CAG

CAG，尤其是经桡动脉行CAG时，多数导管室均使用多功能造影导管。对于造影右冠时，若反复“跳入”圆锥支，可有以下几种方法处置：压力正常时，逆时针轻微旋转导管并缓慢向外拔出，随着心跳，部分可进入主支。需叮嘱助手务必轻微“冒烟”，一旦压力掉下来，立即拔出来。另外就是直接换JR4造影导管。或者将多功能造影导管“塑形”。将头端第二个弯曲捋直，仅留下第一个弯曲即可。若是你对导管很有手感，助手配合比较到位的情况下，在由圆锥支退出的同时，助手推注造影剂，会人为的多功能管头端捋直，瞬时进入右冠主支。大佬们叫之“运动法进入右冠”。但切忌此操作有一定风险。个人认为，技术很重要，但不如换根JR4来的实在，且安全。还有就是多功能导管在后前位不能很好的进入左冠口，此时可将机器打至左前45°，送至左冠窦，上提导管，同时嘱患者深吸气，并左右轻微旋转导管，可顺利进入左冠口，不需要更换JL3.5/4了。

经桡动脉右冠造影时经常会出现TIG导管进入窦房结动脉，情况分为几种：

1、压力衰减必须退出，推注造影剂时发生室颤可能性太大；

2、压力无衰减，如果反复手法操作尝试不能进入右冠，可以缓慢均匀推注造影剂（TIG有侧孔），很少会发生室颤；

3、从窦房结动脉退出后如果能够顶在右冠口，可以利用TIG的侧孔完成造影；

4、如果担心反复进出导管对外周动脉的损伤，可以将0.035“导丝的直头送入TIG撑直头端，但一定不能送出导管，基本都能顺利完成造影；

5、当然如果不担心反复进出导管，可以对TIG塑型或者干脆换用JR导管。

复杂冠脉病变精准介入四注意

近年心血管病尤其冠心病流行日益严峻，有效预防发病、延缓病情进展和救治复杂冠脉病变成为亟待攻克的临床壁垒。如今，经皮冠脉介入治疗（PCI）跃然成为冠状动脉粥样硬化性病变的一线治疗选择。而且，随着术者操作技巧与介入设备的日益改进，以往被视为介入治疗禁区的左主干病变、慢性完全闭塞病变（CTO）、三支病变和分叉病变等复杂冠脉病变逐渐向PCI敞开怀抱。人们欣喜地看到它正在或还将经历一次次蜕变，一次次超越自我局限，一次次将不可能变为可能。但要实现精准介入治疗，还需解决以下四个问题。

1. STEMI合并多支血管病变：优选一次还是分次策略？

临床医生常遇到冠脉造影提示≥两支冠脉狭窄超过50%或左主干病变患者，优选一次还是多次策略，现仍存争议。

同时处理非梗死相关血管对供血区心肌的潜在威胁，高致栓状态、手术复杂性、手术时间延长及术后90d死亡率增加等桎梏令介入医生却步：北美介入医生的一次干预比例为12.6%，西欧、东欧、澳大利亚/新西兰依次为10.5%、6.6%和6.1%，中国的数据不得而知。治疗药物/介入器械研发、实践经验积累和广泛采用经桡动脉径路或能改观这一现状。2013年发布的PRAMI研究，对465例无休克伴多支病变的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者平均随访2.3年，佐证了完全血运重建策略的合理性（N Engl J Med.2013,369:1115）。同年，对合并休克和心脏骤停复苏患者行直接PCI 的研究为一次策略可改善临

床结局提供初步证据：更完全的血运重建可提高6个月生存率；持续休克患者可考虑一次处理其他病变，决策主要取决于非梗死相关病变的复杂性和供血范围（JACC Cardiovasc Interv.2013,6:115）。

2013年ACCF/AHA STEMI诊治指南建议：病情稳定患者，不鼓励实施直接PCI同时处理非梗死相关血管；心脏泵衰竭所致心原性休克患者，直接PCI同时处理严重狭窄的较大非梗死相关血管，或有助于改善血液动力学障碍。对于该问题，阜外心血管病医院颜红兵教授认为：

☆大部分反对一次PCI策略者多依据间接或回顾性证据，局限性显而易见。指南仅是确定一个标准，并非“清规戒律”。

☆不应将文献报告一次PCI策略的高死亡率简单归咎于非梗死相关血管干预本身，或许为术中未评估某些相关因素所致。缺乏随机证据的情况下，一次或分次PCI策略孰优孰劣尚无定论。

☆经冠脉造影评估整个冠脉解剖后确定需处理病变，尽可能检测血流储备分数（FFR），有助术者明确分次PCI所要干预病变；除伴心原性休克患者，多数证据倾向分次PCI策略，术者认为必要时也可选择一次PCI策略。

☆可靠抗栓治疗和非复杂冠脉病变前提下，两种情况可选一次PCI策略：造影提示多支梗死相关血管可能；心原性休克患者存在多处非梗死相关血管严重狭窄。

2. 慢性完全闭塞病变：介入治疗成功要素有哪些？

CTO病变介入手术成功往往取决于天时、地利、人和。天时即指现有强支撑力指引导管、专用导引导丝、特殊器械和血管内超声（IVUS）等技术保障；地利包括病变时程、闭塞端形态、闭塞段长度、闭塞近端血管迂曲度、有无钙化、有无侧支血管等；人和涉及术者技术、经验、体力以及与相关学科人员配合度。

复旦大学附属中山医院葛均波院士指出，失败的原因归根结底不外乎两大顽疾：一是不重视术前影像读片和对侧冠脉造影，二是术前冠脉CT和IVUS使用率不高。日本心脏介入专家玉井秀男曾多次告诫想征服CTO病变的介入医生：反复、仔细读片是成功基石！

葛均波多年经验总结认为，在认真、全面影像学读片和对侧冠脉造影基础上，适合正向介入治疗患者依病变特点顺序选用单一引导钢丝技术、平行引导钢丝技术，尽量经IVUS 指导介入治疗；病变解剖结构提示前向技术成功率较低、存在可视侧支血管患者，应考虑逆向技术，如导引钢丝对吻技术、改良反向/反向CART技术、反向逆向/逆向导引钢丝捕获技术等。一旦出现冠脉穿孔、血液动力学不稳定、对比剂用量大、无法耐受手术或术者精疲力竭等情况，须立即中止介入干预。

3. 冠脉分叉病变：如何判定简单与复杂病变？

冠脉分叉病变指位于血管分叉部位、狭窄程度≥50%的病变，可同时或单独累及主支和重要分支血管。因斑块再分布、支架嵴移行等原因，处理主支血管病变同时常致邻近分支血管受累，对技术要求高、术后易发再狭窄，一直是介入治疗难点。ARTS Ⅱ等研究显示，分叉病变在多支血管病变中比例达45%，超过65% 左主干病变涉及左主干末端分叉。因此，科学干预分叉病变成为全球心血管介入医生的关注焦点，也是冠脉介入策略、操作技术的重要革新方向。

南京市第一医院陈绍良教授率先探索和创新推出的“双对吻挤压”（DK Crush）技术征服冠脉分叉病变并获国际同行认可，他认为术前介入医生务须明确七大要素：一是病变部位，二是分支血管直径（>2.5 mm），三是分叉角度，四是病变累及的心肌灌注区，五是分支血管闭塞概率，六是临床合并症，七是手术成功率。

