畜禽养殖场(户)监督检查记录表

附件3

畜禽养殖场（户）监督检查记录表

养殖场名称防疫条件合格证号

养殖场地址负责人

畜（禽）种类联系电话

检查内容

养殖档案

及管理制度情况

兽药饲料采购、使

用情况

畜禽出栏检疫、检

测记录情况

疫病情况、休药期制

度落实情况

其它情况

检查结果及处理意见

需要整改项目

养殖场代表人签字：

以上整改项目限企业日内整改完毕，将书面整改报告和证明材料报当地畜牧兽医行政管理部门，由当地畜牧兽医行政管理部门进行审核、存档。

检查人员及

执法证件号

农村家畜、家禽养殖档案

畜禽养殖场养殖档案单位名称： 畜禽标识代码： 动物防疫合格证编号： 畜禽种类： 中华人民共和国农业部监制

（一）、畜禽养殖场平面图（由畜禽养殖场自行绘制） (二)、畜禽养殖场免疫程序（由畜禽养殖场在本场防疫人员的指导下填写）

（三）生产记录（按日或变动记录） 圈舍号时间 变动情况（数量） 存栏数备注出生调入调出死淘 注：1、圈舍号：填写畜禽饲养的圈、舍、栏的编号或多嘴名称。不分圈、舍、栏的此栏不填。 2、时间：填写出生、调入、调出和死淘的时间。 3、变动情况（数量）：填写出生、调入、调出和死淘的数量。调入的需要在备注栏注明动物检疫合格证明编号，并将检疫证明原件粘贴在记录背面。调出的需要在备注栏注明详细的去向。死亡的需要在备注栏注明死亡和淘汰的原因。 4、存栏数：填写存栏总数，为上次存栏数和变动数量之和。

（四）饲料、饲料添加剂和兽药使用记录 开始使用时 投入产品名称生产厂家批号/加工日期用量停止时间备注间 注：1、养殖场外购的饲料应在备注栏注明原料组成。 2、养殖场自加工的饲料在生产厂家栏填写自加工，并在备注栏定明使用的药物饲料添加剂的详细成分。

（五）消毒记录 日期消毒场所消毒药名称用药剂量消毒方法操作员签字 注：1、时间：填写实施消毒的时间。2、消毒场所：填写圈舍、人员出入通道和附属设施等场所。3、消毒药名称：填写消毒药的化学名称。4、用药剂量：填写消毒药的使用量和使用浓度。5、消毒方法：填写熏蒸、喷洒、浸泡、焚烧等。

（六）免疫记录 时间圈舍号存栏数量疫苗名称疫苗生产厂批号（有效期）免疫方法免疫剂量免疫人员备注 注：1、时间：填写实施免疫的时间。2、圈舍号：填写动物饲养的圈、舍、栏的编号或名称。不分圈、舍、栏的此栏不填。 3、批号：填写疫苗的批号。4、数量：填写同批次免疫畜禽的数量，单位为头、只。5、免疫方法：填写免疫的具体方法，如喷雾、饮水、滴鼻点眼、注射部位等方法。6、备注：记录本次免疫中未免疫动物的耳标号。

表7 施工现场监督检查记录表

深圳市水务工程质量安全监督检查记录表 表7 施工现场监督检查记录表 项目名称：监督登记编号： 项目法人：检查时间： 检查项目检查结果检查人 7.1 工程进展情况7.1.1完成内容。 7.1.2形象进度。 7.2 文明施工措施7.2.1 现场是否设置五牌一图、工程管理信息牌。 7.2.2 现场围挡是否符合要求。 7.2.3 安全警示标志：在临时用电场所、施工机具使用场所、基坑临边、基坑及脚手架的安全通道等具有危险因素的生产场所、设施、设备等部位有无按规定设置明显的安全警示标志。 7.2.4 工地路面、车行道路是否硬化并做降尘处理，且措施是否落实；运输车辆驶出场区的除泥、冲洗措施是否落实；泥土临时堆放场的设置是否合理。 7.2.5 施工现场有无根据施工作业条件制订消防制度或消防措施，合理配备灭火器材，施工现场有无建立动火审批制度。 7.3 基坑及边坡安全7.3.1 基坑或边坡堆置土、停放料具等荷载或安全距离是否符合设计要求。

