3.医院24小时提供医学影像检查诊断，包括X光、CT、MRI、CTA、超声、血管造影等。 （四）院前和院内创伤急救体系建设要求（急诊科牵头、输
严重创伤的现代救治体系探讨
严重创伤的现代救治体系探讨——综合性一体化创伤救治体系 曾俊 急诊医学与灾难医学研究所 四川省医学科学院·四川省人民医院 中国科学院四川省转化医学研究医院 电子科技大学医学院
创伤流行病学 ?创伤是当今世界普遍面临的一个重大健康事件。WHO报告2010年全球死于创伤的人数约510万，占全球死亡总数 的9％，仅次于心血管和肿瘤,在人口死因构成中列第四位。 创伤位列40岁以下人群死因第一位。 ?根据我国卫计委的报告，每年创伤和意外伤害造成的死亡人数高达84万人，危重创伤患者的病死率更两倍于欧美发 达国家。直接经济损失约60亿元，导致医疗费用每年高达 600多亿元。 ?道路交通事故和生产事故是当今我国引发创伤的最主要原因。全球每年交通事故死亡人数约70万人，我国每年道路 交通事故就死亡约9万人，占世界各国交通事故死亡人数 的第一位。
面临挑战，任何应对？？建立和完善创伤救治体系
创伤救治体系的国内外概况? 国外创伤体系的发展历史 ? 我国创伤体系的建立
国外创伤体系的发展历史 ?1941年,世界上第一个创伤中心在英国伯明翰成立。?1966年,美国库克郡医院、芝加哥医院和旧金山陆军总医院也相应成立了创伤中心。从此,综合性的急诊医疗体系不断发展,创伤的院前急救和急诊室的治疗取得重大进展。
国外创伤体系的发展历史 ?20世纪70年代末围医疗服务的广泛开展、20世纪80年代初区域性创伤体系的逐步形成及美国外科医师学会(ACS)对创伤中心指定和创伤体系成立标准的公布标志着创伤体系的逐步形成和完善。 ?北美区域创伤体系的建立,使创伤总发病率和死亡率明显下降。 ?匹兹堡大学创伤中心(一级创伤中心)的一个研究显示, 1987年至1995年间,患者送至手术室进行剖腹探查、开颅手术的时间大大缩短,相应的并发症、创伤评分>15的患者死亡率及住院时间呈下降的趋势。
国家创伤医学中心设置标准
附件1 国家创伤医学中心设置标准 一、基本要求 国家创伤医学中心应当具有全国领先的医疗、教学、科研、管理水平，具有丰富的严重复杂创伤救治经验，在全国创伤救治体系建设中处于引领地位。配套设施完善，创伤救治相关的诊疗科目齐全，人才梯队结构合理，具有能够满足医疗、教学、科研所需的医疗设施、设备，且有相对成熟合理的创伤中心运行机制。坚持公益性，认真贯彻落实医改相关工作要求，具备承担重大突发公共卫生事件救援救治的能力和经验。承担全国创伤医学及创伤救治中的临床、教学、科研等方面的技术指导，多次组织创伤医学国外学术交流与合作，引领和推动国家创伤医学发展。 国家创伤医学中心应当满足以下基本条件： （一）创伤中心实体化，规模满足功能定位，具备独立的创伤复单元、创伤病房、创伤重症监护病房，有完善的组织架构和相关专业固定的医务人员，医院每年向创伤中心投入一定的建设发展经费；
（二）建立创伤综合救治团队，由核心科室（专业）和支撑科室（专业）的固定人员组成，其中核心科室（专业）包括普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科、急诊医学科、麻醉科、重症医学科、医学检验科、医学影像科；支撑科室（专业）包括心脏大血管外科、烧伤科、整形外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、精神科、康复医学科、介入放射科、中医科、输血科等； （三）所在城市为航空医疗急救试点城市，医院应当为国家航空医疗急救试点医院，能够承担国家级创伤规化救治培训任务； （四）核心科室（专业）中获得国家临床重点专科建设项目≥5个，教育部重点学科≥2个。 二、医疗服务能力 国家创伤医学中心应当具备常见创伤、严重创伤和创伤并发症的综合诊疗能力，掌握严重创伤救治所涉及的各项关键技术。具备开展多中心临床研究，并将科研成果向临床转化的能力，引领我国创伤医学发展。已初步建立全国性的创伤救治网络或创伤医联体，建立以综合医院为核心的闭环式区域性创伤救治体系，推动我国创伤医疗救治的规化、标准化发展。 （一）临床、医技科室设置。具有独立设置的创伤中心
