急诊科科室质量控制记录本(2015)

张家港市中医医院

急诊科

医疗质量管理与持续

改进

记录表

科室：急诊科

年度：2015年度

医疗质量持续改进记录表填写要求

1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责

科室医疗质量管理小组成员：

组长：龚正华

成员：朱建新，顾海萍，顾颖军

质控员：顾颖军

科室医疗质量管理小组职责：

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

2015年度急诊科室质量控制计划

一、需要改进的内容

（一）医疗制度、医疗技术

1、重点抓好各项医疗核心制度的落实和急诊诊治规范和流程的学习：主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。

3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

1、《门诊病历书写规范》的学习领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；

2、门诊病历书写中的规范，字迹的清楚性；

3、全面准确完成体格检查；

4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊

检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6、治疗知情同意记录的规范性（包括急诊危重患者病情知情同意谈话记录，特殊检查、治疗（包括输血治疗）的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7、各种治疗的合理性（特别是抗生素的选用和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；（三）、其他重要环节管理、科室管理。

二、改进措施

1、严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

2、科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘

3、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，每月科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，总结一次，检查处理情况及时进行通报。

4、提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一到两次，每月组织进行“三基”培训，按科室培训计划组织技能操作、理论考核。

5、加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，质控员是科室质量控制的执行人，查出缺陷及时反馈及改正。

6、各类医疗文书书写严格按规定完成。

2015年度科室日常医疗质量管理与持续改进记录

2015年度科室日常医疗质量管理与持续改进记录

2021年急诊科科室质量控制记录本

*欧阳光明*创编2021.03.07 张家港市中医医院 欧阳光明（2021.03.07） 急诊科 医疗质量管理与继续改进 记录表 科室：急诊科 年度：度 医疗质量继续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量继续改进记录表由科主任担任，质控员担任填写。 3、每年度科室要制订医疗质量继续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量继续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改办法，并对整改办法进行效果评价，由科主任审阅后签字担任。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对今年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责

科室医疗质量管理小组成员： 组长：龚正华 成员：朱建新，顾海萍，顾颖军 质控员：顾颖军 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组担任科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理办法和考核办法，催促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 度急诊科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好各项医疗核心制度的落实和急诊诊治规范和流程的学习：主要包含首诊担任制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、核对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者平安目标。 3、加强全员质量和平安教育，牢固树立质量和平安意识，提高全员质量管理与改进的意识和介入能力，严格执行医疗技术操纵规范和惯例。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

(最新版)科室质控活动记录册

科室质量控制活动记录册 （QC小组活动记录） 科室 ______________ 记录年度 ______________

科室质控小组名单

科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人； 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

月份质控小组活动记录活动日期：主持者： 参加人员（签名）： 记录者： 质量专题： 质量现状（分析质控发现的问题及发生的原因）： 质量对策（改进目标和措施）： 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

医疗质量管理与持续改进记录表

医疗质量管理 与持续改进记录表 科室: XX科 年度: 2017年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员:

组长:陈文添主任 成员;陈文威副主任 质控员: 陈文威副主任(兼) 科室医疗质量管理小组职责: 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施与考核办法,督促医务人员执行各项规章制度与诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查与考核。科室主任就是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工: 陈文添主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。 陈文威副主任:负责对科室的医疗质量进行检查与考核。 2017年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 (一)医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进的意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规。 4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写

科室医疗质量安全管理与持续改进记录本模板.doc

医疗质量安全管理与持续改进记录本 （模板） 科室：________________ 年度：________________

科室质量与安全管理小组工作记录本 目录 一：科室质量与安全管理小组成员组成 二：科室医疗质量与安全管理小组职责 三：科室医疗质量与安全管理制度 四：科室疾病诊疗指南和临床操作规范 五：科室质量与安全管理小组工作计划 六：科室质量与安全管理教育与培训记录 七：科室质量与安全管理小组日常检查记录 八：科室质量与安全管理季度总结、改进措施