不难看出，分叉病变分型是手术决策的重要依据，常用的Medina分型虽较为直观、易记忆，但无法全面、精确描述分叉病变的解剖学特性。为更精准制定手术策略，陈绍良对1561例患者行长期观察随访并提出区分简单、复杂分叉病变的便捷诊断体系，同时符合任一条主要指标和任两条次要指标提示复杂分叉病变（表1）。

现有专家共识认为：必要时分支支架术对于大部分冠脉分叉病变来说是首选策略，尤其适用于简单分叉病变；复杂冠脉分叉病变优选双支支架术。

4. 指导冠脉介入治疗，IVUS、OCT、FFR 价值几何？

毋庸置疑，IVUS、光学相干断层成像（OCT）和FFR极大丰富了心血管介入医生对复杂或临界冠脉病变本质的理解，也为合理介入决策、精细处理靶病变提供依据。

IVUS、OCT属于腔内影像技术，相比冠脉造影的突出优势即能更清晰呈现局部血管或斑块，实时完成定性或定量评估。两者的最大区别在于分辨率，致使OCT对血管、斑块表面成像独具特点，IVUS则可穿透斑块、支架探查管壁重构状态。它们对于指导介入治疗有何价值，北京大学人民医院刘健教授指出，介入干预前，IVUS可精准测定血管直径、病变长度、斑块特征和周围解剖结构等，有助确定支架类型/型号、最佳释放位置和适宜的斑块去除方式；其后，它可获取最大支架横截面积、评估支架是否完全覆盖病变，识别、诊断和处理并发症。目前，几乎全部拟行介入治疗的左主干病变需IVUS从旁协助，至少半数非左主干病变同样离不开它的保驾。堪称“组织学显微镜”的OCT可通过探查斑块的纤维帽、脂核、钙化、微血管、胆固醇结晶、巨噬细胞分布、表面溃疡/ 破裂等告诉介入医生这是稳定性还是易损性斑块，能定性红色/白色血栓和展现支架覆盖表面内膜情况，术后还能帮助介入医生早期发现支架内内膜增生/ 破裂、新生内膜样斑块组织、血栓等新病变。OCT到底能否指导介入治疗，刘健认为仍需拭目以待。

FFR是通过导管测定冠脉压力、血流速度等生理指标的技术，不受血管直径、狭窄程度影响。检测前切记予腺苷、硝酸甘油等药物尽可能消除血管阻力因素，正常冠脉的FFR值是1；FFR＜0.75，多提示

冠脉狭窄病变有血液动力学意义，评判心肌缺血的特异性达100%，推荐介入干预；FFR>0.80，常提示心肌缺血概率小，建议药物干预；0.75~0.80 为临界病变，需结合临床综合判断。浙江大学医学院附属第二医院王建安教授指出，FFR 能反映传感器下区域心肌供血，还可行微血管阻力测定，对PCI 存在指导价值：明确心外膜下血管狭窄程度，界定心肌灌注面积，测定心肌血流量，诱导心肌缺血。但对于远端、连续性、弥漫性冠脉病变，FFR可能存误导隐患。

有学者提出，作为冠脉的功能性评价手段，FFR可以明确“要不要做”；相比冠脉造影，IVUS、OCT 等新兴影像学技术可为介入医生呈现更清晰、更细微的冠脉病变，主要解决“怎么做”。

大量证据证实，经皮冠脉介入治疗（PCI）术前使用大剂量他汀可带来多种获益。这些获益包括降低围术期心肌梗死（MI）、预防急性期主要不良心血管事件（MACE）、预防术中术后无复流、预防对比剂肾病（CIN）等。2011年美国PCI指南推荐PCI术前使用大剂量他汀治疗以降低围术期MI。证据和指南已“万事俱备”，而确保指南落地，促使PCI围术期他汀治疗的临床管理，尚需我们转变观念，明确临床操作细节，以便于临床执行。河北医科大学第二医院、河北省心脑血管病研究所的崔炜教授阐述了他的观点。

1、转变观念：深刻理解获益机制

PCI术前大剂量他汀治疗的获益已远非降胆固醇作用可以解释，但可以明确的是，这种有益的效应是通过他汀类药物的多效性来实现的。既往的研究表明，他汀类药物的抗炎、改善内皮功能、抗血小板等效应均可能是其作用机制。但是，以这些机制解释大剂量他汀类药物才具有的这种保护效应均缺乏直接的证据。从既往完成的临床试验来看，他汀类药物的这种保护作用非常类似于药物诱导的缺血预适应（IPC）。我们推测，PCI术前大剂量他汀治疗的获益或与模拟缺血预适应有关。IPC是有效的内源性心肌保护措施，但需要在心肌缺血前进行，故临床应用受限。研究发现，多种药物可以激发体内内源性物质模拟IPC产生心肌保护效应，从而出现了药物预处理（PPC）的概念。

我们完成的一项阿托伐他汀模拟缺血预适应的动物实验（待发表）中，与缺血再灌注（I/R）组相比，IPC组和阿托伐他汀组的心肌缺血面积和心肌梗死面积均显著降低（P<0.05），且两组组间无显著差异。在另一项氟伐他汀预处理对大鼠在体心肌缺血再灌注损伤的实效性保护作用研究中，氟伐他汀预处理对心肌缺血的保护作用存在两个时相，第一时相迅速而强大，1 h内即可出现，持续6 h；第二时相作用较弱，24 h后出现，持续时间大于48 h。与IPC相比，氟伐他汀预处理的心肌保护作用在第一时相稍弱，第二时相相近。

他汀的模拟缺血预适应的快速相与其通过多效性作用诱导蛋白激酶C（PKC）或酪氨酸激酶等有关。而延迟相则与多效性作用介导的诸如一氧化氮合酶（NOS）、环氧合酶2（COX-2）及某些特定热休克蛋白等心脏保护蛋白的合成有关。进一步的研究表明，他汀类药物的这种保护作用可以被线粒体ATP敏感钾

通道的特异阻断剂或线粒体膜通透转换孔的特异开放剂所阻断，而线粒体ATP敏感钾通道-线粒体膜通透转换孔通路是缺血预适应的最终主要机制通道。

因此，我们有足够理由认为，他汀类药物启动（或模拟）的缺血预适应是PCI术前他汀类药物心肌保护作用的主要机制之一。

2、确保落地：明确PCI术前他汀管理的临床操作细节

细节1：何时启动他汀？

建议冠脉造影前启动大剂量他汀治疗；如果入院前一直使用他汀，可于入院后改用大剂量他汀，此时最忌停用他汀。

欧美ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南强调，急性冠脉综合征（ACS）患者入院后，无论基线低密度脂蛋白胆固醇（LDL—C）水平，应尽早启动大剂量他汀治疗。既往AYMYDA系列研究及NAPLESⅡ研究中，术前启动强化他汀治疗的时间为术前7天至术前12 h，在此时间内启动强化他汀治疗均带来了围术期获益。2005年一项回顾性研究中，ACS/PCI患者入院前及入院后持续使用他汀，或入院后24 h内新启动他汀治疗，均可显著降低院内死亡。而入院后停用他汀及未使用他汀治疗者，院内死亡风险大大增加。我们的动物实验（待发表）表明，如果口服阿托伐他汀，发生心肌保护的最佳时间出现在服用阿托伐他汀后12 h左右。由此可见，PCI术前越早启动强化他汀治疗预后越好，至少应在PCI术前12 h就应给予。

