难治性高血压的处理

心内科医生学习记录

难治性高血压的处理

一、难治性高血压的定义

2010年中国高血压防治指南指出：在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。所谓难治，需降压治疗研究已经具备了三个必备条件：联合生活方式改善、至少3种降压药物联合、剂量足够且合理（包括利尿剂）。至于不能控制血压的治疗时间是多久，有认为3个月，也有认为4－6个月。难治性高血压的患病率尚未有明确的定论，因为很多时候其测定是基于诊室的血压检测，受到白大衣效应或假性难治性高血压的影响。在临床试验中，难治性高血压约占高血压患者的15％~20％。虽然继发性高血压中难治性高血压比例很高，但原发性高血压占总高血压人群的90-95％，大多数均发生在后者。难治性高血压可增加心肌梗死、脑卒中、心衰、肾衰等并发症的发生。

二、难治性高血压原因的筛查

（一）判断是否为假性难治性高血压

1. 血压测量是否正确血压测量不正确是假性难治性高血压常见原因。例如，患者背部没有支撑可使舒张压升高6mmHg，双腿交叉可使收缩压升高2～8mmHg。上臂较粗者未使用较大的袖带、只测量1次血压也是重要的原因。此外，某些老年人由于桡动脉钙化和增厚，袖带充气已经超过SBP实际水平。

2. 是否存在假性抗药需了解患者有无服用拮抗降压的药物、治疗依从性如何、是否存在白大衣效应、是否存在不良生活方式，这些因素可以削弱药物的降压效果，而非患者真正抗药。干扰降压效果的药物通常包括：非甾体类消炎药（可阻碍利尿剂、ACEI、ARB以及β受体阻断剂等数种药物的降压作用）、口服避孕药、咖啡因、节食丸、去氧麻黄碱、环孢素A、促红细胞生成素、糖皮质激素、可卡因、甘草、麻黄等。

只有1/2－2/3患者服药依从性达到75％, 服药依从性<

75％的患者血压达标率只有37％.治疗依从性差可表现为：某些患者对高血压病的危害性认识不足、不执行医嘱服药、出现不良反应时医生不能及时指导调整用药，随访病人不及时等。

肥胖是难治性高血压常见特点，减低体重对降低血压和减少降压药物的数量是明显有益的。高摄入盐常见于难治性高血压患者，老年人高血压、慢性肾脏病患者对盐更敏感，减少盐的摄入获益更大。此外，大量饮酒与难治性性高血压有关联。

约80％的患者在诊室内测量血压时都会出现紧张反应，如果利用24小时动态血压监测评估，真正难治性高血压的患病率要低一些。诊室偶测、家庭自测、动态监测三种测压形式可相互补充，使血压测定结果更接近真实。

3. 排除继发性高血压

排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查。阻塞性睡眠呼吸暂停，肾实质病，原发性醛固酮增多症，肾动脉狭窄，进展性肾功能不全，多囊性卵巢常存在于难治性高血压患者中；也与常期焦虑、严重失眠相关。治疗这些疾病可改善血压控制。由于认识的原因，原发性醛固酮增多症在难治性高血压中的比例较预期的高，值得重视。

三、难治性高血压的降压治疗

（一）非药物治疗

多与患者沟通，经常到诊室看病和鼓励家庭监测血压，一般有助于提高患者长期用药的依从性，并严格限制钠盐摄入。

（二）药物治疗

1. 医嘱应尽可能简化，帮助患者按时并妥当的服药。联合用药合理但剂量不足够，是临床常见问题。但有研究显示，患者在睡觉前至少服用一种降压药能更好使血压控制，特别是降低夜间血压。

2. 联用不同作用机制的药物

可优先考虑ACEI或ARB﹢CCB﹢噻嗪类利尿剂，也可考虑由扩血管药、减慢心率药和利尿剂组成的三药联合方案。如有可能，选择单片复方制剂与其它药联合。

治疗抵抗常部分和容量负荷过重、利尿剂用得不够有关。对于多数患者，长效噻嗪类利尿剂效果最佳，氯噻酮以及吲哒帕胺缓释片的降压效果优于HCTZ。对于慢性肾病的患者，需要选择襻利尿剂，因其能有效地控制容量和血压。呋噻米（速尿）为短效利尿剂，需日服三次，否则利尿作用在短期内消失后更促使肾对水钠储留，造成相反的效果。效果仍不理想者可再加用一种降压药如盐皮质素受体拮抗剂（如螺内酯）、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）。

在ASCOT降压分支研究中，411例肥胖的难治性高血压患者（平均BMI为29.4），在已经联合三种降压药物治疗的情况下，非随机加用螺内酯25-50mg/ d，结果平均降低血压21.9/ 9.5 mmHg。另有几个小样本临床试验也证实了螺内酯（25-100 mg/ d）治疗合并肥胖的高血压患者有类似降压效果。2003年美国FDA批准醛固酮受体拮抗剂依普利酮可单独应用或与其他药联用治疗高血压。盐皮质素受体拮抗剂的疗效不依赖于醛固酮水平；使用时应注意采用小剂量以及加强随访以避免高钾血症。

