机械通气曲线的临床应用

?综述?

机械通气曲线的临床应用

姜辉1　俞森洋2

1广州军区武汉总医院呼吸科(湖北武汉　430070);2解放军总医院南楼呼吸科

基金项目:全军医药卫研十五课题(01M A105)

通讯作者俞森洋E 2mail :senyangyu @sina 1com

近年来越来越多的新型呼吸机配备有显示屏幕,可以实时显示患者在机械通气过程中的呼吸波形以及相应的呼吸力学参数,这对于及时了解患者通气治疗过程中的呼吸力学情况,调整呼吸机参数设置有很大的帮助。以下我们将对流量2容积(F 2V 曲线)曲线、动态压力2容积曲线(P 2V 曲线),以及呼出气C O 2描记曲线的临床意义作简要综述。

一、流速2容积曲线

目前对F 2V 曲线的研究主要集中在曲线的呼气支。机械通气的呼气属于被动过程,其驱动压来自肺组织的弹性回缩力。呼气过程包含早期的快速部分和随后的较慢部分,前者主要反映胸外阻力成分,而后者反映的是肺、胸壁以及气管插管的黏弹性[1]。

11F 2V 曲线的定性分析:在F 2V 曲线上,如果在呼气结束时流速不能回到0,提示有内源性呼气末正压(PEEPi )存在[2]。如果容积不能回到0,提示呼吸机管路有漏气。如果曲线的呼气支呈锯齿状,提示呼吸机管路中可能有积水或者患者气道中存在有较多的分泌物[3]。

21F 2V 曲线的定量分析

(1)呼气峰流速(PEF ):影响PEF 大小的因素主要包括患者的呼气驱动压、气管插管内径以及气道和呼气阀门的阻力。用力呼气、吸入支气管舒张剂等可以使PEF 增加,呼气阀门阻力增大(如使用PEEP )会使PEF 下降[1,4]。但PEF 高低对肺排空速度快慢影响较小,肺排空快慢主要取决于峰流速以后的流速[1,5]。通过对PEF 大小的动态观察,可以了解使用支气管舒张剂前后的治疗效果。

(2)呼气达峰时间(从呼气开始一直到出现呼气峰流速的时间):它受呼气早期吸气肌活动衰减速度的影响。衰减速度快,达峰时间就短。有呼气气流阻塞的患者,如慢性阻塞性肺疾病(C OPD )和哮喘,呼气开始后吸气肌活动很快衰减,呼气达峰时间就短。常用指标是呼气达峰时间/呼气时间,这一比值

在支气管哮喘患者下降,而当吸入支气管舒张剂后这一比值增加[6]。

(3)呼气支的斜率:F 2V 曲线呼气支的后半部分几乎呈直线,因此可以计算出相应的斜率[7]。它有助于我们了解患者的基础肺功能情况以及对呼吸机设置改变的反应。比较有用的指标是呼出50%潮

气量处的斜率(SF 50),它不受呼气是否用力、呼气阀门阻力大小的影响[1],但它与第一秒用力呼气容积

占预计值百分比(FE V 1%pred )明显相关(r =019)[4]。在C OPD 患者SF 50大约是21°,无气道阻塞

者大约是50°[1]。

此外,呼气支斜率的计算还可以帮助我们确定最佳PEEP 值。在C OPD 患者,呼气时气道存在动态

压缩,如果PEEP 低于PEEPi ,F 2V 曲线后半段的斜率就陡[1],呼气流速就大,这有利于C OPD 患者的肺排空,减少呼气末动态肺过度充气。如果PEEP 高于PEEPi 时,虽然呼气时气道的动态压缩减小,但由于呼气驱动压明显下降,在接近呼气末时,气流速度下降很快,反而不利于肺的排空[8]。

(4)计算呼气时间常数:呼气支某点的容量值除以该点和呼气末的流速差,可以得到该点的呼气时间常数。研究发现在呼出潮气量75%时计算得到的呼气时间常数与标准的阻断法测得值一致[7]。呼气曲线上各点计算得到的呼气时间常数在急性呼吸窘迫综合征(ARDS )患者和C OPD 患者明显不同。ARDS 患者呼气支各点的呼气时间常数几乎相等[9],而C OPD 患者的时间常数随呼气逐渐增大[7]。

