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甲状腺机能亢进症70例临床观察

甲状腺机能亢进症70例临床观察

(作者:___________单位: ___________邮编: ___________)

【摘要】目的:观察手术治疗甲状腺机能亢进症的效果。方法:回顾性分析70例行甲状腺腺体次全切手术治疗甲状腺功能亢进患者的临床资料。结果:本组70例患者治愈69例(98.6%),死亡1例,甲亢危象先兆3例,喉上神经损伤致饮水呛咳2例,引起喉返神经损伤致声音嘶哑3例,短暂性甲状旁腺功能低下引起一般抽搐4例,1~2周均恢复正常。轻度甲状腺机能减退1例。结论:甲状腺功能亢进症外科手术治疗效果满意,有改善甲状腺功能,维持内分泌水平、维持机体正常代谢功能,调节免疫的作用,且无明显不良反应。

【关键词】甲状腺功能亢进症;手术治疗;临床观察

[ABSTRACT] Objective: To analysis the curative effects of surgery on hyperthyroidism. Methods: 70 hyperthyroidism cases that underwent partial thyroidectomy were retrospectively analyzed. Results: Of the 70 cases, 69 (98.6%) were cured, 1 died, complications were hyperthyroidism crisis aura in 3 cases, bucking on drinking water induced by superior laryngeal nerve injury in 2

cases, hoarseness caused by recurrent laryngeal nerve injury in 3 cases, spasm resulted from impermanent hypothyroidism in 4 cases (all recovered after 1~2 weeks), mild hypothyroidism in 1 case. Conclusion: With satisfied curative effects, surgery can improve thyroid function, regulate endocrine secretion balance, maintain normal metabolic function and regulate immunity and cause no obvious side effects.

[KEY WORDS] Hyperthyroidism; Surgery; Clinical observation

甲状腺机能亢进症的治疗,除了某些临床分型属于轻—中度甲亢的患者采取内科治疗,对大多数临床分型属于中—重度甲亢患者,外科手术治疗仍是首选治疗方法之一。本文回顾性分析两家基层二甲医院1998年1月~2008年12月10年外科手术治疗中—重度甲状腺机能亢进症70例患者临床资料,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组70例患者,其中男性15例,女性55例,年龄16~55岁,平均32岁。病程8个月~2年,甲状腺Ⅲ度肿大8例,Ⅱ度肿大52例,合并甲亢心脏病2例,气管软化(气管软化试验阳性、X线检查颈部侧位片示气管受压征象)8例,全部病例经病理确诊为弥漫性毒性甲状腺肿。

1.2 手术方式

本组病例均常规施行甲状腺腺体次全切除术,切除甲状腺80%~90%,并同时切除甲状腺峡部,应注意避免损伤甲状旁腺及喉上、喉返神经。一般主张保留双侧腺体共约8~10 g。术中大部分患者用传统方法处理甲状腺上极血管、中静脉、甲状腺下极血管及峡部,一般情况不常规解剖喉返神经及结扎甲状腺下动脉主干,用囊内法结扎处理甲状腺下动脉分支,楔形切除腺体,尽量保留腺体背面包膜,以防止损伤喉返神经及甲状旁腺。术中对部分甲状腺Ⅲ度肿大患者常规解剖出胸锁乳突肌内侧缘和颈前肌群,切断颈前肌群,充分显露甲状腺上极,便于解剖出甲状腺上极血管。

本组51例采用双侧颈丛阻滞麻醉,19例因腺体Ⅲ度肿大、气管受压软化原因或精神紧张原因采用气管插管全麻。

2 结果

本组70例,治愈69例(98.6%),死亡1例(1.4%)。术后并发症有:甲亢危象先兆3例(4.2%),喉上神经损伤致饮水呛咳2例(2.8%),引起喉返神经损伤致声音嘶哑3例(4.3%),短暂性甲状旁腺功能低下引起一般抽搐4例(5.7%),1~2周均恢复正常。轻度甲状腺机能减退1例(I.4%),随访2年以上,均无复发。

3 讨论

甲状腺机能亢进的诊断并不困难,根据临床症状及实验室检查即能确诊并分型,外科手术治疗的前提是做好完善的术前准备,选择最佳手术时机,方能保证手术安全、顺利完成,减少手术并发症和利于术后康复。常规上述手术治疗的甲亢患者必须服用抗甲亢药物(如

硫氧嘧啶或他巴唑),直至临床症状控制消失,体重增加,基础代谢率正常即维持+20%以下,心率维持80~90次/min,实验室检查各项甲状腺功能T3、T4等指标正常,方可着手进行手术前准备。

达到手术要求,即可开始服用复方碘化钾液,始服剂量3滴/次、3次/d,以后逐日每次增加1滴,至16滴/次、3次/d,维持此剂量1周左右(或服10滴/次,3次/d,连用7~10 d),可安排手术。一般服用碘10~14 d之内为手术最佳时机,因为碘剂服用时间过长引起甲状腺质地变脆,增加手术出血,为手术带来困难甚至副损伤。如果超过6周,则会失去手术时机,并可出现“碘隐”现象,导致甲亢危象发生[1]。