3.调整联合用药方案在上述努力失败后，可在严密观察下停用现有降压药，重启另一种治疗方案。

难治性高血压专题

原因分析：有效治疗第一步 难治性高血压专题 来源：中国医学论坛报2012-03-01 C02循环 正常人OSA患者 难治性高血压不但“难治”，患者的心血管风险亦显著升高，常因合并其他严重疾病被忽视，或因不断更换医院或医生而不能及时诊断。临床医生应对难治性高血压患者病理生理学特点进行深入分析，筛查导致“难治”的原因，特别是可有效治疗的继发原因（如阻塞性睡眠呼吸暂停等），选择最合理的治疗药物或技术，进而使难治性高血压不再“难治”。 ——上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授 难治性高血压是指使用了3种合适剂量指南推荐的降压药物联合治疗，其中包括利尿剂，患者血压仍高于140/90 mmHg。 难治性高血压的真正患病率难以确定，文献报告，在治疗的高血压患者中约占3%~29%，一般估计约占整个高血压人群的5%~10%，在专科就诊的患者中可能高达25%~30%。 1.血压测量错误 袖带大小不合适，如上臂围粗大者使用了普通袖带；袖带置于有弹性阻力的衣服（毛线衣）外面；操作者放气速度过快；听诊器置于袖带内；在听诊器上向下用力较大等。 2.假性高血压 患者血压明显升高而无靶器官损害；降压治疗后在无过多血压下降时产生明显头晕、乏力等低血压症状；肱动脉处有钙化证据；肱动脉血压高于下肢动脉血压；重度单纯性收缩期高血压。 3.白大衣性高血压 诊所环境测量时患者血压升高，而诊所外自测血压或动态血压正常。鲁伊洛佩（Ruilope）等通过对6万余例高血压患者进行动态血压监测，发现在难治性高血压中，37.5%为白大衣高血压（Hypertension 2011，57: 898）。 4.容量超负荷 容量超负荷是难治性高血压最常见原因，钠摄入过多会抵消降压药的作用，除钙拮抗剂外，服用其他降压药时均须限制钠盐摄入。老年人以及有肥胖、糖尿病、肾脏损害和慢性肾功能不全者常存在容量超负荷，测定24 h尿钠和血浆容量能提供容量超负荷程度的依据。 北京协和医院严晓伟教授向我们强调道，我国人群膳食钠的摄入量普遍较高，部分患者甚至并不自知，在临床实践中，医生须更加重视问病史环节，注重询问其饮食情况（包括进食半成品等），了解患者钠的摄入情况，寻找到限钠的有效措施，尤其是在“难治性高血压患者”中。严教授介绍道，大部分“难治性”高血压患者经严格限钠后血压会出现不同程度的下降，这是因为在摄盐量过大情况下，小剂量利尿剂已不足以纠

难治性高血压诊治 10 条要点(附流程图)

难治性高血压诊治 10 条要点（附流程图） 2018-08-03 20:39高血压 随着人口老龄化和生活方式的改变，我国高血压患病人群持续增加。其中，难 治性高血压是高血压临床治疗的难点。有效诊治难治性高血压可减少心血管事 件的发生。 近期，Heart 杂志刊登了一篇关于综述，本文为文章要点，由肯塔基大学的Mukherjee 博士归纳并发表在 ACC 官网上，一起来看看。 1. 高血压是心血管疾病最为重要的危险因素之一，也是全球范围内致残和致死的重要病因。 2. 难治性高血压是指合理联合使用 3 种或以上降压药（包括 1 种利尿剂），血压仍在目标水平以上（＞140/90 mmHg）。 3. 英国国家卫生及临床优化研究所（NICE）指南指出 3 种降压药应包括最佳 剂量的 ACEI（或 ARB），钙离子拮抗剂和 1 种利尿剂。 4. 对于表现为明显难治性高血压的患者应仔细进行临床检查排除假性难治性高血压，从而避免误诊。 5. 血压测量技术缺陷、患者服药依从性不良、降压药不耐受以及白大褂高血压等因素均可导致假性难治性高血压，临床工作中需逐一排除。 6. 测量服药依从性的金标准是在患者服药后采集尿液标本，通过高效液相色谱-质谱法检测尿液中相关药物代谢产物。 7. 难治性高血压在 ACEI/ARB、钙离子拮抗剂和氢氯噻嗪（或噻嗪类利尿剂） 联用基础上仍未达标的情况下重点在于加用第 4 种降压药。 8. 难治性高血压发病原因尚不明确，目前较为认可的病因是肾脏不恰当钠潴留。鉴于此，NICE 指南推荐血钾＜4.5 mmol/L 且可能对醛固酮受体拮抗剂有反应 的难治性高血压患者，将螺内酯作为四线用药，对于血钾＞4.5 mmol/L 的患者，推荐原用利尿剂加倍。

难治性高血压处理

难治性高血压鉴别诊断及相关处理 目前，难治性高血压存在5大悬而未决的问题：①患病率：没有确切的数据；②原因、发病机制不明；③目前关于难治性高血压药物治疗的建议，都是经验性的；④预后：估计会比较差，是否有靶器官损害？⑤治疗方案是经验性的，无循证医学的证据。 对于血压不达标的患者，需要考虑影响降压疗效因素，主要为：①老年（＞65岁）；②左心室肥厚，左心室储备功能差，此类患者降压速度要慢；③肥胖[（BMI）＞30kg/m^2]；④合并慢性肾病（血清肌酐≥1.5mg/dl）；⑤合并糖尿病；⑥钠摄入量太大；⑦黑人；⑧地域； ⑨遗传危险因素。 难治性高血压定义 顽固性高血压以往的定义为：除外近期确诊的高血压、未接受治疗的高血压，≥3个降压药（包括一个利尿剂），有效剂量、足时（4~8周）后，血压仍＞140/90mmHg（伴糖尿病、肾病患者＞130/80mmHg）。 最近的新定义为，不论是否使用利尿剂，使用任何≥4个降压药后，血压仍不达标，可以诊断为难治性高血压。 根据上述定义，难治性高血压可以是收缩压不达标（最多）、舒张压不达标或收缩压/舒张压均不达标。 难治性高血压需要与另外2个概念加以区分：①没有控制的高血压（Uncontrolled hypertension），包括真正的难治性高血压，也包括那些依从性差，降压药量、种类不足，血压未达标的患者；②难以治疗的高血压（Difficult-to-treathypertension），需要2个以上的降压药才能将血压降至＜160/100mmHg。 难治性高血压的鉴别诊断 1、排除假性难治性高血压 假性难治性高血压可由血压测量技术（袖带太窄，量出的血压偏高）、降压药依从性不好（种类、剂量、服药时间不够）、白大衣高血压，以及生活因素和药物因素所导致。 生活因素包括肥胖、高盐摄入和饮酒。虽然饮酒后4~6小时，血压可有所降低，但之后将升高，收缩压可达180mmHg。成人每周饮30个酒（每个酒的定义为10-14克酒精，比重0.8，50度），高血压风险将升高12%~14%。而调查显示，戒酒后，24小时监测收缩压可下降7.2mmHg ，舒张压降低6.6mmHg，高血压患病率从42%降到12%。 药物因素在老年、糖尿病和慢性肾病中将更危险，影响降压效果的药物包括镇痛药、拟交感胺、口服避孕药、激素类、中药（麻黄、甘草）和红细胞生成激素等。

