病例一...

病例一：腹部伤

病史摘要：张某，女，28岁。骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛，被他人急送到医院。

体格检查：T 36.6℃，P 115次/分，R 27次/分，BP10.6/6.7kpa（80/50mmHg）。痛苦面容，面色苍白，表情淡漠。

一、进一步收集，获取以下资料：

病史：病人受伤当时疼痛局限在左季肋部，呈持续性并逐渐扩散至全腹。伤后40分钟到达医院急诊室，伤员感口渴、头晕，不能行走，站立时头晕加剧，并有心悸气短。

体格检查：回答问题尚准确，气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音无减弱，未听到干湿啰音。心界不大，各瓣膜区未听到杂音，左季肋部青紫、肿胀，腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛，肝脾未触及，肝上界在右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阳性，腹部听诊肠鸣音减弱。

二、问题：

1、根据病人的病史和临床表现，初步考虑病人的诊断是什么?依据是什么?

2、目前病人主要存在哪些护理问题? 应采取哪些护理措施?

3、病人手术后回到病房，应如何做好病情的观察和护理?

4、腹部手术后如何预防感染?

答：

一，初步考虑病人的诊断是：脾破裂。

诊断依据：

①损伤病史：骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛

②临床有内出血的表现：左季肋部青紫、肿胀，腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛；移动性浊音阳性，腹部听诊肠鸣音减弱

③有中度休克的表现：体格检查：T 36.6℃，P 115次/分，R 27次/分，BP10.6/6.7kpa（80/50mmHg）。痛苦面容，面色苍白，表情淡漠。

二、目前存在的护理问题与护理措施：

1、血容量不足与脾破裂导致的内出血关。

2、疼痛与脾破裂和腹腔内有积血有关。

3、恐惧与病情危急、担心预后有关。

护理措施：

1、急救:

（1）当患者进入抢救室后, 迅速给予建立两条以上静脉通路, 采用静脉留置针, 尽快扩容。（尽量选择上肢靠近心脏的静脉）。

（2）给氧、吸痰、保持气道通畅、必要时行气管插管、机械辅助呼吸。在给氧的过程中, 根据患者的呼吸困难程度和血气分析结果, 及时调整氧浓度。中度失血性休克患者氧流量为2~ 4L /m in 。

（3）遵医嘱用药。

2、病情评估：

（1）评估患者的呼吸、脉搏、血压、受伤情况、有无并发症等,如急性弥漫性腹膜炎。每15~ 30 min观察1 次血压、脉搏、呼吸, 做好心电监护, 观察血氧饱和度, 并做好记录。

（2）注意有无潜在的护理问题, 如心输出量减少、清理呼吸道无效、活动受限、意识模糊和其他外伤等。

（3）观察尿量：导尿并记录每小时尿量, < 25 m l/h表明血容量不足。（4）观察腹部症状及体征, 严密观察左上腹的疼痛性质、压痛、反跳痛、肌紧张程度。

3、术前护理：

（1）快速补液, 以增加回心血量和每搏输出量,再积极配血, 尽量输入全血, 应注意预防肺水肿及心功能衰竭。

（2）迅速备皮、做好药物皮试, 协助完成各项检查包括心电图、胸片、血常规、大小便常规、血型及出凝血时间、交叉配血等。

（3）插好胃管和尿管并固定, 保持其引流通畅不受压、不脱落, 并注意其引出液的颜色、量, 并做好记录; 做好各管道安置, 胃管应选择管腔较粗的以保证术后的通畅。

（4）及时清除呼吸道分泌物, 保持呼吸道通畅。

三、术后的病情观察和护理。

（一）病情观察：

1、密切观察生命征和神志变化：每15~30分钟巡视一次并测量血压和脉搏，

平稳后改每四小时测量一次；每4 h测量1次体温, 体温在38度内为吸收热。

观察热型、持续时间、有无寒战, 注意与其他感染引起的体温升高相鉴别, 对发热多汗和持续时间较长的患者, 注意水电解质和营养补充, 并保持皮肤清洁干燥，预防褥疮的发生。

2、注意观察伤口有无渗血、渗液、敷料脱落及感染等情况,若引流管引流出大

量新鲜血性液体，提示活动性出血，应及时报告医生处理。

3、注意观察腹部情况, 对复合性外伤的病人, 防止除脾以外其它内脏报伤导

致的内出血，如病人出现腹胀、脉速、出冷汗、血压下降, 立即报各医师。

4、应重视术后营养与液体的供给, 维持机体能量的需要和水、电解质平衡。

5、顽固性呢逆：是由于脾破裂后刺激隔神经, 使脆肌激惹所致, 可以肌注利

他灵或针刺呢逆穴也可行隔神经封闭。

（二）术后一般护理：

（1）鼓励患者咳嗽, 对因切口疼痛而不愿自己咳嗽者, 护理人员可用双手按住患者切口两侧, 以限制腹部活动幅度, 再作深吸气后用力咳嗽。

（2）去枕平卧位六小时，使患者头偏向一侧, 避免口鼻腔分泌物或呕吐物误入气道; 待麻醉清醒后, 取低半坐卧位, 可降低腹壁张力, 减轻切口疼痛, 利于引流或减少毒素吸收, 防止膈下积液, 增加肺活量, 促进排痰, 减轻腹胀。

（3）疼痛护理：术后24 h内切口疼痛最为剧烈, 可与患者交谈以分散其注意力。必要时给予适当镇痛药, 鼓励患者深呼吸, 协助患者咳嗽、咳痰, 给予雾化吸入, 因肠蠕动引起疼痛则给催眠剂, 抬高上身可减轻疼痛。

（4）导管护理：注意无菌操作, 防止上行感染, 注意保持切敷料清洁干净, 观察引流管切口渗血渗液情况; 消毒尿道口, 2次/d, 记录每小时尿量, 保持有效胃肠减压, 患者一旦恢复肠蠕动, 排气通畅, 应停止胃肠减压并做好拔管后观察护理。

四、预防感染的护理：

（1）体位：病人术后取平卧位；待麻醉清醒，生命体征稳定后取半卧位；以尽量让腹腔残留液体流入盆腔，避免隔下脓肿的形成。

（2）观察：（同上）观察病人的体温，腹痛，腹胀，腹膜刺激征等等②引流观察：检查引流管是否通畅和是否固定良好，并且要观察和记录引流液的量，颜色，性质，及时更换引流袋。

（3）防治感染。

（一）：应用抗菌药。

（二）：肿抽脓或切开引流，较大时多采用经皮穿置管引流或手术切开引流。（三）：支持治疗。

（四）：给予病人高蛋白高热量，高维生素饮食或肠外营养治疗五：盆腔脓肿较小或未形成脓肿时应用40到43度水温保留灌肠或物理透热等疗法。

（4）深呼吸，有效咳嗽有助于预防。

补充：

1、预防应用抗菌素原则：

①清洁无污染或轻度污染的伤口，估计感染率低于5％，且身体抵抗力正常者不必使用。

②应选用杀菌力强，抗菌谱广，副作用小，能针对感染性细菌的抗菌素。

③选用抗菌素应具有高度组织渗透性维持时间较长的特点。

2、预防性抗生素使用方法：

①使用时间宜在切皮前开始使用，使在污染时其组织内的药物浓度已达高峰，术前给药又不能太早，一般最适宜的方法是在麻醉后切皮前给药，手术时间超过6h再给一个加强剂量，应在24h以内，最长不超过48h给药。

②给药途径和剂量：静脉最为适宜，预防用抗生素现主张以一次性剂量为主，但对污染较重，可多次给药，使用何种抗生素最好，主要根据医院可得药物来源，可能感染的细菌而定，目前国内外多主张采用头孢菌类。如头孢呋肟，常用一次剂量750mg，必要时6～8h后再给一个加强剂量750～1500mg。其它药物有头孢西丁、头孢三嗪、氨苄、甲硝唑等。总之，腹部手术感染的预防除合理使用抗生素外，还有正确的无菌技术和手术操作技术。

五、参考文献：

[1]赵慧颖,吕晓颖.腹部术后感染原因分析及预防[J].中华医学感染管理杂

志,2007,17(3):681.

