护理病例讨论记录的内容

护理病例讨论记录的内容:

1.患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、诊断;主持人姓名及技术职称;记录人.

2.讨论时间,地点，参加讨论的人员，查房的种类.需要解决的问题.

3.病例属性:普通病例,疑难危重病例,死亡病例.

4.讨论记录:讨论记录主要将发言人提出的护理措施建议,不同见解,总结的经验,查房者的总结，该病种的先进方法及国内外的技术发展信息.

护理病例讨论程序

1.准备选者讨论病例,确定讨论时间.

2.通知参加人员.

3.主持人说明讨论的目的及需要解决的问题.

4.责任护士报告病例及治疗护理情况.

5.主持人组织讨论.

6.参加讨论者发表意见.

7.主持人做总结，介绍国内外对本病治疗护理上的先进成果及方法.

护理病历讨论记录时间：时间：地点：地点：主持人：主持人：赵慧丽职称：职称：护师年月日讨论目的及需要解决的问题：蛛网膜下腔出血患者的护理措施及护理讨论目的及需要解决的问题：诊断？诊断？参加人员：参加人员：讨论内容：讨论内容：赵慧丽赵慧丽：蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接这样流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血，此外，性脑血管病，血液直接这样流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血，此外，危急直接这样流入蛛网膜下腔临床还可见因脑实质内，脑室出血，临床还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网出血膜下腔者，称之为继发性

蛛网膜下腔出血，又有外伤性，膜下腔者，称之为继发性蛛网膜下腔出血，又有外伤性，蛛网膜下腔出血约占急性脑卒中10% 20% 的10%，占出血性脑卒中的20%。请各位对蛛网膜下腔出血治疗提出的护理方案进行讨论，请各位对蛛网膜下腔出血治疗提出的护理方案进行讨论，完善护理诊断与护理措施并提出自己的见解。并提出自己的见解。徐立琴护师：护理诊断: 头痛：与血液刺激疼痛敏感结构或颅内压增高有关。徐立琴护师：护理诊断:⑴头痛：与血液刺激疼痛敏感结构或颅内压增高有关。⑵意护师识障碍：与脑功能受损有关。清理呼吸道无效：与意识障碍有关。言语沟通障碍：识障碍：与脑功能受损有关。⑶清理呼吸道无效：与意识障碍有关。⑷言语沟通障碍：与意识障碍或相关的言语功能区域受损有关。躯体移体障碍：与意识障碍、肢体瘫痪有关。意识障碍或相关的言语功能区域受损有关。⑸躯体移体障碍：与意识障碍、肢体瘫痪有关。关的言语功能区域受损有关⑹生活自理缺陷：与意识障碍、肢体瘫痪或感觉障碍有关。⑺大小便失禁：与意识障碍或生活自理缺陷：与意识障碍、肢体瘫痪或感觉障碍有关。大小便失禁：中枢神经系统自主控制发生障碍有关。潜在并发症：受损、皮肤完整性受损。中枢神经系统自主控制发生障碍有关。⑼潜在并发症：受损、皮肤完整性受损。赵慧丽护师：赵慧丽护师：⒈按神经系统一般护理常规。按神经系统一般护理常规。2．蛛网膜下腔出血易复发，患者半数以上意识清醒。由于疾病的影响或患者的不适应蛛网膜下腔出血易复发，患者半数以上意识清醒。而不接受治疗及护理，因此护理时要向患者耐心讲解卧床的重要性，而不接受治疗及护理，因此护理时要向患者耐心讲解卧床的重要性，协助患者在床上大小周以上，切忌无枕仰天平卧，便，逐渐养成卧床的习惯。急性期绝对卧床休息4 周以上，切忌无枕仰天平卧，避免搬动逐渐养成卧床的习惯。和不必要的操作，治疗和护理相对集中，减少对病人的干扰，护理操作均应轻柔。和不必要的操作，治疗和护理相对集中，减少对病人的干扰，护理操作均应轻柔。保持病和护理相对集中 1 室安静，减少探视。室安静，减少探视。3 头痛护理由于滞留的血液刺激脑膜组织而引起头痛，是该疾病的重要症状之一。由于滞留的血液刺激脑膜组织而引起头痛，是该疾病的重要症状之一。剧烈的头痛使患者烦躁不安和恐惧，因此护理时应保持环境安静，轻轻按摩头部，用湿毛巾或冰袋冷敷，烦躁不安和恐惧，因此护理时应保持环境安静，轻轻按摩头部，用湿毛巾或冰袋冷敷，转移患者的注意力，放松情绪，必要时给予脱水剂、镇痛剂、镇静剂或腰穿减压。移患者的注意力，放松情绪，必要时给予脱水剂、镇痛剂、镇静剂或腰穿减压。徐素贞主管护师：徐素贞主管护师：1．控制补液量和速度，每日入量在1500ml，以免加重脑水肿。并记录出入量。控制补液量和速度，1500ml，以免加重脑水肿。并记录出入量。2．排便指导：由于卧床及疾病的影响，患者易便秘，因此要指导患者正确排便，不应排便指导：由于卧床及疾病的影响，患者易便秘，因此要指导患者正确排便，用力，以避免用力过度造成再次出血，必要时用开塞露或温皂水灌肠，以协助排便。用力，以避免用力过度造成再次出血，必要时用开塞露或温皂水灌肠，以协助排便。保持力过度造成再次出血大小便通畅。避免屛气，进食过饱。大小便通畅。避免屛气，进食过饱。心理指导：医护人员对蛛网膜下腔出血的患者要热情、关心，多与患者交流， 3 心理指导：医护人员对蛛网膜下腔出血的患者要热情、关心，多与患者交流，发现患者痛苦要及时处理，建立患者对医护人员的信赖感，帮助患者树立战胜疾病的信心，者痛苦要及时处理，建立患者对医护人员的信赖感，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极主动配合治疗。主动配合治疗。王美琴护士：王美琴护士：饮食指导:发病初期应给予高营养易消化的半流质饮食，少食为宜; 1 饮食指导:发病初期应给予高营养易消化的半流质饮食，少食为宜;疾病恢复期给予普食，多食蔬菜、水果，尽量做到色、香、味俱全。切忌过于饱餐，增加腹内压造成颅内压多食蔬菜、水果，尽量做到色、味俱全。切忌过于饱餐，增高。神志清楚病人嘱进食时动作缓慢，15° 30°头偏向一侧，防止呛咳。增高。神志清楚病人嘱进食时动作缓慢，床头抬高15°～30°，头偏

向一侧，防止呛咳。保持大便通畅。切忌用力排便，必要时遵医嘱给予通便药。保持大便通畅。切忌用力排便，必要时遵医嘱给予通便药。2．保持呼吸道通畅，翻身拍背。保持呼吸道通畅，翻身拍背。3．高热给予物理降温，头部禁用酒精。高热给予物理降温，头部禁用酒精。4．保护肢体和皮肤。手腕、足踝应置于关节功能位、关节受压部位托以棉垫。定时慢保护肢体和皮肤。手腕、足踝应置于关节功能位、关节受压部位托以棉垫。动作翻身，当翻向侧时，患侧部垫枕，以防关节强直。小时内只能移动肩、臀部，动作翻身，当翻向侧时，患侧部垫枕，以防关节强直。发病24 小时内只能移动肩、臀部，以免因翻身而牵动头部。手腕和足部置于关节功能位，以免因翻身而牵动头部。每日协助患者作被动运动 2 次，手腕和足部置于关节功能位，避免形成关节僵直、畸形挛缩和肌肉萎缩。免形成关节僵直、畸形挛缩和肌肉萎缩。方筱君护士长：筱君护士长：1．观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等变化，保持血压稳定，避免血压忽高忽低；观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等变化，保持血压稳定，避免血压忽高忽低；及时发现脑疝前驱症状；观察呕吐物和大便的颜色、性质，了解胃内有无出血。严密观察及时发现脑疝前驱症状；观察呕吐物和大便的颜色、性质，了解胃内有无出血。脑疝前驱症状呕吐物和大便的颜色头痛的性质、强度、持续时间。如发现剧烈头痛、频繁呕吐并呈喷射状、头痛的性质、强度、持续时间。如发现剧烈头痛、频繁呕吐并呈喷射状、脑膜刺激征明显及时通知医生给予相应处理。及时通知医生给予相应处理。由于尼莫地平具有较强的扩血管作用，可造成血压下降，2．药物观察：由于尼莫地平具有较强的扩血管作用，可造成血压下降，一些患者 2 可出现头痛症状，另外，尼莫地平为酒精溶剂，部分患者可有头晕、心慌等反应，可出现头痛症状，另外，尼莫地平为酒精溶剂，部分患者可有头晕、心慌等反应，甚至感觉难以耐受。输液过程中注意慢滴，如有条件应使用输液泵控制输液速度，觉难以耐受。输液过程中注意慢滴，如有条件应使用输液泵控制输液速度，并密切注意患者的反应及血压变化,剧烈头痛时应报告医生，考虑是否暂停。尼莫地平说明书：（尼莫地平说明书者的反应及血压变化,剧烈头痛时应报告医生，考虑是否暂停。尼莫地平说明书：只能使（用聚乙烯输注管，医院的聚氯乙烯管不能使用，需联合输液，用聚乙烯输注管，医院的聚氯乙烯管不能使用，需联合输液，禁止单独输注和将药液加入其他输液瓶或输液袋。尽量将输注管与中心静脉导管相连，其他输液瓶或输液袋。尽量将输注管与中心静脉导管相连，连到外周静脉血管有导致血栓性静脉炎的危险。输注速度按医嘱）。性静脉炎的危险。输注速度按医嘱）总结：本病情危重, 如不及时正确处理，可导致脑疝而死亡。根据病情采取护理措施，总结：本病情危重, 不及时正确处理，可导致脑疝而死亡。根据病情采取护理措施，并给予全程专科护理，取得良好效果。并给予全程专科护理，可取得良好效果。