难治性高血压的处理

心内科医生学习记录 难治性高血压的处理 一、难治性高血压的定义 2010年中国高血压防治指南指出：在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。所谓难治，需降压治疗研究已经具备了三个必备条件：联合生活方式改善、至少3种降压药物联合、剂量足够且合理（包括利尿剂）。至于不能控制血压的治疗时间是多久，有认为3个月，也有认为4－6个月。难治性高血压的患病率尚未有明确的定论，因为很多时候其测定是基于诊室的血压检测，受到白大衣效应或假性难治性高血压的影响。在临床试验中，难治性高血压约占高血压患者的15％~20％。虽然继发性高血压中难治性高血压比例很高，但原发性高血压占总高血压人群的90-95％，大多数均发生在后者。难治性高血压可增加心肌梗死、脑卒中、心衰、肾衰等并发症的发生。 二、难治性高血压原因的筛查 （一）判断是否为假性难治性高血压 1. 血压测量是否正确血压测量不正确是假性难治性高血压常见原因。例如，患者背部没有支撑可使舒张压升高6mmHg，双腿交叉可使收缩压升高2～8mmHg。上臂较粗者未使用较大的袖带、只测量1次血压也是重要的原因。此外，某些老年人由于桡动脉钙化和增厚，袖带充气已经超过SBP实际水平。 2. 是否存在假性抗药需了解患者有无服用拮抗降压的药物、治疗依从性如何、是否存在白大衣效应、是否存在不良生活方式，这些因素可以削弱药物的降压效果，而非患者真正抗药。干扰降压效果的药物通常包括：非甾体类消炎药（可阻碍利尿剂、ACEI、ARB以及β受体阻断剂等数种药物的降压作用）、口服避孕药、咖啡因、节食丸、去氧麻黄碱、环孢素A、促红细胞生成素、糖皮质激素、可卡因、甘草、麻黄等。 只有1/2－2/3患者服药依从性达到75％, 服药依从性< 75％的患者血压达标率只有37％.治疗依从性差可表现为：某些患者对高血压病的危害性认识不足、不执行医嘱服药、出现不良反应时医生不能及时指导调整用药，随访病人不及时等。 肥胖是难治性高血压常见特点，减低体重对降低血压和减少降压药物的数量是明显有益的。高摄入盐常见于难治性高血压患者，老年人高血压、慢性肾脏病患者对盐更敏感，减少盐的摄入获益更大。此外，大量饮酒与难治性性高血压有关联。 约80％的患者在诊室内测量血压时都会出现紧张反应，如果利用24小时动态血压监测评估，真正难治性高血压的患病率要低一些。诊室偶测、家庭自测、动态监测三种测压形式可相互补充，使血压测定结果更接近真实。 3. 排除继发性高血压 排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查。阻塞性睡眠呼吸暂停，肾实质病，原发性醛固酮增多症，肾动脉狭窄，进展性肾功能不全，多囊性卵巢常存在于难治性高血压患者中；也与常期焦虑、严重失眠相关。治疗这些疾病可改善血压控制。由于认识的原因，原发性醛固酮增多症在难治性高血压中的比例较预期的高，值得重视。 三、难治性高血压的降压治疗 （一）非药物治疗 多与患者沟通，经常到诊室看病和鼓励家庭监测血压，一般有助于提高患者长期用药的依从性，并严格限制钠盐摄入。

难治性高血压(专业知识值得参考借鉴)

本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！ 难治性高血压(专业知识值得参考借鉴) 一概述在改善生活方式的基础上，应用合理联合的最佳及可耐受剂量的3种或3种以上降压药物(包括利尿剂)后，在一定时间内(至少>1月)药物调整的基础上血压仍未控制在140/90mmHg(糖尿病及肾病患者控制在130/80mmHg)以下者，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制，称为难治性高血压。难治性高血压是高血压治疗中一个比较常见的临床问题，也是治疗方面的一个棘手问题。血压控制不良会导致心、脑、肾等靶器官损害，从而促进临床血管事件的发生。因此，积极有效地将血压控制在目标水平是高血压治疗的重要环节。 二病因1.遗传因素 经过调查发现高血压有家族聚集性，难治性高血压患者中部分有家族史，不仅高血压发病率体现遗传性，而且在血压高度、并发症发生方面也呈现遗传性。到目前为止，关于遗传方面的研究有限，还没有一个基因被肯定为难治性高血压的相关基因。 2.降压治疗方案不合理 采用不合理的联合治疗不能显著增强降压效果；采用了对某些患者有明显不良反应的降压药，导致无法通过增加剂量提高疗效。 3.不良的生活方式 肥胖、高盐摄入、饮酒等不仅能降低药物治疗疗效，而且会通过多种途径使血压进一步增高。因此，不良的生活方大大降低了难治性高血压的治疗效果。 4.药物干扰降压作用 同时服用非降压药物而干扰降压药物的疗效是造成难治性高血压的潜在原因。如非甾体抗炎药、促红细胞生成素、糖皮质激素等。另外，口服避孕药、兴奋剂、环孢素、三环类抗抑郁药等对血压也有影响。同时研究表明中药甘草也有升压作用。 5.继发性高血压 常继发于以下疾病，如：肾实质病变、肾动脉狭窄、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、糖尿病等。也可继发于其他少见疾病：包括主动脉缩窄、甲状旁腺功能亢进症及颅内肿瘤等。 三临床表现在经过三种及三种以上降压药治疗后，患者血压仍不能控制在理想范围。难治性高血