[2]王栩轶,何丽.1280例老年患者手术后引流管的护理管理[J].中华医院感染杂志,2005,15(7):591.

[3]屈清荣,李胜云.外科手术室疾病护理常规[M].郑州:郑州大学出版

社,2010,132-135.

[4]单丽霞,唐贺玲,刘丽欣.外科疾病护理[M].北京:科学技术文献出版

社,2008:110-111.

[5]时风云.ICU病人亲属家庭需要及沟通[J].医药世界,2006,11(9):24-25.

[6]吴碎秋,陶瑞宜.温州医学院学报[J].温州:温州大学出版社,2010:55-58..

[7]田忠民.中国普通外科杂志[J].北京:人民出版社,2011:98-100.

[8]严志龙,沈迎春,何向蕾,杨沔.创伤外科杂志[J].南京:南京大学出版

社,2010,120-123.

[9]陈小春,张桂英,余小舫.肝胆胰外科杂志[J]北京:人民出版社,2011,59-62.

[10]周红,沈汉斌,徐立勤.中华护理杂志[J]北京:清华大学出版社,2011,95-96.

六、体会与经验总结：

通过对这个病例的分析讨论以及经过查找资料文献等，我们了解到随着经济的发展汽车越来越普遍，而车祸事故也已成为一个全体医护人员高度关注的问题，也成为一个全社会高度关注的问题。护士在关注车祸伤本身的治疗和护理的同时，更应该关注患者的心理状态和心理护理，使患者不仅在生理上得到康复，更要在心理上得到康。

刚开始拿到这个病例，一看，哎，不就是腹部伤嘛，很高兴，老师留给我们的四个问题都是课本上有的，课堂上学过的。我们组九个人很快就讨论出如何分工合作，以及收集哪些方面的资料，这是我们遇到的第一个要讨论的问题。第二个要讨论的问题就是PPT怎样制作才合理，由两个负责制作PPT的同学和组长、主讲人四个人一起讨论。在讨论过程中，组员们脾气、性格都好，气氛融洽和谐，很快达成一致。合作体现效率，效率创造时间，让我们组员们有充足的时间来准备自己所要负责的那部分任务。不管自己负责哪一部分，只要认真去做，每个环节都可以让我们学到很多。

可是，事情往往不是你所想的那样，这次病例不像前几次那样告诉我们具体是什么病，所以就意味着我们要具体分析病例。通过同学对病例深入又简单的分析后，身为组长的我才发现，分析病例是多么重要，一个看似无关紧要的说明中，隐藏很多重要线索。例如，病例中提到“张某，女，28岁，”我们起码得知两点信息。一，患者，女性，心理方面压力较大，要做好心理疏导。二，28岁，事业

正旺，可能还未婚，或者刚结婚不久，不想以后有什么后遗症等等。可以说，病例中每句话都应认真推敲斟酌，有利于跟患者更好的沟通。特别是病例中提到的阳性体征。

正如老师说的，犯错误不可怕，可怕的是对之置之不理，我行我素，一意孤行。只有深刻深入地对病例进行剖析，才能真正让我们学到更多，对接下来所要做的不管是PPT、讲课还是收集资料等都可以更顺利完成，目的地更强。关键是，让我们记忆更深刻，对我们以后在临床上游刃有余提供很大帮助，也达到了老师组织此种上课形式的目的。这就是我们学到的经验总结。

外科护理学典型病例分析及答案

外科护理学典型病例分析 一、典型病例分析 1.男性,53岁,Whipple 术后1周发生胰瘘。查体:患者处于嗜睡状,心率115次/压12、0/8、0kPa,肌张力降低,腱反射减弱。化验:血pH 为7、21,血浆HCO3-15mmol/L。 (1)写出该患者酸碱失衡得类型。 (2)首选治疗措施。 (3)给予适当治疗后,病人出现手足抽搐,写出抽搐得原因,如何处理？ (4)该患者主要得护理措施？ 2.某男性成人患者,因急性粘连性肠梗阻住院,患者口渴、尿少、眼球下陷、脉速、血压偏低,化验结果为:血钾浓度3、5mmol/L,血钠浓度138mmol/L,血液pH、32,HCO3浓度12mmol/L。由于粘连性肠梗阻,故决定先进行非手术疗法。医嘱中有静脉滴注5%葡萄糖盐水1500ml ,10%葡萄糖液3000ml ,5%碳酸氢钠250ml ,10%氯化钾30ml 。请问: (1)该病人属何种缺水？程度如何？ (2)有无其她电解质与酸碱平衡失调？ (3)应首先输入何种液体？ (4)该病人血钾浓度在正常范围,为什么还要补钾？ 3.男,成人,因骑自行车跌倒,右肋腹部撞在路旁石块上,感腹痛,头晕,来医院急诊。入院后护理估计资料:患者精神紧张,面色苍白,脉搏120次/min,细弱,血压12/9、33kPa(90/70mmHg),口渴,尿少,腹腔穿刺有不凝固血液。临床诊断肝破裂。请问: (1)此病人就是否存在休克？若存在,属于哪一类休克？处于哪一期？ (2)请写出病人当前得主要护理诊断。 (3)请写出相应得护理措施。 4.成人,女,因急性重症胆管炎引起感染性休克。在外院手术抢救过程中,曾使用去甲肾上腺素升压,血压好转,近2天来尿量甚少,神情疲乏,出现浮肿,转来本院。体检:巩膜黄染,体温38、5℃,脉搏100次/min,BP14、7/10、 7kPa(110/80mmHg),CVP1、2kPa (12cmH2O ),血肌酐300μmol/L,尿素氮18、4mmol/L,血钠128mmol/L,血pH3、2。尿量300ml/日。问: (1)该病人在抢救休克中出现什么并发症？目前处于什么阶段？ (2)该病人存在得护理诊断(包括医护合作性问题)？ (3)有哪些护理措施？

病例分析(上课1)

病例一： 沈X,女，6岁，因腹泻9天，发热腹痛及脓血便 7天而于90年11月19日进院，发病前 8天有跌进粪坑病史。 体检：T 38 C, BP110/70mmHg，精神萎靡，全腹有轻压痛，脐中可触及肠样肿块，可以移动。 粪检： RBC 少量及巨噬细胞 0~3/高倍镜。病程记录：进院后用青霉素治疗，大便呈果酱色，腹痛加重， 23 日出现全腹痛伴肌紧张，立即剖 腹探查，查见右下腹有一炎性肿块，盲肠坏疽有3cm X 2cm 的穿孔灶，阑尾已坏疽脱落，术后未用抗阿米 巴药治疗，因治疗无效手术后 46 小时死亡。 尸检：腹腔右侧有散在小脓肿 20 余处。结肠、空肠、回肠均可见溃疡，以结肠为甚，且深。 1.这小孩是怎样感染到阿米巴痢疾的? 2.为什么粪便中找不到阿米巴滋养体?试分析有几种可能性 ? 3.典型的阿米巴痢疾患者有何症状?粪便有何特点 ? 4.阿米巴痢疾患者病变的原发部位多发生在何处? 5.阿米巴痢疾患者肠壁溃疡的病理变化呈何特征? 6.为什么会引起肠穿孔 ? [ 分析 ] 1.根据病史，病孩沈某于 8 天前曾跌进粪坑，口腔和消化道可能被痢疾阿米巴包囊污染，从而获得感染。 2.该患者粪检未找到阿米巴滋养体有如下几种可能： ①阿米巴病变已向纵深发展；有的已形成炎性肿块，尸解虽见溃疡，但因病程较短，大多为散在小脓肿，可见溃疡面不大，因而跌进肠腔的大滋养体数目未几，很有可能漏检； ②标本送检时的不当处理如尿液污染，未予保温等所造成的后果； ③技术上的漏检。 3.阿米巴痢疾的典型症状应有腹痛、腹泻或拉痢，便次增加，常伴以带粘液的脓血便，具恶臭，呈果酱色，有里急后重症状，全身可伴有中度发热。 4.阿米巴痢疾的原发部位以回盲部为多，其次为乙状结肠部位。 5.痢疾阿米巴滋养体以触杀机制溶解组织，坏死组织脱落形成溃疡，常在结肠粘膜见到散在多发 的溃疡口，又称虫咬样溃疡。侵进组织的滋养体向纵深发展可突破粘膜肌层，在粘膜下层向四周扩展形成口小底大的典型阿米巴溃疡。重症患者，粘膜下层的病灶可相互融合而遭致阴道粘膜脱落，形成大面积溃疡，甚或穿孔。 6.侵进组织的阿米巴大滋养体在粘膜下层大量增殖，侵及肌层和浆膜层而致穿孔。儿童肠壁较薄也是该病 例易以穿孔的原因之一。 病例二：如格也，女， 22 岁，回族，西躲自治区卫校教师，已婚。发热、黄疽、肝区疼痛伴肿块，由西躲自治区医院急症转进上海瑞金医院传染科。患者几年前常有痢疾史。 近年来伴发热咳嗽， X 线胸透见右肋夹角模糊，当地医院诊断为肺结核治疗半年余，症状未见 改善。

