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病历书写时限的规定

病历书写时限的规定
病历书写时限的规定

住院病历书写记录相关时限

一、入院记录

患者入院后24小时内完成。

二、首次病程记录

患者入院后8小时内完成。

三、上级医师查房记录

1:患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚

2:患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。

3:主治医师每周不少于2次上级医师查房记录,主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者,必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

四、日常病程记录

1:对于手术患者,术前1天须有手术医师查房记录,术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录,术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录,所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录,自动出院患者应有出院当天的病程记录。

2:病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次,病情变化随时记录;病重患者,且病情稳定者,至少2天记录1次;普通患者,一般是三级护理且病情稳定者,至少3天记录1次;新入院患者应有连续3天的病程记录(首次病程记录算在内)。

五、交接班记录

1:交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。

2:接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

六、转科记录

1:转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚。

2:转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

七、阶段小结

连续住院时间超过一个月时要有阶段小结

八、抢救记录

抢救结束后6小时内据实补记

九、会诊记录

常规会诊24小时内完成,急会诊10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

十、手术记录

术后24小时内完成,危重患者即刻完成。

十一、手术清点记录

手术结束后即时完成。

十二、出院记录

出院后24小时内完成。

十三、死亡记录

患者死亡后24小时内完成。

十四、死亡病历讨论记录

患者死亡一周内或尸检报告出来后进行

十五、麻醉记录

麻醉实施中书写

十六、麻醉术前访视记录

麻醉实施前﹙术前﹚

十七、麻醉术后访视记录

麻醉实施后﹙术后﹚

十八、术前小结

手术前完成

十九、术前讨论记录

手术前完成

二十、疑难病例讨论记录

疑难病例讨论结束后当天完成

二十一、出院病历

出院病历7个工作日内归档到病案室。

病历书写时限性管理办法.pdf

住院电子病历书写时限管理办法 为加强住院电子病历书写的及时性、规范性,保证医疗安全,特制订“住院电子病历书写时限管理办法”如下,请各临床科室贯彻执行。 一、病历书写时限性 1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。24 小时内未完成,系统自动锁定。需要解锁者,应到质控科申请,到信息科解锁; 2、首次病程记录应当在患者入院 8 小时内完成。8 小时内未完成,系统自动锁定。需要解锁者,应到质控科申请,到信息科解锁; 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院 48小时内完成。48 小时内未完成,系统自动锁定。需要解锁者,应到质控科申请,到信息科解锁; 4、副主任医师以上职称首次查房记录应当于患者入院 72小时内完成。72 小时内未完成,系统自动锁定。需要解锁者,应到质控科申请,到信息科解锁; 5、手术记录应当在术后 24 小时内完成。24 小时内未完成,系统自动锁定。需要解锁者,应到质控科申请,到信息科解锁; 6、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后 24 小时内完成。24 小时内不能完成,系统自动锁定。需要解锁者,应到质控科申请,到信息科解锁; 7、转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成。24 小时内未完成,系统自动锁定。需要解锁者,应到质控科申请,到信息科解锁;

8、术后首次病程记录应在患者术后及时完成。24 小时未完成,系统自动锁定。需要解锁者,应到质控科申请,到信息科解锁; 9、新入院患者必须连续 3 天记录,术后患者需连续三天病程记录,未在规定时限内完成,延长至24小时内仍不能完成,系统自动锁定。需要解锁者,需要解锁者,应到质控科申请,到信息科解锁; 10、日常病程:①病危患者应当根据病情变化随时书写,每天至少一次;②对病重患者,至少 2 天记录一次病程记录;③对病情稳定的患者,至少 3 天记录一次病程记录。未在规定时限内完成,延长至24 小时内仍不能完成,系统自动锁定。需要解锁者,应到质控科申请,到信息科解锁; 节假日及下班后可以到收费室申请解锁。 二、 质控科 二〇一六年三月二十三日 病历书写的及时性 内容完成时限 入院记录患者入院后24小时内完成 首次病程记录患者入院8小时内完成 病危患者的病程记录每天至少1次 病重患者的病程记录至少2天1次 病情稳定患者的病程记录至少3天1次 主治医师首次查房记录患者入院48小时内完成 交班记录交班前完成 接班记录接班后24小时内完成 转出记录转出科室前完成(紧急情况除外) 转入记录转入后24小时内完成 阶段小结每月1次 手术记录在术后24小时内完成

