腰椎间盘突出住院病历

住院病历

入院记录

姓名：住址：章丘市

性别：职业：

年龄：岁入院日期：2014-8-23 14:40

民族：记录日期：2014-8-23 15：30

婚姻：病史陈述者：本人（可靠）

入院记录

主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。

现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。

既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。

个人史：出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。

婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女体健。

家族史：无家族遗传性疾病史。

体格检查

T：36℃P ：76次/分R：20次/分BP：140／90㎜/Hg

发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常，心浊音界不大，心率76

次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢详见专科情况。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况:

（一）腰脊柱姿势

腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。

（二）压痛点

L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。

（三）特殊检查

右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重。

（四）腱反射改变

右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。

(五)腰部功能活动（站位）

前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。

（六）其他骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。

双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。

辅助检查: X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生

初步诊断:

中医诊断：腰痛肾阳虚

西医诊断: 腰椎间盘突出症（L4-5、L5-S1）

医师签名:

首次病程记录

2010-05-18

9：30am

XXX，男，40岁。因间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。2010-05-18 9：30am由陪员护送入院。

病例特点：

1．汽车修理工

2．症见：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天

3．专科检查：

（一）腰脊柱姿势

腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。

（二）压痛点

L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。

（三）特殊检查

右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重。

（四）腱反射改变

右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。

(五)腰部功能活动（站位）

前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。

（六）其他骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。

双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。

辅助检查: X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生

中医辨病辨证依据：该患者腰痛伴右下肢麻木疼痛，症属中医“腰痛”之范畴，由于患者汽车修理工，长期重体力劳动，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。舌质淡, 苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚—肾阳虚之证。

中医鉴别诊断：本病当与背痛相鉴别，腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痛为背膂以上部位疼痛。还应于淋症相鉴别，后者伴有尿频、尿急、尿痛等症状。

中医诊断：腰痛

肾阳虚

西医诊断依据：

1.间歇性腰痛伴右下肢放射疼

2.专科检查：

（一）腰脊柱姿势

腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。

（二）压痛点

L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。

（三）特殊检查

右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重。

（四）腱反射改变

右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。

(五)腰部功能活动（站位）

前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。

（六）其他骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。

3.辅助检查: X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生。

4.

西医鉴别诊断：凡可出现腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都应与之相鉴别。其中较为常见的有下列一些疾病：

1.强直性脊柱炎相鉴别

本病多见青少男子，有明显家族遗传特征。初发关节常是骶髂关节，腰椎。化验

HLA_B2790%—95%阳性，血清RF多为阴性。早期腰部呈僵直状，以晨起为甚，活动后减轻。渐见腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。，血沉较快，病程进行性发展。当侵及肋椎关节时，可出现呼吸困难，后期可出现脊柱后突畸形。当侵及胯关节时早期疼痛，渐见屈曲畸形，X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊、粗糙，逐渐显示局部骨质疏松，间隙增宽。后期脊柱呈“竹节样”改变。

2.与椎管内肿瘤相鉴别：其特点1）腰痛呈进行加重，夜间疼痛明显，常常需用镇痛药物，2）脊髓内占位性病变常出现病灶平面下的感觉和运动障碍，及大小便功能丧失，

西医诊断：腰椎间盘突出症（L4－L5、L5－S1）

诊疗计划：

1.中医康复科二级护理常规

2.普食

3.避风寒，防外感，卧硬板床休息

4.完善入院各相关检查，进一步明确诊断

5.中医治疗如下：

1)针灸、红外线理疗

1次／日

辩证经络选穴：大肠俞关元肾俞腰阳关命门环跳秩边承扶委中昆仑

2）推拿、按摩

1次／日

3）热磁电治疗

1次／日

4）择日行局麻下小针刀闭合松解术

5）中医予温补肾阳之法,方用右归丸加减:

干姜6g 熟地15g 甘草6g 山药15g

山萸15g 川牛膝10g 杜仲10g 桑寄生15g

续断15g 制附子6g 附子6g

煎服方法：上方头煎加水500ml,制附子文火先煎约60分钟后,再入其余药物,煎至300ml取汁；二煎加水约300ml,煎至200ml取汁,二煎药物混匀；饭后热服.一日一剂,分两次服.

6.西医治疗

以扩张血管，消除炎症药为主对症治疗。

7.娄氏专药系列：风湿骨痛丸

12粒

一日三次

饭后口服。

医师签名：

病程记录

2010-05-19

9：00am

科主任查房记录

患者***，男，40岁。昨日因间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天住院，住院后依据症状、体征、病史分析，初步诊断为中医腰痛，西医诊断腰椎间盘突出症。以中医颈、腰椎病专科常规诊疗方案及护理方案处理。今日查房，见神清,精神可,纳可，二便调,舌质淡，苔薄白，脉沉细。体查：腰部活动轻度受限，L4、L5, 、S１棘右旁、棘间压痛(+),右臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高试验30°(+)，直腿抬高加强试验左(+)，右侧（-）。双侧“4”试验(-)，双梨状肌牵拉实验(-)，右侧膝腱反射减弱。