浅谈难治性高血压的原因与治疗

浅谈难治性高血压的原因与治疗 发表时间：2015-04-29T15:27:16.207Z 来源：《医药前沿》2014年第34期供稿作者：刘万洋 [导读] 难治性高血压的恰当处理应该是在充分考虑前述原因的基础上进行的一项系统工程。 刘万洋 (黑龙江省鹤岗市人民医院 154101) 【摘要】目的：探讨难治性高血压患者的原因与治疗。方法：对难治性高血压可以分原发性高血压中顽固性高血压和继发性高血压中顽固性高血压的原因与治疗资料进行分析。结果：在顽固性高血压中约70％属人为因素，正确指导病人服药，可以使大多数原发性高血压中的顽固性高血压得以缓解。在顽固性高血压人群中约10％为继发性高血压，常见的病因有肾实质性疾病、肾脏大小血管病变、盐皮质激素过多(原发性醛固酮增多症)、糖皮质激素过多(柯兴氏症)、嗜铬细胞瘤等。结论：重视寻找难治性高血压的各种原因及治疗提高患者，最大限度地降低心血管病的死亡和致残的总危险。 【关键词】难治性高血压；原因；治疗 【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）34-0150-02 确定是否为顽固性高血压，除外假性顽固性高血压；生活方式的改变，如减轻体重、限制钠盐摄入、多食水果蔬菜、限酒、戒烟、加强体育锻炼和放松心情；如有可以引起血压升高的药物(甘草、麻黄、避孕药、非甾体抗炎药、某些减肥药等)应减到最小剂量或立即停用；寻找继发性高血压的原因(原发性醛固酮增多症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、脑瘤、大动脉缩窄、肾动脉狭窄、肾脏疾病等)并给予相应的治疗；药物治疗，最大剂量利尿剂包括可能会应用的盐皮质激素拮抗剂、CKD病人给予袢利尿剂或接受血管扩张剂如米诺地尔等；如果6个月仍不能控制血压应将病人转至高血压专家处接受进一步的诊治[1]。2012年1月～2014年12月我院共收治20例难治性高血压患者，为了探讨其发病原因，提高对本病的诊治水平，笔者对临床资料进行分析如下。 1.临床资料 本组20例原发性高血压患者均符合诊断难治性高血压的标准：其中男15例，女5例，年龄36～72岁，平均年龄56岁。高血压病史最短3年，最长30年。患者血压最高为140/100 mm Hg ～240/130 mm Hg。其中从事脑力劳动的15例，体力劳动者5例。 2.难治性高血压的处理 难治性高血压的恰当处理应该是在充分考虑前述原因的基础上进行的一项系统工程。一个完善的处理方案应依据对患者的全面评估，并针对不同原因和病理生理机制尤其是针对高血压患者血浆中血管活性物质异常和血管重构采取的相应的针对性治疗措施，我们称之为针对性降压策略，希望能够解决难治性高血压的血压控制和并发症预防问题。 2.1一般评估及处理当一个患者的血压不能有效地得到控制之时，首先应该考虑是否由于白大衣高血压造成的假性难治；在老年人是否为假性高血压，或者由于测量错误。并应进行24小时动态血压监测，以了解诊室以外的血压状况。肥胖患者应该选用较大的袖带，或直接测量前臂的血压。一旦肯定其血压测量的准确性以后，在进一步评估以前，必须确定患者服药的依从性，并尽可能确定和纠正影响服药依从性的有关因素。要设法减少治疗不当的病人数并提高病人的顺应性，首要的问题是建立高血压人群防治网。一方面，提高基层医生对联合使用降压药及药物不良反应的认识；另一方面，对高血压病人进行定期健康教育。这样，部分难治性高血压是可以得到控制的。仔细调整降压药物的剂量，观察患者对治疗的反应。全面了解患者正在服用的有可能升高血压的其他药物，如固醇类药物，口服避孕剂，拟交感神经药，鼻通剂，可卡因，以及食欲抑制剂[2]。劝告患者减少酒的饮量、控制体重、限制盐的摄入，并进行规律的体育运动。有阻塞性呼吸性暂停及慢性疼痛者也应予处理。其他存在的继发性高血压因素在治疗难治性高血压的患者时应予以考虑。依据临床表现，确实是顽固性高血压的患者应追踪是否有肾动脉狭窄的存在。其他的继发性原因，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、Cushing综合征、主动脉缩窄，以及肾脏病等，根据临床病程和实验室检查所见也应予以考虑。如若有相应的基础病因存在应尽可能予以矫正，以利血压的控制。 当排除难治性高血压是由于假性难治、治疗及伴随因素所致时，应重点考虑有无引起难治性高血压的病理生理机制或病因因素。 2.2难治性高血压药物治疗的强化 无原因可寻的顽固性高血压患者需要积极的药物治疗以控制血压。首先通过增加剂量或改变药物的不同联合优化现有的治疗，并进行数周观察。如血压仍不能有效控制，应追加最佳的强效利尿剂治疗。 对难治性原发性高血压病人常联合用药，首先暂时停止原治疗，并持续监测血压，开始一个新的治疗方案有助于打断恶性循环。常用的口服药有：①钙通道阻滞剂+ACEI(ARB)+利尿剂+α1受体阻滞剂(或α1+β受体阻滞剂，或中枢α2激动剂)；②双氢吡啶钙通道阻滞剂+非双氢吡啶钙拮抗剂+ACEI(或ARB)+α1受体阻滞剂(或α1+β受体阻滞剂，或中枢α2激动剂)。 若口服3种以上的药物仍无效时，可先静脉用药，阻断恶性循环，待血压下降后以口服维持。如：静脉推注α1受体阻滞剂+β受体阻滞剂拉贝洛尔50mg、α1受体阻滞剂如压宁定10～50mg、尼卡地平2mg、或合贝爽10～15mg等，待血压下降后，再静脉滴注维持一阶段后改口服联合用药。部分高血压病人在血压较迅速下降后血压变得较易控制[3]。 如果患者对常规治疗无效，可考虑使用肼屈嗪(肼苯达嗪)或米诺地尔(长压定)。由于后者的直接血管扩张作用，反射性地激发交感神经系统的活性和液体潴留，故必须与β受体阻滞剂和利尿剂(通常为袢利尿剂)联用。必要时还可联用第4种降压剂，如可乐定等。 3.寻找原因 我们遇到难治性高血压患者时，在排除了继发性的原因后应注意以下几方面：重新考虑药物剂量及药物联合是否正确，是否存在剂量太小或不恰当的联合用药。了解是否具有引起血压升高的生活习惯：①饮酒可使皮质激素、儿茶酚胺升高，而影响血管紧张素、血管加压素及醛固酮的作用，以及细胞膜的流动性等机制，使血压升高。②大量吸烟(尼古丁)可对抗β受体阻滞剂。③高血压患者饮浓咖啡可对抗抑交感降压药物作用。因此，高血压患者应戒烟，限制饮酒和浓咖啡。 参考文献 [1] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(2005修订版).高血压杂志，2005，134:2-41