二、动态压力2容积曲线

动态P 2V 曲线和静态P 2V 曲线不一样,前者反映克服肺弹性和气道阻力的情况,而后者仅反映克服肺弹性的情况。与静态P 2V 曲线相比,动态P 2V 曲线较宽。如果气道阻力增加,动态P 2V 曲线将更宽。P 2V 曲线如果靠向纵轴,提示顺应性改善,相反,顺应性下降[3]。动态P 2V 曲线的吸气支在吸气

末期如果出现末端变平现象(有人描述为“鸟嘴”

),即较大的压力变化仅引起较小的肺容量改变,提示肺泡存在过度膨胀现象,此时吸入潮气量的最后20%处的

肺顺应性与总顺应性之比(C20/C)<1[3,10]。

气管内压2容积曲线:多数呼吸机显示的P2V曲线,压力是在气管插管开口处测得,其大小受气管插管阻力的影响较大。在吸气时,会高估气管内压和吸气峰压,而在呼气时,又低估了气管内压。如果直接测定气管内压来绘制P2V曲线,可以避免气管插管阻力的影响(伽利略呼吸机有此功能)。用气管内压绘制的P2V曲线要比用气管插管开口处压力绘制的好,它可以发现后者不能观察到的肺过度膨胀现象和PEEPi[11]。但直接测定气管内压有诸多不便,需要一定的设备,测压管还容易被分泌物所堵塞。用气管插管口的压力、气流速度以及气管插管的内径可以计算出气管内压,它与实际测定值吻合很好,两者相差不足1cm H2O(1cm H2O=01098kPa)[12] (Evita X L呼吸机有此功能)。

三、呼出气C O2描记曲线在机械通气中的应用

测定呼出气C O2分压的方法有两种:主流式和边流式。主流式的C O2采样室位于气管插管和呼吸机Y型接头之间,可以实时记录呼出气的C O2分压值。边流式通过一个细管从呼吸机回路中吸出气体进行测量,测定值有延迟,不能实时反映呼出气的C O2分压值,同时也会造成潮气量的损失,影响潮气量和分钟通气量的计算,细管还容易被气道分泌物所堵塞[13]。主流式测定结果较边流式更加准确[14]。呼出气C O2描记曲线有两种,其纵坐标均是C O2分压或者浓度,而横坐标则分别是时间或容积。这样就分别得到C O22时间曲线和C O22容积曲线。

11C O22时间曲线的组成及其意义(图1):C O22时间曲线反映患者的C O2分压或浓度随时间变化的趋势。一个典型的C O22时间曲线在形状上大体可以分为4相。Ⅰ相从C O2基线到C O2分压开始上升,这一段代表解剖死腔。Ⅱ相C O2浓度快速上升,曲线呈“S”型,它是死腔气和肺泡气相混合呼出所致。Ⅲ相几乎呈平台,代表富含C O2的肺泡气呼出来,它的斜率大小反映肺组织的通气/灌注,如果肺泡通气/灌注比值分布严重不均,Ⅲ相斜率将增大;此外,Ⅲ相斜率还与呼吸系统阻力、PEEPi呈正相关[15],而与呼气峰流速呈负相关,相关系数分别为0186、0174和0184[16];哮喘患者吸入β2受体激动剂后,Ⅲ相斜率下降。通过观察Ⅲ相斜率的变化,可以有效而快速地评估支气管痉挛的程度[16]。Ⅳ相C O2浓度快速下降到基线,代表吸气相。a角介于100～110°,它的大小也反映肺组织的通气/灌注状况。b角正常接近90°,如果有重复呼吸存在,此角增大为180°,同时Ⅳ相斜率变小[17]。如果同时描记C O22时间曲线和流速2时间曲线,就可以准确确定吸气开始点。它以后吸入的C O2量为重复呼吸的C O

2

量[18]。

图1　C O22时间描记曲线

21C O22容积曲线的临床应用:C O22容积曲线比C O22时间曲线有优势,主要包括:可以直接计算死腔,而这在C O22时间曲线上做不到[19];C O22时间曲线的缺点是呼气容量的大部分信息被压缩,呼出潮气量的最后15%用了一半的呼气时间,因此,其C O22时间描记曲线的Ⅲ相斜率要比C O22容积描记曲线平缓(

