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大病历模板-住院病历

大病历模板-住院病历
大病历模板-住院病历

住院病历

姓名:籍贯:

性别:民族:

年龄:入院日期:

婚姻:记录日期:

职业:病史陈述者:

单位或住址:可靠程度:

主诉:指促使患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间。

现病史:

既往史:否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”等病史,否认“肝炎”、“结核”等传染病史,无手术史、外伤史及血制品输注史,无食物药物过敏史,预防接种按计划进行。

系统回顾:

呼吸系统:无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。

循环系统:无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。

消化系统:无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。

泌尿生殖系统:无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。

血液系统:无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。

内分泌及代谢:无发育畸形,性功能改变,第二性征变化及性格的改变,有无闭经、泌乳、肥胖等改变;有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史;有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。

肌肉及关节:无红、肿、热、痛和活动障碍史。

神经系统:无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。

个人史:出生生长于原籍,无外地久居史,无“血吸虫病”等疫水接触史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,缺乏体力活动等不健康生活习惯,无烟酒等不良嗜好。无冶游史,无性病史。月经及婚育史:月经初潮岁,经期天,周期天,末次月经日期,经量中等,无痛经,月经规律。适龄结婚,G2P2,育有子女,家庭和睦,配偶体检,子女体健。

家族史:无其他家族性遗传病、传染病史,无冠心病早发家族史,无糖尿病、高血压家族史。

体格检查

体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg

身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比(内分泌科要求)

一般情况:发育正常,营养良好,体形正常,无急、慢性病容,自主体位,表情自然,神志清楚,步入病房,查体合作。

皮肤、粘膜:色泽正常,湿度正常,弹性良好,未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。

淋巴结:全身及局部浅表淋巴结未及肿大。

头部:头颅大小及形态正常,无异常包块或凹陷,无压痛。头发色黑,分布均匀。眼:眉毛分布均匀,无稀疏脱落,眼睑无水肿,无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常,无震颤。结膜无充血、无苍白,巩膜瓷白无黄染,角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆,直径2mm,直接、间接对光反射存在。调节反射,辐辏反射存在

耳:耳廓外形正常,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力粗测正常。鼻:鼻外形正常,无鼻翼扇动,鼻中隔居中,鼻腔通畅,无出血,无异常分泌物,鼻窦区无压痛无压痛。

口腔:口唇无紫绀,粘膜粉红无溃疡,无缺齿龋齿义齿,牙龈无出血无溢脓,舌苔薄白,伸舌居中无震颤,咽无充血,悬雍垂居中,扁桃体未见肿大。

颈部:双侧对称,无包块,颈软无抵抗,未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中,甲状腺无肿大,未及结节,未闻及颈部血管杂音。

胸部:胸廓对称,无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块,无胸壁静脉怒张。

肺脏:

视诊:双侧呼吸运动对称,肋间隙正常。

触诊:胸廓扩张度对称,语颤对称,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊:叩诊清音,肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间,肺下界移动度7厘米。

听诊:双肺呼吸音清,未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称,无增强或减弱,无胸膜摩擦音。

心脏:

视诊:心前区无异常搏动及隆起,未见明显心尖搏动。

触诊:心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处,范围1.5cm,无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤,无心包摩擦感。

叩诊:心脏左右浊音界如下

右肋间左

2 Ⅱ 2.5

2.5 Ⅲ

3.5

3 Ⅳ 6

Ⅴ8

左锁骨中线距正中线7.5厘米。

听诊:心率次/分,律齐,心音有力,A2=P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音,未闻及心包摩擦音。

周围血管:双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常,脉搏次/ 分。无交替脉,无水冲脉,无脉搏短绌,无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。

腹部:

视诊:腹部平坦,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张,无疤痕,无胃肠型及蠕动波,无疝。

触诊:腹软无紧张,无异常包块,无压痛、反跳痛。剑下肋下未触及肝。脾未及。胆囊未及,Morphy’s征阴性。肾未及。

叩诊:全腹叩鼓音,无肝、脾、肾区叩击痛,移动性浊音阴性。

听诊:肠鸣音正常,5次/分,无气过水声。未闻腹部血管杂音。

肛门、外生殖器:(未查)

脊柱四肢:脊柱外形正常无侧凸,各向活动度正常,无压痛,无直接、间接叩击痛。四肢外形正常,各向活动度正常,肌力正常对称,肌张力正常,双侧无下肢静脉曲张及水肿,浮髌试验阴性,无杵状指/趾。

神经系统:腹壁浅反射存在,双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。双侧膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski征及Kernig征阴性,双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。

专科检查

辅助检查

病历摘要

患者姓名,性别,年龄、。因“【主诉】”于【入院时间】入院。【现病史】,查体体温℃,呼吸次/分,脉搏次/分,血压 mmHg,皮肤黏膜正常,全身浅表及局部淋巴结未及肿大,肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音,心音有力,心律齐,心率次/分,各听诊区未闻及异常心音及杂音,腹平软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未及,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。【辅助检查】。

