低浓度枸橼酸局部抗凝在高危出血患者连续性血液净化中的应用

图1　部分样本VDR 2Bsm Ⅰ基因型PCR 产物经

Bsm Ⅰ酶切后琼脂糖凝胶电泳检测结果

1:Marker ,分子量分别为100bp 、200bp 、300bp 、400bp 、500bp 、600bp 。2:BB 基因型(359bp )。3:Bb 基因型(359bp 、190bp 、169bp )。4、5:bb 基因型(190bp 、169bp )。

2　结果

211　各组VDR 2Bsm Ⅰ基因频率分布符合Hardy 2Weinberg 平

衡定律,证实本实验样本具有群体代表性。

212　各组VDR 2Bsm Ⅰ等位基因、基因型分布的比较　DM 2组与正常对照组相比BB +Bb 基因型频率显著高于对照组(χ2=121043,P =01;OR =51625,95%CI :119592

161154);同时B 等位基因频率显著高于正常对照组(χ2

=171059,P =01000;OR =61541,95%CI :214122171740),差异具有统计学意义。3　讨论311　近年来发现维生素D 是维持正常的胰岛素分泌和糖耐量所必需的物质〔1〕。2型糖尿病危险人群维生素D 水平低于非危险人群,维生素D 水平与O GTT 30min 血胰岛素浓度呈正相关,与血糖浓度呈负相关,短期补充维生素D ,胰岛素分泌增加。维生素D 缺乏引起胰岛分泌功能受损的机制尚不清楚,胰岛β细胞上有活化的1,25(OH )2D 3特异受体和维生

素D 依赖的钙结合蛋白,1,25(OH )2D 3直接激活非选择性

Ca 2+通道,使Ca 2+由细胞外进入细胞内,因此可以推测1,25(OH )2D 3介导的Ca 2+信号通路可能参与调节胰岛β细胞分

泌。312　活性维生素D (1,25(OH )2D 3)的生物学功能主要通过维生素D 受体(Vitamin D receptor ,VDR )介导。其与1,25(OH )2D 3结合形成复合物并作用于靶基因,对靶基因的转录表达进行调控,进而实现维生素D 的生物学功能。同时研究发现VDR 基因还可以影响β细胞的分泌功能,在2型糖尿病

的发病中起了一定的作用,Y e WZ 等人研究〔2〕

认为VDR 受体基因还可以影响脂肪细胞的代谢和分化,加之其影响胰岛素分泌的作用可能和较早起病的2型糖尿病患者的肥胖易感性有关。这些结果说明VDR 本身或临近的一个基因是DM 2的易感基因。其多态性通过影响胰岛素的分泌及其敏感性而影响糖尿病的发生。

本文对66例2型糖尿病患者的VDR 2Bsm Ⅰ基因进行检测并与正常人群比较发现浙中地区汉族人群中VDR 基因的基因型在Bsm Ⅰ位点以bb 型为主约占9318%,Bb 占612%,结果接近张红红等人报道〔3〕的中国汉族人群VDR 2Bsm Ⅰ基因型分布频率(bb 占9015%,Bb 占915%)。DM 2的基因型及等位基因则显著高于正常对照。可见VDR 2Bsm Ⅰ基因与浙中地区汉族人群DM 2的发病相关,“B ”等位基因是2型糖尿病发病的易感因素。

参考文献

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态性分布的研究〔J 〕1中国骨质疏松杂志,2006,12(1)1231

作者简介:何援军,男(197219-)。毕业于温州医学院。职称:主治医师。从事肾内科血液净化工作。联系电话:139********,0570-*******,

E -mail :qhfh1999@https://www.wendangku.net/doc/1a18465648.html,

低浓度枸橼酸局部抗凝在高危出血患者连续性血液净化中的应用

何援军,金　吉力,魏坤阳,潘晓红,喻　敏,杜小英(浙江衢化医院肾内科衢州324004)

摘要:目的　研究低浓度(215%)且是商品化的枸橼酸钠局部抗凝(RCA )在高危出血患者连续性静静脉血液滤过(CVVH )治疗的安全性与有

效性。方法　28例高危出血需行CBP 治疗的患者随机分为RCA 组与对照组(无肝素组)。RCA 组16例共CBP 治疗62例次,215%枸橼酸钠

170～230mL ?h -1(18～25mmol ?h -1)经输液泵由血路管动脉端输入,外周静脉补钙;对照组12例共CBP 治疗48例次,用生理盐水100～200mL

