浅析莫西沙星与抗结核药物联用治疗难治性结核性脑膜炎的效果

浅析莫西沙星与抗结核药物联用治疗难治性结核性脑膜炎的效果

发表时间：2019-03-08T10:05:15.657Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2018年8月上第15期作者：赵百灵

[导读] 目的：探讨莫西沙星与抗结核药物联用治疗难治性结核性脑膜炎的临床效果。

泰来县人民医院 162400

【摘要】目的：探讨莫西沙星与抗结核药物联用治疗难治性结核性脑膜炎的临床效果。方法：统计我院收治的120例难治性结核性脑膜炎患者的临床资料，其选取时间为2016年1月至2018年1月，且其他资料比较无差异。按照数字表随机分为对照组和观察组。对照组60例患者采用常规抗结核药物治疗，观察组60例患者采用莫西沙星与抗结核药物联用治疗方案。以汉密尔顿焦虑量表对患者治疗前后的焦虑情绪进行统计。且统计两组患者连续用药6个月后的相关指标与治疗效果，并加以比较。结果：观察组患者的白细胞计数、压力、氯化钠以及葡萄糖等指标均恢复正常，相较于对照组占优（P<0.05）；观察组患者的不良反应发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；两组患者治疗前后的焦虑状况比较，差异明显，且观察组占优（P<0.0）。结论：莫西沙星与抗结核药物联合治疗难治性结核性脑膜炎的临床效果显著，其能够快速地改善患者的相关指标，稳定患者的情绪状况，且使用后不良反应发生率较低，安全性得以保障，值得推广。

【关键词】莫西沙星；抗结核药物；难治性结核性脑膜炎；效果

[abstract] Objective：To investigate the clinical effect of moxifloxacin combined with anti-tuberculosis drugs in the treatment of refractory tuberculous meningitis.Methods：The clinical data of 120 patients with refractory tuberculous meningitis admitted to our hospital were analyzed.The selected time was from January 2016 to January 2018，and there was no difference in other data.According to the number table，they were randomly divided into control group and observation group.60 patients in the control group were treated with conventional anti-tuberculosis drugs，while 60 patients in the observation group were treated with moxifloxacin combined with anti-tuberculosis drugs.The anxiety scale before and after treatment was statistically analyzed by Hamilton anxiety scale.And the two groups of patients after continuous medication for 6 months after the relevant indicators and treatment effect，and compared.Result：Leukocyte count，pressure，sodium chloride and glucose of the patients in the observation group returned to normal，which was superior to that of the control group（P < 0.05）；the incidence of adverse reactions in the observation group was lower than that in the control group（P < 0.05）；there was a significant difference in anxiety between the two groups before and after treatment（P < 0.05）.Obviously，the observation group was dominant（P<0.0）.Conclusion：Moxifloxacin combined with anti-tuberculosis drugs in the treatment of refractory tuberculous meningitis has a significant clinical effect.It can quickly improve the related indicators of patients，stabilize the emotional status of patients，and the incidence of adverse reactions after use is low，the safety is guaranteed，and it is worth promoting.

[Keywords] moxifloxacin；anti tuberculosis drugs；refractory tuberculous meningitis；effect.

引言：

在当前空气污染不断严重的背景下，各种感染性疾病的发生率相对提高。结核性脑膜炎是临床常见的一种颅内感染性疾病，且多数患者在发病时病情较重，治疗难度较大，周期较长，恢复进程缓慢，严重影响患者的生活质量[1]。从发病原因上来看，结核性脑膜炎是因为结核杆菌侵入了淋巴系统，进入淋巴结，并且通过血液运输渠道进入了脑实质与脑模部位，并且在这些区域进行繁殖、增生，在个体存在某些功能下降的现象时，细菌就会侵入蛛网膜下腔，并且在脑脊液中运行、扩散，从而诱发一系列病症[2]。且结核杆菌在进入人体后，不会分泌酶和毒素，自然机体也不会出现对应的病变或者炎性反应，很难被患者所察觉[3]。多数患者在就医时，已经错过了最佳治疗时间。这类患者在治疗难度上较大，且病症较为严重。故而，临床上将其称作难治性结核性脑膜炎[4]。对于这类疾病，必须要选用抗结核药物进行治疗，但是，单纯的抗结核用药在临床上的效果并不理想。莫西沙星作为临床出现的一种新型氟喹诺酮类抗菌药物，其与抗结核药物联合使用时，不会出现交叉耐药性，药效均能够得到最大的保障[5]。因此，在部分临床实践中，已经将其与抗结核药物进行联用，且取得了较好的效果。具体报道如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

统计我院收治的120例难治性结核性脑膜炎患者的临床资料，其选取时间为2016年1月至2018年1月。按照数字表随机分为对照组和观察组。纳入标准：（1）所有患者均符合临床难治性结核性脑膜炎的诊断标准，且出现不同程度的发热、盗汗、乏力、精神萎靡等症状[6]；（2）对选取患者进行影像学检查，其符合结核性脑膜炎的相关诊断标准；（3）患者无精神疾病，且认知清晰，对本次研究知情，签署对应文件；（4）我院伦理委员会对本次研究进行审核，并且批准。

对照组中包含60例患者，男性35例，女性25例，年龄48～72岁，平均年龄（57.21±3.20）岁；观察组中包含60例患者，男性34例，女性26例，年龄45～73岁，平均年龄（57.12±3.28）岁。将两组患者的一般资料进行统计学软件分析，统计值P>0.05，具有可比性。

1.2 方法

对照组患者给予单纯的抗结核药物治疗，主要有抗结核化疗、激素治疗、颅内压降低等。采用异烟肼每日0.6g，静脉滴注给药；利福平每日0.45～0.60g口服；吡嗪酰胺片每日1.0～1.5g口服；乙胺丁醇每日0.75g静脉滴注给药。强化治疗3个月后，根据患者的临床症状，进行用药剂量的减少。在强化治疗期间，可适当的服用维生素B6缓解异烟肼的毒性。在患者病情相对稳定后，可选用一些神经系统代谢功能的药物进行辅助治疗。

观察组患者选用莫西沙星与抗结核药物联用方案治疗，在对照组的抗结核药物运用基础上，在强化治疗期间，加入莫西沙星每日0.4～

0.6g，静脉滴注给药。在强化治疗后，可转为莫西沙星每日0.4g口服。

1.3 评价指标

观察两组患者在持续治疗6个月后的相关指标，以白细胞计数、压力、氯化钠以及葡萄糖四项为主。且对两组患者的焦虑情绪状况进行评价。统计两组患者在治疗的过程中，所发生的不良反应。

