椎间盘源性腰痛地诊断和治疗
椎间盘源性腰痛的诊治
解放军总医院第一附属医院全军骨科研究所任东风
写在课前的话
腰痛是当前所有国家面临的主要健康问题。流行病学调查表明:全部人口中的75％～85％在一生中的某个阶段受到腰痛的困扰。在任何时候，有约18％的人群正在经历腰痛。目前对于腰痛能做出正确诊断和治疗的仅有15%。本课程对椎间盘源性腰痛作了详尽阐述。
一、概述
目前比较明确的是椎间盘内裂隙是椎间盘退变早期主要的病理特征。其中纤维环撕裂与这个腰痛发生有很密切的关系。纤维环撕裂有三种方式，一种环状破裂，一种放射状破裂和纤维环边缘损伤。其中放射状破裂与椎间盘源性腰痛联系尤为密切。
椎间盘退变以后，它的生化性质发生改变，必将影响椎间盘的力学性能，力学性能改变以后，也是腰痛产生的一个病理基础。
椎间盘老化是不可避免的，随着年龄的增加它的退变是不断的加重的。从这个图我们能
看到，腰痛发生的高峰期是40 岁左右，而退变是随着年龄增加是不断加重的，它并不平行。
也有研究表明，椎间盘退变峰期分为三期：一个是阶段失能稳期，一个阶段不稳，一个是阶段再稳定。也就是随着椎间盘退变，由原来的稳定的腰椎结构变成阶段不稳定的阶段，但它最终会再稳定。在这个不同时期，出现一些病理改变是引起腰痛或神经根痛。
CT 或MRI 检查发现正常人群1/3 有椎间盘突出但无任何临床表现；在缺乏明显的腰椎间盘突出时，出现严重慢性腰痛症状；50 岁以上人群中椎间盘退变是普遍的，MRI 不能区分在T2 加权上信号减弱的腰椎间盘是正常老化的椎间盘还是疼痛的病理椎间盘。
椎间盘是腰痛的一个重要来源部位，这种由椎间盘本身引起的腰痛称为椎间盘源性腰痛，能够把椎间盘作为独立的致疼部位的观点提出，具有重要临床意义，也就是能解释那些没有明确的椎间盘突出压迫神经根，而出现严重腰痛患者的原因。
椎间盘内破裂症是椎间盘下腰痛一个重要致痛原因，大约有40% 的慢性腰痛是由椎间盘内破裂症（IDD ）引起，IDD 主要发生在纤维环后部，纤维环内层放射状撕裂延续到纤维环外三分之一，是IDD 主要的病理特征。
有关椎间盘内破裂症，Crock 在1970 年就做了一个描述，在1986 年更详细对这个描述进行了修改，它就是髓核与纤维环正常分解的丢失，结构紊乱和纤维环破坏。而纤维环外界保持完整的轮廓和形态，没有神经根压迫现象。腰痛由椎间盘正常结构破坏和椎间盘内生化改变引起。
任何疼痛的产生有三个因素：第一个是有能感觉疼痛的神经末梢，另外有刺激，还有是人大脑的对疼痛的感觉。所以首先要对椎间盘的神经分布有个详细了解，才能能进一步的理解椎间盘源性腰痛。
腰椎间盘在纤维环外三分之一处和终板存在着丰富的神经分布，而纤维环内三分之一和
髓核正常情况下缺乏神经分布。椎间盘前侧和后外侧它的神经分布来源是不一样的，前侧主要来自交感神经及其交通支，和阶段动脉血管周围神经丛的纤维，而后外侧主要主要是窦椎神经分布，这种椎间盘源性腰痛，与窦椎神经受刺激密切相关。
椎间盘源性腰痛的致痛机制有哪些？
椎间盘源性腰痛的致痛机制它主要包括几个方面：一个是化学因素，一个是机械因素，另外还有神经内生长。化学因素也就是纤维环外三分之一有小神经纤维分布，突出的椎间盘物质和退变椎间盘物质中发现有害的化学物质，这些化学物质可能刺激纤维环外三分之一小神经末梢，这是它引起疼痛的化学机制的基础。椎间盘如果发生退变或发生损伤，椎间盘的力学结构必然要发生改变，发生改变的力学结构最终结果是会导致有神经分布的纤维环后三分之一在正常生理负荷下会承受更大的负荷，这也是引起疼痛的一个机制，也就是它的机械机制。
如果在纤维环后三分之一的神经末梢受到严重刺激，再加上一个比生理负荷更大的硬力负荷刺激，那它更容易引起椎间盘源性腰痛，所以说，正常的椎间盘源性腰痛它引起疼痛，不单是化学因素引起的，另外机械因素也起很重要的作用，往往是两者同时作用产生结果。
最近研究比较多的是神经内生长，退变椎间盘原本无神经分布的内纤维环和髓核出现了神经分布，在无痛的椎间盘中没有发现NGF 的表达。疼痛椎间盘内神经纤维表达NGF 受体TrkA ，这是引起疼痛的一个病理解剖学基础。
一条从髓核至纤维环外层的血管化肉芽组织条带区，其间伴有1 个或多个裂隙，左边这个图，在椎间盘正形这个过程中能发现纤维环破裂了，造影剂向后突出到纤维环外三分之一到椎管，在这个造影以后行这个走照位CT 检查也能发现这个清晰的破裂道和溢出的造影剂，在术中取出这部分椎间盘组织行病理学检查发现，是一条很明确的一个破裂道，而且并发着一些新鲜的和陈旧的肉芽组织。
沿着纤维环裂隙出现SP 、NF 和VIP 免疫染色阳性细胞，由神经纤维沿着破裂道向纤维环内层和髓核生长。
层纤维细胞和内皮细胞中表达了大量的BFGF ，在炎症细胞核细胞外基质中表达了TGF-1 。这说明巨噬细胞和肥大细胞在损伤纤维环的修复和随后的椎间盘退变中可能起重要作用。