科主任***查房详细询问患者病史及检查病人后指示：

（1）尽快完善各相关实验室检查，进一步明确诊断，以便制定出合理有效的治疗方案。

（2）嘱患者调整好情绪，明确医院各项制度，积极配合医师的治疗。

医师签名：

副主任医师查房记录

2010-05-20

9：00am

副主任医师查房

今日查房，该患者各项理化检查均已汇报：X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L2、3椎体骨质增生。症见：右下肢放射痛较前稍有减轻，余无明显不适症状，纳可，

夜寐安，二便调。体查：神志清楚，表情痛苦，被动体位，各生命体征均平稳，舌质淡，苔薄白，脉弦。胸廓对称，心肺均正常，腹平软，肝脾均未触及肿大，轻度右侧弯，腰部活动轻度受限，L4、L5, 、S１棘左旁、棘间压痛(+),左臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高70°(+)，直腿抬高加强试验(+)，右侧（-）。双侧“4”试验(-)，双梨状肌牵拉试验(-)。左侧膝腱反射较弱，左足底感觉减弱，末梢血液循环正常，双下肢肌力正常，双下肢无浮肿。

***副主任医师查房后指示：

（1）根据其病史、症状体征及各项检查，中医诊断：腰痛；西医诊断：腰椎间盘突出症（L4-5）。

（2）汽车修理工，长期重体力劳动，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。舌质淡, 苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚—肾阳虚之证。

（3）本病可与强直性脊柱炎相鉴别后者中年男子多见，身体瘦弱，腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。症状多与气候变化有关，血沉较快，病程进行性发展。X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊，后期脊柱呈竹节样改变。

（4）本病临床上应以中西结合手法治疗为主，配合药物对症处理。

（5）本病若积极正确的治疗，予后尚可，嘱其适当配合功能煅炼。

医师签名：

2010-05-24

9：00am

今日查房，患者症见：腰腿疼消失，转侧灵活，功能活动不受限，余无何不适症状，纳可，夜寐安，二便调。体查： L4、L5, 、S１棘旁、棘间压痛消失,余体征同前。主治医师***查房详细询问患者病史及检查病人后指示：患者病情明显改善，继

续前治疗方案不变，既观。

医师签名：

2010-05-27

9：00am

今日查房，患者症见：腰腿疼消失，转侧灵活，功能活动不受限，余无何不适症状，纳可，夜寐安，二便调。体查： L4、L5, 、S１棘旁、棘间压痛消失,余体征同前。主治医师***查房详细询问患者病史及检查病人后指示：患者病情明显改善，继续前治疗方案不变，既观。

医师签名：

2010-05-31

9：00am

今晨查房，患者神清，精神可，腰痛症状消失，纳可，夜寐安，二便自调，舌淡苔白，脉弦，查腰椎旁压痛消失，直腿抬高试验（-），直腿抬高加强试验（-），右臀部及臀大肌附着处压痛（-）。各项生命体征均正常，故今日带药出院回家继续治疗。

医师签名：

出院记录

姓名*** 性别男

年龄40岁职业农民

住院号100911

入院日期

2010年5月18日09：00am时第1 次住院

出院日期

2010年5月31日10：00am时共住院14天

入院情况：：症见患者腰及右下肢疼痛剧烈，痛处固定而拒按，夜寐不安，但纳差，二便调。体查：神志清楚，精神差，表情痛苦，强迫体位，发育正常，营养状况良好，四大生命体征均正常，心、肺功能正常。专科情况：腰椎轻度向右侧弯，腰部活动受限，L4、L5, 、S１棘旁、棘间压痛(+),左臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高试验30°(+)，直腿抬高加强实验右侧200(+)，左侧（-）。双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。右侧膝腱反射减弱，右足底感觉减弱，末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。辅助检查:

腰椎正侧位显示：腰椎及椎间盘退行性改变。

入院诊断：中医诊断：腰痛

肾阳虚型

西医诊断：腰椎间盘突出症（L4－L5、L5－S1）

入院后诊疗经过（包括检查结果）：入院后尽快完善各相关实验室检查，进一步明确诊断后，以专科治疗为主，采用中医针灸、红外线理疗，推拿按摩等理疗手法，配合西医消炎，扩血管药对症处理（详见首次病程记录）；

出院时情况：患者右下肢痛麻症状减轻，腰及双下肢困损痛亦减轻，PE见患者神清，精神可，心肺正常。专科情况：平腰，腰椎无侧弯畸形，L3,～ S１棘旁、棘间

压痛(-),右臀部环跳穴压痛（-），无右下肢放射性疼痛、麻木，左右下肢直腿抬高试验850(-)，直腿抬高加强实验左侧(-)，右侧（-）。双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双膝腱反射正常，双下肢外侧皮肤感觉减弱，末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。