细菌性脑膜炎治疗指南

细菌性脑膜炎治疗指南 ——美国感染性疾病协会（IDSA）制订，2004年发表 目的 制订本指南的目的是为临床医师提供诊断和治疗细菌性脑膜炎的建议。细菌性脑膜炎病人在发病的初始阶段，一般先在基层医疗单位或急诊科接受治疗，通常在感染科医生、神经内科专家、神经外科专家的会诊指导下进行。与其它许多感染性疾病相比，细菌性脑膜炎的抗微生物治疗的依据不是来源于按照随机前瞻双盲设计的临床实验，最早的治疗依据多从实验动物感染模型获得。经常使用的实验动物模型是兔子，将其麻醉后臵于实验台上，小脑延髓池穿刺以便获得CSF，先取得常规CSF标本，然后注入微生物。CSF标本要进行白细胞计数、生化检查、CSF抗菌药物浓度测定。同时研究：脑膜炎对药物穿透屏障的影响，药物在脓性CSF中的抗菌效果评价（以杀菌速率表示），药物在CSF中的药效学等。通过这些动物实验得到的结果，临床选用对细菌性脑膜炎有效的药物进行试验。 在本指南中，我们推荐了细菌性脑膜炎的诊断和治疗方法。建议的分类和分级（强烈程度和可靠性）见表1。指南于2004年5月发表。 表1 IDSA-USPHSGS临床指南提供建议的分类和分级 分类与分级定义 建议强烈程度 A充分的证据支持采纳此建议，此建议应该采纳 B相对充分的证据支持采纳此建议，此建议通常应该采纳 C支持此建议的证据不很充分，此建议可视具体情况决定是否采纳，为非强制性的 D相对充分的证据支持不可采纳此建议，此建议通常不应该采纳 E充分的证据支持不可采纳此建议，此建议不应该采纳 依据的可靠性 Ⅰ依据来源于1个以上设计严谨的随机对照实验 Ⅱ依据来源于1个以上经过良好设计的临床实验，但实验不是按随机原则设计的； 或来源于大样本或病例对照的分析研究（最好是多中心的）；或来源于多个时间 段；或来源于结论明确的无对照实验 Ⅲ权威专家的观点；以临床经验为基础；描述性研究或论文；专家委员会的报告初始治疗方法 对疑为急性细菌性脑膜炎的患者，初始处理措施包括对脑膜炎症状的尽早识别、快速诊断以及及时的抗菌治疗和辅助治疗。婴幼儿处理步骤见图1，成人处理步骤见图2。 图1 怀疑细菌性脑膜炎婴幼儿患者处理步骤 怀疑细菌性脑膜炎 ↓是 是否存在以下情况：免疫功能受损或受抑制；特定的CNS疾病史1；视盘水肿；或局部神经功能缺陷2；其它不能立即做腰穿的情况 ↓否↓是 血培养和腰穿STAT3血培养STA T ↓↓ 地塞米松4 + 经验抗菌治疗5 6地塞米松4 + 经验抗菌治疗5 │↓ │头部CT检查结果阴性 ↓↓ CSF结果支持细菌性脑膜炎←——————做腰穿 ↓是 继续治疗 1.包括与CSF分流、脑积水、创伤等有关的疾病，神经外科术后并发症及各种占位性病变。 2. Ⅵ或Ⅶ脑神经麻痹不是延迟腰穿的指征。 3.STA T：立即，应紧急干预。

病毒性脑炎诊疗指南

病毒性脑炎诊疗指南 【概述】 病毒性脑炎是中枢神经系统感染和死亡的主要原因之一。目前有多种病毒感染对中枢神经系统的结构与功能造成严重损害，包括肠道病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒、水痘-带状疱疹病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、乙脑病毒、巨细胞病毒、HIV等。病毒感染主要累及脑实质，若同时累及脑膜，且脑膜炎的表现较为明显则称为病毒性脑膜脑炎。临床表现为急性起病，感染中毒症状一般不严重，病程相对自限，以不同程度的发热、颅内压增高、意识障碍、行为异常、惊厥、瘫痪、弥漫性或局灶性神经体征为主要表现。重症可留下不同程度神经系统后遗症。 【病史要点】 1．流行病学询问当地有无水痘、腮腺炎、麻疹、乙脑、手足口病等流行，有无相关疫苗预防接种史。 2. 前驱感染如单纯疱疹感染时，有无口周疱疹的前驱感染征象。 3．临床表现询问起病缓急，体温高低及热型，意识障碍出现的时间、特点、程度及变化。头痛、呕吐、惊厥的发生时间，发作情况，与热程的关系。病程中有无肢体瘫痪或精神行为异常。

【体检要点】 1、全面的神经系统检查，判断意识障碍程度，检查脑膜刺激征，病理征，及颅内高压征(婴幼儿前囟饱满及紧张度)存在与否，腹壁反射、提睾反射、膝反射等减弱、消失或亢进变化，四肢肌力、肌张力变化，眼球活动与瞳孔变化。呼吸节律变化。球结膜是否水肿。 2、一般体检中注意体温、呼吸、心率，有无皮疹、腮腺肿大、耳、鼻、咽、肺和其它部位有无感染灶。 【辅助检查】 1、血常规病毒感染时外周血象WBC常正常或下降，以淋巴细胞为主，但乙脑病毒感染时血象白细胞总数可达(10~20)×109/L或更高，分类以中性粒细胞为主。 2、脑脊液检查脑脊液中白细胞计数正常或数十成百增高，多以单核细胞为主，蛋白含量正常或轻度增高，糖和氯化物正常。HSV脑炎早期及乙脑早期常以多核细胞为主，HSV感染时脑脊液可有出血性改变。 3、脑电图背景常为弥漫性中高幅慢波活动，或局灶性慢波活动增多；部分患儿可见痫性放电波。 4、头颅影像学脑CT和MRI显示颅内病灶可呈多灶性分布，伴弥漫性脑水肿征象。脑干脑炎或小脑炎者见脑干、小脑部位病灶。HSV脑炎可见颞叶底部或额叶病变，可呈出血坏死型脑炎，或继发脑梗塞。

2016年细菌性脑膜炎指南

2016 年最新急性细菌性脑膜炎诊治指南 2016-08-06 22:05 来源：丁香园 细菌性脑膜炎是严重的中枢神经系统感染性疾病，可见于成人及儿童，许多细菌均可引起本病，患者可表现为发热、头痛、呕吐、颈项强直等脑膜刺激征，重者可出现谵妄、昏迷、呼吸或循环衰竭。因而，细菌性脑膜炎要求急症处理，诊治上的任何拖延都将造成严重后果。 世界范围内对细菌性脑膜炎的诊治都给予了高度重视。随着疫苗的逐渐普及，该病流行病学特点发生了改变，感染病原体的特点也出现了相应变化。为此，欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）制定了新版细菌性脑膜炎诊治指南，旨在为医疗实践提供最佳循证医学证据，指导临床医生规范诊治社区获得性细菌性脑膜炎。 该新版指南于近期发表在Clinical Microbiology and Infection 杂志上，其中将归纳的临床证据按质量由高到低分为1～3 三个级别，将指导临床实践的推荐意见按强度由强到弱分为A～D 四个等级，便于临床医生根据实际病例情况参考诊治意见。现将新版指南主要内容总结如下。 1. 特定人群患社区获得性细菌性脑膜炎的感染病原体有何特点？ 新生儿脑膜炎感染最常见的病原体是无乳链球菌和大肠埃希菌（证据级别：2）。 儿童脑膜炎感染最常见的病原体是脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌（证据级别：2）。 成人脑膜炎感染最常见的病原体是肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌，另一种成人重要致病菌是李斯特菌（证据级别：2）。 2. 社区获得性细菌性脑膜炎的临床特点及诊断准确性如何？ 新生儿细菌性脑膜炎通常症状呈非特异性（证据级别：2）。 儿童细菌性脑膜炎患者最常见的临床特征是发热、头痛、颈项强直和呕吐，临床发病体征无特异性（证据级别：2）。