我们通过向羊椎间盘内注入5- 溴脱氧尿苷建立了一个新的椎间盘退变动物模型，这个模型更接近模拟人椎间盘退变。这个模型的文章发表在2007 年Spine 上，在向椎间盘注入5- 溴脱氧尿苷后的14 周我们观察到椎间盘MRIT2 信号强度呈进行性减退，也就是说它呈进行性退变。
椎间盘造影CT 显示，有几个椎间盘出现了纤维环内破裂，在左边这个C 图上，C 图和D 图上我们都能看到一个明确的破裂道和异处的造影剂，而组织学显示从2 周开始到
14 周，正常椎间盘轮廓进行性丢失，也就是从组织学证实它退变在进行性加重。
二、椎间盘源性腰痛的诊断
对椎间盘源性腰痛单从病史症状和体征是很难做出明确诊断的，它的唯一金标准就是椎间盘造影术，也就是椎间盘造影过程中发现破裂，而且能诱发出一致性的疼痛。另外还有两个辅助性的诊断，一个是在核磁TR ，MRTR 下的HIZ ，另外还有在核磁上发现Modic 改变。
（一）临床特点
1 、患者不能久坐，从座位站立起会引起疼痛。而行走了，或者活动这个疼痛反而减轻。
2 、疼痛可有放射性疼痛，但这个放射性疼痛很少延续到膝以下，一般主要放射到臀部和膝以上。
3 、在X 片和CT 片上只能发现退行性改变特征，不能看到纤维环破裂或者椎间盘内破裂。
4 、MRIT2 加权信号上能看到信号破裂的HIZ 改变和Modic 改变，这两个改变对诊断IDD ，椎间盘源性腰痛有一定的提示作用。左边这个图能看到在14
5 纤维环后侧有一个比较明亮的信号区，这个信号区就是HIZ ，它的病理特点就是它表示着纤维环发生破裂，椎间盘造影，同一样病人椎间盘造影可以显示纤维环破裂以后造影剂露出到椎管或这个纤维环后三分之一。
（二）椎间盘造影术
大量的临床研究已经证明椎间盘造影在诊断椎间盘源性腰痛方面作用远大于MRI ，准确的疼痛复制和椎间盘造影后CTD 分级2 级以上是行融合手术的可靠指征。
椎间盘造影过程中要观察四个方面的内容。第一是椎间盘的形态，第二是椎间盘内压力和容量，第三个病人的主观疼痛反应，第四邻近椎间盘缺乏疼痛反应，也就是有个对比。许多临床研究认为，椎间盘造影术和造影过程中疼痛诱发阳性是诊断椎间盘源性腰痛有效的手段。但目前还存在着争议，即使存在争议，这个标准还不能被替代。对于慢性腰痛有心理因素者，可能出现假阳性。
1 、椎间盘的形态
这是椎间盘造影后X 光片检查，可看到的五个比较典型的形态。第一个形态它呈棉花球状形态，它属于这个表示没有退变正常椎间盘。第二个形态是指的是由这个髓核开始发生变化或者纤维素，就开始退变一个成熟椎间盘。第三个是不规则的一个形态，这个不规则的形态是指纤维环出现了裂隙，而且这个裂隙可能出现在髓核和纤维环内层，还没有延续到纤维环外层。第四个就是呈裂隙性改变，这个是指退变从髓核、纤维环内层延续到纤维环外层，造影剂可以露出到纤维环外层，有神经分布的外三分之一纤维环可以诱发疼痛。第五种就是完全破裂性的，也就是纤维环完全破裂了，造影剂可以露出到椎管内。
正常椎间盘造影剂注的容积是0.5 到1 毫米，呈这个椭圆形充盈，边缘光滑。
如果出现分层现象，如左上图它表示椎间盘开始退变，并且就所谓的成熟椎间盘，如果发现造影剂向后侧露出，这说明在纤维环中出现破裂，有撕裂。
如果纤维环单纯撕裂，造影剂的容积会增加，髓核充盈边缘有一个或数个孤立的裂隙，
有造影剂充盈。从这个右图我们能看到，这个造影剂从上上下下都向后充盈了，就是正常的一个，充盈的部位相当于纤维环的部位，正常情况下它这个部位是不会充盈造影剂的。
椎间盘如果进一步退变，我们发现这个注入造影剂会进一步增加充盈体积反而减少，会出现微小的撕裂。如果椎间盘出现广泛破裂，那容积明显增加，造影剂迅速扩散，多岑撕裂，造影剂露出。
2 、椎间盘内压力和容量
椎间盘造影要观察造影过程中的压力变化和注入造影剂的容积改变，一般容积是1.5 到2.5 毫升，而压力是400 到500kPa 。
3 、主观疼痛反应
只有复制出一致的疼痛才可确诊是椎间盘源性腰痛，病人自述的疼痛程度可以通过VAS 来评价，另外疼痛时的行为变化，疼痛与其平时疼痛相似性，相邻间隙有无疼痛也是它操作的一个标准。
这个图是椎间盘造影行，造影后行CT 检查，我们发现这个纤维环破裂大部分造影剂充盈到后三分之一纤维环，就是有环状撕裂的纤维环部。
国外存在着一个评价这个椎间盘造影CT 分级的一个标准，也就是达拉斯椎间盘造影CT 分级，0 级是没有纤维环破裂；1 级是纤维环内1/3 破裂；2 级是纤维环内2/3 破裂；3 级是破裂达到纤维环外1/3 ；4 级是在3 级的基础上并发纤维环外层环状撕裂；
5 级是全层破裂，髓核突出。
（三）HIZ
1992 年，Aprill 首先报道了HIZ 。HIZ 是指MRIT2 加权效上出现在纤维环后侧高信号区，这个高信号区他们起初认为可以诊断椎间盘源性腰痛。因为它这个高信号区实质上就是纤维环破裂。
