核苷(酸)类似物药理机制与乙肝抗病毒治疗进展
核苷（酸）类似物药理机制与乙肝抗病毒治疗进展选择题（共10 题，每题10 分）
1 . （多选题）慢乙肝治疗的目标是（）
A .最大限度地长期抑制乙型肝炎病毒的复制
B .减轻肝细胞炎症坏死及纤维化，延缓和减少肝衰竭、肝硬化失代偿
C .减少肝细胞肝癌及其他并发症的发生，
D .改善生活质量及延长生存时间
2 . （多选题）核苷（酸）类药物肾小管损伤的机制是（）
A .药物导致肾小管线粒体毒性
B .转运蛋白功能异常导致药物经肾小管分泌下降，药物蓄积导致肾小管损伤
C .药物导致肾小球损伤
D .药物导致
3 . （单选题）下面药物中不属于腺嘌呤核苷类似物的是（）
A .拉米夫定
B .阿德福韦
C .替诺福韦二吡呋酯（TDF）
D .丙酚替诺福韦（TAF）
4 . （多选题）下面药物中目前还没有耐药报道的是（）
A .阿德福韦
B .恩替卡韦
C .替诺福韦二吡呋酯（TDF）
D .丙酚替诺福韦（TAF）
5 . （单选题）下列药物在肾小球滤过率＞15ml/min时不需要调整剂
量的是（）
A .阿德福韦
B .恩替卡韦
C .替诺福韦二吡呋酯（TDF）
D .丙酚替诺福韦（TAF）
6 . （多选题）下列药物哪些药物不良反应中有肌酸激酶（CK）升高的
报道（）
A .阿德福韦
B .替比夫定
C .恩替卡韦
D .丙酚替诺福韦（TAF）
7 . （多选题）下列药物哪些药物有报道引起乳酸酸中毒（）
A .拉米夫定
B .替比夫定
C .恩替卡韦
D .替诺福韦二吡呋酯（TF）
8 . （多选题）有关丙酚替诺福韦的药理学特点，说法正确的是（）
A .新型替诺福韦（TFV）前药，与富马酸替诺福韦（TDF）同为核苷酸类似物
B .TAF的血浆稳定性比TDF低
C .TAF增强活性药物（二磷酸替诺福韦）向肝细胞的递送
D .相比TDF，降低TFV的循环水平
9 . （多选题）2019版中国慢乙肝指南中一线推荐的抗病毒药物是（）
A .阿德福韦
B .恩替卡韦
C .替诺福韦二吡呋酯（TDF）
D .丙酚替诺福韦（TAF）
10 . （单选题）TAF能通过多个步骤被肝细胞有效地摄取和活化，使
肝细胞内维持高浓度的活性代谢产物替诺福韦双磷酸盐（TFV-DP）。在
犬体内的药代动力学研究表明，肝脏能高效摄取TAF，摄取率约（）
A .0.5
B .0.55
C .0.6
D .0.65
慢性乙型肝炎抗病毒治疗进展
慢性乙型肝炎抗病毒治疗进展 发表时间：2017-08-24T14:17:18.163Z 来源：《西部医学》2017年5月作者：程鹏李毅莫晓媚 [导读] 本文以新版指南为指导，参考相关文献，简述慢性乙型肝炎抗病毒治疗进展。 青岛市妇女儿童医院山东青岛 266034 摘要：慢性乙型病毒性肝炎患者有可能发展为肝硬化，肝细胞癌，肝功能衰竭等，因此对有抗病毒指征的乙肝病毒感染患者，进行有效的抗病毒治疗，至关重要。我国2015版《慢性乙型肝炎防治指南》更新调整了治疗策略，并首次提出慢性乙肝临床治愈的评价指标。本文以新版指南为指导，参考相关文献，简述慢性乙型肝炎抗病毒治疗进展。 关键词：慢性乙型肝炎；乙型肝炎病毒；治疗策略 慢性乙型病毒性肝炎（Chronic Hepatitis B,CHB）是我国常见的感染性疾病之一，为慢性进展性疾病，部分患者可能发展为肝硬化，肝细胞癌，肝功能衰竭等，因此对有抗病毒指征的乙肝病毒（Hepatitis B virus ,HBV）感染患者，进行有效的抗病毒治疗，至关重要。目前应用于乙肝抗病毒的药物，根据作用机制分为干扰素（interferon IFN）和核苷（酸）类似物〔Nucleos(t)ide analogues, NAS〕两大类。由于目前的抗HBV药物只能抑制但无法根除HBV,治疗效果并不十分理想。随着抗乙肝病毒治疗的不断探索，国内外取得了丰硕的成果，我国2015版《慢性乙型肝炎防治指南》[1]（以下简称新版指南）更新调整了治疗策略，并首次提出在治疗过程中对于部分适合患者应尽量追求CHB的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答，HBsAg消失并伴有ALT复常和肝组织改善。目前强化治疗策略，密切监测机体用药前后相关指标的变化，及时准确预测疗效，加强耐药的防治，使更多患者的治疗达到或更接近临床治愈的目标，仍是慢性乙型肝炎抗病毒治疗的发展趋势。本文以新版指南为指导，参考相关文献，简述慢性乙型肝炎抗病毒治疗进展。 1.干扰素α（IFNα） 干扰素具有直接清除HBV,增强机体免疫的双重机制，分普通干扰素α和聚乙二醇干扰素α（PEG- IFNα）两种制剂。PEG- IFNα是普通干扰素α聚乙二醇化后形成的大分子物质，半衰期明显延长，每周只需使用一次，就可在整个用药期间维持有效血药浓度，抗病毒作用更强，HBVDNA和 HBeAg阴转率及ALT复常率，肝脏炎症与纤维化改善方面明显优于普通干扰素[2，3]。预测干扰素疗效，有助于提高治疗效果，减低治疗成本。对于基线高病毒载量的HBeAg阳性患者，应用PEG- IFNα12周，若HBeAg下降＞0.67㏒10 S/CO而HBV DNA仍 ≥105拷贝/ml, 加用阿德福韦酯，增强抗病毒效果，有助于提高48周联合应答率，HBeAg下降＜0.67㏒10 S/CO，建议更改治疗方案，24周HBeAg下降＞1.06㏒10S/CO，HBV DNA﹤103拷贝/ml，是实现治疗48周联合应答的重要预测因素，否则也应更改治疗方案[4]。HBV DNA降至不可测水平，HBsAg定量是预测干扰素疗效的理想指标[5,6]，新版指南也明确了对于HBeAg阳性患者，治疗24周HBsAg＜1500IU/ml，可继续单药治疗至48周，若HBsAg＞20000IU/ml，建议改用NAS治疗；对于HBeAg阴性患者，治疗12周，若HBsAg未下降且HBV DNA较基线下降＜2㏒10IU/m，也应改用NAS治疗。基线HBV DNA＜106拷贝/ml,HBsAg＜5000 IU/m, HBeAg＜500 S/CO ,5×ULN≤ALT≤10×ULN,肝组织炎症坏死G2以上的HBV基因A或B型的HBeAg阳性患者，干扰素的预期治疗效果较佳[1,7]。 2.核苷（酸）类似物（NAS） NAS在CHB抗病毒治疗中发挥着重要作用，是大多数患者的首选治疗方案，核苷类似物包括L-核苷类：拉米夫定（lamivudine LAM）,替比夫定（telbivudine LDT）和环戊烷：恩替卡韦（entecavir ETV）；核苷酸类似物包括阿德福韦酯（adefovir ADV）,替诺福韦（tenofovir TDF）。