入院诊断

签名

大病历模板-住院病历

住院病 主诉: 现病史: 既往史:否认高血压、冠心病史,否认肝炎、结核病史及其密切接触史,无手 术史、外伤史及血制品输注史,无过敏史,预防接种按计划进行。 个人史:无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无地方病或传染病流行区居 住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,缺乏体力活动等不健 康生活习惯。无冶游史,无性病史。 月经及婚育史:月经初潮 岁,经期 天,周期 天,末次月经日期,经量中等, 无痛经,月经规律。适龄结婚,G2P2育有1子1女,家庭和睦,配偶体检,子 女体健。 家族史:无其他家族性遗传病、传染病史,无冠心病早发家族史,无糖尿病、 高血压家族史。 体格检查 体温°C 脉搏次/分 呼吸次/分 血压mmHg 一般情况:发育正常,营养良好,体形正常,无急、慢性病容,自主体位,表 情自然,神志清楚,步入病房,查体合作。 皮肤、粘膜:色泽正常,湿度正常,弹性良好,未见水肿、出血点、皮疹、蜘 蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结:全身及局部浅表淋巴结未及肿大。 头部:头颅大小及形态正常,无异常包块或凹陷,无压痛。头发色黑,分布均 匀。 眼:眉毛分布均匀,无稀疏脱落,眼睑无水肿,无倒睫。眼球无异常凸出及凹 陷。眼球运动正常,无震颤。结膜无充血、无苍白,巩膜瓷白无黄染,角膜透 明无白斑。双侧瞳孔等大等圆,直径 2mm 直接、间接对光反射存在。调节反 射,辐辏反射存在 耳:耳廓外形正常,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力粗测正常。 鼻:鼻外形正常,无鼻翼扇动,鼻中隔居中,鼻腔通畅,无出血,无异常分泌 物,鼻窦区无压痛无压痛。 口腔:口唇无紫绀,粘膜粉红无溃疡,无缺齿龋齿义齿,牙龈无出血无溢脓, 舌苔薄白,伸舌居中无震颤,咽无充血,悬雍垂居中,扁桃体未见肿大。 颈部:双侧对称,无包块,颈软无抵抗,未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。 气管居中,甲状腺无肿大,未及结节,未闻及颈部血管杂音。 胸部:胸廓对称,无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、 肿块,无胸壁静脉怒张。 姓名 性别 年龄 婚姻 职业 单位或住址:陆良县 籍 贯: 贯:云南省陆良县 族:汉族 民 族:汉族 入院日期: 记录日期: 2013-06-16 2013-06-16 病史陈述者:患者本人 可靠程度:可靠

大病历模板-住院病历

住院病历 主诉: 现病史: 既往史:否认高血压、冠心病史,否认肝炎、结核病史及其密切接触史,无手术史、外伤史及血制品输注史,无过敏史,预防接种按计划进行。 系统回顾: 呼吸系统:无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。 循环系统:无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。 消化系统:无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统:无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。 血液系统:无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。 内分泌及代谢:无发育畸形,性功能改变,第二性征变化及性格的改变,有无闭经、泌乳、肥胖等改变;有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史;有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。 肌肉及关节:无红、肿、热、痛和活动障碍史。 神经系统:无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。 个人史:无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史,无性病史。 月经及婚育史:月经初潮岁,经期天,周期天,末次月经日期,经量中等,无痛经,月经规律。适龄结婚,G2P2,育有1子1女,家庭和睦,配偶体检,子女体健。 家族史:无其他家族性遗传病、传染病史,无冠心病早发家族史,无糖尿病、高血压家族史。 体格检查 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比(内分泌科要求) 一般情况:发育正常,营养良好,体形正常,无急、慢性病容,自主体位,表情自然,神志清楚,步入病房,查体合作。 皮肤、粘膜:色泽正常,湿度正常,弹性良好,未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结:全身及局部浅表淋巴结未及肿大。 头部:头颅大小及形态正常,无异常包块或凹陷,无压痛。头发色黑,分布均匀。眼:眉毛分布均匀,无稀疏脱落,眼睑无水肿,无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常,无震颤。结膜无充血、无苍白,巩膜瓷白无黄染,角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆,直径2mm,直接、间接对光反射存在。调节反射,辐辏反射存在 耳:耳廓外形正常,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力粗测正常。鼻:鼻外形正常,无鼻翼扇动,鼻中隔居中,鼻腔通畅,无出血,无异常分泌物,鼻窦区无压痛无压痛。 口腔:口唇无紫绀,粘膜粉红无溃疡,无缺齿龋齿义齿,牙龈无出血无溢脓,舌

心内科入院大病历模板

心内科入院大病历模板 XX省XXX医院 入院记录 姓名: XXX 科室:心内科床号:ABC- 住院号:140 姓名:XXX 工作单位: 性别:女住址: 年龄:62岁入院日期:2013年4月20日13时40分职业:退休病历采集日期: 2013年4月20日13时42分籍贯: 病历供诉者:患者本人及家属民族:汉族病史可靠程度: 可靠婚姻:已婚 主诉:突发胸痛、胸闷6小时现病史:患者近6小时来,无明显诱因突然出现胸痛,胸闷,胸痛位于心前区以及胸骨后,疼痛性质为闷痛,疼痛范围约手掌大小,疼痛无放射,持续无缓解,随呼吸无明显变换。无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、腹胀、咳嗽、咯痰、咯血、畏寒、发热等不适。无黑蒙,晕厥。急到当地医院就诊,行心电图示:“急性心梗”。给“阿司匹林肠溶片300mg”口服后,现为求进一步治疗,呼“120”转入我院。病程中患者精神、饮食、睡眠尚可,大小便正常,体重无明显变化。 既往史:既往有“高血压病”史多年,血压最高达150/100mmHg,平时未服药治疗,否认“2型糖尿病”史,有“慢性胃炎”病史多年,否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤及输血史,对“去痛片、克感敏”过敏,预防接种史不详。个人史:出生于云南昆明,地方病地区居住情况无,抽烟 0 年,每日 0 支,饮酒 0年,每日 0 两,其它 (—) 月经史: 初潮年龄12岁,经期7天,末次月经绝经时间:2012年10月2日婚姻生育史: 适龄结婚,育有1子1女。 家族史: 近3代否认特殊遗传病史。云南省统一住院病历第1页入院记录XX省XXX医院 入院记录

姓名: XXX 科室:心内科床号:ABC- 住院号:140 患者本人和(或)家属提供上述病史,认为以上病史情况属实: 体格检查 体温 36.2?,脉搏 80bpm,呼吸 20bpm,血压 155/107mmHg。体重 52Kg 一般情况:发育正常,营养中等,意识清楚,对答切题,体位自主,查体_ 合作,慢性病容,步态正常,表情正常。 皮肤粘膜:皮肤粘膜色泽正常,无发绀,无黄染,无皮疹, 无出血点,无瘀斑,无蜘蛛痣,无皮下结节,无环型红斑,皮肤弹性 正常。无水肿,温度及湿度正常。 淋巴结: 耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。 头部五官:头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血,瞳孔(左3/右3mm),对光反射存在,眼球无突出,耳听力正常,外耳道无异常分泌 物,乳突无压痛,无鼻翼煽动,鼻无阻塞,无出血,副鼻窦无 压痛,口唇无发绀,口腔粘膜无溃疡,牙龈无红肿。咽不充血, 扁桃体不大,舌伸舌居中,声音无嘶哑。 颈部:颈无强直,颈静脉无怒张,无颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴 性,气管居中,甲状腺不大。 胸部:胸廓对称无畸形,无压痛,胸式呼吸可见,胸壁静脉无曲张,乳房两侧对称。 肺脏:视诊: 呼吸动度双侧一致,肋间隙无增宽。 触诊:语颤双侧一致,胸膜摩擦感无,皮下捻发感无。 叩诊: 双肺叩诊呈清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间、腋中线第 8肋间,肩胛线第10肋间,肺下界移动度 6 cm。