XX市创伤救治体系建设实施方案
XX市创伤救治体系建设实施方案 为贯彻落实国家卫生健康委《关于印发进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）的通知》（国卫医发〔2017〕73号）和《关于进一步提升创伤救治能力的通知》（国卫办医函〔2018〕477号），创新急诊急救服务模式，进一步推动建立区域性创伤救治体系，提升创伤救治能力，降低创伤患者死亡率和致残率，结合本市各级医疗机构工作实际，制定本实施方案。 一、总体要求 （一）指导思想 坚持以人民为中心，进一步落实各级医院功能定位，按照区域协同、分级救治的原则，全面提升全市创伤救治能力，提高创伤救治质量和效率，降低创伤患者死亡率和致残率，构建覆盖全市、辐射周边、应对有序、运作高效的创伤救治体系，为人民群众提供高质量的医疗服务。 （二）工作目标 按照全市人口数量与结构和医疗卫生资源分布，地域和交通状况，统筹规划全市创伤救治中心布局、规模及数量，到2020年实现目标：创建1个国家区域创伤医疗中心（附件4）；依托三级综合医院，建设至少10个市级创伤中心；各区依托三级和二级综合医院，根据服务半径建设至少20个
区级创伤中心，并在远郊区域一级医疗机构建立若干个初级创伤救治点。进一步健全院前医疗急救和血液应急保障机制，实现院前急救和院内救治信息互联互通。2020年底前逐步形成覆盖全市、救治高效、运作有序的四级区域创伤救治网络。 二、组织管理 市卫生健康委成立XX市创伤中心建设与管理工作领导小组，名单如下： 组长： 副组长： 领导小组下设工作办公室，设在委医政医管处，办公室主任由刘先夺处长兼任。 领导小组负责部署全市创伤中心建设规划，组织制定各级创伤中心质控和评估指标，组织开展认证评估和相关培训，成立创伤中心建设与管理专家组。 创伤中心建设与管理专家组工作职责：在XX市创伤中心建设与管理工作领导小组的领导下，负责落实我市创伤中心建设与业务指导工作；为我市创伤中心综合救治体系建设、政策制定、规划布局等提供专业支持；参与我市各级创伤中心现场评估及动态监管和质控工作；掌握相关诊疗规范和技术标准，了解相关领域学术前沿，对我市创伤中心建设单位进行业务指导和规范化培训；指导医疗机构创伤救治并参与
推进创伤中心,提高救治水平
推进创伤中心建设与分级救治提升创伤救治水平 1 创伤危害 随着现代社会的发展，创伤发生率逐年增高，已成为我国人群最常见死亡原因之一，在45岁以下人群死因中居首位。当前，道路交通伤和高处坠落伤等高能量致伤因素是创伤主要致伤原因，导致多发伤和创伤危重症发生率高，增加了创伤救治难度，以致多发伤和创伤危重症患者病死率和致残率一直居高不下[1-2]。 创伤不仅严重影响我国居民身心健康，而且社会负担极其严重，成为我国重要的卫生和社会问题，每年造成的直接医疗费就达650亿人民币，而随之的康复及早死、残疾或功能丧失更是消耗着巨额的费用，且有逐年增加的趋势。 2 我国创伤医疗救治特点、现状（1）严重创伤患者有三个死亡高峰第一个死亡高峰于伤后数分钟，约占死亡人数的50%，这部分患者在现有医疗技术条件下难以救治；第二个死亡高峰出现在伤后1～ 3 h，约占死亡人数的30%，大多数死于创伤失血性休克，如抢救及时，可免于死亡；第三个死亡高峰出现在伤后数天或数周，约占死亡人数的20%，死亡原因主要是创伤后脓毒症和感染，其发生原因主要是低氧血症和脓毒症等严重病理生理紊乱未得到及时纠正。大量临床实践表明，创伤发生后1 h内患者若能得到及时、有效地救治，不仅能大幅度减少创伤患者的早期死亡，也能明显降低创伤后脓毒症和感染发生率，