难治性高血压的诊断及治疗

难治性高血压的诊断和治疗 病例介绍 患者，男，70岁，既往有慢性肾脏病（3期）及血脂异常，转诊至高血压门诊排除难治性高血压。高血压病史31年，5-6年前血压控制良好。初始治疗药物为替米沙坦、氢氯噻嗪、阿替洛尔。尽管药物服用到最大剂量，但患者血压仍波动于185-210/90-100mmHg，随后加用阿利吉仑、氨氯地平，但血压仍未控制，后因出现下肢水肿，患者拒绝服用氨氯地平。随后更改处方为：缬沙坦160mg 一日一次；依普利酮50mg一日两次；卡维地洛25mg 一日两次；肼苯哒嗪100mg 一日三次；可乐定0.1mg 一日两次；布美他尼1mg 一日一次，但家庭自测血压仍大于180/90mmHg。患者未服用非甾体类抗炎药或植物添加剂，每日饮食中未添加盐，但定期在意大利餐馆就餐，既往无失眠或打鼾。2006年常规肾血管造影未见肾动脉狭窄。自诉服药依从性好，且门诊就诊前均未漏服药物。 坐立位试验显示，坐位血压180/90mmHg，心率59次/分；立位血压202/91mmHg，心率54次/分。四肢脉搏均相同，无腹水或颈静脉充盈，双侧脚踝出现非凹陷性水肿，血清钾3.5mmol/L，估计肾小球滤过率（eGFR）为48 mL/min/1.73m2。 患者血钾位于正常低限，考虑原发性醛固酮增多症，因此，在原发性醛固酮增多症诊断试验前，患者的药物再次调整。服用药物中，已知可影响血循环肾素和醛固酮水平的药物有依普利酮、缬沙坦和布美他尼，停用上述药物，更换为多沙唑嗪、肼苯哒嗪、卡维地洛、氨氯地平。停用依普利酮、缬沙坦和布美他尼6周后，行醛固酮增多症筛查试验。 试验发现，血清醛固酮明显升高至52ng/dL (正常值<16 ng/dL，换算为pmol/L乘以27.75）。血浆肾素活性被抑制程度低于可检测最低限1 ng/mL/h（正常为1 ng/mL/h）。盐水负荷试验显示血清醛固酮仍为26ng/dL，腹部CT平扫示双侧肾上腺结节大小为8-10mm，无恶性征象。但肾上腺静脉抽血检测显示右侧肾上腺醛固酮分泌明显大于左侧。右侧肾上腺切除后患者血压明显改善，服用两种药物就可将血压控制低于140/90mmHg。 难治性高血压的定义和发病 根据JNC7的定义，难治性高血压是指在尽管使用了包括3种或3种以上（包括1种利尿剂）合适剂量的降压药后，血压仍未达到140/90mmHg。2008年美国心脏协会（AHA）的立场声明则定义为使用至少3种降压药后血压仍未控制，或使用至少4种降压药后血压才得到控制。 过去几十年来，美国难治性高血压的患病率未发生明显变化，但服用3种以上药物仍未控制的高血压的患病率几乎翻了1番，在接受治疗的高血压患者中，难治性高血压患病率从1998-2004年的16%上升到2005-2008年的28%。 根据2005-2008年全国健康及营养调查估计，在治疗及未治疗的高血压人群中，13%的患者符合JNC 7难治性高血压的定义，21%的高血压患者符合AHA难治性高血压定义。已有研究发现，难治性高血压可增加心血管疾病并且与情绪压力有关。 难治性高血压的发病机制仍不明确，但似乎与多种因素相关。流行病学研究显示，高龄、肥胖、肾功能不全及糖尿病均与难治性高血压有关。难治性高血压患者通常会出现全身血管阻

难治性高血压的中西医结合治疗策略

难治性高血压的中西医结合治疗策略 难治性高血压是高血压病的一种特殊类型，若诊治不及时常易导致心、脑、肾等靶器官严重损伤。对于难治性高血压，中西医各有其优势与不足，治疗上应首先去除所有可导致血压升高的可逆性因素，选择降压药物力求阻断所有可能导致血压升高的机制，加之结合应用中医药研究成果，采用转化医学模式，结合流行病学方法，进行中医证候谱规律研究，为中医药加载疗法解决问题奠定基础。近年来一些新的理论和治疗措施被证实能够有效治疗难治性高血压。 标签：难治性高血压；治疗策略；中医药加载 难治性高血压是高血压病的一种特殊类型，中西医各有其优势与不足，用中医药加载疗法解决其问题成为可能，可推荐为一种中西医结合治疗策略。 1 现代医学研究现状 我国人群高血压患病率呈现增长态势，每5个成年人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿，其中难治性高血压患者约占高血压患者的15%～20%。 难治性高血压（顽固性高血压）指在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）足时（4～8周）后，血压仍在目标水平之上。总之，难治性高血压的流行病学情况并不完全清楚，因为大多数发表的研究均因样本量不足而不能明确其发生率。 难治性高血压的病因及病理生理学机制是多方面的。高盐摄入、肥胖、颈动脉压力反射功能减退等是高血压患者血压难以控制的基本原因。研究表明，组织中肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活以及中枢或局部组织交感神经活性的过度增高及持续存在是难治性高血压的重要发病机制之一。 西医治疗难治性高血压，首先从高血压药物联合应用选择着手。根据难治性高血压发生机制，其基本药物治疗应以肾素血管紧张素系统阻断剂联合钙拮抗剂再联合噻嗪类利尿剂的三联治疗方案为主。在此基础上若血压仍不能达标，可依据患者的临床特点联合其他的降压药物。在三联的治疗方案中，药物剂量应为常规或双倍的可耐受剂量。在多药联合治疗的方案中，建议寻求疗效叠加、不良反应少、依从性高的方案，可由有经验的专科医生协助选择。近年来以肾动脉交感神经射频消融术为代表的介入性治疗有望成为药物治疗控制不良的难治性高血压患者的一种新治疗方法，但争议较大。 2 中医药研究现状 中医认为难治性高血压病位常在肝、脾、肾脏，病机关键是肝阳上亢、痰瘀互结、阴阳两虚。本研究认为，其病位在络脉（血络、气络），与肝、脾、肾等