理病例讨论记录模板日期2011年 12月6 日时间1600 地点ICU护理站主持人主管护师护士长主题疑难病例□ 危重病例□ 重大手术病例□ 主讲人孟

繁红记录人参加人员主管护师护师护士内容记录一、主持人发言1、介绍病例讨论目的二、责任护士汇报病史 1、简要病史一般资料床号4 患者姓名栾仲杰性别男年龄88 住院号 337097 入院诊断缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血简要病例汇报患者栾仲杰男性88岁职业离休干部于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血为诊断收入院患者家属代诉“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次双拳紧握呼之不能应答强刺激无反应呈鼾式呼吸牙关、双眼紧闭抽搐3分钟缓解。 2、查体T P R BP 神志精神阳性体征。T 37.2 度。 P 128次/分。BP:178/110mmHg R 25次/分神智不清呈浅昏迷状态双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝格拉斯评分分。呼吸略促口唇发绀颈软无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音心律128次/分律齐。腹软腹壁反

射消失。肠鸣音存。肌张力减弱肌力无法测 3、既往史无糖尿病肝炎食物及药物过敏史 4、辅助检查头颅、胸廓CT检查示脑萎缩陈旧性肺结核双下肺炎症。 5、入院后主要医嘱入院后遵医嘱给予报病危。重症监护心电监护氧气吸入升分鼻导管禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜营养脑细胞、化痰、补液对症处理。 6、病人住院后的病情演变及治疗与护理今天是住院第几天病情如何今天是住院第三天24小时排出尿量约1100毫升经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻地高辛0.125mgmgbidiv. 心电监测示现心率由120次/分降至84次/分仍纤颤。血压110/70mmHg饮食睡眠仍差护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。

7、护理诊断与护理措施、评价 1.焦虑、紧张与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。护理措施1向病人讲解疾病的相关知识。 2多与患者交流鼓励患者说出自己的想法。 3.生活自理缺陷与肢体偏瘫有关护理措施 1协助做好口腔护理保持口腔清洁卫生。 2协助喂食、翻身、被动活动肢体。 4.皮肤完整性受损护理措施1每23小时协助翻身一次避免骶尾部继续受压。 2保持床铺干净、整齐防止皮肤受摩。 1.潜在并发症尿路感染护理措施1鼓励病人多饮水增加尿量以防治泌尿系统感染和结石。 2保持会阴部清洁、干燥。 3做好引流管护理每天更换引流袋。 2.潜在并发症便秘护理措施1多食粗纤维膳食增强肠蠕动促进排便。 2用手在脐周顺时针按摩每晚12次每次1530分钟。 3必要时给予软便剂或缓泻剂但禁止灌肠、三、主持人提出讨论问题例如1.如何预防心衰的复发 2.如何避免心脏猝死 3 焦虑急躁情绪未缓解四、讨论记录问题1. 护师朱预防马老师心力衰竭复发应采取的护理措施心力衰竭的诱发因素感染心律失常血容量增加体力过劳情绪激动治疗不当或药物反应原有心脏病加重

或并发其他及疾病。但马老师患病的时间不很长但是心力衰竭复发次均因活动量增加一周来过劳诱因出现心悸气短症状加重轻微活动后气喘。休息后好转。我们在护理中要避发因素应做到根据气温及时添加衣物防止感冒保持情绪平稳。床边活动应制定活动时间表每日床边或活动现在不应多于分钟。有效睡眠时间应在小时以上。饮食还以少量多餐避免过饱为好饮水量根据尿量控制在毫升内/日。每日摄入钠盐左右对于马老师还应该控制含钠盐食品的摄入如有心慌气短的感觉要安静休息。在输液中的速度要控制在滴/分。及时的发现心力衰竭情况早发现及时处理。护师陈洋地黄类强苷能直接加强心肌收缩增加心搏血量从而使心脏收缩末期残余血量减少舒张末期压力下降有利于缓解各器官淤血并减慢心率。为了配合医生正确使用洋地黄类强心药护士应掌握常用洋地黄类制剂和剂量。洋地黄类制剂的给药方法。洋地黄类药物中毒反应的观察。使用洋地黄类药物的注意事项。洋地黄中毒的长处理。主管护师王患者应用利尿剂后护士应注意观察水肿有无消退气急有无好转尿量有无增加。记出入液量量体重腹围用大剂量强心剂、利尿剂可致尿量过多血容量骤减血压下降故应监测血压观察有无电解质紊乱的表现并及时抽血查电解质如失钠性低血症多因利尿过多引起血容量减少表现为脱水血压下降尿量而比重高稀释性低钠血症又称难治性水肿水潴留较钠潴留

更多表现为无口渴感尿少儿比重低低钾血症使心肌对洋地黄的敏感性增高诱发

洋地黄中毒高钾血症与保钾作用较强的血管紧张素转换酶抑制剂等药合用时应

注意注意事项用药时间利尿剂尽可能在白天给药。、肌内注射利尿剂以清晨上午为宜以免病人因排尿频繁二影响睡眠和受凉不利于心衰的控制。指导病人在单独用排钾利尿剂且用药剂量不大时从食物中补钾即可。含钾较高的食物有豆类食物、瘦肉、韭菜、橘子、红枣。主管护师范护士在给病人心电图监护时应重点监测心率心律及血压血氧饱和度。若心率小于次、分或方式传导阻滞频发室早

应立即通知医生根据血压调整硝普钠输液速度使血压维持在/减轻心脏负荷。问题。主管护师徐马老师应多次心衰伴心律失常心界扩大极易出现心脏猝死这也是心血管病防治中的重要问题我们在对马老师护理工作中应熟练掌握猝死急救的应急预案当病人心脏骤停时立即与医生配合抢救.叩击心前区和进行胸外按压通知医师备齐各种抢救药物及用品。2建立静脉通道准确迅速及时地遵医嘱给药。3静脉推注肾上腺素或阿托品。4心室颤动积极配合医师做心电除颤。5心搏骤停或严重心动过缓时根据需要积极配合医师安置临时心脏起搏。6吸氧保持呼吸道通畅必要时配合医师行气管插管及辅助呼吸。7脑缺氧时间较长时头部科置冰袋或冰帽。8注意保暖防止并发症9记录24小时出、入水量。问题3 主管护师胡马老师对不能自理生活有焦虑情绪应加强心理护理。慢性心功能不全病人面临的最大难题是体力活动受限心功能不全的程度越重体力活动越受限制。直至不能从事任何体力活动。因此病人常常处于绝望、不安、焦虑、内疚等心理状态而长期活动受限也易使病人家属忽略或漠视病人的病情。马老师现心功能三级心衰二度我们应经常与马老师沟通尽量解决他的需求及时了解心理状态及时检测症状和心率情况现在马老师仍不适于离床活动科帮助其进行被动肢体活动每日三次每次10至15 分钟逐渐的增强适应和应对力使病人的活动能力循序渐进的提高病人在自己能够活动的状态下缓解病人的焦虑心理。五、主持人综合意见与总结下一步护理措施感谢大家对我科室该病人护理提出的问题给予宝贵意见提高了大家的护理水平。 1.该患者属于高龄既往有长期反复心衰后出现心脏增大易猝死大家不能轻视应按上述讨论的护理问题密切观察随时做好抢救准备同时向患者及家属进行健康宣教注意心脏猝死的危险因素性别年龄冠心病家族史低密度脂蛋白胆固醇水平高血压吸烟和糖尿病积极预防。2目前微量注射泵应用于患者对全心衰控制入液量又保证治疗有效浓度有积极显著的效果应坚持使用。3患者在应用扩张血管剂特别是硝普钠应对血压严密监测。4利尿剂应用的同时应注意观察有无电解质紊乱发现情况及时看通知医生调整治疗方案。5目前马老师每1至2 天排便一次可继续应用缓泻药防止排便用力使收缩压上升甚至造成血管破裂目前马老师状态比较好但是还有焦虑的情绪护士药加强心理方面的护理使患者早日康复。