将明显提高患者生存率和减少并发症发生率；反之，病死率将大大提高。因而创伤发生后第1小时又被称为“黄金1小时”[3-4]。 （2）严重创伤的临床特点要求创伤救治的及时性目前国内大多数地区城市，尤其是边远及农村、山区、矿区等的创伤医疗急救时间长，难度大，以致严重影响救治的质量。有些地区不同程度存在急救网络划分不够合理，急救到达时间长，院前和院内急救的衔接环节断链等问题。另外，不同系统的各种救治体系和网络之间不能衔接，造成救治脱节和资源浪费。 （3）创伤救治的整体性需要多学科的合作与整合：即综合权衡各系统损伤的救治，提升效率和减少误诊和漏诊。创伤救治涉及院前急救与生命支持、急诊医学、危重症监护和外科各亚专科（创伤外科、普通外科、骨科、神经外科、整形外科等）等多学科和部门。由于创伤救治对于时效性和整体性的要求远远超过其他非急诊患者，尤其需要在短时间内高效整合院前急救体系、急诊室、重症监护室、手术室和外科各亚专科医师协同工作，需要迅速调动大量资源。因此，一个良好的急救体系是由快速的院前急救（含现场急救）和统一的院内急救两部分组成。尤其是在重大灾难面前，现场急救显得格外重要。因此，严重创伤的临床特点要求创伤救治的整体性与时效性，即综合权衡各系统损伤的救治，缩短院前和院内确定性治疗的时间，提高救治效率。而现阶段，院前与院内常常没有关联，各自为政；120独立设点而不在医院设点设站（而医院也不是按人口分布来布局）；大多数院前急救资料缺失；严重创伤，尤其是多发伤在院内也因多学科会诊、转科或伤病救治的矛盾而丧失了最佳时机。 3 建立区域性分级创伤中心，提升创伤救治水平传统的创伤救治模式已远远不能满足当前的需求，整合创伤救治所需的各种资源，建立综合性创伤中心，打造创伤专业化救治团队，将院前急救、院内急诊室复苏与救治、急诊手术、术后复苏和监护治疗、二期确定性手术治疗以及后期康复治疗有机结合在一起，开展创伤一体化综合救治，有利于提高效率，
快准精打造严重创伤一体化高效救治体系
打造严重创伤一体化高效救治体系 （2018年） 摘要： 创伤是现代社会青壮年的主要死亡原因，给社会和家庭都带来严重损失和沉重的负担。当前我国创伤救治缺乏完善的救治体系、专业化的救治团队和规范的救治流程。同济医院自1986年开始建设急诊创伤中心，拥有专业化创伤救治团队，围绕“创伤救治链”，以伤员为中心，形成了创伤院前急救-急诊复苏-紧急手术-重症监护-功能重建与康复的一体化快速、精准救治，规范了创伤救治流程，与传统创伤救治模式相比，缩短了患者在急诊室停留时间（由2h至1h），降低了早期漏诊率（由35%至8%），提高了患者生存率（87%到99%）。本中心在国内外学术期刊累计发表论文300余篇，获得国家级课题20项和国家科技进步二等奖一项，并成为国内急诊创伤中心的示范基地。 关键词： 创伤；急救；团队；流程 案例背景 随着社会的发展，道路交通伤和高处坠落伤等高能量致伤因素导致的严重创伤和群体伤的发生率呈增高趋势，增加了创伤救治难度。
更令人担忧的是，青壮年是创伤的好发人群，创伤是国人45岁以下人群首位死亡原因，造成的社会经济损失居各种疾病之首。 我国的伤害致死率是大部分发达国家的2倍「1」。就各种损伤的专科救治技术而言，我们与发达国家几无差异，缺少一个完善高效的创伤救治体系是造成这种差距的重要原因。高效的创伤救治体系对创伤患者预后的影响比医生个人的临床经验更为重要。一项Meta分析结果表明，完善的创伤急救体系使创伤的总体死亡率降低15％[2]。欧美先进创伤体系的优势主要体现在健全的院前急救网络和分级建立的创伤中心。 创伤救治体系包括院前和院内两个部分，目前我国创伤院前和院内救治都还存在诸多问题。院前急救存在的主要问题包括：1.院前急救网络不完善，服务半径过大甚至存在服务盲区，错过最佳救治时间窗；2.院前院内急救人员间缺乏信息交换，缺乏有效的预警分级系统。 3.救治人员缺乏专业创伤培训，救治技术水平低； 4.转运条件差，救护车及转运设备仅有“搬运”作用而无良好救治功能。 院内救治主要的问题是传统创伤救治模式难以适应当前创伤救治的需要。传统的创伤救治模式是专科会诊-分科治疗模式[3]，由急诊科医师承担创伤病人的分诊和初步救治，同时请各专科医师会诊决定进一步诊治方案。过去，创伤主要由低能量致伤因素引起，多为单发伤，传统模式可以较好地救治。当前，创伤多由道路交通事故、高处坠落伤等高能量致伤因素引起，多发伤和严重创伤发生率高，传统救