图2)[20]。

图2　C O22容积描记曲线

(1)死腔的计算:机械通气时,来自气管、支气管等传导气道的气体不参与气体交换,构成了解剖死腔。呼吸机管道、气管插管以及加湿器属于额外死腔,它和解剖死腔一起构成气道死腔(Vd aw)。肺泡通气好而血液灌注较少,使得一部分气体未参与交换,它们构成了肺泡死腔(Vd alv)。气道死腔和肺泡死腔一起共同构成生理死腔(Vd phys)。气道死腔在C O22容积曲线上包括Ⅰ相全部和Ⅱ相的一部分。

用Bohr方程可以计算出生理死腔:Vd phys=潮气量(Vt)×(1-PeC O2/PaC O2)。其中PeC O2是混合呼出气的C O2分压,它需要通过收集呼出气混合后测得,比较麻烦。通过C O22容积曲线可以用下列方程计算PeC O2,PeC O2=VtC O2×大气压/潮气量,其中VtC O2是单次呼吸的C O2排出量,它等于曲线下X的面积(图2)。延长Ⅲ相直线,然后在Ⅱ相划垂直线与之相交,使得P、Q两个三角形的面积相等。那么这条直线与容量轴相交处的容积就是气道死腔量[21]。如果C O22容积曲线的Ⅱ相和Ⅲ相在图形上不能很好区分,也可以采用Y oung的改良死腔分析法,规定P ET C O2一半处的容量为气道死腔量[22]。生理死腔减去气道死腔等于肺泡死腔。

此外还有一些有用的指标包括:生理死腔分数: Vd phys/Vt=(Y+Z)/(X+Y+Z),代表没有参与气体交换的气体比例。Vd alv/Vt alv=Y/(X+Y)代表每次呼吸肺泡死腔占肺泡容量的比例,Vd alv/Vd aw=Y/Z 代表肺泡死腔和气道死腔的比值[19]。在C O22容积曲线上,C O2开始升高处的容积称为有效容积(Vt eff),它等于Ⅱ相和Ⅲ相容积之和。清除C O2的有效性可以用下列公式表示:有效性=呼出的C O2量(VtC O2)/[呼气末C O2浓度(FeC O2)×Vt eff][23]。

(2)呼吸机设置对死腔的影响:Vt对Vd aw无影响,Vd aw只与患者的身高相关。但大潮气量却可以增加Vd aw,这主要是小潮气量时,高通气/灌注比值的肺泡相对通气多一些,而在大潮气量时,一些原先关闭的肺泡打开,通气增加,通气/灌注比值不均一性缩小所致[23]。

吸气如果是减速波,则在吸气开始阶段,快速气流很快将新鲜气体送到肺泡,使得弥散时间相对延长,随后的较慢气流有利于气体的弥散,肺泡中富含C O2的气体反向运动也加强,弥散界面向大气道方向运动增加,这样在呼气时该弥散界面很快就到达气管插管口,使得气道死腔减少。延长吸气时间、使用吸气末暂停、降低吸气流速不仅仅使不同肺区间通气分布不均改善,而且也使肺泡内弥散加强,导致肺泡死腔减少[20,23]。

使用PEEP后即刻就可以观察到对C O22容积曲线的作用。主要表现在以下几个方面:①PEEP使用后使呼气末肺容积增加,支气管受牵拉,气道死腔增大。②肺容积的增加,使得肺泡C O2浓度下降,呼出气C O2总量减少。③PEEP对静脉血回流和心排出量的影响,使得到达肺泡的C O2量下降,呼出气C O2总量减少。④PEEP增加肺泡内压,对肺泡毛细血管压迫增大,使得高通气/灌注区血流相对减少,血液流向低通气区增多,这些降低了通气的有效性,肺生理死腔增大[22]。