3ICU一部护理病例讨论记录

时间：2012-08-20

地点：ICU一部医护办公室

病例讨论主持人：刘文彩

参加人员：刘文彩（护士长）、刘平、韩文莉、窦海立、周英华、徐国、马红云、张倩、梁欣鑫、赵静、孙亚男、王文文、陈建飞

病人姓名：李洪为住院号：698969诊断：COPD

1、病例讨论主要内容

下面请责任护士周英华汇报病历

责任护士周英华：

患者，李洪为、男，71岁，因反复的咳痰、喘、10余年，加重伴发热6天，于 2012-08-05收入呼吸内科，给予抗感染、解痉、平喘化痰及对症支持治疗，6号患者感喘憋明显，紫绀、大汗、SPO289%，请我科会诊，考虑呼衰，于10:23转入我科，神志清、精神差、听诊双肺呼吸音低，可闻及少量干湿性罗音，持续胸腔闭式引流通畅，可见气泡溢出，SPO290%，目前诊断：1、右侧气胸，慢性支气管炎（急性感染期）2、慢性阻塞性肺气肿3、肺心病；

既往史：对“左克”过敏。

患者入我科后，6—8号期间间断应用无创呼吸机辅助呼吸，8号11:00无创效果较差，SPO2低，痰黄粘稠，咳出困难，血气分析示PCO262.5mmHg.医师给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，插管期间PCO2一直高于正常值，但壁应用无创时效果好，17号拔除气管插管，予鼻导管吸氧3L∕min PCO2上升，插管期间镇静，17—19号间断应用无创呼吸机辅助呼吸，19号上午转出，早晨血气示PCO250.7mmHg，PO255.2mmHg

电解质比较;Na+有偏低逐渐正常得到纠正；K+一直偏低，最低为2.4mmol∕L

血糖入科后在7—11 mmol∕波动；C反应蛋白一直偏高，最高为10号57.95mg ∕L

13号52.11mg∕L从入科一直应用哌拉西林他唑吧坦纳，6—10号应用左克（10号停），9—12号追加激素，12号停激素改用万古霉素，13号又用激素到19号

8号痰培养：大量烟曲霉菌用伏立康唑；体温37—38℃12号最高38

胸片：肺气肿合并感染（9号、12号）

血凝、肝肾功正常、D二聚体0.9 mg∕L

8—14号：频发室早，遂查ECG、心肌四项BNP1218 mg∕ml（开始是544）暂不支持心衰，予利多卡因2mg∕min持续泵入至到19号

8—19号一直予特布他林、布地奈德、异丙托溴铵一天三次雾化

8—19号尿量欠佳一直持续应用速尿

7、10、13、16号四次灌肠通便

8—18号：肠内营养，18号呕吐两次停能全力改胃肠减压至19号

其他用药：极化液、丹红、低分子肝素钠、胸腺肽、曲马多（两次）

提出以下护理问题及措施：

一、焦虑

1、病人严重焦虑时，应将其安置在安静舒适的房间，避免干扰，专人看护

2、密切观察躯体情况的变化并记录，做好心理护理

3、向其讲明激烈的情绪对身体的影响，让病人从主观上控制情绪反应，注意

对生命体征的严密监护

4、平时运用良好的交流技巧。注意倾听病人的主诉，允许病人有适量的精情

绪宣泄，以防恶劣情绪爆发

二、活动无耐力

1、心理护理：强调坚持康复锻炼的重要性，以取得主动配合，树立战胜疾病

的信心

2、生活基础护理：保持室内空气新鲜，加强基础护理，应预防并发症，防止

受凉感冒

3、合理氧疗

4、强调营养支持护理，高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食物，少时多餐，

避免辛辣刺激

5、保持呼吸道通畅，正确排痰，多饮水，必要时雾化吸入，易于痰液咳出

三、气体交换受损

1、病人绝对卧床休息，保持舒适体位，以利于呼吸

2、严密观察呼吸型态的变化，如呼吸的频率、节律、深浅度及使用呼吸机的

情况，密切观察病人呼吸困难的程度，严密观察患者的生命体征

3、及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅

4、按医嘱给予消炎、化痰、平喘药及雾化吸入，促进痰液排除，以利于呼吸

5、有计划的安排各种治疗和操作时间，尽量保证病人充足的休息时间

护士长：插管期间患者一直应用力月西镇静，停镇静拔除插管后，患者烦躁严重，完全不配合医务人员，甚至听不进去其家属的劝导；治疗期间其PCO2一直高于正常值，CO2潴留现象没有彻底解决；患者住ICU期间可能患上ICU 综合征，这就要求其责任护士在患者清醒后一定向其解释他身在何方，现在的情况，做好心理护理，避免其产生焦虑、不安、烦躁等情绪，并给其说明为什么其家属不能陪他，争取患者的理解；镇静患者在停镇静前是否可以用右米托米定过度一下，这样是否可以避免力月西的戒断症状的产生，希望在以后的工作中，大家多总结经验。下面请每一位护士发言。

张倩：患者入科时持续胸腔闭式引流，要做好其护理，可采取以下护理措施：

1、保持密闭和无菌，并妥善固定。

2、半卧位或卧位，水封瓶应置于患者的胸部水平60—100cm处

3、保持引流通畅，注意水柱波动，正常时4—6cm

4、预防感染

5、搬动患者时双重夹闭

6、观察引流液的量、性状、水柱波动并准确记录

7、48小时肺复张，24小时引流量少，X胸片示肺复张即可拔管并注意是否

有呼吸困难

窦海立：患者烦躁严重，要给患者做好适当的约束，防坠床，约束期间要数以观察约束部位皮肤情况；患者有腹胀，但胃肠减压引流很少，所以要注意患者的大便情况；患者抱怨自己好几天没喝水吃饭了，其实一直给予胃肠营养，在患者可以咽水的情况下我们是否可以满足气管插管病人经口喂水，满足患者喝水感觉。

徐国：患者全身有水肿，一直应用利尿药，但患者一直喊渴，虽然从胃管给其注水，患者仍不满足，对于病人的这种情况，我认为一：我们试着经口喂水;二:向患者做好解释，劝其少饮水，争取其配合。在护理患者的过程中，要保持呼吸道通畅，适时吸痰，并做好湿化。

马红云：在病历汇报时曾提到患者对“左克”有过敏史，医嘱6—10号一直给患者应用“左克”，这个是否矛盾，既然对左克有过敏史，为什么再一次应用左克时没有出现或者没被

发现有过敏症状对于这种有过敏史的患者，医护一定要加强沟通，患者两次肌注曲马多，医生对患者应用曲马多的适应症又是如何界定的呢，利多卡因

从8号一直应用到19号有必要应用那么长时间吗？总而言之，我们不仅要努力提高自己的业务水平，在临床工作中，医务之间的沟通太重要了。

陈建飞：患者在6、7、814、17号PH值偏低，而在11、12、13、14、15号PH值又偏高，且K+一直偏高，PCO2一直偏高，存在水电解质平衡紊乱，患者用速尿期间要避免低K+，并注意差血气分析；患者用感染的情况，在应用有创通气时一定要注意无菌，各种有创操作必须严格无菌。

韩文莉：患者给我最深的印象就是恐惧，晚上难以入睡，双目睁大、凝视，给人一种被惊吓的感觉，在ICU中对于这种清醒的病人，我们很难深入到他的内心深处了解他的感受，所以从一开始这种和病人的沟通简直太重要了。

刘平：患者的腹胀很可能与他的胃肠功能减弱有关，在补液治疗的基础上，可以少喂，同时可以增加保护胃黏膜、促消化的药物。

梁欣鑫：对于这个病人我想提出信任问题，我感觉病人对我们极度的不信任，，在烦躁过后对我们表现的时漠视、淡然、不屑一顾，完全不听我们解释，不予配合。我们必须采取有效的措施，预防患者出现这种情况。

护士长（补充）：这个问题提出的非常好，我们不能向病人轻易的许诺，比如说你明天就可以拔管了，你明天就可以转出去了、、、、、、然而明天他的病情根本不允许给他拔管，根本转不出去，他会认为你再骗他，产生抵触情绪，不合作；为了安慰患者下一班的责任护士可能会说同样的话，不信任在不知不觉中就产生了，对于这种清醒的病人，首先我们要和他进行有效的沟通，记录一下他的问题，然后和医生一起一一给他解决，解决不了的说明原因，我想这样效果会好很多。