?h -1冲洗管路和滤器。置换液采用改良Port 配方(RCA 组为不含钙),4000±2000?h -1以前稀释法输入。观察滤器使用时间、滤器凝血分级、静脉壶凝血情况及患者不良反应,检测治疗前、治疗后2h 、4h 、6h 及结束时滤器前、后的血气分析、活化凝血时间(ACT )、血清钠离子(Na +)、钙离子(iCa 2+)水平。结果　RCA 组每人平均治疗(5216±1817)h ,滤器使用时间平均(3813±1212)h ,2例次出现口唇发麻,经10%葡萄糖酸钙静脉推注10～20mL 症状缓解。对照组每人平均治疗(2215±614)h ,滤器使用时间平均(616±212)h 。RCA 组每人平均治疗时间、滤器使用时间

平均时间明显优与对照组,P<0105。RCA组滤器凝血分级、静脉壶凝血情况明显优与对照组,P<0101。RCA组滤器后ACT与滤器前相比明显延长,P<0105,而治疗中滤器前ACT与滤器前相比则无明显变化P>0105。两组在CBP治疗过程中体内酸中毒在2h后均逐渐被纠正,无碱中毒发生;血清Na+在治疗前后均无明显变化,P>0105;RCA组血清iCa2+在治疗2h后滤器后较滤器前明显下降,P<0101;但在治疗前后无明显变化,P>0105。两组均无1例次诱发或加重出血。结论　采用低浓度枸橼酸钠(215%)局部抗凝可解决高危出血患者行CBP抗凝难题,是安全有效的方法。

关键词:低浓度;枸橼酸钠;局部抗凝;高危出血;连续性血液净化

中图分类号:R96914　文献标识码:B　文章编号:100623765(2009)20520142204

连续性血液净化(Continuous blood purification,CBP)是目前危重病患者救治不可或缺的重要方法。临床上该类患者病情往往复杂、重危,特别存在出血或出血倾向在需要CBP治疗时面临抗凝难题。传统肝素或低分子肝素抗凝易诱发或加重出血,无肝素法因操作繁琐及治疗时间相对较短而限制其在CBP中的应用。局部枸橼酸抗凝法(Regional citrate antico2 agulation,RCA)技术在高危出血患者中行CBP治疗其有效性已得到证实,但大多采用高浓度枸橼酸直接局部抗凝或高浓度枸橼酸预置入置换液中局部抗凝,存在枸橼酸不足或过量、高钠低钙、酸碱失衡等不良反应〔1〕。本文采用低浓度枸橼酸钠局部抗凝并与无肝素法对照在高危出血患者连续性静静脉血液滤过(CVVH)治疗,进一步探讨低浓度RCA技术在高危出血患者中行CBP治疗中的安全性与有效性。

1　资料与方法

111　病例选择　2005年1月～2008年1月期间因各种原因需行CBP治疗,同时拌有高危出血患者28例,其中男20例,女8例,年龄22～78(4613±1618)岁,随机分为RCA组与对照组(无肝素组),需行CBP治疗的原发病组成:外科手术后9例,多发性创伤5例,重症胰腺炎4例,感染中毒性休克6例,心肌梗死拌心衰3例,蛇咬伤1例。不能常规使用肝素或低分子肝素的原因为:上消化道出血或便血13例,围手术期9例,颅内出血3例,血小板减少2例,凝血机制障碍1例。两组在原发病组成、年龄、性别、高危出血情况均无显著性差异。112　CBP及抗凝方法　所有患者采用颈内或股静脉临时置管为血液通路,均采用CVVH治疗。CBP机器为Diapact,使用滤器为AN69或AV600,24h后不管滤器是否凝血均强制更换。RCA组采用215%枸橼酸钠(天津金耀氨基酸有限公司生产,批号:H12020997)以170～230mL?h-1(18～25mmol?h-1)经输液泵由血路管动脉端输入,根据滤器后iCa2+水平、活化凝血时间(ACT)调整输入枸橼酸钠量(±10%),10%葡萄糖酸钙外周静脉输入〔2〕,滤器前离子钙水平每下降011mmol?L-1,补钙速度增加015mmol?L-1;对照组采用无肝素法,血路管及滤器使用前用肝素盐水浸泡30～60min,治疗时弃之,每30min用生理盐水100～200mL?h-1冲洗管路和滤器,冲洗时阻断动脉端血流。置换液采用改良Port配方,根据临床需要调整电解质、葡萄糖浓度(RCA组为不含钙), 4000±2000?h-1以前稀释法输入。