基层版创伤中心建设指南(试行)
基层版创伤中心建设指南（试行） 创伤中心是指医院将院内与创伤相关的主要外科专业科室、辅助检查科室集中前移到急诊功能区域，为加强和规范创伤患者而建立的多学科诊疗模式，负责为创伤急救患者提供及时、全面、系统的监护、评估、诊断和医疗服务。为规范创伤患者救治，推进全区创伤中心建设，构建创伤患者分级救治体系，结合实际，现制定创伤中心建设指南（试行）。 一、功能定位 具备收治本区域内严重创伤患者的条件和水平；具备运送严重创伤患者至上级医院救治的能力；具备对上元的快速评估、复苏、稳定生命体征的能力；参与本县域内创伤急救知识宣传教育和突发事件应急救援工作。 二、建设条件 有创伤综合救治团队，配备具有相关资质的专业技术人员。救治团队依托二级甲等及以上综合医院急诊外壳诊室，急诊抢救室具备一定数量、满足需求的抢救床位和复苏床位。有固定的急诊外科医生，具有临床各学科和医技辅助相关科室快速联动机制，具备创伤急救病人快速救治能力。 各级创伤中心应设置急诊医学科、骨科、神经外科、普外科、心胸外科、五官科、介入科、麻醉科、医学影像科、输血科等与创伤救治相关的诊疗科目。设置有创伤复苏单元，一定数量的创伤重症监护室(ICU)病床，及创伤普通病床。具备创伤基础和高级生命支持设备、
床旁检测和诊断设备。能够快速完成创伤重点超声评估(FAST)、胸片、骨盆X线、全身快速CT、血管造影等检查，力争做到介入时间及手术时间提前，特殊患者能够在1小时内实施急诊手术。具备开展紧急气管插管、环甲膜切开、胸腔闭式引流、心包穿刺术、开腹探查、开胸探查、颅脑外伤急诊手术、肠切除术、胃肠穿孔修补术、胃肠造口术、吻合术、胃部及十二指肠手术、胃肠吻合术、肝脾损伤的处理、直肠切除术、回盲部切除术、多发性肋骨骨折、连枷胸内固定、胸廓成形术、膈肌修补术、胸壁外伤扩创术、心包开窗引流术、肺大泡切除修
创伤中心建设与管理指导原则(试行)
创伤中心建设与管理指导原则（试行） 为进一步规范和提高创伤患者救治水平，保证医疗质量和医疗安全，特制定本指导原则，供各地参照执行。 一、基本条件 （一）二级及以上综合医院。 （二）设置急诊医学科、骨科、神经外科、普外科、心胸外科、泌尿外科、五官科、介入科、麻醉科、医学影像科、输血科等与创伤救治相关的诊疗科目。 （三）有创伤综合救治团队，配备具有相关资质的专业技术人员。 （四）急诊抢救室具备一定数量、满足需求的抢救床位和复苏床位。 （五）设置创伤复苏单元，一定数量的创伤重症监护室（ICU）病床，及创伤普通病床。 （六）具备创伤基础和高级生命支持设备、床旁检测和诊断设备。 （七）能够快速完成创伤重点超声评估（Focused Assessment Sonography in Trauma, FAST）、胸片、骨盆X 线
检查、全身快速CT检查、血管造影检查、力争做到介入时间及手术时间提前，特殊患者能够在1小时内实施急诊手术。 （八）具备开展紧急气管插管、环甲膜切开、胸腔闭式引流、心包穿刺术、开腹探查、开胸探查、颅脑外伤急诊手术、肠切除术、胃肠穿孔修补术、胃肠造口术、吻合术、胃部及十二指肠手术、胃肠吻合术、肝脾损伤的处理、直肠切除术、回盲部切除术、多发性肋骨骨折、连伽胸内固定、胸廓成形术、膈肌修补术、胸壁外伤扩创术、开胸探查术、心包开窗引流术、肺大泡切除修补术、肺禊形切除术、四肢及骨盆外架外固定术、四肢骨盆及脊柱脊髓损伤急诊手术、肢体残端修整术、大腿截肢术、小腿截肢术、足踝部截肢术、截指术等相关能力和条件。 （九）建立院前登记系统与院内登记系统，建立统一的患者确认码，做到创伤患者的全病程追踪。 （十）具备严重创伤患者的综合抢救能力。 二、组织管理 （一）成立由院长或分管医疗业务的副院长负责，相关科室和管理部门参与的创伤中心管理委员会，下设办公室，明确工作制度并负责创伤中心的日常管理。 （二）成立严重创伤和多发伤的综合救治团队，并按照创伤相关疾病诊疗指南、技术操作规范和临床路径，制定各类创伤相关救治预案和工作协调机制。
初级创伤救治(PTC)课程