TDF,ETV因高效低耐药被我国及世界各大肝病学会组织推荐为初始治疗时的首选药物。对于已经开始服用LAM 或LTD 的患者，如果治疗 24周后病毒定量﹥300 拷贝/ml，改用TDF 或加用 ADV 治疗; 对于已经开始服用 ADV 的患者，如果治疗 24 周后病毒定量较基线下降﹤2㏒10 IU/ml,改用ETV或TDF[1]。一项TDF对照ADV治疗初治CHB患者497例的Ⅲ期临床研究，48周双盲研究完成后进入开放研究，其中252例继续原TDF治疗（TDF-TDF组），245例由ADV换用TDF治疗（ADV-TDF组）。治疗至96周，HBVDNA＜400拷贝/ml 比例, HBeAg阳性患者分别为92.2%与92.9%， HBeAg阴性患者分别为93.5%与93.5%，二组比较无显著差异； TDF-TDF组HBeAg消失率优于ADV-TDF组（35.9%Vs21.1% p=0.0188）, HBeAg转换率也优于ADV-TDF组（31.1%Vs18.2% p=0.0313）,未检测到TDF耐药，显示中国CHB患者初治选择TDF或ADV换用TDF均可获得HBVDNA抑制，且安全耐受性良好[8]。经TDF单药治疗8年， HBeAg阳性患者HBsAg 消失率达13%，也未检测到相关耐药[9]。ETV应用于1009例初治CHB患者，平均随访36.4月的数据表明，治疗1,3和5年累积HBVDNA＜60 IU/ml的比例分别为79%，95.6%和99.4%，累积ALT复常率分别为81.8%，95%，99.5%，治疗5年累积基因耐药率2.1%[10]。对于ETV治疗9-36月，只获得部分应答的患者,前8周联用PEG- IFNα后,再换用PEG- IFNα治疗至48周，HBsAg转阴率8.5%， HBeAg转换率、HBsAg 消失率均高于继续ETV治疗组 [11]。联用PEG- IFNα需要考虑随之增加的经济负担，换用PEG- IFNα也应注意HBVDNA随之反弹的问题，因此需要从药物经济学角度谨慎考虑。 3.NAS耐药情况及分析 由于长期应用NAS抗病毒治疗，HBVDNA P区基因变异，产生耐药病毒株，导致NAS耐药。耐药不仅影响疗效，导致肝脏疾病急剧变化，甚至可出现肝功能失代偿，急性肝衰竭甚至死亡。LAM临床应用历史最长，耐药情况也最严重，治疗5年的耐药率高达70%[12]。一项来自我国16地区2223例患者NAS耐药基因突变检测结果显示，总耐药率44.08%，LAM (28.61%)＞ADV(17.68%)＞ETV(3.24%)，敏感性降低或可能降低为9.99%，以LAM耐药导致ETV敏感性降低最常见[13]。NAS药物间具有相同的耐药突变位点，易产生交叉耐药或多药耐药，rtL180M，rtA181T/V，rtM204V/I，是LAM相关变异位点，多点变异组合模式rtM204V/I +rtL180M最常见[13,14]，ADV主要变异位点 rtA181T/V，rtN236T，若rtA181T单点变异和/或出现rtA181V+rtN236T多点变异，则LAM与ADV同时耐药；ETV耐药是在rtM204V/I +rtL180M变异基础上，联合rtI169，rtT184，rtS202，rtM250一个或多个位点变异，只有三个突变同时发生时才可导致ETV耐药，因此ETV 对初治患者耐药率极低，对于LAM耐药患者耐药率显著高于初治患者而不宜采用。与TDF相关的变异位点位于B区的rtA194T，目前尚未在CHB患者中发现此位点变异。在NAS抗病毒治疗中，应定期检测相关指标，发现病毒学应答不佳或出现病毒学突破，排除患者依从性问题后，及时进行HBV耐药基因型检测，参考耐药检测结果调整治疗方案，避免因耐药对患者造成的危害。 4.NAS耐药后挽救治疗 耐药挽救主要是选择无交叉耐药位点的NAS序贯或序贯联合治疗。由于单纯LAM或LDT耐药选用ETV或联合ADV治疗，效果并不令人满意，同时又增加了多药耐药的风险，ETV,ADV的耐药已成为目前临床治疗的难点。TDF因强效低耐药且与其他NAS无交叉耐药，在NAS
乙肝抗病毒治疗推荐方案
乙肝抗病毒治疗推荐方案 (一) 慢性HBV 携带者和非活动性HBsAg 携带者对慢性HBV 携带者，应动员其做肝组织学检查，如肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或≥G2 炎症坏死者，需进行抗病毒治疗。如肝炎病变不明显或未做肝组织学检查者，建议暂不进行治疗。非活动性HBsAg 携带者一般不需治疗。上述两类携带者均应每3~6 个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查，一旦出现ALT ≥2×ULN，且同时HBV DNA 阳性，可用IFN α或核苷 (酸) 类似物治疗 (Ⅱ-2)。 (二) HBeAg 阳性慢性乙型肝炎患者 对于HBV DNA 定量≥ 1×105 拷贝/ml，ALT 水平≥2×ULN 者，或ALT1．普通IFN α 5 MU( 可根据患者的耐受情况适当调整剂量)，每周 3 次或隔日1 次，皮下或肌肉内注射，一般疗程为6 个月 (I)。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1 年或更长[52] (II)。应注意剂量及疗程的个体化。如治疗6 个月无应答者，可改用其他抗病毒药物。 2．PegIFN α-2a 180 μg，每周1 次，皮下注射，疗程1 年(I)。剂量应根据患者耐受性等因素决定。 3．拉米夫定 100 mg ，每日1 次口服。治疗1 年时，如HBV DNA 检测不到 (PCR 法) 或低于检测下限，ALT 复常，HBeAg 转阴但未出现抗-HBe 者，建议继续用药，直至HBeAg 血清
学转换，经监测2 次 (每次至少间隔6 个月)，仍保持不变者可以停药[85] (II)，但停药后需密切监测肝脏生化学和病毒学指标。 4．阿德福韦酯 10 mg ，每日1 次口服。疗程可参照拉米夫定 [85](II)。 5．恩替卡韦 ( 对拉米夫定耐药患者为1mg) ，每日1 次口服。疗程可参照拉米夫定。 (三) HBeAg 阴性慢性乙型肝炎患者 HBV DNA 定量≥1×104 拷贝/ml，ALT 水平≥2×ULN 者，或ALT 因需要较长期治疗，最好选用IFN α(ALT 水平应1．普通IFN α 5MU ，每周3 次或隔日1 次，皮下或肌肉内注射，疗程至少1 年 (I)。 2．PegIFN α-2a 180μg，每周1 次，皮下注射，疗程至少 1 年 (I)。 3．阿德福韦酯 10 mg ，每日1 次口服，疗程至少1 年。当监测 3 次 (每次至少间隔 6 个月)，HBV DNA 检测不到(PCR 法) 或低于检测下限和ALT 正常时可以停药[87]（II）。4．拉米夫定 100 mg ，每日1 次口服，疗程至少1 年。治疗终点同阿德福韦酯[87] (II)。 5．恩替卡韦 (对拉米夫定耐药患者为1mg) ，每日1 次口服。疗程可参照阿德福韦酯。
