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胸外科围手术期肺保护的专家共识

胸外科围手术期肺部并发症防治专家共识_图文.

胸外科围手术期肺部并发症防治专家共识中国医师协会胸外科医师分会“胸外科围手术期肺部并发症”研讨会肺部并发症是胸外科围手术期最常见的并发症，严重影响术后病人的康复，并可造成一定病死率。为了在胸外科临床进一步贯彻“快速康复”理念，提高胸外科围手术期肺部并发症防治水平，中国医师协会胸外科医师分会组织全国各地知名胸外科专家就其有关问题进行了深入探讨，并达成以下共识，供同道们参考。一、关于“围手术期肺保护”的概念会上提出的：“围手术期肺保护”属于广义的肺保护范畴，即主动地针对各种原因和危险因素引起的、即将或已经发生的肺部损伤进行的预防和治疗，以防止各种肺部并发症，维护病人肺功能，促进其早日康复。这是快速康复胸外科的重要措施。二、围手术期常见肺部并发症及其相关危险因素（一）围手术期常见肺部并发症常见的包括肺不张、肺水肿、肺炎、支气管炎、支气管痉挛、ＡＲＤＳ、呼吸衰竭、肺栓塞，基础慢性肺疾患加重等。（二）围手术期肺部并发症的危险因素胸外科手术后肺部并发症的主要危险因素包括病人相关和手术相关危险因素两方面。前者包括吸烟、总体健康状况不良、病人术前基础肺部疾病、ＣＯＰＤ、年龄、肥胖、长期卧床和糖尿病。后者包括手术部位、麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉侵入操作手术操作、手术时间、体液平衡和镇痛。三、围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护措施要从术前开始，并贯穿术中和术后。（一）术前评估１．认真询问病史术前应全面细致复习病史，了解疾病的诊治过程。尤其应注意咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、治疗史等情况。２．详细的体格检查包括体型与外貌，呼吸情况（频率、模式），胸部听诊，肺部叩诊和其他（如心脏听诊等）。３．术前肺功能评估肺功能检查有助于了解肺部疾病的性质、严重程度以及病变是否可逆、可预测手术的疗效和术后肺部并发症（表１）口］，有助于选择胸部手术类型、手术范围（表２、３）［２］。开胸手术ＤＯｈ１０．３７６０１ｃｍａ．ｊ．ｉ缱１．１００１－４４９７．２００９．０４．００２?肺夕卜科?以及年龄＞６０岁、有肺部疾病、吸烟史的非开胸手术，需常规行肺功能检查。表１术前肺功能与术后肺部并发症危险性的相关性（孟４－ｓ）指标中度危险高度危险Ｆ、，ｃ（用力肺活量）＜预计值的５０％＜１５ｍｌ／ｋｇｌＥＶｌ（第１秒用力呼气肺活量）＜２Ｌ（１ＦＥＶｌ／ＦＶＣ＜预计值的７０％（预计值的３５％１７邙２５％．７５％（最大呼气峰流速）＜

胸外科围手术期肺保护的专家共识

胸外科围手术期肺保护的专家共识肺保护有广义和狭义两种概念。狭义肺保护是指肺移植或心肺移植时对供体肺脏的保护，使之在移植于受体后仍能发挥正常肺功能。广义肺保护则是主动地对各种原因引起的、即将发生的肺损伤的预防和治疗，以维护患者肺功能，促进早日康复。外科围手术期肺保护，属于广义肺保护的范畴。肺脏是体内惟一接受全部心输出量的器官，也是全身静脉血必经的巨型滤器;同时肺脏也是一个开放的器官，肺泡经各级支气管、气管与外界相通。这使得肺脏易受到内源性和外源性有害因素的作用而受到损伤。术前危险因素、手术、麻醉，输血、心肺转流以及其他医疗措施等均可在围手术期对肺脏造成一定的损伤，发生围手术期各种肺部合并症，严重者发生呼吸功能不全，威胁患者生命安全。因此，围手术期肺保护措施，预防和治疗围手术期肺部并发症非常重要，是外科手术患者快速康复的有力保证。 “快速康复外科”是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速患者术后的康复，是一系列有效措施的组合而产生的协同结果。快速康复外科必须是一个多学科协作的过程，不仅包括外科医生、麻醉师、康复治疗师、护士，也包括患者及家属的积极参与。更重要的是，快速康复外科依赖于重要围手术期治疗方法的综合与良好整合。对于胸外科手术而言，围手术期肺保护正是减少术后肺部并发症的关键所在。近年来，中华医学会胸心血管外科分会和中国医师协会胸外科医师分会在组织开展围手术期处理、快速康复外科学术交流的基础上，经有关专家多次讨论，对围手术肺保护问题达成以下共识，供同道们参考。围手术期常见肺部并发症及其相关危险因素一、围手术期常见肺部并发症

