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消化内科常见疾病诊疗常规题库

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消化内科常见疾病诊疗

常规题库

消化内科常见疾病诊疗常规

消化道出血

消化道出血是内科常见的急重症之一,完整的诊断应包括出血的部位、出血量及病因。

【出血部位及病因的诊断】

常将消化道出血以Treitz韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血。

1.小量出血与胃液混合,为咖啡色呕吐物;大量则呕吐鲜血,同时伴暗红色或柏油便。(注意与咯血及服中药鉴别)

2.根据便血判断出血部位,柏油便为上消化道出血或高位小肠出血,暗红常为低位小肠或右半结肠出血,鲜红色血便常为左半结肠出血,与大便不混或排便后滴血常为直肠或肛门出血。(注意大便色泽与出血速度及肠蠕动有关)

上消化道出血的常见原因有:消化必溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张、胃癌、贲门粘膜撕裂征等。

下消化道出血的主要病因:结肠癌、息肉、血管病。粘膜下肿物、Crohn病、溃疡性结肠炎、白塞病、缺血性肠病、淋巴瘤、放射性肠炎。

【出血量的判断】

1.消化道出血量微量――便潜血阳性,黑便――50-70ml,柏油便――200ml ,呕血――250-300ml

2.全身情况头晕、口渴、心慌等,出血量约>400ml出现周围循环衰竭,出血量>1000-1500ml称上消化道大出血。

后Hb下降1g约失血400ml。【活动性出血的判断】持续呕血或便血,积极补液输血后生命指征不稳定,Hb继续下降,肠鸣音亢进。

【诊疗流程】

一、上消化道大出血的诊疗流程

强调行急诊胃镜检查(发病24h内行胃镜检查)山同时行镜下治疗,活动出血而内镜检查阴性者行选择性血管造影。

1.一般急救措施积极补充血容量、输血。

2.食管静脉曲张破裂出血的治疗

(1)药物:垂体后叶素-╱min持续静滴,可同时静滴硝酸甘油,止血后垂体后叶素-╱min维持3-6d;生长抑素(包括施他宁)250ug静注后250ug╱h维持72;奥曲肽100ug静注后25ug╱h维持72h。

(2)生命体征平稳时可行急诊内镜下止血。

(3)视肝功情况选择急诊手术。

(4)必要时使用三腔二囊管压迫。

3.非食管静脉曲张破裂出血的治疗

(1)下鼻胃管;灌注止血药。

(2)药物:H2RA、PPI、立止血。

(3)内镜下止血。

(4)保守治疗无效者急诊手术。二、下消化道出血的诊疗流程

首先要排出上消化道出血,行胃镜检查,再行肠镜检查,有活动性出血>╱min行血管造影加栓塞治疗。必要时手术探查加术中内镜检查。

贲门失弛缓症

【诊断要点】

一、临床表现

1.吞咽困难时轻时重

2.反食

3.胸痛可能原因:1)食物潴留扩张食管。2)LES压明显升高。3)食管体部出现高幅的同步性收缩。

4.气道症状夜间有反流者,常伴咳嗽、咳痰、气促、鼾音。

5.并发症1)食道炎2)食道癌

(二)辅助检查

1.食道影像检查食道钡餐示食道扩张,远段变细呈鸟嘴状,光滑。

2.内镜检查无肿物,LES区持续关闭和,推送内镜有阻力,但不难进镜。

(三)鉴别诊断应排除食管肿瘤及其他类似贲门失弛缓症和表现。【治疗】

1.一般治疗注意饮食成分、减慢进食速度,适当饮水。

2.药物治疗硝酸甘油(,tid餐前15min舌下含)消心痛(5mg,tid餐前15min舌

下含)心痛定(10mg,tid餐前15min舌下含)