慢性乙型肝炎抗病毒治疗的现状分析
慢性乙型肝炎抗病毒治疗的现状分析慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染是一个严重的公共卫生问题。全世界约20亿人被HBV感染，其中慢性感染3.5亿人,每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌。我国是HBV感染高流行区，有1.2亿人口为HBV感染者，其中，慢性乙型肝炎（简称慢性乙肝）为7000万。我国慢性HBV感染的特点是持续时间漫长，临床上可分为3个时期：免疫耐受期，慢性肝炎期，低或非复制期。在我国感染年龄是影响慢性化的主要因素。围产期感染多形成慢性感染，在成年期感染引起急性肝炎，其中10%可形成慢性肝炎。围产期与宫内感染HBV的婴幼儿形成免疫耐受，带毒持续时间长，而成年期感染者往往缺乏免疫耐受期［1,2］。 慢性HBV感染免疫耐受期长短不一，此期肝功能检测正常，无症状，常称为慢性HBV携带者。以后进入免疫清除期，肝脏出现炎症反应，转氨酶（ALT/AST）升高，并出现轻重不一的临床肝脏炎症症状。当发展到慢性肝炎阶段以后，每年大约2%～5.5%的慢性乙肝患者发展成肝硬化，最后一部分发展成失代偿性肝硬化、肝癌,往往夺去生命。 防治病毒性乙型肝炎要从源头上阻断HBV感染,同时,也不能忽视慢性HBV感染的治疗。乙肝疫苗预防接种是从源头上阻断HBV感染的理想措施，然而我国是个肝炎大国，即使到2010年5岁以下儿童HBsAg携带者降到1%以下，全国人群HBsAg携带率降到7%以下，也仍将有约7000万人群携带HBsAg。因此，已形成大量的慢性HBV感染者的治疗问题，仍是一个亟待解决的问题［3］。
1 慢性HBV感染要不要药物治疗 国内外肝病学者对慢性HBV携带者多数不主张抗病毒治疗，主张进行医学观察。对ALT＜2 u/L的慢性乙型肝炎患者亦如此。而这类患者最近已经有人研究证明形成肝硬化并发症的风险同样存在。已经有些肝病专家指出：目前已是重新评估现行美国肝病学会、欧洲肝病学会以及亚太肝病学会的治疗指南的时候了。重新评估什么呢？一是HBeAg血清转换是不是抗病毒药治疗特点的指标。因为即使抗HBe出现后，每年持续有4%的病例形成肝硬化，并且也可发生肝癌。二是HBV DNA降到＜1×103 copies/ml,肝硬化并发症仍可发生。三是ALT＜2 u/L仍然有出现肝硬化的风险，并且＜1～2 u/L的风险最高［4］。 现在我们不能不重新评估我们对慢乙肝的治疗策略，应如何更好防止肝硬化并发症。目前国内外肝病学者共识：治疗慢性乙肝有效的方法是抗病毒疗法。 2 近年治疗慢性乙肝不同的抗病毒药物所取得的疗效［5］ 2.1 拉米夫定最先上市的第二代核酸类似物，每日口服1片（100 mg），治疗1年可明显抑制HBV DNA水平。治疗1、2、3、4、5年HBeAg血清学转换率分别可达到16%、17%、23%、28%和35%。然而，随着用药时间延长，病毒变异发生率逐渐增多，第1、2、3、4年后可分别达到14%、38%、49%、66%。虽然拉米夫定长期用药能降低肝硬化及肝癌的发生，减少肝失代偿的不良后果。但由于耐药株的出现，使药物失去疗效。停药可能导致肝失代偿，不得不换成阿德福韦或思替卡韦等。
核苷(酸)类似物药理机制与乙肝抗病毒治疗进展
核苷（酸）类似物药理机制与乙肝抗病毒治疗进展选择题（共10 题，每题10 分） 1 . （多选题）慢乙肝治疗的目标是（） A .最大限度地长期抑制乙型肝炎病毒的复制 B .减轻肝细胞炎症坏死及纤维化，延缓和减少肝衰竭、肝硬化失代偿 C .减少肝细胞肝癌及其他并发症的发生， D .改善生活质量及延长生存时间 2 . （多选题）核苷（酸）类药物肾小管损伤的机制是（） A .药物导致肾小管线粒体毒性 B .转运蛋白功能异常导致药物经肾小管分泌下降，药物蓄积导致肾小管损伤 C .药物导致肾小球损伤 D .药物导致 3 . （单选题）下面药物中不属于腺嘌呤核苷类似物的是（） A .拉米夫定 B .阿德福韦
C .替诺福韦二吡呋酯（TDF） D .丙酚替诺福韦（TAF） 4 . （多选题）下面药物中目前还没有耐药报道的是（） A .阿德福韦 B .恩替卡韦 C .替诺福韦二吡呋酯（TDF） D .丙酚替诺福韦（TAF） 5 . （单选题）下列药物在肾小球滤过率＞15ml/min时不需要调整剂 量的是（） A .阿德福韦 B .恩替卡韦 C .替诺福韦二吡呋酯（TDF） D .丙酚替诺福韦（TAF） 6 . （多选题）下列药物哪些药物不良反应中有肌酸激酶（CK）升高的 报道（） A .阿德福韦
B .替比夫定 C .恩替卡韦 D .丙酚替诺福韦（TAF） 7 . （多选题）下列药物哪些药物有报道引起乳酸酸中毒（） A .拉米夫定 B .替比夫定 C .恩替卡韦 D .替诺福韦二吡呋酯（TF） 8 . （多选题）有关丙酚替诺福韦的药理学特点，说法正确的是（） A .新型替诺福韦（TFV）前药，与富马酸替诺福韦（TDF）同为核苷酸类似物 B .TAF的血浆稳定性比TDF低 C .TAF增强活性药物（二磷酸替诺福韦）向肝细胞的递送 D .相比TDF，降低TFV的循环水平 9 . （多选题）2019版中国慢乙肝指南中一线推荐的抗病毒药物是（） A .阿德福韦 B .恩替卡韦
三种核苷类似物在慢性乙型肝炎治疗中的应用
三种核苷类似物在慢性乙型肝炎治疗中的应 用 【摘要】目的分析拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦三种核苷类似物的作用机制、耐药性，从而更合理的联合用药治疗慢性乙型肝炎，达到最佳效果。 【关键词】拉米夫定阿德福韦酯恩替卡韦乙型肝炎联合 乙型肝炎病毒(HBV)在我国高流行，估计有1.1亿人感染。慢性HBV感染患者死亡率及其进展为肝硬化、肝硬化失代偿和肝细胞肝癌的发生率明显增加。因此，近几年出现了一些能够有效抑制HBV-DNA 复制的核苷类药物如：拉米夫定、阿德福韦酯和恩替卡韦等逐步成为抗HBV治疗的新选择。 1拉米夫定 拉米夫定在中国临床应用最早，目前仍是治疗慢性乙肝公认有效的药物。拉米夫定的作用机制为抑制病毒DNA多聚酶和逆转录酶活性，并对病毒DNA链的合成和延长有竞争性抑制作用。拉米夫定是一种L 型核苷类似物，能干扰HBV-DNA聚合酶的活性，可在细胞内磷酸化成为拉米夫定三磷酞盐（L-TP），以环腺苷磷酸形式通过HBV多聚酶嵌入到病毒DNA中，导致DNA链合成中止。拉米夫定服用期间表面抗原几乎无法消失；部分患者服用1a后出现耐药，虽继续应用证明仍对患者有益，但对于终末期肝病患者可能会产生严重不良后果，如肝脏失代偿等。尽管其不良反应发生率低，但较高的耐药率影响了其治疗效果。 2阿德福韦酯