细节2：使用何种他汀，多大剂量？

对于ACS/PCI人群，应选择有明确随机对照试验（RCT）证据支持且被指南明确推荐的他汀及剂量。

回顾性研究显示，PCI围术期常规剂量他汀治疗对围术期心肌损伤无保护作用。该研究术前使用的他汀包括阿托伐他汀10~20 mg，辛伐他汀20~40 mg，氟伐他汀40 mg，瑞舒伐他汀10 mg和普伐他汀10 mg。而我们最新完成的荟萃分析（待发表）表明，仅阿托伐他汀40 mg以上或相当于该剂量的其他他汀才有PCI术中的心肌保护作用；常规剂量他汀则无PCI术中的心肌保护作用。

最新欧美STEMI指南明确推荐ACS患者使用阿托伐他汀80 mg，这是众多国外研究中的常用剂量，这一剂量是否适合中国人群？国人研究（Coronary Artery Disease 2011,22:87）业已证实，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者PCI术前使用阿托伐他汀80 mg可显著降低术后30天MACE。STEMI患者PCI术前使用阿托伐他汀80 mg可预防术后CIN，且强化阿托伐他汀治疗未增加不良药物反应。《临床心血管病杂志》最新发表的一项研究中，不稳定心绞痛患者介入术前2天阿托伐他汀80 mg/d较瑞舒伐他汀20 mg/d更有效降低术后炎症反应和心肌损伤。

细节3：术后如何继续他汀治疗？

综合现有证据和指南，结合中国国情，建议PCI术后阿托伐他汀40 mg/d治疗至少1个月，以后终生服用他汀，治疗目标为LDL-C<70 mg/dl（1.8 mmol/L）

2011美国PCI指南强调，PCI术后应长期他汀管理，极高危患者LDL-C应降至<70 mg/dl（1.8 mmol/L）。现有证据显示，PCI术后大剂量他汀治疗（而非考量LDL-C是否达标）可带来更多获益。早期发表的STRAP研究中，PCI术后阿托伐他汀80 mg/d治疗4个月显著增加内皮祖细胞（EPC）计数，从而可以加速血管内皮的恢复。

最新发表的香港人群中进行的VENUS研究则于PCI术后使用阿托伐他汀40 mg/d治疗6个月，较阿托伐他汀10 mg/d显著降低了斑块体积百分比和斑块内坏死核心的扩展，并显著降低了MACE事件的发生。MIRACL研究使用阿托伐他汀80 mg/d治疗4个月，PROVE IT研究使用阿托伐他汀80 mg/d治疗2年，而TNT-PCI亚组研究则使用阿托伐他汀80 mg/d治疗5年，这些研究均显著降低了心血管事件的发生风险。需要指出的是：PCI术前应用他汀类药物，“强化”指的是剂量的强化，选择药物说明书允许范围内的最大剂量，目标是急性期挽救心肌；PCI术后应用他汀类药物，“强化”指的是目标值的强化，应将LDL-C 长期控制在70 mg/dl（1.8 mmol/L）以下，目标是最大限度降低远期心血管事件风险。

PCI术前大剂量他汀治疗的获益已为大量证据证实，且受到指南明确推荐。PCI术前他汀治疗的获益与多效性作用带来的模拟缺血预适应有关。促进PCI术前他汀管理，需明确临床操作细节。依据现有证据和指南，建议PCI前启动阿托伐他汀≥40 mg，PCI术后阿托伐他汀40 mg/d至少使用1个月，之后长期他汀治疗并达到LDL-C<70 mg/dl（1.8 mmol/L）的治疗目标。

托架预压施工方案

托架预压施工方案 一、工程概况 施工计划 托架预压施工计划开始时间年月日预压，完成时间年月日。 二、托架预压目的 1）验证托架的稳定性、刚度及强度，确保施工安全。 2）测量托架的弹性变形指导梁体标高控制。 3）通过托架预压措施模拟箱梁荷载情况。测量托架变形沉降情况，确保梁体不因托架沉降而产生开裂。 4）减小托架的竖向变形，保证箱梁的线形。 四、机械物资配置 机械物资配置表 五、支架预压施工方法 5.1、托架验收 托架搭设完成后，报监理工程师对托架进行验收，验收内容包括如下内容：（1）进入现场的托架主要构配件的产品标识及产品质量合格证，供应商配套提供的管材、零件、铸件、冲压件等材质、产品性能检验 报告。 （2）托架施工方案。

5.2、预压试验前准备工作 1）砂、砂袋、称重设备、装运设备、提升设备的进场和调试。 2）预压方式采用堆砂包的方法加载，如遇暴雨天气，砂吸水可能造成支架过荷的安全影响，预压期间格外注意，施工时注意天气预报，必须备足 防雨篷布，遇雨天必须覆盖严密。 3）底模、侧模翼板底模安装完成。 4）测量仪器的校验和签定等准备工作，在箱梁的两侧腹板下及桥中线对应的支架上作好变形观测点，观测点记号可用红色油漆作标记，为便于观 测，观测点布置在两端。 5）在箱梁两侧底模上布置好沉降观测点位，注意保护该观测点位 5.3、加载值的确定 预压重量自结构重量的120%，各部位加载值计算见附表。 5.4、托架预压施工方法 箱梁全断面预压，墩顶部分不预压，根据结构特点，翼板薄，重量较轻，箱室部位较厚，重量较重，预压采取翼板与箱室部位分开进行预压，翼板部位较轻，一次预压到位（120%结构重）；箱室部位按20%、50%、80%、90%、100%、1 20%结构重分级进行预压； 1）模板安装完成后，在底板上每隔2m布设1个沉降测量控制断面，每个断面布置5个测量控制点（见附图），测出相应控制点的标高（H1），然后将砂袋均匀堆放在模板上进行加载，每级加载、卸载均要对沉降点进行观测，每次观测均对应各点作好记录。根据各级加载、卸载测得的变形数值，绘出沉降变形曲线，据此分析支架变形数据。 2）20%时持续约30分钟后测量沉降量，50%时持续约一小时，80%、90%荷载分别持续两小时后测量沉降量，加载至100%荷载时，每隔2小时测量一次，沉降稳定后方可进行超载预压， 120%荷载持续约24小时，每隔2小时测量一次，沉降稳定后方可进行卸载，并记录加载和卸载过程的沉降数据。（每隔2小时测量沉降量不超过0.5mm时，可认为沉降稳定。） 3）加载完成并待沉降稳定后测出个控制点的标高（H2）。 卸载后测出相应控制点的标高（H3）。

道路路基堆载预压施工方案设计

道路路基堆载预压施工方案 审批： 审核： 编制： __________________项目经理部 年月日

目录 1、编制依据 (3) 2、工程概况 (3) 3、主要工程量 (3) 4、施工工艺流程 (3) 5、施工准备 (4) 6、工期安排 (4) 7、路基堆载预压施工 (5) 8、安全保护措施 (9) 9、环境保护措施 (9) 10、堆载预压质量控制措施 (10) 附表：路基堆载预压施工进度计划表

1、编制依据 1.1施工合同； 1.2施工图纸及勘察工点报告； 1.3现行施工规范及标准： 《城镇道路工程施工与质量验收规范》（CJJ1-2008） 1.4相关文件及业主要求。 2、工程概况 2.1（工程情况简介）。 2.2（地质报告描述），具有含水量、高压缩性、固结缓慢的特点。设计根据不同地质情况分段采用了超载预压地基处理和超载预压结合排水板地基处理等地基处理方式。 3、主要工程量 根据设计图纸，_______路共有段软土路基超载堆载预压处理段。路基超载堆载预压总长度为____m,超载堆载预压段落路基断面形式为路堤以及浅路堑,地基处理措施为冲击碾压。各段处理范围及数量见下表： 4、施工工艺流程 施工准备→测定施工范围→清表或清淤整平路基→填筑___cm厚碎石垫层→开挖排水沟→→铺钢塑格栅→填筑石渣→超载预压→卸载