出院诊断：中医诊断：腰痛肾阳虚

西医诊断：腰椎间盘突出症（L4－L5、L5－S1）

出院医嘱：

1.按时服用出院带药（中药见医嘱）。

2.定期复诊;

腰椎病历书写

xxxx医院 入院记录 姓名：xxx 性别：x 年龄：xx 科别：骨床号：xx 病案号：xxxxxx 患者xxx，男性，x0岁，汉族，已婚，农民，河北省邢台市xxx人，病史陈诉者：患者本人。入院日期：xxxx-xx-xx 9:00 记录日期：xxxx-xx-xx 9:00 主诉：腰椎部疼痛2年，伴下肢憋胀2周。 现病史：患者于2年前无明显诱因出现腰痛，疼痛范围广泛，劳累及着凉后加重，休息对症处理后可减轻，反复发作，近2周出现下肢憋胀，腿部劳累无力，站里行走时加重，腰椎活动受限，曾口服药物治疗（具体不详），效果不明显，CT示（自带）：腰椎间盘突出，腰椎管狭窄。未行特殊治疗，为进一步治疗而来我院，门诊以“腰椎间盘突出”收入我科。 患者自发病以来，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌、气短，大、小便未见异常。 既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无手术、外伤史及药物过敏史。无输血史。预防接种史不详，系统回顾无特殊。 个人史：生于原籍，久居当地，未到过牧区及疫区，无性病、冶游史、有烟酒嗜好。 家族史：家族中无患遗传性、传染性疾病，肿瘤、高血压、糖尿病及出血性疾病史。 体格检查 T：℃P：82次/分R：19次/分BP：130/80mmHg 发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀斑。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤两侧均等，无增强及减弱。双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不扩大，心率82次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，P2＞A2。腹平坦，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，全副软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未触及，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，无亢进及减弱。肛门、外生殖器未见异常。双侧肱二、三头肌反射正常存在，双膝、跟腱反射正常存在。 骨科情况：腰椎生理曲度变直，腰椎活动受限，腰椎部广泛疼痛，双下肢感觉存在，直腿抬高试验阳性，足背伸、内翻力量减弱。 辅助检查 CT示：腰椎间盘突出、腰椎管狭窄。 初步诊断：腰椎间盘突出 腰椎管狭窄 xxxx xxxx-xx-xx

腰椎间盘突出症住院病历模板

患者曹爱玲，女，61岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”于2016年02月03日上午10: 00时由门诊拟“腰痹”收住入院。 病例特点如下：1、患者为老年女性，平素体健。2.本次发病前有长期体力负重劳累史。腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。3、查体：T36.4 C P80次/分R19次/分BP160/70mmHg神志清楚，痛苦面容，被动体位，杳体合作，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双侧甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，NS （—）。4、专科情况：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间 及左旁 压痛（+）,叩击痛（+）,并向左下肢放射，直腿抬高试验左40°,右70°,加强试验左（+）,屈颈试验（-）,双下肢膝健反射（+）,左跟腱腱反射（+）,左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。6、辅助检查：腰椎CT片（2016年02月03日，本院）示：L4-L5椎间盘突出。 中医诊断：腰痹 肝肾亏虚 辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证，故中医诊断为腰痹证； 临证伴有腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。结合舌脉证属肝肾亏虚型；患者老年，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。

类证鉴别：此证宜与肾着证相鉴别：肾着证是以腰部沉重冷痛为

腰椎间盘突出症病程记录模版

首次病程记录 2010年11月3日 16:00 病例特点: 1、郑兴荣，女，44岁，工人。 2、主诉:腰痛三月，加重伴左下肢痛1周。 3、现病史:患者自诉三月前无明显诱因出现腰骶部酸痛，久坐劳累及阴雨天症状加重，休息后稍缓解。病程中无发热，无尿频、尿急、尿痛等症。1周前弯腰劳作后感上症明显加重，伴左大腿前缘疼痛，咳嗽、打喷嚏时痛甚，夜间痛甚，影响睡眠。今来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。 病后精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重及体力无改变。 4、既往史:既往有“腰痛反复发作”病史多年，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。 5、体格检查: T36.5℃、P80次/分、R16次/分、BP110/70mmHg 神志清楚，精神差，形体适中，痛苦面容，跛行步态，查体合作。舌淡苔薄白脉沉涩。头颅五官无畸形，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。心、肺、腹检查无异常。腰椎生理曲度略直，腰肌紧张，L3-S1棘间及棘旁压叩痛（+），无下肢放射痛，挺腹试验（+），直腿抬高试验左70°（+）、右（-），咳嗽征（+），屈颈试验（+），“4”字征（-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。 6、辅助资料:于市人民医院行腰椎MRI检查示：L3-4椎间盘轻度突出（左旁中央型）、L4-5椎间盘膨出。 拟诊讨论: 1、中医辨病辨证依据:患者以“腰痛伴左下肢痛”为主症入院，中医属“腰痛病”范畴。中年女患，长期劳作，劳累后腰府失护，邪气趁虚而入，寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不利而发腰痛，“寒性收引，凝滞经脉”、“湿性粘腻，阻滞气机”，气血经络不畅而发疼痛，结合舌脉证属“寒湿痹阻”之象，治宜祛湿散寒，通络止痛。 2、中医鉴别诊断:与“湿热浸淫”型鉴别，本证见腰髋驰痛，局部灼热红肿，得冷则舒，痛不可触，多兼发热、恶风等症，舌红、苔黄腻、脉濡数，与该患者病证不符，可暂不