阿德福韦酯是一种无环单磷酸脱氧腺苷类似物，被细胞内普遍存着的激酶磷酸化为具有活性作用的二磷酸盐PMEApp,此产物与酶的自然底物三磷酸脱氧腺苷（dATP）竞争，抑制乙肝病毒DNA聚合酶，或通过整合到病毒链后使其发生链终止；阿德福韦酯本身也可直接整合到乙肝病毒链中，形成链终结子，因而阿德福韦酯具有较强的抑制HBVDNA复制的作用。阿德福韦酯在长期的应用中，对HBVDNA的抑制作用持续、安全有效地抑制病毒的复制，达到ALT复常和组织学改善的目的。 大量的临床研究显示，在治疗HbeAg阳性和阴性慢性乙型肝炎的过程中，阿德福韦酯发生耐药变异较晚，且发生率低，与拉米夫定和其他L型核苷类药物没有交叉耐药，对拉米夫定耐药患者显示良好抗病毒效果，但一旦发生耐药，拉米夫定、恩替卡韦等其他核苷类药物对阿德福韦酯耐药株敏感，可予应用。阿德福韦酯安全性好，但增加剂量可能导致肾毒性，表现为低磷血症和血肌酐水平升高；用药期间需要监测血肌酐。 3恩替卡韦 恩替卡韦是目前抗HBV药物中作用较强的核苷类似物药物，是一种鸟嘌呤核苷类似物，在体内通过磷酸化形成有活性的三磷酸恩替卡韦（ETV-TP）。细胞内代谢研究表明，与其他抗病毒药物相比，恩替卡韦的磷酸化过程非常有效，表现为高浓度的ETV-TP在细胞内的集聚，当细胞为恩替卡韦浓度仅为0.2nmol/L时，细胞内ETV-TP已能达到7nmol/L。有活性的ETV-TP与HBV多聚酶的天然底物三磷酸脱氧鸟嘌呤核苷竞争，从而抑制HBVDNA复制的全部三个步骤：（1）HBV多聚酶
乙肝抗病毒治疗药物
乙肝抗病毒治疗药物 简介 乙肝抗病毒治疗药物是指在治疗乙肝患者疾病的过程中，通过的药物制剂来抑制病毒复制，并最终清除乙肝病毒，能够控制病情进展的一类药物的统称。目前抗病毒治疗是慢性乙肝的根本治疗方法。对于符合抗病毒治疗的乙肝患者只有采用乙肝抗病毒治疗药物进行治疗，才能实现疾病的康复。 指南 抗病毒要讲究时机，并不是所有感染乙肝病毒的人都需要治疗。乙肝病毒携带者即使HBV DNA水平很高，只要肝功能正常，就无需进行抗病毒治疗。但要坚持定期检测，不能掉以轻心。 2010年最新出版的《慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家共识》指出，HBV DNA水平超过1×104拷贝/ml和（或）血清ALT水平超过正常值上限，肝活检显示重度至重度活动性炎症、坏死和（或）肝纤维化的乙肝患者都需要进行抗病毒治疗。此外，肝活检显示重度至重度活动性炎症、坏死和（或）肝纤维化的患者，也应该立即开始抗病毒治疗。 后果 近期国内的一项万人调研结果显示：在口服抗病毒中，63%患者自行停药，其中57%的患者病情加重。专家指出，乙肝抗病毒药物治疗，需要长期吃药,通常情况下需要2年左右的时间,如果停药一定要在专科医生指导下，不然病情不稳固的情况下停药，不仅起不到对乙肝病毒的抑制作用，而且还可能加速耐药的发生，甚至使病毒的复制反弹，导致病情加重。 毒药物治疗 治疗的适应症 乙肝带毒者不是抗病毒治疗的适应症，一般都不应当使用抗HBV药物。但是，当本人强烈要求进行治疗时，就一定要做肝穿刺检查，如能证明肝脏确确实实存在炎症改变，又符合慢性乙肝的病理学诊断标准，或通过肝穿刺证明是早期肝硬化，同时血清学检测HBv标志物证明有病毒的复制，这才可以给予抗病毒治疗。
阿德福韦酯治疗慢乙肝应如何做好随访
阿德福韦酯治疗慢乙肝应如何做好随访 以名正为代表的阿德福韦酯胶囊等核苷（酸）类似物进行慢性乙肝抗病毒治疗如何做好健康随访？今天，名正课堂即将为大家分享的是阿德福韦酯进行抗病毒治疗如何做好科学随访的内容。 慢性乙肝建立稳定的定期随访是首要问题 对慢性乙肝病人进行长期规范的随访是健康管理的首要问题，应用阿德福韦酯等核苷（酸）类似物治疗过程中，首先应明确阿德福韦酯的药物特点，根据药物特点来确定如何进行规范的随访，包括：随访的目的、随访的频率、随访的内容。坚持定期随访，是确保乙肝抗病毒理想治疗的基石，也是慢性乙肝患者自我健康管理的第一步。 名正课堂今天以阿德福韦酯为例，为大家介绍慢性乙肝抗病毒治疗的随访问题。 阿德福韦酯的特点 以名正为代表的阿德福韦酯抑制病毒复制的作用较弱，对于低病毒载量的患者是较理想的选择。 阿德福韦酯自身的耐药率较低，只要通过正规的抗病毒治疗，长期维持乙肝病毒在很低的复制水平，就有可能实现慢性乙肝病情的长治久安。 阿德福韦酯与拉米夫定无交叉耐药，对拉米夫定耐药的患者同样有效。 慢性乙肝患者应坚持规范的随访 疾病随访的范畴很大，随访的规范性主要体现在三个方面：随访的目的、随访的频率、随访的内容。 应用阿德福韦酯前的准备工作 阿德福韦酯有轻微的肾毒性，在抗病毒治疗前应先评估肾功能，如果符合阿德福韦酯抗病毒的适应症可以启动抗病毒治疗。老年患者和肝移植患者可能有潜在的肾损害，在用药前及治疗过程中也需要定期检查。 应用阿德福韦酯的随访目的 阿德福韦酯胶囊是目前抗病毒口服核苷类药物的一种，用于病毒较低的慢性乙型肝炎患者的抗病毒治疗，在治疗过程中应与自己的主管医生密切沟通随访，随访的目的包括：预判近期的疗效、治疗过程中的问题沟通、不良反应监测等。 应用阿德福韦酯的随访频率 应用阿德福韦酯抗病毒的过程中，应坚持3-6个月随访一次，如果是病情较重的慢性乙
核苷(酸)类似物的抗病毒治疗慢性重型乙型肝炎的临床疗效
