血液透析抗凝剂的配置和应用

抗凝剂配置流程

一、普通肝素配置方法

肝素规格：2ml/支，100mg/支，12500iu/支

1毫升=5mg配制方法：

NS18ml+肝素2ml（1支）

计算方法为：加入NS中肝素的总mg÷（NS+加入肝素的总ml）=每毫升盐水所含肝素量二、低分子肝素的配置方法

低分子肝素目前多是预充式注射器，或粉剂，规格不同，医嘱给药量也不同，为保证给药量的准确性，低分子肝素应盐水稀释后在给患者推注。

1、低分子肝素规格如为5000iu/支，应配制完成后为每毫升1000iu/ml

配置方法：NS4ml+低分子肝素一支（1ml），则每毫升为1000iu。

计算方法：低分子肝素总单位剂量÷（NS量+低分子肝素总毫升量）=每毫升所含低分子量。

2、低分子肝素为粉剂每支5000iu时，应配制完成后为每毫升1000iu/ml

配置方法：用生理盐水5ml稀释后，则配置后的肝素为每毫升1000iu/ml

总部建议：配置低分子时最好使用10ml注射器进行稀释药液，配置完成后每2ml含有低分子肝素1000iu。（原因是如使用5ml注射器配置，透析用穿刺针管腔容积为2.5ml，如果患者应用1-3千单位的低分子肝素量，在推注1-3ml后，药液只能停留在穿刺针管腔内，未做到提前全身肝素化要求）。

如何选择血液透析的抗凝治疗方案_孙雪峰

?讲座? 如何选择血液透析的抗凝治疗方案 孙雪峰 中图分类号：Ｒ３１８．１６ 文献标识码：Ａ 作者单位：　１００８５３　北京，解放军总医院　全军肾脏病研究所暨重点实验室 血液透析仍然是慢性肾功能不全患者的主要治疗手段，作为一种体外循环的治疗模式多数情况下需要抗凝治疗；但在我国血液透析抗凝治疗方案多为经验性，缺乏标准化治疗方案。血液透析抗凝治疗的目的在于：①维持血液在血管通路和透析器中的流动状态，保证血液透析的顺利实施；②预防因血液透析引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病；③防止血液透析过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血液透析的生物相容性。因此，合理选择血液透析的抗凝治疗方案，是提高血液透析治疗质量的重要环节。那么。如何选择血液透析的抗凝治疗方案？ １ 正确评价血液透析患者的凝血状态 尿毒症患者普遍存在凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态，易于血栓形成；另一方面尿毒症患者又因各种代谢产物等毒素作用，患者血小板功能低下，常常导致尿毒症患者的出血倾向。因此，尿毒症患者实施血液透析治疗时首先应正确评价血液透析患者的凝血状态，才能合理应用抗凝剂。对于需要实施血液透析的患者应常规检查血小板数量、血浆抗凝血酶Ⅲ活性、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、Ｄ－双聚体、纤维蛋白原定量以及评估脂代谢和骨代谢的异常程度。有条件的单位推荐实施血小板功能、血浆前凝血酶片段１＋２、凝血酶－抗凝血酶Ⅲ复合物和纤维蛋白肽Ａ的检测。此外，还需评估患者临床上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生和风险。２ 合理选择抗凝药物 临床上应用于血液透析的抗凝药物主要包括：①肝素和低分子肝素，用于增强凝血抑制因子活性；②阿加曲班等直接抑制凝血因子活性；③枸橼酸钠螯合血液中钙离子而阻断凝血反应；④抗血小板药物。各种抗凝药物因其药理作用机制和特点，各自的适应证有所不同。 ２．１ 对于临床上没有出血性疾病的发生和风险； 没有显著的脂代谢和骨代谢的异常；血浆抗凝血酶Ⅲ活性在５０％以上；血小板数量、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、Ｄ－双聚体、纤维蛋白原定量正常或升高的患者，推荐选择普通肝素作为血液透析的抗凝药物。 ２．２ 对于临床上没有出血性疾病的发生，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在５０％以上，血小板数量基本正常；但脂代谢和骨代谢的异常程度较重，或血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血风险的患者，推荐选择低分子肝素作为血液透析的抗凝药物。 ２．３ 对于临床上存在明显出血性疾病或出血倾向，或血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长的患者，推荐选择甲磺酸奈莫司他、阿加曲班或枸橼酸钠作为血液透析的抗凝药物。 ２．４ 对于以糖尿病肾病、高血压性肾损害等疾病为原发疾病，临床上心血管疾病发生风险较大，而血小板数量正常或升高、血小板功能正常或亢进的患者，推荐每天给与抗血小板药物作为基础抗凝治疗。２．５ 对于长期卧床具有血栓栓塞性疾病的风险，国际标准化比值较低、血浆Ｄ－双聚体水平升高，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在５０％以上，推荐每天给与低分子肝素作为基础抗凝治疗。 ２．６ 需要说明的问题：①无论肝素还是低分子肝素本身都不具备抗凝作用，肝素和低分子肝素都是通过作为辅助因子增强抗凝血酶Ⅲ的作用而发挥抗凝作用。因此，对于原发性或继发性抗凝血酶Ⅲ缺乏、抗凝血酶Ⅲ活性低于５０％的患者，肝素和低分子肝素的抗凝作用将明显降低。此时，推荐选择阿加曲班作为血液透析的抗凝药物。②无论肝素还是低分子肝素都可发生肝素诱发的血小板减少症，尽管低分子肝素的发生风险降低。因此，对于临床诊断或可疑的肝素诱发的血小板减少症患者，都禁止再次应用肝素和低分子肝素。此时推荐选择阿加曲