赵静：像这种不合作的插管病人，为了防止坠床、脱管等意外，我们一定要给患者约束好，并时常观察患者约束部位的皮肤，并让患者明白这是为他好；患者痰培养示有大量的烟曲霉菌，所以要做好防护，保护自己，保护其他人，防止交叉感染。

孙亚男：听了这么多大家的意见和建议或者说事感触，我想再提一下心理护理的重要性。从一开始提出的以“疾病”为中心的护理到以“病人”为中心的护理，再到“责任制整体护理”，心理护理被越来越重视，我们单提心理护理“心理护理”有时会感觉很空洞其实在对病人做各种治疗前向其解释争取配合，比如很简单的为什么我只喂你200 ml的小米粥而不是400 ml，这一点一滴，都是心理护理的一分子。

王文文：我也认为和患者的沟通非常重要，从一开始就得只许成功不许失败，让患者充分的信任我们，这确实有困难，但我们必须努力做到，我们对于患者时陌生人，在疾病状态下对一个陌生人产生信任是需要勇气的，我们就要给患者这种勇气。

护士长总结：经过上面大家的分析、讨论、各抒己见，焦点聚集在给患者的健康教育、沟通、交流方面，确实在ICU病房中患者处于陌生的环境，面对陌生的人还遭受着巨大的痛苦，不管是精神还是躯体，都承受着我们无法了解的痛苦。在给患者的健康教育、沟通、交流方面我们一直有不足之处，我们大多是和病人家属交流，忽略了患者本人，我们既然在这次的交流中找出了我们的不足之处就要改进，换位思考，与患者沟通，与医生沟通，护理之间沟通，及时沟通，及时交流。我们ICU的工作，需要大家的团结协作，互帮互助，让患者受益，让自己进步，在每一次的病例讨论中我们都要有收获，大家注意总结经验，并巧妙的再应用到实践当中去。谢谢！

Xxxxxx附属中医院中医护理病历讨论记录时间 2012年6月15日地点示教室主持人 Xxx 患者姓名 Xxx 性别女年龄 61岁住院号 12060776 入院诊断糖尿病肾病 慢性肾衰 胁痛 胆囊炎 病历类型疑难√

危重重大手术前后死亡 在相应选项前划√ 参加讨论范围本科

讨论中医证型 肝胆郁热 阴阳两虚 浊毒内蕴施护原则 疏肝利胆 通腑泻浊 补益脾肾阴阳 兼顾活血化瘀参加人员脾肾病科全体护士讨论

意见 Xxxx护士长 今天我们针对42床xxx进行病例讨论 讨论的主要问题是 现存主要护理问题潜在并发症及护理措施。现在请xx责任护士汇报病例。 Xx责护 报告病历 患者入院前9小时进食脂餐后出现腹部剧烈绞痛、右上腹疼痛为主 伴恶心呕吐胃内容物 非喷射性、腹胀、腹泻淡黄色稀大便4次 里急后重 心悸、心累、呼吸困难 不伴身、目发黄、粘液脓血便 无背部放射痛。未诊治 立即至我院门诊 于2012年06月09日09时24分以"胁痛、慢性肾衰 胆囊炎 慢性肾功能不全"收入我科。舌质淡红 苔黄 脉弦数。T36.7℃ P105次/分 R25次/分 BP220/110mmHg既往20年前 患者体检时发现血糖升高 空腹血糖达10mmol/L以上 在xx附院明确诊断为"2型糖尿病" 先后使用口服降糖药及胰岛素控制血糖 具体不详 血糖控制不佳。3年前因反复双下肢水肿 头晕 面色萎黄 恶心欲吐 视物模糊 伴夜间阵发性呼吸困难 劳力性心累气促 先后在xxx附属医院"及"xxxx医院"就诊 明确诊断为"慢性肾功能不全 尿毒症期 糖尿

病肾病" 2年前在"xxxx医院"行永久性右侧锁骨下静脉置管 维持性血液透析1年余。有"结石性胆囊炎"史10余年。否认"肝炎、肺结核"等传染病史 否认外伤史 有输血史 无食物及药物过敏史。预防接种史不详。入院后给予一级护理 安置心电监护 氧气吸入以2min/h。完善相关各项辅助检查 抗感染 奥硝唑、头孢唑肟 纠正贫血 促红素、生血宁 胰岛素控制血糖。降压 氨氯地平 美托洛尔 补液支持 维持性血液透析每周3次。对症止痛 消旋山莨菪碱 。消炎利胆 消炎利胆片 。查 肝功能 GLB 31g/L ALP 291u/L LDH 290u/L 心肌酶 CK-MB 32u/L

肾功能 BUN 17.7mmol/L CREA 574umol/L 空腹GLU 18.4mmol/L 电解质 K 5.5mmol/L CO2 16.1mmol/L FMN 3.61mmol/L Cys-c 6.32mg/L AMY 44u/L CRP 11mg/L 护理问题讨论 潜在并发症Xxx主管护师 本例患者 老年女性 营养失调 低于机体需要量有关。由于患者腹部剧烈绞痛、右上腹疼痛为主 伴恶心呕吐胃内容物 B超 胆囊结石伴胆汁粘稠 给予半坐卧位休息 暂禁食 由于患者有糖尿病史 在暂禁食期间并发症 低血糖 与不能进食有关 因此应给予静脉补充能量 Xx

护士 本例患者 老年女性 证属于 肝胆郁热 阴阳两虚 浊毒内蕴 施护原则为 疏肝利胆 通腑泻浊 补益脾肾阴阳 兼顾活血化瘀。应加强注意患者二便情况 特别观察大便颜色 小便量。严格记录24小时出入量 待病情好转后再逐渐增加进食量。待病情减轻并稳定后 再慎重、缓慢地增加活动量 以免复发。 Xxx护士长 我同意以上各位的发言。嘱患者调畅情志 消除紧张 患者为老年女性 应给予床挡保护 以防止坠床发生 并做好健康宣教 在能进食后的饮食注意事项 不可进肥甘厚腻之品 以防再次发生结石嵌顿 适当的活动 有助于结石的排出。总之 根据此患者一体多病的特点 应注意综合考虑病情及相关护理措施。以上护理措施均正确 无处理不当 且多次和患者家属沟通并进行健康宣教 取得患者家属的理解和协助。此后应继续根据以上护理措施总结经验 细心观察 加强医护沟通 更好的护理好这位患者。

Xxx主

Xxxxxx附属中医院中医护理病历讨论记录时间 2012年6月15日地点

示教室主持人 Xxx 患者姓名 Xxx 性别女年龄 61岁住院号 12060776

入院诊断糖尿病肾病 慢性肾衰 胁痛 胆囊炎 病历类型疑难

√危重重大手术前后死亡 在相应选项前划√ 参加讨论范围

本科讨论中医证型 肝胆郁热 阴阳两虚 浊毒内蕴施护原则 疏肝利

胆 通腑泻浊 补益脾肾阴阳 兼顾活血化瘀参加人员脾肾病科全体护

士讨论意见 Xxxx护士长 今天我们针对42床xxx进行病例讨论 讨论

的主要问题是 现存主要护理问题潜在并发症及护理措施。现在请xx责任

护士汇报病例。 Xx责护 报告病历 患者入院前9小时进食脂餐后出现

腹部剧烈绞痛、右上腹疼痛为主 伴恶心呕吐胃内容物 非喷射性、腹胀、

腹泻淡黄色稀大便4次 里急后重 心悸、心累、呼吸困难 不伴身、目发黄、粘液脓血便 无背部放射痛。未诊治 立即至我院门诊 于2012年06

月09日09时24分以"胁痛、慢性肾衰 胆囊炎 慢性肾功能不全"收入我科。舌质淡红 苔黄 脉弦数。T36.7℃P105次/分R25次/分

BP220/110mmHg既往20年前 患者体检时发现血糖升高 空腹血糖达

10mmol/L以上 在xx附院明确诊断为"2型糖尿病" 先后使用口服降糖药

及胰岛素控制血糖 具体不详 血糖控制不佳。3年前因反复双下肢水肿

头晕 面色萎黄 恶心欲吐 视物模糊 伴夜间阵发性呼吸困难 劳力

性心累气促 先后在xxx附属医院"及"xxxx医院"就诊 明确诊断为"慢性

肾功能不全 尿毒症期 糖尿病肾病" 2年前在"xxxx医院"行永久性右

侧锁骨下静脉置管 维持性血液透析1年余。有"结石性胆囊炎"史10余年。

否认"肝炎、肺结核"等传染病史 否认外伤史 有输血史 无食物及药物过

敏史。预防接种史不详。入院后给予一级护理 安置心电监护 氧气吸入以

2min/h。完善相关各项辅助检查 抗感染 奥硝唑、头孢唑肟 纠正贫血

促红素、生血宁 胰岛素控制血糖。降压 氨氯地平 美托洛尔 补

液支持 维持性血液透析每周3次。对症止痛 消旋山莨菪碱 。消炎利胆

消炎利胆片 。查 肝功能 GLB 31g/L ALP 291u/L LDH 290u/L 心肌酶 CK-MB 32u/L 肾功能 BUN 17.7mmol/L CREA