5、施工准备 5.1 人员准备 成立2个路基堆载施工队，其中施工员2人，技术负责人2人，工点技术员2人，沉降观测小组1个，专业负责路基堆载工程的施工。作业人员除各种机械操作手外，配备熟悉铺设土工布的技术工人10人，其他普通工作人员20人，负责防止污染层的铺设和清除，堆载工作面的修整，以及清除预压土时，需要人工作业的部分。 5.2 机械配置 路基堆载预压施工机械设备一览表 5.3 材料准备 5.3.1钢塑格栅：型号TGSG8080型，材料技术指标：格栅纵横向拉伸力均≥80KN/m，断裂延伸率≤3%，结点强力≥50N。 5.3.2石渣：路床（结构底0～80cm）范围内粒径≤100mm；路堤（结构底80～120cm）范围内粒径≤150mm；路堤（结构底＞120cm）范围内粒径≤500mm；超载部分（设计路基顶以上0～80cm）粒径≤100mm，超载其余部分≤500mm。 5.4场地准备 5.4.1供电 电源就近由施工现场配电箱供给。 5.4.2施工交通 铺设6m宽施工便道到达施工部位，使之满足施工要求。 5.4.3生活用地 按施工用地和大临设施方案在施工区内搭建临时办公、生活和施工区。 6、工期安排 见附表：道路工程路基堆载预压施工进度计划表

挂篮预压施工方案

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黔中水利枢纽一期工程总干渠 连续刚构箱梁挂篮 预压施工方案 中铁十三局集团有限公司黔中水利总干渠渡槽C2标项目经理部 二0一三年八月五日

编制：审核：批准：

目录 附件：挂篮结构计算书

一、工程概况 总干渠高大跨渡槽C2标由河沟头、焦家2座渡槽组成，河沟头渡槽主槽采用+2×150+m共连续刚构体系；焦家渡槽主槽采用+2×180+m共连续刚构体系。渡槽平面、纵向均位于直线上，渡槽箱梁顶面纵坡1/1500，靠进口侧高，靠出口侧低。 二、编制依据 编制依据 1）黔中水利枢纽一期工程总干渠渡槽C2标连续刚构施工图及相关设计文件。 2）国家现行、设计中规定的施工规范、技术标准、验收标准和有关规定。 《公路桥涵施工技术规范》（JTJ 041-2011） 《公路桥涵工程施工安全技术规程》（JTJ076-95） 《水利水电工程施工通用安全技术规程》SL 398-2007 《路桥施工计算手册》ISBN 7-114 《钢结构设计手册》（下）第三版ISBN 978-7-112 《钢结构工程计算速查手册》 ISBN 978-7-5609 3）投标文件、施工合同。 4）本承包人拥有的施工设备与类似工程施工经验。 编制原则 1）遵循《施工设计图纸》的原则，在编制施工技术方案时，认真阅读核对所获得的设计文件资料，理解设计意图，掌握现场情况，严格按设计资料和设计原则编制施工技术方案，满足设计标准和要求； 2）遵循“安全第一、预防为主”的原则，从制度、管理、方案、资源等方面制定切实可行的措施，确保安全施工，服从建设单位及监理工程师的监督、监理，严肃安全纪律，严格按规章程序办事。 三、挂篮构造 挂篮采用菱形自锚式挂篮。挂篮重量约140t，挂篮的承重力为400t。焦家、河沟头渡槽采用挂篮现浇连续梁，混凝土额定载荷271t，施工荷载（包括挂篮悬吊底模、侧

医院科室质控文本记录材料模板

********医院 科室医疗质量管理活动记录手册 科室 ______________ 年度 ______________ ******医疗质量管理科编印

目录 1.**********重点疾病和重点手术指标分解 2.**********质量与安全指标体系 3.科室质控小组职责与工作制度 4.质量管理小组名单 5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单 6.年度科室质控工作计划 7.医疗质量自查记录 7.1病历自查记录（每月一次） 7.2核心制度落实自查记录（每月一个重点） 7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次） 8.科室工作质量目标完成情况统计 9.科室质量与安全会议记录 10.科室季度医疗质量与安全教育记录 11.年度工作总结

****重点疾病和重点手术指标分解

**********质量与安全指标体系

科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人； 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文 件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查， 提出整改措施并落实。 科室质量与安全管理小组名单

堆载预压施工方案(1)

目录 一、编制依据 (3) 二、工程概况 (3) 三、堆载预压的设计要求 (3) 四、堆载预压目的 (3) 五、资源配置 (4) 5.1人员配置 (4) 5.2机械配置 (4) 5.3材料准备 (4) 六、工期安排 (4) 七、堆载预压的施工 (5) 7.1防污染层的施工 (5) 7.2堆载预压土的施工 (6) 按设计要求，路基填筑到基床底层（留20cm隔层）后，测量放出堆载预压土的边线，开始进行预压土的施工。预压土利用相临挖方段弃土,对于DK558+268.95- DK559+174.01路堤段路基，采用路基两侧20m外耕地临时取土,取土坑为上宽8m，下宽6m，深3m的倒梯形断面形式，待堆载土卸载后回填恢复原植被,不得使用淤泥土或含垃圾杂物的填料，堆载土填筑成梯形断面，梯形顶部宽度为7.3m、底部宽度为14m，高度为3.5m、边坡坡度1:1；过渡段采用砂袋预压，预压断面同相邻路基；工点端部纵向边坡坡度1：2向外延伸，桥头以1：2坡度向桥上延伸；堆载预压土顶面要做成2%的横坡，并做好相应的排水措施。 (6) 填筑时采用挖掘机或装载机装土，自卸汽车运输，推土机摊铺，平地机配合人工整平，压路机碾压，分层填筑层厚不大于50cm，填筑完一层后用环刀法进行检测，要求碾压后平均重度不小于18KN/m3，经检测合格后再进行下一层的填筑。 (6)

堆载时严格控制加载速率，边堆土边推平，填筑预压土过程中，要对路基沉降观测板和侧向位移观测桩按规范规定的频次进行观测，确保每级荷载下的路基稳定性。当路堤中心线地面沉降速率大于每昼夜10mm,坡脚水平位移速率大于每昼夜5mm时，应立即停止填筑，待观测值恢复到限值以内再进行填筑。填筑后表面要求平整，横坡不小于2%，以防止表面积水，浸蚀路基。当预压土方达到设计填筑高度后，便开始进入静载预压期。 (7) 八、堆载预压的沉降观测 (7) 8.1沉降观测桩的埋设 (7) 根据设计图纸要求，路基全线根据设计断面设置沉降观测桩进行沉降及位移观测，上堆载预压土时应将线路中心沉降观测板接至堆载预压土顶面以上10cm，并在靠近沉降观测板大里程方向沿线路中线在基床顶面重新埋设一组沉降观测板，至堆载预压土顶面10cm，并用红油漆做好标识，以用来观测路基面的沉降。上土时要做好对沉降观测管的保护，先将沉降观测管周围用土围起来，再上其余土，防止机械碰撞沉降观测管。 (7) 8.2沉降观测 (7) 8.3沉降数据分析及评估 (7) 8.4沉降观测动态控制报告 (8) 九、卸载及沉降补填 (8) 9.1卸载 (8) 9.2沉降补填 (8) 十、安全保护措施 (9) 10.1、强化安全法制观念，严格执行安全工作书面交底，双方认可，坚持特殊工种持安全操作证上岗制度等。 (9) 10.3、加强施工管理人员的安全考核，增强安全意识，避免违章指挥。 (9)