3.食道扩张内镜直视下气囊扩张术扩张LES区

4.手术治疗

贲门粘膜撕裂综合征

【诊断要点】

一、临床表现病前常有频繁而剧烈的呕吐,继之有呕血及黑便,甚至失血性休

克,少数有剑突下或胸骨后痛。

二、辅助检查

1.内镜检查食管下端有纵行粘膜撕裂、血痂、出血,周围粘膜充血水肿。

线检查 1)裂痕有不规则的充盈缺损;2)钡剂通过病变处有异向流动,严重时钡剂被血流截断或冲击;3)出血小动脉呈一小的圆形透明影。

3.血管造影活动性出血时行腹腔动脉造影。

三、诊断病史及急诊内镜检查

四、鉴别诊断 1)食管疾病 2)胃十二指肠疾病 3)胃肠吻合术后空肠溃疡和吻合口溃疡 4)门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血治疗大多出血可自止,只需维持血容量,观察血压;应用H2RA、PPI,必要时经内镜止血。

急性应激性胃炎

【诊断要点】

1.临床表现有应激因素,激后24h出现粘膜糜烂,2-4天出现呕血及黑便,可伴上腹隐痛、灼痛、腹胀恶心呕吐,甚至晕厥或休克。

2.辅助检查急诊内镜见胃粘膜糜烂、出血或浅表溃疡;内镜阴性而出血不止应行血管造影。

3.诊断有各种严重疾病病史,典型临床表现及急诊胃镜表现。

4.鉴别诊断与各种引起上消化道出血的疾病鉴别。

【治疗】

1.积极治疗原发病。

2.禁食、卧床休息,严密监测生命征。

3.积极补充血容量,必要时输血,纠正休克。

4.止血静脉有抑酸药维持胃内PH>;口服止血剂;必要时内镜下止血治疗。

慢性胃炎

【病因】

1.物理因素机械、温度等因素长期损伤胃粘膜(如酒、浓茶、咖啡、冷、热粗糙食物)。

2.化学因素某些药物(非甾体类消炎药、洋地黄等)、长期吸烟、胆汁反流等。

3.生物因素 Hp

4.免疫因素胃体萎缩为主者血清中能要检出壁细胞抗体,伴贫血者可检出内因子抗体。

5.其他

【诊断要点】

1.临床表现症状无特异性,可有中上腹不适、隐痛、缺乏节律性,另可有消化不良症状、上腹压痛,贫血及萎缩性胃炎有相应症状体征。

2.实验室检查

3.特殊检查

1) X线钡餐检查

2)内镜检查观察粘膜表现,直视下多点活检,检测HP

4.诊断要点要靠胃镜及活检

5.鉴别诊断与消化性溃疡、慢性胆道疾病、胃癌、非溃疡性消化不良鉴别。

【治疗】

1.一般治疗去除致病因素

2.对症治疗根据症状选用抑酸剂、粘膜保护剂、胃动力药、解痉剂、VitB12及叶酸。

3.抗HP治疗阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮等抗生素2种与铋剂和(或)PPI 1-2周。

4.萎缩性胃炎伴重度不典型增生与早癌难以鉴别时可外科手术治疗。

消化性溃疡

【诊断要点】

一、临床表现

1.上腹慢性、节律性钝痛、灼痛

2.发作期上腹局限性压痛。

3.并发症

1)出血:呕叶咖啡样物、黑便、甚至晕厥。

2)急性穿孔:突发剧烈腹痛、腹肌紧张、压痛及反跳痛;慢性穿孔:固定的上腹剧痛放射至后背。

3)幽门梗阻:呕吐宿食,胃型、蠕动波、胃区振水音。

二、诊断要点

1.内镜检查,同时取粘膜活检做HP检查,必要时粘膜病理活检。

2.上消化道钡餐

三、鉴别诊断腹痛与慢性胃炎,功能性消化不良及肝胆疾病鉴别;GU与胃癌、恶性淋巴瘤鉴别;DU与胃泌素瘤鉴别。

【治疗】

(+)者PPI+2种抗生素三联或再加铋剂四联1-2周治疗后继续用PPI GU6-8周,DU4周,停药1月后胃镜及HP

(-)者用H2RA或PPI治疗(GU6-8周,DU4周),H2RA维持治疗3-6月。

3.可加用胃粘膜保护剂、胃动力药。

4.幽门梗阻时禁食、减压,静脉应用抗酸药,若4周后幽门梗阻仍存在,应外科手术治疗。

5.伴消化出血可加做镜下止血,血管造影加栓塞及外科手术治疗。胃癌

【病因】

1.环境因素、饮食因素:长期进食含高浓度硝酸盐的薰烤、腌制、霉变食品。

2.遗传因素。

3.癌前状态和癌前病变:

1)慢性萎缩性胃炎;

2)胃息肉,多发性息肉或腺瘤型息肉>2cm;

3)残胃,术后>10年者;

4)胃溃疡>者;

5)恶性贫血胃体明显萎缩者,包括肠上皮化生及不典型增生;

6)HP感染。

【诊断要点】

1.临床表现早期无症状或有消化不良症状;病情发展后有上腹痛、饱胀不适,服抗酸药症状可暂时缓解;后期疼痛明显且持续,食欲减退、体重下降、乏力、贫血,恶心呕吐,腹块、左锁骨上淋巴结肿大及受累脏器症状体征。

2.辅助检查

1)贫血、大便隐血持续阳性。

2)胃镜及病理活检。

3)X线钡餐。

3.鉴别诊断良性胃溃疡

【治疗】

1.手术治疗。

2.内镜下治疗(部分早癌)。

3.化学治疗。

4.其他治疗。

功能性消化不良(FD)

【诊断要点】

(一)临床表现

中上腹部不适或腹痛,常有早饱、上腹胀、恶心、嗳气或食欲减退,时轻时重,部分伴有精神心理因素。

(二)辅助检查胃镜或上消化道钡餐、腹部B超检查必要行ERCP等检查,常不能显示有异常或不能解释患者的临床表现。

(三)诊断 1.功能性消化不良罗马Ⅱ的诊断标准如下:1)持续或间断性消化不良,表现为上腹部疼痛或不适;2)缺乏可解释症状的器质性疾病证据;3)症状和排便无关;4)在近一年内症状至少达3个月的时间(不一定持续)的三个亚型:1)溃疡样型消化不良;2)动力障碍样型消化不良;3)非特异性消化不良。(四)鉴别诊断与器质性的消化不良(如溃疡病、胃癌、糜烂性胃炎、胰腺胆道和肝病等)。

【治疗】

1.一般治疗避免生冷、辛辣刺激性食物及不规律的饮食习惯。

2.对腹痛为主者(尤其空腹时)可用抗酸药或抑酸药。

3.对腹胀不适者(尤其餐后时)可用促动力药。

4.对伴有HP感染者,以上治疗效果不佳时,可抗HP治疗。

5.有明显焦虑和抑郁状态,可用抗焦虑抑郁药,心理治疗。

肠易激综合征(IBS)

IBS是一种慢性肠道运动功能紊乱性疾病,常有以下诱因:情绪紧张、环境改变、精神异常、食物过敏、肠道感染后等。

【诊断要点】

一、临床表现

1.腹痛为慢性、部位不确定、性质多样,常在进餐后发生,排便后完全缓解,清醒时发生,无夜间痛醒。

2.排便异常腹泻、便秘,或腹泻与便秘交替,腹泻时可有粘液但无脓血。

3.其他表现腹胀、食欲不振、早饱、胃灼热、嗳气;失眠、心慌、头晕、头痛、乏力;焦虑或抑郁。

二、辅助检查

1.血常规、大便常规正常,大便潜血、培养阴性,ESR正常。

2.结肠镜正常或仅有粘膜轻度充血,部分检查过程中可发生肠痉挛。

3.消化道造影正常或可见肠管痉挛、运动增快。

三、诊断 2000年罗马Ⅱ标准

1.首先排除器质性疾病;

2.在过去12个月中,腹部不适和腹痛的时间不短于12周,症状可以是不连续存在,且具备以下3项中的2项:

1)排便能使其缓解或减轻;

2)伴有排便频率的改变:>3次/天或<3次/周;