典型病案举例(宣传)

訾XX，女，62岁，2008年1月31日上午，其家人发现她迟迟没有起床，这比她平常起床的时间晚了很多，就准备去叫醒她，但怎么叫她都不答应，家人意识到事情的严重，就赶紧把她送到XX医院进行救治，查头颅CT显示：左侧大脑基底节区出血，量约40ml。在人民医院给予止血、脱水、降颅压等对症治疗近一月后，患者神志渐渐清晰，生命体征渐渐平稳，但遗留下言语不清，右半侧身体无法活动，同时伴有肩髋部疼痛等后遗症。患者体质很虚弱，而且心情压抑，对日后的生活信心不足，不愿与人沟通。家人心里很着急，不知道下一步该怎么办。 经过熟人的介绍，患者于2月27日入住XX医院康复科进行康复治疗。入住科室后，XX科主任亲自给予诊察，患者右侧肢体无法活动，右侧上肢及下肢肌力几乎为零，身体消瘦，体质虚弱，言语不清，心情抑郁，同时一直在使用导尿管，生活无法自理。针对患者的具体情况，XX主任在详细的给予康复评定后，制定了具体的康复计划。首先，由于患者处于软瘫期，给予针灸加电针治疗，配合关节、肌纤维的挤压诱导肌力的出现；给予被动关节运动，防止关节孪缩。同时运用头皮针刺激头部相应感觉运动区，促进大脑功能的恢复。对于患者的小便功能，给予定时夹闭导尿管、定时排尿，诱导膀胱反射的出现。另外，渐渐摇高床头锻炼患者靠坐能力。在治疗的过程中，大夫还会及时的与患者沟通对话，锻炼其语言功能，同时给予必要的心理疏导。在科室医护人员的精心治疗和细心照料下，患者的病情有了很大的起色，入院十天左右，患者可以独立呈90O坐位，右侧上下肢的肌力有不同程度的出现，并且小便达到了基本自控，停用了导尿管。在XX主任的带领下，科室的医护人员乘胜追击，给予站立训练、坐站转移训练、上下肢肌力的强化训练、步态训练等各种康复训练，同时配合中医传统特色治疗。 经过约一个多月的治疗，患者的病情得到了明显的改善，已经可以独立的缓慢步行，右手也可以简单的抓握物体，可以进行简单的对话，生活达到了基本的自理。我们在患者及其家人脸上看到了久违的笑脸。患者对康复的信心越来越足，对以后生活的信心也越来越足。现在她出院了，但新的类似病人正一个接着一个的进来接受治疗。XX康复科的所有医护人员正以饱满的热情，以专业、敬业、爱心、耐心的科训精神迎接着每一位病人，也祝愿每一位病人都能高高兴兴地走出医院，回归家庭与社会。

骨科-病例分析

病例分析 1. 病人，女，38岁，5年前无明显诱因逐渐出现双手指关节及手腕关节肿胀、疼痛，晨起时活动不灵活，1小时后可缓解，近一年来发现手开始变形。体检：双侧指间关节肿大，压痛明显，X线检查见指间关节间隙狭窄，软骨下骨囊样变；实验室检查类风湿因子阴性，血沉15mm/h。试述诊断及治疗原则。 答案：类风湿性关节炎。治疗原则：控制炎症，消除关节水肿，减轻症状，延缓病情进展，保持关节功能和防止畸形。 1. 男性，8岁，右小腿上端疼痛10天，伴高热、咽痛、食欲不振。有膝部扭伤史。体格检查：体温39.2℃，脉搏120次／分，右小腿上端红、肿、热，膝关节呈30°屈曲位，伸直时痛加重，X线片未见明显异常。该病人的初步诊断是什么? 答案：该病人的初步诊断是右胫骨急性化脓性骨髓炎。发病年龄、发病部位、临床表现及X 线表现均符合这一诊断。 2. 女性，9岁，8天前突发左髋剧痛，左下肢活动受限，伴畏寒、高热、全身不适及食欲不振，急重病容，贫血，体温38.7℃，脉搏100次／分，左大腿近端肿胀，皮温升高，但外观无异常，腹股沟韧带中点稍下方深压痛，最可能的诊断是什么? 答案：最可能的诊断是左髋急性化脓性关节炎。发病年龄、发病部位、临床表现及X线表现均符合这一诊断。 3. 男性，13岁，左膝肿痛伴发热7天，有跌伤史，初始高热寒战，体温达到39℃，左膝肿痛，行走时痛重、拒压，浮髌试验阳性，白细胞计数增高。试问最可能的诊断、最有价值的进一步检查，以及此时应怎么处理? 答案：①最可能的诊断是左膝关节化脓性关节炎；②最有价值的进一步检查是膝关节穿刺，并作革兰氏染色涂片及脓培养；③及时的处理应该是膝关节腔冲洗闭式引流 4. 男性，13岁，跌倒后10天，左膝上疼痛5天，伴高热39℃以上，寒战，烦躁，膝上皮温高、压痛，左膝屈曲状，浮髌试验阴性，X线检查未见异常，此时行局部脓肿分层穿刺骨膜下抽出混浊液体。试问病人的诊断、应作哪些进一步检查，及治疗方案。 答案：①诊断应该是左股骨下端急性血源性骨髓炎；②进一步检查应该是抽出液行革兰氏染色涂片及脓培养；③治疗方案应该是手术开窗引流。 5. 男性，14岁，突然寒战、高热3天，左膝部痛，活动受限，发病前一周有跌伤史，浮髌试验阳性，左膝红肿热痛，心脏正常，X线片显示左膝关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽。试问比较准确的诊断、还需作哪些进一步的检查，以及其最佳治疗方案? 答案：①较准确的诊断是急性化脓性膝关节炎；②进一步的检查是膝关节穿刺抽液行革兰氏染色涂片及脓培养；③最佳治疗方案是膝关节切开引流。 1. 男性青年人，无意中发现左膝内下有一硬性肿物，触之不痛，质地硬，边界清楚，X线示左胫骨上端内侧有一边缘清楚，杵形肿块。试述疾病的诊断要点与鉴别诊断和处理原则。答案：初步诊断为良性骨肿瘤，骨软骨瘤的可能性大。应与骨软骨瘤恶变、异位骨化、骨化性肌炎、外伤后骨痂等疾病进行鉴别诊断。处理原则：对于无症状者可以不予处理，观察病情的变化。如果具有手术指征，则选择手术治疗。