核苷（酸）类似物的抗病毒治疗慢性重型乙型肝炎的临床疗效 目的：探讨核苷（酸）类似物的抗病毒药物治疗慢性重型乙型肝炎患者的临床疗效。方法：选取笔者所在医院2013年5月-2014年5月收治的40例慢性重型乙型肝炎患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组20例。对照组患者采用常规内科综合治疗法进行治疗，观察组患者在此基础上采用核苷（酸）类似药物进行抗病毒治疗。观察比较两组患者的临床疗效、并发症发生情况及患者对治疗的满意程度评分。结果：经治疗后，观察组患者的治疗总有效率95.0%明显高于对照组的65.0%，并发症发生率5.0%明显低于对照组的40.0%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者对治疗的满意程度评分为（8.52±1.48）分，明显高于对照组的（5.03±1.26）分，比较差异有统计学意义（t=8.0299，P=0.0000）。结论：在对慢性重型乙型肝炎患者进行治疗的过程中采用核苷（酸）类似物的抗病毒治疗法能够显著提升治疗效果并降低并发症发生率，值得在临床上推广应用。 标签：核苷（酸）类似物；抗病毒；慢性重型乙型肝炎 慢性重型乙型肝炎是一种较为常见的疾病，同时也是一种影响我国人民身体健康的严重疾病[1]。由于慢性重型乙型肝炎的特点，在临床上会对患者造成极为严重的危害，因此一种及时有效的治疗方法对慢性重型乙型肝炎患者而言极为重要[2]。笔者所在医院在对慢性重型乙型肝炎患者进行治疗的过程中，使用核苷（酸）类似物的抗病毒药物对患者进行治疗，取得了较好的效果，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取笔者所在医院2013年5月-2014年5月收治的40例慢性重型乙型肝炎患者作为研究对象，其中男27例，女13例，年龄22～85岁，平均（45.56±1.32）岁。所有患者经过相关标准确诊为慢性重型乙型肝炎患者。将所有患者按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组20例。对照组20例患者中，男13例，女7例，年龄22～83岁，平均（45.06±1.36）岁。观察组20例患者中，男14例，女6例，年龄25～85岁，平均（45.98±1.46）岁。两组患者的年龄、性别等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 治疗方法 在本次研究中，对照组患者采用常规的内科综合治疗方法进行治疗，在临床治疗的过程中需要对患者给予保肝治疗、对症治疗等。观察组患者在常规的内科综合治疗的基础上采用核苷（酸）类似物的抗病毒方法进行治疗，在临床治疗的过程中使用口服中美上海施贵宝制药有限公司生产的恩替卡韦、葛兰素史克公司生产的拉米夫定、葛兰素史克公司生产的阿德福韦酯进行治疗。恩替卡韦每日服用0.5 mg/次，1次/d；拉米夫定每日服用100 mg/次，1次/d；阿德福韦酯每日服
22核苷(酸)类似物药理机制与乙肝抗病毒治疗进展,2020年执业药师继续教育参考答案及试题25之22
核苷（酸）类似物药理机制与乙肝抗病毒治疗进展2020年执业药师继续教育参考答案及试题25之22 适合药学，执业药师，卫生健康 选择题（共10题，每题10分） 1.（多选题）慢乙肝治疗的目标是（） A.最大限度地长期抑制乙型肝炎病毒的复制 B.减轻肝细胞炎症坏死及纤维化，延缓和减少肝衰竭、肝硬化失代偿 C.减少肝细胞肝癌及其他并发症的发生， D.改善生活质量及延长生存时间参考答案：ABCD 2.（多选题）核苷（酸）类药物肾小管损伤的机制是（） A.药物导致肾小管线粒体毒性 B.转运蛋白功能异常导致药物经肾小管分泌下降，药物蓄积导致肾小管损伤 C.药物导致肾小球损伤 D.药物导致参考答案：AB 3.（单选题）下面药物中不属于腺嘌呤核苷类似物的是（） A.拉米夫定 B.阿德福韦 C.替诺福韦二吡呋酯（TDF）
D.丙酚替诺福韦（TAF）参考答案：A 4.（多选题）下面药物中目前还没有耐药报道的是（） A.阿德福韦 B.恩替卡韦 C.替诺福韦二吡呋酯（TDF） D.丙酚替诺福韦（TAF）参考答案：CD 5.（单选题）下列药物在肾小球滤过率＞15ml/min时不需要调整剂量的是（） A.阿德福韦 B.恩替卡韦 C.替诺福韦二吡呋酯（TDF） D.丙酚替诺福韦（TAF）参考答案：D 6.（多选题）下列药物哪些药物不良反应中有肌酸激酶（CK）升高的报道（） A.阿德福韦 B.替比夫定 C.恩替卡韦 D.丙酚替诺福韦（TAF）参考答案：AB 7.（多选题）下列药物哪些药物有报道引起乳酸酸中毒（） A.拉米夫定 B.替比夫定
C.恩替卡韦 D.替诺福韦二吡呋酯（TF）参考答案：AC 8.（多选题）有关丙酚替诺福韦的药理学特点，说法正确的是（） A.新型替诺福韦（TFV）前药，与富马酸替诺福韦（TDF）同为核苷酸类似物 B.TAF 的血浆稳定性比TDF低 C.TAF增强活性药物（二磷酸替诺福韦）向肝细胞的递送 D.相比TDF，降低TFV的循环水平参考答案：ACD 9.（多选题）2019版中国慢乙肝指南中一线推荐的抗病毒药物是（） A.阿德福韦 B.恩替卡韦 C.替诺福韦二吡呋酯（TDF） D.丙酚替诺福韦（TAF）参考答案：BCD 10.（单选题）TAF能通过多个步骤被肝细胞有效地摄取和活化，使肝细胞内维持高浓度的活性代谢产物替诺福韦双磷酸盐（TFV-DP）。在犬体内的药代动力学研究表明，肝脏能高效摄取TAF，摄取率约（） A.0.5 B.0.55 C.0.6 D.0.65 参考答案：D
《慢性乙型肝炎防治指南》()
《慢性乙型肝炎防治指南》 （2015年版） 慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗指南中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会2015年10月22日本指南为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗而制定，涉及慢性乙型肝炎其它治疗策略和方法请参阅相关的指南和共识。中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制定《慢性乙型肝炎防治指南》（第一版），并于2010年第一次修订。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行再次修订。 本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。 本指南中的证据等级分为A B和C三个级别，推荐等级分为1和2级别（表1，根据GRAD分级修订）表1推荐意见的证据等级和推荐等级