血液透析常规肝素抗凝法

血液透析常规肝素抗凝法 1、肝素生理盐水浸泡透析器和血路管：血液透析开始前先以肝素生理盐水（生理盐水500mL+肝素1250—1875IU）浸泡和循环15-20分钟。 2、持续给药法 ⑴体内首剂肝素：于血透开始前5-15分钟，肝素2000IU（50IU/kg 即0.4mg/kg）从内瘘静脉端一次推注。 ⑵维持给药：肝素500-2000 IU/h从内瘘动脉端持续滴注。 ⑶必要时监测有关凝血试验，并酌情调整剂量，使凝血学指标维持在相应的目标范围。 ⑷血透结束前30-60分钟停止使用肝素。 3、间歇给药法 ⑴体内首剂肝素：于透析开始前5-15分钟，从内瘘静脉端一次推注肝素4000IU（75IU/kg） ⑵维持用药：病情稳定的维持性血透患者，维持用药常可每0.5-1小时推注肝素500-1500IU。 下列情况应酌情减少肝素剂量：①基础的凝血指标显著延长，血小板功能减退；②短时间透析，主要指间歇肝素给药法。 4、停止给药时机：血透患者肝素的半衰期为0.5-2小时，平均50分钟。假设寒素的半衰期为1小时，某一时间的WBPTT为135秒（基础值为85秒），WBPTT延长50秒，1小时后肝素血浓度下降50%、此时WBPTT延长25秒，延长值也为1小时前的1/2。同理，设肝素

半衰期为1小时，血透期间及血透结束WBPTT的目标值分别为比基础延长80℅和40℅，则应于血透结束前1小时停药。

小剂量肝素抗凝法 适用于低、中危出血倾向时。 1、肝素生理盐水浸泡透析器和血路管，同常规肝素抗凝法。 2、给药方法：维持用药尽可能采用持续肝素输注法。 ⑴测定基础WBPTT或ACT； ⑵首次剂量750IU； ⑶3分钟后重复WBPTT或ACT ⑷如WBPTT或ACT末延长至基础值的140℅，则追加相应剂量肝素； ⑸开始透析，肝素追加剂量为600IU/h； ⑹每30分钟监测WBPTT或ACT； ⑺调整肝素输注速度，以维持WBPTT或ACT在基础值的140℅； ⑻血透结束前不需要停药。 使用肝素出现出血并发症：可用鱼精蛋白中和，剂量为透析时肝素总剂量的1/2。由于鱼精蛋白半衰期较短，可出现反跳性出血，这时再给予原剂量的1/2.