574umol/L 空腹GLU 18.4mmol/L 电解质 K 5.5mmol/L CO2

16.1mmol/L FMN 3.61mmol/L Cys-c 6.32mg/L AMY 44u/L CRP 11mg/L 护理问题讨论 潜在并发症 Xxx主管护师 本例患者 老年女性 营养失调 低于机体需要量有关。由于患者腹部剧烈绞痛、右上腹疼痛为主 伴恶心呕吐胃内容物 B超 胆囊结石伴胆汁粘稠 给予半坐卧位休息 暂禁食 由于患者有糖尿病史 在暂禁食期间并发症 低血糖 与不能进食有关 因此应给予静脉补充能量 Xx护士 本例患者 老年女性 证属于 肝胆郁热 阴阳两虚 浊毒内蕴 施护原则为 疏肝利胆 通腑泻浊 补益脾肾阴阳 兼顾活血化瘀。应加强注意患者二便情况 特别观察大便颜色 小便量。严格记录24小时出入量 待病情好转后再逐渐增加进食量。待病情减轻并稳定后 再慎重、缓慢地增加活动量 以免复发。 Xxx护士长 我同意以上各位的发言。嘱患者调畅情志 消除紧张 患者为老年女性 应给予床挡保护 以防止坠床发生 并做好健康宣教 在能进食后的饮食注意事项 不可进肥甘厚腻之品 以防再次发生结石嵌顿 适当的活动 有助于结石的排出。总之 根据此患者一体多病的特点 应注意综合考虑病情及相关护理措施。以上护理措施均正确 无处理不当 且多次和患者家属沟通并进行健康宣教 取得患者家属的理解和协助。此后应继续根据以上护理措施总结经验 细心观察 加强医护沟通 更好的护理好这位患者。Xxx主管护师/xx护士

山东中医药大学附属医院护理病历讨论记录时间 2012年5月22日地点护士站主持人王迎春主管护师患者姓名江连水性别男年龄 77岁住院号 184381 入院诊断急性心力衰竭病历类型疑难危重重大手术前后√死亡 在相应选项前划√ 参加讨论范围本科讨论多学科 护理专家 参加人员王迎春主管护师、刘胜华主管护师、杨宁护师、郝玉霞护师、李雪燕护士讨论意见 杨宁管床护士 汇报病历 患者男性 77岁 因发作性胸闷 加重伴憋喘1天以急性心力衰竭收入院治疗。入院时患者胸闷 憋喘 咳嗽 呼吸急促 不能平卧 呈端坐呼吸 双下肢轻度水肿 纳可眠差 小便夜频 大便干 三四日一行。T 36.℃ P 110次/分 R 22次/分 BP 169/98mmHg 听诊双肺呼吸音粗 两肺可闻及湿啰音 心尖区可闻及3/6级吹风样杂音。相关实验室检查 EKG示 1.心律失常频发室性早搏 2.陈旧性前壁心肌梗死 3.不完全性左束支传到阻滞。既往陈旧性心肌梗死病史50余年 有高血压病史30余年 前列腺肥大病史30余年 2型糖尿病史10余年 脑梗塞病史10余年。否认药物及食物过敏史。入院后给予心电监护及血氧饱和度检测同时给予饮食调护、氧气吸入。但患者年老体弱病情危重于2012年5月21日03:50突然出现呼吸停止 脉搏血压测不到 立即保持呼吸道通畅 持续胸外心脏按压 建立静脉通道 给予洛贝林 尼克刹米 利多卡因 副肾素 阿托品静推 患者脉搏血压仍测不到 双侧瞳孔散大 心电图呈直线 于04:15宣布死亡。郝玉霞护师 本患者为77岁老年男性 因发作性胸闷 加重伴憋喘一天而入院 入院时一般情况差 加强了饮食调护 饮食清淡可口 富营养 易消化 忌辛辣刺激肥甘厚味之品 少量多餐。患者绝对卧床休息。给予心电

监测及血氧饱和度监测 吸氧。准确记录24小时出入液量。基础护理做的基本到位。刘胜华主管护师 患者既往有陈旧性心肌梗死病史50余年 高血压病史30余年 脑梗塞病史10年 注意观察患者心率心律及血压的变化 若出现脉象结代急促或出现血压持续上升时 应报告医师 并配合处理。沉细无力、脉率数 为心阳不振 若脉象散乱、模糊则为重症。尤其在为患者服用降压药时 严密观察血压变化。李雪燕护士 在为患者进行静脉输液治疗时应严格控制输液滴速20-30滴/分。巡视时观察病情及时。王迎春主管护师 我同意以上各位的发言 本病例有如下特点 年老体弱 心衰 高血压 脑梗塞。既往有陈旧性心肌梗死病史50余年 高血压病史30余年 脑梗塞病史10年 针对该病我们加强了巡视 严密观察患者血压 心率心律的变化 出入量的变化 病情观察及时到位 对患者存在的护理问题有针对性的采取护理措施且行之有效 抢救及时 无处理不当之处。此外 该病人有吸烟的嗜好 管床护士杨宁及时向病人及家属做了戒烟的宣教 各班护师也做得了特别关注 言辞得当 在整个抢救过程中给予患者及家属支持与鼓励 家属对我们护理工作满意。王迎春主管护师/杨宁护师

中医护理查房记录中医护理查房记录中医护理查房记录中医护理查房记录科室：急诊科主持人：黄华菲报告人：张莲翠2012年 4月 1日参加人：患者姓名：冯德才性别：男年龄： 37岁床号： 8床住院号： 32871 诊断：腹痛（湿热蕴结证）查房记录：一、病情介绍：患者4天前无明显诱因感脐周疼痛，呈阵发性隐痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，加重一天。急诊拟腹痛查因收入院。入院时症见：神清，脐周部疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，纳眠可，二便调，舌质淡、苔薄白，脉弦。入院时查T：37.4℃ P：82次/分 R：19次/分 BP：124/78mmhg SPO2:94%.。中医诊断：腹痛（湿热疳结证）西医诊断：腹痛查因：上消化道穿孔？中医辨证：因患者饮食不节、劳逸失调、情志不畅而使肠道气血痞结、通降失调所致。病位在肠。以腹痛、呕吐、腹胀、便闭、无排气为主症，本证为湿热疳结证。辅助检查：腹平片示：气腹（双膈下游离气体）；血常规示：白细胞总数11.57X10e9/L，中性粒细胞总数9.89 X10e9/L。专科检查：腹部腹肌紧张，脐周部有压痛、无反跳痛，腹部无包块，肠鸣音减弱。治疗原则：1.遵医嘱一级护理，暂禁食禁饮。抑制胃酸分泌，改善循环，益气扶正，抗感染及营养支持治疗。 2.予双耳耳穴压豆，穴位注射双足三里调节胃肠功能止痛。二、护理问题及相关因素：1、疼痛：与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关 2、体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食有关 3、生活自理能力下降：与腹痛及相关治疗有关 4、知识缺乏：与缺乏上消化道穿孔病因及知识有关 5、有管道脱落的危险：与缺乏管道护理知识有关。三、中医护理措施： 1、疼痛：（1）禁饮食、持续胃肠减压，以减少胃内容物继续流入腹腔。（2）体位：血压稳定者取半卧位，可减轻腹壁张力和疼痛。（3）按医嘱耳穴压豆、针刺双足三里穴止痛。（4）采取有效措施分散病人的注意力，使

