SOAP病历

SOAP病历

主观资料（S）

主诉：间断头晕1月，加重3天。

现病史：患者2月前体检时发现血压升高，测血压

160/100mmHg，1月前间断出现头晕，偶有疼痛，劳累、失眠不好时加重，每次服用“硝苯地平缓释片”后头晕、头痛缓解，无恶心、呕吐，无眩晕耳鸣、无视物模糊，无胸闷、胸痛、心悸，无下肢水肿，颈肩轻度疼痛，活动后缓解，平时血压时高时低，最高血压曾达170/110mmHg。近3天夫妻吵架，出现上述症状加重，故来就诊。发病来精神差，纳差，大小便正常，体重无变化

既往史：失眠症2月，口服阿普唑仑，无冠心病、糖尿病、脑血管病等病史。

家族史：母亲患“高血压、糖尿病”。

个人史：出租车司机，吸烟10年，20只/天，少量饮酒，喜咸食，不运动，精神紧张，易怒。

客观资料（O）

查体：T：36.2℃，P：86次／分，R：17次／分， BP：160/112mmHg，身高：176cm，体重：86Kg。神志清，皮肤、结膜及口唇等未见异常，无眼睑水肿，颈静脉无怒张，颈动脉未闻及明显血管杂音，心界不大，心率86次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，未见异常，肺部未见异常，腹主动脉及肾动脉听诊无杂音，未见异常，颈椎旁轻度压痛，无双下肢水肿，神经系统查体未见异常，。

实验室检查：血、尿、粪三大常规正常，尿微量白蛋白阴性，GLU:7.1mmol/L,TG:1.7 mmol/L，TC:5.2 mmol/L，HDL:0.8 mmol/L， LDL:3.0 mmol/L。

心电图提示：左室肥厚。

彩超提示：颈动脉发现动脉粥样斑块。腹主动脉及肾动脉彩超未见

明显血管狭窄。心脏彩超提示正常。眼底检查回示视网膜动脉反光

增强。

评价（A）

诊断：1、高血压病3级高危组

2、高脂血症

3、颈动脉斑块形成

4、颈椎病？

5、2型糖尿病？

6、失眠症

根据病人症状、病史及血压指标，可以诊断为高血压病，又经

过系统查体并结合化验指标，可以排除继发性高血压、高血压脑病、脑梗塞等。

评估分析：患者依从性差，间断服用降压药物，夫妻关系不和睦，有家族史，患者因工作原因，长期精神紧张、易怒，失眠，且

活动量少，肥胖等，都是血压控制不理想的因素

处置计划（P）

诊查计划：

1、糖化血红蛋、糖耐量、肝肾功能、BNP等。

2、颈椎五位片、脑CT，动态心电图，动态血压等。

药物治疗：

贝那普利片 5mg，口服，每天1次晨起

氨氯地平片 5mg，口服，每天1次晨起

阿托伐他汀钙片 10mg，口服，每天1次睡前

1月后复查生化指标

非药物治疗：1、减重

2、饮食规律，低盐低脂饮食，每天盐量不超过6克，油脂类不超过25克。

3、每天快走30分钟，以心率不大于170-年龄

=133强度为准；开车每1小时，起来活动10分钟；每周3~4次有氧运动。

4、戒烟、限酒。

5、注意睡眠，缓解压力，维系夫妻关系和睦。

6、监测血压、血糖。

两周后随访：

1、复查血压、血糖等指标。

2、服药依从性。

3、生活方式改变情况。