病例分析答案

新模式住院医师规范化培训病例分析试题 病例摘要： 患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。 1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。 查体：T 36℃，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大. 化验：Hb 60g/L, RBC 1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 109/L, 分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt 260109/L，网织红细胞%,尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50g/dl。 时间：准备5分钟，口述回答10分钟 评分要点： 一、诊断及诊断依据 (一)诊断： 1.缺铁性贫血月经过多所致 2.月经过多原因待查 (二)诊断依据： 1.月经过多 2.化验：小细胞低色素性贫血 3.3.血清铁低 二、鉴别诊断 1.慢性病贫血 2.海洋性贫血 3.铁幼粒细胞贫血 三、进一步检查 1.骨髓检查+铁染色 2.血清铁蛋白、总铁结合力 3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮 四、治疗原则 1.去除病因：治疗妇科病 2.补充铁剂 备注

病理学病例分析(1)

尸体解剖查明死因-病例分析 病例摘要： 某男，70岁，以“胸闷、气短一小时”为主诉入院，诊断为“冠心病”，给予扩冠、营养心肌等治疗，病情略缓解，之后突然出现呼吸、心跳停止，经抢救无效死亡。患者家属认为死因不明，对医院的诊断和治疗提出疑问。 分析题： 在这种情况下，应如何处理 参考答案： 1、医院需保留完整的临床资料，包括病志和各项辅助检查结果。 2、对家属有疑问，发生医疗纠纷的病例，应做尸体解剖。尸检必须由医院和死者法定监护人双方同意，签字后方可进行。尸检应在死后48小时以内，由卫生行政部门指定医院病理解剖技术人员进行，有条件的应请当地法医参加。 3、发出尸检诊断报告，组织有关专家鉴定。 萎缩-病例分析 病历摘要 男,49岁,今年4月份因腹部灼烧,不适,总有饥饿感来院检查半年以来食欲下降,伴餐后腹胀,有时,一天要大便2-3次,便溏.如吃较油腻食物,如鸡汤、骨头汤后,便会引起腹泻,通常要持续4-5天,但大便、小便等常规临床检验正常。胃镜检查：肉眼所见胃窦粘膜光滑,轻度红白相间。 分析题： 1. 该病例临床诊断是什么 2. 为何出现溏便样腹泻 参考答案： 1. 慢性萎缩性胃炎 2.胃腺萎缩→胃酸、胃蛋白酶分泌减少→胃消化功能下降→溏便样腹泻 组织细胞的适应与损伤（一）-病例分析 男，65岁李某。现病史：死者生前患高血压二十多年，半年前开始双下肢发凉，发麻，走路时常出现阵发性疼痛，休息后缓解。近一个月右足剧痛，感觉渐消失，足趾发黑渐坏死，左下肢逐渐变细，三天前生气后，突然昏迷，失语，右半身瘫，渐出现抽泣样呼吸。今晨四时二十五分呼吸心跳停止。 尸检所见：老年男尸，心脏明显增大，重950g，左心室明显增厚，心腔扩张。主动脉、下肢动脉及冠状动脉等内膜不光滑，有散在大小不等黄白色斑块。右胫前动脉及足背动脉，

临床病理病例分析一

病例一 患者男，24岁，工人。现病史：半年前于工地施工中，不慎左脚被钉子刺伤，当时局部感染化脓，下肢红肿，约2周后逐渐恢复，此后左小腿又有数次疼痛和肿胀。2个月前左小腿疼痛肿胀达到膝关节周围，入院治疗症状有所减轻。4天前左下肢肿胀，疼痛加重，并有发冷发烧。昨日开始咳嗽，咳痰，今晨咳痰带有少量血液，无胸痛。 查体：除发现左下肢浮肿外，其它未见明显异常。 今日下午2点15分左右患者由厕所回病房途中大叫一声倒在地上，医务人员赶到时见患者四肢痉挛、颜面青紫、口吐白沫、瞳孔散大，抢救无效，于2点50分死亡。 临床诊断：急死、死因不清 申请病理解剖：患者家属及医生要求查明死亡原因。 解剖记录摘要：身长174厘米，体重60公斤。大体检查：左下肢浮肿，以膝关节以下为显著，左脚面有一外伤愈合的小瘢痕，剖开左腿见左股动脉及其分支无明显异常改变。左股静脉：大部分变粗变硬。从腘窝至卵圆孔一段股静脉内完全被凝固的血液成分堵塞，该血液凝固物长约40厘米与血管壁连接不紧密，大部分呈暗红色，表面粗糙，质较脆，有处呈灰白色与血管连接紧密。肺动脉的主干及两大分枝内均被凝血块样的团块堵塞，该团块呈暗红色无光泽，表面粗糙、质脆，与肺动脉壁无粘连。左肺内较小的动脉分枝内也有血凝块样物质堵塞。

镜检：左股静脉主要为红色血栓结构(纤维素网内充满大量红细胞，少数处为混合血栓结构(可见少量血小板梁)，靠近血管壁处有肉芽组织长入血栓内。肺动脉主干及两大分枝内大部分为红色血栓结构。左肺小动脉分枝内血凝块样物仍为红色血栓，靠近血管壁处血栓有肉芽组织长入。 思考题： 1、左股静脉内有什么病变？为什么能形成这种病变？为什么股动脉无此改变？ 2、肺动脉内为何种病变？根据是什么？ 3、左肺小动脉分枝内为什么会有肉芽组织？本病例有没有肺淤血，是急性还是慢性？ 4、死亡原因及其过程、机制？ 病例二 患者男，23岁，医务工作者，7月1日入院。7月3日死亡。 主诉：右足拇跌伤化脓数天，畏寒发烧二天。 入院前数天右足拇趾跌伤感染化脓，在未麻醉下用酒精烧灼的小刀自行切开引流。入院前二天即感畏寒发烧，局部疼痛加剧，入院当天被同宿舍职工发现高烧卧床，神志不清，急诊入院。 体格检查：体温39.5℃，脉搏130次/min，呼吸40次/min，血压80/50mmHg。急性病容，神志模糊，心跳快，心律齐，双肺有较多湿啰音，腹软，肝脾未扪及。全身皮肤有多数瘀斑，散在

病例分析

病例分析 包括：诊断及依据、鉴别诊断、进一步检查项目、治疗原则（15分钟 22分） 病种 75种： 1、呼吸系统（慢性阻塞性肺疾病、、支气管哮喘、支气管扩张、肺炎、肺结核、肺癌、呼吸衰竭、血胸和气胸、肋骨骨折） 2、心血管系统（心力衰竭、心律失常、冠心病、高血压、脏瓣膜病、结核性心包炎） 3、消化系统（胃食管反流病、食管癌、胃炎、消化性溃疡、消化道穿孔、胃癌、肝硬化、 肝癌、胆石病、胆道感染、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎、肠梗阻、结、直肠癌、肠结核、结核性腹膜炎、急性阑尾炎、肛管、直肠良性病变、腹外疝、腹部闭合性损伤） 4、泌尿系统（含男性生殖系统）（急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、尿路感染、尿路结石、前列腺增生、）慢性肾衰竭 5、女性生殖系统（异位妊娠、急性盆腔炎、子宫颈癌、子宫肌瘤、卵巢癌、卵巢囊肿蒂扭转） 6、血液系统（缺铁性贫血、再生障碍性贫血、急性白血病、淋巴瘤、特发性血小板减少性紫癜） 7、内分泌系统（甲状腺功能亢进症、单纯性甲状腺肿、糖尿病） 8、神经系统（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、急性硬膜外血肿） 9、运动系统（四肢长管状骨骨折、大关节脱位）