有人认为HIZ 代表纤维环撕裂后的炎症反应，有人认为HIZ 代表纤维环3 到5 级的撕裂。还有些人认为，HIZ 干脆就是经破裂道突出的髓核组织。更多的人认为是HIZ 是破裂以后形成的血管肉芽组织。
目前的观点是HIZ 并不能代替椎间盘造影术，椎间盘造影术是诊断椎间盘源性腰痛的唯一方法。彭宝淦等认为如果症状性下腰痛病人有HIZ ，它可代替手术前的常规椎间盘造影术。从这两个论述我们发现，就是有关HIZ 诊断椎间盘源性腰痛存在着很矛盾的观点，也就是存在着很大的争议。
我们对37 例长期慢性下腰痛、无典型的神经根性症状和体征，且CT 证实无椎间盘突出的患者行MRI 检查和腰椎间盘造影术。分析造影后的X 线片和CT 片，并结合造影
时诱发的疼痛反应。比较其与椎间盘MRI 高信号区之间的关系。
发现MRI 高信号区与纤维环破裂程度相关，就是出现高信号区的患者一般纤维环破裂程度的分级会大，而MRI 高信号区与椎间盘造影疼痛反应没有一致性的相关性。纤维环破裂程度与椎间盘造影疼痛反应也无相关性。由此我们得到结论，MRI 高信号区在诊断椎间盘源性腰腿中仅为提示性和筛选性的影像学征象，不能替代椎间盘造影的金标准。也就是到目前为止，诊断椎间盘源性腰痛的唯一标准还是椎间盘造影术。
（四）Modic 改变
Modic 改变是骨髓和终板损伤在MRI 上的表现。22% 到50% 的退行性椎间盘疾病患者出现Modic 改变。Modic 改变可以从一种类型向另一种类型转变，代表处在不同的病理过程的不同时期。也就是Modic 改变分为三型，每型它只是代表终板或者骨髓在一定时期的病理改变，病理改变不是静止的，可以向下发展。因此，Modic 改变可以从一种类型向另一种类型转变。Modic 改变的自然史研究目前还很少，但研究发现1 型改变较其他类型改变与腰痛症状更相关。
这个图显示了Modic1 型改变，在腰4 的椎体下缘和腰5 锥体上缘，T1 加权像呈低信号，而T2 加权像表现为高信号，也就是T1 高信号、T2 高信号是Modic 改变的1 型。
Modic 改变2 型，在腰5 和S1 终板，T1 加权像比正常信号要高，而T2 加权像也升高了。就是T1 跟T2 都升高，这是Modic 改变的2 型。
椎间盘源性腰痛改变3 型，腰4 椎比下终板，T1 和T2 加权像都表现为低信号，这说明骨髓组织正在硬化骨替代。这个低信号主要表现是软骨下骨硬化的一个征象。
IDD 诊断标准国际疼痛分类研究会制订的一个标准，它是指椎间盘造影术产生疼痛复制，CTD 示椎间盘破裂，至少一个邻近椎间盘无疼痛复制。
（五）诊断步骤
对一个椎间盘源性腰痛患者，做出它一个正确的诊断，有它的诊断步骤。这个诊断步骤主要分为这三点。
1 、症状是顽固性腰痛不能久坐、站，保守治疗无效，另外特征性的断裂性腰痛，就是可以伴随腿痛，也可以不伴发腿痛。
2 、在MRI 上出现提示性的增长HIZ ，对诊断椎间盘源性腰痛有一定意义。
3 、最主要的还是椎间盘造影术。它能发现纤维环破裂，能发现复制出一致性的疼痛，
而邻近间断没有这些发现，也没有复制出疼痛或一致性疼痛。
这是一个女性患者，55 岁，慢性腰痛2 年，MRI 示三个阶段的高信号，这是腰3 、4 ，腰4 、5 和腰5 、S1 。椎间盘造影正侧位片显示三个间隙纤维环均为2 级以上破裂，我们能看到，尤其在这个最右侧这个图，我们能看到腰3 、4 ，腰4 、5 ，腰5 、S1 ，那个纤维环破裂造影剂已经露出到后纤维环，甚至到椎管。其中S1 疼痛反应是阳性的，而腰3 、4 间隙疼痛反应是阴性的，也就是说，即使这个腰3 、4 我们看到它纤维环破裂了，它疼痛反应阴性，我们就不能认为疼痛是由这个腰3 、4 引起的。而腰5 、S1 它疼痛反应是阳性，而且显示纤维环也破裂了。通过这个造影，我们就可以诊断，它是椎间盘源性腰痛，它的疼痛椎间盘是腰5 、S1 。
椎间盘源性腰痛的诊断和治疗
椎间盘源性腰痛的诊断 和治疗 Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998
椎间盘源性腰痛的诊治 解放军总医院第一附属医院全军骨科研究所任东风 写在课前的话 腰痛是当前所有国家面临的主要健康问题。流行病学调查表明:全部人口中的75％～85％在一生中的某个阶段受到腰痛的困扰。在任何时候，有约18％的人群正在经历腰痛。目前对于腰痛能做出正确诊断和治疗的仅有15%。本课程对椎间盘源性腰痛作了详尽阐述。 一、概述 目前比较明确的是椎间盘内裂隙是椎间盘退变早期主要的病理特征。其中纤维环撕裂与这个腰痛发生有很密切的关系。纤维环撕裂有三种方式，一种环状破裂，一种放射状破裂和纤维环边缘损伤。其中放射状破裂与椎间盘源性腰痛联系尤为密切。 椎间盘退变以后，它的生化性质发生改变，必将影响椎间盘的力学性能，力学性能改变以后，也是腰痛产生的一个病理基础。 椎间盘老化是不可避免的，随着年龄的增加它的退变是不断的加重的。从这个图我们能看到，腰痛发生的高峰期是 40 岁左右，而退变是随着年龄增加是不断加重的，它并不平行。 也有研究表明，椎间盘退变峰期分为三期：一个是阶段失能稳期，一个阶段不稳，一个是阶段再稳定。也就是随着椎间盘退变，由原来的稳定的腰椎结构变成阶段不稳定的阶段，但它最终会再稳定。在这个不同时期，出现一些病理改变是引起腰痛或神经根痛。 CT 或 MRI 检查发现正常人群 1/3 有椎间盘突出但无任何临床表现；在缺乏明显的腰椎间盘突出时，出现严重慢性腰痛症状； 50 岁以上人群中椎间盘退变是普遍的， MRI 不能区分在 T2 加权上信号减弱的腰椎间盘是正常老化的椎间盘还是疼痛的病理椎间盘。