结核性脑膜炎的治疗进展

结核性脑膜炎的内科治疗进展 马晨阳1 杜斌2 （1.内蒙古扎兰屯市医保局2.内蒙古呼伦贝尔市结核医院扎兰屯市162650） 结核性脑膜炎(TBM)是威胁人类健康的重症结核病之一，早期诊断和治疗对预后起关键作用。有文献报道：第1周开始抗结核治疗，70%缓解；第2周开始抗结核治疗，50%缓解；超过3周才抗结核治疗，疗效极差；若不治疗，病死率100%[1]。TBM的转归和预后取决于抗结核治疗的早晚、化疗方案正确与否、激素、降颅压、鞘内注射是否适当、所感染的结核菌是否耐药、患者发病年龄、病型、是否有合并症等因素[2、3]。闫世明[4]认为TBM的治疗应遵循以下原则①早期用药、联合用药、规律用药、适当剂量、全程用药的结核病化疗原则;②选用有杀菌、灭菌作用，且通过血脑屏障良好的药物。现将TBM的内科治疗进展综述如下： 1 抗结核药物的使用 1.1常用药物、用法及不良反应 目前对结脑治疗肯定的药物有：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸钠、氧氟沙星等。 ①异烟肼(H)，全杀菌药，早期杀菌作用最强，易透过血脑屏障。成人600-900mg/d，异烟肼代谢属快速乙酰化型，为保持脑脊液中有效抗菌浓度，重症可以用至1200mg/d，儿童15-30mg/(kg.d)，静脉滴注，3个月后减量口服。主要不良反应为周围神经炎及肝脏损害。②利福平(R)，全杀菌及灭菌药，不能或不易透过血脑屏障，只有部分通过炎性血脑屏障，脑脊液中是血中浓度的10%-20%，但已超过最低抑菌浓度。成人450-600mg/d，儿童10-20m g/(kg.d)，空腹顿服。主要不良反应为肝、肾

流行性乙型脑炎诊疗指南

流行性乙型脑炎诊疗指南 【概述】 流行性乙型脑炎(Epidemic Encephalitis B)简称乙脑，是乙脑病毒引起的以中枢神经系统损害为主的急性传染病。临床以高热、意识障碍、惊厥、脑膜刺激征为特征。重症可留下不同程度神经系统后遗症。人群普遍易感，但感染后仅 1/300~1/500的人发病，且以10岁以下儿童发病最高。感染后具有持久免疫力。本病流行具有明显季节性，以蚊虫繁殖、活动猖獗之7、8、9三月发病最集中。近年来在我国广泛的接种乙脑疫苗后，其发病率及病死率均有明显下降。 【病史要点】 1．流行病学询问当地有无乙脑流行，有无接触蚊虫机会，有无乙脑预防接种史。 2．临床表现询问起病缓急，体温高低及热型(大多急性起病，体温呈逐渐升高趋势)。意识障碍出现的时间、特点、程度及变化。头痛、呕吐、惊厥的发生时间，发作情况，与热程的关系。 【体检要点】 判断意识障碍程度，检查脑膜刺激征，病理反射征，及颅内高压征(婴幼儿前囟饱满及紧张度)存在与否，腹壁、提睾、膝等反射减弱、消失或亢进变化，肌张力高低，眼球活

动与瞳孔变化。呼吸节律变化。球结膜是否水肿。 【辅助检查】 9/L，20)×10分类以中性白细胞总数达(10～1．血常规粒细胞为主。 2．脑脊液常规呈病毒性脑膜炎改变。白细胞计数多6/L，早期以中性粒细胞为主，后以淋巴细胞500)×10在(50～为主。蛋白轻度升高，糖和氯化物正常。 3．脑电图和头颅影像学脑电图一侧或双侧颞叶有弥漫性慢波和尖棘波。脑CT和MRI显示弥漫性脑水肿征象。脑干脑炎者见脑干部位病灶。 4．病原学检查 1)特异性IgM抗体检查血清特异性IgM抗体于感染后4日即可出现，持续3～4周，单份血清即可做出早期快速诊断。阳性率在39%～93.5%之间。脑脊液特异性IgM抗体优先于血清中出现，且持续时间较血清中抗体为久，可用于早期诊断。 2)病毒分离可取血和脑脊液进行病毒分离，极少阳性。尸检脑组织分离病毒阳性率较高。 3) 病毒抗原和基因检查采用免疫荧光法和RT-PCR法可 在脑脊液或尸检脑组织检测到特异性病毒抗原和核酸片段。【诊断要点及鉴别诊断】． 1．诊断根据流行病学资料，结合患儿急性起病，有高热、

结核性脑膜炎治疗指南

结核性脑膜炎 结核性脑膜炎是一种有结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜非化脓性炎症，近年来结核性脑膜炎的发病率有逐渐增加的趋势，其原因不是很清除，估计与环境污染可能有关。典型的病例诊断比较容易，但是不典型的病例很多，如果耽误治疗，引起严重的后遗症，甚至影响病人的生命。 治疗 （一）一般治疗 早期病例即应住院治疗，卧床休息，供应营养丰富的含高维生素（A、D、C）和高蛋白食物，昏迷者鼻饲，如能吞咽，可试由喂食。病室要定时通风和消毒，俣持室内空气新鲜，采光良好。要注意眼鼻、口腔护理、翻身、防止痔疮发生和肺部坠积瘀血。 （二）抗结核治疗 抗结核药物宜选择渗透力强、脑脊液浓度高的杀菌剂，治疗过程中要观察毒副反应，尽可能避免毒副作用相同的药物联用。目前常用的联用方案查①异烟肼、链霉素和乙胺丁醇或对氨基水杨酸；②异烟肼、利福平和链霉素；③异烟肼、利福平和乙胺丁醇。具体用法、剂量、疗程见表8-4。 （三）肾上腺皮质激素的应用 肾上腺皮质激素能抑制炎性反应，有抗纤维组织形成的作用；能减轻动脉内膜炎，从而迅速减轻中毒症状及脑膜刺激征；能降低脑压，减轻脑水肿、防止椎管的阻塞。为抗结核药物的有效辅助治疗。一般早期应用效果较好。可选用强的松每日1～2mg/kg口服，疗程6～12周，病情好转后4～6周开始逐渐减量停药。或用地塞米松每日0.25～1mg/kg分次静注。急性期可用氢化考地松每日5 ～10mg/kg静点3 ～5天后改为强的松口服。 （四）对症治疗 1.脑压增高 （1）20%甘露醇5 ～10ml/kg快速静脉注射，必要时4 ～6小时一次，50%葡萄糖2 ～4ml/kg静注，与甘露醇交替使用。 （2）乙酰唑胺每日20 ～40mg/kg分2 ～3次服用3天、停4天。 （3）必要时脑室穿刺引流，每日不超过200ml，持续2-3周。 2.高热、惊厥按后章处理。 3．因呕吐、入量不足、脑性低钠血症时应补足所需的水分和钠盐。 （五）鞘内用药 对晚期严重病例，脑压高、脑积水严重、椎管有阻塞以及脑脊液糖持续降低或蛋白持续增高者，可考虑应用鞘内注射，注药前，宜放出与药液等量脑脊液。常用药物为地塞米松：2岁以下0.25 ～0.5mg/次，2岁以上0.5 ～5mg/次，用盐水稀释成5ml。缓慢鞘内注射，隔日1次，病情好后每周一次，7 ～14次为一疗程。不宜久用。 （六）注意事项 1 时机不当 结核性脑膜炎一定要早期治疗，只要不能排除结核性脑膜炎，就不能因临床表现不典型、脑脊液不典型而误诊，从而丢失了治愈的最佳时机。据统计：第1周开始抗结核治疗，70%缓解；第2周开始抗结核治疗，50%缓解；超过3周才抗结核治疗，疗效极差，死亡率极高。