检查项目检查结果检查人措施 7.3.2 临边安全防护措施 制作是否符合要求。 7.3.3 基坑或边坡有无设 置合理的上下安全通道。 7.3.4 深基坑或高边坡是 否按规范或设计要求落实 第三方安全监测。 7.4 临时用电7.4.1 是否做到“三级配电两级保护”。 7.4.2 分配电箱与开关箱的距离是否超过30m，开关箱与其控制的固定式用电设备的水平距离是否超过3m。 7.4.3 是否落实“一机、一闸、一漏、一箱”规定。 7.4.4 保护零线（即PE线，绿/黄双色线）是否重复接地。 7.4.5 现场配电线路架（敷）设是否符合规定。 7.4.6 配电箱、开关箱的垂直高度是否符合规定。 7.4.7 现场照明安全是否符合规定。 7.5 施工机具的安全使用7.5.1 圆盘锯的锯片及传动部位是否按规定设置防护罩、保险档、分料器。 7.5.2 氧气、乙炔瓶安全使用是否符合规定。 7.5.3 交流弧焊机安全使用是否符合规定。

畜禽养殖场养殖档案标准本

南部县畜禽养殖场养殖档案 单位名称： 畜禽养殖代码： 动物防疫合格证编号： 畜禽种类： 年度 南部县农牧业局制

生产记录（按日或变动记录） 圈舍号时间 变动情况（数量） 存栏数备注出生调入调出死淘 注：1、圈舍号：填写畜禽饲养的圈、舍、栏的编号或名称。不分圈、舍、栏的此栏不填。 2、时间：填写出生、调入、调出和死淘的时间。 3、变动情况（数量）：填写出生、调入、调出和死淘的数量。调入的需要在备注栏注明 动物检疫合格证明编号，并将检疫证原件粘贴在记录背面。调出的需要在备注栏注明详细的去向。死亡的需要在备注栏注明死亡和淘汰的原因。 4、存栏数：填写存栏总数，为上次存栏数和变动数量总和。

饲料使用记录 使用时间投入产 品名称 生产厂 家 批号/加 工日期 用量 停止使 用时间 备注 注：1、养殖场外购的饲料应在备注栏注明原料的组成。 2、养殖场自加工的饲料在生产厂家栏填写自加工，并在备注栏写明使用的药物饲料添加剂的详细成份。

兽药使用记录 使用时间投入产 品名称 生产厂 家 批号/加 工日期 用量 停止使 用时间 休药期 备注 注：1、养殖场外购的饲料应在备注栏注明原料的组成。 2、养殖场自加工的饲料在生产厂家栏填写自加工，并在备注栏写明使用的药物饲料添加剂的详细成份。

消毒记录 日期消毒场所消毒药名称用药剂量消毒方法操作员签字 注：1、时间：填写实施消毒时间。 2、消毒场所：填写圈舍、人员出入通道和附属实物的场所。 3、消毒药名称：填写消毒药的化学名称。 4、用药剂量：填写消毒药的使用量和使用浓度。 5、消毒方法：填写熏蒸、喷洒、浸泡、焚烧等。

食品生产经营日常监督检查要点表

食品生产经营日常监督检查要点表

表1-3 餐饮服务日常监督检查要点表重点项(*) 7项,一般项23项,共30项

说明：1.表中*号项目为重点项，其他项目为一般项。每次检查的重点项应不少于3项，一般项应不少于7项。 2.检查结果判定方法：①符合：未发现检查的重点项和一般项存在问题；②基本符合：发现检查的重点项存在1项及以下不 合格且70%≤一般项合格率＜100%；③不符合：发现检查的重点项存在2项及以上不合格，或一般项合格率＜70%。 3．当次检查发现的不合格项目，应列入下次检查必查项目。 4．存在合理缺项时，一般项合格率的计算方法为：合格项目数/（检查的项目数－合理缺项的项目数）×100%。