腰椎间盘突出住院病历

住院病历 入院记录 姓名：住址：章丘市 性别：职业： 年龄：岁入院日期：2014-8-23 14:40 民族：记录日期：2014-8-23 15：30 婚姻：病史陈述者：本人（可靠） 入院记录 主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。 现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。 既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。 个人史：出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。 婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女体健。 家族史：无家族遗传性疾病史。

体格检查 T：36℃P ：76次/分R：20次/分BP：140／90㎜/Hg 发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常，心浊音界不大，心率76 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢详见专科情况。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况: （一）腰脊柱姿势 腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。 （二）压痛点 L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。 （三）特殊检查 右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重。 （四）腱反射改变 右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。 (五)腰部功能活动（站位） 前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。 （六）其他骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。

腰椎间盘突出症病历

Xx 医院病历 姓名: 病区: 床号: ID号: 第 1 页 第 * 次入院记录 姓名： *** 部职别： ***省**市****** 性别：男/女性住院日期： 200*-*-* 年龄： *岁病史采取日期： 200*-*-* 婚否：已/未婚病史记录日期： 200*-*-* 籍贯： ***省**市病史陈述者：患者本人民族： *族 可靠程度： 可靠/不可靠 主诉：腰痛*年，加重伴*下肢放射痛**天。 现病史：患者于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛，有/无腰部活动受限，症状较轻，采用**治疗后，腰痛有/无明显缓解。**天前因受累后腰痛加重，并伴有*下肢放射痛，至小腿后侧中段，同时有/无伴麻木，**治疗。后症状逐渐加重，有/无出现跛行，能/不能弯腰和行走，喜**位，并自觉*下肢肿胀麻木，以**明显。至****医院就诊，摄腰椎正侧位片及CT示“**椎间盘突出”。给予口服“***”后，症状有/无缓解，在**医院做**牵引，症状**。为进一步诊疗，来我院就诊，门诊以“**椎间盘突出症”收入院。患病以来，患者精神尚可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。 过去史：平素体*，*肝炎、结核等慢性病史，*手术史，*外伤史，*药物过敏史。个人史：生于原籍，*外地久居史，*吸烟、酗酒史，*放射性物质及毒物接触史。* 婚，爱人及子女***。月经史： * ** * 。家族史：家族中有/无传染病及遗传病史。 体格检查 体温： *℃ 脉搏： *次/分 呼吸： *次/分 血压： */*KPa 发育**，营养**，面色**，表情**，神*语*，**体位，查体**。全身皮肤粘膜有/无黄染及出血，有/无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结***。头颅有/无畸形，五官**。眉毛有/无脱落，眼睑有/无水肿，巩膜有/无黄染，双侧瞳孔****，眼球活动度**，对光反射**。耳廓有/无畸形，外耳道有/无分泌物，乳突有/无压痛。鼻有/无畸形，鼻腔有/无分泌物，副鼻窦区有/无压痛。唇*有/无紫绀，牙龈有/无红肿及溢脓，伸舌**，咽部有/无充血，