结核性脑膜炎诊治指南

结核性脑膜炎诊治指南 1、临床 （1）病史：①针对儿童、青少年询问结核病接触史和卡介苗接种史有意义； ②部分病人有新近初染或者其他脏器结核病史；③注意询问既往结核病治疗 史。 （2）症状及体征：有脑膜炎的临床表现和体征； 2、影像学：头颅CT或MRI:脑水肿、脑室扩张、脑梗塞、脑基地池渗出物或脑实 质结核灶； 3、脑积液压力增高： （1）脑脊液无色或微混，毛玻璃样改变，重者为草黄色； 白细胞数增高＞10×106/L，以淋巴细胞和单核细胞为主； （2）蛋白增高＞45mg/dL；糖＜45mg/dL；氯化物降低（可能与血清氯化物降低有关）； （3）脑脊液墨汁染色和革兰氏染色阴性,未检测到肿瘤细胞； 4、病原学: （1）脑脊液分支杆菌涂片阳性或培养阳性； （2）脑脊液PCR或结核抗体阳性，ADA增高可协助诊断。 ?根据以上符合1、2、3、4条可确诊为结核性脑膜炎，行抗结核治疗；符合1、2、3可能为结核性脑膜炎；可试行抗结核试验治疗，进一步确诊；符合1、2条，可疑为结核性脑膜炎，尽快完善CSF和病原学检查。 ?（三）治疗 1.抗结核治疗，疗程一般为12–18个月。 2.初治：强化期：3个月HREZS（A）,继续期9个月以上的HREZ; 异烟肼早期可增加至0.6-1.2g/次，1次/日；泼尼松30-40mg/

天，总使用时间3个月为宜。复治:根据用药史、药敏，选择敏感药物。 3.对症治疗：（1）高颅内压者：给予20%甘露醇125-250ml，每6-8小时一次，必要时可给予甘油果糖、高渗糖、利尿剂等交替使用，同时可口服醋氮酰胺0.25-0.5,3次/日，以减少脑脊液生成。持续高颅内压不能缓解时，可静脉注射地塞米松10-20mg/天，及腰大池定压引流术，或者每周2-3次椎管内注药（缓慢放脑脊液，并椎管内缓慢注入异烟肼0.1，地塞米松3-5mg）。（2）给予高热量、高蛋白饮食。（3）给予抑酸、保护胃黏膜等治疗，保护胃肠道。 4.鞘内注药指征 （1）顽固性高颅内压者；（2）脑脊液蛋白定量明显增高者；（3）脑脊髓膜炎，有早期椎管梗塞者；（4）较重病例，伴昏迷者；（5）肝功能异常，致使部分抗结核药物停用者；（6）慢性、复发或者耐药者. 5.脑积水治疗 （1）颅内压很高时，早期可行侧脑室穿刺置管引流术，但时间不宜过长； （2）慢性脑积水长期治疗无效者，可考虑行侧脑室分流术。（四）标准住院日为45–90天。

结核性脑膜炎地诊疗及病例分析报告

结核性脑膜炎的诊疗及病例分析 首都医科大学宣武医院毛薇 结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的这种非化脓性的炎症，它是结核杆菌引起的最常见的中枢神经系统的炎症。据流行病学资料统计，我国20世纪90年代之前结核的发病率它是呈一个下降的趋势，但是在这之后就逐渐有一个缓慢的上升。美国结核性脑膜炎在20世纪60年代后也是一个呈逐步下降的趋势，但是1985年之后就开始有显著的上升。流行病学调查表明了结核主要是由于HIV的流行。结核病在HIV病人中很多发现首发的就是结核病，所以结核病常常是HIV感染的一些首发症状。 艾滋病的患者结核的发病一般是正常人的500倍，其他的一些易患因素，也就是我们说的这个高危人群。比如与结核病病人接触，有密切的接触的人容易患有结核病。还有就是一般状况较差，慢性酒精中毒或营养不良的人，流浪者和老年人或长期用激素或者免疫抑制剂的这样的人，还有患有身体其他部位结核的病人。 结核的发病机制。结核分枝杆菌经过血循环播散，播散到脑膜、软脑膜下种植，种植之后就形成了结核结节，结核结节可以发生破溃，破溃后大量的结核就进入蛛网膜下腔，形成这样粟粒性的结核或者结核瘤病灶，最后导致结核性脑膜炎。还有结核菌从颅骨或者是脊椎骨结核病灶，可以直接破入颅内或者椎管内，这样就进入了蛛网膜下腔，形成了结核病灶。 这是粟粒性肺结核病人的CT的表现，可以看到双肺有这个均匀的弥漫的这种小结节。 结核性脑膜炎病理特点，通常它是以渗出、变性、增殖这三种组织炎症反应同时存在。在病程的不同时期，其中一种或两种病理变化就更突出。比如说在急性期的病变就以炎性渗出最为明显，而且由于重力的关系大量的灰粉色的胶状粘稠的渗出物容易沉积在脑的底部和脊髓周围的蛛网膜下腔。纤维素和结核性肉芽肿组织增多，形成典型的干酪样坏死，结核结节。与化脓性脑膜炎不同的就是结核性脑膜炎的渗出、变性和增殖它不只局限在蛛网膜下腔，而是会沿着原脑膜扩散。这样它就会侵入脑实质、视网膜、脊膜和脊髓。这样就是实际上结

IDSA细菌性脑膜炎治疗指南

IDSA细菌性脑膜炎治疗指南 ——美国感染性疾病协会（IDSA）制订，2004年发表 目的 制订本指南的目的是为临床医师提供诊断和治疗细菌性脑膜炎的建议。细菌性脑膜炎病人在发病的初始阶段，一般先在基层医疗单位或急诊科接受治疗，通常在感染科医生、神经内科专家、神经外科专家的会诊指导下进行。与其它许多感染性疾病相比，细菌性脑膜炎的抗微生物治疗的依据不是来源于按照随机前瞻双盲设计的临床实验，最早的治疗依据多从实验动物感染模型获得。经常使用的实验动物模型是兔子，将其麻醉后臵于实验台上，小脑延髓池穿刺以便获得CSF，先取得常规CSF标本，然后注入微生物。CSF标本要进行白细胞计数、生化检查、CSF抗菌药物浓度测定。同时研究：脑膜炎对药物穿透屏障的影响，药物在脓性CSF中的抗菌效果评价（以杀菌速率表示），药物在CSF中的药效学等。通过这些动物实验得到的结果，临床选用对细菌性脑膜炎有效的药物进行试验。 在本指南中，我们推荐了细菌性脑膜炎的诊断和治疗方法。建议的分类和分级（强烈程度和可靠性）见表1。指南于2004年5月发表。 表1 IDSA-USPHSGS临床指南提供建议的分类和分级 分类与分级定义 建议强烈程度 A充分的证据支持采纳此建议，此建议应该采纳 B相对充分的证据支持采纳此建议，此建议通常应该采纳 C支持此建议的证据不很充分，此建议可视具体情况决定是否采纳，为非强制性的 D相对充分的证据支持不可采纳此建议，此建议通常不应该采纳 E充分的证据支持不可采纳此建议，此建议不应该采纳 依据的可靠性 Ⅰ依据来源于1个以上设计严谨的随机对照实验 Ⅱ依据来源于1个以上经过良好设计的临床实验，但实验不是按随机原则设计的； 或来源于大样本或病例对照的分析研究（最好是多中心的）；或来源于多个时间 段；或来源于结论明确的无对照实验 Ⅲ权威专家的观点；以临床经验为基础；描述性研究或论文；专家委员会的报告初始治疗方法 对疑为急性细菌性脑膜炎的患者，初始处理措施包括对脑膜炎症状的尽早识别、快速诊断以及及时的抗菌治疗和辅助治疗。婴幼儿处理步骤见图1，成人处理步骤见图2。 图1 怀疑细菌性脑膜炎婴幼儿患者处理步骤 怀疑细菌性脑膜炎 ↓是 是否存在以下情况：免疫功能受损或受抑制；特定的CNS疾病史1；视盘水肿；或局部神经功能缺陷2；其它不能立即做腰穿的情况 ↓否↓是 血培养和腰穿STAT3血培养STA T ↓↓ 地塞米松4 + 经验抗菌治疗5 6地塞米松4 + 经验抗菌治疗5 │↓ │头部CT检查结果阴性 ↓↓ CSF结果支持细菌性脑膜炎←——————做腰穿 ↓是 继续治疗 1.包括与CSF分流、脑积水、创伤等有关的疾病，神经外科术后并发症及各种占位性病变。 2. Ⅵ或Ⅶ脑神经麻痹不是延迟腰穿的指征。 3.STA T：立即，应紧急干预。