下肢截肢术知情同意书

北京大学人民医院 下肢截肢术知情同意书 医生已告知我下肢患有，需要在麻醉下进行手术。 下肢坏疽（血管外科指）是由于下肢急性或慢性缺血导致肢体组织坏死、活力及功能丧失。坏死的肢体组织可能并发感染，，毒素吸收导致肾功能衰竭等并发症，严重者有生命危险。 手术去除坏疽或不可挽回的肢体，防治坏疽发展导致并发症。明确告知患者及家属，截肢将导致不同程度的残疾，离体肢体疗垃圾统一处理。 术潜在风险和对策 医生告知我如下下肢截肢术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1．我理解任何手术麻醉都存在风险。 2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3．我理解此手术可能发生的风险和对策： 1)围手术期心、脑血管意外（心肌梗死、脑梗死、脑出血等），有生命危险； 2)术中根据具体情况可能改变术式，决定截肢平面； 3)术中损伤血管等导致大出血、失血性休克，有生命危险； 4)术中损伤周围神经，导致暂时或永久性相应功能障碍，截肢后神经断端可能形成神经瘤，导致顽固性疼痛；截肢后幻肢 期镇痛对症治疗； 5)术后感染，包括切口感染、肺部感染、泌尿系统感染等，严重者会出现败血症，有生命危险； 6)术后伤口出血，严重者需二次手术止血，严重时会出现休克甚至有生命危险； 7)术后切口淋巴漏、脂肪液化、感染，形成血肿，皮缘坏死，切口愈合延迟；截肢残端血运不佳、伤口不愈合，或动脉 展，缺血复发加重，可能需再次截肢； 8)术后肢体缺血再灌注损伤，肢体肿胀甚至出现骨筋膜室综合征，重者皮肤、肌肉、神经等组织坏死，需切开减张治疗； 9)术后下肢深静脉血栓形成，并发致命性肺栓塞危及生命，对症抗凝、溶栓，也可置入下腔静脉滤器预防肺栓塞； 10)术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、神经功能、胃肠道功能等）、凝血功能障碍、弥散性血管 （DIC），可能导致死亡； 11)其他意外。 4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。 5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 者知情选择

路基预压施工技术方案

路基预压施工技术方案 一、工程概况 我标段的起止桩号为K0+080～K0+289、K0+329～K0+560、K0+600～K0+780。主线路基标准宽度50米，全线图纸设计堆载预压方量：28210m3。 我标段路基预压处理方法有超载预压和欠载预压。超载预压材料采用黏土预压。预压段落高程具体布设见附表。 二、施工安排 施工进度计划 我标段超载预压的施工路段为：K0+080～K0+289、K0+329～K0+560、K0+600～K0+780计划开工时间： 2013年9月15日开工，2013年10月30日结束。 4、施工任务划分 根据我标段工程特点、交通条件、材料供应情况、总工期等因素作总的施工部署，我合同段投入2个工区预压施工队同时展开施工，总体由副经理曾俊雄组织生产全面安排。 5、主要人员：

三、施工机械： 四、施工工艺 （一）路基预压施工方案：利用普通粘土进行堆载预压； 工艺流程：路床顶交验——申请预压——施工放样——加载——沉降观测——补载（如果预压期内沉降大于15cm）——预压土的验收——卸载 路床顶交验：路堤填筑至路床顶面标高后，由我标段项目部质检体系对上路床压实度、路床高程、横坡、边坡等进行自检，合格后报驻地监理进行抽检；并由总监办、项目公司工程处、质检处、工作组共同验收。 申请预压：按项目公司文件要求，组织技术人员结合我标段的实际情况，编写堆载预压方案由监理单位审查报项目公司审批，并执行“堆载预压审批单制”。按审批同意后的预压方案执行。 1、路基加载利用普通粘土进行堆载预压 堆载预压采用路基宽度内全幅施工，不留车道，预压土的边坡按1:1.5执行，预压土顶面宽度按此计算。填土采用“薄层轮加法”，即

下肢截肢术

长阳土家族自治县人民医院 下肢截肢术知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我下肢患有，需要在麻醉下进行 手术。 下肢坏疽（血管外科指）是由于下肢急性或慢性缺血导致肢体组织坏死，活力及功能丧失。坏死的肢体组织可能并发感染，败血症，毒素吸收导致肾衰等并发症，严重者导致生命危险。 手术去除坏疽或不可挽回的肢体，防治坏疽发展导致并发症。明确告知患者及家属，截肢将导致不同程度残疾，离体肢体作为医疗垃圾统一处理。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下下肢截肢术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和对策： 1) 围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险； 2) 术中根据具体情况可能改变术式，决定截肢平面； 3) 术中损伤血管等导致大出血，失血性休克，生命危险； 4) 术中损伤周围神经，导致暂时或永久相应功能障碍，截肢后神经断端可能形成神经瘤，导致顽固疼痛；截肢后幻肢痛，长期镇痛对症治疗； 5) 术后感染，包括切口感染，肺部感染，泌尿系感染等，严重者败血症，存在生命危险； 6) 术后伤口出血，严重者二次手术止血，严重者休克甚至生命危险； 7) 术后切口淋巴漏、脂肪液化、感染，血肿，皮缘坏死，切口愈合延迟；截肢残端血运不佳伤口不愈合，或动脉病变发展缺血复发加重，可能需再次截肢； 8) 术后肢体缺血再灌注损伤，肢体肿胀甚至骨筋膜室综合征，重者皮肤、肌肉、神经等组织坏死，需切开减张治疗； 9) 术后下肢深静脉血栓形成，并发致命性肺栓塞导致生命危险，对症抗凝、溶栓，也可植入下腔静脉滤器预防肺栓塞； 10) 术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、神经功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍、播散性血管内凝血DIC，可能导致死亡； 11) 其他意外。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

连续梁支架预压具体施工方案汇总

目录 一、编制依据 (2) 二、工程简介 (2) 三、连续梁施工预压方法 (2) 3.1、连续梁支架预压施工流程 (2) 3.2、连续梁支架预压目的 (3) 3.3、预压方法 (5) 3.4、加载方法 (5) 3.5、卸载测回弹值 (6) 3.6、支架预压控制要点 (7) 3.7、沉降观测点的设置 (7) 3.8、预拱度设置 (9) 3.9、施工注意事项 (10) 四、施工保证措施 (11) 4.1、质量技术保证措施 (11) 4.2 安全保证措施 (12) 五、连续梁现浇支架施工检算书 (16) 六、附预压荷载分布图 (16)