难治性高血压的诊断与治疗

难治性高血压的诊断与治疗 摘要】高血压是一种常见疾病，如果不能早期发现和治疗，容易引发心血管事件，中风，肾衰竭甚至死亡。2014美国成人高血压治疗指南推荐，60岁以上的 老年高血压患者的高血压治疗目标值150/90mmHg；30～59岁高血压患者舒张压 应低于90mmHg；30岁以下高血压患者的治疗目标应低于140/90mmHg此外，对于60岁以下高血压合并糖尿病，或高血压合并非糖尿病性慢性肾脏疾病患者， 治疗目标值和60岁以下普通高血压人群一致。用药选择:对于普通高血压群体 （包括合并糖尿病的患者）起始用药包括ACEI类，ARB类，钙通道阻滞剂，以及 噻嗪类利尿剂；对于合并慢性肾脏疾病的高血压患者，治疗起始或继续抗高血压 治疗时，应该使用ACEI或ARB类药物，以改善肾脏功能[1]。 【关键词】难治性高血压；诊断；治疗；介入 【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）17-0064-02 1.定义 难治性高血压是指在改善生活方式的基础上，应用了合理联合的最佳及可耐 受剂量的3种或3种以上降压药物（包括利尿剂）后，在一定时间内（至少>1月）药物调整的基础上血压仍在目标水平之上，或服用 4 种或 4 种以上降压药物血压 才能有效控制的高血压[2]。近年随着人口老龄化以及肥胖、睡眠呼吸暂停低通气 综合征、慢性肾脏病等疾病的增多，难治性高血压成为越来越棘手的问题。因此，积极有效地将血压控制在目标水平是高血压治疗的重要环节。严格生活方式干预 可改善血压，而合理、最佳、可耐受剂量的多种药物联合治疗是控制血压的关键。 2.难治性高血压的病因 2.1 高盐摄入，肥胖，颈动脉压力的某些功能减弱，譬如，反射功能的减退。它是高血压患者血压难以控制的常见因素。 2.2 循环和组织中的肾素血管紧张，素醛固酮系统的激活，中枢等组织交感 神经活性过度增高。 2.3 肾脏局部交感神经过度激活加剧，使得患者的血压变高。 3.难治性高血压的诊断方法的确定和评估 3.1 正确的诊断 3.1.1基本诊断方法诊室血压测量：坐位、非同日测量3次以上血压，血压 未达标时，建议同时测量双侧上臂血压，当两侧血压相差20mmHg以上时，建议 增加双侧下肢血压的测量。 3.1.2常规诊断方法建议进行连续家庭自测血压和24h动态血压监测（ABPM)，了解全天血压波动以及增高的程度，排出假性高血压。新诊断的高血 压患者连续2周、血压波动明显的患者连续3～7d，早晚2次（早在晨起服药前，晚在晨起服药后至少12h或睡前测定）进行家庭自测血压，每次测量3遍，计算 最接近的2次血压的平均值[3]。 3.2 影响血压控制不良的原因 ①血压测量方法不正确；②治疗依从性；③是否服用影响血压的药物；④生活方式因素；⑤是否存在高血压药物治疗不充分；⑥寻找继发性高血压的线索。 4.治疗的要点 4.1 改善患者的不良生活习惯

难治性高血压诊治(完整版)

难治性高血压诊治（完整版） 难治性高血压患者往往血压较高、病程较长、心脑血管并发症较多,是引起高血压人群严重并发症和死亡的最危险组分。因此,正确的评估和治疗难治性高血压,才能提高高血压的控制率,降低心脑血管疾病的致残率和病死率。难治性高血压的确切患病率不详，不同的学者研究结果不同。从诊治的精细程度分析，在某医疗机构，难治性高血压患病率越高，说明其诊治高血压的医疗技术水平越低，反之则证明其诊治复杂疑难高血压的医疗技术水平越高。2013年欧洲动脉高血压管理指南指出“由于检测人群和筛查水平的不同，已报道的难治性高血压患病率占整个高血压人群的5%-30%不等，实际患病率可能小于10%”。2008年高血压研究委员会专业教育委员会美国心脏病协会(AHA)发布的首个难治性高血压诊断、评估和治疗的科学声明中推荐的难治性高血压诊疗程序及思路对我们的临床实践很有帮助，2018年再次更新内容。难治性高血压诊治步骤如下： 1、确定诊断： 2008年高血压研究委员会专业教育委员会美国心脏病协会(AHA)发布了首个难治性性高血压诊断、评估和治疗的科学声明中再次对难治性高血压进行定义：患者应用了3种作用机制不同的降压药，其中一种应是利尿剂而且3种药物的已达到最佳剂量，血压仍在目标以上。如血压达标但

