食源性疾病病例监测信息表

附表1-1 食源性疾病病例监测病例信息表

一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：J

二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填一项）

就诊前是否使用抗生素：□是□否

三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□其他

四、既往病史：

五、暴露信息

是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：□是□否如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多个。购买地点和进食场所至少填写一项

六、生物标本采集

是否采集生物标本：□是□否

七、病

例附

件

八、填

报机

构信

息

医疗机构名称*：填表人：填写日期：年月

日