苏州市相城区市场监督管理局食品生产经营（餐饮服务类）日常监督检查结果记录表

填表说明： 1．编号：由四位年度号+1位要点表序号+六位流水号组成，如2016-1-000001。生产、销售、餐饮服务、保健食品生产各环节对应的要点表序号分别为“1、2、3、4”。 2．名称：填写食品生产经营许可证书上的食品生产经营者名称。 3．地址：填写食品生产经营许可证书上载明的生产经营地址。 4．联系人、联系方式：填写法人代表或者负责人的姓名及联系方式。 5．许可证编号：与食品生产经营许可证书上载明的内容一致。如果检查对象为食品生产加工小作坊、食品摊贩等，填写负责人的身份证号码，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字，以“****”替代。 6．检查次数：填写本次检查属于本年度对企业开展的日常监督检查的次数。 7．检查内容：检查人员应为两名或两名以上，应明确检查对应使用的《食品生产经营日常监督检查要点表》。 8．检查结果：①符合：未发现检查的重点项和一般项存在问题；②基本符合：发现检查的重点项存在1项及以下不合格且70%≤一般项合格率＜100%；③不符合：发现检查的重点项存在2项及以上不合格，或一般项合格率＜70%。 9．结果处理：根据《食品生产经营日常监督检查管理办法》要求，对检查结果进行处理，结果为符合的，说明中可不填写内容，结果为基本符合的，选书面限期整改；结果为不符合的，选食品生产经营者立即停止食品生产经营活动。结果处理所使用的相应文书应执行《食品药品监管总局关于印发食品药品行政处罚文书规范的通知》（食药监稽〔2014〕64号）所附执法文书。 10．说明：对发现问题及处置措施进行详细描述，可附页。 11．本表一式二份，一份用于现场公示，一份留存。

特种设备现场安全监督检查记录文本

特种设备现场安全检查基本要求 一、特种设备现场安全检查由地方各级质量技术监督部门的安全监察人员实施。 二、现场安全检查的对象包括：特种设备生产单位(含设计、制造、安装、改造、维修，下同)，气体充装单位，特种设备使用单位，特种设备检验检测机构以及鉴定评审机构。 三、现场安全检查的内容是，被检查对象执行《特种设备安全监察条例》、有关特种设备地方性法规、规章和安全技术规范的情况。 四、现场安全检查分为日常检查和专项检查两类。 五、市级质量技术监督部门负责对以下单位组织实施日常检查： （一）未开展制造过程监督检验的特种设备制造单位； （二）特种设备使用单位； （三）特种设备安装改造维修单位； （四）气体充装单位； （五）上级交办检查、有关部门移送检查或者被举报投诉的单位。 县级质量技术监督部门的检查任务由市级质量技术监督部门下达。县级质量技术监督部门接到举报投诉，应当及时将检查情况报告市级质量技术监督部门。 六、总局或者省级质量技术监督部门负责对以下单位组织实施专项检查： （一）已开展制造过程监督检验的特种设备制造单位； （二）检验检测机构； （三）鉴定评审机构； （四）事故高发设备生产、使用单位。 市级质量技术监督部门的检查任务由省级质量技术监督部门下达。 七、日常检查应当符合以下时限要求： （一）对列入监控的重点特种设备实施检查，一年不得少于一次。 （二）对举报投诉、上级交办和有关部门移送案件的检查，应当做到每件必查。 （三）对未开展制造过程监督检验的制造单位实施检查，在一个许可周期内不得少于一次。 （四）对特种设备使用单位的检查，每年不得少于检查单位总数的80%。 八、专项安全监督检查应当符合以下时限要求： （一）对检验检测机构和开展制造过程监督检验的制造单位实施检查，