已服用4种或更多种降压药仍定义为难治性高血压。2013年欧洲动脉高血压管理指南对其的定义是：在改善生活方式的基础上，使用了足量的利尿剂和其他两种不同类别的降压药物（但不一定包括醛固酮受体拮抗剂），仍不能使SBP和DBP分别下降到＜140 mmHg和＜90 mmHg。2016年1月法国高血压学会发布的“难治性高血压管理专家共识”对难治性高血压的定义是：尽管经过治疗（包括生活方式及饮食干预、当前使用包括噻嗪类利尿剂在内的三联降压药物的最佳剂量治疗至少4周）血压仍未得到控制，即诊室血压≥140/90 mmHg（年龄＜80岁者）或收缩压≥150 mmHg（年龄＞80岁者）并通过诊室外血压测量（家庭血压，HBPM）或动态血压监测（ABPM）得到确定。2018年9月13日，美国心脏协会（AHA）颁布了新版《难治性高血压检测、评估和管理科学声明》，这是对2008年发布的第一份难治性高血压科学声明的更新，反映了过去十年间发表的新的科学证据。尽管使用了3种抗高血压药物，患者血压仍高于目标值，通常包括长效钙通道阻滞剂（CCB）、肾素-血管紧张素系统抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂[ACEI]或血管紧张素受体阻滞剂[ARB]）和利尿剂。所有抗高血压药物应以最大剂量或最大耐受剂量和适当的频率给药。 难治性高血压还包括使用≥4种抗高血压药物血压方达到目标值者，这些患者在文献中被称为“已控制的RH”。 2、排除假性难治性高血压：

如何处理难治性高血压-蒋雄京

如何处理难治性高血压 作者：中国医学科学院阜外心血管病医院蒋雄京来源：心血管网发布时间：2013-08-09 13:54:24难治性高血压（resistant hypertension，RH）又称顽固性高血压，定义为：在改善生活方式的基础上，应用了最佳剂量且合理联合的3种或3种以上降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制。难治性高血压并非疾病定义，而是血压管理定义，其患病率实际上很难以进行准确调查，估计在高血压人群中约为5％-10％，但在一些抗高血压临床试验中，可达所有受试者30％以上。难治性高血压是高血压治疗中一个比较常见的临床问题，也是治疗方面的一个棘手问题。血压控制不良会导致心、脑、肾等靶器官损害，从而促进临床血管事件的发生。因此，积极有效地将血压控制在目标水平是高血压治疗的重要环节。影响血压难以控制的因素较多，包括不良的生活方式、患者的依从性差、存在继发性高血压的疾病因素以及药物治疗的不足等多方面。有效的诊断以及合理药物治疗是控制难治性高血压的重要手段，近年介入性治疗方法的引进也为难治性高血压提供了治疗机遇。 难治性高血压的诊断和鉴别诊断 在采用3种以上最佳剂量组合降压药物，包括利尿剂后，如果诊室血压仍不能达标，可通按以下方法作进一步处理： （一）优化血压测量作为诊断的基本手段 采用家庭自测血压或24h动态血压测量。目的：了解血压的长时变化情况，排除白大衣效应。 （二）甄别影响血压控制不良的原因，进一步排除假性难治性高血压 1、治疗依从性：分析患者是否持续按医嘱服药； 2、是否服用影响血压的药物（甘草、非甾体类抗炎药物、口服避孕药物、类固醇药物、环孢素、促红素、麻黄素等）； 3、饮食环境因素：有无高盐摄入、高度焦虑、重度吸烟、喝酒、高度肥胖、慢性疼痛等。 4、是否存在高血压药物治疗不充分（药物用量不足或未使用利尿剂）。 （三）鉴别继发性高血压 近年随着对难治性高血压病因认识的深入和临床诊断技术的提高, 继发性高血压的检出率明显增高。病因的诊断对于继发性高血压患者治疗策略的选择和预后的判断具有十分重要的意义。通过对继发性高血压原发病的病因治疗，如药物、血管内介入或外科手术治疗，多数病因可得到根治或针对性治疗，从而大大提高降压的有效性。对所有高血压患者尤其是难以控制的高血压都应该警惕继发性高血压的可能性，需要从病史、症状、体征及常规实验室检查中注意排查继发性高血压。 目前常见继发性高血压的原因：（1）原发性醛固酮增多症；（2）肾实质性高血压；（3）肾血管性高血压；（4）主动脉瓣返流；（5）睡眠呼吸暂停综合症相关的高血压。相对少见的继发性高血压的原因：（1）降主动脉狭窄/缩窄；（2）嗜铬细胞瘤；（3）老年单纯收缩期高血压；（4）Cushing综合征。 对有继发性高血压线索的患者，进一步进行相应的专科检查，避免漏诊、误诊的同时，也要避免过度检查。检查方法的选择：首先基于高血压时伴发的临床症状，在此基础上选择不同的排除继发性高血压的特殊检查方法。主要检查内容：（1）肾/肾动脉/肾上腺超声或CTA；（2）血尿儿茶酚胺测定；（3）血浆醛固酮/肾素比值测定；（4）GFR，尿蛋白定量、定性和尿红细胞定量、形态；（5）四肢血压测量；（6）睡眠呼吸监测。 真性难治性高血压的治疗 在排除了假性难治性高血压和继发性高血压后，才算进入真性难治性高血压的治疗阶段，但仍不是纯粹的‘真性’, 因为其中仍有部分可纠正的引起血压升高的原因和限于条件无法作更深入的病因调查。目前对真性难治性高血压的治疗推荐如下： （一）矫治不良生活方式