一、术语 慢性HBV感染(chronic HBV infection) —HBsAg和(或)HBV DNA阳性6 个 月以上。 慢性乙型肝炎(chro nic hepatitis B)—由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏 慢性炎症性疾病。可以分为HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。 HBeAg阳性慢性乙型肝炎(HBeAg positive chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。 HBeAg阴性慢性乙型肝炎(HBeAg negative chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。 非活动性HBsAg携带者(inactive HBsAg carrier)—血清HBsAg阳性，HBeAg 阴性，HBV DNA低于检测下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT 均在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数(HAI)评分＜ 4或根据其他的半定 量计分系统判定病变轻微。 乙型肝炎康复(resolved hepatitis B)—既往有急性或慢性乙型肝炎病史，HBsAg阴性，HBsAb阳性或阴性，抗-HBc阳性，HBV DNA氐于最低检测限，ALT在正常范围。 慢性乙型肝炎急性发 作(acute exacerbati on or flare of hepatitis) —ALT 升至正常上限10 倍以上。 乙型肝炎再活动(reactivation of hepatitis B)—常常发生于非活动性 HBsAg携带者或乙型肝炎康复者中，特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时。在HBV DNA 持续稳定的患者，HBV DNA升高》2 log10 IU/mL,或者基线HBV DNA阴性者由 阴性转为阳性且》100 IU/mL,或者缺乏基线HBV DNA者HBV DN侔20 000 IU/mL。 往往伴有肝脏炎症坏死再次出现，ALT升高。HBeAg阴转(HBeAg clearanee)—既往HBeAg 卩日性的患者HBeAg?肖失。 HBeAg血清学转换(HBeAg seroconversion)—既往HBeA?日性的患者HBeAg?肖失、抗-HBe出现。
2020年执业药师继续教育答案之核苷(酸)类似物药理机制与乙肝抗病毒治疗进展
2020年执业药师继续教育答案之核苷（酸）类似物药理机制与乙肝抗病毒治疗进展 选择题（共10 题，每题10 分） 1 . （多选题）慢乙肝治疗的目标是（） A .最大限度地长期抑制乙型肝炎病毒的复制 B .减轻肝细胞炎症坏死及纤维化，延缓和减少肝衰竭、肝硬化失代偿 C .减少肝细胞肝癌及其他并发症的发生， D .改善生活质量及延长生存时间 2 . （多选题）核苷（酸）类药物肾小管损伤的机制是（） A .药物导致肾小管线粒体毒性 B .转运蛋白功能异常导致药物经肾小管分泌下降，药物蓄积导致肾小管损伤 C .药物导致肾小球损伤 D .药物导致 3 . （单选题）下面药物中不属于腺嘌呤核苷类似物的是（） A .拉米夫定 B .阿德福韦 C .替诺福韦二吡呋酯（TDF） D .丙酚替诺福韦（TAF） 4 . （多选题）下面药物中目前还没有耐药报道的是（） A .阿德福韦 B .恩替卡韦
C .替诺福韦二吡呋酯（TDF） D .丙酚替诺福韦（TAF） 5 . （单选题）下列药物在肾小球滤过率＞15ml/min时不需要调整剂量的是（） A .阿德福韦 B .恩替卡韦 C .替诺福韦二吡呋酯（TDF） D .丙酚替诺福韦（TAF） 6 . （多选题）下列药物哪些药物不良反应中有肌酸激酶（CK）升高的报道（） A .阿德福韦 B .替比夫定 C .恩替卡韦 D .丙酚替诺福韦（TAF） 7 . （多选题）下列药物哪些药物有报道引起乳酸酸中毒（） A .拉米夫定 B .替比夫定 C .恩替卡韦 D .替诺福韦二吡呋酯（TF） 8 . （多选题）有关丙酚替诺福韦的药理学特点，说法正确的是（） A .新型替诺福韦（TFV）前药，与富马酸替诺福韦（TDF）同为核苷酸类似物
慢性乙型肝炎联合抗病毒治疗专家共识
慢性乙型肝炎联合抗病毒治疗专家共识慢性乙型肝炎联合抗病毒治疗专家委员会 干扰素α（I F N-α）、核苷（酸）类似物（NUC）抗病毒单药治疗是目前慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）的主要治疗策略，且CHB患者远期预后经抗病毒治疗后获得了显著改善[1-3]。然而单药治疗应答率较低，多数患者需长期用药，停药后维持应答率较低，长期治疗耐药变异率较高，限制了CHB患者单药治疗的临床应用。在抗病毒单药治疗基础上，为进一步优化CHB抗病毒治疗应答，不同作用机制、耐药位点不重叠的NUC药物进行联合抗病毒治疗是一个重要的选择。CHB联合抗病毒治疗研究已取得进展，积累了较为丰富的证据。为了推动和规范CHB的联合抗病毒治疗策略，《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》、《中国肝脏病杂志（电子版）》、《Infection International （electronic edition）》编辑部组织国内部分专家对CHB联合抗病毒治疗的相关临床证据进行整理分析，形成了《慢性乙型肝炎联合抗病毒治疗专家共识》。应该看到，CHB联合抗病毒治疗的临床证据目前还不充分，本共识不能回答CHB联合抗病毒治疗中所能遇到的全部问题。随着CHB联合抗病毒治疗临床实践的不断发展和证据的不断累积，专家委员会将对本共识进行适时的修订。 1 慢性乙型肝炎联合抗病毒治疗的策略 1.1 单药治疗的局限性 现有CHB治疗指南主要是IFN-α或NUC单药治疗的策略推荐，虽然取得了显著的疗效，远期临床预后也取得了显著的改善，但单药治疗策略存在较多的局限性。 1.1.1 慢性乙型肝炎患者单药治疗应答率较低在HBeAg（＋）CHB患者中，1年的病毒学应答率（H BV DNA低于检测下限）在聚乙二醇化干扰素（PegIFN）、拉米夫定（LAM）、阿德福韦酯（ADV）、恩替卡韦（ETV）、替比夫定（LdT）及替诺福韦酯（T D F）治疗中分别为25%、36%～40%、21%、67%、60%和74%。普通IFN-α和PegIFN治疗者的HBeAg血清转换率约为30%，而NUC药物治疗者大约为20%，HBeAg血清学转换率随NUC药物治疗时间的延长而提高，但会受到耐药发生的影响。治疗1年时HBsAg阴转率在PegIFN、LAM、ADV、ETV、LdT和TDF分别为3%～4%、1%、0、2%、0和3%。 HBeAg（－）的CHB患者中，1年的病毒学应答率（H BV DNA低于检测下限）在PegIFN、LAM、ADV、ETV、LdT和TDF治疗中分别为67%、72%、51%、90%、88%和91%。