腰椎间盘突出症病例模板

入 院 记 录 姓 名： *** 部 职 别： ***省**市****** 性 别： 男/女性 住院日期： 200*-*-* 年 龄： *岁 病史采取日期： 200*-*-* 婚 否： 已/未婚 病史记录日期： 200*-*-* 籍 贯： ***省**市 病史陈述者： 患者本人 民 族： *族 可靠程度： 可靠/不可靠 主 诉：腰痛*年，加重伴*下肢放射痛**天。 现病史：患者于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛，有/无腰部活动受限，症状较轻，采用**治疗后，腰痛有/无明显缓解。**天前因受累后腰痛加重，并伴有*下肢放射痛，至小腿后侧中段，同时有/无伴麻木，**治疗。后症状逐渐加重，有/无出现跛行，能/不能弯腰和行走，喜**位，并自觉*下肢肿胀麻木，以**明显。至****医院就诊，摄腰椎正侧位片及CT 示“**椎间盘突出”。给予口服“***”后，症状有/无缓解，在**医院做**牵引，症状**。为进一步诊疗，来我院就诊，门诊以“**椎间盘突出症”收入院。患病以来，患者精神尚可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。 过去史：平素体*，*肝炎、结核等慢性病史，*手术史，*外伤史，*药物过敏史。 个人史：生于原籍，*外地久居史，*吸烟、酗酒史，*放射性物质及毒物接触史。*婚，爱人及子女***。月经史：* ***--。 家族史：家族中有/无传染病及遗传病史。 体 格 检 查 体温： *℃ 脉搏： *次/分 呼吸： *次/分 血压： */*KPa 发育**，营养**，面色**，表情**，神*语*，**体位，查体**。全身皮肤粘膜有/无黄染及出血，有/无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结***。头颅有/无畸形，五官**。眉毛有/无脱落，眼睑有/无水肿，巩膜有/无黄染，双侧瞳孔****，眼球活动度**，对光反射**。耳廓有/无畸形，外耳道有/无分泌物，乳突有/无压痛。鼻有/无畸形，鼻腔有/无分泌物，副鼻窦区有/无压痛。唇*有/无紫绀，牙龈有/无红肿及溢脓，伸舌**，咽部有/无充血，双侧扁桃体**。颈部**，有/无颈静脉怒张，气管**，甲状腺***。胸廓有/无畸形，双侧呼吸动度**，语颤**，有/无胸膜摩擦感，双侧呼吸音*，***干湿性罗音。心界**，心尖及心前区有/无异常搏动，有/无震颤，心率**次/分，各瓣膜听诊区***病理性杂音。腹部***，有/无腹壁静脉曲张及肠形蠕动波，腹触**，全腹有/无压痛，*触及包块，肝脾肋下**，莫菲氏征（*），叩诊呈*音，移动性浊音（*），肠鸣音**。肾区有/无叩击痛。肛门及外生殖器**。 专科情况：*入病房，有/无跛行，喜**位，**体位，腰椎活动度：前屈*度，后伸*度，左侧弯*度，右侧弯*度。腰椎生理弧度**，**椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛，向*下肢放射。直腿抬高试验左侧

腰椎间盘突出病历模板86886

入院记录 主诉：腰部疼痛、放射至下肢2个月，加重1周。 现病史：患者于2月前无明显诱因，突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限，当时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理﹙具体药物及剂量不详﹚，效果欠佳，病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。体重无明显改变。 既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。 个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人 不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。 家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。 体格检查 T 36.6℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120/70mmH 发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿

大。呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形，双下肢未见水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况 腰部疼痛牵扯至下肢2个月，加重1周。日常活动轻度受限，俯卧位腰4-5、腰5 骶1椎间隙处明显压痛。膝腱反射存在。直腿抬高实验（++），加强实验（++）。 辅助检查 腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。 初步诊断：腰椎间盘突出 医师： 2017-03-26 10：20 首次病程记录 患者****，男，49岁，以“腰部疼痛牵扯至下肢痛2个月，加重1周”为主 诉入院。患者于2月前无明显诱因，突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动 轻度受限，当时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本 村卫生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理﹙具体药物及剂量不详﹚，效 果欠佳，病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘

腰椎间盘突出症完整病历

腰椎间盘突出症完整病历 入院记录 主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。 现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。 既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。 个人史：出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。 婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女体健。 家族史：无家族遗传性疾病史。 体格检查 T：36℃P ：76次/分R：20次/分BP：140／90㎜/Hg 发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

专科情况: （一）腰脊柱姿势 腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。 （二）压痛点 L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。 （三）特殊检查 右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重。 （四）腱反射改变 右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。 (五)腰部功能活动（站位） 前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。 （六）其他骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。 辅助检查: X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生 初步诊断: 中医诊断：腰痛肾阳虚 西医诊断: 腰椎间盘突出症（L4-5、L5-S1） 医师签名:

腰椎间盘突出症病例模板

姓名：科室：床号：住院号： 入院记录 姓名：职业： 性别：工作单位： 年龄：联系人： 民族：电话： 婚姻：联系地址： 籍贯：病史陈述者： 住址：入院日期： 发病节气：记录日期： 主诉：腰骶部疼痛伴左下肢放射痛1月。 现病史：患者素有腰痛病史，于1月前无明显诱因出现腰骶部疼痛，休息后症状略减轻，未予重视，症状持续加重，随后出现左下肢放射痛，为求系统治疗，遂于今日来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收住我科。刻下：腰骶部疼痛伴左下肢放射痛，放射痛以臀部为甚，久坐及平卧时放射痛明显，翻身、弯腰时疼痛加重，坐位起立时疼痛症状加重，行走时疼痛症状明显，未见间歇性跛行，无夜间加重，无双下肢踩棉花感，纳可，寐差，二便调，舌淡苔薄白，脉弦。 既往史：否认肝炎结核等传染病病史。否认高血压糖尿病病史。否认食物药物过敏史。于10年前头部受外伤，曾行手术治疗，有输血史（具体不详）。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。 婚育史：适龄婚育，配偶及子女体健。。 家族史：否认家族性传染病史及遗传病史。 以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合，请患者或家属确认签名： 体格检查 T:36.6℃ P:76次/分 R:18次/分 BP:145/90mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双耳粗测听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动