连续梁支架预压施工方案 一、编制依据 1.1、根据GDK274+398.06烟集河52-55号墩40m+60m+40m连续梁施工图纸。 1.2、根据铁道部现行的验收标准：《高速铁路桥涵工程施工技术指南》铁建设【2010】241号、《高速铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10752-2010、《铁路混凝土工程施工技术指南》铁建设【2010】241号、《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB10424-2010、《铁路混凝土结构耐久性设计规范》、JGJ166-2008《建筑施工碗扣式脚手架安全技术规范》、JGJ194-2009《钢管满堂支架预压技术规程》以及上级技术部门所提出的技术要求等。 1.3、其他有关技术规范、规程、技术文件及上级技术部门所提出的技术要求等。 二、工程简介 烟集河特大桥支架现浇40+64+40m连续梁，桥面宽度12.2m，梁体位于半径3500m的曲线上，线路中心与梁体中心重合，中支点截面高度5.232m，端支点截面高度2.832m。中支点顶板厚度0.94m、底板厚度1.25，端支点顶板厚度0.84、底板0.85厚度。 三、连续梁施工预压方法 3.1、连续梁支架预压施工流程 支架验收→标高测量→砂袋就位→加载60%→沉降变形观测→加载100%→沉降变形观测→加载120%→沉降变形观测→表面覆盖→卸载

支架预压专项施工方案

目录 一、工程概况 (1) 二、支架预压 (2) 1、地基处理与支架搭设 (2) 2、支架预压目的 (2) 3、预压的重量 (3) 4、预压施工方法 (4) 5、预压监测 (5) 6、预压注意事项 (6) 三、荷载卸载 (7) 四、安全文明措施 (7)

支架预压专项方案 一、工程概况 本立交工程主要为xxxxx主线桥、南转西的小环岛A匝道，以及东转北的B匝道及该范围内底层道路。 主线桥设计为K0+060.75～K0+542.177,全长481.427米，跨度布置为三联，南北引桥均为25.5m+25m的跨度布置，xxx路时采用25m+25m+27.5m+27.5m现浇连续箱梁，典型断面桥宽18米，梁高1.6m，梁体均采用直腹板截面，底部弧形倒角。顶板厚25cm，底板厚22cm，腹板宽度为50cm，悬臂2.5m。 桥墩均为Y形墩，由哑铃型矩形截面构成，主线单个矩形根部截面为1.5m×1.5m,通过支撑处的实体横梁支撑梁体，分联处交界墩采用纵向扩大头支撑两侧梁体。 基础均采用钻孔桩基础，桩径1.5～1.8m不等，按嵌岩桩设计，要求嵌入中风化泥岩层不小于3倍桩径，施工时桩长应采用设计桩长与嵌岩深度双控。承台根据桩基布置情况高2.0m～3m。 A匝道主要分部为两联4×22m，梁体采用单箱单室结构，梁高1.6米，桥宽9米。匝道桥墩均为Y形墩，单个矩形根部截面为1.2米×1.05米，设置双支座支撑，基础均采用1.5米直径钻孔桩基础。 xxx主线桥梁总宽18米，路幅划分为：1m（防撞墙及花池）+0.25m(路缘带)+3.5m(小车道)+3.75m(车道)+ 0.25m(路缘带)+0.5m （中央隔离带）+0.25m(路缘带) +3.75m(车道) +3.5m(小车道) +0.25m(路缘带)+ 1m（防撞墙及花池）=18m。

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》总目录(最新整理)

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录 主编：王杉黎晓新 公共告知部分 1、入院须知 2、入院宣教 3、授权委托书 4、病危病重通知书 5、输血/血液制品治疗知情同意书 6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 7、拒绝或放弃医学治疗告知书 8、自动出院或转院告知书 9、劝阻住院患者外出告知书 10、尸体解剖告知书 第一章呼吸系统 第一节呼吸系统通用知情同意书 1、肺癌化疗知情同意书 第二节呼吸科 1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 2、抗结核治疗知情同意书 3、内科胸腔镜手术知情同意书 第三节胸外科 1、胸腺切除手术知情同意书 2、纵隔镜手术知情同意书 3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 5、食管切除手术知情同意书 6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 7、硬质气管镜手术知情同意书 8、胸腔闭式引流术知情同意书 第二章循环系统 第一节心内科 1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 2、心导管诊疗知情同意书 3、心包穿刺检查治疗知情同意书

第二节心外科 1、瓣膜心脏病手术知情同意书 2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 3、先天性心脏病手术知情同意书 4、心包疾患手术知情同意书 5、心脏异物探查知情同意书 6、心脏肿瘤手术知情同意书 第三节血管外科 1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 8、下肢截肢术知情同意书 9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流 术知情同意书 11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书 12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状 动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 第三章消化系统 第一节消化内科 1、胃镜检查知情同意书 2、肠镜检查知情同意书 3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 4、内镜下扩张知情同意书 5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 6、三腔二囊管置入术知情同意书 7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 8、诊疗ERCP知情同意书

挂篮预压施工方案

**********项目 *****连续刚构悬浇挂篮 预 压 专 项 方 案 ************有限公司20**年5月13日

一、编制依据、原则和范围 1、编制依据 (1)连续梁设计图; (2)《公路桥涵设计技术规范》（JTG/T F50-2011） (3)《公路预应力混凝土连续梁（刚构）悬臂浇筑施工技术指南》（JTG D62-2004） (4)《钢结构设计规范》（GB50017-2003） 2、编制范围 此方案适用于***********大桥预应力混凝土连续梁挂篮预压施工。 二、工程概况 双线大桥预应力混凝土连续梁全长229m，箱梁采用单箱单室、直腹板、变高度、变截面箱梁，箱梁顶宽9.75m，底宽5.75m。箱梁墩顶梁高 6.5m，跨中合拢段梁高2.5m，。 三、挂篮设计与拼装 挂篮由主桁架、底模架、内外模板系统、走行系统、悬吊系统、底平台系统和后锚系统等几大部分组成，三角桁架挂篮的主要承重机构，由位于纵向箱梁腹板顶部的2组三角桁架拼装而成，（挂篮的结构示意如图3-1 ）

图3-1挂篮立面图

其间横向用门架组成平面联结系，采用栓接；底模架由13根I30按 一定间距分配纵梁组成。施工时左右两侧可各设2根I20的人行纵梁， 上铺槽钢和行走平台。 1、主桁架系统： 主桁由三角桁架片在其横向设置前横梁组成一空间桁架。并在三角桁架上设置平面联结门架以提高主桁的稳定性和刚度。前横梁及其平面联结门架均采用高强度螺丝连接，在前横梁和门架上方设置分配梁，用于悬挂底模板、侧模板、及底横梁等。为加强施工安全，底模板周围可设置护栏及其镀锌铁皮。 2 、走行及锚固系统： 由反钩系统、走行轨道及前支座滑板构成，其中反钩系统由钢板、反钩轮、反钩轴焊接而成，走行轨为钢板组焊而成，前支座滑板为钢板及工字钢焊接而成。走行轨道由竖向预应力钢筋锚固在桥面上，用以平衡挂篮空载走行时的倾覆力矩。挂篮在悬浇完一段箱梁，混凝土强度到达55MPa，预应力筋张完毕后，再利用若干副5t倒链滑车缓慢均匀的牵引俩片主桁向前移动，同时通过前吊杆带动底平台和内外模板沿滑梁向前移动。锚固好主桁后锚，提升底平台和内外模板至箱梁设计标高后安装后锚及轨道锚具。 3、内外模板系统： 内模分内顶模和内侧模，由型钢组焊成模架；内模工作时由2根走行梁支承在内梁上，脱模时松开内吊梁，内模走行梁落在内吊梁上，即可滑行前移，内模采用竹胶板和钢模板组成，以适应梁体的变化；外模由侧模板和底模构成，均采用钢模板，侧模由外吊梁悬挂，底模由底模架及模板组成，通过底模架的前后吊带悬挂在挂篮主梁的前上横梁、已