10、风湿免疫性疾病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎） 11、儿科疾病（小儿肺炎、小儿腹泻、营养性维生素D缺乏性佝偻病、小儿常见发疹性疾病） 12、传染病（病毒性肝炎、细菌性痢疾、流行性脑脊髓炎、艾滋病） 13、其他（软组织急性化脓性感染、急性乳腺炎、乳腺癌、一氧化碳中毒、有机磷杀虫药中毒） 病例分析 1、病例分析与医疗查房相似，每份病例分析题均提供病例摘要，应试者根据摘要内容进行分析、判断（诊断和鉴别诊断）、提出诊治意见（进一步诊治方法）。 2、要得出正确答案，首先要有基本的医学知识和实践经验，但要在15分钟内用书面方式作出回答，还需要有一定的技能，即应用正确的临床思维方法，按以下步骤，做出初步诊断和鉴别，提出诊治方案。 一、初步诊断及诊断依据 1、初步诊断最难也是最关键的一项。 循序阅读、思考分析。注意病例的四个部分： （1）主诉：是浓缩的病历（性别、年龄和主要临床表现及时间）读完主诉应对病人患的是哪一类疾病有初步的了解和一个大致的范围。（2）病史：对主诉的进一步描述和说明使可疑诊断范围缩小。（3）查体：是有重点进行的，（右上腹痛伴发热、黄疸，体检:巩膜黄染、右上腹压痛，Murrphy征阳性）。 （4）辅助检查：是诊断和鉴别的客观指标。

病例分析1

病例分析： 1、某患者，测眼压正常后散瞳检查眼底，2小时后出现眼痛、视力下降，眼部充血，角膜雾样混浊，前房变浅, 瞳孔散大、对光反射消失，并有恶心呕吐。 ①应考虑为何诊断？急性闭角性青光眼 ②治疗原则如何？迅速降低眼压，待眼压稳定后再进行手术治疗 ③主要与哪些疾病鉴别？急性结膜炎虹膜睫状体炎 2、牟患，女，56岁，主诉右眼红、胀痛一天，伴同侧头痛，视力明显下降，口服去痛片不见好转来诊，有重度哮喘病史。查体：视力右眼0.1 ，左眼1.0, 睫状充血明显，角膜高度水肿，前房变浅, 瞳孔光反射消失，中度散大，眼底窥不清。 ①此患者最可能的诊断是什么？右眼急性闭角性青光眼 诊断依据是什么？ 伴同侧头痛，视力明显下降，睫状充血明显，角膜高度水肿，前房变浅, 瞳孔光反射消失，中度散大，眼底窥不清 ②为进一步诊治，应行哪些检查？ 双眼压、双眼视野、双眼B超、UB M ③治疗原则如何？ 迅速降眼压，待眼压下降并平稳后行手术治疗

④该病临床分哪几期？ 临床前期、先兆期、急性发作期、间歇期、慢性期、绝对期 3、男,74岁,年龄相关性白内障患者,视力光感,一直未予手术治疗.近日无诱因自觉视力有所增加,可眼前数指,无其它不适。 ①最可能的诊断为？过熟期白内障晶状体核下沉 ②最适宜的治疗方案？及时手术治疗 4、患者，女，68岁，右眼无痛性视力逐渐下降3年。体检：视力右眼0.2 ，左眼0.6，矫正效果差。裂隙灯检查：双眼角膜透明、前房常深，瞳孔等大正圆，光反射（+），双眼晶状体核呈黄色、右眼后囊下混浊（+），右眼眼底略朦胧，左眼底正常。 ①最有可能的诊断为？老年性白内障 ②最适宜的治疗方案？手术治疗：白内障囊外摘除，超声乳化，囊内摘除术 ③该病临床发展分哪几期？初发期、未熟期、成熟期、过熟期 5、患者，女性，40岁，售货员。近半年来声嘶，并咽喉部疼痛，休息后减轻。检查：双声带充血，黏膜肥厚，但表面尚光滑，闭合时双声带后方有小隙。 ①最可能的诊断是？慢性喉炎 ②主要与哪些疾病鉴别？急性喉炎喉返神经麻痹

西医外科学病例分析1

病例分析 颅脑损伤 患者男，47岁，3天前因车祸受伤，3小时前出现右侧肢体活动不利。受伤当日在县医院进行CT检查未见异常。问 1：此时最可能的诊断是什么 2：进一步明确诊断需做什么检查 3：试述本病的治疗原则。 诊断：颅脑损伤，迟发性外伤性脑内血肿 进一步检查：CT 治疗原则： (1)、急救解除呼吸道梗阻，必要时进行气管插管或切开；制止头部的外出血及抗休克治疗；防治感染；及时注射TAT；镇静镇痛；对呼吸道不通畅病人及休克病人不能转运。(2)头部及体位、头部升高15到30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压，对脑内水肿的治疗有帮助。定时翻身以防褥疮，有脑脊液耳漏者以头偏向患侧为佳。 (3)脱水治疗 是脑水肿、颅内压高压症的常规治疗方法 （4）激素疗法 （5）摄入与营养问题 （6）应用神经营养药物 （7）氧气治疗 （8）冬眠降温治疗 （9）镇静及抗癫痫治疗 （10）抗菌药物应用 （11）手术治疗 胸部损伤 男性，32岁，右胸外伤后肋骨骨折，并出现极度呼吸困难，紫绀、烦躁不安等表现。体检：血压80/60mmHg，脉细速，皮肤湿冷，气管向左侧偏移，颈静脉充盈，头颈及右下胸皮下气肿，右侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸幅度减低，叩诊鼓音，右肺呼吸音消失。问 1：此时最可能的诊断是什么 2：本病如何明确诊断 3：急救处理是什么 诊断：张力性气胸 明确诊断：胸膜腔穿刺有压力高的空气向外冲出，抽出部分气体后症状好转，但不久又见加重 急救的处理：立即排气，降低胸腔内压。在危急的情况下可用一粗针头在伤侧第二肋间锁骨中线处刺入胸膜排气，即能收到排气减压的效果。 腹部损伤 男性，50岁，民工，建筑时自四楼坠落，左侧身体撞击地面砖块，腹痛。体检：血压80/60mmHg，脉搏110次/分，上腹部肌紧张压痛，移动性浊音阳性。 问 1：最重要的诊断措施是

病理生理学病例分析

亚健康状态-病例分析 病例摘要： 某男，33岁，工作勤奋，经常加班，甚至到深夜，久而久之，他逐渐感觉周身疲乏无力，肌肉关节酸痛，食欲不振，到医院做了全面检查之后，未发现阳性体征和检验结果。 分析题： 1、请问他的身体状况处于何种状态？ 2、是否需要治疗？ 参考答案： 1、处于亚健康状态。 2、因为他在体检后没有发现疾病的存在，但又有疲劳、食欲不振等表现，并不属于健康状态，所以他是处于疾病和健康之间的第三种状态即亚健康状态。处于亚健康状态的个体不需要治疗，但需要通过自我调节如适当休息、放松、增加睡眠等逐步消除这些症状，使机体早日恢复健康。 细胞凋亡-病例分析 病史摘要： 患者，王某，男，47岁，急性淋巴细胞性白血病，经连续化疗8周，自觉症状减轻，但食欲减退，轻度脱发，有低热。抽血，分离淋巴细胞作DNA琼脂糖电泳，常规透射电镜检查及核酸内切酶活性测定，发现：DNA电泳谱呈梯状条带；电镜检查发现：细胞皱缩，胞膜及细胞器相对完整，核固缩；核酸内切酶活性显著增强。 分析题： 病人淋巴细胞发生什么病理改变？为什么？ 参考答案： 病人淋巴细胞发生凋亡改变，依据是DNA琼脂糖电泳、电镜检查及核酸内切酶活性测定。

