《基本医疗保险待遇稽核业务规范》
基本医疗保险待遇稽核业务规范》
国家标准编制说明
一、任务来源
本标准由人力资源和社会保障部提出，全国社会保险标准化技术委员会归口，人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心、上海市医疗保险监督检查所、天津市医疗保险监督检查所、江苏省医疗保险基金管理中心、河南省社会医疗保险中心、宁夏回族自治区社会保险事业管理局、海南省海口市社会保险事业局、四川省广元市医疗保险管理局、上海市质量和标准化研究院等九家单位联合起草。
本标准为推荐性国家标准，是我国社会保险标准化体系建设中急需制定的基础标准之一。
二、编制目的和意义
基本医疗保险待遇稽核是社会保险经办管理服务中的一项重要的基础性工作。随着社会保险法律制度的逐步健全，迫切要求制定推行基本医疗保险待遇稽核业务规范国家标准。本标准的制定对进一步规范基本医疗保险待遇稽核业务行为、保障基本医疗保险基金有效使用和安全、维护参保人合法权益具有十分重要的现实意义。
一是实现社会保险依法行政、依规管理的需要。《社会保险法》的实施，不仅确立了我国社会保险制度建设的总体框架、基本制度，而且对参保人权益、基金管理和监督、经办管理服务等做出了明确规定。与其相配套，国务院、有关部门和地方已经制定并出台一系
列法规、规章以及规范性文件。制定基本医疗保险待遇稽核业务规范国家标准则是顺应并落实依法行政、依规管理的要求，促使社会保险经办机构正确有效履行职责，规范基本医疗保险待遇稽核行为，确保各项医疗保险政策准确执行。
二是保障基本医疗保险基金有效使用和安全的需要。社会保险经办机构通过基本医疗保险待遇稽核，可以有效规范定点医疗机构、定点零售药店、参保人的收费、诊疗、配药及就医等行为；对违规定点医疗机构、定点零售药店或其他个人起到惩戒作用并促进整改；及时发现政策执行中存在的问题，提交医疗保险主管部门及时完善政策，堵塞漏洞。本标准明确规定了基本医疗保险待遇稽核的范围、内容、程序以及稽核结果利用等要求，对保障基本医疗保险基金有效使用和安全必将起到重要作用。
三是维护参保人基本医疗保险合法权益的需要。随着“全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系”的目标逐步实现，制度缺失问题已得到较好解决。但是，作为基本医疗保险提供方定点医疗机构、定点零售药店的违规收费、过度医疗等现象仍屡禁不绝，定点医疗机构、定点零售药店或个人采取欺诈手段骗取医疗保险基金的案件屡屡发生，直接或间接地加重参保人的经济负担，侵害了参保人的基本医疗保险合法权益。新的形势既提出了社会保险经办管理服务标准化新要求，又推动了稽核工作标准化的进程。本标准的制定实施，必将有助于促进基本医疗保险待遇稽核行为的规范，加大稽核力度，更好地维护参保人合法权益。
三、编制原则
本标准的起草遵循了以下基本原则：
（一）系统性原则基本医疗保险待遇稽核是一项复杂的系统工程，比较社会保险的其他稽核行为，它还涉及到定点医疗机构、定点零售药店提供服务及参保人就医行为，相关因素多且情况复杂，必须综合考虑各方面的实际情况，结合医疗（医药）服务的特点，对医疗保险待遇稽核工作提出系统性要求。
（二）规范性原则
标准起草工作应当严格按照《标准化工作导则第1 部分：标准的结构和编写》（GB/T1.1-2009 ）的要求进行编写。同时，根据规范稽核运作的基本要求，重点对稽核工作的主要程序与要求进行规范，以实现稽核工作必要的规范统一。
（三）实用性原则鉴于目前各地开展基本医疗保险待遇稽核工
作的客观条件、现实基础有所不同，在编制过程中既要体现各
地医疗保险稽核机构开展基本医疗保险待遇稽核工作的共性要
求，增强协调性；又要考虑不同地域、不同级别稽核机构的客
观差异，提高标准的可操作性。
（四）前瞻性原则在兼顾当前我国基本医疗保险待遇稽核工作现实情况的同时，充分考虑医疗保险待遇稽核工作的发展趋势，体现标准的创新性和前瞻性, 突出反映在稽核中对信息系统的充分利用。同时，引入了各地在医疗保险待遇稽核工作中具有借鉴意义的成功经验
和创新举措。
四、编制过程
2014 年4 月25 日，《基本医疗保险待遇稽核业务规范》标准制定工作组在山东济南正式成立。为确保按时完成标准征求意见稿的起草工作，当日工作组牵头单位组织编写成员重点讨论了标准制定的工作思路、编写计划和职责分工，确定了具体实施方案。标准制定工作的总体思路是在广泛吸纳各地开展基本医疗保险待遇稽核业务做法的基础上，充分借鉴GB/T27768-2011 《社会保险服务总则》等国家标准的编写经验，采取统一起草、分层讨论和集中修改的工作方式开展标准制定工作。
为确保标准质量，在标准编写过程中，工作组邀请人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心、全国社会保险标准委员会秘书处领导全程予以指导，与上海市质量和标准化研究院签订合作协议，为标准编写提供技术支持。同时，工
作组严格遵循编制原则，注重加强成员单位间的沟通交流，注重与整个社会保险标准体系保持协调一致。本标准的编制包括以下三个阶段：
第一阶段：2014 年5 月至6 月，完成资料收集和讨论一稿起草工作。5 月初至5 月20 日，按照实施方案，成员单位分头收集基础文献资料，由牵头单位统一汇总，并发送各编写成员供学习、参考和借鉴。收集的资料包括：一是社会保险法律法规、成员单位所在省市出台的社会保险稽核办法、基本医疗保险监督管理办法及其规
程、其他部分省市出台的相关规定；二是卫生、物价、药监、公安、审计等部门出台的相关条例、办法、准则、规范等文件资料；三是《社会保险服务总则》国家标准以及其他工作组草拟的部分标准讨论稿。5 月21 日至6 月20 日，牵头单位在与其他成员单位沟通交流的基础上完成标准草稿的起草工作。6 月22 日，牵头单位听取了相关专家的意见，将标准草稿进行修改，形成了工作组讨论一稿。
第二阶段：2014 年7 月至11 月，工作组组织了四次小组讨论，各成员单位在本行政区域内按要求组织了内部讨论。7 月9 日，工作组在天津召开第一次标准制定工作组会议，重点对标准的名称内涵、业务范围、框架结构等争议最多的内容进行了讨论，并按照讨论稿章节做出任务分工，要求成员单位会后按时反馈修改意见。天津会议后，牵头单位对各成员单位提出的意见进行整理，修改后形成工作组讨论二稿。同时，工作组将起草过程中遇到的一些争议问题及时反馈全国社会保险标准委员会秘书处。
为提高先后启动标准制定的三项稽核标准（社会保险征缴稽核、养老保险待遇稽核和医疗保险待遇稽核）的统一性、规范性和兼容性，8 月20 日，全国社会保险标准委员会秘书处在宁夏银川组织召开了社会保险稽核国家标准工作组协调会议，主要就相关术语、框架结构和内容进行讨论，形成共识。8 月21 日，工作组同样在宁夏银川召开了第二次标准制定工作组会议，根据三个工作组协调会议精神，本次会议基本确立了标准定位和框架，重点讨论了稽核程序等条款内容。宁夏银川会议后，工作组部署各成员单位在本行政区域内组