椎间盘源性腰痛地诊断和治疗
椎间盘源性腰痛的诊治 解放军总医院第一附属医院全军骨科研究所任东风 写在课前的话 腰痛是当前所有国家面临的主要健康问题。流行病学调查表明:全部人口中的75％～85％在一生中的某个阶段受到腰痛的困扰。在任何时候，有约18％的人群正在经历腰痛。目前对于腰痛能做出正确诊断和治疗的仅有15%。本课程对椎间盘源性腰痛作了详尽阐述。 一、概述 目前比较明确的是椎间盘内裂隙是椎间盘退变早期主要的病理特征。其中纤维环撕裂与这个腰痛发生有很密切的关系。纤维环撕裂有三种方式，一种环状破裂，一种放射状破裂和纤维环边缘损伤。其中放射状破裂与椎间盘源性腰痛联系尤为密切。 椎间盘退变以后，它的生化性质发生改变，必将影响椎间盘的力学性能，力学性能改变以后，也是腰痛产生的一个病理基础。 椎间盘老化是不可避免的，随着年龄的增加它的退变是不断的加重的。从这个图我们能
看到，腰痛发生的高峰期是40 岁左右，而退变是随着年龄增加是不断加重的，它并不平行。 也有研究表明，椎间盘退变峰期分为三期：一个是阶段失能稳期，一个阶段不稳，一个是阶段再稳定。也就是随着椎间盘退变，由原来的稳定的腰椎结构变成阶段不稳定的阶段，但它最终会再稳定。在这个不同时期，出现一些病理改变是引起腰痛或神经根痛。 CT 或MRI 检查发现正常人群1/3 有椎间盘突出但无任何临床表现；在缺乏明显的腰椎间盘突出时，出现严重慢性腰痛症状；50 岁以上人群中椎间盘退变是普遍的，MRI 不能区分在T2 加权上信号减弱的腰椎间盘是正常老化的椎间盘还是疼痛的病理椎间盘。 椎间盘是腰痛的一个重要来源部位，这种由椎间盘本身引起的腰痛称为椎间盘源性腰痛，能够把椎间盘作为独立的致疼部位的观点提出，具有重要临床意义，也就是能解释那些没有明确的椎间盘突出压迫神经根，而出现严重腰痛患者的原因。 椎间盘内破裂症是椎间盘下腰痛一个重要致痛原因，大约有40% 的慢性腰痛是由椎间盘内破裂症（IDD ）引起，IDD 主要发生在纤维环后部，纤维环内层放射状撕裂延续到纤维环外三分之一，是IDD 主要的病理特征。 有关椎间盘内破裂症，Crock 在1970 年就做了一个描述，在1986 年更详细对这个描述进行了修改，它就是髓核与纤维环正常分解的丢失，结构紊乱和纤维环破坏。而纤维环外界保持完整的轮廓和形态，没有神经根压迫现象。腰痛由椎间盘正常结构破坏和椎间盘内生化改变引起。 任何疼痛的产生有三个因素：第一个是有能感觉疼痛的神经末梢，另外有刺激，还有是人大脑的对疼痛的感觉。所以首先要对椎间盘的神经分布有个详细了解，才能能进一步的理解椎间盘源性腰痛。 腰椎间盘在纤维环外三分之一处和终板存在着丰富的神经分布，而纤维环内三分之一和
盘源性腰疼
盘源性腰疼 盘源性腰疼 椎间盘源性下腰痛在临床上是极为常见的多发病，是椎间盘内紊乱（IDD）如退变、纤维环内裂症、椎间盘炎等刺激椎间盘内疼痛感受器引起的慢性下腰痛，不伴根性症状，无神经根受压或椎体节段过度移位的放射学证据，可描述为化学介导的椎间盘源性疼痛。 目录 病症诊断
椎间盘源性下腰痛在临床上是极为常见的多发病，是椎间盘内紊乱（IDD）如退变、纤维环内裂症、椎间盘炎等刺激椎间盘内疼痛感受器引起的慢性下腰痛，不伴根性症状，无神经根受压或椎体节段过度移位的放射学证据，可描述为化学介导的椎间盘源性疼痛。 编辑本段临床特点 椎间盘源性下腰痛的最主要临床特点是坐的耐受性下降，疼痛常在坐位时加剧，病人通常只能坐20分钟左右。疼痛主要位于下腰部，有时也可以向下肢放散，65％伴有下肢膝以下的疼痛，但是没有诊断的特异性体征。 多数腰间盘源性腰痛的患者可以有很长时间反复发作的腰痛，多数患者在劳累或长时间站立后，椎间盘内的压力增高后，可以进一步刺激腰椎间盘纤维环表面的神经末稍，引起腰痛加重；另外，在受凉后，也可使神经末稍对不良刺激的敏感性增高，引起腰痛加重。反之，在休息后，特别是卧床休息后，椎间盘内的压力降低后，在很好地保暖后，可以使纤维环表面的神经末稍受到的不良刺激较少，从而使腰痛减轻。 编辑本段病因病理 ① 由于脊柱骨关节及其周围软组织的疾患所引起。如挫伤、扭伤所引起的局部损伤、出血、水肿、粘连和肌肉痉挛等。 ② 由于脊髓和脊椎神经疾患所引起。如脊髓肿瘤、脊髓炎等所引起的腰痛。 ③ 由于内脏器官疾患所引起。如子宫及其附件的感染、肿瘤可引起腰骶部疼痛，这种病人往往同时伴有相应的妇科症候。 ④ 由于精神因素所引起。如癔病患者也可能以腰病为主诉，但并无客观体征，或客观检查与主观叙述不能以生理解剖及病理知识来解释的病，这种腰痛常为癔病的一种表现。 编辑本段检查项目