3)伴有排便性状(外观)的改变(干硬或稀便)。

四、鉴别诊断与各种引起腹痛和排便异常的器质性疾病(如肠结核、炎症性肠病、吸收不良综合征、各种消化道肿瘤、各种肠道寄生虫,以及一部分肝、胆、胰疾病和全身疾病)鉴别。

【治疗】

1.心理治疗

2.饮食调整避免敏感及产生肠气的食物。产生肠气多的食物:牛奶及奶制品、豆类、洋葱、萝卜、芹菜、葡萄干、香蕉;产生肠气中等的食物:面食、茄子、土豆、柑橘类;产生肠气少的食物:肉类、黄瓜、西红柿、米类。对于便秘或排便不畅者可多进食富含纤维的食物。

3.药物治疗(对症为主)

1)亲水胶体(可溶性纤维)我院无,可用魔芋粉、果胶和燕麦麸食物替代。2)匹维溴铵50mg/次,Tid(胃肠道钙离子拮抗剂、主要用于腹痛明显者)我院目前无。

3)促胃肠动力药多潘立酮、西沙必利,用于腹胀、便秘者。

4)止泻药洛哌丁胺、复方苯乙哌啶,腹泻重者短期内应用。

5)生物态制剂双歧三、四联活菌、乳酸菌素、地依芽苞杆菌活菌素。

6)抗抑郁、抗焦虑药百优解、帕罗西汀、黛力新。

急性胰腺炎

【病因】

胆道疾病、酗酒、暴饮暴食、外伤和手术等

【诊断要点】

一、临床表现

1.腹痛中上腹及左上腹痛,向腰背放射,进食加剧,一般解痉剂不能缓解;腹腔有渗液时可弥漫全腹痛。

2.恶心、呕吐呕吐不能使疼痛缓解。

3.发热中热3-5天,若持续不退可能继发感染。

4.黄疸

5.低血压或休克

6.体征上腹压痛伴肌紧张和反跳痛、腹胀和肠鸣音减少甚至消失,偶有血性腹水,两侧肋腹部皮肤蓝-棕色斑(Grey-Turner征)或脐周皮肤蓝-棕色斑(Cullen 征),肿块。

二、实验室检查

1.血WBC↑,中性粒细胞明显增多。

2.淀粉酶 1)血淀粉酶发病2-12小时↑,持续3-5天,>350U应考虑本病,>500U 即可确诊。 2)尿淀粉酶发病12-24小时↑,持续1-2周,>500-1000U 具有诊断价值。 3)淀粉酶清除率与肌酐清除率比值(Cam/Ccr) Cam/Ccr=尿淀粉酶×血肌酐× 100% 血淀粉酶尿肌酐正常值%±%,一般应少于4%,急性胰腺炎时显着增高,达%±%,在9-15渐降正常。 4)腹水、胸水淀粉酶常>1000U 有助诊断。

3.血钙↓

三、影像学检查

超胰腺肿大、均匀与否,有无积液、脓肿、囊肿等。

分5级 1)正常;2)仅胰周增大;3)炎症局限于胰腺;4)一个区域胰周积液;5)两个或两个以上区域胰周积液。

线了解有无肺、胸膜并发症、肠麻痹和麻痹性肠梗阻。四、鉴别诊断与各种急腹症鉴别

【治疗】

(一)内科治疗 1.抑制胰液分泌

1)禁食及胃肠减压。

2)抑制胃酸分泌:H2RA、PPI。 3)生长抑素及其类似物生长抑素14肽首剂250μg静注,随后250μg╱h静滴维持5-7天;生长抑素8首剂100-200μg静注,随后25μg╱h静滴维持5-7天。 4)胰酶抑制剂抑肽酶10万U╱次,Bid静滴5-8天;氟尿嘧啶200-500mg静滴,Qd。 2.止痛与镇静哌替啶、普鲁卡因、地西泮,忌用吗啡。

3.抗生素青霉素、氨苄青霉素、头孢菌素、喹诺酮类、甲硝唑。

4.纠正水电解质紊乱每天补液3000-4000ml,糖盐比约2∶1。

5.抗休克输血、血浆、白蛋白或血浆代用品。

6.胃肠外营养(TPN)