治疗1年时HBsAg阴转率在PegIFN为3%，而在LAM、ADV、ETV、LdT和TDF治疗均为0。 1.1.2 慢性乙型肝炎患者单药治疗多数情况下需长期用药新近发表的《慢性乙型肝炎防治指南2010年修订版》对CHB患者应用NUC单药治疗的停药标准进行了更新[4]。对于HBeAg（＋）CHB患者，在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清转换后，再巩固至少1年（经过至少两次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且仍保持不变、且总疗程至少已达2年，可考虑停药，但延长疗程可减少复发。而对于HBeAg（－）CHB患者则规定：在达到HBV DNA低于检测下限、ALT 正常后，至少巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且总疗程至少已达2年半者，可考虑停药。由于停药后复发率较高，
慢性乙型肝炎的治疗目标终点和策略
慢性乙型肝炎的治疗目标、终点和策略 根据2002年全国HBV感染者血清流行病学调查[1]，乙型肝炎表面抗原(HBsAg)流行率为 9.09%，约1.2亿人，其中慢性乙型肝炎患者约为3000万人，如无正确治疗，慢性乙型肝炎患者 5 年后约 10%～20% 可发展为肝硬化，20%～23%可发展为失代偿期肝硬化，6%～15%可发展为肝细胞性肝癌(HCC)。而5年存活率，代偿期肝硬化为 55%，失代偿期肝硬化为 14%。每年死于乙型肝炎相关性肝病者约 30 万人。此外，母亲为HBV携带者可通过垂直传播使婴儿受染，婴儿时期感染HBV者90%以上将成为慢性HBV携带者，隨着年龄的增长，可反复发作肝炎，最后演变为慢性肝炎、肝硬化、肝衰竭和HCC，影响下一代的健康，危害极大，已成为重大的公共卫生问题。 一、慢性乙型肝炎的治疗目标 由于慢性乙肝的特殊性，其治 疗往往难以达到理想治疗终点；那么临 床常用的治疗终点是怎样的呢？ 治疗目标应是长期、持续抑制和消除HBV 复制，从而减轻和防止肝炎病变加重、复发和肝纤维化；减少和预防进展为肝功能失代偿、肝硬化、肝功能衰竭和HCC；提高患者的生活质量和生存期[2～4]。 二、慢性乙型肝炎的治疗终点 治疗终点应符合治疗目标。最终和理想的治疗终点应是 HBsAg 转阴或 HBsAg 血清转换( 血清HBsAg 阴性，抗 HBs阳性) 。 但目前抗 HBV 的药物和方法很少能达到这样的治疗终点，可能需要 很长时期的有效治疗。因此，目前抗病毒治疗，尤其是核苷类似物的 治疗终点如下。对乙型肝炎e抗原(HBeAg) 阳性的慢性乙型肝炎患 者，应是 HBeAg 血清转换，血清 HBV DNA低于检测值下限、丙氨酸 氨基转移酶(ALT) 恢复正常，达到上述指标后，还应继续治疗至少半年，如仍保持上述指标者，可考虑停药观察[2～4]。
乙型肝炎抗病毒治疗进展
乙型肝炎抗病毒治疗进展 摘要】目的讨论乙型肝炎抗病毒治疗进展。方法根据患者临床表现结合检查 结果进行诊断并治疗。结论对慢性乙型肝炎应采用综合治疗，包括抗病毒、免 疫调节、改善肝功能和抗肝纤维化等治疗，其中抗病毒治疗在控制乙型肝炎病程 进展中起关键性作用。 【关键词】乙型肝炎抗病毒治疗进展 1.病原学研究 明确HBV是造成各种临床类型乙型肝炎的病原体。对于HBV的研究，现在已基本清楚HBV传染及复制的主要过程。但HBV如何进入肝细胞，是通过什么受 体或机制，尚不清楚。 除认识到HBV有多个亚型外，对HBV的多种变异的观察以及 HBV准种的发现，丰富了对HBV的认识；在临床工作中，人们观察到这些亚型、变异或准种可 能会影响HBV的发病过程，同时影响乙型肝炎的诊断、治疗及预防等各个环节， 但这些变异、准种的形成机制尚未完全清楚，而HBV变异的生物学意义如何?仍 然推测的成分较多，需进一步研究、阐明。 2.发病机制研究 乙型肝炎的发病机制中，机体免疫系统与 HBV之间的相互作用，尤其机体免 疫状态在HBV感染后的疾病谱中所起关键性作用已为大家所共识，但具体是如何 相互作用的仍未明确，有许多问题有待进一步研究。 HBV感染的慢性化的问题是乙型肝炎防治的一个热点问题，目前认为机体对HBV感染的免疫耐受是其慢性化的最主要原因，但免疫耐受的机制至今仍未明确，而且目前的研究主要集中于机体对乙肝病毒的作用，而对病毒与宿主细胞的相互 作用以及HBV对机体免疫系统的调节作用研究较少。 由于HBV的感染率有明显的种族趋向性和家族聚集性，因此宿主的遗传因素 可能是HBV感染慢性化的一个重要因素。但目前针对慢性乙型肝炎遗传易感性的 研究尚处于起步阶段，许多不一致甚至相互矛盾的实验结论有待进一步证实。 慢性乙型肝炎病情加重、恶化，肝纤维化及HBV感染与肝癌的机制目前尚未 完全明了。 3.治疗研究 目前已认识到对慢性乙型肝炎应采用综合治疗，包括抗病毒、免疫调节、改 善肝功能和抗肝纤维化等治疗，其中抗病毒治疗在控制乙型肝炎病程进展中起关 键性作用。虽然抗HBV药物有干扰素类和核苷类似物，已经取得了一定的疗效， 但远未满足临床的需要。目前经这些抗HBV药物治疗后，HBV的复制仅被抑制仍 难以彻底清除，而且复发率较高。人类仍需要研究或开发新的有效抗HBV药物， 在研究或开发新的更为有效的抗病毒药物的同时，如何科学、合理地使用现有的 抗病毒药物或通过联合用药等方法提高治疗效果，仍有许多工作要做。 目前慢性乙型肝炎抗病毒药物研究的主要方向： (1)抗病毒能力强、耐药发生率低的核苷(酸)类似物。 (2)干扰HBV核衣壳包装信号的药物，如杂芳基二氢嘧啶和苯丙酰胺等。 (3)作用于HBV受体、包装过程、核衣壳与HBsAg相互作用及HBx蛋白介导的病毒特殊功能的药物。 (4)应用反义核酸、核酶、siRNA等基因治疗药物。 (5)免疫调节剂，如抗病毒活性的细胞因子、toll样受体(活化天然免疫)。
周继友教授中药治疗慢乙肝的经验总结