住院病历模板有病史

住院病历 姓名:张××职业:工人 性别:男工作单位:哈尔滨黎明建筑公司 年龄:66 岁常住地址:哈尔滨市动力区文政街12 号婚姻:已婚病史陈述者:患者本人(可靠) 籍贯:河北入院时间:2001 年4 月8 日1:30pm 民族:汉记录日期:2001 年4 月8 日2:00pm 主诉:发作性心前区疼痛四年余,加重3.5 小时。 现病史:患者于四年前(1997 年12 月)上午九时因生气突发剧烈心前区疼痛,呈烧灼痛,范围约手掌大小,向左肩背部放散,伴出冷汗,恶心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解,遂往哈医大二院,经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗,给予静脉用药(药物不详),但未行“溶栓”治疗。疼痛持续约2 小时后缓解,住院治疗四十余天(具体治疗不详)出院。住院期间未再有心前区疼痛发作,亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发性呼吸困难等。未行冠状动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日,间断口服消心痛10mg/次,3 次/日,无心前区疼痛发作,一般体力活动不受限。一年前自行停药,亦无胸痛发作及其它不适。一周前,开始出现步行200 米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛,其性质、部位、范围,及向左肩背部放散与前相似,但无恶心、出汗等,休息或含硝酸甘油1 片可缓解,每次持续3-10 分钟,均于白天发作,约2-3 次/天。无夜间发作和憋醒。3.5 小时前(4 月8 日上午10 时许),无明显诱因,再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛,伴面色苍白、大汗、恶心,未呕吐。自含硝酸甘油2 片症状不缓解,疼痛持续约2.0 小时于12:20 来到我院急诊,心电图V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV,Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV,拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死,立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg 静注,疼痛略有缓解。复查心电图,上述导联ST 段仍抬高0.1mV,遂急诊住院行静脉溶栓治疗。此次发病前,精神、食欲、睡眠好,大便1 次/日,小便正常,体重无明显变化。 既往史:无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术及 外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。 系统回顾: 呼吸系统:否认慢性咳嗽、咳痰史,否认咯血史,否认呼吸困难、发绀史,否认结合接触史。 消化系统:否认反复恶心、呕吐史,否认慢性腹痛、腹泻史,否认里急后重、排脓血便史,否认反复返酸、嗳气史。 循环系统:否认胸闷、心悸史,否认晕厥、黑朦史,否认下肢浮肿史。 泌尿生殖系统:否认尿频、尿急、尿痛史,否认排尿困难、淋漓不尽史,否认血尿史。 造血系统:否认头昏、发力史,否认皮下出血史,否认肝脾、淋巴结肿大史。内分泌系统及代谢:无畏寒、发热,无食欲异常,无烦渴、多食、多饮、多尿,无头痛、视力障碍,无肌肉震颤,无性格、体重、第二性征改变。 神经精神系统:无头痛、晕厥、痉挛、意识障碍,无记忆力、智力减退。 肌肉骨骼系统:无关节肿痛、运动障碍,无肢体麻木、痉挛史。 个人史:生于天津,1952 年参加工作定居哈尔滨,未到过其它外省市。一

完整大病例模板

……………………入院记录 科室: 内一科住院号:161258 ------------------------------------------------------------------ 姓名: xx性别:男年龄:63岁婚姻: 已婚 职业: 退休出生地: xx 民族: 汉族入院日期: 2012年01月09日09时10分 病史xx: 本人记录时间: 2012年01月09日09时15分 可靠程度: 可靠发病季节: 小寒后3天 主诉: 反复多食、多饮、多尿6年余,右肩关节疼痛8天。

现病史: 患者入院前6年,无明显诱因感多食、多饮、多尿,体重减轻不明显,具体不详,无胸闷、胸痛、肩背部放射痛,无畏寒、发热、咯血,无潮热,盗汗,无反酸、嗳气、腹痛、腹胀,无黑朦、晕厥,无活动后心累,气促,无双下肢水肿及夜间阵发性呼吸困难。在外测空腹血糖增高(具体不详),诊断为"2型糖尿病",在外予口服"二甲双胍片、格列吡嗪片"治疗,坚持治疗,偶测空腹血糖在7-9mmol/L之间。8天前患者无明显诱因出现右肩关节疼痛,活动障碍,今为求进一步诊治,来我院就诊,故门诊拟"糖尿病、肩周炎"收入我科住院治疗。患者患病以来,精神欠佳,食欲可,大小便未见明显异常,近期体重无明显改变。 既往xx: 既往体健,46年前患者因外伤致左下肢截肢,有"冠心病、脑动脉硬化症、慢性胃炎、颈椎间盘突出症"病史,否认"高血压"病史,否认"肝炎、疟疾、肺结核"等传染病史;无食物药物过敏史,无输血及血液制品史,预防接种史不详。 系统回顾: 呼吸系统: 无咳嗽、咯痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗。 循环系统: 无心悸、气促、咯血、发绀,无心前区痛、晕厥、水肿及高血压。 消化系统: 无腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血。 泌尿系统: 无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅。尿色未见异常。 造血系统:

大病历模板27872

本文档如对你有帮助,请帮忙下载支持!姓名: **** 单位:无 性别:男职业:学生 年龄: 15岁地址:四川省大邑县 婚否:未婚入院日期:2012年5月8日9时30分 民族:汉族记录日期:2012年5月8日11时28分 籍贯:四川省大邑县病史陈述者:患者本人 主诉:反复发热半年伴关节疼痛2月 现病史:患者从2011年11月无明显诱因午时出现全身发热(具体体温未测),伴头晕、乏力等不适,无咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻。患者到当地诊所口服药物后好转(具体用药不详),之后患者反复出现发热,体温经物理降温后下降。于2012年3月出现双侧髂关节疼痛,间断性隐痛,能忍受,未予以重视。于2012年4月患者自觉腹部膨隆,并感到左肩部疼痛。于2012年4月30日于大邑县人民医院就诊,腹腔彩超提示:脾脏厚约8.3㎝,向下过脐水平,向右过正中线,实质回声均匀。查血:WBC:28.5*10?9/L;RBC:2.58*10?12/L;Hb:70g/L,PLT:637*10?9/L。为进一步诊断,于2012年5月7日在四川大学华西医院查血:WBC:402.04*10?9/L;RBC:2.22*10?9/L;Hb:70.0g/L;PLT:725*10?9/L.并行骨髓穿刺检查,结果未回。现在为进一步治疗来我院就诊,门诊以“白细胞升高待查?重度贫血”收住我科。患者患病以来食欲尚可,精神、睡眠可。大便有里急后重感,时有腹泻(5-6次/天),小便正常。体重未见明显改变。为进一步检查而入院治疗。 既往史:平素体健,否认肝炎、结核、疟疾等传染病史,否认“高血压”等病史,否认手术史, 否认外伤史,否认输血史,否认食物、药物过敏史。预防接种在当地接种。 系统回顾: 呼吸系统;无咳嗽、咯痰、咯血、哮喘、胸痛史。 循环系统:无发绀、全身水肿史。有心悸、气短、高血压史。 消化系统:无食欲减退,无嗳气、腹痛、腹泻史。无呕血、黄疸、黑便史。 造血系统;乏力,头昏、无眼花、牙龈出血、皮下出血、骨痛史。 泌尿生殖系统:无面部及全身水肿,尿频、尿急、尿痛和血尿史。 神经精神系统:无头痛、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。 肌肉骨骼系统:无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。 个人史:生于四川大邑县,久居于本地,无疫区居住史,无疫水、疫源接触史,无放射物、毒物接触史,无毒品接触史,无吸烟史,无饮酒史,无冶游史。

大病历模板

大病历 1大病历 大病历是完整病历的通称。 大病历一般是指临床医师在诊疗计划中的全部记录和总结,它反应了疾病的全过程,包括病人的发病,病情演变、转归和诊疗计划。完整病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据,也是临床、教学、科学研究的真实可靠的素材,更是重要的法律依据。编写系统而完整的病历是医师必须掌握的一项基本技能,临床医师必须努力学习,以极端负责的精神和实事求是的科学态度,进行病历的采集和编写。 一般包括门诊病历和住院病历,这里详细介绍住院病历。 2一般项目 包括:姓名,性别,年龄,婚姻,民族,职业,出生地,现住址,工作单位,邮政编码,入院时间,记录时间,病史采集时间,病史叙述者(注明可靠程度)。 填写要求: (1)年龄要写明“岁”,婴幼儿应写“月”或“天”,不得写“成”、“孩”、“老”等。 (2)职业应写明具体工作类别,如车工、待业、教师、工会干部等,不能笼统地写为工人、干部。 (3)地址:农村要写到乡、村,城市要写到街道门牌号码;工厂写到;车间、班组,机关写明科室。 (4)入院时间、记录时间要注明几时几分。

(5)病史叙述者:成年患者由本人叙述;小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。 3主诉 (1)主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等,根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了,一般以不超过20字为宜。 (2)不以诊断或检验结果为主诉内容(确无症状者例外)。主诉多于一项时,可按主次或发生时间的先后分别列出。 4现病史 现病史是病史中的主体部分。围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。 其内容主要包括: (1)起病时间、缓急,可能的病因和诱因(必要时包括起病前的一些情况)。 (2)主要症状(或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。 (3)伴随症状的特点及变化,对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征)亦应加以说明。 (4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者,应着重了解其初发时的情况和重大变化以及复发的情况。 (5)发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期,检查结果,用药名称及其剂量、用法,手术方式,疗效等)。 (6)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病,应另段叙述。 (7)发病以来的一般情况,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。

医院住院病历模板

人民医院 住院病历 姓名:某某某职业:农民 性别:男工作单位:无 年龄:82岁住址:要详细书写省市区街道单元,农村应具体到村、组 婚姻:已婚供史者(与患者关系):患者本人 出生地:启东入院日期:2014-04-09 16:10 民族:汉族记录日期:2014-04-09 17:20 主诉:左上腹痛十余天 现病史:患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气,于进食后疼痛加剧,按压腹部后稍有缓解。无恶心、呕吐,无发热,无腹泻、便秘,无血便、黑便,无胸闷、心悸,无咳嗽、咯血、气促,无未进行治疗。今来院门诊拟“腹痛待查”收住入院。病程中,患 者大便量少,肛门排气次数频繁,小便正常,睡眠可,精神可,食纳差,发病至今体重减 轻4斤。 既往史:有“胃病”史,不规范治疗,具体用药情况不详,否认“高血压、糖尿病”史,否认“肝炎、结核”等传染病史,否认手术外伤史,否认药物及食物过敏史,否认血液及血制品使 用史。 系统回顾 呼吸系统:无咽痛、慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗、与肺结核患 者密切接触史等。 循环系统:无心悸、活动后气促、胸痛、下肢水肿、头晕、头痛、晕厥、血压增高史等。 消化系统:无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史, 无淋病、梅毒等性病史等。 泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史等。 造血系统:无头晕、乏力、皮肤粘膜瘀点、瘀斑、反复鼻衄、牙龈出血、骨骼痛,无化学 药品、工业毒物、放射性物质接触史等。 内分泌与代谢系统:无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥 胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变等。 神经系统:无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫 痪、抽搐等。 肌肉骨骼系统:无关节红肿、疼痛、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩等。 个人史:出生并长于原籍,无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无烟酒与特殊嗜好,否认吸毒冶游史,无工业毒物接触史,无重大精神创伤史。 婚育史:已婚已育,现有2子3女。 家族史:子女及家人均体健,家族中无结核、肝炎等传染病史,无血友病等遗传性疾病。 体格检查 体温 37o C 脉搏 100次/分呼吸 18次/分血压 110/70mmHg 一般状况:发育正常,营养良好,体型正常,急性面容,神志清楚,自动体位,查体合作,对答切