科室医疗质量与安全管理小组 一、人员组成： 组长： 副组长： 科室检查员： 小组成员： 二、科室医疗质量与安全管理小组职责： 1．全面负责本科室的医疗质量、医疗安全与持续改进。 2、根据核心制度及医院要求，制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施。 3、认真学习全院医疗质量管理与安全的规定并组织实施，做好本科室医疗质量的日常自查、自纠工作。 5、负责本科室医疗人员的三基三严训练及法律、法规、医疗质量安全知识的培训学习。 6、每周定期或不定期、可全面亦可单项对本科室医疗质量进行检查，内容包括：科室各项指标完成情况，临床路径及单病种质控，病历、交接班记录等医疗文书书写，疑难、危重、死亡病例讨论，处方、申请单、报告单及抗菌药物的使用等情况，每次对查出的问题及整改措施都要详细记录。 7、每月召开一次科室医疗质量与安全工作会议，总结评估本科室本月的医疗质量，及时整改存在的问题。 8、科室医疗质量与安全管理小组每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

科室质量控制记录本

世博高新医院 医疗质量管理与持续改进 记录表 科室： 年度：

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责 科室医疗质量管理小组成员： 组长： 成员： 质控员： 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3、体检的全面性和准确性； 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特

医疗质量管理与持续改进记录表

医疗质量管理与持续改进 记录表 科室：麻醉科 年度： 2013

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设质控员。质控员负责填写《医疗质量管理与持续改进记录表》。 2、科室制订每年度医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 3、科室根据医院的医疗质量控制指标制订每月医疗质量控制重点内容。 4、《科室日常医疗质量持续改进记录表》要求每周检查并记录一次（特殊情况及时记录）。根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字。 5、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写《月份医疗工作总结表》，科主任签字后交医务科审查。 6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结，并完成《全年医疗工作总结表》的填写。

麻醉科医疗质量管理小组成员及职责分工一、科室医疗质量管理小组成员及职责： 组长：方平（副主任医师）：科主任 副组长：陈霞（护士）：代理护士长 成员：黄祖容（麻醉医师）眭晓渊（麻醉医师）游帅（麻醉医师）唐秀利（护师）陈春蓉（护师）肖艳（护师）尹蕾（护师） 职责： 1、制定科室医疗、护理质量控制指标，完善相关管理制度、诊疗规范、操作常规、职责、预案、流程。 2、督促检查各项制度、职责的落实情况，发现问题及时报告及整改。 3、针对科室院内感染控制、投诉、纠纷、危急值报告的处理情况、不良事件进行讨论、分析，查找原因，持续改进。 4、定期进行自查、评估分析及整改措施的效果评价。

二、具体分工及职责： 组长方平（副主任医师）： 全面负责本科医疗质量及安全。督促各小组成员职责落实情况，每月定期组织召开质控会议，听取各质控小组的汇报，总结各小组质控存在的问题及效果评价，提出处理意见，确定整改措施，保证科室医疗质量得到持续改进。 副组长陈霞（护士）： 1、协助组长工作，负责护理质量与安全的管理工作。 2、定期对科室的护理质量进行检查、分析、总结、反馈、整改，体现持续改进。 3、督导护理质量安全落实，重点检查手术患者安全、无菌技术管理。 4、负责科室各类资料的整理、归档及查阅。 成员分工及职责： 黄祖容（麻醉医师）： 1、负责对术前访视风险评估、麻醉知情同意书的签署、手术病人安全核查执行、术后访视的执行等情况的检查。 2、每周对麻醉记录单、麻醉知情同意书、手术病人安全核查表的填写进行检查。每月总结存在的问题，对其进行分析、总结、提出整改意见建议报科室质量管理小组。 3、负责各种记录的质量管理，对各种记录登记的内容是否真实、准确、无涂改进行督查，不断提高记录水平。 4、负责手术间仪器设备、复苏室、喉镜等物品的使用及消

医院科室质控文本记录材料模板

********医院 科室医疗质量管理活动记录手册 科室 ______________ 年度 ______________ ******医疗质量管理科编印

目录 1.**********重点疾病和重点手术指标分解 2.**********质量与安全指标体系 3.科室质控小组职责与工作制度 4.质量管理小组名单 5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单 6.年度科室质控工作计划 7.医疗质量自查记录 7.1病历自查记录（每月一次） 7.2核心制度落实自查记录（每月一个重点） 7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次） 8.科室工作质量目标完成情况统计 9.科室质量与安全会议记录 10.科室季度医疗质量与安全教育记录 11.年度工作总结