下肢截肢术知情同意书

夹江县马村张氏骨科医院 下肢截肢术知情同意书 患者姓名：薛志江性别：男年龄：63岁病历号：20152200 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我左下肢患有1、左侧跟腱缺如；2、左跟骨骨髓炎、3、左下肢深动静脉血栓；4、左跟部软组织坏死，需要在麻醉下进行左侧大腿中下段截除手术。 下肢坏疽（血管外科指）是由于下肢急性或慢性缺血导致肢体组织坏死，活力及功 能丧失。坏死的肢体组织可能并发感染，败血症，毒素吸收导致肾衰等并发症，严重者 导致生命危险。 手术去除坏疽或不可挽回的肢体，防治坏疽发展导致并发症。明确告知患者及家属， 截肢将导致不同程度残疾，离体肢体作为医疗垃圾统一处理。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下下肢截肢术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此 列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有 关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和对策： 1)围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险； 2)术中根据具体情况可能改变术式，决定截肢平面； 3)术中损伤血管等导致大出血，失血性休克，生命危险； 4)术中损伤周围神经，导致暂时或永久相应功能障碍，截肢后神经断端可能形成 神经瘤，导致顽固疼痛；截肢后幻肢痛，长期镇痛对症治疗； 5)术后感染，包括切口感染，肺部感染，泌尿系感染等，严重者败血症，存在生 命危险； 6)术后伤口出血，严重者二次手术止血，严重者休克甚至生命危险； 7)术后切口淋巴漏、脂肪液化、感染，血肿，皮缘坏死，切口愈合延迟；截肢残 端血运不佳伤口不愈合，或动脉病变发展缺血复发加重，可能需再次截肢； 8)术后肢体缺血再灌注损伤，肢体肿胀甚至骨筋膜室综合征，重者皮肤、肌肉、 神经等组织坏死，需切开减张治疗； 9)术后下肢深静脉血栓形成，并发致命性肺栓塞导致生命危险，对症抗凝、溶栓， 也可植入下腔静脉滤器预防肺栓塞； 10)术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、神经功能、胃肠 道功能等），凝血功能障碍、播散性血管内凝血DIC，可能导致死亡； 11)其他意外。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者 有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血 管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

堆载预压施工方案

目录 一、编制依据 (1) 二、工程概况 (1) 三、堆载预压的设计要求 (1) 四、资源配置 (1) 4.1人员配置 (2) 4.2机械配置 (2) 4.3材料准备 (2) 五、工期安排 (2) 六、堆载预压的施工 (3) 七、堆载预压的沉降观测 (3) 八、卸载及沉降补填 (4) 8.1卸载 (4) 8.2沉降补填 (4) 九、安全保证措施 (4) 十、环境保护措施 (4)

桥涵台背堆载预压施工方案 一、编制依据 （1）设计文件； （2）依据《公路路基施工技术规范》（JTG F10-1-2006）《公路工程质量检验评定标准》（JTG F80/1—2004）《公路路基设计规范》（JTG D30-2004） （3）现行公路设计及施工规范、验收标准、公路规程、规则； （4）现有机械设备条件、现场施工条件及施工准备情况。 二、工程概况 和榆高速（二期）LJ7合同段，ZK63+870、K63+890桥背已回填，桥头搭板已施工。K64+175、K64+446涵洞台背已回填，台高小于6m，左幅路基左侧覆土高度小于2m，左幅路基右侧与右幅路基覆土高度均大于2m。 三、堆载预压的设计要求 路基已施工完毕，按照《关于对桥涵台背必须堆载预压的通知》的要求，和榆高速（二期）LJ7合同段K64+175、K64+446涵洞台背需要进行堆载预压。涵背堆载预压宽度为9m、高度为2.5m、边坡坡度1:1的梯形断面。预压采用装土编织袋形式进行，预压材料使用路基填筑用土或碎石、砂砾，不得使用淤泥土或含垃圾杂物等。 四、资源配置

LJ7标堆载预压施工，计划配置的资源如下： 4.1人员配置 成立1个路基堆载施工队，其中队长1人，技术员1人，沉降观测小组1个，专业负责路基堆载工程的施工。作业人员除各种机械操作手外，配备技术工人10人，负责预压材料的堆码和堆载工作面的修整，以及清除预压土时，需要人工作业的部分。 4.2机械配置 堆载预压土施工机械设备一览表 4.3材料准备 堆载预压用编织袋已准备到位并经试验合格，用量为5000个，堆载预压土采用护面墙刷坡弃土以及临时取土，用量为3500 m3。 五、工期安排 LJ7标堆载预压施工，工期安排如下： 六、堆载预压的施工

《截肢术后护理》word版参考模板

来源未知 2004-4-20 1:07:00 1442 截肢术后病人标准护理计划 佚名 截肢是一种比较大的破坏性手术，常用于严重创伤、肢体感染（如气性坏疽）、肿瘤、神经损伤、周围血管病变、肢体先天畸形等无法保留肢体或影响功能的手术，给病人身心带来严重障碍。常见护理问题包括：①自理缺陷；②自我形象紊乱；③疼痛；④有残肢畸形的可能；⑤潜在并发症--残端大出血；⑥知识缺乏：功能锻炼、用拐及装配义肢知识。 一、自理缺陷 参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。 二、自我形象紊乱 相关因素： 1 肢体离断。 2 他人评价。

3 同伴相比较。 4 社会与心理因素。 主要表现： 1 确实存在身体结构的改变：肢体离断。 2 重视以往的外表、能力与力量。 3 重视他人的评价。 4 心情沮丧，对自我缺乏信心。 5 精神不振，睡眠差，沉默寡言。 护理目标： 1 病人能正视现实。 2 病人能进行自我修饰。 3 病人配合治疗与护理，充分发挥残肢的功能。 护理措施： 1 向病人及其家属解释截肢的必要性，如气性坏疽出现感染性休克无法控制时为挽救

生命而截肢；多指、并指畸形截除是为改善手部功能和外观。 2 协助病人重新设计自我形象。 3 积极引导病人进行功能锻炼，最大限度地发挥残肢的功能。 4 帮助设计切实可行的谋生手段和生活方式。 5 对病人的某些现存的优点、积极处世态度给予肯定，并适度地赞扬，以增强自信心，恢复自尊心。 重点评价： 1 病人对待截肢术后的自我评价。 2 病人是否愿意自我修饰。 3 病人对生活的态度是否积极乐观。 4 病人是否乐意接受残肢功能锻炼及活动。 三、疼痛 相关因素：

预压施工方案

一、编制依据及范围 (2) 1.1编制依据 (2) 1.2编制范围 (2) 二、工程概述 (2) 2.1项目概况 (2) 2.2工程地质概述 (2) 三、支架堆载预压方案 (2) 3.1、支架预压目的及验收条件 (2) 3.2、支架预压监测、计算内容 (3) 3.3、支架预压位置、材料、面积、重量的确定 (3) 3.4、加载布点、顺序、方向及测量要求 (4) 3.5、卸载要求.............................. 错误！未定义书签。 3.6沉降观测计算方法 (6) 3.7、预压注意事项 (7)