术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要组成部分之一。在围手术期，患者常见的肺部并发症包括肺不张、肺水肿、肺炎、支气管炎、支气管痉挛、呼吸衰竭甚至ARDS、基础慢性肺疾患加重等。研究显示，上腹部术后肺部并发症的发病率高达35%，其中肺炎占16.6%、支气管炎占15%、肺不张和肺栓塞各占1.7%。术后肺炎通常为院早期研究显示，哮喘患者术后并发症的总体发生率高于无哮喘患者。 4(年龄:随着年龄的增大，肺实质发生改变，纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷，导致肺的顺应性下降、呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退。 5(肥胖:肥胖患者仰卧位时肺顺应性显著降低，通气/血流比例失调;同时，肥胖患者由于胸椎后凸，腰椎前凸，腹内脂肪过多，膈肌抬高导致胸廓及其活动度减小，因而常存在低氧血症和高碳酸血症，典型病例可见于睡眠暂停综合征患者。尽管肥胖常被认为会增加肺部并发症的危险，但大多数研究未发现两者间的内在联系。 6(长期卧床:长期卧床可导致上呼吸道黏膜及腺体萎缩，减弱了对吸入气体的加温湿化作用，从而可损害下呼吸道的防御功能;咽喉部淋巴腺萎缩，气道免疫功能减退，使呼吸道的自我屏障功能减退;呼吸肌肌力减退，使咳嗽无力，小气道狭窄并易塌陷，导致分泌物潴留;咽喉部黏膜退化，感觉迟钝，吞咽反射随年龄增大而减退，使咽喉部细菌易吸入或呛入下呼吸道引起肺炎。长期卧床还可导致两肺后基底部发生坠积性水肿和坠积性肺炎。 7(糖尿病:研究表明，肺组织也是糖尿病损害的靶器官。糖尿病可导致肺弹性降低、肺通气功能障碍、肺弥散功能降低。2型糖尿病患者年龄越大、病程越长、微血管并发症越多时肺弥散功能受损的可能性越大。此外，糖尿病还会影响到肺局部防御功能。糖尿病合并自主神经病变患者气道防御反射和黏液纤毛清除作用减弱。糖尿病是下呼吸道感染以及其感染严重程度的独立危险因素。

胸外科围手术期肺保护中国专家共识(2019 版)

胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）王天佑，胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）专家组，中国医学基金会胸外科专业委员会通信作者：王天佑，Email：wangtianyou2005@https://www.wendangku.net/doc/1818478600.html, 关键词：围手术期肺保护，中国专家共识，胸外科引用本文：王天佑，胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）专家组，中国医学基金会胸外科专业委员会. 胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(9): 835-842. doi: 10.7507/1007-4848.201907056 2009 年发表的《胸外科围手术期肺保护的专家共识》[1]（以下简称《共识》）首次提出了“围手术期肺保护”的概念。《共识》指出，肺是体内唯一接受全部心输出量的器官，是全身静脉血必经的巨型滤器；同时，肺是开放的器官，肺泡经各级支气管、气管与外界相通。正是这样的解剖和生理特殊性，使得肺容易因内源性和外源性的各种有害因素而损伤。围手术期的各种危险因素以及诊疗措施均可能对肺造成一定的损伤，从而引发各种肺部并发症，严重者发生呼吸功能不全，甚至威胁患者生命安全。目前，肺部并发症（尤其是肺部感染）仍是胸外科患者术后住院时间延长和死亡的主要原因。围手术期肺保护是加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的重要组成部分，加强围手术期肺保护可以显著减少肺部并发症的发生、降低死亡风险[2-3]。2019 版《共识》将更加合理、规范，并有效推动多学科模式下的肺保护理念在临床的广泛应用。 1 围手术期肺保护的概念围手术期肺保护的概念延用 2009 版广义肺保护的概念，即主动地针对各种原因和危险因素引起的、可能或已经发生的肺部损伤进行预防和治疗，以防止各种肺部并发症的发生，维护患者肺功能，促进早日康复[1, 4]。围手术期肺保护包括对肺泡、各级呼吸道及肺间质的保护。肺泡是人体与外界进行气体交换的场所，肺泡表面活性物质是维持肺泡张力和通气的重要因素。胸外科围手术期可能造成肺损伤的各种因素，如手术创伤、应激反应、麻醉药物、单肺通气、缺血-再灌注损伤、输血相关肺损伤以及容量超负荷等，作用的靶组织也主要是肺泡及其周围组织，引起肺泡表面活性物质减少、肺泡萎陷、通透性增加、水肿、炎症、肺间质病变，进而影响气体交换功能。所以，肺保护要强调对肺泡结构和功能的保护。同时，各种损伤因素也可能造成呼吸道的高张力、高阻力和高反应性状态，甚至呼吸道阻塞，因此呼吸道管理也是肺保护的重要组成部分。围手术期肺血管相关并发症中，以肺栓塞最为常见，近年来已有很多的研讨和共识见于相关专门文章，在此不做讨论。 2 围手术期常见肺部并发症及其危险因素 2.1 围手术期常见肺部并发症研究显示，术后肺部并发症是胸部手术围手术期主要风险之一，发病率高达15%～40%，其中肺炎 19.5%、肺不张 8.4%、7 d 以上持续肺漏气 7%～15%、胸腔积液 6.8%、肺水肿 5.5%、痰潴留 4.7%、呼吸衰竭 0.5%～3.7%、ARDS 0.3%[5-8]，导致住院时间延长 1～2 周[9]。 2.2 围手术期肺部并发症的主要危险因素

胸外科围手术期肺保护中国专家共识(2019 版)学习资料

胸外科围手术期肺保护中国专家共识 (2019版)

胸外科围手术期肺保护的专家共识

胸外科围手术期肺保护的专家共识肺保护有广义和狭义两种概念。狭义肺保护是指肺移植或心肺移植时对供体肺脏的保护，使之在移植于受体后仍能发挥正常肺功能。广义肺保护则是主动地对各种原因引起的、即将发生的肺损伤的预防和治疗，以维护患者肺功能，促进早日康复。外科围手术期肺保护，属于广义肺保护的范畴。肺脏是体内惟一接受全部心输出量的器官，也是全身静脉血必经的巨型滤器；同时肺脏也是一个开放的器官，肺泡经各级支气管、气管与外界相通。这使得肺脏易受到内源性和外源性有害因素的作用而受到损伤。术前危险因素、手术、麻醉，输血、心肺转流以及其他医疗措施等均可在围手术期对肺脏造成一定的损伤，发生围手术期各种肺部合并症，严重者发生呼吸功能不全，威胁患者生命安全。因此，围手术期肺保护措施，预防和治疗围手术期肺部并发症非常重要，是外科手术患者快速康复的有力保证。 “快速康复外科”是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速患者术后的康复，是一系列有效措施的组合而产生的协同结果。快速康复外科必须是一个多学科协作的过程，不仅包括外科医生、麻醉师、康复治疗师、护士，也包括患者及家属的积极参与。更重要的是，快速康复外科依赖于重要围手术期治疗方法的综合与良好整合。对于胸外科手术而言，围手术期肺保护正是减少术后肺部并发症的关键所在。近年来，中华医学会胸心血管外科分会和中国医师协会胸外科医师分会在组织开展围手术期处理、快速康复外科学术交流的基础上，经有关专家多次讨论，对围手术肺保护问题达成以下共识，供同道们参考。围手术期常见肺部并发症及其相关危险因素一、围手术期常见肺部并发症术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要组成部分之一。在围手术