椎间盘源性下腰痛诊断-英文-翻译1
盘源性下腰痛的鉴别诊断 With so many possible causes of lower back pain, physicians must pinpoint the source(s) of pain to recommend appropriate action or no action. The IDET procedure is not suitable for every form of lower back pain. Chronic discogenic lower back pain unresponsive to aggressive non-operative therapy is the principal indication for the IDET procedure. IDET不是适合于任何下腰痛患者。盘源性下腰痛才是IDET的手术指征。 ?Differential diagnosis starts with a detailed history, physical examination and an MRI. 鉴别诊断要从相信的病史、体检及MRI检查开始。 ?Non-musculoskeletal causes of back pain such as tumor, infection, aneurysm and renal and vascular pathology should be considered and ruled out. 排除非肌肉骨骼原因引起的下腰痛，如：肿瘤、感染、动脉瘤、肾脏疾病等，都需要被考虑到并排除。 ?Fractures and ankylosing spondylitis should also be ruled out. 排除骨折及强直性脊柱炎。 ?Discogenic pain should be differentiated from radicular pain, which may also be present. 还需与神经根痛相鉴别。 盘源痛与神经根痛的比较
下腰痛的诊断和治疗
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 下腰痛的诊断和治疗 下腰痛的诊断和治疗浙江大学医学院附属第二医院作者： 吴琼华文章号： W073526 下腰痛是骨科临床最常见的就医原因。 从专业术语看，下腰痛属于症状学范畴，其实际所指是以腰痛为根本临床表现的一类疾病的统称，但不包括伴有其他临床表现的腰椎疾病如椎间盘突出症、椎管狭窄、腰椎滑脱等。 下腰痛是影响人类健康的重要疾病，是医疗支出增加、缺勤、失能（躯体的、心理的因素）的主要原因，成为倍受关注的社会经济问题。 文献报告，成年人每年下腰痛的发生率为 15~45％，一生中有70％以上成年人受下腰痛困扰，男性发病率为 73％，女性为 88％，男女均以 3 5～ 5 5 岁为疾病高发期。 下腰痛的原因众多，发病机理复杂，临床处理棘手，骨科医生难免有这样的感叹患者腰痛，医生头痛。 鉴于下腰痛的高发病率及其危害性，关于下腰痛的健康教育日益受重视。 本文就下腰痛的诊断和治疗作一综述，以供参考。 一、关于下腰痛的定义从疼痛部位看，下腰痛分布在腰或/和骶部解剖区域。 按症状时间分为： 1 / 16
急性疼痛3月；慢性疼痛3~6 月及发作性疼痛等。 对下腰痛的描述应包括： 疼痛特征（强度、持续时间、发作频次）；特异性或非特异性诊断；体能和功能情况；一般特征如性别和年龄及治疗史。 下腰痛的评价方法包括： 1、自我报告，被认为疼痛评价的金标准，因为可以如实反映疼痛特征，但有一定主观性，如视觉模拟评分法（VAS），此法简单易行，不需要语言描述。 2、问卷调查法 MPQ ，从情感、感觉、评估性方面计分，主要用于临床研究。 3、疼痛画图，画出疼痛区域和强度等。 此外还包括体能、功能性的测试等。 二、下腰痛的危险因素下腰痛的危险因素很多，主要可分为以下三个方面： 1、个人因素： 包括①年龄，35～55 岁是下腰痛的好发年龄。 随着年龄的增加，椎间盘及小关节退变不可避免，同时腰背肌肌力下降、韧带劳损，严重影响了脊柱的稳定性，使其容易发生下腰痛。 ②健康状况，一般认为，身体健康者，其四肢尤其是躯干肌肌力较强，脊柱稳定性好，而且精神状况也佳，发生慢性下腰痛的概率相对较小。 ③畸形，伴有脊柱后凸、侧凸畸形和下肢不等长的患者，躯体平
椎间盘源性腰痛中医辨证分型研究