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姓名:吴小燕性别:女年龄:24岁民族:汉族文化程度:中专 职业:商人职务:无宗教信仰:无电话: 籍贯:江西省宁都县婚姻状况:已婚 单位或地址:宁都县东山坝镇溪边村1组邮政编码:342800 供史人:赖明华系病友之:丈夫可靠程度:基本可靠电话: 地址:宁都县东山坝镇溪边村1组所属单位:无 联系人:赖明华地址:宁都县东山坝镇溪边村1组电话: 第 1 次发病,第 1 次住院,入院日期:2010-11-24 09:29:39门诊诊断:创伤后应激障碍主诉:遭劫持后失眠、自言乱语、疑人害己4月余。 现病史(代):患者于2010年7月2日晚遭人劫持至小轿车内殴打及恐吓40多分钟,患者全身多处受伤,左上侧切牙折断,被其丈夫救出5天后渐出现自言乱语,时称有人要来砍杀她。晚上入睡困难,经常做恶梦,梦见她被劫持的情景。近几月丈夫外出后马上打电话给她丈夫,称她丈夫也被劫持了,不管她丈夫怎么解释她都不相信。经常发呆,经常称有人来抓她,有人来砍她和她家人。一直未治疗,近几日乱语加重,有时称她18岁,还没有结婚。患者整天待在家里,害怕外出,怕黑,要开灯,经常想跳楼自杀,称死了算了,死了以后警察就会去抓坏人,日常生活需家属协助料理。家属特将其送来我院住院治疗。发病以来患者饮食、睡眠差,大、小便正常。无自伤、及冲动性伤人毁物言行。有自杀言行。 既往史(以往有那些重大疾病史注明发生的时间,治疗情况及转归):否认“肝炎”“结核”“疟疾”“伤寒”等传染性病史,进行过规律的预防接种,无创伤史,无手术、外伤史,无输血史。无食物、药物过敏史。 个人史:患者1986年12月10日出生,出生原籍,第4胎,第4产,孕40周,平产,出生时无窒息,母孕期间无特殊病史。无外地久居史,工作及生活环境良好,体格发育正常,生活规律,无不良嗜好,无工业毒物、粉尘、放射性物质和血吸虫疫水接触史。无冶游史。智力发育良好,无童年不良遭遇。个性特征:合群开朗。病前社会适应可。 1 第1页

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住院病历 姓名:籍贯: 性别:民族: 年龄:入院日期: 婚姻:记录日期: 职业:病史陈述者: 单位或住址:可靠程度: 主诉:指促使患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间。 现病史:既往史:否认高血压、冠心病史,否认肝炎、结核病史及其密切接触史,无手术 史、外伤史及血制品输注史,无过敏史,预防接种按计划进行。 个人史:无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史,无性病史。 月经史:月经初潮岁,经期天,周期天,末次月经日期,经量中等,无痛经,月经规律。婚育史:适龄结婚,G2P2育有1子1女,家庭和睦,配偶体检,子女体健。家族史:无其他家族性遗传病、传染病史,无冠心病早发家族史,无糖尿病、高血压家族史。 体格检查 体温°C 脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg 身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比(内分泌科要求)一般情况:发育正常,营养良好,体形正常,无急、慢性病容,自主体位,表情自然,神志清楚,步入病房,查体合作。皮肤、粘膜:色泽正常,湿度正常,弹性良好,未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。淋巴结:全身及局部浅表淋巴结未及肿大。 头部:头颅大小及形态正常,无异常包块或凹陷,无压痛。头发色黑,分布均匀眼:眉毛分布均匀,无稀疏脱落,眼睑无水肿,无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常,无震颤。结膜无充血、无苍白,巩膜瓷白无黄染,角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆,直径2mm直接、间接对光反射存在。调节反射,辐辏反射存在耳:耳廓外形正常,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力粗测正常。鼻:鼻外形正常,无鼻翼扇动,鼻中隔居中,鼻腔通畅,无出血,无异常分泌物,鼻窦区无压痛无压痛。口腔:口唇无紫绀,粘膜粉红无溃疡,无缺齿龋齿义齿,牙龈无出血无溢脓,舌苔薄白,伸舌居中无震颤,咽无充血,悬雍垂居中,扁桃体未见肿大。颈部:双侧对称,无包块,颈软无抵抗,未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中,甲状腺无肿大,未及结节,未闻及颈部血管杂音。胸部:胸廓对称,无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块,无胸壁静脉怒张。 肺脏: 视诊:双侧呼吸运动对称,肋间隙正常。触诊:胸廓扩张度对称,语颤对称,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊:叩诊清音,肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间,肺下界移动度7厘米。听诊:双肺呼吸音清,未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称,无增强或减弱,无胸膜摩擦音。 心脏:视诊:心前区无异常搏动及隆起,未见明显心尖搏动。 触诊:心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处,范围1.5cm,无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤,无心包摩擦感。叩诊:心脏左右浊音界正常,左锁骨中线距正中线7.5 厘米。 听诊:心率次/ 分,律齐,心音有力,未闻及额外心音及心脏杂音,未闻及心包摩擦音。 周围血管:双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常,脉搏次/ 分。无交替脉,无