周继友教授中药治疗慢乙肝的经验总结 发表时间：2016-12-13T16:34:22.230Z 来源：《系统医学》2016年15期作者：于丽丽 [导读] 周继友，济南市中医医院主任医师、教授，是近代北京四大名医施今墨的第三代传人。 济南市中医医院山东济南 250014 【摘要】慢性乙型肝炎是临床常见病、多发病。山东省名老中医周继友教授治疗慢乙肝的有着丰富的临床经验，在病因病机，治则治法方面有独到见解。用以指导临床，疗效显著。 【关键词】慢性乙型肝炎中医药周继友经验 Abstract:Chronic hepatitis B(CHB)is a clinical disease,frequently-occruuing disease.The old doctor of traditional Chinese medicine in shandong province named jiyou zhou has a wealth of clinical experience.He has his original views in etiology 、 pathogenesis、therapeutic principle and method which instructing the clinical application and receiving significant effect。 Key Words：Chronic hepatitis B ；traditional Chinese medicine；jiyouzhou；experience 【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）15-231-02 周继友，济南市中医医院主任医师、教授，是近代北京四大名医施今墨的第三代传人。山东省中医药学会肝胆脾胃病专业委员会副主任委员，山东省名老中医，其学术思想被载入《中华当代名人大辞典》。从医四十余载，在临床、教研、教学中积累了丰富的治病经验，尤其擅长肝胆疾病的诊治。有幸跟师三年，深深体悟到周教授治疗慢性乙型肝炎的用药精当，疗效显著，不敢独享，谨将其宝贵的学术经验与同道共勉。 乙肝病毒感染已成为威胁人类健康的强大杀手。据统计，全球约有20亿人口感染此病毒，其中3.5亿为慢性携带。世界卫生组织GLOBOCAN2012年统计，中国每年新发的肝癌40万例，其中一半是感染HBV所导致【1】。面对数目如此之多的患病人群，如何采取有效治疗措施，控制慢乙肝的发展，已显得尤为重要。中医治病求本，通过整体调节机体的免疫系统，使“正气存内，邪不可干”，使机体抗病毒的能力提高，继而延缓了疾病的发展，提高了患者的生活质量。 1 对慢乙肝病因病机的认识 对乙肝的病因病机，国内学者认识不一，大多数学者认为湿热疫毒之邪侵犯人体是慢乙肝发病的直接原因。湿热疫毒侵犯人体后，影响了脏腑的肝胆脾胃功能致使本病的发生【2】。周教授几十年临床经验认为此病的病因是“虚”与“毒”。“虚”既是发病的诱因又是起病的必要因素，人体在正气亏虚时才会让疫毒之邪乘虚而入，深伏体内，正如《内经》所云“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，“勇者气行则已，弱者则着而为病”；已感邪气，何时发病，仍取决于正气的盛衰。大多数乙肝病毒携带者，初感染时一般不会发病，待毒势逐渐强大，正邪相争，邪盛正虚时，即适时病发。“虚”或因于思虑太过，情志不畅，肝失条达，气机郁滞，《素问?五常政大论篇》：“木德周行，阳舒阴布，无化宣平”强调了肝气调达，肝血充盈，肝木得养，全身气机才能协调。否则有“肝病贼五脏”之祸端；或因于饮食不节损伤脾胃，气血生化之源匮乏，五脏不得濡养，则如《脾胃论?脾胃盛衰论》所言“百病皆由脾胃虚而得也”；或因于劳倦过度，耗伤先天之本，肾中精气，“毒”即是湿毒，感染此邪毒临床常表现为脘痞腹胀，食欲减退，急躁易怒，嗳气频作，四肢酸楚沉重，便排泄不爽，小便滞涩不畅，以及口黏、舌苔黄厚黏腻，病程缠绵，经久不愈等一派湿象，正符合湿邪易阻遏气机、湿性重浊、湿性黏滞、湿性缠绵的致病特点。湿毒郁滞易从热化，故湿热致病更为常见。病机为正气亏虚，湿毒之邪侵犯肝、脾、肾三脏，出现肝郁、脾虚、肾亏等证。脾虚气化不利，推动失司，津液不能正常输布，水湿内停积聚，稀者为饮，浊者为痰，肾虚阴亏，水少津亏，流行不畅，凝结为痰。脾气虚无力行血，血流滞缓，久而成瘀，肝郁气结，血行受阻，积结成瘀。痰瘀或瘀血，既是病理产物，又是致病因素。痰浊阻络可导致血行不畅而形成瘀血，血瘀日久可化痰水，痰瘀与瘀血互为因果，二者相互转化，致使机体脏腑功能进一步失调，病情加剧【3】。 2.慢乙肝的治则治法 2.1.疏肝健脾贯穿始终 肝主藏血，为血脏，体阴而质柔，肝主疏泄，条达气机，用阳而性刚。肝体柔和，肝气条达，全身的气血津液才得以疏达周身，《素问?五常政大论篇》“木德周行，阳舒阴布，五化宣平”【4】。肝脏平和，五脏俱安。周教授认为慢乙肝，病位在肝，肝受邪后，气机郁滞，失其舒畅条达，气病及血，气血失和，病难复矣。肝郁日久则造成了木不疏土，土壅木郁之病理现象，“见肝之病，知肝传脾”从五行相克的角度当知肝病易伤及中焦脾胃。脾为后天之本，主运化，为气血生化之源，濡养五脏，又为人体气机升降之枢纽，若脾不能化生水谷精微，会使人体正虚更重，疫毒之邪伏恋缠绵，后天之本元气不充，难以运化输布散精于肝，肝木失荣愈重，使得木愈郁而土愈虚。《内经》云：“脾气虚则肝气亦虚”，病亦难去矣。《难经》云：“损其肝者缓其中”，体现了肝病治脾的重要性，所以疏肝、健脾需相辅相成，贯穿于疾病的始终，疏肝是健脾的前提，健脾是涵养肝木的根本。临证多以柴芍六君子汤为主方加减，疏肝健脾一举两得，常用柴胡、白芍、当归、川芎、香附、郁金、枳壳、白术、茯苓、丹参、麦芽等，意在疏肝补脾，顺其条达之性，开其郁遏之气，豁启中焦气枢。但需注意肝气郁滞有实郁与虚郁之别。故虚谨守病机，疏必求本。疏肝理气之药多辛香燥烈，若虚郁用此类药物，不但疏之不愈而且会耗尽肝阴而加重病情。故虚谨守病机，疏必求本。初病邪实，易疏利通达，选用柴胡、香附、郁金、青皮、炒川楝子等药物。久病多虚，易柔肝缓疏，选用白芍、佛手、香橼、玫瑰花、当归等药物。胆属少阳，少阳为枢，枢司开合，枢机不利，则出入之机停，开合之机废。气血的运行，阴阳的升降，气机的乾转，都与胆枢息息相关，故中焦的升清降浊必有胆气参于其中。慢性肝病之脘气壅滞，胃中泛杂，呃气口苦等，乃胆胃失和之表现。当疏肝理气乏效时，取柴胡、黄芩、旋复花、竹茹、白芍、枳实、半夏、陈皮畅胆和胃，辄收良效。 2.2清化湿热祛除毒邪 中医常把现代医学的乙肝病毒归结为“湿热疫毒”之范畴，是一种易感传染病，湿热邪毒既广泛深伏血分，又特异寄宿于肝胆，如不及时清利，大有困伐肝体，暗耗气血之弊。对于湿热郁积，证见胁肋胀满，口苦泛恶，厌食油腻，大便干小便黄，苔白腻或黄腻，脉弦滑，当清利肝胆湿热，理气和中，方选蒿芩清胆汤加减，药用青蒿、茵陈、黄芩、竹茹、半夏、茯苓、枳壳加减，若热重于湿可酌加栀子、大黄等，若湿重于热可酌加白蔻仁、藿香、苍术等；若湿热郁积化火，证见心中懊恼，口干口渴，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结，舌苔