初级创伤救治概论（一） 一、初级创伤救治体系(Primary Trauma Care System PTCS)内容 创伤预防 按伤情分类伤员 初步检查 进一步检查 稳定病情 转运 二、创伤的国内外现状与预防（略） 三、初步检查与分类 检查步骤 气道(A airway) 呼吸(B breathing) 循环(C circulation,) 神经功能障碍(D disability) 显露(E esposure) 检伤分类的等级与救治顺序 现场检伤分类为四个等级（Mutag system ）： 死亡（黑色标识 重伤（红色标识） 中度伤（黄色标识） 轻伤（绿色标识） 现场必须遵循的救治顺序 第一优先重伤员 其次优先中度伤员 稍后处置轻伤员 最后处理死亡遗体 创伤检伤分类的ABCD四项指标（模糊定性分类法）: 为正确评判且方便记忆，结合伤势归纳为4个字母 A. Asphyxia 窒息与呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻） B. Bleeding 出血与失血性休克（短时间内急性出血量> 800ml） C. Coma 昏迷与颅脑外伤（伴有瞳孔改变和NS定位体征） D. Dying (die) 猝死与心搏呼吸骤停（心搏骤停时间不超过8 ~10分 钟） 模糊分类判断标准 ABCD只要其中任何一项出现明显异常，即为重伤员；
ABCD四项重要生命体征全部保持正常，则为轻伤员； 介于两者之间，即ABCD其中一项有异常但不严重，则可判定为中度伤员。 创伤检伤分类（院前指数法）（PHI）具体评分表 参数级别分值 1、收缩压（kPa）>13.33（100mmHg） 11.46 ~ 13.20（86~99 mmHg）10.0 ~ 11.33（75~85 mmHg） <9.86（74mmHg） 1 3 5 2、脉搏（次/分）51 ~ 119 >120 <50 3 5 3、呼吸（次/分）正常（14 ~ 28） 费力或表浅>30 缓慢<10 3 5 4、神志正常 模糊或烦躁 不可理解的言语 3 5 5、附加伤部及伤型 胸或腹部穿通伤无 有0 4 PHI法的分类评判标准将上述5项参数级别所得分值相加： 评分0 ~ 3分轻伤员 评分 4 ~ 5分中度伤员 评分 6 分以上重伤员 评价：上述两种方法中模糊定性法简单实用，ＰＨＩ法敏感度和特异度高。 PHI法应用举例 例1、一闭合型尺骨骨折患者，收缩压96mmHg、脉搏96次/分、呼吸20次/分、神志正常、 无胸腹穿通伤。 PHI评分为：1+0+0+0+0=1分，故检伤分类判定为轻伤； 例2、一腹部刀刺伤患者，收缩压110mmHg，脉搏84次/分、呼吸20次/分、神志正常， 腹部有穿通伤口。 PHI评分为：0+0+0+0+4=4分，故检伤分类判定为中度伤；
(完整版)北京大学人民医院成立专科“创伤救治中心”
北京大学人民医院成立专科“创伤救治中心” 我国各大城市综合医院由于分科过细，缺乏专业创伤救治团队，致使我国创伤总体救治水平远低于发达国家，亟待建立并形成高效、规范的城市创伤救治体系。 2017年3月15日下午，北京大学人民医院创伤救治中心（以下简称“创伤中心”）成立大会在医院科教楼三层多功能厅举行。北京大学人民医院院长、创伤中心主任姜保国，创伤中心副主任、急诊科副主任王传林、创伤中心副主任、重症医学科副主任朱凤雪，及临床外科主任、副主任、副教授、住院医师和创伤中心专家成员参加了大会。北京市各级各类118家三级、二级、区医院和社区服务中心的急诊、呼吸、心脏、神内、神外、肾内、妇产、放射、影像等科室专家和“中国创伤救治联盟”部分成员到场一起聆听。北京大学人民医院院长助理、创伤中心执行副主任王天兵主持了会议。现状：中国交通创伤救治水平亟待提升 姜保国院长指出：近年来，随着城市现代化建设进程的加快，我国各类创伤事件的发生率显著增加。每年因创伤就医患者数高达6200万人次，其中致死人数达70～80万。创伤尤其是严重创伤常涉及多器官、多系统的损伤，需要多学科联合进行科学、规范的综合性救治。我国各大城市综合医院由于分科过细，缺乏专业创伤救治团队，致使我国创伤总体救治