腰椎间盘突出病历模板最新版本

患者李明，男性，46岁，汉族，已婚，农民，主诉:腰部疼痛3年余，加重伴左下肢放射性疼痛1周。于2016/01/12 08:47以“腰椎间盘突出”收住入院。 一、病例特点： 1.病史：患者自述于入院前3年前因劳累后出现腰部疼痛不适，同时伴腰部僵硬感，尤以弯腰及侧腰时加重，休息后减轻，疼痛呈间断性，当时在当地卫生院就诊，给予活血止痛的药物（具体药物及剂量不详）口服后症状有所好转，以后间断性发作。于本次入院前一周因重体力劳动后腰部疼痛加重，伴腰部活动受限及僵硬感，左下肢放射性胀痛，以左侧大腿前侧胀痛为甚，自服活血止痛的药物及休息后症状未见缓解，同时家人拔罐理疗，症状无明显缓解，未求进一步诊断，昨日去县人民医院就诊，门诊查腰椎CT示：L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘突出；L5-S1椎间盘变性；腰椎退行性变。门诊建议住院治疗，患者自述为方便治疗，遂来我院住院治疗，门诊查体后遂以“腰椎间盘突出”收住入院，患者自发病以来，无头晕、头痛，无胸闷、心慌，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显增减。 2.查体：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，查体合作，自动体位，回答切题，步入病房，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜无黄染、苍白及出血点。头颅五官端正无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。唇色无苍白，乳突区无压痛，各副鼻窦区无压痛，外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻甲无肥大无脓性分泌物，口唇无发绀,咽无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音无增粗，双肺未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不扩大，心率68次/分，率齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无隆起，未见腹壁静脉曲张，肝脏在右肋缘未及，无压痛，脾脏未触及，全腹无压痛，腹部未闻及移动性浊音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，腰椎棘突两侧压痛阳性，左腿活动受限，生理反射存在，病理反射未引出。3.专科情况：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg，脊柱四肢无畸形，L3-L4、L4-L5、L5-S1棘突及棘突旁压痛（+），左侧直腿抬高及加强试验（+），右侧直腿抬高及加强试验（-）“4”字试验（-），双侧跟臀试验（+），双下肢肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。

完整病历-腰椎间盘突出症

入院记录 姓名：梁思成工作单位：—— 性别：男性地址：XX市XX区XX路8号 年龄：33岁入院时间：2016-11-27 10：00 婚姻：已婚记录时间：2016-11-27 12：00 民族：汉族病史陈述者：患者及其家属 职业：-- 可靠程度：可靠 籍贯：XX省XX市联系人及电话：王敏139******** 主诉：突发腰臀部及左下肢疼痛8小时。 现病史：患者自诉于8小时前无明显诱因出现腰部，左臀部，左下肢疼痛，为针刺样疼痛，以臀部为重，稍活动时疼痛明显加重。患者无昏迷，无恶心呕吐，无发热，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无四肢抽搐，无大小便失禁情况。发病后在家中休息，但疼痛无缓解。后为进一步治疗，来我院。门诊医师行相关检查后考虑“1、梨状肌综合征；2、腰椎间盘突出；3、腰椎管狭窄。”遂为进一步治疗拟上述疾病收入我科。自发病以来，无发热畏寒，小便正常，大便未解。 既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史， 无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。 系统回顾： 五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。 消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。 血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。 神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。 个人史：原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。 月经史：无。 婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。 家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。 体格检查 生命体征：体温：36.4℃,脉搏：88次/分,呼吸：20次/分,血压：120/80mmHg。

最新腰椎间盘突出症住院病历模板

2016-02-03-11：00 首次病程录 患者曹爱玲，女，61岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”于2016年02月03日上午10：00时由门诊拟“腰痹”收住入院。 病例特点如下：1、患者为老年女性，平素体健。2.本次发病前有长期体力负重劳累史。腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。3、查体：T36.4℃ P80次/分 R19次/分 BP160/70mmHg，神志清楚，痛苦面容，被动体位，查体合作，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双侧甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，NS(—)。4、专科情况：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。6、辅助检查：腰椎CT片（2016年02月03日，本院）示：L4-L5椎间盘突出。 中医诊断：腰痹 肝肾亏虚 辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证，故中医诊断为腰痹证；临证伴有腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。结合舌脉证属肝肾亏虚型；患者老年，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。