7.防治并发症消化道出血、肾功能衰竭、ARDS及DIC。

五、外科治疗急性坏死性胰腺炎经内科积极治疗病情无好转或恶化时,应及时手术治疗;并发腹腔内脓肿或胰腺脓肿者亦应外科手术治疗。

克罗恩病(CD)

【诊断要点】

一、临床表现

1.腹痛常于右下腹,餐后发生,排便后无明显缓解,持续性腹痛和明显压痛明波及腹膜或腹腔内脓肿形成。

2.腹泻初为间歇、后为持续,多无脓血或粘液,病变波及左半结肠时可有。

3.腹部包块右下腹与脐周多见,边不清、质中、固定、有压痛。

4.全身症状间歇性发热、乏力、消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏。

5.肠外表现关节炎、结节性红斑、口腔溃疡、慢性活动性肝炎、血管炎。

6.并发症肠梗阻、瘘管形成、腹腔内脓肿、肛周脓肿、中毒性巨结肠、急性穿孔、大量便血。

二、辅助检查

1.实验室检查1)血:贫血、ESH↑、WBC↑,重者血清白蛋白、钾、钠、钙↓,凝血酶原时间延长,CRP↑。2)粪:隐血试验阳性,时可有RBC、WBC。

线检查(钡餐、钡灌)特征:1)肠管狭窄,呈“线样征”。2)节段性肠道病变,呈“跳跃”现象。3)病变粘膜皱襞粗乱、有裂隙状溃疡,呈鹅卵石症。4)瘘管或窦道形成。5)假息肉与脾性梗阻的X线征象。

3.结肠镜检查病变节段性分布、病变肠段间粘膜外观正常,可见纵行裂隙状溃疡、鹅卵石样改变,肠管狭窄、炎性息肉,活检有非干酪性肉芽肿及大量淋巴细胞聚集。

肠壁增厚、肠管狭窄、窦道、瘘管、腹腔脓肿形成。

有助于瘘管、窦道、脓肿形成、肛门直肠周围病变的诊断。

三、诊断

1.临床诊断标准1)典型症状;2)X线特征性改变,CT显示肠壁增厚的肠襻,盆腔或腹腔的脓肿;3)内镜下的所见,或病理活检有非干酪样坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。具备1)为临床可疑;具备1)+2)或3)临床可拟诊。

2.病理诊断标准1)肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死;2)镜下特点:a.节段性病变,全壁炎。b.裂隙样溃疡。c.粘膜下层高度增宽(水肿、淋巴管血管扩张、纤维组织淋巴组织增生等所致)。d.淋巴细胞聚集。e.结节样肉芽肿。具备1)和2)任何四点可确诊,基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本为疑诊。

四、鉴别诊断

与急性阑尾炎、溃疡性结肠炎、肠结核、小肠恶性淋巴瘤、Behcet病等相鉴别。【治疗】

1.一般治疗活动期卧床休息,高营养富含维生素微量元素低渣食物对症止痛止泻,合并感染应广谱抗生素(如甲硝唑)。

2.水杨酸偶氮磺胺吡啶(SASP)和5-氨基水杨酸(5-ASA)

SASP4-6g╱d(或5-ASA2-4g╱d),症状改善后减为1-2g╱d维持1-2年;左半结肠病变时可用SASP或5-ASA2-4g╱d(或栓剂)灌肠。

3.肾上腺皮质激素泼尼松40-60mg╱d,10-14d后渐减为5-10mg╱d,维持2-3月;重症可先用氢化可的松200-400mg╱d症状缓解后改口服泼尼松;左半结肠病变时可用激素灌肠。