椎间盘源性腰痛中医辨证分型研究 发表时间：2016-04-07T14:54:38.257Z 来源：《健康世界》2015年17期供稿作者：代勇[导读] 游仙区第二人民医院四川绵阳 621000 患者的肝肾阳虚，气血不足和肝肾亏虚等体现了虚证的不同方面，这与患者的个体差异有着直接的关系。 代勇 游仙区第二人民医院四川绵阳 621000 摘要：目的：研究椎间盘源性腰痛的中医辨证分型。方法：选择2012年1月到2014年12月份期间来我院进行治疗的275例椎间盘源性腰痛患者，对患者的病因、症状等进行分析，按照多数原则进行中医辨证分型。结果：将所选的椎间盘源性腰痛患者的基本证型分为脾肾阳虚型、肝肾亏虚型、气血不足型、寒湿痹阻型、气滞血瘀型。结论：研究中所选的椎间盘源性腰痛患者的分型以虚证为主，具体的分布 为脾肾阳虚型占18.8%、肝肾亏虚型9.1%%、气血不足型16.0%、寒湿痹阻型36.4%、气滞血瘀型20.4%。关键词：椎间盘源性腰痛；中医辨证分型；研究Abstract：Objective：To study the differential diagnosis and classification of discogenic back pain in traditional Chinese medicine （TCM）.Methods：275 cases of patients with discogenic back pain came to our hospital for treatment from January 2012 to December 2014；their clinical data was selected for study.The causes and symptoms of the patients were analyzed；according to the priority principle，they were classified as various types of TCM.Results：The basic types of TCM of the selected patients with discogenic back pain were divided into the asthenia of spleen and kidney Yang，deficiency of liver and kidney，deficiency of vital energy and blood，stagnation of cold-wetness，energy-stagnation and blood stasis.Conclusions：The types of the patients with discogenic back pain mainly reflect in deficiency symptom；the specific proportions were as follows：the type of asthenia of spleen and kidney Yang was 18.8%，the type of deficiency of liver and kidney was 9.1%，the type of deficiency of vital energy and blood was 16.0%，the type of stagnation of cold-wetness was 36.4%，the type of energy-stagnation and blood stasis was 20.4%. [Keywords]：Discogenic back pain；differential diagnosis of TCM；research. 椎间盘源性腰痛的发病率较高，是一种临床上的常见疾病，患者由于各种诱因出现的椎间盘紊乱或变形等刺痛窦椎神经，临床症状方面患者一般会出现下腰部以及腰臀部疼痛[1]，研究选择2012年1月到2014年12月份期间来我院进行治疗的275例椎间盘源性腰痛患者，研究椎间盘源性腰痛的中医辨证分型，现报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料 选择2012年1月到2014年12月份期间来我院进行治疗的275例椎间盘源性腰痛患者作为研究对象，所选患者的年龄分布情况如下所述：20岁以下的椎间盘源性腰痛患者5例，男性患者2例，女性患者3例；20岁到29岁之间的椎间盘源性腰痛患者17例，男性患者7例，女性患者10例；30岁到39岁之间的椎间盘源性腰痛患者50例，男性患者50例，女性患者50例；40岁到49岁的椎间盘源性腰痛患者83例，男性患者41例，女性患者42例；50岁到59岁的椎间盘源性腰痛患者63例，男性患者15例，女性患者48例；60岁以上的椎间盘源性腰痛患者57例，男性患者16例，女性患者41例。