脊柱结核治疗指南

脊柱结核治疗指南 脊柱结核(spinal tuberculosis)因循环障碍及结核感染引起椎体病变所致。受累的脊柱表现有骨质破坏及坏死，有干酪样改变和脓肿形成，椎体因病变和承重而发生塌陷，使脊柱形成弯度，棘突隆起，背部有驼峰畸形，胸椎结核尤为明显。脊柱结核约占骨关节结核总数的一半，其中以儿童和青少年发生最多，所有脊椎均可受累。以腰椎为多见，胸椎次之，胸腰段占第三位，颈椎和骶椎较少见。其中，椎体结核约占 99%、椎弓结核占 1%左右。 疾病分类 一、根据病程对脊柱结合进行了新的分期： 1.活动期，表现发热、盗汗、消瘦、腰背疼痛、僵硬、神经功能障碍、窦道等; 2.稳定性，脊柱结核病灶已稳定，临床上已经不需要抗结核治疗。如没有形成严重后凸畸形，没有神经受压功能障碍，没有脊柱不稳时为临床治愈;如出现后遗症时(如逐渐形成后凸畸形、神经功能障碍和脊柱不稳)需进一步治疗。我们治疗的目的就是运用各种方法将活动期的脊柱结核顺利进入稳定期，临床大多数求治的患者大多数是属活动期，约占85%—95%。 二、脊柱结核还有从CT 的影像分为四型: 1.碎片型:椎体破坏后留下小碎片，其椎旁有低密度的软组织阴影，其中常有散在的小碎片; 2.溶骨型:椎体前缘或中心有溶骨性破坏区; 3.骨膜下型:椎体前缘有参差不齐的骨性破坏，椎旁软组织中常可见环形或半环形钙化影像; 4.局限性骨破坏型:破坏区周围时有硬化带。 三、最常见分型以初起病变所在的部位不同，而将脊柱结核分为四型。 1.椎体中心型(The center of the vertebral body type) 病变起于椎体中心松质骨，椎体破坏后塌陷呈楔形，小儿多见因此又称幼儿型，椎体周围软骨成份多，中心骨化部分病变发展后可有塌陷。早期椎间隙尚在。此型应与椎体肿瘤特别是转移癌鉴别。 2.椎体边缘型(The edge of the vertebral body type)

结核性脑膜炎的诊断进展_巨立中

ｔｈｅ　ａｕｔｏｎｏｍｉｃ　ｎｅｒｖｏｕｓ　ｓｙｓｔｅｍ［Ｊ］．Ｒｅｓｐｉｒ　Ｐｈｙｓｉｏｌ　Ｎｅｕ－ｒｏｂｉｏｌ，２００７，１５８：２８０－２８６． ［１６］Ｋａｃｉｍｉ　Ｒ，Ｍｏａｌｉｃ　ＪＭ，Ａｌｄａｓｈｅｖ　Ａ，ｅｔ　 ａｌ．Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｇ　ｐｒｏｔｅｉｎ　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｉｎ　ｒａｔ　ｈｅａｒｔｓ　ｅｘｐｏｓｅｄｔｏ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｈｙｐｏｘｉａ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｐｈｙｓｉｏｌ，１９９５，２６９：Ｈ１８６５－１８７３． ［１７］Ｒｉｃｈａｌｅｔ　ＪＰ，Ｍｅｒｌｅｔ　Ｐ，Ｂｏｕｒｇｕｉｇ ｎｏｎ　Ｍ，ｅｔ　ａｌ．ＭＩＢＧ　ｓｃｉｎ－ｔｉｇｒａｐｈｉｃ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｏｆ　ｃａｒｄｉａｃ　ａｄｒｅｎｅｒｇｉｃ　ａｃｔｉｖｉｔｙ　ｉｎ　ｒｅ－ｓｐｏｎｓｅ　ｔｏ　ａｌｔｉｔｕｄｅ　ｈｙｐｏｘｉａ［Ｊ］．Ｊ　Ｎｕｃｌ　Ｍｅｄ，１９９０，３１：３４－３７． ［１８］Ｗｅｎｚｌａｆｆ　Ｈ，Ｓｔｅｉｎ　Ｂ，Ｔｅｓｃｈｅｍａｃｈｅｒ　Ｈ．Ｄｉｍｉｎｕｔｉｏｎ　 ｏｆｃｏｎｔｒａｃｔｉｌｅ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ｂｙ　ｋａｐｐａ－ｏｐｉｏｉｄ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ａｇｏｎｉｓｔｓｉｎ　ｉｓｏｌａｔｅｄ　ｒａｔ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ｃａｒｄｉｏｍｙｏｃｙｔｅｓ　ｉｓ　ｍｅｄｉａｔｅｄｖｉａａｐｅｒｔｕｓｓｉｓ　ｔｏｘｉｎ－ｓｅｎｓｉｔｉｖｅ　Ｇ　ｐｒｏｔｅｉｎ［Ｊ］．ＮａｕｎｙｎＳｃｈｍｉｅｄｅｂｅｒｇｓ　Ａｒｃｈ　Ｐｈａｒｍａｃｏｌ，１９９８，３５８：３６０－３６６．［１９］Ｍａｓｏｎ　ＮＰ．Ｔｈｅ　ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ　 ｏｆ　ｈｉｇｈ　ａｌｔｉｔｕｄｅ：ａｎ　ｉｎｔｒｏｄｕｃ－ｔｉｏｎ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｃａｒｄｉｏｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｃｈａｎｇｅｓ　ｏｃｃｕｒｒｉｎｇ　 ｏｎ　ａｓｃｅｎｔｔｏ　ａｌｔｉｔｕｄｅ［Ｊ］．Ｃｕｒｒ　Ａｎａｅｓｔｈ　Ｃｒｉｔ　 Ｃａｒｅ，２０００，１１：３４－４１． ［２０］Ｄｕｂｏｗｉｔｚ　ＤＪ，Ｄｙｅｒ　ＥＡＷ，Ｔｈｅｉｌｍａｎｎ　ＲＪ，ｅｔ　ａｌ．Ｅａｒｌｙ ｂｒａｉｎ　ｓｗｅｌｌｉｎｇ　ｉｎ　ａｃｕｔｅ　ｈｙｐｏｘｉａ［Ｊ］．Ａｐｐｌ　Ｐｈｙｓｉｏｌ，２００９，１０７：２４４－２５２． ［２１］Ｋｒａｓｎｅｙ　 ＪＡ．Ａ　ｎｅｕｒｏｇｅｎｉｃ　ｂａｓｉｓ　ｆｏｒ　ａｃｕｔｅ　ａｌｔｉｔｕｄｅ　ｉｌｌｎｅｓｓ［Ｊ］．Ｍｅｄ　Ｓｃｉ　Ｓｐｏｒｔｓ　Ｅｘｅｒｃ，１９９４，２６：１９５－２０８．［２２］Ｆｏｗｌｅｓ　ＲＥ，Ｈｕｌｔｇ ｒｅｎ　ＨＮ．Ｌｅｆｔ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ａｔｈｉｇｈ　ａｌｔｉｔｕｄｅ　ｅｘａｍｉｎｅｄ　ｂｙ　ｓｙｓｔｏｌｉｃ　ｔｉｍｅ　ｉｎｔｅｒｖａｌｓ　ａｎｄ　Ｍ－ｍｏｄｅ　ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｃａｒｄｉｏｌ，１９８３，５２：８６２－８６６． ［２３］Ｌｅｈｍａｎｎ　Ｔ，Ｍａｉｒｂｕｒｌ　Ｈ，Ｐｌｅｉｓｃｈ　Ｂ，ｅｔ　 ａｌ．Ｐｌａｔｅｌｅｔ　ｃｏｕｎｔａｎｄ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ａｔ　ｈｉｇｈ　ａｌｔｉｔｕｄｅ　ａｎｄ　ｉｎ　ｈｉｇｈ－ａｌｔｉｔｕｄｅ　ｐｕｌ－ｍｏｎａｒｙ　ｅｄｅｍａ［Ｊ］．Ｊ　Ａｐｐｌ　Ｐｈｙｓｉｏｌ，２００６，１００：６９０－６９４．［２４］Ｂｅｎｄｚ　Ｂ，Ｒｏｓｔｒｕｐ　 Ｍ，Ｓｅｖｒｅ　Ｋ，ｅｔ　ａｌ．Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　ｂｅｔｗｅｅｎａｃｕｔｅ　ｈｙｐｏｂａｒｉｃ　ｈｙｐｏｘｉａ　ａｎｄ　ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ　ｉｎｈｕｍａｎ　ｂｅｉｎｇ ｓ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，２０００，３５６：１６５７－１６５８．（收稿日期：２０ １４－０７－２６）·综述· ［作者简介］巨立中（１９６０—），男，主任医师，Ｅ－ｍａｉｌ：ｊｌｚｈｏｎｇ ＠ｓｉｎａ．ｃｎ结核性脑膜炎的诊断进展 巨立中，陈瑞专，聂庆平 （解放军２７３医院，新疆库尔勒　８４１０００）［关键词］　结核性脑膜炎；　诊断；　进展 ［中图分类号］　Ｒ　５２９．３ ［文献标识码］　Ｂ ［文章编号］　１ ００７－８６２２（２０１４）０６－０５５３－０４ 结核性脑膜炎（ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓ　ｍｅｎｉｎｇ ｉｔｉｓ，ＴＢＭ）是结核分枝杆菌侵入蛛网膜下腔的软脑膜、蛛网膜所引的炎症改变，脑实质和脑血管亦常受累。结脑占活动性结核的１％。目前，虽有规范的抗结核治 疗方案，结脑的病死率仍达２０％左右［１］。早期诊断 和治疗是影响预后的关键。由于结脑的临床表现复杂多样，脑脊液（ＣＳＦ）的改变缺乏特异性，给早期诊断带来困难。脑脊液涂片抗酸染色直接找抗酸杆菌 方法简便，但阳性率较低，仅５％～２０％［２］ 。而结核 杆菌的培养费时，约需４～６周，培养的要求高，培养的阳性率因条件不同而报道不一，大约２５％～ ８０％［３］ 。由于这些传统方法的局限性， 已不能满足早期诊断和治疗的需要。近年来，国内外就结脑早 期诊断方面做了大量的研究，现综述如下。１　临床表现 结脑的临床表现无特异性，Ｔｈｗａｉｔｅｓ对越南１４ ３例结脑患者的临床表现进行了总结，发现结脑的常见症状有：头痛（５０％～８０％），发热（６０％～９５％），呕吐（３０％～６０％） 等。常见的体征有：颈部抵抗（４０％～８０％），神志改变（３０％～６ ０％），颅神经损害（３０％～５ ０％），偏瘫（１０％～２０％）等［４］ 。上述症状和体征在中枢神经系统的任何病原体感染都可出现，甚至非感染性疾病如颅内占位病变、出血也可出现。 ２　脑脊液检查 ２．１　脑脊液生化常规检查：结脑的脑脊液早期外观大部分清亮（８１％～９４％），小部分为淡黄微混浊。随着病程的进展，约５～７ｄ后则大部分外观呈黄色。结脑时ＣＳ Ｆ压力是增高的，病程的不同时期压３ ５５　西北国防医学杂志　２ ０１４年１２月３０日第３５卷第６期Ｍｅｄ　Ｊ　ＮＤＦＮＣ，ＶＯＬ．３５，ＮＯ．６，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ，２０１４