胸部疾病围术期肺保护的护理

胸部疾病围术期肺保护的护理发表时间：2012-10-26T14:42:21.187Z 来源：《医药前沿》2012年第19期供稿作者：梁翠琼 [导读] 探讨胸部疾病围术期肺保护措施对预后的影响。梁翠琼（佛山市第一人民医院胸外科广东佛山 528000）【摘要】目的探讨胸部疾病围术期肺保护措施对预后的影响。方法总结我院胸外科2011年5月至2012年5月对58例术前肺依从性不理想的患者进行围术期肺保护的护理方法。结果全组患者术后预后良好，痊愈出院。结论有效的肺保护措施可提高患者肺的依从性，提高术后的生活质量。【关健词】胸部疾病围术期肺保护护理胸部疾病围术期肺损伤和如何进行肺保护日益受到重视。虽然诱发围术期肺损伤有多种因素，如患者自身的相关危险因素：长期吸烟史、年老、体弱、COPD、哮喘、肥胖、长期卧床等，以及手术的相关危险因素：手术切口的选择、麻醉类型、手术持续时间长、术后镇痛不完善等，但肺损伤的转归各不相同，这与围术期的肺保护密切相关[1]。 1 临床资料本组58例，男43例，女15例，年龄49-75岁，平均年龄62岁；肺癌39例，肺气肿诱发气胸14例，食管癌5例；术前有长期吸烟史21例，COPD 14例，哮喘2例，70岁以上8例；术前肺功能评估：FEV1<60%，最大通气量<55%，PaO2<60mmHg，PaCO＞45m mHg，全组病例术中均采用气管插管全身麻醉方式。 2 肺保护的护理保护措施贯穿整个围手术期，要达到维护肺功能，让病人安度围手术期的目标。 2.1 术前保护 2.1.1 健康教育针对不同个体、不同健康状况、不同心理状态及受教育程度进行指导，通过解释疾病发生的原因，引导患者认识术后康复的重要性。对长期吸烟史的患者反复强调吸烟的危害性，告知吸烟会刺激支气管分泌物增加，妨碍纤毛清洁功能，使支气管上皮纤毛活动减少或消失，加重肺部感染[2] ，严重影响术后肺功能康复，因此护士要耐心说服吸烟者术前必须严格戒烟2周以上，从而提高手术的成功率。 2.1.2 呼吸功能锻炼①指导患者使用呼吸功能锻炼仪训练深呼吸运动，每天训练四次，每次5-10分钟，要求吸气时间逐渐延长，潮气量逐渐增加。由主管护士每天检查患者的锻炼方法是否正确，评价训练效果。②指导有效咳嗽和排痰方法，以防止术后肺不张、肺部感染等，达到改善肺泡换气功能的目的。呼吸功能锻炼能使受损的肺功能尽早恢复,肺膨胀良好,改善肺通气-灌注比例,咳嗽、咳痰有力,有效减少术后并发症[3]。 2.1.3 廓清气道术前三天使用糖皮质激素、支气管扩张剂雾化吸入，每天3次，同时适当静脉使用祛痰药清理呼吸道。 2.1.4 营养支持营养不良可降低机体抗病能力及免疫功能，感染性并发症发病率上升[4]，因此术前做好饮食指导，给予高蛋白、高维生素、高热量、易消化饮食，必要时给予静脉营养支持。 2.2 术后保护在临床上对呼吸道的管理常采取“湿、翻、拍、咳”等综合护理措施，使呼吸道分泌物及时排出，减轻呼吸困难症状，改善呼吸功能，达到肺保护的目的。 2.2.1 术后监测与体位:密切监测生命体征，使用多功能心电监测以提高工作效率。麻醉清醒、血压稳定后即协助采取半卧位以利胸腔引流和肺复张。术后第一天鼓励和协助下床活动。 2.2.2 吸氧术后麻醉清醒拔除气管插管后，予中流量（3-4L/ min）持续吸氧3-4天。对合并有慢性支气管和肺气肿的病人,给予低流量(2 L/min)吸氧,以防高浓度吸氧对呼吸中枢的抑制作用[5]。合理应用氧疗,可以防止肺部并发症，能够保证有效通气[6]。 2.2.3 雾化吸入糖皮质激素雾化吸入，每天3次。糖皮质激素类药物,经气道内雾化吸入为局部给药,既避免了全身用药的不良反应,又促进了局部炎症的吸收[7]。 2.2.4 肺功能锻炼：术后肺康复性训练应建立在患者术前充分训练的基础上，并作为一项康复运动对待。术后第1天，协助患者取坐位，每次20min，每天3～4次，给予叩背的同时指导和帮助患者进行深呼吸及有效咳嗽运动；术后第2～3天起，协助患者下床活动，同时进行呼吸功能恢复的训练，达到完全康复之目的。 2.2.5 床边纤维支气管镜吸痰：全麻患者由于气管插管对支气管粘膜刺激和麻醉药物对呼吸道上皮细胞介质的影响以及术前吸烟患者由于香烟对呼吸道功能的影响可导致术后出现大量痰液，如不能有效清除，可能因此出现低氧血症、肺感染等，术后第一天给予床边纤维支气管镜吸痰，可为以后肺功能的保护奠定基础。 2.2.6 保持呼吸道通畅：术后应用大剂量的沐舒坦270mg-960mg／d静脉点滴，三天后改小剂量，同时雾化吸入。鼓励和协助深呼吸和有效咳嗽。 2.2.7 术后镇痛：术毕在切口后方用甲强龙+耐乐品（盐酸罗哌卡因注射液）行肋间神经阻滞（INB：Intercostal Nerve Block）联合患者自控静脉镇痛泵（PCIA：Pantient-Controlled Intravenous Analgesia），术后2～3天拔除镇痛泵。有效的镇痛能使患者更好的休息和配合咳嗽咳痰。 2.2.8 并发症的观察：低氧血症易致肺水肿，胸腔积液、积气会引起肺不张等肺部并发症，因此，术后24小时内持续监测病人血氧饱和度及观察病人口唇有无紫绀，有否胸闷、憋气，特别注意患者痰液的性质，有否痰中带血丝或血块。保持胸腔引流管密封、无菌、通畅，固定，防止血、气胸等肺部并发症发生。 3 讨论胸部疾病手术创伤较大，对围术期的护理要求较高，本组病例术前充分宣教，严格进行肺功能训练，廓清气道，加强营养；术后保持呼吸道通畅，重视术后镇痛和呼吸功能康复训练，使患者顺利康复，无一例并发症发生，取得较好的预期效果，达到治疗的目标。 4 小结围术期规范的肺保护措施和健康教育是手术成功的保证，有效的呼吸道管理是患者顺利痊愈的关键。