水平远低于发达国家，亟待建立并形成高效、规范的城市创伤救治体系。如何提升有效的救治率，就需要在快速转运患者的基础上，实施多学科联合的整体性救治措施。 对于医院来说，创伤的救治往往比较棘手。比如，交通伤患者多半是严重的多发性创伤，涉及多个科室，但很多医院还做不到第一时间调配多科室专家联合救治，因而可能错过救治的黄金时间。另外，目前存在的院前急救不规范、院前转运时间长、院前救治和医院之间缺乏有效的信息沟通等问题，造成医院通常在没有任何预警的状态下，突然接诊严重创伤患者。 姜院长接着说：目前我国大多数医院没有设置专业的创伤科，严重创伤、多发伤患者的救治分散到各个专业学科，缺乏整体的救治流程及专业团队，导致多发伤的救治能力及效果远远低于一个整合专科的医疗水平。 尝试：“创伤一体化联合救治模式”成效显著 北京大学交通医学中心、北京大学人民医院创伤骨科的多名医生在姜保国主任的带领下，多年来一直致力于严重创伤、多发伤、交通伤流行病学调查，创伤救治规范建立，区域性创伤救治体系建设，团队先后获得了原卫计委卫生行业公益性科研专项、教育部“创伤十三五规划项目”、北京市首发基金重点项目支持。在全国30余个城市及地区试点进行创伤规范及区域性创伤救治体系建设，取得了良好的效果。获
严重创伤救治与损伤组织修复的基础研
项目名称：严重创伤救治与损伤组织修复的基础研 究 首席科学家：中国人民解放军第三军医大学起止年限：2005.12至2010.11 依托部门：总后勤部卫生部
一、研究内容 （一）拟解决的关键科学问题 制约严重创伤救治水平进一步提高的关键：一是伤后并发症的预防和早期治疗，二是重要组织损伤后的修复障碍，尤其是功能性修复障碍。严重创伤救治的关键在于预防和早期治疗并发症以及促进损伤组织的功能性修复。业已研究表明，严重创伤后机体内不仅发生严重损伤性反应，而且机体抗损伤性反应明显减弱，两者的严重失衡是导致创伤后感染和器官功能障碍等并发症的重要前提，其中缺血缺氧和免疫功能紊乱是其中两个最为关键的病理生理变化。过去研究主要强调机体损伤性反应，从“治”的角度，寻找解决伤后并发症的措施。对机体抗损伤性反应并未引起足够重视，正因为这样，目前缺乏阻断或减轻创伤后并发症的有效措施。 造成伤残的常见原因分别为中枢和外周神经损伤、骨愈合障碍、体表大面积创面的疤痕过度增生（尤其是重要功能部位）。近年来，人们对这些重要组织受损后进行再生修复的细胞、分子机制和局部微环境的影响因素有了许多新的认识。尤其是干细胞研究、组织工程技术等高新技术的快速发展与应用，使许多过去难以达到的组织修复和再生目标将成为可能。 本项目将在前五年已取得的重要进展和一批具有创新性研究成果的基础上，进一步围绕如何提高严重创伤救治水平和损伤组织修复质量两个核心问题，拟解决以下两个关键科学问题：⑴创伤早期机体自身抗损伤机制及其防治器官功能障碍、感染的关键调控环节；⑵创伤后几种重要组织修复的细胞与分子机制和促进其功能性修复的新措施，减轻重度脑创伤后脑组织进一步损伤的关键技术与理论。总体思路如下： 创伤后并发症及伤残发生的基本过程 （二）主要研究内容 围绕上述两个关键科学问题，重点进行四方面研究： 1、严重创伤早期内源性抗损伤反应的启动机制和调控作用 主要研究严重创伤早期抗损伤保护反应的启动机制、变化规律；揭示抗损伤性保护反应在预防或减轻创伤早期缺血缺氧损害和免疫功能紊乱中的作用；探寻通过增强内源性保护机制防治严重创伤早期损害的新措施； 伤残 严重创伤 全身反应 局部反应 ↓ 组织修复 “结构”修复 功能修复 修复障碍 器官功能障碍 死亡
创伤中心建设方案文件.doc
2.创伤中心建设方案文件4 德二院医字〔2018〕43 号 关于印发《×××人民医院创伤中心 建设实施方案》的通知 各科室： 现将《×××人民医院创伤中心建设方案》印发给你们，请认真 学习并遵照执行。 ×××人民医院 2018 年9 月3 日 —1 — ×××人民医院创伤中心建设实施方案 为进一步规范诊疗，提高创伤患者救治质量和效率，保障医疗 质量和安全，根据市卫生计生委《关于开展“六大中心”建设完善重点疾病防治康复体系的实施意见（2018-2020 年）》（德卫医字 〔2018 〕20 号）的通知要求，结合我院工作实际，特制定本方案。一、指导思想 通过创伤中心建设，创新急诊急救服务模式，为创伤患者提供