31潮气末C O2分压(P ET C O2):P ET C O2是C O2描记曲线的最高点,它常用来估计动脉C O2分压(PaC O2)的大小。肺气肿患者用P ET C O2估计PaC O2的敏感性较差[24]。此外P ET C O2还受每次呼吸深浅的影响。在正常潮气量呼吸时,P ET C O2比PaC O2低大约9mm Hg(1mm Hg=01133kPa),而用相当于肺活量的大潮气量呼吸时,P ET C O2仅比PaC O2小015mm Hg[25]。

P ET C O2可以用于心肺复苏的监护。心跳呼吸骤停使得心排出量和肺血流明显减少,导致C O2清除减少,P ET C O2下降,心肺复苏成功后,肺血流量增大,P ET C O2随之升高。另外,P ET C O2也可以作为心肺复苏的预测工具,P ET C O2<10mm Hg的心肺复苏患者无人存活[12]。

41动脉C O2分压与潮气末C O2分压差(PaC O2-P ET C O2):当心排出量减少时(如休克),由于肺灌注减少,输送到肺泡的C O2量减少,P ET C O2下降[26],PaC O2-P ET C O2值增大[15];当休克改善,心排出量恢复时,PaC O2-P ET C O2值会恢复正常[13]。同样肺栓塞时栓塞区域血流消失,也引起P ET C O2下降,PaC O2-P ET C O2值增大,若以PaC O2-P ET C O2> 3mm Hg为界,诊断肺栓塞的敏感性为77%,特异性70%[19]。而在肺不张时,血液右向左分流增加,会使PaC O2增大,而P ET C O2不变,PaC O2-P ET C O2值也增大。

此外,PaC O2-P ET C O2也可用于确定最佳PEEP 值。在急性肺损伤时,使用PEEP将使萎陷的肺泡复张,肺泡死腔减少,PaC O2-P ET C O2值变小;如果PEEP过高,肺泡过度膨胀,肺泡死腔反而增大, PaC O2-P ET C O2值又变大。因此,PaC O2-P ET C O2的差值在最佳PEEP时最小,通过计算PaC O2-P ET C O2的差值可以得到最佳PEEP。但这种方法只适合于在P2V曲线上存在低位拐点的情况[13]。

51计算C O22容积曲线Ⅲ相斜率:可以直接计算呼出气体30%和70%容量之间的斜率[21]。也可以先计算呼出50%容量和呼气末之间以及呼出75%容量和呼气末之间的斜率,然后将它们分别除以潮气末C O2分压,即可得到标准化50%(SI50N)和70% (SI75N)斜率,标准化斜率比较接近实际测得的通气/

灌注比值[27]。

C O22容积曲线的Ⅲ相斜率越大,通气/灌注比值在肺内分布越不均匀,肺泡死腔也越大[23]。Ⅲ相斜率小的患者,PaC O2-P ET C O2值也小[28]。大潮气量可以使通气/灌注比值不均一性缩小,Ⅲ相斜率减小[23]。肺栓塞时来自灌注正常和灌注减少的肺单位气体同步排出,其特征是Ⅲ相几乎呈水平,并且P ET C O2永远达不到PaC O2值。此时,改变呼吸机的参数设置也不能改善通气/灌注比值[20]。

综上所述,呼吸机显示的这三类曲线可以给我们提供许多信息,不仅仅有呼吸力学方面,还包括肺交换部分。对它们的深入研究,将有助于我们更好地了解患者的病理生理状况,更好地调节机械通气各种参数,使之更有效地治疗患者。

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性和降低气道阻力,使吸气时食道压负向摆动减小。正压通气一方面通过对肺微血管的直接加压作用,其效应使肺血管阻力升高;另一方面通过减轻肺水肿,改善氧合,其效应使肺血管阻力下降,两方面的净效应使肺血管阻力无明显变化或下降或升高[5]。在行有创机械通气时,合理应用PEEP还可以改善氧合,使因肺水肿而处于肺不张高危状态的肺泡维持开放和保持肺容积,肺容积接近FRC有助于减轻右室后负荷。1982年G race等[6]对21例左心功能不全患者进行有创机械通气时发现PEEP可改善左心功能,使多数患者的C O升高,最佳PEEP平均值为319cm H2O。

