医院医疗质量简报2015年__第二期

博医、博教、博研

（第2期)

医务部、护理部编（内部资料，注意保存）2015年7月8日2015年6月份医务部、护理部、院感科、药剂科对全院各科室医疗质量情况进行了检查。检查内容主要包括：病历质量、交接班情况、三级医师查房、护理质量、医院感染管理、门诊处方点评等工作。检查情况如下：

医疗指标完成情况医疗指标完成情况

入院人数57 手术前后诊断符合率100%

出院人数57 甲级病历95.65%

手术台次34 治愈好转率66.07%

90.74%

床位使用率61.88% 抗菌药物使用强度

DDDS

平均住院日11.25 门诊抗菌药物使用率0.66%

入出院诊断符合率100% 病区抗菌药物使用率29.82%

100%

无菌手术切口甲级愈合率100% 临床诊断与病理诊断符

合率

医院感染率 1.75% 深静脉血栓发生 1

医院感染漏报率0 急救药械合格率100%

口腔清洁例次308 门诊人次357

二、医疗质量：

（一）存在问题：

1、0000544 手术记录日期写成2014年，术后访视日期写成2014年。手术病人交接记录无日期。

2、某病人取血时间为12时03分，输血时间为14时10分，输血结束时间为19:00。取血时间为14时15分，输血时间为19:00。

3、出院病历未及时手工签名。

4、病情告知未记录到分钟。

5、操作同意书未记录病人相关信息。

6、请外院会诊记录单上主管院长签字处未签。

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（二）持续改进建议：

1、住院医师须加强对病历书写的学习，上级医师对下级医师书写的病历须进行检查，发现问题，及时培训、指导并纠正。

2、医师须加强院内感染诊断标准的学习。

3、查房时需加强手卫生。

4、熟悉开医嘱的流程。

二、护理质量：

（一）存在问题：

1、深静脉血栓发生1例。

2、手术病人皮肤碘酒灼伤1例。

3、取血后未在30分钟内输血。

4、39℃以上的体温无物理降温标志。

5、皮试未双签。

6、科室取血后未在30分钟以内输血，存在较大全隐患。

（二）持续改进建议：

1、落实责任制整体护理工作模式，一个护士分管6—8个病人，由责任护士全面、全程负责病人的治疗、护理、健康宣教工作，低年资护士须在高年资护士指导下工作。

2、加强对病人安全情况的评估，及时发现安全隐患并给予正确的护理措施。

3、加强对护理技术规范的学习，护理工作严格按照医疗护理技术规范执行。

三、医院感染管理工作：

（一）监测情况：

本月出院患者57人，共有1例院内感染发生，医院感染发生率1.75％（国家医院感染标准：三级医院感染率＜10%）。

医院感染管理检查

送检项目送检例数送检合格例数合格率% 超标例数备注医务人员手 1 1 100 3cfu/cm2(≤

5cfu/cm2) 灭菌效果 3 3 100

物表 3 3 100

合计7 7 100

医院感染病人及情况

医疗组姓名感染部位情况

肿瘤组XXX 肺部痊愈出院

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2、医院感染管理存在问题：

（1）湿化瓶内的湿化液未使用灭菌注射用水。

（2）医师在查房时需加强手卫生的依从性。

（3）医疗垃圾记录本登记不全。

（4）手术间回风口叶片上有灰尘，需加强管理。

（5）院内感染病例的诊断，医师须加强学习。

3、传染病管理

（1）上报西山区疾控中心霍乱例数为0.

（2）上报西山区疾控中心伤寒例数为0，肝炎例数为0，痢疾例数为0.

（3）上报西山区疾控中心HIV例数为0.

（4）上报西山区疾控中心性病例数为0.

4、持续改进建议：

1、加强医院感染管理规范的学习。

2、加强手卫生。

3、加强对医院感染病例诊断标准的学习。

4、加强科室消毒隔离工作。

四、药事管理

2015年6月份门诊处方点评情况

6月抽取门诊处方50张；

合理处方总数50张，合理处方百分率：100%；

处方中使用药品通用名的百分率100%；

处方中基本药物品种占处方用药的百分率51.9%；

处方总金额；15721.24元，平均每张处方金额314.42元

五、科教管理

6月份共组织全院业务学习3次，参加人员共计68人次。学习内容分别为：重症监护病人的护理要点、简易呼吸器技术操作要点、HIV病人的防控措施、踝泵运动、改变自己等内容。

六、病人满意度调查

门诊部对6月份出院的病人进行了回访，共回访了187人次，对门诊病人回访41人次，电话咨询72人次，满意度为95.5%。存在问题是新农合报销不了，门诊等待医生的时间较长，对医保报销过程不满意，病人建议开展康复治疗。

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