快速诊疗通道，提高我院创伤综合救治水平和救治能力，降低创伤 患者死亡率及致残率，改善患者健康相关生活质量和就诊满意度， 进一步推动建立创伤救治体系，建立长久可行高效的工作机制。 二、创伤中心建设及相关要求 （一）创伤中心标识与指引设置要求（宣传科牵头） 1.在医院周边地区的主要交通要道、医院门诊、大厅、急诊入 口和医院内流动人群集中的地方设置醒目指引标志，引导患者快速 到达创伤中心。 2.医院分诊、挂号、诊室、收费、影像、抽血、检验、药房等 各窗口处设置急诊、创伤患者优先标识。 3.在急诊科设置创伤患者进入救治绿色通道的明显标识。 4.设立健康教育板报，以宣传栏、知识角、电子屏等方式宣传 创伤救治相关知识，提升群众对各种创伤防治的认识和健康素养。 （二）创伤中心人员和相关技术开展要求（医务科牵头） —2 — 1.急诊科:具有开展创伤基本和高级生命支持资质的人员，能常规开展急诊创伤生命支持(心肺复苏、抗休克和紧急气道管理等)，并能高效联动院前急救和创伤专科救治团队。
创伤救治体系服务流程
创伤救治体系服务流程 为进一步规范和提高创伤患者救治水平，保证医疗质量和医疗安全，特制定本流程，供参照执行。 一、创伤患者院前急救流程图示与说明
（一）现场评估。 1.确定环境安全：急救人员必须确定现场安全后，方可开展工作。 2.确定伤者人数和受伤方式：进入现场后，首先了解患者的人数、致伤原因，初步判断患者的伤情和部位，确定是否需要增派救护车和急救人员。 （二）快速分流伤员。 若现场伤员人数较多，检伤分类后应当依据伤情对现场伤员进行分流： 1.能行走伤员：请其去指定的安全地点集合。 2.不能行走的伤员：判断呼吸，无自主呼吸、自主呼吸大于30次/分或者小于6次/分的患者，应立即处理。呼吸频率小于30次/分或者大于6次/分的患者，进一步检查颈动豚搏动，未触及搏动的应立即处理。可触及搏动的患者，进一步判断患者神志情况，神志异常者，应立即处理。 （三）伤情评估，启动预警。 评估神志（GCS评分）、生命体征及损伤部位（TI评分），评估应从伤情较重的患者开始，评估的优先次序是：可能导致患者死亡的伤势；可能导致丧失肢体的伤势；其他非威胁生命或丧失肢体的伤势。 1.根据伤情明确初步救治计划和预警级别，并立即给予必要的处理，特别是对红色和黄色预警的伤员给予辅助呼吸、电击除颤、胸外按压、止血、抗休克治疗等抢救措施。
2.转运途中再次进行评估，明确预警級别。 3.确定接收医院、创伤救治点/中心，在病人未到创伤救治点/中心之前，启动相应级别的预警。告知拟送达的创伤救治点/中心预警级别、评分评估、预计到达时间、主要的伤情、必要的急救措施以及其它特殊情况。根据不同的预警级别组织院内创伤综合救治团队提前到迖急诊室，做好抢救前的准备工作，以提高抢救效率。 4.与院内创伤急救医师进行交接，明确患者的预警级别、GCS、TI评分及评估情况、主要的伤情、已经采取的急救措施、下一步可能需要的措施以及其他特殊情况。 二、创伤患者院内急救流程图示与说明
急性创伤的救治流程与规范
急性创伤的救治流程与规范 （1）初步判断病情：确定给予何种程度的抢救支持。 （2）呼吸通路的阶梯化管理：建立可靠的呼吸通路和支持，确保动脉血SaO2﹥90%。 （3）以中心静脉插管为主的循环通路建立：建立至少一条中心静脉通路（单腔或双腔导管），必要时建立两条中心静脉导管通路，并备用另外一条或二条静脉（套管针）通路。休克患者先快速补液，继以输血，同时监测中心静脉压。 （4）系统查体和检查：按CRASHPLAN进行系统查体，评估患者的危重程度。对相应的部位进行X线、CT、B超等检查，以得到影像学证据并完善诊断。 （5）以改良氧利用率监测指导全身管理。液体的复苏目标从整体看主要以尽可能提供足够的血液携氧，以满足全身氧代谢的要求。