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入院病历 (我辛苦打了一晚上,尊重别人的劳动成果,转载注明出处,谢!) 主诉: 现病史: 既往史: 系统回顾: 呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咳血、发热、胸痛及呼吸困难史。 循环系统:无心悸、气短、头晕、黑矇、晕厥及下肢水肿史,无心前区痛、高血压病史。 消化系统:无恶心、呕吐,无反酸、嗳气、吞咽困难、腹胀、腹泻及黑便史,无黄疸及皮肤瘙痒史。泌尿系统:无尿急、尿频、尿痛、血尿、乳糜尿,无夜尿增多及颜面水肿史。 造血系统:无苍白、乏力、皮下瘀血、紫斑及出血点,无鼻衄、齿龈出血史。 内分泌系统及代谢:无食欲亢进、多汗、心慌、手足抽搐史,无烦渴、多饮、多尿、多食史。 肌肉骨骼系统:无关节红肿、运动障碍史,无骨折、脱臼、外伤史。 神经精神系统:无头痛、头晕、癫痫发作、意识障碍史。 个人史: (月经及)婚育史: 家族史: 体格检查 T 37℃P84次/分R20次/分BP148/102mmHg 一般情况好,发育正常,营养中等,神志清楚,精神良好,自主体位,查体合作。 皮肤粘膜:无水肿、黄染及蜘蛛痣,无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点及瘀斑。 淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官:

头颅:大小正常,无畸形,无异常隆起及压痛,毛发分布均匀。 眼:眼睑无水肿,眼球活动正常,结膜无充血、出血,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,对光反射及调节反射正常,视野无缺损。 耳:耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力正常。 口腔:口唇无发绀,牙龈无出血,伸舌居中,颊粘膜无出血点,咽部无充血,两侧扁桃体无肿大,悬雍垂而居中,声音无嘶哑。 颈部:软,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺不肿大。 胸部:胸廓对称,无畸形。(两侧乳房未触及包块) 肺脏: 视诊:两侧呼吸动度相等,节律规整,肋间隙无增宽。 触诊:肋骨无压痛,两侧语颤无差别,无胸膜摩擦感。 叩诊:两肺呈清音,肺下界正常。 听诊:两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。 心脏: 视诊:心前区无隆起,心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上,无弥散性搏动。 触诊:心尖搏动位置与视诊相同,无震颤及心包摩擦感。 叩诊:心浊音界正常,如下表。 左锁骨中线距正中线9cm 听诊:心率84次/分,心律规整,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。

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住院病历 姓名性别 年龄婚姻 民族职业 籍贯住址 入院时间记录日期 联系电话过敏史 病史叙述者患者本人可靠程度可靠 主诉:左手食指中指被机器切伤致流血疼痛两小时 现病史:患者半小时前干活时左手食指及中指不慎被机器皮带切伤,当即疼痛,流血,活动正常,自行往伤口上涂抹清凉油,行简单包扎后急 来我院就诊。患者自病以来无体重减轻,饮食差,睡眠差、二便正 常,精神尚可。 既往史:平素身体健康,无急慢性传染病及传染病接触史;无“肝炎,肺结核”等传染病史,无“高血压,糖尿病”史。预防接种史不详;无 手术外伤史;无输血史; 个人史:出生生长于原籍。二十岁开始吸烟,3包/天。二十岁开始喝酒,2瓶/餐。未到过流行病疫区,无特殊嗜好,无毒物接触史,无重大精 神创伤史。 婚姻史:25岁结婚。婚后育有三子一女,妻子及儿女身体健康。 家族史:父母已逝,死因不详,家族中否认“高血压,糖尿病”等遗传病史。 否认“肝炎,伤寒,肺结核”等传染病史。 体格检查 一般情况:体温37.1℃,脉搏67次/min,呼吸20次/min,血压138/75mm Hg,发育正常,营养中等,被动体位,神志清楚,对答切题,查体合作,慢性病容。 皮肤、粘膜:无明显黄染,无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。

弹性佳,毛发分布正常。

淋巴结:未触及明显肿大的浅表淋巴结。 头部 头颅:无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽,无秃发。眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生。双眼睑无浮肿,眼球运动自如。结膜无充血,无水肿。巩膜无黄染,角膜透明。两侧瞳孔等大同圆,对光 反应良好。 耳部:耳部无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,无耳垂纹,听力粗测正常。 鼻部:无鼻翼扇动,通气畅,鼻孔未见血痂,鼻中隔无偏曲,嗅觉无异常,鼻窦无压痛。 口腔:口唇无发绀、无疱疹。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红,苔黄腻。 伸舌居中,舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡,咽后壁无充血。扁桃体 不肿大,无脓性分泌物。软腭运动对称,悬雍垂居中。 颈部:柔软,对称,颈静脉无怒张,未见动脉异常搏动。气管居中,甲状腺不肿大,无结节、触痛,未闻及血管杂音。 胸部 胸廓:无畸形,两侧对称,运动正常,肋弓角约90o,胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。 肺脏 视诊:呼吸运动两侧一致,呼吸动度增强。 触诊:两侧呼吸运动相等,语颤一致无胸膜摩擦感。 叩诊:呈清音,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。 听诊:呼吸音粗糙,未闻及异常呼吸音,未闻胸膜摩擦音。 心脏: 视诊:未见心尖搏动,心前区无局限隆起。 触诊:心尖搏动未触及,心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。 叩诊:心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。 右(cm)肋间左(cm) 2Ⅱ2 2Ⅲ3 3Ⅳ 4.5 Ⅴ6

住院病历书写规范范例

住院病历书写规范及范例 2010-11-17 阅 57768 转 567 分享: 一、病历的组成 (一)、病历包括门(急)诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门(急)诊病历(含急诊观察病历)及住院病历。 1、门(急)诊病历,是病人在门(急)诊就诊时,由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历:是病人办理住院手续后,由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 (二)、门诊病历有以下内容组成: 1、门诊病历首页; 2、门(急)诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。 (三)、住院病历有以下内容组成(以出院病历装订排序); 1、住院病历首页:要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录,住院病历(即实习医师写的大病历)。 3、病程记录(以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交(接)班记录、阶段小结、转出(入)记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等)。

4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 (一)、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写(打印病历可用黑体字)。血型、过敏药物,化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 (二)、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白,要求用斜线标志,不能再加其他内容。(三)、病历书写内容要求真实完整,重点突出,条理清晰,有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 (四)、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录;对入院不到24小时出院的病人,可写入出院记录,格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成;术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。 (五)、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写(实习医师不具备书写资格);手术记录原则