食品生产经营日常监督检查结果记录表

附件2 淮安市食品药品监督管理局 食品生产经营日常监督检查结果记录表

填表说明： 1．编号：由四位年度号+1位要点表序号+六位流水号组成，如2016-1-000001。生产、销售、餐饮服务、保健食品生产各环节对应的要点表序号分别为“1、2、3、4”。 2．名称：填写食品生产经营许可证书上的食品生产经营者名称。 3．地址：填写食品生产经营许可证书上载明的生产经营地址。 4．联系人、联系方式：填写法人代表或者负责人的姓名及联系方式。 5．许可证编号：与食品生产经营许可证书上载明的内容一致。如果检查对象为食品生产加工小作坊、食品摊贩等，填写负责人的身份证号码，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字，以“****”替代。 6．检查次数：填写本次检查属于本年度对企业开展的日常监督检查的次数。 7．检查内容：检查人员应为两名或两名以上，应明确检查对应使用的《食品生产经营日常监督检查要点表》。 8．检查结果：根据检查情况，未发现问题选符合，发现小于8项（含）一般项存在问题选基本符合。发现大于8项一般项或1项（含）以上重点项存在问题选不符合。 9．结果处理：根据《食品生产经营日常监督检查管理办法》要求，对检查结果进行处理，结果为符合的，说明中可不填写内容，结果为基本符合的，选书面限期整改；结果为不符合的，选食品生产经营者立即停止食品生产经营活动。结果处理所使用的相应文书应执行《食品药品监管总局关于印发食品药品行政处罚文书规范的通知》（食药监稽〔2014〕64号）所附执法文书。 10．说明：对发现问题及处置措施进行详细描述，可附页。 11．本表一式三份，一份用于现场公示，一份反馈企业，一份留存。

食品生产经营日常监督检查结果记录表完整版

食品生产经营日常监督检查结果记录表 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

附件2 省（区、市）市县（市、区）食品药品监督管理局 食品生产经营日常监督检查结果记录表 编号：

填表说明： 1．编号：由四位年度号+1位要点表序号+六位流水号组成，如20。生产、销售、餐饮服务、保健食品生产各环节对应的要点表序号分别为“1、2、3、4”。 2．名称：填写食品生产经营许可证书上的食品生产经营者名称。 3．地址：填写食品生产经营许可证书上载明的生产经营地址。 4．联系人、联系方式：填写法人代表或者负责人的姓名及联系方式。 5．许可证编号：与食品生产经营许可证书上载明的内容一致。如果检查对象为食品生产加工小作坊、食品摊贩等，填写负责人的身份证号码，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字，以“****”替代。 6．检查次数：填写本次检查属于本年度对企业开展的日常监督检查的次数。 7．检查内容：检查人员应为两名或两名以上，应明确检查对应使用的《食品生产经营日常监督检查要点表》。 8．检查结果：根据检查情况，未发现问题选符合，发现小于8项（含）一般项存在问题选基本符合。发现大于8项一般项或1项（含）以上重点项存在问题选不符合。 9．结果处理：根据《食品生产经营日常监督检查管理办法》要求，对检查结果进行处理，结果为符合的，说明中可不填写内容，结果为基本符合的，选书面限期整改；结果为不符合的，选食品生产经营者立即停止食品生产经营活动。结果处理所使用的相应文书应执行《食品药品监管总局关于印发食品药品行政处罚文书规范的通知》（食药监稽〔2014〕64号）所附执法文书。 10．说明：对发现问题及处置措施进行详细描述，可附页。 11．本表一式三份，一份用于现场公示，一份反馈企业，一份留存。

规模养殖场畜禽养殖场养殖记录表

**乡（镇）**养殖场 （一）生产记录（按日或变动记录） 注：1、圈舍号：填写畜禽饲养的圈、舍、栏的编号或名称。不分圈、舍、栏的此栏不填。 2、时间：填写出生、调入、调出和死淘的时间。 3、变动情况（数量）：填写出生、调入、调出和死淘的数量。调入的需要在备注栏注明动物检疫合格证明编号，并将检疫证明原件粘贴在记录背面。调出的需要在备注栏注明详细的去向。死亡的需要在备注栏注明死亡和淘汰的原因。 4、存栏数：填写存栏总数，为上次存栏数和变动数量之和。

**乡（镇）**养殖场 （二）饲料、饲料添加剂和兽药使用记录 注：1、养殖场外购的饲料应在备注栏注明原料组成。 2、养殖场自加工的饲料在生产厂家栏填写自加工，并在备注栏写明使用的药物饲料添加剂的详细成分。

**乡（镇）**养殖场 （三）消毒记录 注：1、时间：填写实施消毒的时间。 2、消毒场所：填写圈舍、人员出入通道和附属设施等场所。 3、消毒药名称：填写消毒药的化学名称。 4、用药剂量：填写消毒药的使用量和使用浓度。 5、消毒方法：填写熏蒸、喷洒、浸泡、焚烧等。