113　观察指标　记录每个滤器使用时间,检测滤器凝血分4级(0级为无凝血或为数条纤维凝血;1级为部分凝血或成素纤维凝血;2级为严重凝血或半数纤维凝血;3级为滤器跨膜压明显增高或需更换滤器),观察静脉壶凝血情况及患者不良反应,检测治疗前、治疗后2h、4h、6h及结束时滤器前、后的血气分析、ACT、Na+、iCa2+水平的变化。

114　统计学方法　所有结果以均数±标准(x±s)差表示,组内比较采用配对t检验,采用SPSS1210软件分析,P<0105为差异有显著性。

2　结果

211　两组治疗时间、滤器使用时间、滤器和静脉壶凝血情况及不良反应情况　RCA组16例行CVVH治疗62例次,每人平均治疗(5216±1817)h,滤器使用时间平均(3813±1212)h, 2例次出现口唇发麻,经10%葡萄糖酸钙静脉推注10～20mL 症状缓解。对照组12例行CVVH治疗48例次,每人平均治疗(2215±614)h,滤器使用时间平均(616±212)h。RCA组滤器凝血分级、静脉壶凝血情况明显优与对照组,P<0101。RCA组每人平均治疗时间、滤器使用时间平均时间明显优与对照组,P<0105(见表1、2)。两组均无1例次诱发或加重出血。

表1　两组每人治疗时间和滤器使用时间(x±s)的比较

对照组RCA组平均每人治疗时间(h)2215±6145216±18173

滤器平均使用时间(h)616±2123813±12123注:与对照组相比P<0105

表2　两组滤器分级的与静脉壶凝血情况比较(例次)

对照组RCA组滤器凝血分级0～1级33623

2～3级1503静脉壶凝血情况少许3033

明显1203

注:3与对照组相比P<0101

212　RCA组治疗中ACT变化　滤器后ACT与滤器前相比明显延长,而治疗中滤器前ACT与滤器前相比则无明显变化(见表3)。

表3　RCA组治疗过程ACT(x±s)在滤器前后变化比较

ACT

滤器前滤器后治疗前10512±23152

治疗后(h)

211413±251219016±43173

410817±211617719±34143

611118±191318615±28123结束时10715±2212

注:3与滤器前相比P<0105,治疗中滤器前与治疗前后比较P> 0105。

213　两组CBP治疗过程中血气、钠离子、血清游离钙变化　两组在CBP治疗过程中体内酸中毒在2h后均逐渐被纠正,无碱中毒发生;血清钠离子在治疗前后均无明显变化;RCA 组血清游离钙在治疗2小时后滤器后较滤器前明显下降,但在治疗前后无明显变化(见表4)。

表4　两组治疗过程血气、钠离子、血清游离钙(x±s)变化的比较

对照组RCA组

p H BE Na+iCa2+p H BE Na+

iCa2+

滤器前滤器后

治疗前7126±0118-7132±415513612±11151123±01127128±0115-6186±410713715±11121118±0116-

治疗后(h)

27135±01133-5112±3106313913±8171122±01137133±01103-4132±2163314011±5170192±01120148±010733 47138±01113-3127±1165314012±7151119±0117136±01123-3155±1178314014±8120198±01090142±010833 67136±01083-3132±1171314116±6191118±01177137±01113-3118±2103314118±6131101±01080136±010433结束时7137±01073-2165±1134313816±9161117±01217140±01083-2125±1122313813±10151114±0111