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入院记录 姓名:籍贯: 性别:民族: 年龄:入院日期: 婚姻:记录日期: 职业:病史陈述者:患者本人 单位或住址:可靠程度:基本可靠 主诉: 现病史: 既往史:否认高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、慢性肾衰、慢性肝病及肝硬化等慢性病史。否认结核接触史、乙肝等传染病史。否认外伤、手术、输血史。否认药物及食物过敏史。 系统回顾: (1)呼吸系统:无咳嗽、发热,胸痛,咳血、盗汗史。 (2)循环系统:无心慌、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。 (3)消化系统:无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 (4)泌尿生殖系统:无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。(5)血液系统:无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。(6)内分泌及代谢系统:无发育畸形,性功能改变,第二性征变化及性格的改变,无面容改变、心慌怕热、晨起意识障碍,无闭经、泌乳、肥胖等;无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史;无皮肤色素沉着、毛发分布异常、皮肤游走性坏死性红斑等。 (7)肌肉与骨骼系统:肌肉无萎缩或肿大,肌肉及骨骼无红、肿、热、痛和活动障碍史。 (8)神经系统:无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。 个人史:生于原籍,否认到过外地。否认到过疫区,否认明确毒物接触史。预防接种史不详。否认吸烟嗜好。否认饮酒嗜好。 婚育史: 月经史: 家族史: 体格检查 体温脉搏呼吸血压 身高体重 BMI: 一般情况:发育正常,营养良好,体型正常,自主体位,查体合作,无慢性病容及恶液质。

皮肤、粘膜:全身皮肤黏膜未见黄染、出血点,无皮疹、瘀点、瘀斑,无蜘蛛痣及肝掌。 淋巴结:全身浅表淋巴结未及肿大。 头部:头颅大小及形态正常,无畸形、包块及瘢痕,无压痛,头发分布均匀。 眼:眼睑无水肿、无下垂,结膜无充血,巩膜无黄染,虹膜纹理清晰,角膜清亮,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。 耳:耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛、听力正常。 鼻:无畸形,无鼻甲肥大阻塞,无异常分泌物、出血,鼻窦区无压痛,嗅觉正常。 口腔:口唇红润,颊粘膜及齿龈无溃疡,舌形态、舌质、舌苔均正常,无溃疡,无舌肌萎缩和震颤、伸舌居中,口腔粘膜无发疹、出血、溃疡,扁桃腺大小正常、无充血和分泌物、假膜,咽无充血,咽反射正常。 颈部:外形对称,颈部无抵抗、压痛、肿块,活动不受限。颈动脉无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,(肝颈静脉回流征阴性)。气管居中。甲状腺未及肿大,未及颈血管杂音。 胸部:胸廓对称,无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。呼吸运动两侧对称。乳房无红肿、压痛、肿块等。胸壁无水肿、皮下气肿。 肺脏: 视诊:呼吸运动对称、肋间隙正常,节律规整。 触诊:双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发音。 叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,双侧肩胛线第10肋间。肺下界移动度6cm。 听诊:双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。 心脏: 视诊:心前区无隆起,未见心尖搏动。 触诊:心尖搏动在锁骨中线第5肋间,无抬举样搏动,心尖及各瓣膜区未及震颤,未及心包摩擦感。 叩诊:心脏左右浊音界可用左、右第二、三、四、五肋间距正中线的距离 锁骨中线距正中线 9.0 厘米,心界不大。 听诊:心率次/分、心律齐、心音有力,心尖及各瓣膜区未闻及杂音及额外心音,未闻及心包摩擦音。

大病历模板-住院病历

籍贯:湖南省岳阳市平江 县 单位或住址:湖南省岳阳市平江县 可靠程度:可靠 主诉:右眼视力下降1年 现病史:患者诉于1年前无明显诱因出啊先右眼视力下降, 视物模糊,无眼涨眼痛 等不适,在我院门诊就诊,经检查诊断为“玻璃体积血(右)视网膜脱离(右)” 给予药物保守治疗,患者病情好转,但患者仍觉视物模糊,继续就诊于我科门诊, 经检查诊断为“玻璃体积血(右)视网膜脱离(右)”,于今日收住我科,起病来, 患者精神睡眠可,食欲可,大小便无明显异常,体重无明显变化。 既往史:否认高血压、冠心病史,否认肝炎、结核病史及其密切接触史,无手术 史、外伤史及血制品输注史,无过敏史,预防接种按计划进行。糖尿病病史 1年 口服二甲双胍控制血糖,血糖控制不佳。 系统回顾: 头颈五官:右眼视力手动/30cm ,对光反应迟钝。左眼视力0.7。耳聋、耳鸣、眩 晕,无鼻出血、牙痛、牙龈出血史。 呼吸系统:无长期低热、盗汗、咯血、消瘦史,无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛、 呼吸困难。 循环系统:无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。 消化系统:无食欲不振、反酸、暧气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑 便史。 泌尿生殖系统:无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。 血液系统:无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。 内分泌及代谢:无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿,无显著肥 胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着,无性功能改变。 血液系统:无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无心悸、舌痛、皮肤粘膜出 血、黄疸、淋巴结、肝脾大,无骨骼疼痛史。 关节及运动系统:无红、肿、热、痛和活动障碍史。 神经系统:无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。 个人史:原籍出生,无外地久居史,无血吸虫疫水接触史,无吸毒史,无地方病 或传染病流行区居住史,无毒物,粉尘及放射物质接触史,无不良嗜好,生活较 规律。 家族史:无其他家族性遗传病、传染病史,无冠心病早发家族史,无糖尿病、高 血压家族史。 体格检查 体温36.5 C 脉搏80次/分 呼吸15次/分 血压138/78 mmHg 般情况:发育正常,营养良好,体形正常,无急、慢性病容,自主体位,表情 自然,神志清楚,步入病房,查体合作。 皮肤、粘膜:色泽正常,湿度正常,弹性良好,未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛 住院病历 性 年 婚 职 别 龄 姻 业 40 已婚 农民 民族:汉族 入院日期:2016年 04月27 记录日期:2016年 04月27 病史陈述者:本人 姓名:毛明根