**乡（镇）**养殖场 （四）免疫记录 注：1、时间：填写实施免疫的时间。 2、圈舍号：填写动物饲养的圈、舍、栏的编号或名称。不分圈、舍、栏的此栏不填。 3、批号：填写疫苗的批号。 4、数量：填写同批次免疫畜禽的数量，单位为头、只。 5、免疫方法：填写免疫的具体方法，如喷雾、饮水、滴鼻点眼、注射部位等方法。 6、备注：记录本次免疫中未免疫动物的耳标号。

**乡（镇）**养殖场 （五）诊疗记录 注：1、畜禽标识编码：填写15位畜禽标识编码中的标识顺序号，按批次统一填写。猪、牛、羊以外的畜禽养殖场此栏不填。 2、圈舍号：填写动物饲养的圈、舍、栏的编号或名称。不分圈、舍、栏的此栏不填。 3、诊疗人员：填写做出诊断结果的单位，如某某动物疫病预防控制中心。执业兽医填写执业兽医的姓名。 4、用药名称：填写使用药物的名称。 5、用药方法：填写药物使用的具体方法，如口服、肌肉注射、静脉注射等。

安全生产监督检查记录表

秣陵街道安全生产监督检查记录表 检查单位：江宁区秣陵街道安全生产管理监督站编号： 受检单位地址 法人代表企业性质所属社区电话 现场检查情况 检查时间：年月日时分至时分；整改通知书号： 请选择本次开展检查的内容，在选择检查的内容前○内划√，检查时在□内划√ ○一、企业安全生产管理情况检查 1. 是否持有效营业执照：□否□是 7. 是否制定安全管理制度：□否□是 2. 主要负责、管理人员培训状况□否□是 8. 是否制定岗位安全操作规程：□否□是 3. 是否配备安全管理人员：□否□是 9. 是否建立完健全全管理资料：□否□是 4．特种作业人员是否持证上岗：□否□是 10.是否已制定安全事故应急预案□否□是 5. 从业人员是否经过安全培训：□否□是 11.是否针对应急预案开展演练：□否□是 6. 是否开展安全隐患排查治理：□否□是 12.新、改、扩建工程是否三同时□否□是 二、企业生产经营场所现场检查 ○1.消防安全：□消防通道堵塞或过窄□未按规定配置应急逃生设施□消防器材配备不足□应急灯和疏散指示标志配置不足□未按规定设置消防设施（室内外消火栓、报警、喷水） □未按规定设置应急照明、疏散指示□禁烟火区域违章动火、吸烟、明火煮食或燃烧香烛 □未按规定设置安全疏散出口□生产（经营）储存与居住场所设置在同一建筑物内 ○2.设备安全：□裸露旋转运动部位无防护罩（网）□冲压剪设备无保险装置或装置不能正常使用□仪表损坏或未定期保养、检测□特种设备未按规定定期检测 □高热部位无防护措施□设备设施无安全操作规程□危险设备工段无安全警示○3.用电安全：□电气装置带电部分裸露□电气线路乱拉乱接或老化□电气线路绝缘保护层破损□临时用电操作不规范□设备无漏电保护装置或不能使用□配电箱无防护罩 □无安全用电警示标志□电气装置附近堆放易燃、可燃物□移动用电设备使用不规范○4.易燃、易爆场所： □电气设备不符合防爆要求□无静电防护、消除措施□未设防雷装置或定期检测 □未建立执行动火审批制度□无防火防爆警示标志或不足□无易燃气、液体浓度报警 □使用铁制、塑胶等易产生火花、静电的工具□未设置通风降温设施 ○5.有毒有害及危险作业： □未配备个人防护用品□个人劳动防护用品使用不当□无通风除尘措施 □毒、尘源设置不合理□未对作业人员进行健康监护□作业场所无定期检测 □密闭空间等作业无监护□未设置临时救护设施□危险作业无监护 ○6.仓储、作业空间： □沟、坑、井无盖或护栏□高处作业平台无护栏□作业空间不符合规范要求

日常监督检查结果记录表(自修改)