其放松，如与他人交谈、听音乐、看电视等。（5）为病人创造良好的休息环境，保证病人的充足的休息和睡眠。 2、体液不足：（1）观察病情变化：严密观察患者生命体征、尿量以及引流量，记录出入量，观察和记录引流物的量、颜色、性质。（2）静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，一维持水电解质和酸碱平衡。（3）饮食：暂禁食，肛门排气，胃管拔出后，可进流质或半流质营养丰富饮食。 3、生活自理能力下降：（1）为患者创造一个安静、整洁、舒适的治疗环境。（2）加强巡视，协助患者生活所需，予以保暖。将患者日常用品放置于床头柜或床旁，方便患者取用。（3）指导患者使用呼叫铃，告知如有需要及时按铃呼叫医护人员。（4）加强口腔护理及皮肤护理，勤翻身，外加床栏，防坠床。 4、知识缺乏：（1）告知患者及家属导致上消化道穿孔的病因，如酗酒、饮食无规律等（2）告知患者腹痛未明确前不能滥用热敷及使用强镇痛药物。（3）告知患者一些自我防护措施，如发现有腹痛、呕吐、出冷汗、四肢厥冷等症状应及时就医。（4）向病人解释所有诊断检查及对症治疗的目的、重要性，取得合作。 5、有管道脱落的危险：（1）告知患者及家属留置管道的原因和必要性，让其知道相关管道的重要性。（2）告知患者及家属相关注意事项，如翻身时忌牵拉，下床时妥善固定，定时倾倒引流液。（3）护理上妥善固定管道，以防脱落。（4）密切观察引流液的色、质、量、及性状，保持管道通畅，并做好记录。四、健康宣教： 1、体位：无休克者取半卧位，此种卧位可减轻腹壁张力和疼痛，使炎症局限，预防阁下感染。卧床期间要鼓励患者经常活动下肢，以防下肢静脉血栓。疼痛缓解后可下床活动。2、禁食，进行持续有效的胃肠减压。能进食后应少量清淡，宜质软、少渣、易消化，少量多餐，以健脾益气、活血化瘀为原则。戒烟酒、浓茶、咖啡，忌食辛辣刺激、生冷食品。 3、情志护理：保持情志平和，防止七情内伤。经非手术治疗痊愈的病人，避免紧张情绪的刺激，否则长期的七情过激，均可导致肠胃病复发或加重，重者可引起再次穿孔。 4、告知患者：生活要有规律，避免暴饮暴食、饮酒过度。注意劳逸结合，防止受凉劳累，注意保暖，避免六淫外袭，保持心情愉快，积极配合治疗。注意观察腹痛、腹胀情况，若症状、体征不见好转或加重，体温突然升到39—40或突然下降到36以下，伴有寒战、四肢厥冷等，应及时与医生护士联系。 5、注意用药的注意事项，不可随便自行用药。五、中医传统技术操作应用：穴位注射：通过刺激腧穴，激发经络之气，调节脏腑功能，以疏通经络，调和阴阳，扶正祛邪。部位：双足三里耳穴压豆：取四穴：小肠、大肠、心、神门。按压以调节脏腑，疏通经络。六、护理评价：通过本次护理查房并到床旁进行护理措施的落实等方面的讨论，患者对责任护士及各班护士反应良好，对护理措施及健康教育宣教工作大部分能落实到位，但对专科知识的宣教指导方面落实不够，望在今后的护理工作中不断学习相关知识和新知识，应用于临床，落实到位，把优质护理落到实处。七、查房小结：本次查房结合病历，针对腹痛患者的护理问题进行措施的拟定，并对责任护士工作给予评价。提出存在问题并督促改进。通过查房，对相应工作有所促进。

内一病区2010年1月中医护理业务查房查房时间：2010-1-20 主持人：李景秋主讲人：吴珊查房形式：中医护理查房查房题目：冠心病慢性心力衰竭心功能IV级患者的中医护理（喘证阳虚水泛的护理）查房地点:会谈室记录人：樊婷查房内容：一、病历资料： 1.基本资料：患者，赵金斗，男，83岁。 2.中医诊断：喘证阳虚水泛 3.西医诊断：1 冠心病慢性心力衰竭心功能IV级 2 高血压病3级很高危组高血压性心脏病 4.现病史：患者4年前开始出现气促，不能平卧，无胸闷胸痛，无咳嗽咳痰，门诊心电图示：房颤率，心室率87次/分，经治疗后好转。2009年8月，因气促，夜间不能平卧，急诊就诊。心脏彩超示：左房、左室增大，升主动脉明显增大。入院后予以利尿降压后缓解出院。出院后长期门诊就诊，服用螺内酯、呋塞米、蒙诺、倍他乐克治疗，病情控制可。1天前患者出现咳嗽咳痰，痰白粘量多，伴气促，不能平卧，下肢重度浮肿，尿量明显减少。遂由家属急诊收住院。入院症见，神清，精神倦怠，少神，气喘，端坐位，咳嗽咳痰，痰白不易咳出，下肢重度水肿，小便量少，大便秘结。 5.既往史：高血压病史10余年，近期服用蒙诺、倍他乐克，血压控制可；2008年因II度房室传导阻滞安装永久起搏器。 5.6.体格检查：入院测T 38.5°C,脉搏105次/分，心率135次/分，呼吸36次/分，血压180/95mmHg.咳嗽，咳白粘痰，不易咳出；下肢重度水肿。舌淡，苔白滑，脉沉。 7.辅助检查：左房、左室增大，升主动脉明显增大。心电图：房颤，心室率 136次/分。胸部X光片：提示双下肺感染。二、护理诊断及护理措施： 1.护理诊断/问题：气喘--与阳虚水泛，水饮射肺，肺气机失调有关；水肿---与阳虚水泛，水饮射肺，肺气机失调有关；咳嗽咳痰---与阳虚水泛，水饮射肺，以及外感邪气，肺气机失调，清肃之令不行有关；体温过高--与肺部感染有关。便秘--与年老体弱，气虚传送无力有关。潜在并发症：急性心力衰竭，皮肤完整性受损。 2.护理措施： 2.1生活起居护理：安排在温暖向阳的病房急救病房，避免对流风；暂予以端坐位，心功能改善后逐步从端坐位向半坐卧位，平卧位过渡；协助生活护理：擦浴、洗漱等；予以保鲜袋当集尿器，有尿及时更换;予以借助翻身枕协助稍转换体位，病情稍平稳后予以多爱敷或泡沫敷料覆盖受压部位，如骶尾、臀部、髋部等；保持大便通畅，避免用力排便，协助床上排便，使用开塞露或肛门按摩或使用口服缓泄剂。 2.2饮食护理：少量多餐；心功能未改善的情况下，限制饮水量，低盐低脂；宜进食温阳补气食物，如羊肉、桂圆等；关注尿量以及电解质情况，防止血钾过高或过低，过低时，使用含钾丰富食物，如木耳、蘑菇、豆芽、橙子等；过高时则避免以上食物。 2.3用药护理：留置至少1-2条留置静脉通道；遵医嘱予以强心、利尿、扩管、平喘、镇静等处理。须予以持续心电监护，监测血压、心率/心律、呼吸、血氧饱和度；记录24小时尿量/出入量；严格遵照抗生素时间点执行抗生素。 2.4情志护理：避免情绪激动愤怒。 2.5专科护理：留置至少1-2条留置静脉通道；遵医嘱予以强心、利尿、扩管、平喘、镇静等处理。须予以持续心电监护，监测血压、心率/心律、呼吸、血氧饱和度；记录24小时尿量/出入量；保持呼吸道通畅，予以叩背排痰，指导有效咳嗽；必要时吸痰；心功能改善后，可协助床边活动，但必须有陪护陪伴，防跌倒。 2.6健康指导：避风寒、低盐低脂富含粗纤维饮食、戒烟限酒；循序渐进进行活动，活动后靶心率不超过

87次/分；遵医嘱服药，不可擅自停药或增减；保持大便通畅，避免用力排便；注意防跌倒。三、讨论：谭运娥：心衰诱因有很多，其中感染是一个，还有就是用力排便、情绪改变、活动过度等，还有一个是医源性的，输液过快等。我们护理上要注意预防这些诱因。徐云飞：病人的便秘很难改善，光用开塞露也不是长久之计，我觉得应该教会病人/家属使用润滑的棉签在肛门内侧行顺时针的按摩，刺激肛门括约肌；另外指导使用蜂蜜对水饮用。伍丽娟：病人在喘证发作时，取端坐位，如果超过1小时仍未缓解，患者皮肤就有出现水泡的危险。所以最好也要注意提前使用敷料来减压。李景秋：吴珊查房病情交代比较清楚，对病人的护理问题把握得也比较全面，大家也很认真准备，发言也比较积极，很好。以后出现心衰的患者，我们就可以参照该病例进行护理。

