检验科PDCA案例

优化服务流程，缩短门诊检验时间

商洛市中心医院检验科在医院推动等级评审之际，发起了全员参与的质量持续改进与提升的行动，项目涉及患者安全、服务流程、质量与安全管理等科室管理的内容。从2010年10月～2013年12月期间门诊检验报告出具时间的改进项目，真实地记录了发现问题、分析原因、寻求对策、不断改进的全过程。更为重要的是，案例所记载的并不是一个过去式的项目，同样的改进还在持续进行着。

2010年9月，检验科门诊患者向医院提出，门诊患者血标本报告时间常有延迟，造成患者的抱怨。科室遂成立了缩短门诊检验时间的持续质量改进（CQI）小组，成员包括门诊采血室、检验科质量管理小组、门急诊临检组、门急诊生化组等所涉工作组的人员，科室主任为总协调。项目组首先进行了基线调查，即对2010年10月～12月门诊检验结果回报时间进行回顾，发现门诊检验报告时间超标份数占比分别为17.99%、16.69%和23.9%。

医院门诊检验标本的流程是这样的：医生下达检验医嘱→采血室护士核查信息→采集标本，检验通知单记录原始样本采集时间并签字→送至检验科标本处理室→检验科各

专业组核查、接收标本→测试、打印报告→门诊采血室发放报告并记录发放时间。

分析造成检验报告延迟的原因，有以下几方面：

1、检验科采血窗口较少（3个采血窗口，每天平均每个窗口采集血液标本170份），使得采血窗口比较拥挤人员，使得报告不能及时发放；

2、流程不合理，原因是报告打印后集中发放，造成回报告不及时；

3、标本传送不及时，不能保证标本及时送达、及时检测；

4、检验科与患者、医护部门沟通不通畅，无明确的告知患者检验项目采集时间及报告领取时间，问题不能及时发现，门诊采血室员工不知道选择最佳的处理流程。

在分析清楚造成报告延迟的原因之后，项目组按照PDCA的方式制定了改进的措施：

从2010年11月开始，针对门诊检验结果回报不及时的原因分析，项目组制定了改进措施：对于检验科血、尿常规项目、凝血酶原报告时间超时的现象，进一步分析原因，发现检验标本量增大、人员不足是检验时间延长的主要原因，于是科室合理调配人员，增加常规检查组力量，同时要求24

小时工作人员坚守岗位，保证报告出来后及时下送。对门诊检验结果回报实施监控，数据分析显示改进初见成效。实施改进后，11月门诊检验报告时间超标份数占比为14.80%，12月份在门诊采血人次明显增加（采血人次比10月份增加30.5%）的情况下，超时率为17.94%，超标报告所占比降低。

在此基础上，项目组进一步推行改进措施:2011年1月份更换更具人性化的采血座椅，由专人引导患者自觉排队，保证良好的采血等候秩序，并在门诊采血大厅设立明确的关于检验项目采集时间及检验报告下发领取时间服务告知.检验结果跟踪监测结果显示，门诊检验报告时间得到了教好的控制，超标报告所占比例逐月递减，2011年2月超时标本降低至4.49%，改进措施得到落实，改进效果明显。

为了更好推行人性化服务，进一步优化服务流程，项目组进一步推行改进措施;2013年9月份正式运行LIS检验系统，10月份试行门诊自助打印服务系统，11月份正式运行。优化服务流程:改进后医院门诊检验流程：医生下达检验医嘱→采血室护士核查信息，打印条码→采集标本，检验条码记录原始样本采集时间→送至检验科标本处理室→检

验科各专业组核查、接收标本→测试、审核后发送报告→患者观察大厅显示屏显示检验完成信息后，在自助打印系统扫描后领取检验报告。

直至2014年1月，检验结果跟踪监测结果显示，门诊检验报告时间得到了很好的控制，超标报告所占比例逐月递减，尤其是2014年1月超时标本降低至1.49%，改进措施得到很好落实，改进效果明显，门诊患者满意度不断提高。

急诊科提高病历书写合格率PDCA(汇编版)