河北省市县（市、区）食品药品监督管理局食品生产经营日常监督检查结果记录表 编号：

填表说明： 1、编号：由四位年度号+1位要点表序号+六位流水号组成，如2016-1-000001。生产、销售、餐饮服务、保健食品生产各环节对应的要点表序号分别为“1、 2、 3、4”。 2、名称：填写食品生产经营许可证书上的食品生产经营者名称。 3、地址：填写食品生产经营许可证书上载明的生产经营地址。 4、联系人、联系方式：填写法人代表或者负责人的姓名及联系方式。 5、许可证编号：与食品生产经营许可证书上载明的内容一致。如果检查对象为食品生产加工小作坊、食品摊贩等，填写负责人的身份证号码，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字，以“****”替代。 6、检查次数：填写本次检查属于本年度对企业开展的日常监督检查的次数。 7、检查内容：检查人员应为两名或两名以上，应明确检查对应使用的《食品生产经营日常监督检查要点表》。 8、检查结果：根据检查情况，未发现问题选符合，发现小于8项一般项存在问题选基本符合。发现大于8项一般项或一项以上重点项存在问题选不符合。 9、结果处理：根据《食品生产经营日常监督检查管理办法》要求，对检查结果进行处理，结果为符合的，说明中可不填写内容，结果为基本符合的，选书面限期整改；结果为不符合的，选食品生产经营者立即停止食品生产经营活动。结果处理所使用的相应文书应执行《食品药品监管总局关于印发食品药品行政处罚文书规范的通知》（食药监稽〔2014〕64号）所附执法文书。 10、说明：对发现问题及处置措施进行详细描述，可附页。 11、本表一式三份，一份用于现场公示，一份反馈企业，一份留存。

施工过程监督检查记录表

表格编号施工过程监督检查记录表 1312 项目名称：乌鲁木齐新客站市政配套设施项目土建02标 受检单位检查部位2号线车站防水施工 检查人员曾世超记录表编号 问题描述：防水施工基面阴阳角处理不到位，卷材搭接不牢固。 处理意见： 1、上述问题的处理要求： □进行整改□采取纠正措施□√进行整改并采取纠正措施 2、上述问题的处理限于 2014 年 7 月 11 日前进行整改完毕，并将上报技术室，对整改情况验证采取： □√现场验证□书面验证 检查人员（签字）：曾世超 2014 年 7 月 10 日 原因分析：由于8月15日2号线场移交问题工期较为紧张，工人为求进度忽略了质量。 施工队负责人：王月迎 2014 年 7 月 10 日 纠正及预防改进措施：对搭接不牢固的部位进行重新热粘，对阴阳角不合格部位进行重新处理，并加强对工人的质量教育。 制定人：张爱强 2014年 7 月 10 日 批准人：郭美林 2014 年 7 月 10 日 验证情况： 防水搭接不牢部位已处理完成，阴阳角处理完成。 验证人：曾世超 2014 年 7 月 11 日

表格编号施工过程监督检查记录表 1312 项目名称：乌鲁木齐新客站市政配套设施项目土建02标 受检单位检查部位2号线车站钢筋丝头加工检查人员曾世超记录表编号 问题描述：2号线钢筋丝头加工剥肋太深导致接驳器套上后松动。 处理意见： 1、上述问题的处理要求： □进行整改□采取纠正措施□√进行整改并采取纠正措施 2、上述问题的处理限于 2014 年 7 月 19 日前进行整改完毕，并将上报技术室，对整改情况验证采取： □√现场验证□书面验证 检查人员（签字）：曾世超 2014 年 7 月 19日 原因分析：由于套丝机没有在套丝过程中及时调整导致套丝机松动。 施工队负责人：王月迎 2014 年 7 月 19 日 纠正及预防改进措施：对已经套好丝的不合格钢筋重新切头套丝，并且要求工人套丝过程中随套随调试机器并及时用塞止规进行检验。 制定人：张爱强 2014年 7 月 19 日 批准人：郭美林 2014 年 7 月 19 日 验证情况： 已按要求将套丝机调试完成，将不合格丝头重新进行套丝处理。 验证人：曾世超 2014 年 7 月 19 日