水、电解质代谢紊乱-病例分析 王某，男，15个月，因腹泻、呕吐4天入院。发病以来，每天腹泻6～8次，水样便，呕吐4次，不能进食，每日补5%葡萄糖溶液1000ml，尿量减少，腹胀。 体检：精神萎靡，体温37.5℃(肛)(正常36.5-37.7℃)，脉搏速弱，150次/分，呼吸浅快，55次/分，血压86/50mmHg(11.5/6.67KPa)，皮肤弹性减退，两眼凹陷，前囟下陷，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝，四肢凉。 实验室检查：血清Na+125mmol/L，血清K+3.2mmol/L。 问：该患儿发生了何种水、电解质代谢紊乱？为什么？ 参考答案： 患儿发生了低渗性脱水和低钾血症。 一、低渗性脱水： 1、病史：呕吐、腹泻、不能进食，4天后才入院，大量失液、只补水，因此从等渗性脱水转变为低渗性脱水。 2、体检：皮肤弹性减退、两眼凹陷、前囟下陷，为脱水貌的表现。 3、实验室检查：血清Na+125mmol/L(<130mmol/L) 二、低钾血症： 1、病史：呕吐、腹泻、不能进食-----钾摄入不足、消化道丢失钾(小儿失钾的主要途径是胃肠道)；补葡萄糖使细胞外钾转移到细胞内。 2、体检：精神萎靡，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝--神经肌肉兴奋性降低的表现。

病例分析 上课

病例一： 沈×，女，6岁，因腹泻9天，发热腹痛及脓血便7天而于90年11月19日进院，发病前8天有跌进粪坑病史。 体检：T 38℃，BP110/70mmHg，精神萎靡，全腹有轻压痛，脐中可触及肠样肿块，可以移动。 粪检：RBC少量及巨噬细胞0~3/高倍镜。 病程记录：进院后用青霉素治疗，大便呈果酱色，腹痛加重，23日出现全腹痛伴肌紧张，立即剖腹探查，查见右下腹有一炎性肿块，盲肠坏疽有3cm×2cm的穿孔灶，阑尾已坏疽脱落，术后未用抗阿米巴药治疗，因治疗无效手术后46小时死亡。 尸检：腹腔右侧有散在小脓肿20余处。结肠、空肠、回肠均可见溃疡，以结肠为甚，且深。 1.这小孩是怎样感染到阿米巴痢疾的 2.为什么粪便中找不到阿米巴滋养体试分析有几种可能性 3.典型的阿米巴痢疾患者有何症状粪便有何特点 4.阿米巴痢疾患者病变的原发部位多发生在何处 5.阿米巴痢疾患者肠壁溃疡的病理变化呈何特征 6.为什么会引起肠穿孔 [分析] 1.根据病史，病孩沈某于8天前曾跌进粪坑，口腔和消化道可能被痢疾阿米巴包囊污染，从而获得感染。 2.该患者粪检未找到阿米巴滋养体有如下几种可能： ①阿米巴病变已向纵深发展；有的已形成炎性肿块，尸解虽见溃疡，但因病程较短，大多为散在小脓肿，可见溃疡面不大，因而跌进肠腔的大滋养体数目未几，很有可能漏检； ②标本送检时的不当处理如尿液污染，未予保温等所造成的后果； ③技术上的漏检。 3.阿米巴痢疾的典型症状应有腹痛、腹泻或拉痢，便次增加，常伴以带粘液的脓血便，具恶臭，呈果酱色，有里急后重症状，全身可伴有中度发热。 4.阿米巴痢疾的原发部位以回盲部为多，其次为乙状结肠部位。 5.痢疾阿米巴滋养体以触杀机制溶解组织，坏死组织脱落形成溃疡，常在结肠粘膜见到散在多发的溃疡口，又称虫咬样溃疡。侵进组织的滋养体向纵深发展可突破粘膜肌层，在粘膜下层向四周扩展形成口小底大的典型阿米巴溃疡。重症患者，粘膜下层的病灶可相互融合而遭致阴道粘膜脱落，形成大面积溃疡，甚或穿孔。 6.侵进组织的阿米巴大滋养体在粘膜下层大量增殖，侵及肌层和浆膜层而致穿孔。 儿童肠壁较薄也是该病例易以穿孔的原因之一。

病例分析1

病例分析：001 （肺心病） 一、目的： 1、巩固已学知识 2、强化临床应用 3、熟悉病例书写 二、方法步骤： 1、回顾相关知识点 2、给出临床病例资料 3、学生分组讨论，代表发言 4、教师讲评、小结 三、病例摘要 患者女，60岁。20年来反复出现咳嗽，咯白色泡沫样痰，进而咯黄痰，并出现气短，尤以过劳、受凉明显。近1周出现少尿并双下肢水肿，口服双氢克尿噻及氨苯蝶啶效果不佳而入院。 体格检查：体温37.9℃，脉搏120次/min，呼吸24次/min，血压15.0/10.0kPa （112/75mmHg）。神志清楚，端坐位，呼吸略促，口唇紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，肺肝界于右锁骨中线第六肋间，叩诊过清音，

双肺下野可听到干湿性啰音，剑突下可见心脏搏动，心浊音界不易叩出，心音遥远，肺动脉瓣第二心音亢进，三尖瓣区可听到收缩期杂音，心律规整；心率120次/min。腹软，肝脏于右锁骨中线肋缘下 3.0cm，剑突下4.0cm，肝-颈V回流征阳性，双下肢水肿。辅助检查：心电图窦性心律，肺型P波，电轴右偏+120°，重度顺钟向转位，Rv1+Sv5≥1.05mV。X线胸片两肺纹理增多、增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；肺动脉段明显突出其高度≥7mm；右心室增大征。 分析思考： 1）提出诊断 2）诊断依据 3）鉴别诊断 4）治疗原则

肺心病参考答案： 一、初步诊断：1、慢性肺心病失代偿期 2、COPD 3、肺部感染 二、诊断依据：1.老年患者，有近20年的慢支引起的慢阻肺病史。 2.继之出现了肺A高压的体征（动脉瓣第二心音亢进）及右心肥大（剑突下可见心脏搏动，三尖瓣区可听到收缩期杂音）和右心衰竭表现（端坐位，呼吸略促，口唇紫绀，心率120次/min。腹软，肝脏于右锁骨中线肋缘下 3.0cm，剑突下 4.0cm，肝-颈V回流征 阳性，少尿，双下肢水肿。） 3.体温37.9℃，双肺下野可听到干湿性啰音提示存在双下肺感染。也是本次加重的主要诱因。 4.X线检查符合慢支、COPD、肺心病表现。（X线胸片两肺纹理增多、增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；肺动脉段明显突出其高度≥7mm；右心室增）; ECG检查符合慢支、COPD、肺心病表现(心电图窦性心律，肺型P波，电轴右偏+120°，重度顺钟向转位，Rv1+Sv5) 三、鉴别诊断：1.冠心病 2.风心病 3.心肌病 四、治疗原则： 1积极控制感染---抗生素，首选…….. 2.纠正心力衰竭…….强心、；利尿、扩血管药的应用。 3.改善呼吸…….排痰、通畅气道、 4.防治并发症….. 5.一般治疗…….我床休息、低脂、低盐饮食 6.对症处理…… 7.原发病的处理。