项目：提高急诊观察室电子护理病历书写的合格率 科室：急诊科 日期：2015年8月 一、计划阶段（P） （一）现况调查 急诊科新开张不久，许多护理人员从未接触护理电子病历，急诊观察室刚开始实行电子病历，因此许多护理电子病历书写不规范，主要存在体温单体温、血压、大便次数、身高体重漏登、物理降温录入错误、出入量漏登记或登记位置错误以及护理记录单书写不合格等。 （二）原因分析 经过分析，找出急诊观察室电子病历书写不合格的原因，作如下鱼骨图：见图1图1：急诊观察室电子病历书写合格低原因之鱼骨头分析

（三）改进目标 通过对护理人员的相关培训，完善电子病历系统加强检查及整改力度使急诊观察室电子护理病历书写合格率达95%以上 二、实行阶段（D ） 针对主要原因，制定、实施计划 1、与信息科联系，利用科务会及晨会，组织工程师在科室进行多次护理电子病历系统的操作演示和培训，要求每个护士至少参加一次，保证掌握操作流程。 2、针对电子护理病历系统临床应用中存在的问题及时反馈给信息科，进行操作系统的修改和完善，以便适用于急诊观察室。 3、制定急诊观察室的护理病历书写规范，指导临床护士正确书写护理病历。 4、加大对护理病历书写的监控和检查力度，定期安排专人进行护理病历的检查，对存在的问题及时反馈给当事人予修改，对存在的共性问题在早会上予以讨论，形成规范。 三、效果评价（C ） 整改后，观察室护理病历书写的合格率由整改前的88%提高到整改后的96%。 见图2 图2 改进前后观察室电子护理病历书写的合格率 84%86% 88% 90% 92% 94% 96% 四、标准化结果（A ） 总结成功经验，制定相应标准： 制定急诊观察室护理文件书写规范（附件1）

PDCA管理急诊科病历持续改进

PDCA循环法管理急诊科病历 急诊科

Plan： 一．发现问题： 根据《省急诊病历管理标准》的要求，急诊病历应包含首次病历、抢救记录（急危重症者）、化验记录、用药记录、去向等要求病历书写规，现就急诊病历（约80份）进行查阅，主要存在以下问题： ?1、急危重患者病历完成不及时，主要是小儿外科、妇产科。 ?2、部分急诊普通患者的病历诊断书写不规，体格检查未填，无处理意见。 ?3、部分急危重患者抢救记录上级医生签名不及时。

二．分析原因： ?1、法律观念淡薄，对可能引发的纠纷知识不足，只注重技术操作而忽视书写； ?2、未严格执行《首诊医生负责制》、《急危重病例抢救制度》、《省急诊病历管理制度》。 ?3、个别同志危机意识及责任心不强，不注重医疗安全。 ?4、医患沟通不及时，记录不全。 ?5、未严格执行奖惩制度。 ?6、急诊小儿外科人员不足导致急诊科无定点人员，小儿外科、妇产科紧急情况替代制度执行不到位。

三、列出主要影响因素： ?通过对急诊病历质量问题的分析，主要原因为： 1、法律观念淡薄，对可能引发的纠纷知识不足，只注重技术操作而忽视书写。 2、未严格执行《首诊医生负责制》、《急危重病例抢救制度》、《省急诊病历管理制度》。 3、急诊小儿外科人员不足导致急诊科（8:00---17:00，22:00—8:00）无定点人员，

小儿外科、妇产科紧急情况下替代制度执行不到位。 4、管理力度有待加强。 ?在下一步工作中我们将有的放矢的制定出相应对策，实施相应的改进措施。 四：制定解决措施、提出改进计划

人员不足 与医务 科、人力资 源部、小儿 外科、妇产 科加强协调 人员到岗率 100% 1、引进及培训人员。 2、合理调配人员。 3、出现的问题纳入 pdca持续改进 医务 科、人力 资源部、 小儿外 科、妇产 科、急诊 科管小组 持续改进 Do 一、质量管理小组正在集中查阅现岗病历：

急诊科PDCA循环管理

急诊科预检分诊PDCA循环一、项目背景 表一 2018年5月-9月份预检分诊情况 急诊科预检分诊调查情况表 图一

预检分诊是急诊科窗口部门，急诊病人到达我科就诊时，通过病人的年龄、病情轻重，生命体征等由预检分诊护士把病人分诊到急诊科各诊室，根据病情轻重缓急，病情分级等进行诊治。 统计2018年5月- 9月预检分诊情况进行分析，有预检分诊不到位，有未经分诊直接到达科室的。 二、成立QC小组 针对上述问题，我科决定成立一个QC小组，对预检分诊进行调查分析，以减少预检分诊差错，提高预检分诊率以及准确率，促进医疗、护理质量持续改进，QC小组成员如下： 组长：张军（急诊科主任）组织实施 副组长：钱雅莉（急诊科护士长）负责实施 质控员：郝晓燕调查统计刘盼调查统计 三、PDCA过程 1、P阶段 - 制定时间表 2018年10月10日召开QC小组成立及协调会，制定计划如下： 表二