注:3与治疗前相比P<0105,33与滤器前相比P<0105;其余治疗前后比较P>0105

3　讨论

311　有效抗凝是保障高危出血患者行CBP治疗的关键,目前高危出血患者行CBP治疗最常用的抗凝技术是RCA或无肝素法。Morita〔3〕等首次报道使用RCA用于高危出血患者血液透析,取得满意疗效。Palsson〔4〕将其在CBP中应用也取得较好效果。目前局部枸橼酸抗凝在CBP中应用主要有两种方式:一种是将枸橼酸钠预置入置换液中,但由于CBP治疗时间长,当临床需要置换液量较大、机体存在缺氧或肝功能异常时,容易导致枸橼酸过量或中毒,另外在机器报警或故障及更换置换液时间过长时,容易导致枸橼酸输入不足和体外循环凝血;另外一种是用高浓度枸橼酸钠液从滤器前输入,由于其是高渗高钠溶液易导致高钠低钙、酸碱失衡等不良反应,需配制渗透浓度适宜的溶液来防止其不良反应的发生,因此此方法临床应用也不方便。王海涛〔5〕等应用枸橼酸葡萄糖抗凝溶液在在高危出血患者行CBP治疗取得满意效果。RCA 采用的枸橼酸钠浓度报道不一,一般为2%～4617%〔6〕。Von Brecht〔7〕等实验显示血清枸橼酸浓度为312mmol?L-1和418mmol?L-1时,ACT分别延长1712%和5115%,可在体外达到充分抗凝效果。Kutsogiannis〔8〕等认为滤器后iCa2+水平可以反映枸橼酸的抗凝效果,其理想范围是0125～0135mmol ?L-1。本研究采用低浓度枸橼酸钠(215%)并且是商品化的、一种应用广泛的血液保存抗凝剂,根据滤器后iCa2+水平、ACT及体外循环凝血情况调整枸橼酸钠速度。RCA组体外循环滤器后ACT较滤器前明显延长,治疗中滤器前ACT与治疗前相比无明显变化;滤器后iCa2+水平较滤器前明显下降,治疗前后无明显变化,说明枸橼酸体外抗凝效果确切。RCA组每人平均治疗(5216±1817)h,滤器使用时间平均(3813±1212)h,明显优与对照组,这些在高危出血患者行CBP治疗显得尤为重要,因为充分的治疗时间是危重病患者救治的关键,而长时间的滤器使用时间不但减少了医护人员的工作量,而且也避免医疗差错发生的可能性。在血路管静脉端补充钙剂,虽可避免钙剂对外周静脉的刺激性,但由于钙剂可足使这部分血液凝血功能恢复而容易导致体外循环凝血。用三通连接放置与双腔导管入口处补钙剂,容易导致空气栓塞及增加护理人员工作量,故我们采用外周静脉补钙剂可避免这些不良反应的发生。

312　酸碱平衡紊乱是RCA的常见并发症。进入体内的枸橼酸在肝脏、肌肉、肾脏等组织中代谢为碳酸氢根,有可能导致代谢性碱中毒发生,而当机体缺氧或肝功能异常或输入枸橼酸过量时可导致酸中毒加重〔9〕。龚德华〔10〕等认为,只要注意枸橼酸输入速度(22mmol?L-1左右),即使有明显肝功能损害,应用枸橼酸抗凝亦是安全的。本研究RCA组62例次CBP与对照组相比患者体内酸中毒逐渐被纠正,无1例碱中毒发生,这可能与我们采用低浓度枸橼酸钠或根据滤器后iCa2+水平、ACT及体外循环凝血情况调整枸橼酸钠速度有关,或与我们选择的病例没有明显肝功能损害有关。本文有两例次出现口唇发麻,经10%葡萄糖酸钙静脉推注10～20mL症状缓解,均有低氧状态,随着缺氧改善,未再发生肢体抽搐及口唇发麻现象。血清iCa2+水平下降提示钙剂补充不足或枸橼酸蓄积。本研究RCA组输入枸橼酸速度为18～25mmol?h-1,补钙速度315～515mmol?h-1,滤器前离子钙水平每下降011mmol?L-1,补钙速度增加015mmol?L-1,治疗体外循环中血清iCa2+水平明显下降,但治疗前后无明显变化,提示采用低浓度RCA安全有效。本研究在RCA组采用的未发现1例次高钠血症的发生,这可能与我们采用低浓度枸橼酸钠溶液有关,或与我们采用改良Port配方(不含钙)的置换液中调整钠离子浓度有关。

总之采用低浓度枸橼酸钠(215%)应用与高危出血患者行CBP抗凝治疗时,在监测血气电解质情况下是安全有效且较为方便的方法,在有缺氧或有肝功能障碍时应密切监测,必要时改为无肝素法行CBP抗凝治疗。

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血尿转化生长因子2β1对糖尿病肾病的早期诊断意义

谢　枫(浙江省杭州市滨江区西兴街道社区卫生服务中心杭州310051)