结核性脑膜炎

结核性脑膜炎是一种有结核杆菌引起的脑血管病性疾病，近年来结核性脑膜炎的发病率有逐渐增加的趋势，其原因不是很清除，估计与环境污染可能有关。典型的病例诊断比较容易，但是不典型的病例很多，如果耽误治疗，引起严重的后遗症，甚至影响病人的生命。 结核性脑膜炎（Tubercolous meningitis）是小儿结核病中最重要的一种类型，一般多在原发结核感染后3个月一1年内发病，多见于1 ～3岁的小儿。结核性脑膜炎从起病到死亡的病程约3 ～6周，是小结核性脑膜炎 儿结核病死亡的最重要原因。在抗结核药物问世以前，其死亡率几乎高达100%。我国自普遍推广接种卡介苗和大力开展结核病防治以来，本病的发病率较过去明显下降，预后有很大改善，若早期诊断和早期合理治疗，大多数病例可获痊愈。但如诊断不及时、治疗不洽当，其死亡率及后遗症的发生率仍然较高。因此，早期诊断及合理治疗是改善本病预后的关键。病理改变：1.脑膜 脑膜弥漫性充血，脑回普遍变平，尤以脑底部病变最为明显，故又有脑底脑膜炎之称。延髓、桥脑、脚间池、视神经交叉及大脑外侧裂等处的蛛网膜下腔内，积有大量灰白色或灰绿色的浓稠、胶性渗出物。浓稠的渗出物及脑水肿可包围挤压脑神经，引起脑神经损害。有时炎症可蔓延到脊髓及神经根。 2.脑血管 早期主要表现为急性动脉内膜炎。病程越长则脑血管增生性病变越明显，可见闭塞性动脉内膜炎，有炎性渗出、内皮细胞增生，使管腔狭窄，终致脑实质软化或出血。北京儿童医院152例结核性脑膜炎病理检查，发现脑血管病变者占61.2%。 3.脑实质 炎性病变从脑膜蔓延到脑实质,或脑实质原来就有结核病变,可致结核性脑膜脑炎,少数病例在脑实质内有结核瘤。152例结核性脑膜炎病理检查，有结核性脑膜脑炎者占75%，有单发或多发结核瘤者占16.4%。 4.脑积水 结核性脑膜炎常常发生急性脑积水脑水肿。初期由于脉络膜充血及室管膜炎而致脑脊液生成增加；后期由于脑膜炎症粘连，使脑蛛网膜粒及其它表浅部的血管间隙神经根周围间隙脑脊液回吸收功能障碍，这两种情况，可致交通性脑积水。浓稠炎性渗出物积聚于小脑延膜池或堵塞大脑导水管有第四脑室诸孔，可致阻塞性脑积水。脑室内积液过多或使脑室扩大，脑实质受挤压而萎缩变薄，上述病理资料证实。有脑室扩张者占64.4%，且脑积水发生甚早，有4例在病程1周即已发生明显脑积水。 结核性脑膜炎起病常较缓慢，但也有骤起者。 （一）典型结脑的临床表现可分为三期 1.前驱期（早期）约1 ～2周，一般起病缓慢，在原有结核病基础上，出现性情改变，如烦躁、易怒、好哭，或精神倦怠、呆滞、嗜睡或睡眼不宁，两眼凝视，食欲不振、消瘦，并有低热，便秘或不明原因的反复呕吐。年长儿可自诉头痛，初可为间歇性，后持续性头痛。婴幼儿表现为皱眉、以手击头、啼哭等。 2.脑膜刺激期（中期）约1 ～2周主要为脑膜为及颅内压增高表现。低热，头痛加剧可呈持续性。呕吐频繁、常呈喷射状，可有感觉过敏，逐淅出现嗜睡、意识障碍。典型脑膜刺激征多见于年长儿，婴儿主要表现为前囟饱满或膨隆，腹壁反射消失、腱反射亢进。若病情继续发展，则进入昏迷状态，可有惊厥发作。此期常出现颅神经受累病状，最常见为面神经、动眼神经及外展神经的瘫痪，多为单侧受累，表现为鼻唇沟消失、眼睑下垂、眼外斜、复视及瞳孔散大，眼底检查可见视神经炎，视乳突水肿，脉络膜可偶见结核节结。 3.晚期（昏迷期）约1 ～2周意误障碍加重反复惊厥，神志进入半昏迷、昏迷状态，瞳孔散大，对光反射消失、呼吸节律不整甚至出现潮式呼吸或呼吸暂停。常有代谢性酸中毒、脑性失铁钠综合征、低钾积压症等水、电解质代谢紊乱。最