31急性气道阻塞:导致婴幼儿和儿童急性上呼吸道阻塞的常见原因为喉炎等上呼吸道感染和异物吸入,在成年人主要为恶性肿瘤和拔管后的喉痉挛。以上原因可使胸内压急剧下降,胸内大静脉塌陷,过大的胸内负压使左室后负荷增加,导致负压性肺水肿。缺氧和高碳酸血症导致肺血管收缩、肺毛细血管压升高。因此,对急性上呼吸道阻塞需要马上畅通气道,纠正缺氧,必要时行气管切开、环甲膜穿刺或置入气管内支架、紧急气管插管进行机械通气等急救措施。对所有急性上呼吸道阻塞的患者需常规进行心脏彩色多普勒超声检查,明确有无急性左心衰竭。大约50%的急性上呼吸道阻塞患者需要行正压通气治疗并应用PEEP,以控制胸内压,减轻肺水肿,改善氧合[7]。药物治疗包括应用利尿剂、糖皮质激素和限制液体等。

41肺动脉高压:对肺动脉高压的患者行机械通气时要避免加重肺血管收缩的因素,如缺氧、高碳酸血症或酸中毒、肺不张和肺容积的过度改变等。高频震荡通气时肺容积接近FRC,避免了肺容积大幅波动导致的PVR的增加,非常适用于持续性肺动脉高压的新生儿。吸入一氧化氮可用于治疗可逆性的肺动脉高压。

总之,机械通气时产生的血流动力学效应非常复杂,我们对危重病人实施正压通气时,要认真分析不同病理生理状态下的心肺交互作用,通过调节呼吸机参数,维持适宜的血容量,必要时应用血管活性药物和正性肌力药物等方法利用正压通气对心肺血管系统的有益影响,避免和减轻正压通气时产生的心肺负面效应。

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(收稿日期:2006205222)

机械通气临床应用指南

机械通气临床应用指南 一、危重症患者人工气道的选择 人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道,下人工气道包括气管插管和气管切开等。 建立人工气道的目的是保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况。结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。 (一) 建立人工气道 1. 经口气管插管 操作较易，插管的管径相对较大，便于气道内分泌物的清除，但影响会厌的功能，患者耐受性也较差。经口气管插管的关键在于暴露声门，在声门无法暴露的情况下，容易失败或出现并发症。 经口气管插管适应征：①严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险；③下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力较差；④存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸；⑤患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。

禁忌征或相对禁忌征包括：①张口困难或口腔空间小，无法经口插管； ②无法后仰（如疑有颈椎骨折）。 2.经鼻气管插管 较易固定，舒适性优于经口气管插管，患者较易耐受，但管径较小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物的引流。 经鼻气管插管适应征：除紧急抢救外，余同经口气管插管。 经鼻气管插管禁忌征或相对禁忌征：①紧急抢救，特别是院前急救；②严重鼻或颌面骨折；③凝血功能障碍；④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等；⑤颅底骨折。 与经口气管插管比较：经口气管插管减少了医院获得性鼻窦炎的发生，而医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎的发病有密切关系。因此，若短期内能脱离呼吸机的患者，应优先选择经口气管插管。但是，在经鼻气管插管技术操作熟练，或者患者不适于经口气管插管时，仍可以考虑先行经鼻气管插管。 3.逆行气管插管术 指先行环甲膜穿刺，送入导丝，将导丝经喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管。 逆行气管插管术适应征：因上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或鼻气管插管。禁忌征：①甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌等；②无法张口；③穿刺点肿瘤或感染；④严重凝血功能障碍；⑤不合作者。

机械通气临床应用指南(2)

机械通气临床应用指南 中华医学会重症医学分会（2006年） 引言 重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。 机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。在这种条件下，不难看出，对危重患者的机械通气制定规范有明确的必要性。同时，多年临床工作的积累和多中心临床研究证据为机械通气指南的制定提供了越来越充分的条件。 中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重患者的机械通气的临床应用进行规范。重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。 指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A E级，其中A级为最高。 表1 Delphi分级标准 推荐级别 A 至少有2项I级研究结果支持 B 仅有1项I级研究结果支持 C 仅有II级研究结果支持 D 至少有1项III级研究结果支持 E 仅有IV级或V研究结果支持 研究课题分级 I 大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 II 小样本，随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性的风险较高