腰椎间盘突出住院病历

住院病历 入院记录 姓名: 住址:章丘市 性别: 职业: 年龄: 岁入院日期:2014-8-23 14:40 民族: 记录日期:2014-8-23 15:30 婚姻: 病史陈述者:本人(可靠) 入院记录 主诉:间歇性腰痛１年,加重伴右下肢放射疼４天、 现病史:患者汽车修理工,长期弯腰工作,自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木,晚间疼痛渐増,时痛如刀割火燿,并以蚁行感沿右下肢放射,在私人诊所予“腰 痛宁胶囊,VitB1、ViｔB12肌肉注射”未见好转,以后反复发作,腰部酸软困痛,喜揉喜按,遇劳加重,卧则减轻。4天前,劳累过度,致腰痛加生,今日来我院,行X线检查:L4 －5、Ｌ5－S１椎间盘突出,L34椎体骨质增生,门诊以“腰痛－腰椎间盘突出症L4－5、Ｌ５—Ｓ１”收住入院住院。症见:神清,精神差,表情痛苦,面色咣白,手足不温,少气乏力,上述腰痛症状仍存,纳可,夜寐安,二便自调、 既往史:患者既往体健,否认有肝炎、结核等传染病史;无外伤及手术史;无输血、中毒等病史;高血压、心脏病、糖尿病等病史不详;预防接种史不详;未发现药物及食物过敏史。 个人史:出生并成长于山东省,无异地长期居住史,居住条件可,无阴冷潮湿之弊,生活上无特殊嗜好。 婚育史:已婚。育一男一女,配偶及子女体健。 家族史:无家族遗传性疾病史。 体格检查

Ｔ:36℃P :7６次/分R:２0次/分BP:14０／9０㎜／Hｇ 发育正常,营养一般,表情痛苦,神志清楚,查体合作,自动体位。舌质淡, 苔白腻,脉迟缓、全身皮肤黏膜无黄染,各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无发绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,未触及包块,颈静脉无怒张。胸廓对称,呼吸运动均等,语音震颤正常,双侧叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常,心浊音界不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,无肠行及蠕动波,未触及包块,无压痛及反跳痛,未触及肝脾,莫非氏征阴性,双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿,脊柱四肢详见专科情况。前后二阴未查。生理反射存在,病理反射未引出。 专科情况: (一)腰脊柱姿势?腰椎生理前突消失,腰椎轻度侧右弯畸形。 (二)压痛点 Ｌ４、Ｌ５,、Ｓ１棘间及棘右旁压痛(＋),右环跳穴压痛(+),用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。 (三)特殊检查 右下肢直腿抬高试验30(＋),左侧(－)。腹压增高则且右下肢麻木加重。 (四)腱反射改变?右膝腱反射减弱,右跟腱反射消失,右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。 (五)腰部功能活动(站位) 前屈5０0、后伸100、左侧屈１０0、右侧屈100、左右侧旋１0０。 (六)其她骨盆挤压试验(—)、双侧“４”试验(—),双侧梨状肌牵拉试验(－)。双下肢末梢血液循环正常、双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常、

腰椎间盘突出症病例分析

腰椎间盘突出症病例分析 武某某，男，45岁。 "双下肢凉、困、无力四年余",是腰交感神经以及神经根受到刺激的表现，结合腰椎MR 示：L4/5，L5/S1间盘膨出。最应该考虑的的诊断还是腰椎间盘突出症。 治疗： 1、持续硬膜外腔消炎镇痛，持续的时间很重要。我们这里有相当多的病例，一周之内都无明显改善，但是继续治疗会逐渐出现好转。毕竟慢性炎症，神经的恢复不是以天为单位的，而以周或月为单位计算。必要时加用小剂量的糖皮质激素。 2、连续腰交感阻滞。原理同上。 3、胶原酶溶盘，有时会起到很好的效果 4、臭氧治疗。 5、没看到这位患者的腰椎MR片子，如果有手术指征，要转骨科做手术。 腰椎间盘突出巨大，卡压明显;脱出游离至椎管腔内，单纯单纯消炎、溶盘是解决不了的。 合并椎管狭窄，骨性狭窄，单纯消炎、溶盘远期效果不会好，复发率高。 髓性压迫表现，比如“踩棉花”感(颈椎)。 出现马尾综合征的，比如二便障碍。 慢性长期病史，出现较重的感觉障碍，比如严重的麻木严重，感觉减退。 慢性长期病史，出现神经病理性改变，比如自发痛，牵涉痛，感觉超敏，痛觉超敏。 其他需排除的病因： 1.、血栓性闭塞性脉管炎。此病是周围血管的慢性闭塞性病变，主要累及四肢的中小动脉，以下肢更为多见，多发生于男性青壮年，发病初期，大多表现为受寒后感到足部发冷、麻木、疼痛;走路时小腿酸胀、乏力。若病情逐渐加重，可表现为间歇性跛行(即走几步之后就感觉下肢无力)，患肢发凉、怕冷、麻木、疼痛加剧，尤以夜间为甚，严重者有肢端溃疡和坏死脱落。 2、闭塞性动脉硬化。早期症状为患肢发冷、麻木感，以及间歇性跛行，随后可见患肢皮肤苍白、触觉减退、温度减低、肌肉萎缩、趾甲增厚变形等，病变晚期可出现坏疽，且较为广泛。因本病是全身动脉粥样硬化疾患的表现形式之一，常大中动脉受累，两下肢同时发病，因此老年人、高血压及高血脂、糖尿病患者等，如发现上述症状，尤应警惕该病的发生。 3、多发性大动脉炎(无脉症)。本病为少见病，多见于女性，约有20%是由于动脉炎波及下肢大动脉，导致下肢缺血缺氧。表现为下肢发冷，并伴有下肢酸软、麻木、疼痛，同时有间歇性跛行，检查可见，从股动脉开始，动脉搏动减弱或消失，血压测不出或明显降低，上肢血压增高，腹部或腰背部可听到收缩期杂音。活动期，可见发热、苍白、红细胞沉降率增快、白细胞计数增多、丙种球蛋白增高、白蛋白降低等，可有结节性红斑等。 4、肢端动脉痉挛症。肢端动脉痉挛症又称雷诺氏病，是一种血管神经功能紊乱而引起的肢体末端小动脉痉挛性疾病，表现为手指等四肢对称性端阵发性发白、紫绀，然后潮红和疼痛，通常因寒冷刺激或情绪激动而诱发。多发生于女性，发病年龄多在2030岁，在寒冷季节中发作较频，起病缓慢，一般在受寒后，尤其是与冷水接触后发作，故冬季多发，无坏疽。