所选患者均确诊为椎间盘源性腰痛，确准标准参照《中医骨伤科病症诊断疗效标准》，所选患者中无椎间盘突出症以及明显的神经根刺激征，无结核或肿瘤患者。 1.2 方法 参照中医辨证分型的基本理论，将所选患者进行中医辨证分型，以“多数”为原则，患者的临床症状作为分型的主要依据，辅助依据为患者的舌脉象分析，根据有关诊断标准，设计主要包括患者的疼痛部位。发病原因以与外界的关系等的中医证候表格[2]。 1.3 观察指标 将椎间盘源性腰痛患者进行中医辨证分型，观察分布情况以及根据中医证候表格对患者的疼痛部位。发病原因以与外界的关系等数据进行分析[3]。 2 结果 所选椎间盘源性腰痛患者的疼痛部位分布情况为：下腰部245例，占37.8%；腰臀部225例，占34.7%，大腿175例，占17.1%，其他部位3例，占0.5%。 所选椎间盘源性腰痛患者的发病原因：慢性劳损者187例，占43.4%，急性损伤者51例，占11.8%，外伤后治疗不当者46例，占10.7%，感染风湿寒史者27例，占6.3%，体质虚弱者8例，占1.9%，其他105例患者无明显病因，占24.4%。病症与外界天气的关系：炎热天气加重者0例，寒冷天气加重者149例，占36.8%，阴雨天气加重者109例，占30.0%，与天气无明显相关者147例，占36.3%。 椎间盘源性腰痛患者的疼痛性质结果为：胀痛者180例，占27.6%，痛有定处者174例，占26.7%，酸痛乏力者98例，占15.0%，刺痛者63例，占9.7%，隐痛者60例，占9.2%，痛无定处者18例，占2.8%，板硬疼痛者19例，占3.0%，其他疼痛性质者20例，占3.1%。椎间盘源性腰痛患者的舌脉象濡脉者59例，沉脉者39例，弱脉者26例，数脉者19例，弦脉者88例，紧脉者41例，湿脉者2例，其他脉象者1例。 对所选患者进行中医辨证分型，共分为脾肾阳虚型、肝肾亏虚型、气血不足型、寒湿痹阻型、气滞血瘀型5个基本证型，其分布情况见表1。 表1 患者的基本证型分布情况（例，%） 例数百分比 寒湿痹阻型 100 36.4 气滞血瘀型 56 20.4 脾肾阳虚型 50 18.2
椎间盘源性下腰痛
椎间盘源性下腰痛 一、椎间盘与下腰痛 60％－80％的人在不同的时期患有不同类型的腰痛，其中40％的腰痛主要与椎间盘退变有关，如椎间盘突出症、退变性腰椎不稳、腰椎滑脱症等。这些疾病导致腰痛的机制各不相同，腰椎间盘突出症是最常见和典型的一种疾病，其导致腰痛的机制具有一定的代表性，一般认为有以下几个方面：（1）髓核突出后，可引起非特异炎症反应或自身免疫反应，产生大量炎症介质，使纤维环外层或后纵韧带等处窦椎神经致敏，即使轻微的机械刺激也可产生腰痛；（2）髓核突出后相对于椎间盘退变引起的椎间隙狭窄是一个急性过程，关节突关节更易因为突然的应力增加而继发炎症反应，滑膜的炎症反应刺激其神经末梢导致腰痛；（3）上诉病理刺激使腰大肌反射性痉挛，刺激腰大肌内神经末梢导致腰痛。可见椎间盘突出后与周围组织的相互作用是椎间盘突出症腰痛发病机制中关键因素。 其它一些疾病也有类似的致痛机制，其共同点：病变椎间盘导致邻近组织的生物力学、生物化学环境的改变，从而使这些组织内的疼痛感受器接受疼痛刺激而导致腰痛。反之，如果椎间盘病变尚位于纤维环内，周围组织的疼痛感受器无法接受相应的信号刺激，这是因为：（1）纤维环完整的情况下髓核未与自身体液接触，无法产生非特异性炎症反应或自身免疫反应；(2) 外纤维环只有稀疏的窦椎神经分布，即使有炎性刺激物也难以达到作用部位；(3) 周围组织的空间位置无相对变化，而单纯生理性椎间盘退变即使伴有小关节增生、椎间隙狭窄，与腰痛无必然联系，即退变不一定绝对伴有疼痛。 随着工业的发展，下腰痛患者的增长达到了人口增长的14倍，人们发现用上述观点很难解释临床上见到的一些严重下腰痛。Crock1总结了一类伴有功能障碍的严重下腰痛病例，其发病年龄多小于40岁，X线无关节突关节退变、椎间隙狭窄，也没有神经根压迫、腰椎不稳定、腰椎滑脱等异常发现，由于缺乏有价值的体征，很难确定这些腰痛的病变组织来源。其中一些患者在椎间盘造影时可诱发出与平时一致的疼痛，Crock推测外伤后受累椎间盘内部破裂，释放毒性刺激物至终板甚至周围椎体而导致疼痛，椎间盘造影可以诱发这种疼痛，Crock 将这种疾病命名为“间盘内破裂症” (Internal Disc Disruption,IDD)。对诱发痛阳性椎间盘行椎间盘切除，椎间融合后患者症状消失，也更加肯定了对这种疼痛解剖来源的判断和诊断的正确性。Jaffary等2总结了另外一类类似的严重下腰痛病例，其发病多见于35-55岁成年人，既往可有椎间盘突出病史，或椎间盘切除或融核手术史，X线表现为椎间隙狭窄、终板硬化等非特异性退变表现，以L5S1椎间盘多见。此类病例除了椎间盘造影诱发痛阳性外也没有其他对诊断有意义的影像学表现和体征，采用椎间盘切除、脊柱融合方法也可取得肯定的疗效。