机械通气

中华医学会重症医学分会“机械通气临床应用指南”（1） 重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。器官功能支 持是重症医学临床实践的重要内容之一。机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始， 经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损 伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要 通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗 手段。 机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸 模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的 发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。在这 种条件下，不难看出，对危重患者的机械通气制定规范有明确的必要性。同时，多年临床工 作的积累和多中心临床研究证据为机械通气指南的制定提供了越来越充分的条件。 中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意 见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重患者的机械 通气的临床应用进行规范。重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对机械通 气临床应用指南进行更新。 指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。指南涉及的文献按照研 究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A~E级，其中A级 为最高。 表1 Delphi分级标准 推荐级别 A至少有2项I级研究结果支持 B仅有1项I级研究结果支持 C仅有II级研究结果支持 D至少有1项III级研究结果支持 E仅有IV级或V研究结果支持 研究课题分级 I大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低II小样本，随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性的风险较高III非随机，同期对照研究 IV非随机，历史对照研究和专家意见 V系列病例报道，非对照研究和专家意见 一、危重症患者人工气道的选择 人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和 下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。上人工气道包括口咽气道和鼻咽 气道,下人工气道包括气管插管和气管切开等。 建立人工气道的目的是保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。 人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况。结合患者的病情及治 疗需要选择适当的人工气道。

呼吸机基本知识

呼吸机基本知识 模式 1、A/C模式：是辅助通气（AV）和控制通气（CV）两种模式的结合，当患 者自主呼吸频率低于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即CV；当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率进行通气，即AV。 例：患者调A/C模式时，如果患者没有自主呼吸，那就全部由机器送气即控制模式（PB840呼吸机上会显示C），如果患者有自主呼吸，且自主呼吸频率大于机器设定值时呼吸机即按患者自主的呼吸频率送气即辅助模式（此时送气量也是由事先调整好的参数送气。）（PB840呼吸机上会显示A） 使用A/C模式（定容型）时应调整以下参数：潮气量、呼吸频率、氧流量、触发敏感度，（必要时调peep）。 2、SIMV模式同步间歇指令通气：是指呼吸机以预设指令频率向患者输送常规通气，在两次机械呼吸之间允许患者自主呼吸。（其实就是指呼吸机在每分钟内按预设的呼吸参数（呼吸频率、潮气量、呼吸比值等）给予患者指令通气，在触发窗内出现自主呼吸，便协助患者完成自主呼吸，如触发窗内无自主呼吸，则在触发窗结束时给予间歇正压通气。 特点：通气设定IMV的频率和潮气量确保最低分钟量； ●SIMV能与患者的自主呼吸同步，减少患者与呼吸机的对抗，减低正压通气的血 流动力学影响； ●通过调整预设的IMV的频率改变呼吸支持的水平，即从完全支持到部分支持，， 减轻呼吸肌萎缩； ●用于长期带机的患者的撤机；但不适当的参数设置（如流速及VT设定不当）可 增加呼吸功，导致呼吸肌疲劳或过度通气。 参数设置：潮气量、流速/吸气时间、控制频率、触发灵敏度，当压力控制SIMV时需设置压力水平及吸气时间。 3、Spont自主呼吸模式：是指呼吸机的工作都由病人自主呼吸来控制的呼吸模式，即病人控制呼吸机，呼吸机仅提供吸入氧浓度，压力支持通气和病人的呼吸末继续抬高，增加气体交换面积（frc）。 参数调整：氧浓度 特点：适用予张立性气胸的患者。 4、压力支持通气（PSV）：是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气时患者都能接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。 特点： ●适用于有完整的呼吸驱动能力的患者，当设定水平适当时，则少有人-机对抗，减轻呼 吸功； ●PSV是自主呼吸模式，支持适当可减轻呼吸肌的废用性萎缩； ●对血流动力学的影响较小，包括心脏外科手术后患者;