血液透析抗凝剂的应用

血液透析抗凝剂剂量的选择 抗凝剂剂量的选择： 一、普通肝素 1、血液透析、血液滤过或血液透析滤过一般首剂量0.3～0.5mg/kg，追加剂量5～10mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注；血液透析结束前30～60min停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。 2、血液灌流、血浆吸附或血浆置换一般首剂量0.5～1.0mg/kg，追加剂量10～20mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注；预期结束前30min停止追加。实施前给予40mg/L的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。 3、持续性肾脏替代治疗（CRRT）采用前稀释的患者，一般首剂量15～20mg，追加剂量5～10mg/h，静脉注射或持续性静脉输注；采用后稀释的患者，一般首剂量20～30mg，追加剂量8～15mg/h，静脉注射或持续性静脉输注；治疗结束前30～60min停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。 二、低分子肝素一般给予60～80IU/kg静脉注射。血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量；CRRT患者可每4～6小时给予30～40IU/kg静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量。三、枸橼酸钠用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者，枸橼酸浓度为4%～46.7%，以临床常用的一般给予4%枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L；在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。也可采用枸橼酸置换液实施。重要的是，临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水的输入速度。 四、阿加曲班 血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者，一般首剂量250μg/kg、追加剂量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持续滤器前输注；CRRT患者给予1～2μg/(kg·min)持续滤器前输注；血液净化治疗结束前20～30分钟停止追加。应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测来调整剂量。 五、无抗凝剂 血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者，血液净化实施前给予4mg/dL的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水500ml冲洗；血液净化治疗过程每30～60min，给予100～200ml生理盐水冲洗管路和滤器。

2020年血液透析常规肝素抗凝法(课件)

2020年血液透析常规肝素抗凝 法（课件） 血液透析常规肝素抗凝法 １、肝素生理盐水浸泡透析器和血路管:血液透析开始前先以肝素生理盐水(生理盐水５０0ｍL+肝素125０—187５IU）浸泡和循环15－20分钟。 2、持续给药法 ⑴体内首剂肝素：于血透开始前５-１５分钟,肝素２000IU(50ＩU／ｋg即0。４mｇ/kg)从内瘘静脉端一次推注。 ⑵维持给药:肝素500－２0０0 IＵ/h从内瘘动脉端持续滴注。 ⑶必要时监测有关凝血试验，并酌情调整剂量,使凝血学指标维持在相应的目标范围. ⑷血透结束前30-60分钟停止使用肝素。 3、间歇给药法 ⑴体内首剂肝素：于透析开始前5-15分钟,从内瘘静脉端一次推注肝素4０0０IＵ（75IU/kg） ⑵维持用药：病情稳定的维持性血透患者，维持用药常可

每０.5-1小时推注肝素500－1５００IU. 下列情况应酌情减少肝素剂量:①基础的凝血指标显著延长,血小板功能减退;②短时间透析，主要指间歇肝素给药法。 ４、停止给药时机：血透患者肝素的半衰期为０。5-2小时，平均50分钟。假设寒素的半衰期为1小时，某一时间的WBＰTT为135秒（基础值为85秒)，WBPTT延长5０秒，1小时后肝素血浓度下降50％、此时WBＰTT延长25秒，延长值也为1小时前的1/2。同理,设肝素半衰期为1小时，血透期间及血透结束WＢＰTT的目标值分别为比基础延长80℅和４0℅,则应于血透结束前１小时停药。......感谢聆听 小剂量肝素抗凝法 适用于低、中危出血倾向时。 1、肝素生理盐水浸泡透析器和血路管，同常规肝素抗凝法。 2、给药方法：维持用药尽可能采用持续肝素输注法. ⑴测定基础ＷBPTT或ACT； ⑵首次剂量7５０IU； ⑶3分钟后重复WBＰＴＴ或ACT ⑷如WＢPTT或ACT末延长至基础值的140℅，则追加相应剂量肝素； ⑸开始透析，肝素追加剂量为６０0IＵ/h；