2016电子病历书写的时限规定9.8

电子病历书写的时限规定 病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量,这也是评价病历书写质量的关键内容之一。在《病历书写基本规范(2010)》中,对不同的记录规定了严格的时限,需要临床医师严格遵守。其中对病历书写时限在23个方面作了明确的规定: (一)书写时限要求 一、入院记录 1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成(患者入院后24小时内完成); 2、24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成; 3、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成; 二、首次病程记录 患者入院后8小时内完成。 三、上级医师查房记录 1、患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚ 2、患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。 3、主治医师每周不少于2次上级医师查房记录,主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次;对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者,必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。 四、日常病程记录 1、对于手术患者,术前1天须有手术医师查房记录,术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录,术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录,所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录,自动出院患者应有出院当天的病程记录。 2、病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次,病情变化随时记录;病重患者,且病情稳定者,至少2天记录1次;普通患者,一般是三级护理且病情稳定者,至少3天记录1次;新入院患者应有连续3天的病程记录(首次病程记录算在内)。

电子病历书写规范

电子病历基本规范 (征求意见稿) 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规,制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料,是病历的一种记录形式。 应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历,不属于本规范所称的电子病历,按照《病历书写基本规范(试行)》管理。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要,遵循医疗工作流程,保障医疗质量和医疗安全。 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字记录日期,采用12小时制记录时间。 第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求,使

用统一的项目名称、格式和内容,不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份,并设臵有相应权限;并确认该数字认证密钥用于电子病历时,为该操作人员专有且独立控制。 第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后,系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。 第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。 电子病历系统应严格设臵医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。医务人员修改时,电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等),授予唯一标识号(即病案号)并确保与患者的医疗记录相对应。 电子病历系统应设臵相应功能,实现同一患者个人信息在病历记录中的自动生成,以保证患者姓名、性别、年龄等信息不再重复录入,为医疗工作提供方便。 第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制,复制内容必须校对,不同患者的信息不得复制。

病历书写时限要求

昆泥社区病历书写的时限规定 1、门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。 2、首次病程记录应在患者入院8小时内完成。 3、住院志应当于患者入院后24小时内完成; 4、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后(或死亡后)24小时内完成。 5、出院记录应在患者出院后24小时内完成。 6、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。 7、手术记录应由手术者在术后24小时内完成。术后首次病程记录术后及时完成。 8、因抢救急危患者,未能及时书写抢救记录时,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。 9、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。 10、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成。如遇有三级医师方可开具的医嘱,主管医师应及时报告并请上级医师及时署名,而不应由患者出院才补签,如主管医师负责不力,由此造成的一切后果主管医生自行负责(包括扣款)。 11、病危患者应根据病情变化随时书写病程记录,每天至少记一次,记录时间应具体到分钟;病重患者,至少2天记一次病程记录;病情稳定的患者,至少3天记一次病程记录;病情稳

定的慢性病患者,至少5天记一次病程记录。

12、患者需转科者,应由转出科室书写详细的转出记录。转出记录:由转出科 室医师于患者转出科室前完成。转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记录。 13、阶段小结应每月(30-32天)总结书写一次。 14、死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成。 15、交班记录:由交班医师在交班前书写完成。接班记录在接班后24小时内完成。 16、常规会诊记录在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,会诊结束后即刻完成会诊记录。 二、注意事项 1、病历时限是指在规定时间内打印并签字的纸质病历为准。 2、医生必须按照病历书写时限及时打印并签字病历文件,不要等到病人出院时才一起打印全部病历,否则视为病历书写超时限。 3、病程记录应及时打印签字,再次记录可以用原病程记录纸续打印。 4、病历书写超时限,给医疗纠纷封存病历带来麻烦,尤其是没有及时手写签字的病历资料,导致医疗纠纷等败诉。如果因医生未按病历书写时限规定打印纸质病历,造成医疗纠纷等引起赔偿,由责任医生承担一切后果,医院不承担任