呼吸机基础知识-11页精选文档

呼吸机基础知识 一、呼吸系统的正常解剖和结构 1、呼吸道以环状软骨下缘为界分为上下呼吸道。 上呼吸道是气体进入肺脏的门户，为生理性死腔，上呼吸道占一半，呼吸道的阻力约45%来自鼻与喉。 下呼吸道包括气管、支气管、细支气管和终末细支气管。气管切开一般在第2-4软骨环进行。 2、胸廓由12块胸椎、1块胸骨、12对肋骨、肋间肌和膈肌等组成。在神经的支配下胸廓可随意而有规律的进行呼吸运动。 3、呼吸是机体与外界之间的气体交换过程，由三个环节组成，外呼吸、气体的运输、内呼吸。 外呼吸是肺毛细血管血液与外界环境之间的气体交换过程，包括肺通气和肺换气过程。肺通气是肺与外界环境之间的气体交换过程。 肺换气是肺泡与肺毛细血管血液之间的气体交换过程。 影响肺换气的因素： （1）呼吸膜的厚度，呼吸膜由含肺表面活性物质的液体层、肺泡上皮细胞、上皮基底膜、肺泡间隙和毛细血管膜之间的间隙、毛细血管基膜和毛细血管内皮细胞层。 （2）呼吸膜的面积，气体扩散速率与扩散面积成正比，肺扩散总面积大70平方米。 （3）通气/血流比值约为0.84。 气体运输是由循环血液O2从肺运输到组织之间的气体交换。

内呼吸是组织毛细血管血液与组织、细胞之间的气体交换过程。 4、呼吸运动是呼吸肌的收缩和舒张引起的胸廓节律性扩大和缩小。胸廓扩大称为吸气运动，主要吸气肌是膈肌和肋间外肌，胸廓缩小称为呼气运动。 吸气肌是是胸廓扩大而产生吸气动作的呼吸肌，主要指膈肌和肋间外肌。呼气肌是指是胸廓缩小的呼吸肌，主要指肋间内肌和腹壁肌肉。 辅助呼吸肌指斜角肌、胸锁乳突肌、胸背部肌肉。 吸气过程是主动过程，膈肌下降扩大胸廓上下径，肋间外肌收缩，增大胸廓前后径和左右径，使胸腔容积增大，压力下降，空气进入肺内。 呼气过程是被动过程，肺脏的弹性回缩力和肺泡表面张力构成肺的弹性回缩力，膈肌和肋间外肌舒张，胸腔缩小，压力增大，呼气。 二、胸内压和肺内压变化。 1、胸膜腔是脏层胸膜与壁层胸膜之间的腔隙，内有少量液体，彼此紧贴，中间浆液起润滑作用，减少摩擦阻力；浆液分子之间的内聚力使两层胸膜紧贴在一起。 2、胸膜腔内的压力称为胸内压，随呼吸周期性变化。平静吸气末负压为-10--5厘米水柱，安静时呼气末为-5--3厘米水柱，用力时变化更大。在临床上即用食道内压力代表胸内压。 胸内负压的生理意义是使肺维持扩张状态，不致由于回缩力而完全萎缩；促进和利于静脉尤其是腔静脉回流。 胸内压=肺内压+（-肺回缩压），在呼气末或吸气末时胸膜腔内压=大气压-(-肺回缩)=-肺回缩压

机械通气临床应用指南

机械通气临床应用指南 分享 重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。器官功能支持是重症医学临床实践的重要容之一。机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。 机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规性。在这种条件下，不难看出，对危重病人的机械通气制定规有明确的必要性。同时，多年临床工作的积累和多中心临床研究证据为机械通气指南的制定提供了越来越充分的条件。 中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重病人的机械通气的临床应用进行规。重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。 指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A~E级，其中A级为最高。

危重症患者人工气道的选择 人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道,下人工气道包括气管插管和气管切开等。 建立人工气道的目的是保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况。结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。 推荐意见1：机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管 推荐级别：D级 原因和解释：经口气管插管，操作较易，插管的管径相对较大，便于气道分泌物的清除，但其对会厌的影响较明显，患者耐受性也较差。 经口气管插管适应征：①严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃返流物或出血，有误吸危险；③下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差；④存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸；⑤患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。经口气管插管的关键在于声门的暴露，在声门无法暴露的情况下，容易失败或出现较多并发症。 禁忌征或相对禁忌征包括：①口困难或口腔空间小，无法经口插管；②无法后仰（如疑有颈椎骨折）。 经鼻气管，较易固定，舒适性优于经口气管插管，患者较易耐受，但管径较小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物的引流。