作者将这种有明显的椎间盘退变表现并产生严重下腰痛的椎间盘疾病称为：“孤立性间盘吸收”(Isolated Disc Resorption，IDR)。 这些临床研究使人们意识到，局限于纤维环内的某些椎间盘病变也有可能导致严重的下腰痛。一些学者进行了相关的基础研究，发现病变椎间盘的神经分布和炎症介质分泌发生了相应改变，因而椎间盘可以单独或作为主要的疼痛感受组织而产生疼痛———椎间盘源性下腰痛。从严格意义讲，椎间盘源性下腰痛是一种症候群而不是一个诊断名称，由于此类疼痛的产生部位相同，因此其传导途径、疼痛特点、目前诊治手段都基本相同，大量的临床和基础研究是以椎间盘源性下腰痛的患者作为整体研究对象。 由于活体研究的困难性和疼痛研究的复杂性，目前尚不清楚导致椎间盘源性下腰痛的各种椎间盘病变实质及本质上是否属于同一种病变。一些学者认为导致这种类型疼痛的椎间盘病变可能不止一种而分属于不同的疾病诊断范畴内，也有学者将产生这种症状的疾病统称为“椎间盘源性下腰痛综合征”。由于没有可靠的基础理论依据，对这些疾病的认识还很模糊，
分级综合保守疗法治疗椎间盘源性下腰痛121例临床疗效观察
分级综合保守疗法治疗椎间盘源性下腰痛121例临床疗效观察 目的观察分级综合保守疗法对于椎间盘源性下腰痛的疗效。方法对我院近期收治的121例椎间盘源性下腰痛确诊患者以分级综合保守疗法进行治疗并观察临床疗效。结果121例椎间盘源性下腰痛确诊患者以分级综合保守疗法治疗后有102例患者主要症状获得显著或明显改善，16例患者主要症状获得部分改善，2例患者主要症状无改善，1例患者的主要症状有加重。结论分级综合保守疗法治疗椎间盘源性下腰痛可获得确切临床疗效。 Abstract：Objective To observe the therapeutic effect of Grading jintegrated conserviatve treatment on Discogenic Low Back Pain in 121cases. Methods Observing and recording the therapeutic effect in 121cases Discogenic Low Back Pain in recent 6 months in our hospital. Results By giving Grading jintegrated conserviatve treatment，the clinical symptoms of the 121 cases discogenic Low Back Pain，102 cases got obviously improve，16 cases got improved partly，2 cases got no improvement，and 1 case aggravated.Conclusion Grading jintegrated conserviatve treatment on Discogenic Low Back Pain could get exact clinical effcet. Key words：Intervertebral disc；Low back pain；Classification combined conservative therapy 2011年03月01日～2012年09月20日我院骨科一病房共收治椎间盘源性下腰痛确诊患者121例，均按分级综合保守疗法治疗，至患者出院时观察临床疗效满意，报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料121例患者由我院门诊及急诊收治住院患者，符合诊断标准的椎间盘源性下腰痛确诊患者。诊断标准目前虽然没有统一，但椎间盘源性腰痛的临床诊断一般认为须满足下列条件[1]：①有或无外伤史，症状反复发作，持续时间>6个月。②有典型临床表现，包括：椎间盘源性下腰痛发病年龄多在40岁左右，有或无创伤史；疼痛常为酸胀痛，重者剧痛，主要位于下腰、臀后、髂后、腹股沟、股前、股后、股骨大转子等处，活动后，尤其是脊柱纵向负荷加大时疼痛加重。不能久坐、久站，坐位疼痛重于站位。咳嗽、打喷嚏时疼痛加重，平卧后下腰痛也不立即缓解反复发作可持续数月以上。查体：一般无明显腰部触痛，有或无腰肌痉挛，伸屈、侧屈、旋转受限，坐骨神经牵拉试验一般阴性，作直腿抬高试验时出现腰痛或腰痛大于腿痛，一般无神经损害的体征。或无创伤史；疼痛常为酸胀痛，重者剧痛，主要位于下腰、臀后、髂后、腹股沟、股前、股后、股骨大转子等处，活动后，尤其是脊柱纵向负荷加大时疼痛加重。不能久坐、久站，坐位疼痛重于站位。咳嗽、打喷嚏时疼痛加重，平卧后下腰痛也不立即缓解，反复发作可持续数月以上。③CT椎间盘造影阳性（尤其是有诱发痛的出现）或MRI 表现为典型的单节段责任椎间盘信号降低、纤维环后部出现高信号区。见表1。