****重点疾病和重点手术指标分解

**********质量与安全指标体系

科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人； 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文 件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查， 提出整改措施并落实。 科室质量与安全管理小组名单

最新医疗质量控制记录本

医疗质量控制记录本 时间2018年01月31日地点住院部记录人李梅 缺陷（差错）内容： 病历质控个案： 陈佳虹徐军 20180137 1、首页地址填写不完全：只填写到县。 2、诊断“冠心病”未分型。 3、18岁女性，腹痛患者，无月经史。 4、上级医师查房内容空洞，未提出建设性的诊疗意见。 5、血常规报告单前记多处缺项。 陈春化徐军 20180013 1、首页地址填写不完全：只填写到县。首页背面多处空缺。 2、诊断“右膝关节炎”的诊断依据不充分，首次病程记录格式不规范。 3、女性患者无月经史。 4、患者无感染迹象，使用克林霉素注射液，无适应症用药。 覃正富徐军 20173386 1、首页地址填写不完全：只填写到县。首页背面多处空缺。 2、首页损伤的外部原因未填写。 3、上级医师查房中，汪军医师的职称到底是副主任医师还是主治医师。 4、手术病历未按顺序排列，非常混乱。 5、无术前小结及手术记录。 6、使用奥美拉唑注射液无适应症。 陈美香覃道能 20180171 1、“慢性咽炎”无诊断依据。 2、体格检查：双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。此为“肺炎”体征，病历中无该诊断，后面的病程记录也无体现。 3、依据病历诊断，使用抗生素无指征。 4、入院时血压150/90mmHg.医嘱未相应处理，病程记录未体现监测血压。 王凡珍覃道能 20180119 1、首页中地址填写不完整。背面有多处空缺。 2、女性患者无月经史。 3、上级医师查房记录体查“肺部呼吸音粗，无啰音”，最后又结合体查，诊断“肺炎”成立。 4、辅助资料报告单排列顺序有误，前记多处缺项。 5、医嘱使用奥美拉唑注射液无指征。 印阳秀覃道能 20180114 1、首页中地址填写不完整。背面有多处空缺。 2、诊断“冠心病”未分型，心功能未分级。女性患者月经史不详。 3、患者血常规WBC 24.3*109/L N 17.2%,病程记录中未分析原因。 4、病程记录未结合患者各项辅助资料进行分析，上级医师查房也无实质内容。

2017科室质控管理记录本(麻醉)

喀喇沁旗医院科室质量与安全管理小组 工作记录本 科室： ___麻醉科 _ 年度： 2017

科室质量与安全管理小组 一、人员组成： 各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。 二、职责 （一）科室质量与安全管理小组工作职责 1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室麻醉与安全管理工作，对本科室麻醉质量实时监测。 2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，

制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找麻醉活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。 4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。 5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项麻醉制度，提高麻醉质量，保障麻醉安全。 6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。 7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。有完整的管理资料，体现持续改进成效。并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。 8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等

科室POCT质量控制记录本

科室PＯCＴ质量控制记录本

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PＯCT质量控制工作记录本（便携式血糖仪） 科室：检验科 ? 济南市明水眼科医院 2014年度

?目录 一、济南市明水眼科医院便携式血糖检测仪临床使用管理制度 ...．..．..．．.．......．．..．．．...．........．．．....．. １ 二、操作规程.．......．..........．.．.．．....．...．...．．．．3 1、标本采集操作规程..............．.....．．.. (3) 2、便携式血糖检测仪操作规程．..．.．.........．．.....４ 3、质控规程．..........．..........．．．..．.．.．.....．5 4、检测结果报告出具规程．.......．........．．．．．..．.7 5、废弃物处理规程．.．.．....．..........．..．.....．．.7 ６、便携式血糖仪保养及维护规程........．....．......８ 三、便携式血糖仪与大型生化分析仪血糖结果比对试验 ....．..．.．........．.．.....．．..........．......．.９ 四、质量控制.．．..．......．．．....．．..．．...．.....．.．．．.１1 １、质控记录.....．．.....．..．．..．...．..．..．..．..．.11 2、质控图...．.．..．.．....．.．．．..．.．....．..．...．..１2 3、失控记录及分析.......．.．..．....．......． (47) 五、PＯCＴ检测人员资质授权审批表...．..........．．．....５3 六、POCＴ督导检查反馈表．...．.........．...．.．...．.．..５4