针灸科2012年2月9日中医护理业务查房查房时间 2012-2-9 主持人 护士长 参加人 针灸科全体护士查房形式 中医护理查房查房题目 中医诊断 1、咳嗽 痰热壅肺 2、中风中经络 痰瘀内阻 兼肝肾阴虚 西医诊断 1、肺炎2、脑梗塞 脑干 3、低钠血症4、重度贫血护士长 今天我们进行脑梗合并肺炎的护理查房 讨论一下的有关脑梗合并肺炎的知识及护理 首先责任护士甲简要汇报一下病史。甲护士 患者------- 男 56岁。于今日14时32分以"四肢活动不能伴言语不能近3月 发热咳痰1天"为主诉 门诊以"肺炎、脑梗塞"收住入院。查体 T 38℃, P 80次/分 R 22次/分 Bp 130/70mmHg 神志清 精神可 悲伤表情 形体偏瘦 四肢肌肉削薄 骶尾部皮肤发红 呈类圆形约3×3cm。入院症见 身热、咳嗽、喉中痰鸣、咳吐黄粘痰、痰量偏多 四肢活动不能 言语不能 易哭泣 饮水呛咳 吞咽困难 鼻饲饮食 纳差 夜休可 小便可示意 大便可感知 但二便不能自控。舌质暗红 苔薄黄 脉浮细。护士长 下面请乙护士谈一下相关检查。乙护士 头颅及胸部CT 1、脑干内梗塞 部分软化灶形成 2、左肺下叶、右肺上叶后段及下叶背段、后基底段炎症 3、双侧胸膜增厚。查血常规 白细胞12.22×10^9/L 嗜酸粒细胞比率13.31% 单核细胞0.84×10^9/L 电解质 钠131.5mmol/L 心电图示 窦速 心率104次/分护士长 下面请丙护士谈谈该病的临床辨证分型。丙护士 患者年近七旬 肝肾亏虚 平素喜食肉食 滋腻碍胃 日久痰湿内生 遇劳耗伤阴津 阴不敛阳 虚阳浮越 引动内风 上迫于脑 脑脉不固 血溢脉外 留滞于脑内 而发"中风"。内风夹痰浊上扰清窍则窍闭神匿 舌窍不利则言语不能 痰瘀内阻 肢体失于濡养 故见肢体活动不灵 舌质淡暗 苔白腻 脉细滑均为痰瘀内阻兼气虚之象。。护士长 请甲护士提出主要的护理诊断及护理措施。甲护士 1、体温过高 与痰热壅肺有关。护理措施 1 病情观察 ①严密观察体温变化,注意热型以及发热的时间和程度。测量体温 每4小时1次 必要时随时测量 并做好记录。②密切观察病人神志、面色、脉搏、呼吸、血压等变化 若发现下列情况 应立即报告医师 医护协作处理。 2 生活起居护理 ①保持病室环境安静 空气流通 但避免直接吹风 里热盛者室温宜凉爽湿润 邪

入营血者安置在单人病室 避免强光刺激。②卧床休息 气息喘促不能平卧者给予半卧位 并予吸氧 咳嗽胸痛者取侧卧位 热盛动风者 加床档 防止坠床。③保持床单干燥平整。如持续高热不退 或汗出较多者切忌汗出当风 应及时更换衣被 并用温水擦身 定时变换体位 拍背和局部按摩。 3 饮食护理 以清淡、易消化、富营养为宜。宜食素食 半流食 少食多餐 忌肥腻、辛辣、硬固、海腥等物。鼓励患者多饮水 或进清凉饮料 如西瓜汁、梨汁、绿豆汤等。如出汗多时 宜饮用淡盐水 或用鲜芦根煎水代茶饮。气阴耗伤 可予养阴润肺之品 如百合、银耳等。热退 胃气渐复后给牛奶、瘦肉等。 4 用药护理邪在肺卫 中药宜武火快煎 热饮 取汗为佳。 5 情志调护 向病人及家属进行有关的疾病知识的宣传 使病人及家属对疾病的发生、发展、转归及所患疾病的治疗过程和治疗中可能出现的并发症的预防知识有所了解。激励病人及家属能够积极的参与治疗过程 并积极进行配合。 6 降温处理①物理降温 如50%的乙醇或温水擦浴 冰敷头部、腋下、腹股沟等大血管循行处。②遵医嘱给予退热药 如柴胡注射液2ml 肌肉注射。

③高热不退 可针刺大椎、曲池、合谷、风池等 或十宣放血。④给药或物理降温30分钟后观察体温变化 要防止因体温骤降而发生虚脱。特别是年老体弱者尤为注意。 2 潜在窒息 与痰涎壅盛 气道松弛有关。护理措施 1 取头高足低卧位 痰多时轻轻将头偏向一侧 便于痰液排出。 2 保持呼吸道通畅 喉间痰壅盛者 每2小时协助翻身、拍背1次 促进痰液排出。及时吸痰 以保持呼吸道通畅。 3 严密观察病人的呼吸和痰鸣音的变化 面色变化 若出现呼吸或有鼾声异常 应立即报告医师 采取必要措施 防止窒息发生。 3 躯体移动障碍 与痰瘀内阻 络脉失养有关。护理措施 1 安置适合的体位 保持瘫痪肢体处于功能位置。 2 加强锻炼 防止肢体废用性萎缩。病情趋向稳定后 开始进行偏瘫肢体的被动运动 如握拳、肢体屈伸、推拿按摩等 每日2 3次幅度由小到大 循序渐进。 3 遵医嘱辅助治疗 运用针灸、推拿、按摩、理疗等方法治疗时 配合做好护理工作。治疗时 取合适的体位 注意保暖 观察有无不适反应。治疗后观察、记录效果。 4 潜在皮肤完整性受损 与长期卧床 二便失禁有关。护理措施 1 做好皮肤护理 勤翻身 每2小时翻身1次 并用海绵或气垫床以保护骨突部位。 2 注意被褥的整洁、松软、干燥、无折 保持患者皮肤清洁干燥。 3 指导家属递送便盆时 动作轻柔 避免摩擦。。 4 便后要协助家属清洗 保持肛周皮肤清洁、干燥。 5 偏瘫的患侧 要经常按摩 促进血液液运行 防止受压 阻滞血行而易发生压疮。 6 增加血肉有情之品 以扶正气。

护士长 请丁护士补充护理诊断和措施。丁护士 有口腔粘膜改变的危险 与鼻饲饮食 患病时机体抗病能力降低有关。护理措施 1 指导病人与家属掌握保持口腔卫生的知识与方法。 2 指导或协助病人于晨起、睡前及餐前、餐后行口腔护理 以保证口腔卫生。 3 每日观察病人口腔粘膜有无异常 及时发现先兆 予以处理 如有粘膜溃疡者 遵医嘱涂化腐生肌散或喉风散 西瓜霜或药物贴片。 4 口唇干裂者 涂以润滑油。护士长 今天的护理查房很好 让我

们对脑梗合并肺炎辩证施护的有关知识有了进一步的认识与了解。希望大家要多看多学多问 认真、仔细护理患者 使患者尽早恢复健康 重返社会

前列腺增生病人的中医护理查房查房时间 2011年8月26日主持人 主讲人 参加人员 查房形式 中医护理查房查房题目 前列腺增生病人的治疗与中医护理查房地点 一、病例资料 1.基本资料 男 81岁 于2011年8月17日14:18入院 住院号: 中医诊断 癃闭西医诊断 前列腺增生 2.现病史 患者约4天前无明显原因出现排尿困难 小便滴沥 且尿频尿急尿痛 夜尿次数增多 今日则完全排不出尿 未处理 急来我院 由门诊以前列腺增生收住我科 自患病来 未发现肉眼血尿 也无发热腰痛、骨痛等症状 食欲可 体重无明显减轻。入院时证见 神清 无恶心呕吐 无发热恶寒 纳良好 眠良好 二便正常。 3.辅助检查专科检查 腹稍膨隆 膀胱区隆起 下腹部压痛 肛诊前列腺2°大小 未触及明显的结节 中央沟变浅。直肠内未触及包块。 4.治疗原则 清热利湿 通利小便 手术治疗。艾灸关元、气海、肾俞穴等。二.体查 1一般检查 生命体征T 36.3 ℃、R 18 次/分、P 75 次/分BP140|90 mmHg 望 神清、精神疲倦 主动体位 皮肤粘膜无黄染 浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏。颈部无抵抗 无颈静脉怒张 气管居中 甲状腺无肿大。胸廓无畸形 双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音。心音有力 律齐 心率75次/分 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍膨隆 膀胱区隆起 下腹部压痛 无肠型及蠕动波 肝脾肋下未及 无移动性浊音 肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形 四肢肌力肌张力正常。双侧Babinski征( ) Oppenheim征( )。舌质淡红 苔薄白 脉弦。三.健康宣教 1. 一定要注意多饮水 保证有效尿量 保持排尿通畅 如有尿排尿费力应及时就诊。 2.术后1个月 3个月定期复查小便 有否出血、感染等情况 以及时处理。 3.术后1个月 3个月不宜骑自行车、爬高及久坐 避免过度活动 搬运重物 禁止性生活 防止盆腔或前列腺窝过度充血而引起出血。 4.注意会阴部卫生 防止逆行感染。 5.多食易消化含纤维素高的食物 防止便秘。出院后按医生嘱托复诊。四、电针示范操作 床边 用品 选择合适型号的针灸针作用 通过刺激腧穴 激发经络之气 调节脏腑功能 以疏通经络 调和阴阳 扶正祛邪五、主要护理问题及主要中医护理措施 1.疼痛 与术后刺激尿道有关。 1 鼓励多饮水 以通利小便。 2 针灸足三里、中极、三阴交、阳陵泉等穴。 3 采取有效措施分散病人的注意力 使其放松 如与他人交谈、听音乐、看电视等。