对于某些患者服碘剂后心率仍不能控制在理想水平,可加用小剂量心得安辅助调节心率,因为心得安能迅速有效地缓解甲亢的一些主要症状, 可预防和治疗甲亢危象,服药后可使心率明显下降,同时其他症状如焦虑不安、失眠、心悸、气促、震颤也得到明显改善。一般心得安的用量因人而异,从小剂量开始,并且术前、术中、术后仍须维护足够血浓度,术前30 min服1次,术后8 h服1次,以后根据心率情况酌情减量,以防止发生甲亢危象。本组心得安的最小剂量为30 mg/d,最大剂量为120 mg/d,平均60 mg/d,平均用药时间10 d。

甲状腺手术须仔细操作,做到稳、准、轻、巧,彻底止血, 尽量缩短手术时间,避免过多挤压或牵拉腺体,尤其对于采用颈丛麻醉患者,能够减少气管受刺激发生痉挛而出现呼吸困难、分泌物增多致通气障碍等手术意外的几率。针对重度甲状腺机能亢进症患者,术前或术中

预防性应用氢化可的松200 mg,可以提高机体对于手术的应激能力,并且术后继续服用碘剂和心得安[3],可维持机体术后的适应能力,减少手术并发症。术后48 h内,患者易发生呼吸困难,这主要是由于伤口内出血血肿压迫气管、喉头水肿所致;或是由于术中过多挤压及牵拉腺体,气管受刺激痉挛、术后气管内分泌物过多所致。发生此情况后,应及时检查伤口、气道情况,必要时拆开缝线,重新止血、缝合;及时清理气道内分泌物,如有喉头水肿,则应紧急行气管切开。术后临时给予地塞米松10 mg,也有利于减轻组织水肿。本组1例患者手术结束送返病房途中突然出现气管痉挛—喉头水肿—呼吸骤停,陪同手术一线医师经验不足,等待麻醉师插管而耽误了抢救时间(插管失败),后虽经行紧急气管切开改善通气,但因错失抢救良机最终导致患者死亡。术后36 h内患者常出现高热,脉快而细,每分钟120次,烦躁等,按常规甲亢危象治疗措施处理。患者术后也易发生甲亢症状复发,主要是腺体切除过少所致,术后处理较为棘手,可继续服用抗甲亢药物内科治疗,亦可采用碘131放射核素治疗,而再次手术治疗方式应避免采用,再手术因局部疤痕粘连、解剖层次不清极易出现副损伤,发生手术并发症几率增加。

海南医学院学报Vol.15 No.8 Aug.2009甲亢手术常用颈丛阻滞麻醉(本组有51例),但对于腺体Ⅲ度肿大、气管受压软化者以及病情较重或不稳定患者,主张采用气管插管全麻, 减少精神紧张因素导致的不良反应,能够保持术中、术后病情稳定、心率和血压平稳。术后采用全麻患者须适当给予雾化吸入治疗,减少气道分泌物,改善通

气。而采用颈丛麻醉患者,其心率和血压均有不同程度的增快和升高,麻醉后心率增快达140~160次/min,血压21.3~24/13.3~16 kPa, 本组有4例患者烦躁、恐惧,终止手术,择期改用全麻完成手术。

防止喉上、喉返神经损伤须注意做到以下几点:(1)术中止血彻底,解剖层次清楚;(2)不主动寻找和解剖神经,且气管沟旁少作或不作分离,尽可能保留腺体背侧被膜,缝合时避免进针过深;(3)术中上极血管处理紧贴腺被膜用集束结扎法结扎或保留上极少许腺组织,下极处理则紧贴腺被膜下逐一结扎进入腺体的血管分支,这样既简便,又不易伤及神经;(4)术中避免钳夹大块腺体组织,减少副损伤的发生。

为防止甲状旁腺损伤,需做到以下几点:(1)要止血彻底,术野清晰;(2)要沿外科被膜与固有被膜间的疏松组织清楚地解剖分离腺体;(3)尽可能不分离并保留腺体背侧被膜,这样才能保证甲状旁腺不易被损伤误切。

预防术后症状复发和甲状腺机能减退:术中对于保留双侧腺体组织多少应有充分估计,正常共约8~10 g,但主张结合患者甲亢临床症状严重程度稍有加减。本组病例术后甲亢症状复发3例,2例与残留腺体过多(超过10 g)有关;另1例残留腺体每侧约2 g,术后1个月复发,腺体增殖度大,原因不明[2]。本组病例术后甲状腺机能减退1例。

外科手术治疗中—重度甲状腺功能亢进症,治疗效果显著,能够改善甲状腺功能,维持机体正常内分泌水平,有调节免疫的作用。只要严格执行手术规范程序,做好完善的术前准备、周密的手术计划、

充分估计手术困难及完备的防范措施,即可保证手术的顺利完成和术后康复,避免手术并发症,且无明显不良反应,疗效比较满意。【参考文献】

1 王昭.甲状腺机能亢进症108例手术治疗体会[J].中国实用外科杂志,1994,10(9):553554.

2 余双福,宾志福,丁爱民,等.等甲状腺机能亢进症外科治疗69 例[J].华夏医学,1999,(3):159160.

3 房鸿伟.全科医生治疗手册[M].北京:化学工业出版社,2008.180.