2016年细菌性脑膜炎指南汇总

2016 年最新急性细菌性脑膜炎诊治指 南 2016-08-06 22:05 来源：丁香园 细菌性脑膜炎是严重的中枢神经系统感染性疾病，可见于成人及儿童， 许多细菌均可引起本病，患者可表现为发热、头痛、呕吐、颈项强直等 脑膜刺激征，重者可出现谵妄、昏迷、呼吸或循环衰竭。因而，细菌性 脑膜炎要求急症处理，诊治上的任何拖延都将造成严重后果。 世界范围内对细菌性脑膜炎的诊治都给予了高度重视。随着疫苗的逐渐普及，该病流行病学特点发生了改变，感染病原体的特点也出现了相应变化。为此，欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）制定了新版细菌性脑膜炎诊治指南，旨在为医疗实践提供最佳循证医学证据，指导临床医生规范诊治社区获得性细菌性脑膜炎。 该新版指南于近期发表在Clinical Microbiology and Infection 杂志上，其中将归纳的临床证据按质量由高到低分为1～3 三个级别，将指导临床实践的推荐意见按强度由强到弱分为A～D 四个等级，便于临床医生根据实际病例情况参考诊治意见。现将新版指南主要内容总结如下。 1. 特定人群患社区获得性细菌性脑膜炎的感染病原体有何特点？ 新生儿脑膜炎感染最常见的病原体是无乳链球菌和大肠埃希菌（证据级别：2）。 儿童脑膜炎感染最常见的病原体是脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌（证据级别：2）。 成人脑膜炎感染最常见的病原体是肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌，另一种成人重要致病菌是李斯特菌（证据级别：2）。 2. 社区获得性细菌性脑膜炎的临床特点及诊断准确性如何？ 新生儿细菌性脑膜炎通常症状呈非特异性（证据级别：2）。 儿童细菌性脑膜炎患者最常见的临床特征是发热、头痛、颈项强直和呕吐，临床发病体征无特异性（证据级别：2）。

隐球菌性脑膜炎诊治专家共识

隐球菌性脑膜炎诊治专家共识 感控新青年5月14日 来源丨中华内科杂志2018 年5月第57 卷第5期 作者丨刘正印王贵强朱利平吕晓菊章强强俞云松周志慧刘焱斌蔡卫平 李若瑜张文宏张福杰吴昊徐英春卢洪洲李太生 代表中华医学会感染病学分会 隐球菌性脑膜炎诊治专家共识 引言 2000年，美国感染病学会(Infectious Diseases Society of America，IDSA)首次发表了“隐球菌病治疗的实践指南”[1]，2010年更新为“隐球菌病治疗临床实践指南，美国感染病学会2010更新”[2]，该指南经过多年临床应用，确实发挥了规范隐球菌感染治疗的作用；但是在我国临床实施过程中，的确发现有很多不适用于中国的内容。我国2010年由《中国真菌学杂志》编辑委员会发布的“隐球菌感染专家共识”[3]，并无专门针对隐球菌性脑膜炎诊治的共识或指南供临床医生参考，另外国内隐球菌性脑膜炎的诊治也存在一些不规范之处。为此中华医学会感染病学分会组织全国有关专家一起制订了本“隐球菌性脑膜炎诊治专家共识”。 隐球菌性脑膜炎既可发生于艾滋病（AIDS）和其他免疫功能低下人群，也可发生在免疫功能正常者，它是AIDS患者主要机会性感染和常见死亡原因之一，随着人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的流行，隐球菌病发病呈显著增加趋势，据报道约6%～10%

的AIDS患者会合并隐球菌感染，在美国AIDS高发城市旧金山、亚特兰大等地，隐球菌病的发病率约为5/100 000，其中1/5出现中枢神经系统（CNS）受累。近年随着高效抗逆转录病毒治疗的应用，AIDS相关隐球菌性脑膜炎的发病率已显著下降；但值得关注的是，欧美、澳洲、南亚等地的流行病学数据显示，在非AIDS相关隐球菌性脑膜炎患者中，多数患者有免疫功能低下基础疾病，仅7%～32%患者免疫功能正常[4-8]；而我国内地、香港、台湾地区，以及新加坡华裔患者的数据显示，高达50%～77%隐球菌性脑膜炎患者为免疫功能正常者[9-13]。新近研究结果显示，所谓“免疫功能正常”患者可能存在潜在的免疫遗传功能缺陷[14-16]，由此可见，我国隐球菌性脑膜炎患者有其一定特殊性。 第一部分病原学以及实验室检查 隐球菌性脑膜炎的病原菌为隐球菌，隐球菌属至少有30多个种，其中具有致病性的绝大多数为新型隐球菌和格特隐球菌（过去分别称之为新型隐球菌新生变种和新型隐球菌格特变种），其他种类隐球菌如罗伦隐球菌、浅白隐球菌等偶可引起人类感染。格特隐球菌虽好发于免疫功能正常人群，但有明显地域性，主要在热带、亚热带地区，不过近年来在加拿大和美国北部地区也有发生。我国则以新型隐球菌感染为主，格特隐球菌少见。 一、隐球菌的微生物学鉴定