住院记录(大病历)模板

XXX医院 住院记录(一) 病案号: 姓名:性别:出生日期:年月日年龄:岁婚姻状况: 职业:出生地:民族国籍:身份证号: 工作单位及地址:电话:邮政编码: 户口地址:邮政编码: 供史者:在本院第次住院入院时情况:危急一般 入院时间:年月日时分记录时间:年月日时分主诉: 现病史: 既往史:平素健康状况:良好一般较差传染病史:无有()手术史:无有()外伤史:无有()过敏史:无有(过敏的)输血史:无有()既往疾病: 个人史:出生地:到过疫区:否是()冶游史:无有()嗜烟:无有约年,平均支/日戒烟:有无约年 嗜酒:无偶有经常约年,平均两/日其它: 月经史:初潮:岁周期:末次月经:年月日绝经年龄:岁婚姻史:结婚年龄:岁配偶健康情况: 家庭史:父健康:是否患病(病名:)已故(死因:)母健康:是否患病(病名:)已故(死因:)子女健康:是否()家族传染、遗传性病史:无有()

住院记录(二) 姓名:病案号: 体格检查 生命体征:体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 一般情况:发育:正常不良超常营养:良好中等不良恶病质面容:无病容急性慢性病容表情:自如痛苦忧虑恐惧淡漠 神志:清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄 体位:自主半卧位其它() 步态:正常不正常配合检查:合作不合作 皮肤黏膜:色泽:正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着 皮疹:无有(类型及分布) 皮下出血:无有(类型及分布) 毛发分布:正常多毛稀疏脱落(部位) 温度与湿度:正常冷干湿弹性:正常减退 水肿:无有(部位及程度) 肝掌:无有()蜘蛛痣:无有(部位数目)淋巴结:周身浅表淋巴结肿大:无有(部位及特征)头部:头颅大小:正常大小畸形:无有()眼:眼睑:正常水肿下垂结膜:正常充血水肿出血 巩膜:黄染(无有)角膜:正常混浊(左右)溃疡(左右) 瞳孔:等大等圆不等(左mm, 右mm) 对光反射:正常迟钝(左右)消失(左右) 眼球:正常凸出凹陷震颤运动障碍(左右)其它:耳:耳廓:正常异常()外耳道异常分泌物:无有(左右性质) 乳突压痛:无有(左右)听力障碍:无有(左右)鼻:外形:正常异常()鼻翼煽动:无有()鼻窦压痛:无有()异常分泌物:无有()口腔:唇:红润发绀苍白疱疹皲裂粘膜:正常异常()舌运动:自如不自如舌伸出:居中偏左偏右 咽:充血、水肿:无有声音:正常异常()

心内科入院大病历模板

姓名: XXX 科室:心内科床号:ABC- 住院号:140 姓名:XXX 工作单位: 性别:女住址: 年龄:62岁入院日期:2013年4月20日13时40分 职业:退休病历采集日期:2013年4月20日13时42分 籍贯:病历供诉者:患者本人及家属 民族:汉族病史可靠程度:可靠 婚姻:已婚 主诉:突发胸痛、胸闷6小时 现病史:患者近6小时来,无明显诱因突然出现胸痛,胸闷,胸痛位于心前区以及胸骨后,疼痛性质为闷痛,疼痛范围约手掌大小,疼痛无放射,持续无缓解,随呼吸无明显变换。无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、腹胀、咳嗽、咯痰、咯血、畏寒、发热等不适。无黑蒙,晕厥。急到当地医院就诊,行心电图示:“急性心梗”。给“阿司匹林肠溶片300mg”口服后,现为求进一步治疗,呼“120”转入我院。病程中患者精神、饮食、睡眠尚可,大小便正常,体重无明显变化。 既往史:既往有“高血压病”史多年,血压最高达150/100mmHg,平时未服药治疗,否认“2型糖尿病”史,有“慢性胃炎”病史多年,否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤及输血史,对“去痛片、克感敏”过敏,预防接种史不详。个人史:出生于云南昆明,地方病地区居住情况无,抽烟0 年,每日0 支,饮酒0年,每日0 两,其它(—) 月经史:初潮年龄12岁,经期7天,末次月经绝经时间:2012年10月2日 婚姻生育史:适龄结婚,育有1子1女。 家族史:近3代否认特殊遗传病史。 云南省统一住院病历第1页入院记录

姓名: XXX 科室:心内科床号:ABC- 住院号:140 患者本人和(或)家属提供上述病史,认为以上病史情况属实: 体格检查 体温36.2℃,脉搏80bpm,呼吸20bpm,血压155/107mmHg。体重52Kg 一般情况:发育正常,营养中等,意识清楚,对答切题,体位自主,查体_合作,慢性病容,步态正常,表情正常。 皮肤粘膜:皮肤粘膜色泽正常,无发绀,无黄染,无皮疹, 无出血点,无瘀斑,无蜘蛛痣,无皮下结节,无环型红斑,皮肤弹性 正常。无水肿,温度及湿度正常。 淋巴结:耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。 头部五官:头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血,瞳孔(左3/右3mm),对光反射存在,眼球无突出,耳听力正常,外耳道无异常分泌 物,乳突无压痛,无鼻翼煽动,鼻无阻塞,无出血,副鼻窦无 压痛,口唇无发绀,口腔粘膜无溃疡,牙龈无红肿。咽不充血, 扁桃体不大,舌伸舌居中,声音无嘶哑。 颈部:颈无强直,颈静脉无怒张,无颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺不大。 胸部:胸廓对称无畸形,无压痛,胸式呼吸可见,胸壁静脉无曲张,乳房两侧对称。 肺脏:视诊: 呼吸动度双侧一致,肋间隙无增宽。 触诊:语颤双侧一致,胸膜摩擦感无,皮下捻发感无。 叩诊:双肺叩诊呈清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间,肩胛线第10肋间,肺下界移动度6 cm。 听诊:双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音,未闻及胸膜摩擦音,语音传导正常。 云南省统一住院病历第2页入院记录

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