术后肺功能的保护

第五节术后肺功能的评估与处理一、术后影响肺功能的因素（一）麻醉用药及麻醉方法对呼吸功能的影响麻醉药中的阿片类镇痛药，如芬太尼、派替啶、吗啡等,对呼吸中枢有抑制作用，尤其对小儿外科患者；肌肉松弛药的残余作用可导致通气减少,影响呼吸功能;静脉麻醉药对循环和呼吸系统均有一定的抑制作用；吸入麻醉药会减弱肺缺氧性肺血管收缩反应,改变通气/血流的比值。全身麻醉使用机械正压通气可致胸腔内负压消失,生理无效腔和分流增加;全身麻醉吸入高浓度氧，长时间吸入可导致肺膨胀不全；全身麻醉时间> 3 h，术后肺部并发症可明显增加。（二）术中和术后肺的改变主要是包括气栓在内的微栓,阻塞肺毛细血管,使肺毛细血管通透性增加、肺动脉压力升高,以及肺不张和膨肺造成的肺损害。（三）手术部位对肺功能的影响手术部位对肺功能影响程度由重到轻依次为：中上腹部大手术>剖胸手术>颅脑手术>下腹部手术。（四）镇痛对肺功能的影响 1．镇痛不完善:疼痛影响病人睡眠休息，导致疲劳和体力下降；疼痛让病人不敢深呼吸和用力咳嗽不利于呼吸道分泌物的排出,可导致肺膨胀不全和坠积性肺炎。 2．镇痛过度:病人嗜睡,呼吸道敏感性下降,咳嗽反射减弱,发生呕吐时容易发生误吸。（五）体液的平衡对肺功能影响液体入量过多：肺水增加甚至肺水肿，导致弥散障碍，缺氧。液体出量过少：气道干燥，气道纤毛排痰困难，痰阻塞甚至发生肺不张。（六）术后呼吸功能衰竭的原因尽管围手术期存在多种影响肺功能的因素，但就术后发生肺功能不全甚至并发呼吸功能衰竭的原因主要不外乎为： 1．各种因素导致的肺容积减少、膈肌和胸壁活动受限以及咳痰困难等。 2．术后腹胀,肠麻痹、肠梗阻、膈肌上升、术后肺部感染、肺不张、肺水肿、胸腔积