结核性脑膜炎患者治疗及护理

内蒙古中医药 *贵州航天医院（563003） 2012年3月15日收稿 摘要：目的：探讨结核性脑膜炎患者的治疗及护理经验。方法：回顾性分析2008年5月～2011年6月我院17例结脑患者的治疗及护理资料。结果：早期诊断、早期治疗，严格遵循用药原则，加以有效、细致的护理技术及后期功能锻炼，15例治愈（88%），无严重并发症，后遗 症1例（随访半年后死亡）、死亡1例（12%）。结论：结核性脑膜炎为常见病，临床表现及体征无特异性，早期诊断率低，常延误诊断及治疗，病情发展快，若治疗不及时、护理措施不当，会遗留不同程度后遗症，严重患者因并发症死亡。早期诊治及周密护理是治愈结核性脑膜炎的关键所在。关键词：结核性脑膜炎；治疗及护理 中图分类号：R473.5 文献标识码：B 文章编号：1006-0979（2012）10-0156-02 结核性脑膜炎患者的治疗及护理 庹碧英* 杨昌恒* 结核性脑膜炎是常见的肺外结核，多继发于血行播散型肺结 核，起病缓急不一，为中枢神经系统的重症特异性感染，临床表现及体征无特异性，早期诊断较困难，如诊治不及时，导致颅压增高、脑积水、脑水肿、脑神经麻痹、结核瘤、脑脊髓蛛网膜炎，是结 核性脑膜炎致死、致残的主要原因[1] ，护理不佳，并发压疮、坠积性肺炎等造成严重后果。早期诊治及周密细致护理是治愈结核性脑膜炎，挽救患者生命的关键[2]。现就我科2008年5月～2011年6月17例结脑患者的治疗及护理介绍如下：1临床资料 患者17例，男患11例，女患6例；最小者18岁，最大65岁，平均年龄34岁；入院时无意识障碍12例，嗜睡2例，昏迷3例， 经积极治疗及仔细、 周密护理，治愈15例，后遗症1例（随访半年后死亡），死亡1例。2治疗措施 所有患者予以NS250ml+INH0.5静滴qd ，5%GS250ml+利福 平0.45静滴qd ； 吡嗪酰胺0.5tid 口服（嗜睡、昏迷患者胃管以粉末注入并用少量生理盐水冲洗胃管） 。SM0.75肌注qd 。据颅压情况使用20%甘露醇、地塞米松的量及次数，控制颅压、减轻脑水肿。经腰穿行生理盐水10～15ml/次脑脊液置换后，鞘膜内异烟肼0.1+地塞米松2.5mg 注药，2～3次/周。同时积极支持、对症、纠正电解质紊乱及增强免疫等综合治疗。3护理3.1一般护理 3.1.1心理护理：结核性脑膜炎患者常有头痛、呕吐，甚至昏迷、抽搐、尿储留等症状，造成患者精神紧张，焦虑不安、烦躁，对治疗失去信心，甚至拒绝、放弃治疗。医护人员耐心、细致做好解释，让患者及家属了解疾病的病因、发生、发展及治愈的可能性，特别介绍同病房治愈患者，消除顾虑，增加患者对医护人员的信任度，使患者有安全感，并以良好的心态，积极地配合各项 治疗及护理[3] 。3.1.2病人环境：使用单人间，减少噪音、阳光等外界环境的不良刺激，保持适当的室内温湿度，定时通风，保持室内空气新鲜。3.1.3病情观察及护理 3.1.3.1患者初期常以发热、头痛及不明原因的呕吐为主要临床表 现，护理人员立即告知医师，积极腰穿脑脊液行生化、 常规检查及隐球菌检查，以便早期诊断及鉴别诊断，此期嘱患者卧床休息，减少活动量，保持病室清洁、安静，光线宜暗，绝对保持患者情绪稳定，减少探视，将操作集中，避免经常打扰患者，给予适当解热、止痛对症治疗并进行心理疏导、安慰，消除患者心里不安，主动配合医护人员治疗及护理。 3.1.3.2患者中期处于兴奋状态，发热、头痛、呕吐症状加重，且可表现为畏寒、嗜睡、心动过速、烦躁等，随颅内压增高，心率减慢，出现脑膜刺激征护理可抬高床头15～30度，以利颅内静脉回流，减轻脑充血、脑水肿，积极吸氧改善缺氧性头痛，保持大便通畅，高热时药物或物理解热，防止抽搐，常规防褥及保护患者安全。颅压高，控制输液速度及液体总量，积极使用20%甘露醇脱水剂快速滴注（20～30分钟滴完），血管应选择弹性好、较粗大血管，防止 药液外渗导致组织缺血坏死[4]， 防止水、电解质紊乱。清醒患者鼓励少食多餐，防止反射性呕吐。3.1.3.3患者晚期生命征不平稳，反复惊厥发作，常出现严重电解质紊乱、酸中毒、呼吸不规则、畏寒、高热、超高热、昏迷。护理注意患者生命征，观察瞳孔大小、光敏情况，加大氧流量，注意随时清除口腔分泌物，防止吸入性肺炎，做好皮肤护理，保持皮肤清洁、干燥，定时翻身，给予受压皮肤按摩，有条件者可以睡气垫床，防止压疮发生。治疗上积极控制颅压、控制体温、使用冰冒及高热量、维生素及电解质补充。3.1.4腰穿护理：腰穿脑脊液检查、鞘膜内注药及脑脊液置换是结核性脑膜炎患者的常规诊疗技术，术前充分让患者了解腰穿的目的及注意事项，消除恐惧，配合穿刺。术时体位正确，穿刺简单、损伤小、成功率高，以免体位不正确，反复多次穿刺，穿刺时，避免咳嗽，若咳嗽，暂停穿刺。术后去枕平卧4～6小时，防止低压性头痛。注意观察患者血压、呼吸变化。3.1.5结核患者宣教：积极向患者及家属宣传结核病的知识，结核病为结核分枝杆菌所致慢性传染病，结核性脑膜炎，病情重，恢复慢，疗程长，向患者及家属解释病情，使其坚持正确服药，介绍服药方法，药物的剂量和副作用；详细说明坚持规律用药，全程用药的重要性，使患者及家属充分配合治疗；同时进行病房制度宣传，防止患者随地吐痰及病房交叉感染。3.1.6功能锻炼护理：患者病程中常因久卧床，造成关节僵硬、肌肉废用性萎缩，脑压恢复期，即在护理人员或家属协助下每天进行双下肢屈伸功能锻炼，待脑压正常后，在护理人员扶持下逐渐增加坐位活动及下床锻炼，同时注意患者安全，避免造成伤害。3.1.7院外指导：①结核病为慢性病，尤其是结核性脑膜炎患者，疗程长，患者经济负担重，治疗必须坚持早期、联合、规律、适量、全程“十字方针”的现代化化疗方案，避免间断服药、漏服或疗程 不足，以免结核耐药而复发。②定期复查肝功， 及时了解肝功情况。③戒烟戒酒，多休息，避免过度劳累并注意卧室通风及日常用具消毒。④留存医护、患者联系电话，建立联系卡，方便互访，及时沟通，指导患者用药及了解病情变化。3.2药物副反应的护理：结核性脑膜炎患者病情重，病程长且用药量大，药物副反应相应增大，各种结核药均具有肝损害副作用，但 又各有侧重不同，医护人员耐心、 细致观察病人，密切注意患者药物副反应，及时处理，对患者恢复，减少不良后果十分重要。3.2.1肝功损害：患者应该定期复查肝功，若出现乏力、腹胀、恶心、厌油、食欲不振等症状，立即复查肝功，予以还原型谷胱甘肽、甘利欣强护肝下抗痨治疗并3～4天再次复查肝功，肝功严重损害者需要调整甚至停用抗痨药。3.2.2神经精神症状：结核性脑膜炎患者异烟肼用量大，可至患者幻觉、躁动、不安，注意患者安全，并适当使用镇静剂，严重者予以维生素B 6予以晚间口服或静滴对抗治疗。链霉素可导致过敏、肾脏及神经肌肉接突损害，出现过敏反应，耳鸣、眩晕、唇麻木及踩棉感，甚至双下肢无力、行走困难，有上述表现立即停药观察。3.2.3血液系统：异烟肼可导致粒细胞减少，血常规检查发现粒细胞减少，予以利血生、鲨肝醇、肌酐对症，严重者予以粒细胞集落刺激因子皮下注射并短期复查。利福平可致溶血反应、流感样综合征，患者病情一度控制，再次发热、头晕，无法用感染因素解释， 156