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大病历模板-住院病历

住院病历

姓名:籍贯:

性别:民族:

年龄:入院日期:

婚姻:记录日期:

职业:病史陈述者:

单位或住址:可靠程度:

主诉:指促使患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间。

现病史:

既往史:否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”等病史,否认“肝炎”、“结核”等传染病史,无手术史、外伤史及血制品输注史,无食物药物过敏史,预防接种按计划进行。

系统回顾:

呼吸系统:无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。

循环系统:无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。

消化系统:无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。

泌尿生殖系统:无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。

血液系统:无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。

内分泌及代谢:无发育畸形,性功能改变,第二性征变化及性格的改变,有无闭经、泌乳、肥胖等改变;有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史;有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。

肌肉及关节:无红、肿、热、痛和活动障碍史。

神经系统:无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。

个人史:出生生长于原籍,无外地久居史,无“血吸虫病”等疫水接触史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,缺乏体力活动等不健康生活习惯,无烟酒等不良嗜好。无冶游史,无性病史。月经及婚育史:月经初潮岁,经期天,周期天,末次月经日期,经量中等,无痛经,月经规律。适龄结婚,G2P2,育有子女,家庭和睦,配偶体检,子女体健。

家族史:无其他家族性遗传病、传染病史,无冠心病早发家族史,无糖尿病、高血压家族史。

体格检查

体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg

身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比(内分泌科要求)

一般情况:发育正常,营养良好,体形正常,无急、慢性病容,自主体位,表情自然,神志清楚,步入病房,查体合作。

皮肤、粘膜:色泽正常,湿度正常,弹性良好,未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。

淋巴结:全身及局部浅表淋巴结未及肿大。

头部:头颅大小及形态正常,无异常包块或凹陷,无压痛。头发色黑,分布均匀。眼:眉毛分布均匀,无稀疏脱落,眼睑无水肿,无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常,无震颤。结膜无充血、无苍白,巩膜瓷白无黄染,角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆,直径2mm,直接、间接对光反射存在。调节反射,辐辏反射存在

耳:耳廓外形正常,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力粗测正常。鼻:鼻外形正常,无鼻翼扇动,鼻中隔居中,鼻腔通畅,无出血,无异常分泌物,鼻窦区无压痛无压痛。

口腔:口唇无紫绀,粘膜粉红无溃疡,无缺齿龋齿义齿,牙龈无出血无溢脓,舌苔薄白,伸舌居中无震颤,咽无充血,悬雍垂居中,扁桃体未见肿大。

颈部:双侧对称,无包块,颈软无抵抗,未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中,甲状腺无肿大,未及结节,未闻及颈部血管杂音。

胸部:胸廓对称,无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块,无胸壁静脉怒张。

肺脏:

视诊:双侧呼吸运动对称,肋间隙正常。

触诊:胸廓扩张度对称,语颤对称,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊:叩诊清音,肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间,肺下界移动度7厘米。

听诊:双肺呼吸音清,未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称,无增强或减弱,无胸膜摩擦音。

心脏:

视诊:心前区无异常搏动及隆起,未见明显心尖搏动。

触诊:心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处,范围1.5cm,无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤,无心包摩擦感。

叩诊:心脏左右浊音界如下

右肋间左

2 Ⅱ 2.5

2.5 Ⅲ

3.5

3 Ⅳ 6

Ⅴ8

左锁骨中线距正中线7.5厘米。

听诊:心率次/分,律齐,心音有力,A2=P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音,未闻及心包摩擦音。

周围血管:双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常,脉搏次/ 分。无交替脉,无水冲脉,无脉搏短绌,无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。

腹部:

视诊:腹部平坦,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张,无疤痕,无胃肠型及蠕动波,无疝。

触诊:腹软无紧张,无异常包块,无压痛、反跳痛。剑下肋下未触及肝。脾未及。胆囊未及,Morphy’s征阴性。肾未及。

叩诊:全腹叩鼓音,无肝、脾、肾区叩击痛,移动性浊音阴性。

听诊:肠鸣音正常,5次/分,无气过水声。未闻腹部血管杂音。

肛门、外生殖器:(未查)

脊柱四肢:脊柱外形正常无侧凸,各向活动度正常,无压痛,无直接、间接叩击痛。四肢外形正常,各向活动度正常,肌力正常对称,肌张力正常,双侧无下肢静脉曲张及水肿,浮髌试验阴性,无杵状指/趾。

神经系统:腹壁浅反射存在,双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。双侧膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski征及Kernig征阴性,双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。

专科检查

辅助检查

病历摘要

患者姓名,性别,年龄、。因“【主诉】”于【入院时间】入院。【现病史】,查体体温℃,呼吸次/分,脉搏次/分,血压 mmHg,皮肤黏膜正常,全身浅表及局部淋巴结未及肿大,肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音,心音有力,心律齐,心率次/分,各听诊区未闻及异常心音及杂音,腹平软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未及,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。【辅助检查】。

入院诊断

签名