黄泥坡连续梁支架预压施工方案 1、编制依据及范围 1.1编制依据 (1)织毕铁路站前2标施工图及招标文件 (2)钢管满堂支架预压技术规程 1.2编制范围 织毕铁路站前2标三分部黄泥坡大桥DK388+195.45～DK388+272.6连续梁梁施工。 2、工程概述 2.1项目概况 黄泥坡大桥位于八步镇二塘村，中心里程DK388+216，孔跨布置：3×32+1*24+1*32+（32+48+32）+4*32m。桥梁全长411.71米；本桥为单线桥，位于直线及缓和曲线上，线路坡度+4.00‰(设计调坡后)；本桥受立交控制设计，跨越S209及绮陌互通，本桥在（32+48+32）连续梁处上跨规划建设的绮陌互通。本桥地震动峰值加速度为0.05g,地震动反应谱周期为0.05g，属B类桥；桥梁按贰桥（2010）6029设置防止地震落梁措施。 2.2工程地质概述 黄泥坡大桥表面分布 分支粘土（Q4dl+pl）：黄褐色～灰黄色，硬塑状，含约30%的灰岩之碎石角砾厚0～4m。属于Ⅱ级普通土，D组填料，抗压强度0.15Mpa。 黏土（Q4dl+el）：黄褐～褐黄色，硬塑状，局部软塑。厚度2～6m，分布于全段地表，属Ⅱ级普通土，D组填料，抗压强度0.18Mpa。 3、支架堆载预压方案 堆载预压前提条件：支架预压应在支架初步验收合格后进行。支架预压范围不同类型的支架应根据支架高度、支架基础情况等选择具有代表性区域进行预压。支架架设完毕，底模铺设后，即进行支架堆载预压。支架预压范围不应小于现浇梁砼结构物的实际投影面。 3.1、支架预压目的及验收条件 预压目的：检验支架及地基的强度及稳定性，即支架的安全性；测出整个支架的塑性变形、地基的沉降变形、支架的弹性变形，用来指导后续现浇连续梁支架施工。 支架预压验收应在施工单位自检合格的基础上进行，由施工单位、监理单位、设计单位、建设单位共同参与验收。 验收条件：在全部加载完成后的支架预压监测过程中，最后沉降未超出规定时判

前后叉韧带损伤重建手术知情同意书

***医院骨科 前后叉韧带损伤重建手术知情同意书 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有需要在麻醉下进行 手术。 膝关节滑膜病变是骨科临床上较少见的疾病，如不进行手术，则不能明确诊断，同时也不能进行治疗。手术以关节镜手术为先，不能完成时则要改变手术方式。 膝关节滑膜病变手术治疗的目的是明确诊诊断，尽可能彻底地清除病灶。 手术潜在风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命。 2)术中根据具体情况有调整手术方案的可能；如关节镜手术困难，需行膝关节切 开手术，并由此带来较大创伤。 3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引 起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4)围手术期心、肺、脑血管意外出现： a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡； b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡； c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡。 5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因 伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 6)输液及输血反应，严重者可危及生命。 7)术中止血带及尿管并发症出现。 8)术中发现病变与术前诊断不一致,有调整手术方案的可能；镜下复位固定困难， 需行切开手术，由此增加手术创伤。 9)术中损伤术区重要血管、神经及组织器官，导致相应的意外的发生，引起患肢

路基堆载预压施工方案(已审批)

TA1 施工组织设计 ( 方案 ) 报审表工程项目名称：新建铁路北京至沈阳客运专线辽宁段施工合同段：TJ-11标编号：致：铁科院（北京）工程咨询有限公司中外联合体京沈客专辽宁段JL-6 标 ( 监理站 )我单位根据施工合同的有关规定已编制完成路基堆载预压施工方案，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。 附：路基堆载预压施工方案 施工单位 ( 章)： 技术负责人： 日期： 专业监理工程师意见： 专业监理工程师： 日期： 监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期：注：本表一式 4 份，施工单位 2 份，监理单位、建设单位各 1 份。

中铁大桥局京沈客专辽宁段 TJ-11 标 路基工程 路基堆载预压施工方案中铁大桥局股份有限公司京沈客专辽宁段TJ-11 标项目经理部

中铁大桥局京沈客专辽宁段 TJ-11 标 路基工程 路基堆载预压施工方案 编制： 审核： 审批： 中铁大桥局股份有限公司京沈客专辽宁段TJ-11 标项目经理部 年月日

目录 1编制依据和原则 (1) 1.1编制依据 . (1) 1.2编制原则 . (1) 2工程概况 . (2) 3施工部署 . (3) 3.1施工准备 . (3) 3.2取弃土场设置 (3) 3.3人员配置 . (5) 3.4机械设备 . (6) 4进度计划 . (6) 5施工方案 . (7) 5.1技术要求 . (7) 5.2堆载预压 . (7) 6施工监测 . (10) 6.1施工监测目的 . (10) 6.2施工监测内容 (10) 6.3施工监测频次及要求 (11) 7进度、质量、安全保证措施 (12) 7.1进度保证措施 . (12) 7.2质量保证措施 . (12) 7.3安全保证措施 . (13)

盖梁支架预压荷载施工方案

盖梁支架预压荷载施工方案 一、工程概况 某标桥梁共8座，其中K137+816 2#桥盖梁22道；；K138+288.5 3#桥盖梁2道；K139+151.2桥盖梁2道；K141+954.9桥盖梁8道；盖梁共计34道。 二、支架施工方案及方法 抱箍的加工：根据墩身的断面形式及需承担的上部结构的重力，进行抱箍设计。依据以往的施工验算经验，抱箍内径宜比墩柱大1-2CM，故采用直径131CM，高度60CM，厚度采用20mm的两个半圆形钢板，在两端焊接上剪力牛腿支撑，在牛腿支撑上预留螺栓孔，螺栓孔分两排沿竖向10CM间距布置，通过牛腿上螺栓连接而成。螺栓预拉力必须保证抱箍与墩柱间的摩擦力可靠地传递荷载，为加强抱箍牛腿的刚度并可靠传递螺栓拉力，在竖直方向上给牛腿设置两端道加筋板。 三、支架预压荷载的目的 为了保证盖梁支架结构能满足支撑盖梁自重及各种施工荷载，需对盖梁支撑进行荷载预压，以便检验盖梁支架能否满足盖梁施工的各种荷载，消除支架结构非弹性变形，检测支架的沉降量，确保盖梁施工的绝对安全，以此工艺试验来指导后续盖梁施工任务。

四、支架预压施工方案及方法 1.预压荷载的计算： 堆载重量=砼自重+模板及型钢自重+盖梁钢筋重+施工荷载=25.6M3*2400Kg/M3+10000 Kg+ 4100Kg+ 1500Kg =77040Kg 2.预压荷载的施工方案： 具体操作如下：试验投入机具四台，其中：运输车辆两台；20T 吊车一台；水准仪一台。人员十四人:其中施工员2名；测量员2名；机械操作人员4名；普工6名。 试验采用全荷载，理论加载重量81.85吨=盖梁砼重量+钢筋笼重量+铺设工字钢、槽钢+刚模板重量+施工荷载。加载物体使用预制钢筋砼盖板每块重4.25吨，共使用盖板19块。 加载过程共分四级进行，分别用水准仪测量观测抱箍下沉量及工字钢挠度。具体加载过程如下： 第一次加载重量21.25吨；观测工字钢挠度及抱箍下沉量。 第二次加载重量21.25吨；观测工字钢挠度及抱箍下沉量。 第三次加载重量21.25吨；观测工字钢挠度及抱箍下沉量。 第四次加载重量21.25吨；观测工字钢挠度及抱箍下沉量。对工字钢挠度及抱箍下沉量原始数据整理成书面报告。 经过加载后72小时不间断观测：工字钢及抱箍随荷载的逐级增加，工字钢绕度随着荷载增加而呈现上升趋势，随着加载结束趋于稳定；抱箍随着荷载及时间增加沉降无明显变化，趋于稳定状态。