电子病历书写暂行规定

西安交通大学医学院第一附属医院 电子病历书写暂行规定 我院His二期系统运行后,为规范电子病历书写,保障医疗质量和安全,根据医疗文书管理方面的相关规定和要求,制定我院电子病历书写暂行规定如下: 一、总体要求: 1、为便于管理,目前我院仅限于本院医师有权进入HIS二期系统,进修医师、研究生、实习生经培训后可在上级医师授权下进行开立医嘱、书写病历等工作,上级医师必须对相关医疗文书审核签字。 2、电子病历运行后,要求每位医师要高度重视病历书写,严格审核,避免拷贝错误,确保每一份病历质量都能达标。 3、我院目前建立有大内科、大外科、神经科、产科、新生儿、中医科、康复中心、精神科等病历书写格式模板,格式模板不允许私自创建或更改,以保证全院病历格式的统一。 4、各科室对本专业常见病书写内容应建立科室统一标准的模版组套。以方便医师参考。 5、打印纸张一律采用A4规格。 6、鉴于国家目前对电子病历的法律保护性未明确,我院要求凡涉及签名的项目,除电脑打印签名外,医师必须还应手写签名。 7、凡手写内容一律要求使用兰黑墨水笔书写(包括住院证)。 二、具体书写要求: (一)、医嘱书写要求:

1、电子医嘱格式必须符合医嘱书写规范。 2、医嘱必须在护士审核后方可打印,原则上为写满一页打印一页。特殊需要时,医嘱一页未写满时可进行打印。 3、打印出的医嘱单医生、护士应及时手写签名(如当事护士不在班,统一由护士长签名),签名的位置在机打名字的下面。不能用“、、、”代替签名。 (二)、入院记录(住院病历)书写要求: 1、要求在规定的时限内完成,并及时打印。(神经内科、神经外科此项目共计6页,准许正反两面打印,要求顺序正确)。 2、一般项目必须填写完整。 3、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、传染病史等符合书写规范。 4、女性患者的月经史书写统一格式:举例13/4-6/28/50(2005.7.25),13表示初潮年龄,4-6表示经期,28表示周期,50表示绝经年龄(针对绝经妇女),(2005.7.25)表示末次月经日期(针对未绝经妇女)。 5、体格检查、专科检查符合书写规范,不漏项。 6、辅助检查要求书写检查日期、检查医院、检查结果。 7、入院诊断和初步诊断一致时,只填写初步诊断,如果不一致,可在右下方框内输入入院诊断,如果有修正诊断,可在左下方框内输入修正诊断。诊断名称要尽量符合国际标准疾病分类(ICD-10)的要求,以便准确编码。

病历完成时间规定

住院、急诊病历完成时间规定 1、入院病历应于患者入院后24小时内完成(俗称大病历)。 2、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 3、入院24小时内完成入院记录,因抢救急(危)患者而未能及时书写病历时,可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。 4、会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 5、入院记录,再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成,24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 6、患者入院不足24小时出院的可以书写24小时内出院记录。 7、患者入院超过8小时出院者,需在患者入院8小时内完成首次病程记录。 &患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录,在患者死亡后24小时内完成。 9、日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定,病危患者应 当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟,对病重患者,至少2天记录一次病程记录,对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。会诊当天,输血当天,手术前一天,术后连续3天(至少有一次手术者查看患者的记录),出院前一

天或当天应有病程记录 10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 11、记录抢救时间应当具体到分钟,因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。 12、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成,记录死亡时间应当具体到分钟。死亡病例讨论记录是由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。在患者死亡一周内完成。 13、择期手术必须有术前小结,一般应在术前24小时内完成,急危手术可免写术前小结,但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。 14、术前讨论记录应在术前72小时内完成。 15、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过,术中 发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。 16、 17、【此文档部分内容来源于网络,如有侵权请告知删除, 本文档可自行编辑和修改内容,感谢您的支持!】 18、

《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定

《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定 卫生部、国家中医药管理局颁布的《病历书写基本规范》(以下简称《规范》) 对病历书写时限在26个方面作了明确的规定: 1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 2、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 4、日常病程记录对病情稳定的患者,至少3天记录1次。 5、日常病程记录对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录1次。 6、病危患者病程记录每天至少1次。 7、病重患者病程记录每2天至少1次。 8、抢救记录抢救结束后6小时内据实补记。 9、接班记录应当接班后24小时内完成。 10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 11、手术记录应当在术后24小时内完成。 12、术后首次病程记录术后即时完成。 13、阶段小结由经治医师每月对病情及诊疗情况总结1次。 14、出院记录应当在患者出院后24小时内完成。