2、D阶段 DO -（1）现场调研及原因分析

图二调查问题分析系统图 DO -（2）具体分析原因： 1) 人员因素

A、患者因素：预检分诊可以帮助患者正确的选择就诊科室，节约患者的就诊时间，为需要紧急救助的危重患者赢得宝贵的抢救时间，但是患者不能足够了解预检分诊的作用，就可能造成急诊科非急症患者就诊增多，增加分诊护士工作量，甚至很多患者不通过预检分诊直接就诊。 B、分诊护士因素：对预检分诊的重要性认识不够、缺乏主动询问患者的意识；业务不熟或者对一些疑难病认识不够，分诊护士人员不足，从而造成漏分或漏诊了部分患者。 2）环境因素 A、门诊收费建卡处无急诊科专用建卡窗口，无绿色通道、危重患者优先标识 B、预检分诊设置不合理，预检分诊处无发热患者测体温标识，绝大部分患者将它当成一个咨询的地方，预检分诊的作用未得到发挥； 3）设备因素 预检分诊处体温表、额温表、外科口罩、防护隔离用品等损耗或准备不全。 4）其他因素 患者身份信息识别不清。部分患者用其他人的身份信息建卡或者建卡、就诊时没有留下联系方式，使得一些患者确诊为传染病但无法联系到患者本人。 DO -（3）制定方案并进行实施 1）人员： A、患者方面：更新就诊流程图，门诊大厅前台服务人员加强引导，对于急症患者、有发热、腹泻、皮疹等症状的病人均需到预检分诊处进行分诊； B、预检分诊护士：向医院申请，补充急诊科护理人员配置，加强业务知识培训，使全体工作人员认识到预检分诊的重要性和传染病的危害。 2）完善相关规章制度、提高执行力并加强监督考评。

急诊绿色通道PDCA

急诊科绿色通道PDCA（简图式） 现状分析：各科室总体配合积极，但通道停留时间偏长 其它问题：急诊科晨会讨 问题一：相关人员对通道含问题二：相关检查 论收集存在的问题 义、流程不够了解等候时间过长 原因分析原因分析急诊科自身问题其它科室问题 相关科室未建立绿色通道 相关宣传、培训不到位分析反馈给相关科室 人员工作安排应对预案 原因 分析原因会议、网络方式传达 相关科室建立绿色通 提出解决方绿色通道重要性、必 道应急预案：包括人提出 要性；定期培训、考 员、仪器、时间等协调 解决 核；急诊科建立通道反馈给急 内容 方案 操作流程、规范并人诊科人熟知 归纳、总结入 PDCA计划并认 真执行 各科室认真执行相关计划 工作 定期（每月）检查执行情况、找出问题→分析问题→提出解决方案 总结：急诊科总结分析当月执行 情况→更新、修正PDCA计划、 相关制度及流程→医务科报备 处理遗留问题及新发现问题→进入下一个PDCA循 环，周而复始，不断完善

急诊科绿色通道流程建议图 前提：全员熟知绿色通道流程；值班人员在岗并电话通畅；建立“急诊绿色通道 内网通专用群”用于危重患者情况随时更新发布及追踪 患者（转运途中） 出诊 医师 病情了解评估→病情解释、初步治疗 方案解释→开化验、B超、放射等医 嘱→开住院卡→所有医嘱加盖绿色 出诊护士 通道专用章→费用押金问题解释血送检验 科化验 到达医院前5分钟 检测生命体征并报告记录→通知急诊值班护士 开通静脉通道→静脉抽血 化验结果出 B超、放射等科室检查，医师陪同 后立即截图通知相关通知B超、 放射科 发送至专用住院部科 群并抖动通室 出结果后立即截 知相关住院 启动紧急 图发至专用群 部科室查看 预案、做好 协调及病 关注绿色 人解释工 通道专用 作 群 住院部医师进行住 院治疗或手术抢救 出诊医生、护 士相关手续、 记录 目标：各科室团结协作、认真协调把各项工作做好！