2017科室质控管理记录本(检验科)

喀喇沁旗医院 科室质量与安全管理小组 工作记录本 科室： __ ____ 年度：

科室质量与安全管理小组 一、人员组成： 各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任任副组长。

二、职责 （一）科室质量与安全管理小组工作职责 1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。 2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。 4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。 5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。 6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。有完整的管理资料，体现持续改进成效。并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。 8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。 （二）科室质量与安全管理小组组长工作职责 1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。 2、定期组织自查，及时发现问题，根据自查结果进行整改，按照医院质量管理规定，做好月、季、年度科室质量控制分析及总结。 3、负责本科室质量与安全管理小组成员接受院、科两级质量与安全管理培训与考核，并做好记录。 （三）质控员职责 1、医院感染质控员：工作职责和工作流程参见感控科要求。 2、医疗指标分析质控员：负责科室各医疗指标的统计与分析（如：检查阳性率、工作量、诊断符合率等）并协助组长做好整改落实。定期统计科室质量与安全目标，分析变化趋势和影响住院诊疗的因素，评估本科室医疗服务能力与质量水平，每月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。 3、不良事件质控员：协助组长负责不良事件上报与分析，并协

科室POCT质量控制记录本(新)

POCT质量控制工作记录本（便携式血糖仪） 科室: 检验科 济南市明水眼科医院 2014年度

目录 一、济南市明水眼科医院便携式血糖检测仪临床使用管理制度 (1) 二、操作规程 (3) 1、标本采集操作规程 (3) 2、便携式血糖检测仪操作规程 (4) 3、质控规程 (5) 4、检测结果报告出具规程 (7) 5、废弃物处理规程 (7) 6、便携式血糖仪保养及维护规程 (8) 三、便携式血糖仪与大型生化分析仪血糖结果比对试验 (9) 四、质量控制 (11) 1、质控记录 (11) 2、质控图 (12) 3、失控记录及分析 (47) 五、POCT检测人员资质授权审批表 (53) 六、POCT督导检查反馈表 (54)

便携式血糖检测仪临床使用管理制度 血糖仪属于即时检验（Point-of-care testing，POCT，也称为床旁检验）设备，其管理纳入医院POCT管理。为加强我院便携式血糖检测仪（以下简称血糖仪）的临床使用管理，规范临床血糖检测行为，保障检测质量和医疗安全，根据《卫生部办公厅关于印发<医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范（试行）>的通知》（卫办医政发〔2010〕209号）和中华人民共和国卫生行业标准《便携式血糖仪血液葡萄糖测定指南》（WS/T 226-2002）等文件要求，制定本制度。本制度适用于我院采用血糖仪进行的非诊断性血糖监测。 一、制定规范血糖仪临床使用的相关规章制度及管理规程（附后），并认真执行。管理规程应包括以下内容： 1、标本采集规程； 2、血糖检测规程； 3、质量控制规程； 4、检测结果报告出具规程； 5、废弃物处理规程； 6、血糖仪的贮存、维护和保养规程等。 二、根据卫生部《医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范（试行）》的有关要求，对血糖仪及相应的试纸和采血装置进行评估，选择合适的血糖仪。 1、选择符合血糖仪国家标准，并经国家食品药品监督管理局登记注册准入临床应用的血糖仪； 2、同一病区原则上应当选用同一型号的血糖仪，避免不同血糖仪带来的检测结果偏差； 3、准确性要求：血糖仪检测与实验室参考方法检测的结果间误差应在±20%范围内，且所有数据在临床可接受区； 4、精确度要求：不同日期测量结果的标准差（SD）应当不超过0.42% mmol/L（质控液葡萄糖浓度<5.5mmol/L）和变异系数（CV%）应当不超过7.5%（质控液葡萄糖浓度＞5.5mmol/L）

急诊科科室质量控制记录本(2015)

张家港市中医医院 急诊科 医疗质量管理与持续 改进 记录表 科室：急诊科 年度：2015年度

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责 科室医疗质量管理小组成员： 组长：龚正华 成员：朱建新，顾海萍，顾颖军 质控员：顾颖军 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

2015年度急诊科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好各项医疗核心制度的落实和急诊诊治规范和流程的学习：主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1、《门诊病历书写规范》的学习领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、门诊病历书写中的规范，字迹的清楚性； 3、全面准确完成体格检查； 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊

2016-2017质控活动记录本

质控小组活动及持续改进 记录本

重症医学科质控小组职责 一、重症医学科质控小组组成。组长 11 ；副组长 22 ；成员33 44。 二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。 三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。 四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。

科室质质控小组工作制度 一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。 二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。 三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。 四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

2014年1月质控小组活动记录 主持者： 参加人员（签名）： 活动内容：病历质量。 质控发现的问题： 1、部份病历现病史不清； 2、专科检查记录简单 3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。 改进措施： 1、重视现病史书写的真实性、条理性； 2、辅助检查要有结果分析。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。

科室质量控制记录本

世博高新医院 医疗质量管理与持续改进 记录表 科室： 年度：

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责 科室医疗质量管理小组成员： 组长： 成员： 质控员： 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 年度科室质量控制计划

一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3、体检的全面性和准确性； 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

急诊科科室质量控制记录本

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张家港市中医医院 急诊科 医疗质量管理与持续改进 记录表 科室：急诊科 年度：2015年度

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责 科室医疗质量管理小组成员： 组长：龚正华 成员：朱建新，顾海萍，顾颖军 质控员：顾颖军 科室医疗质量管理小组职责：

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 2015年度急诊科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术? 1、重点抓好各项医疗核心制度的落实和急诊诊治规范和流程的学习：主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1、《门诊病历书写规范》的学习领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、门诊病历书写中的规范，字迹的清楚性；

医疗质量控制记录本

医疗质量控制记录本 时间2０18年0１月31日地点住院部记录人李梅 缺陷(差错)内容: 病历质控个案: 陈佳虹徐军 1、首页地址填写不完全:只填写到县。 2、诊断“冠心病”未分型。 3、１8岁女性,腹痛患者,无月经史。 4、上级医师查房内容空洞,未提出建设性得诊疗意见。 ５、血常规报告单前记多处缺项。 陈春化徐军２0180０13 1、首页地址填写不完全:只填写到县。首页背面多处空缺。 ２、诊断“右膝关节炎”得诊断依据不充分,首次病程记录格式不规范。 3、女性患者无月经史。 4、患者无感染迹象,使用克林霉素注射液,无适应症用药。 覃正富徐军 20173３86 1、首页地址填写不完全:只填写到县。首页背面多处空缺。 2、首页损伤得外部原因未填写。 3、上级医师查房中,汪军医师得职称到底就是副主任医师还就是主治医师。 4、手术病历未按顺序排列,非常混乱。 5、无术前小结及手术记录。 6、使用奥美拉唑注射液无适应症。 陈美香覃道能２0１80171 1、“慢性咽炎”无诊断依据。 2、体格检查:双肺呼吸音粗,可闻及湿罗音。此为“肺炎”体征,病历中无该诊断，后面得病程记录也无体现。 3、依据病历诊断,使用抗生素无指征。 4、入院时血压150/90mmHg、医嘱未相应处理，病程记录未体现监测血压。 王凡珍覃道能 2０1８011９ 1、首页中地址填写不完整。背面有多处空缺。 2、女性患者无月经史。 3、上级医师查房记录体查“肺部呼吸音粗,无啰音”,最后又结合体查,诊断“肺炎”成立。 4、辅助资料报告单排列顺序有误,前记多处缺项。 5、医嘱使用奥美拉唑注射液无指征。 印阳秀覃道能２0180114 １、首页中地址填写不完整。背面有多处空缺。 2、诊断“冠心病”未分型，心功能未分级。女性患者月经史不详。

科室质量控制记录本修订稿

科室质量控制记录本公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]

世博高新医院 医疗质量管理与持续改进 记录表 科室： 年度：

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责 科室医疗质量管理小组成员： 组长： 成员： 质控员： 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3、体检的全面性和准确性； 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