畜禽养殖场养殖档案填写范例2

肥东县畜禽养殖场饲养档案 中华人民共和国农业部监制 肥东县动物卫生监督管理局制

畜禽养殖场养殖档案 单位名称： XX猪场 畜禽标识代码： 动物防疫合格证编号： 畜禽种类：猪 中华人民共和国农业部监制

（二）畜禽养殖场免疫程序 （由畜禽养殖场填写） 猪免疫程序 2.每年的4-9月份，对空怀母猪和种公猪注射1头份乙脑疫苗； 3.每年的10月份---次年3月份，各种猪注射1头份猪流行性腹泻、猪传染性胃肠炎和猪轮状病毒三联苗； 4.种公猪猪瘟、猪繁殖与呼吸综合征、猪O型口蹄疫、链球菌、细小病毒每年3次，每次按说明使用。 5.对散养户饲养的猪，除春秋两季注射猪瘟、猪O型口蹄疫灭活疫苗、猪繁殖与呼吸综合征灭活疫苗，仔猪每月定期补免。

（三）生产记录（按日或变动记录） 注：1、圈舍号：填写畜禽饲养的圈、舍、栏的编号或名称。不分圈、舍、栏的此栏不填。2、时间：填写出生、调入、调出和死淘的时间。3、变动情况（数量）：填写出生、调入、调出和死淘的数量。调入的需要在备注栏注明动物检疫合格证明编号，并将检疫证明原件粘贴在记录背面。调出的需要在备注栏注明详细的去向。死亡的需要在备注栏注明死亡和淘汰的原因。奶牛场、蛋鸡场“出生”一栏填写产奶量（公斤）、产蛋数，备注栏填写奶价、鸡蛋价格。4、存栏数：填写存栏总数，为上次

存栏数和变动数量之和。5、此表按变动记录，无变动不需按日填写。 （四）饲料、饲料添加剂使用记录 注：1、养殖场外购的饲料应在备注栏注明原料组成。 2、养殖场自加工的饲料在生产厂家栏填写自加工，并在备注栏写明使用的药物饲料添加剂的详细成分。

畜禽养殖场基本情况调查表

畜禽养殖场基本情况调查表 申请单位全称： 负责人（法人）（签字、盖章）： 申请日期： 西北农林科技大学认证中心 Northwest A￡F University Certification Centre 2005年3月制

1.养殖场基本情况 1.1 养殖场名称：邮编： 详细地址： 养殖场负责人：电话：传真： 养殖场性质：□国营□集体□股份制□私营□农户其他 养殖户总数：户有机养殖户总数：户常规养殖户总数：户1.2 养殖场占地总面积：亩；围栏散养面积：亩； 笼养面积：亩；生态放养面积：亩； 养殖场养殖户总数：户；其中围栏散养户数：户；笼养户数：户； 生态放养户数：户；混合养殖户数：户。 本次申请有机认证的养殖户总数：户；已获得有机认证的养殖户总数：户； 有机转换认证的养殖户总数：户；常规养殖户总数：户。 1.3 养殖场畜禽饲养情况 1.4 养殖场内部职工人数：，其中正式工：，临时工：， 兽医：，技术人员：。 1.5养殖场内部组织管理机构描述（从领导到各部门负责人，采取框架图结构）。

1.6 养殖场、养殖户详细资料 1.7 请附上一份养殖场养殖户分布图，在图上标明养殖场面积和相应编号，编号与1.5中的编号一 致；请将图绘制在附1上。 1.8 养殖场与养殖户之间组织管理机构描述（可采取框架图结构）。

1.9 最近一次认证的认证机构名称： 认证内容： 认证年份：检查员姓名： 1.10 养殖场拟申请有机认证养殖户近两年养殖历史（见附2）；养殖场化学品的使用历史（见附3）。 1.11 养殖过程中，是否用过含有转基因成分的物质？是□；否□ 如果有，请列出物质具体名称，来源与证据： 2.养殖场生态环境 2.1 海拔高度米，平均年降水量毫米；降雨季节； 无霜期天，森林覆盖率％，年平均气温：℃。 2.2 养殖场用水水源 □雨水□河水□地下水□其他水源: 水源是否存在污染，如果有请说明其污染源及解决措施： 2.3是否有水源水质分析结果？是□；否□； 是否有养殖场所在区域大气分析报告？是□；否□； 是否有放养区环境分析报告（土壤，植物）？是□；否□； 如有的话，请附上养殖场环境评价报告。 2.4 养殖过程中产生的污染物及其处理措施