当机体的氧载不能满足机体的氧耗时，机体将通过提高氧利用率来代偿对氧的利用，可以从正常的0.22-0.32上升到0.7-0.8。一旦氧载情况改善，氧利用率可以在2-4小时内恢复正常。可以这样认为，只要机体的代偿功能存在，当出现氧利用率提高，即可认为此时氧载不足或相对不足，在一定限度内，氧利用率的上升就意味着组织缺氧在恶化。当其超过0.4时，说明缺氧超过危险限，要加强干预。如果其持续在0.40-0.50达3-4天，在0.50-0.60持续24小时以上，﹥0.60的时间超出8-12小时，提示患者缺氧严重且时间过长，出现并发症的机会增多。因此，复苏的氧代谢目标在氧利用率指标即不应超过0.40。
（6）确定性救治手术：对于内脏损伤患者进行修复和止血以确保救命的目标手术。 创伤严重度分类方法： ①轻度：患者为单部位受伤，仅需简单处臵，一般不需住院治疗。 ②中度：主要受伤部位损害严重，有功能损害，生命体征基本平稳，一般没有生命危险；ISS（创伤严重度评分）<13，治愈后可能留有功能障碍。 ③重度：单个或多个部位损害，生命体征不稳定，不救治患者会死亡。通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程：（l～3 分钟内完成）一般伤势严重，危及生命，多发生严重并发症，治愈后可能遗留残疾。 ④极重度：单个或多个部位损害，生命体征极不稳定，不迅速处臵 4 小时内即死亡，或濒死状。
创伤救治概况
创伤救治概况 首都医科大学宣武医院孙长怡 一、创伤的发生率 根据统计， WHO 向全世界公布，创伤已经成为青壮年人第一杀手。也就是说， 44 岁以下的人群中，最重要的死亡原因就是创伤。在城市居民死亡原因中，创伤占第四位，在农村人口中，创伤占第五位，原因可能是城市人口比较密集，发生车祸受伤的几率比较高。到目前为止，创伤尤其是多发的创伤在全球的发生率有增无减。从我国的统计来看，每年死于各类创伤的总人数要达 70 万人，国内多发伤的的抢救成功率明显低于国外。 二、创伤发生的原因 （一）局部战争 创伤发生的原因，首先就是局部的战争，战争是各种创伤、火器伤最重要的因素之一。近十年来，战争没有世界性的大战，但是局部的战争几乎连续不断，创伤的发生也从未中断。 （二）恐怖事件 近些年来恐怖事件所造成的各种损伤也占有很大的比例，恐怖事件到今天为止仍然没有停止，相反愈演愈烈，所以创伤随着恐怖事件也是越来越多的在增加。 （三）突发公共卫生事件
除了战争、恐怖事件的因素以外，突发公共卫生事件也是不容忽视的一个方面。首当其冲的就是地震，近几年来，全球的地震发生率明显增加，对国家和社会无疑都是重大的冲击。其外，还有核泄漏、海啸、火灾、传染病的流行等等，我们把这些都统称为公共卫生事件，因这些事件而引起的创伤占有相当大的比例。 （四）交通事故 交通伤在现今的发生率很高，根据统计的结果看，平均每一分钟就发生一起车祸，平均每五分钟就有一人因车祸而丧生。 三、创伤救治内容 美国马里兰休克创伤中心主任指出：创伤的治疗应该是连续起来的一系列的几个阶段：第一个阶段就是损伤的预防和控制，然后就是发生以后，在院前采取的各种急救，包括止血、包扎、固定、搬运，也包括现场的心肺复苏等等。紧接着患者被送到医院就要进行急诊室的复苏和抢救，经过了急诊室抢救以后，病人具备了一定的治疗基础后，就应该被送到手术室，接受必要的手术。术后这些伤员不能直接回到普通病房，而是应该在重症监护病房给予一段时间的监护和治疗，待基本状况稳定，进行急诊的紧急处置后的观察和治疗，最后这个病人还要进行康复治疗，使得受伤的肢体恢复功能。整个的过程加载到一起就是创伤救治的过程。 四、创伤救治现状 （一）国内外创伤急救水平差距 1. 缺乏完善创伤救治体系 2. 缺乏专业化创伤医院 3. 缺乏专业创伤医生培养机制 4. 缺乏完善的创伤康复的理念和实践 （二）我国院前救治模式 1 ：指挥中心型：只调度、不出诊（如广州的急救中心）。 2 ：分散型：多个急救站，设在医院附近或医院内，本身不收病员（如上海的急救中心）。 3 ：独立型：急救、急诊科、 ICU 和部分专科。