《修订版中医住院病案首页》

医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□中医住院病案首页

健康卡号：第次住院病案号：

救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他

（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。