难治性高血压诊断治疗中国专家共识及解读

难治性高血压诊断治疗中国专家共识及解读

难治性高血压诊断治疗中国专家共识 《中华高血压杂志》2013年4月第21卷第4期 难治性高血压(resistant hypertension，RH)是高血压治疗中的一个难点。随着人口老龄化以及肥胖、睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性肾脏病等疾病的增多，RH成为越来越常见的临床问题。血压控制不良会导致心、脑、肾等靶器官损害，从而促进临床血管事件的发生，积极有效地使血压达标是高血压治疗的重要环节。影响血压难以达标的因素较多，包括患者的不良生活方式、患者的依从性差、药物治疗的不足或不规范以及继发性高血压等多方面。有效的诊断以及合理的药物治疗是控制RH的重要手段，近年介入性治疗方法的引进也为RH提供了治疗机遇。本共识旨在归纳RH的临床特点、诊断评估方法以及最佳血压控制的治疗策略。通过总结目前对RH的认识，呼吁广大临床医生关注并正确地诊治RH，从而进一步规范和提高我国高血压的防治水平。 1. RH的定义 在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量≥3种降压药物(包括利尿剂)治疗＞1月血压仍未达标，或服用≥4种降压药物血压才能有效控制，称为RH [1-3]。 2. RH的流行病学及患病率 目前RH患病率并不十分清楚，我国还没有准确的流行病学数据，但可以参考近年来几个临床试验中血压未达标的比例。盎格鲁斯堪的纳维亚心脏终点研究(Anglo-Scandinavian cardiac outcomes trial，ASCOT)试验结束时,血压未达标患者的比例为47%[糖尿病患者血压≥130/80mmHg(1 mmHg=0.133kpa)，非糖尿病患者血压≥140/90mmHg][4]；收缩期高血压患者联合治疗避免心血管事件研究(avoiding cardiovascular events through combination therapy in patients living with systolic hypertension，ACCOMPLISH)试验结束时，血压未达标患者的比例为26%(不论是否患有糖尿病，血压≥140/90mmHg)[5]。两个试验入选的都是具有高心血管病风险的高血压患者，这些患者中RH的比例

难治性高血压的处理

难治性高血压的处理 作者：许顶立， 叶桃春 作者单位：南方医科大学南方医院心血管内科,广州,510515 刊名： 中华心血管病杂志 英文刊名：CHINESE JOURNAL OF CARDIOLOGY 年，卷(期)：2008,36(5) 被引用次数：9次 参考文献(26条) 1.Black HR;Elliott WJ;Grandits G Principal results of the Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points(CONVINCE)trial 2003 2.Cushman WC;Ford CE;Curler JA Success and predictors of blood pressure control in diverse North American settings:the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial(ALLHAT)[外文期刊] 2002 3.The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group Major outcomes in high risk hypertensive patients randomized to angiotensin converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs.diuretic:the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial(ALLHAT)[外文期刊] 2002 4.Rostoker G;Andrivet P;Pham I A modified Cockcroft-Gault formula taking into account the body surface area gives a more accurate estimation of the glomerular filtration rate[外文期刊] 2007(5) 5.National Kidney Foundation K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:evaluation,classification,and stratification 2002(z2) 6.许顶立;任昊高血压病肾脏损害的诊断与防治[期刊论文]-中华心血管病杂志 2004(2) 7.Calhoun DA;Nishizaka MK;Zaman MA Hyperaldosteronism among black and white subjects with resistant hypertension[外文期刊] 2002(6) 8.Hyman DJ;Pavlik VN Characteristics of patients with uncontrolled hypertension in the United States [外文期刊] 2001 9.Julius S;Kjeldsen SE;Brunner H VALUE trial:Long-term blood pressure trends in 13,449 patients with hypertension and high caridovascular risk[外文期刊] 2003 10.《中国高血压防治指南修订》委员会中国高血压防治指南(2005年修订版) 2005(zk) 11.Moser M;Setaro JF Resistant or difficult-control hypertension[外文期刊] 2006 12.Daniel A Aldosterone and the vaaculature:mechanisms mediating resistant hypertension 2007(z1) 13.Berlowitz DR;Ash AS;Hickey EC Inadequate management of blood pressure in a hypertensive population[外文期刊] 1998(27) 14.Finnerty FA;Maxwell MH;Lunn J Long-term effects of furosemide and hydrochlorothiazide in patients with essential hypertension:a two-year comparison of efficacy and safety[外文期刊] 1977 15.Taler SJ;Textor SC;Augustine JE Resistant hypertension:comparing hemodynamic management to specialist care[外文期刊] 2002(5) 16.Garg JP;Elliott WJ;Folker A Resistant hypertension revisited:a comparison of two university-based cohorts[外文期刊] 2005(5 pt 1)

难治性高血压诊断治疗中国专家共识及解读

难治性高血压诊断治疗中国专家共识 《中华高血压杂志》2013年4月第21卷第4期 难治性高血压(resistant hypertension，RH)是高血压治疗中的一个难点。随着人口老龄化以及肥胖、睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性肾脏病等疾病的增多，RH成为越来越常见的临床问题。血压控制不良会导致心、脑、肾等靶器官损害，从而促进临床血管事件的发生，积极有效地使血压达标是高血压治疗的重要环节。影响血压难以达标的因素较多，包括患者的不良生活方式、患者的依从性差、药物治疗的不足或不规范以及继发性高血压等多方面。有效的诊断以及合理的药物治疗是控制RH的重要手段，近年介入性治疗方法的引进也为RH提供了治疗机遇。本共识旨在归纳RH的临床特点、诊断评估方法以及最佳血压控制的治疗策略。通过总结目前对RH的认识，呼吁广大临床医生关注并正确地诊治RH，从而进一步规范和提高我国高血压的防治水平。 1. RH的定义 在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量≥3种降压药物(包括利尿剂)治疗＞1月血压仍未达标，或服用≥4种降压药物血压才能有效控制，称为RH [1-3]。 2. RH的流行病学及患病率 目前RH患病率并不十分清楚，我国还没有准确的流行病学数据，但可以参考近年来几个临床试验中血压未达标的比例。盎格鲁斯堪的纳维亚心脏终点研究(Anglo-Scandinavian cardiac outcomes trial，ASCOT)试验结束时,血压未达标患者的比例为47%[糖尿病患者血压≥130/80mmHg(1mmHg=0.133kpa)，非糖尿病患者血压≥140/90mmHg][4]；收缩期高血压患者联合治疗避免心血管事件研究(avoiding cardiovascular events through combination therapy in patients living with systolic hypertension，ACCOMPLISH)试验结束时，血压未达标患者的比例为26%(不论是否患有糖尿病，血压≥140/90mmHg)[5]。两个试验入选的都是具有高心血管病风险的高血压患者，这些患者中RH的比例可能较高。据2008年