4.免疫抑制剂:硫唑嘌呤╱(kg·d)(6-巯基嘌呤╱(kg·d))1-2年。

5.手术治疗1)肠穿孔、严重肠出血不能控制者;2)完全性肠梗阻;3)合并有瘘管、严重肛周疾患或腹腔内严重化脓性病灶;4)不除外急性阑尾炎叶时。

溃疡性结肠炎

【诊断要点】

一、临床表现

1.腹泻多为沾液血便,常有里急后重。

2.腹痛一般在左下腹或下腹,常为阵发性痉挛性疼痛,多于便前或餐后发生,有腹痛-便意-便后缓解规律。

3.全身症状急性以作期有发热;有上腹不适、嗳气、恶心、消瘦、贫血、水电解质紊乱、低蛋白血症等。

4.肠外表现关节炎等,较克罗恩病发生率低。

5.并发症大量便血,肠穿孔、肠管狭窄、中毒性结肠扩张,少数可癌变。

6.直肠指诊常有触痛、指套带血。

二、辅助检查

1.实验室检查

1)血:贫血,中性粒细胞增多、血小板可明显增高,ESH↑,CRP↑。TP↓,A↓α1↑α2↑,G↑,γ-G↓提示预后不良。低钾血症。

2)粪:粘液脓血便,镜下大量RBC、WBC和脓细胞。

3)免疫学检查:IgG、IgM↑。

线检查钡灌肠早期见结肠粘膜紊乱,肠壁痉挛,多发线性溃疡致肠管壁边缘毛糙呈锯齿状;晚期可见结肠袋消失,肠壁变硬、肠管缩短,管腔狭窄以及炎症息肉引起的充盈缺损。

3.结肠镜检查多发浅溃疡、覆有脓血性分泌物,粘膜呈细颗粒状,弥漫性充血、水肿,脆性增加易出血;晚期有肠壁增厚、肠管狭窄、假性息肉形成。

三、诊断(排除特异性感染性结肠炎、肉芽肿肠炎、缺血性结肠炎、放射性结肠炎的前提下)

1.临床表现持续性或反复发作性粘液血便、腹痛伴有不同程度的全身症状。

2.结肠镜检查1)粘膜有多发性浅表溃疡,徉有充血、水肿、病变多由直肠起始,且呈弥漫性分布;2)粘膜粗糙呈细颗粒状,脆弱易于出血,或覆盖有脓血性分泌物;3)可见假性息肉,结肠袋变钝或消失。

3.粘膜活检呈炎症性反应,同时常可见粘膜糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。

4.钡剂灌肠1)结肠粘膜粗乱或有细颗粒变化。2)多发性浅龛影或小的充盈缺损。3)结肠肠管缩短,结肠袋消失或呈管状外观。

5.手术切除或病理解剖或可见肉眼或组织学的溃疡性结肠炎特点。病情程度:轻度(腹泻每日3次以下,便血轻或无);中度;重度(腹泻每日6次以上,明显粘液血便、T>℃,P>90次╱分,Hb<100g╱L,ESH>30mm╱第一小时。

四、鉴别诊断与慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴肠病、克罗恩病、血吸虫病鉴别。【治疗】

1.一般治疗

2.药物治疗、5-ASA(用法同克罗恩病);2.肾上腺皮质激素(用法同克罗恩病);

3.免疫抑制剂硫唑嘌呤╱(kg·d)。

3.外科手术治疗1)中毒性肠扩张;2)肠穿孔;3)反复大量便血;4)结肠周围脓肿或瘘管形成;5)肠狭窄并发肠梗阻;6)癌变或多发性息肉;7)长期内科治疗无效影响青少年发育。

急性出血坏死性小肠炎

【诊断要点】

一、临床表现

1.腹胀、腹痛持续性疼痛伴陈发性加剧,以上腹和脐周为着,甚至全腹。

2.恶心、呕吐呕吐物为胃内容物、胆汁、咖啡样或血水样物。

3.腹泻、便血(本病特点)腹泻每天数次至十余次,初为糊状,渐至黄水便、最后转为血水便甚至鲜血便或暗红色血块,可有脱落粘膜、组织、恶臭。

4.全身中毒症状寒颤、发热(38-39℃),重者很快出现中毒性休克。

5.腹部体征明显腹胀、压痛、可有反跳痛,有腹水时移动性浊音(+)。肠鸣音减弱或消失,可能出现麻痹性肠梗阻。

二、辅助检查

1.实验室检查

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