病例分析范文

附件三：病例分析范文 一例房颤患者的心脏长间隙停搏的药物影响 临床资料 患者于30年前无明显诱因出现血压升高，最高达210/120mmHg，长期服用尼群地平、洛汀新等药物治疗，血压控制在140/80mmHg左右。10年前无明显诱因下反复出现阵发性心慌、胸闷，多次心电图示房颤，服用心律平、西地兰、β受体阻滞剂等药物治疗，疗效欠佳；2005年10月我院心内科住院期间心电遥测示房颤，最长R-R间期2.8秒，建议安装起搏器，患者拒绝，经保守治疗后好转出院。 近一月来患者心慌、胸闷次数较前增多，无晕厥、黑朦，2007年4月26日动态心电图示房颤，最长R-R间期2.6秒，为求进一步诊治，门诊以“高血压病房颤”收入老年病科。 既往史：甲状腺功能亢进病史24年，经放射性碘治疗后发现甲状腺功能减退，目前长期口服优甲乐25μg 2/日治疗；糖尿病史12余年，长期优泌林70/30皮下注射，17iu/早餐前，7iu/晚餐前，血糖控制尚可，波动在6-8mmol/L；发现肾功能不全病史10年，服用保肾康、开同、六味地黄丸等药物，肌酐仍有升高；有冠心病病史6年，长期口服丹参滴丸、华法令，症状尚可控制；有慢性支气管炎病史10余年，长期有咳嗽、咳痰症状，对症治疗后好转；50年代患过肺结核、疟疾，治愈，未复发。否认药物不良反应史。 近10年多次心电图示房颤，2005年11月在我院心内科住院期间诊断为“永久性房颤”，未行特殊治疗； 近期动态心电图检查记录： 2007-4-26：房颤，最长R-R间期2.6秒，最小心率37次/分，最大心率202次/分，平均心率95次/分，大于2.0秒停搏26次。 2007-5-29：房颤（最长R-R间期3.3秒），T波低平，大于2.0秒停搏300个。 入院后血生化示肌酐稍高，甘油三酯偏高，建议患者定期复查；24小时动态心电图示有房颤伴长间隙，请心内科会诊，认为患者最慢心率34次/分，最快心率140次/分，在调整心率用药方面有冲突，建议安装起搏器。 患者不愿意安装，并发现其长间隙停搏主要发生在夜间，询问临床药师是否与用药有关。 临床药师仔细阅读动态心电图，发现其长间隙的确仅限于夜间10时至清晨5时之间，经查阅有关资料，怀疑与睡前用药氯硝西泮片有关。在与患者及医生商

典型病例

典型病例 病例1：东X，男，49岁，农民，河北青县人，住院号：700643主因颈肩部疼痛2个月加重8天就诊。患者源于入院前2个月，无明显诱因出现颈肩部不适，肌肉紧张、酸累感，前屈颈部头痛加重，无颈部活动障碍，无双上肢麻木，无关节肌肉红肿，与当地诊所行膏药贴敷，未见缓解，8天前上述症状加重，为求治疗，就诊我院。既往心肌缺血9年，平素无症状。经门诊诊断为：肌筋膜痛综合征。仔细触诊头、颈和肩部肌肉寻找扳机点，检查发现最明显触痛点在斜方肌和颈后肌间，给于1%利多卡因局麻药物3ml后，再进行被动牵张治疗和肌肉的局部按摩，治疗周期两周。患者疼痛(VAS)评分由5降为1，随诊未见并发症。 病例2：张XX,男，50岁，工人，河北青县人，主因左臂、左肩部疼痛及左肩僵硬3个月就诊。患者3个月前因脑梗塞入院，经住院治疗后痊愈出现上述症状，经中医康复理疗治疗3个月，活动度和症状无明显改善而来就诊，考虑为肩周炎后，前往疼痛科接受左肩胛上神经阻滞，1%利多卡因5ml+维生素B120.5mg每次治疗后，再接受中医理疗治疗。经每次阻滞后，肩痛可完全缓解大约2小时。两次阻滞期间，在家继续进行增加活动度训练。几个月后，左肩活动范围明显增加，肩、臂疼痛的程度显著减轻。 病例3：王X，男，43岁，农民，河北盐山县人，主因左侧颈部头痛，颈部强直3个月就诊。患者一月前有外伤史，颈部影像学检查和颅脑CT未发现明显异常，患者听、视觉未受损，无偏头疼史。神经

外科考虑为颈神经肿块引起的颈神经痛。检查发现患者颈部伸展、屈曲和旋转活动受限；斜方肌上部和颈根部（C5双侧）出现明显触痛点。触摸触痛点，患者诉局部疼痛，诊断为扳机点；标记后对扳机点按摩、做被动颈部伸展训练，效果不明显。喷洒气体制冷剂后进行被动颈部伸展训练，疗效甚微。最后，在每个扳机点处注射5ml的1%利多卡因，症状立即消失，随后，对该患者定期进行理疗，6个星期后，再次进行扳机点注射，患者康复，未见并发症。

病例分析题

病例分析题 一. 太阳病 1 王某某，女，50 岁。 主诉：发热一周。现病史：一周前因受凉，渐起恶寒发热，微汗出，前医以银翘散不效，伴头痛，颈项酸软，鼻塞，干呕，口不渴，二便调。 检查：舌淡红，苔薄白，脉浮弱。体温37.50C, 皮肤湿润。请写出中医诊断、证型、证候分析、治法、方药。 答案：中医诊断：太阳病 证型：中风表虚证证候分析：病缘于风寒袭表，营卫失调。卫气奋起抗邪于外则发热；营阴失守而外泄故汗出; 卫阳受伤，失其温分肉之功，加之汗出肌疏，故恶风；风寒袭表，太阳经气不利，故头痛，颈项酸软；表气不和，致里气不调，肺气不利则鼻塞，胃气上逆则干呕。前医以辛凉解表，是以寒治寒，药不对症，故无效。舌淡红，苔薄白，脉浮弱为风寒袭表，正气不足之征。 治法：解肌祛风，调和营卫 方药：桂枝汤 桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草2?刘某，男，60 岁。 主诉：咳喘一周。现病史：既往有咳喘病史。一周前因天气转凉，咳喘又作，伴恶风，微热，汗出，咯少量白痰，口不渴，大便三日未行，腹不胀。 检查：舌淡红，苔薄白，脉细滑，体温37.50C ，皮肤湿润，双肺听诊未闻及干湿罗音。请写出中医诊断、证型、证候分析、治法、方药。 答案：中医诊断：太阳病 证型：太阳中风兼喘证证候分析：患者素有咳喘痼疾，此次因复感外邪，咳喘又作。风寒袭表，营卫失调，卫气奋起抗邪于外则发热；营阴失守而外泄故汗出；卫阳受伤，失其温分肉之功，加之汗出肌疏，故恶风；肺气上逆故咳喘，肺气不降，大肠腑气不通，故大便三日未行；腹不胀，表明非燥屎内结；口不渴，非里热证；舌淡红，苔薄白，脉细滑，为风寒袭表，兼夹痰饮之征。 治法：解肌发表，降气平喘 方药：桂枝加厚朴杏子汤桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草、厚朴、杏仁 3 ?李某某，女，55 岁。主诉：反复自汗出三年。现病史：反复自汗出，恶风，汗多时浸汗的毛巾可拎出水。纳

病例分析答案

神经系统病例分析【病例1】女孩，5岁，2个月前突然高热39.5℃，3天后发现左下肢不能活动，经治疗后体温虽降至正常，但左下肢的运动并未恢复，且肢体逐渐变细，需持杖行走。检查发现：头、颈、两上肢及右腿无运动障碍；左下肢完全瘫痪，肌张力减退，腱反射(膝和跟腱)消失，足肌、小腿肌及大腿后面肌松弛，肌肉明显萎缩，无病理反射和其他任何感觉障碍。试分析病变发生的部位。 【病例2青年女子，25岁，主诉近数月来，自觉两上肢内侧感觉异常，曾两次吸烟时烟头烫伤手指，而无痛觉。检查发现患者两上肢(包括臂、前臂和手)前、后面内侧半的皮肤痛、温觉缺失，而触觉和深感觉保留。双手肌肉明显萎缩，手指不能作收、展运动及拇指的内收、对掌运动；前臂肌有些萎缩，双侧腕关节的屈伸运动乏力。患者双眼上脸下垂，瞳孔缩小。 【病例360岁，主诉近一年来行走困难，走路不知深浅，在黑暗处更严重，甚至不敢行走。检查发现：患者步态不稳，两足过度叉开站立。令其双足并拢直立，睁眼时尚可，如闭眼则立即摇晃倾倒(Romberg征阳性)。两下肢的肌力正常，髌腱和跟腱反射 【病例446岁，背部被人戳了一刀，1年后，脊髓损伤所致的左下肢完全瘫痪依然存在。检查发现：左下肢随意运动消失，肌张力增高，腱反射亢进，肌无明显萎缩，Babinski征阳性。右侧躯干肋弓以下和右下肢的痛、温度觉丧失，但本体觉和触觉基本正常；左侧躯干剑突平面下和左下肢的意识性本体感觉（位置觉）消失，左半身自乳头以下精细触觉（两点辨别觉）消失，触觉减弱。其它未发现异常。试分析病变的部位发生在哪一侧，损伤了哪些结构?并解释产生上述症状的原因。