4 为病人创造良好的休息环境 保证病人的充足的休息和睡眠。 2.知识缺乏 与缺乏前列腺增生病因及知识有关。 1 告知患者及家属导致前列腺增生的病因。 2 告知患者一些保健知识 3 向病人解释所有诊断检查及对症治疗的目的、重要性 取得合作。 3.体液不足 与术后后体液大量流失及禁饮食有关 1 观察病情变化 严密观察生命体征、尿量引流量 记录出入量 观察和记录引流液的量、色、质。 2 静脉输液 根据医嘱合理安排输液的种类和输液速度 以维持水电解质和酸碱平

衡。 3 饮食 暂禁饮食 肝门排气后 可进食流质饮食。 4.生活自理能力下降 与手术切口疼痛有关 1 为患者创造一个安静、整洁、舒适的治疗环境。 2 加强巡视 协助患者生活所需 予以保暖。将患者日常用品放置于床头柜或床旁 方便患者取用。 3 指导患者使用呼叫铃 告知患者如有需要及时按呼叫铃叫医护人员。 4 加强皮肤护理 勤翻身 外加床档 防坠床。5.有管道脱落的危险 与缺乏管道护理知识有关<1>改制患者及家属留置管道的原因和重要性 让其指导线管管道的重要性。 <2>告知患者及家属线管注意事项 人翻身时忌牵拉 妥善固定好 定时倾倒引流液。 <3>护理妥善固定管道 保持个管道通畅 以防脱落。 <4>密切观察引流液的色、质、量及性状 并做好记录。进展 促进前列腺功能恢复 鼓励患者每天至少应进行 次收缩肛门运动 以恢复尿道括约肌的控制力 告诉患者性生活应适度 既不可纵欲过度 又不宜盲目禁欲。保持心情舒畅 做到乐观豁达。

查房题目 眩晕的中医护理查房主持 金婕查房地点 神经内科一区医生办公室主查 杨甜甜时间 2011-9-1 5pm 记录 杨甜甜参加人员 内容要点 一、病情介绍 1、基本资料 3床姓名 卢喜东性别 男年龄 81岁2、中医诊断 眩晕痰浊上蒙西医诊断 1、头晕查因 2、心律失常————频发室上性早搏 3、简要病情 患者男 81岁 症见头晕 头重如裹 舌质淡 苔白腻 脉玄滑。双肺呼吸音粗 HR66/分 律不齐 每分钟可闻及早搏4-6次。心电图示 窦性心律 频发室上性早搏 完全性左束支传导阻滞 左前分支阻滞。头颅CT 左小半球梗塞 脑白质脱髓鞘改变 脑萎缩。入院后于改善循环 脑保护 抗血小板凝聚 营养心肌等支持对症治疗。患者老年男性 素体脾胃亏虚 中焦失运 聚湿生痰 痰浊上蒙清窍而发本病。中医治宜健脾和胃 燥湿化痰 方用半夏白术天麻汤加减。主要护理诊断/问题 1、舒适的改变——与头重如蒙、脾失健运 痰湿上逆 蒙蔽清窍有关。 2、活动无耐力——于头晕目眩 动作失衡有关 3、潜在并发症——心律失常 4、营养失调——低于机体需要 5、有跌仆的危险——与头晕目眩 动作失衡有关 6、知识缺乏 7、潜在并发症——褥疮二、护理措施 1、向病人解释发生眩晕的病因、诱因 指导病人避免诱因 卧床休息 闭目养神 尽量减少头部转动。卧床时上床栏 防坠床。指导病人由床上坐起 床上活动等 动作宜缓慢 注意不要碰摇病床。 2、注意观察病情变化 眩晕发作时 适当限制活动量 防跌仆。 3、保持病室环境安静 空气清新 减少噪音 避免刺激患者情绪。嘱其注意调畅情志 保持良好的心态。 4、予中药烫疗颈部 使温经通络 活血行气 缓解头晕症状。 5、向患者讲明在眩晕严重时 勉强自理生活可能发生的危险 以诚心服务和耐心的解释 使患者愿意接受护理。 6、加强巡视 给予及时的帮助 解决病人之所需。 7、嘱患者多食清淡易消化的食物 忌食辛辣、硬固之品。可适当进食促进消化的食物 忌食甜腻肥厚之品。不适症状

缓解后 适度运动 促进胃肠道蠕动 增强消化功能。8、予中频治疗足三里、曲池等穴位 使疏通经络 调整脾胃气血功能。 9、为患者提供疾病相关信息资料 发放健康宣教单。给患者讲解疾病的诱因及防治措施。为患者讲解用药目的及注意事项 使其积极配合治疗、护理。三、补充发言 何梅平 这类病人可提一项睡眠形态紊乱。陈梅 有计划安排好护理 尽量减少对病人睡眠的干扰。安排有助于睡眠和休息的环境。指导患者自我调护改善不寐 如 保持情绪稳定 避免过激。包艳 加强饮食调养 晚餐不宜过饱。宜进清淡、易消化饮食。适当进补 每日红枣莲子粥一碗 或黄芪粥等均可。唐瑞英 患者心功能不好 应严格控制输液速度 特别是年轻护士每次接液体后应调节好后方可离开。四、金婕护士长小结

护理查房护理查房护理查房护理查房 ----------------刘绣燕刘绣燕刘绣燕刘绣燕一一一一．．．．病例资料病例资料病例资料病例资料 1. 基本资料：患者，林石娇，女，83岁，因"反复左侧肢体麻木乏力左侧肢体麻木乏力左侧肢体麻木乏力左侧肢体麻木乏力．．．．．．．．7月，再发伴双下肢浮肿半月" 于2011年08月15日09时28分由门诊拟“1、脑梗塞恢复期 2、高血压3级”收住入院。 2.中医诊断：中风中风中风中风．．--中经络肝肾阴虚，肝阳上亢。西医诊断：1、右侧基底节腔隙性脑梗塞恢复期。 2、高血压3级高危高血压性心脏病心功能Ⅲ级。 3.简要病史。 主诉：反复左侧肢体麻木乏力7月，再发伴双下肢浮肿半月 主要症状和阳性体征：入院症见：左侧肢体麻木乏力左侧肢体麻木乏力左侧肢体麻木乏力左侧肢体麻木乏力．．．．．．．．，行走欠稳行走欠稳行走欠稳行走欠稳，，，，步态缓慢步态缓慢步态缓慢步态缓慢．．．．．．．．．，可见青筋显露青筋显露青筋显露青筋显露，，，，脉络瘀滞脉络瘀滞脉络瘀滞脉络瘀滞．．．．．．．．．。双下肢轻度可凹陷性浮肿凹陷性浮肿凹陷性浮肿凹陷性浮肿．．．．．，纳眠可，二便正常。患者诉反复反复反复反复．．眼痒半年眼痒半年眼痒半年眼痒半年，，，，间流清涕间流清涕间流清涕间流清涕．．．．．．．．．，偶有咳嗽。 体格检查：T: 36.5℃P:80次/分 R:18次/分 BP：150∕80mmHg，神志清楚，伸舌稍右偏，双下肢静脉曲张双下肢静脉曲张双下肢静脉曲张双下肢静脉曲张，，，，毛细血管显露毛细血管显露毛细血管显露毛细血管显露，，，，膝关节以下皮肤有抓痕膝关节以下皮肤有抓痕膝关节以下皮肤有抓痕膝关节以下皮肤有抓痕，，，，双下肢轻度指双下肢轻度指双下肢轻度指双下肢轻度指．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．陷性浮肿陷性浮肿陷性浮肿陷性浮肿，，，，左侧肢体肌力左侧肢体肌力左侧肢体肌力左侧肢体肌力．．．．．．．．．．．4444．级级级级，，，，右下肢肌力右下肢肌力右下肢肌力右下肢肌力．．．．．．．4444．级级级级，，，，．．四肢肌张力正常，神经系统检查生理性反射存在，未引出病理性反射。舌边红，苔薄黄，脉弦细。 辅助检查：颅脑颅脑颅脑颅脑．．CTCTCTCT．．（2011-03-29，我院，CT号：26687）：1、右侧基底节区腔隙性脑梗塞 2、老年性脑萎缩。 既往史：“1、右侧基底节腔隙性脑梗塞 2、高血压3级高危高血压性心脏病心功能Ⅱ级 3、脂肪肝