医疗质量质控记录

医疗质量质控记录集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#

医疗质量质控记录 1、急诊科实行24小时开放情况，提供医疗服务连贯性时效性，成功率情况； 2、抢救室药品合格性，抢救物品、器械的运行情况，一周灭菌情况，病人抢救记录（结束后6小时内）情况； 3、门诊医师执行经济适宜的诊疗方法、合理检查用药请况； 4、运行病历书写情况（24小时内、稳三天次、出院前一天次、出或亡24小时内完成至首页主管医师签字）； 5、医嘱下达执行的时效性，临时医嘱护士交接班记录情况； 6、核心制度中三级查房（主治医48小时次）请况 7、核心制度中分级护理请况 8、核心制度中疑难（当日次上级签确入病历）危重死亡（一周内讨论记录）病例讨论请况 9、核心制度中会诊（当日次）情况 10、临床医师三基掌握请况（间断单一病种方式） 11、住院患者的转院时效掌控情况 12、住院病区值班、交接班执行请况 13、发生重大医疗过失处理情况（12小时内当地报告） 14、电疗使用安全性情况、伦理道德遵循情况 15、临床检验常规化验（48小时外血尿结果、48小时阳性结果分析记录）、“危急值”的及时干预或治疗的时效性以及报告记录情况 16、对患者评估（病史、体检、化检、心理、经济、病情、）的实施和利用情况； 17、主诊医师（副主任医师职称以上担任的医疗小组带头人）制度试行情况

18、临床首诊（首个科室、大夫）负责制试行情况 19、临床急危重症病人抢救及报告情况 20、病房小药柜（住院患者按医嘱用、专人管理、定期清点）管理使用情况 医技质量质控纪录 1、检验申请单填写、急诊检验的特殊标志情况 2、标本的采集（唯一性识别、采集途径、方法、合格、准确无误、高危的专人专用器具、防护手套、彻底清洗）、保存、可使用情况 3、检验报告（双签、急诊除外、危急值及时报告医护人员），检验科应明确报告时间（在规定时间内发出报告、疑问要复检）情况 4、对可能影响检验结果的分析仪器及相关设备和项目校准情况 5、废弃物处理情况 6、临床检验常规化验（48小时外血尿结果、48小时阳性结果分析记录）、“危急值”的及时干预或治疗的时效性以及报告记录情况 7、X线诊断密切结合临床情况，建立病人确认程序、上级医师集体读片制的安全实施情况 8、X线医师防护、体检情况

科室质量与安全管理记录本

科室质量与安全管理小组记录本科室: 年份: 人民医院

使用说明 1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作得考核依据,必须按时如实填写。 2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写,注意保管,人员变更时及时移交。 3、记录本按年度编制,每年一册,已填写得记录本由科室妥善保存备查。 4、如遇科室质量与安全管理得特殊情况需记录,可另加附页

目录 1、科室质量与安全管理小组名单及职责 4、科室质量与安全管理小组检查标准 5、科室质量与安全管理小组工作计划 6、一季度 (1)科室质量与安全管理小组会议记录··7 (2)科室质量与安全管理小组自查整改记录··10 (3)科室质量与安全管理上级检查反馈记录··13 7、二季度 (1)科室质量与安全管理小组会议记录··14 (2)科室质量与安全管理小组自查整改记录··17 (3)科室质量与安全管理上级检查反馈记录··20 8、三季度 (1)科室质量与安全管理小组会议记录··21 (2)科室质量与安全管理小组自查整改记录··24 (3)科室质量与安全管理上级检查反馈记录··27 9、四季度 (1)科室质量与安全管理小组会议记录··28 (2)科室质量与安全管理小组自查整改记录··31 (3)科室质量与安全管理上级检查反馈记录··34 10、科室质量与安全管理小组年度总结··35 科室质量与安全管理小组

成员: 组长:(科主任) 成员:、、(副主任) 、、(副主诊组长) (护士长) 职责: 1、贯彻落实国家得法律、法规及医院得各项医疗质量与安全管理规章制度; 2、对本科室得医疗质量全面负责,应进行实时监控、指导,保障医疗质量与安全; 3、制定本科室得医疗质量与安全管理制度与措施并监督落实; 4、本科室拟开展新技术得审议、申报与日常管理; 5、建立风险预警机制,协调处理医患关系; 6、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训得青年医师得业务培训及考核; 7、研究制定科室单病种质控实施办法,做好单病种质控管理工作; 8、研究制定科室临床路径管理实施办法,做好临床路径管理工作; 9、定期对本科室得医疗质量与安全管理进行检查、研究,对违反相关制度得责任人进行批评教育及处理,并做好有关记录。