腰椎间盘突出病历模板

姓名：**** 科室：中西住院号：000000**** 主诉：腰部疼痛、放射至下肢2个月，加重1周。 现病史：患者于2月前无明显诱因，突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限，当时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理（具体药物及剂量不详），效果欠佳, 病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。体重无明显改变。 既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。 个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人 不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。 家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。 体格检查 T 36.6 C P 80 次/ 分R 20 次/ 分BP 120/70mmH 发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮 疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm,对光反射灵敏，调 第1页

姓名：**** 科室：中西住院号：000000**** 节反射存在；鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛；耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常；口唇无紫绀，牙龈无充血；咽腔无充血，扁桃体不肿大。转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛；叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻 及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤；叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性；双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形，双下肢未见水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况 腰部疼痛牵扯至下肢2个月，加重1周。日常活动轻度受限，俯卧位腰4-5、腰5 骶1椎间隙处明显压痛。膝腱反射存在。直腿抬高实验（++）,加强实验（++）辅助检查腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常; 经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。 初步诊断：腰椎间盘突出 医师：

腰椎间盘突出症住院病历模板

2016-02-03-11 : 00 首次病程录 患者曹爱玲，女，61岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天” 于2016 年02月03日上午10 : 00时由门诊拟“腰痹”收住入院。病例特点如下：1、患者为老年女性，平素体健。2.本次发病前有长期体力负重劳累史。腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不禾I」，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。3、查体：T36.4 C P80 次/分 R19 次/分BP160/70mmHg ，神志清楚，痛苦面容，被动体位，查体合作，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双侧甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，NS（—）。4、专科情况：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁 压痛（+ ），叩击痛（+ ），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400, 右70。，加强试验左（+ ），屈颈试验（-）,双下肢膝健反射（+ ）, 左跟腱腱反射 （+ ），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4 级。6、辅助检查：腰 椎CT片（2016年02月03日，本院）示：L4-L5 椎间盘突出。 厂t ----------------------- 中医诊断：腰痹 肝肾亏虚 辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证，故中医诊断为腰痹证：临证伴有腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。结合--------------------- 2 2 2 舌脉证属肝肾亏虚型：患者老年，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。 类证鉴别：此证宜与肾着证相鉴别：肾着证是以腰部沉重冷痛为主症， 临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。

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2016-02-03-11 ：00 首次病程录 患者曹爱玲，女，61 岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”于2016年02 月03日上午10：00时由门诊拟“腰痹”收住入院。 病例特点如下：1、患者为老年女性，平素体健。2. 本次发病前有长期体力负重劳累史。腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。3、查体：℃ P80 次/分R19 次/分BP160/70mmH，g神志清楚，痛苦面容，被动体位，查体合作，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双侧甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，NS （—）。4、专科情况：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5 棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（- ），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4 级。6、辅助检查：腰椎CT片（2016年02月03日，本院）示：L4-L5 椎间盘突出。 中医诊断：腰痹 肝肾亏虚辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证，故中医诊断为腰痹证；临证伴有腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。结合舌脉证属肝肾亏虚型；患者老年，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。 类证鉴别：此证宜与肾着证相鉴别：肾着证是以腰部沉重冷痛为主症，临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。 西医诊断：1、腰椎间盘突出症 诊断依据：1、患者因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”入院。 2、查体：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5 棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（- ），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射

腰椎间盘突出完整病历

腰椎间盘突出完整病历 入院记录 主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。 现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。 既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。 个人史：出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。 婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女体健。 家族史：无家族遗传性疾病史。 体格检查 T：36℃P ：76次/分R：20次/分BP：140／90㎜/Hg 发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，

咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。 专科情况: （一）腰脊柱姿势 腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。 （二）压痛点 L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。 （三）特殊检查 右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重。 （四）腱反射改变 右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。 (五)腰部功能活动（站位） 前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。 （六）其他骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。 辅助检查: X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生 初步诊断: 中医诊断：腰痛肾阳虚 西医诊断: 腰椎间盘突出症（L4-5、L5-S1）