【病例561岁，在数周前，突然昏迷不醒。意识恢复后，出现右上、下肢不能动弹，舌活动不灵活。检查发现：①右上、下肢痉挛性瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进，Babinski征阳性，无肌萎缩。②伸舌时舌尖偏向左侧，左侧半舌肌明显萎缩。③身体右侧(除了面部外)本体感觉和两点辨别觉完全丧失。全身痛、温觉正常。试分析此病变的部位。【病例645岁，在2个月前突然头晕倒地，但神志还清醒。随后出现语言不清，右手运动不协调。检查发现：患者右侧上、下肢运动失调，但肌张力和反射正常。右侧软腭和声带瘫痪，腭垂偏向左侧。两足靠拢站立并闭目时，身体倾向右侧。右侧面部和左侧躯干和四肢痛、温感觉丧失。其他感觉正常。 【病例764岁，突然昏迷，意识恢复后感到左侧上、下肢运动不协调，检查发现：左侧肢体共济失调，动作时手震颤，静止时消失，指鼻不准。半身感觉障碍，深、浅感觉消失。左侧面部深、浅感觉也丧失，咀嚼肌瘫痪。 【病例845岁，几个月前，初觉右侧四肢无力，动作不灵。随后，说话也困难，视物出现重影。检查发现：左眼外斜视，上睑下垂，瞳孔比右侧大，直接对光反射和调节反射消失。向前平视时，左眼转向外下方。右侧眼裂以下面肌瘫痪，右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧。伸舌时舌尖偏向右侧，无舌肌萎缩。右侧上、下肢痉挛性瘫痪，腱反射亢进，Babinski阳性。试分析此患者病变的部位。 【病例965岁，在一次情绪激动时突然晕倒，不省人事，急诊入院。2天后意识恢复，但右侧肢体瘫痪，数周后入院检查发现：①右上、下肢痉挛性瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进；②整个右半身的浅、深等各种感觉丧失，但痛觉仍存在；③瞳孔对光反射正常，但两眼视野右侧同向性偏盲；④右侧眼裂以下面肌瘫痪，鼻唇沟变浅，发笑时口角歪向左侧。右侧舌肌瘫痪，伸舌时舌尖偏向右侧，无舌肌萎缩。试分析患者

典型病例(高血压)

【典型病例.高血压】 患者，男性，年龄47岁，工程师，身高178cm，标准体重73kg，实际体重90kg，体质指数28.4，BP145/92mmHg，腰围97cm。血清胆固醇（TC）4.35mmol/L（3.4-5.2 mmol/L），血清甘油三脂（TG）1.38 mmol/L（0.56-1.7 mmol/L），血清低密度脂蛋白（HDL-C）1.13 mmol/L（0.9-1.4 mmol/L）。 主诉：劳累后头疼3年，加重1周。 现病史：3年前体检时发现血压偏高，收缩压150 mmHg、舒张压95 mmHg，无明显自觉症状，偶感劳累后头疼，无头晕、乏力、失眠、多梦等症状。3年来一直坚持药物治疗，口服络活喜5mg 每日1次，血压一直控制在：收缩压130-145 mmHg、舒张压85-95 mmHg左右。坚持每年体检1次，经X线、心电图、肾功能、眼底等各项检查及血、尿化验，均未发现心、脑、肾、血管的损害。患者体态肥胖，不喜欢活动，经常在外就餐，偶饮少量红葡萄酒，自发病以来未接受过正规的饮食指导，近1周来因连续加夜班，导致头疼加重求治，诊断为高血压1级。 既往史：否认糖尿病、冠心病史，否认肝炎、结核病史 家族史：父母及弟弟均有高血压史。 初步诊断：高血压病1级 会诊意见： 1．患者血压波动在140-150 mmHg及85-95 mmHg，未合并心、脑、肾等器官的病变，无其他心血管危险因素，故属于高血压1级。 2．应调整生活方式，改变长期久坐的习惯，多从事户外运动，如快走、慢跑、游泳、太极拳等有氧运动，应避免竞争性的体育运动。 3．患者体质指数28.4,腰围97cm，属于中度肥胖，应限制能量摄入，供给能量20-25kcal/（kg.d）。 4．限制钠盐摄入，每日食盐3-5克。 5．应增加富含钾、镁、钙的食物。 6．蛋白质供给1g/(kg.d)左右，可多选用豆腐及豆制品，脱脂奶、酸奶、鱼虾等。 7．脂肪占总能量的25%以下，减少饱和脂肪酸的摄入量，避免选用畜类及内脏类食物，胆固醇限制在<300mg/d。 8．碳水化合物宜占总能量的50%-60%。 9．增加绿叶蔬菜摄入。 10．生活规律，情绪稳定。 【食谱举例】 餐次菜肴名称原料净重（g） 7：00 烙饼（标准粉50克） 豆腐脑（豆腐脑150克、鸡蛋25克、干木耳2克） 9：00 水果（苹果200克） 11：00 面条（标准粉100克） 芹菜肉丝（瘦肉50克、芹菜150克） 拌土豆丝（土豆50克，胡萝卜丝50克） 15：00 水果（西瓜400克） 18：00 米饭（大米50克，小米50克） 清蒸鲤鱼（鲤鱼100克） 凉拌苦瓜（苦瓜200克） 20：00 脱脂酸奶200ml 全日油（橄榄油）30克 全日盐5克 营养成分： 总能量7.7MJ（1847 kcal），蛋白质75g (16%），脂肪47g（23%），碳水化合物281g(61%).

典型的病例讨论及答案.doc

某一大面积烧伤病人，住院期间输液时曾行大隐静脉切开插管。患者后因感染性休克而死亡，死后尸检了现髂外静脉内有血栓形成。 分析题： 1、该患者血栓形成的原因是什么 2、血栓是何种类型并描述其大体及镜下特点 参考答案： 1、大量失液后血液浓缩，各种凝血因子和纤维蛋白原增加，同时血中释放大量幼稚血小板，粘性增加，易于发生粘集形成血栓。 2、属红色血栓。 大体：呈暗红色，新鲜时湿润，有一定弹性，与血管壁无粘连，表面光滑，干燥后，无弹性、质脆易碎。 镜下：在纤维蛋白网眼内有大量红细胞和少量白细胞，呈条索状。

一青年发性，因外伤性脾破裂而入院手术治疗。术后卧床休息，一般情况良好。术后 第 9 天，右小腿腓肠肌部位有压痛及轻度肿胀。医生考虑为小腿静脉有血栓形成，嘱其安静卧床，暂缓活动。术后第11 天傍晚，患者自行起床去厕所后不久，突感左侧胸痛并咯血数 口，体温不高。次日查房时，胸痛更甚，听诊有明显胸膜摩擦音。X 线检察左肺下叶有范围不大的三角形阴影。病人年初曾因心脏病发作而住院，内科诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。经治疗后，最近数月来症状缓解。 分析题： 1、致右小腿静脉血栓形成的可能因素有哪些 2、左肺可能是什么病变与前者有无联系肺内病变的病理变化及发生机制是什么 参考答案： 1、手术失血、术后血小板增生、凝血因子和纤维蛋白原增加( 血液凝固性升高) 及卧床休息 ( 血流状态改变：变慢) 都有助于血栓形成。 2、①左肺发生出血性梗死。②与血栓形成有密切关系。③病理变化：肉眼多位于肺下 叶边缘，呈暗红色锥体形，尖向肺门，底部位于肺膜面，边界清楚；镜下，肺组织广泛坏死、出血。 发生机制：血栓形成后活动使其脱落，血栓栓塞于肺，同时由于病人患有风湿性心脏 病、二尖瓣狭窄，使得肺有明显的淤血水肿，在此基础上栓塞后易发生出血性梗死。