围手术期PDCA案例

围手术期管理PDCA 案例为加强我院围手术管理，规范围手术期各项医疗行为，保障医疗质量安全，根据医院评审相关的管理理论，医务部质控办应用PDCA循环管理流程对我院围 手术期相关内容进行管理，希望能通过寻找问题、总结原因、制定目标及采取改进措施，从而形成长效机制，持续推进围手术期管理工作。 一、背景及计划阶段P 2012 年4月前我们仅对手术开台时间、术前手术部位标示、术前安全核查、术前相关准备、手术预防使用的抗菌药物进行重点监管。 1. 围手术期管理现状 （1）手术部位标示：术前个别手术科室未标示，且全院手术标示记号五花八门， 各种形状，无统一规范的标记。 （2）手术安全核查：手术前三方不能同时进行安全核查，手术安全核查表合格率低，经常没有手术医师或麻醉师未签字。 （3）术前准备：《病程记录》、《术前小结》无上级医师签字。术前相关法律文书（如住院患者诊疗知情同意书、授权委托书、输血治疗同意书、术前谈话记录、相关植入材料使用同意书）填写不完善或无主管医师签字。个别急诊手术术前没有《首次病程记录》，且无任何术前相关检查。 （4）开台时间：各手术室开台时间仍偏晚。 （5）手术预防使用的抗菌药物：1类切口手术2012年1月至4月波动在 98.3%-100%之间。 （6）手术进行中接听电话、谈论和手术无关话题。 2. 分析原因 （1 ）手术部位未标示原因分析：部分手术医师认为对患者病情已经很熟悉了，没有必要再进行手术部位标示。 （2）手术安全核查：手术医师原因：90% 的手术医师认为手术前一日对手术患者进行标识，对病情掌握全面，已经核对患者身份、手术部位标识和手术方式。有些医师认为护士或其他人员已核对过，具有侥幸心理，对三方共同核查不够重视。手术安全核查执行率达不到100%，绝大部分是因为手术医师未进行核对，未及时填写安全核查表造成的；麻醉医师原因：麻醉医师认为手术前一天对手术患者进行术前访视，了解

急诊科PDCA-新版.doc

中国科学院大学深圳医院 1. 现状：（1）急诊病人多、杂，有时连患者的姓名、年龄包括地址都不清楚；（2）急诊医师需要抢救危重病人，顾不上登记；（ 3 ）病人意识不清，没有家人，不能提供有效信息（4）医师思想上不重视，填写不仔细 2、根据现状，确认主题：应用PDCA提高急诊病人登记完整率 2. 表1：急诊患者登记环比比较表 项目项目 时间急诊病人人数登记完整人数登记完整率2018.:6 6325 5980 83% 2018.5 6142 5890 94% 变化幅度 2.5 4.5 -11% 表2：急诊患者登记同比比较表 项目项目 时间急诊病人人数登记完整人数登记完整率2018.6 6325 5980 83% 2017.5 5920 5890 92% 变化幅度15.5 4.8 -9% 3、根据现状，结合具体数据，选定PDCA主题，提高急诊病人登记完整率，PDCA管理小组，确定 6 名成员，采用头脑风暴法，集思广益，讨论问题发生 的原因，用因果图绘制提高急诊病人登记完整率低的原因，见表11. 表11 急诊病人登记完整率低鱼骨图分析

环境 医务人员 不守岗 布局不合理协作能力差 思想不重视 交接班时漏接 诊室距离抢救室远 病人多、工作忙 工作区域狭窄意识差完急整诊率病低 人 不配合医师工作 科室领导不重视登记 按班不合理，手术多 患者多、工作量大 患者 管理

PDCA 2

护理质量安全管理与持续改进记录 4. 问题原因量化降序排列 问题原因汇总并排序 原因频次累计百分比 科室领导不重视，排班不合理 6 20.7% 病人多，医师不能同时完成 6 41.% 患者不配合医师工作 5 58.6% 医师思想不重视 5 75.8% 布局不合理，诊室距离抢救室远 4 89.6% 团队意识差，协作能力不强 2 96.5% 交班时漏接 1 100% 5. 应用柏拉图，确定主要原因，图附后 3