摘要:目的　通过检测2型糖尿病患者血清、尿转化生长因子2β1(TGF 2β1),探讨其在糖尿病肾病早期诊断中的临床意义。方法　54例2型糖尿病患者根据24h 尿白蛋白排泄率(UAER )被分为正常蛋白尿组(UAER <30mg/24h )和微量白蛋白尿组(UAER302300mg/24h )。用酶免法分

别检测各组的血、24h 尿中TGF 2β1浓度,并与正常人群对照组进行比较。结果　与正常对照组比较,微量白蛋白尿组病人血TGF 2β1值明显升高(P <0101),同时正常蛋白尿组与微量白蛋白尿组病人血TGF 2β1亦存在明显差异(P <0101),24h TGF 2β1在正常蛋白尿组病人已明显升高

(P <0105),并随着肾脏疾病的加重,尿TGF 2β1值在微量白蛋白尿组病人中会进一步升高(P <0101)。结论　血清、24h 尿TGF 2β1含量随着DN 的发生以及严重程度逐渐增高,可作为早期诊断DN 较敏感的指标,对于监测早期DN 的发生和病情发展程度有重要意义。

关键词:糖尿病肾病;早期诊断;转化生长因子2β1

中图分类号:R96914　文献标识码:B 文章编号:100623765(2009)20520145202

作者简介:谢枫,女(1973112)。毕业于浙江大学医学院。职称:主治医师。联系电话:133********

糖尿病肾病(Diabetic nephropathy ,DN )是糖尿病的一个

严重并发症,也是患者死亡的主要原因。DN 的早期诊断较困难,依靠实验室常规肾功能试验作诊断时往往预示肾脏病变已发展到相当程度。因此,DN 的早期诊断早期治疗尤为重要。由于DN 的发病机制目前尚未完全阐明,多数学者倾

向于多种因素共同作用的结果。其中,转化生长因子2β1

(TGF 2β1)及细胞外基质(ECM )代谢成分的变化在诊断早期

DN 中的作用日益受到重视。动物研究发现,TGF 2β1在糖尿

病肾病的早期即明显升高〔1〕

。为探讨血、24h TGF 2β1与DN

之间的关系,我们对54例2型糖尿病患者进行了血清和尿

液的TGF 2β1检测,并就其在DN 发生发展中的变化、

作用及早期诊断的价值进行评价。1　对象和方法111　对象　明确诊断为2型糖尿病的门诊患者54例(男25例,女29例),其诊断标准按照1999年世界卫生组织标准。除外心、肺、肝脏疾病,泌尿系统疾病、低蛋白血症、24h 尿白蛋白排泄率(UAER )≥300mg/24h 者;近期无服用肾病性药物史,未用或停用血管紧张素酶抑制剂(ACEI )2周以上。所有患者1个月内测定3次UAER ,取其平均值,据此分为正常蛋白尿组(20例,UAER <30mg/24h )和微量白蛋白尿组(34

例,UAER302300mg/24h )。另选择30例无糖尿病史的健康体验者作为正常对照组。

112　方法　早晨空腹抽取静脉血,抗凝,离心分离血清;收集24h 尿液,准确记录尿量,混匀后取5mL ,-70℃保存待测。

血、24h 尿TGF 2β1测定采用双抗体夹心ABC

2EL ISA 法(美国Biosource 公司试剂盒),采用美国伯乐Coda 全自动酶标仪检测,操作按说明书进行。采用散射速率法(ckman Ar 2ray 360仪器)测定尿微量白蛋白(试剂盒由中国原子能研究所提供)。

113　统计学处理　应用SPSS1010软件进行统计,所得数据

结果均采用X ±S 表示,组间差异性比较采用t 检验。

2　结果

各组糖尿病患血、24h 尿TGF 2β1水平轻度升高,无显著

差异(P >0105),微量白蛋白尿组病人血TGF 2β1值明显升高,(P <0101),同时正常蛋白尿组与微量白蛋白尿组病人血

TGF 2β1亦存在明显差异(P <0101),提示糖尿病患者DN 的发生与血清TGF 2β1含量有正相关;24h 尿TGF 2β1在正常蛋白尿组病人已有明显升高(P <0105),并随着肾脏疾病的加重,尿TGF 2β1值在微量白蛋白尿组病人中会进一步升高(P

<0101)(见表1)。

3　讨论

311　高血糖状态下,有多种生化异常及微循环障碍共同参与DN 的发生、发展,包括蛋白激酶C (P KC )的激活、蛋白非酶糖