畜禽养殖场养殖档案填写范例2

肥东县畜禽养殖场饲养档案 中华人民国农业部监制 肥东县动物卫生监督管理局制

畜禽养殖场养殖档案 单位名称： XX猪场 畜禽标识代码： 动物防疫合格证编号： 畜禽种类：猪 中华人民国农业部监制

（二）畜禽养殖场免疫程序 （由畜禽养殖场填写） 猪免疫程序 2.每年的4-9月份，对空怀母猪和种公猪注射1头份乙脑疫苗； 3.每年的10月份---次年3月份，各种猪注射1头份猪流行性腹泻、猪传染性胃肠炎和猪轮状病毒三联苗； 4.种公猪猪瘟、猪繁殖与呼吸综合征、猪O型口蹄疫、链球菌、细小病毒每年3次，每次按说明使用。 5.对散养户饲养的猪，除春秋两季注射猪瘟、猪O型口蹄疫灭活疫苗、猪繁殖与呼吸综合征灭活疫苗，仔猪每月定期补免。

（三）生产记录（按日或变动记录） 注：1、圈舍号：填写畜禽饲养的圈、舍、栏的编号或名称。不分圈、舍、栏的此栏不填。2、时间：填写出生、调入、调出和死淘的时间。3、变动情况（数量）：填写出生、调入、调出和死淘的数量。调入的需要在备注栏注明动物检疫合格证明编号，并将检疫证明原件粘贴在记录背面。调出的需要在备注栏注明详细的去向。死亡的需要在备注栏注明死亡和淘汰的原因。奶牛场、蛋鸡场“出生”一栏填写产奶量（公斤）、产蛋数，备注栏填写奶价、鸡蛋价格。4、存栏数：填写存栏总数，为上次

存栏数和变动数量之和。5、此表按变动记录，无变动不需按日填写。 （四）饲料、饲料添加剂使用记录 注：1、养殖场外购的饲料应在备注栏注明原料组成。 2、养殖场自加工的饲料在生产厂家栏填写自加工，并在备注栏写明使用的药物饲料添加剂的详细成分。

（五）兽药使用记录

食品生产经营日常监督检查结果记录表

省（区、市）市县（市、区）食品药品监督管理局食品生产经营日常监督检查结果记录表

填表说明： 1．编号：由四位年度号+1位要点表序号+六位流水号组成，如20。生产、销售、餐饮服务、保健食品生产各环节对应的要点表序号分别为“1、2、3、4”。 2．名称：填写食品生产经营许可证书上的食品生产经营者名称。 3．地址：填写食品生产经营许可证书上载明的生产经营地址。 4．联系人、联系方式：填写法人代表或者负责人的姓名及联系方式。 5．许可证编号：与食品生产经营许可证书上载明的内容一致。如果检查对象为食品生产加工小作坊、食品摊贩等，填写负责人的身份证号码，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字，以“****”替代。 6．检查次数：填写本次检查属于本年度对企业开展的日常监督检查的次数。 7．检查内容：检查人员应为两名或两名以上，应明确检查对应使用的《食品生产经营日常监督检查要点表》。 8．检查结果：根据检查情况，未发现问题选符合，发现小于8项（含）一般项存在问题选基本符合。发现大于8项一般项或1项（含）以上重点项存在问题选不符合。 9．结果处理：根据《食品生产经营日常监督检查管理办法》要求，对检查结果进行处理，结果为符合的，说明中可不填写内容，结果为基本符合的，选书面限期整改；结果为不符合的，选食品生产经营者立即停止食品生产经营活动。结果处理所使用的相应文书应执行《食品药品监管总局关于印发食品药品行政处罚文书规范的通知》（食药监稽〔2014〕64号）所附执法文书。 10．说明：对发现问题及处置措施进行详细描述，可附页。 11．本表一式三份，一份用于现场公示，一份反馈企业，一份留存。