15、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。 16、死亡病例讨论记录在患者死亡1周内完成。 17、入院记录上级医师审签,入科48小时内。 18、上级医师首次查房记录,入科48小时内。 19、一般上级医师日常查房记录,住院每120小时。 20、病重病人上级医师查房记录,医嘱下达72小时内。 21、病危病人上级医师查房记录,医嘱下达24小时内。 22、抢救记录上级医师审签,抢救结束后24小时内。 23、手术后上级医师查房记录,每次术后72小时内。 24、死亡记录上级医师审签,患者死亡后24小时内。 25、出院记录上级医师审签,患者出院后24小时内。 26、最后诊断上级医师审签,病人入科96小时内。 医务科质控科

电子病历时间质控点

电子病历医生书写部分质控点 (一)时间质控点: 1、超时质控点: (1)入院记录/再(多)次入院记录/ -入院时间>24小时; (2)24小时内入出院记录(医嘱上出院时间)>24小时 /24小时内死亡记录(医嘱上死亡时间)>24小时 (3)首次病程记录书写时间-入院时间>8小时; (4)抢救记录书写时间-以抢救时间为准>6小时; (5)上级医师(包括主治医师、副主任医师、主任医师)第一次查房记录时间-入院时间>48小时; (6)开具“病危”医嘱后,停病危、转科、出院、死亡后,需在6小时内完成抢救或病程记录; (7)转出记录:由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外); (8)转入记录:由转入科室医师书写,书写时间-医嘱上转科时间>24小时; (9)出院记录:医嘱上出院时间>24小时; (10)死亡记录:医嘱上死亡时间(具体到分钟)>24小时; (11)上级医师查房要求:(包括主治医师、副主任医师、主任医师):主(副主)任医师每周查房记录不少于1次;病危患者>1天;病重患者>2天; (12)日常病程记录要求:病危患者病程记录>1天;病重患者病程记录>2天;病情稳定患者病程记录>3天;

(13)对疑难、危重病例,必须有科主任或具有副主任医师以及以上专业技术职务任职资格医师及时查房并记录; (14)病危患者每天需有主(副主)任医师查房记录; (15)病人医嘱有“自动出院”需书写《谈话记录》或《自动出院或转院告知书》; (16)死亡病例讨论记录完成时间—按医嘱死亡时间>7天; (17)疑难病例讨论记录需在讨论后24小时内完成;(临时医嘱下“疑难病例讨论”,并以此时间为准); (19)交班记录书写时间由交班医师在交班前完成,(取具体时间); (20)接班记录书写时间(取具体时间)>24小时; (21)出院记录书写时间,按首页上出院时间>24小时; (22)死亡记录书写时间,按医嘱上死亡时间>24小时; (23)死亡病例讨论书写时间,按医嘱上死亡时间>168小时(一周); (24)手术记录书写时间,按手术时间>24小时(手术时间以手术记录中手术时间为准); (29)术前一日有术者查看病人记录; (30)病程记录时间间隔超过72小时。 2、记录连续性质控 (1)新入院病人没有连续记录病程记录三天; (2)手术后病人没有连续记录病程记录三天; (3)一级护理病人超过24小时没有记录; (4)病危病人超过24小时没有病程记录;

病历书写时限的规定

住院病历书写记录相关时限 一、入院记录 患者入院后24小时内完成。 二、首次病程记录 患者入院后8小时内完成。 三、上级医师查房记录 1:患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚ 2:患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。 3:主治医师每周不少于2次上级医师查房记录,主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者,必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。 四、日常病程记录 1:对于手术患者,术前1天须有手术医师查房记录,术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录,术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录,所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录,自动出院患者应有出院当天的病程记录。 2:病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次,病情变化随时记录;病重患者,且病情稳定者,至少2天记录1次;普通患者,一般是三级护理且病情稳定者,至少3天记录1次;新入院患者应有连续3天的病程记录(首次病程记录算在内)。 五、交接班记录 1:交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。 2:接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 六、转科记录 1:转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚。 2:转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 七、阶段小结 连续住院时间超过一个月时要有阶段小结

八、抢救记录 抢救结束后6小时内据实补记 九、会诊记录 常规会诊24小时内完成,急会诊10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 十、手术记录 术后24小时内完成,危重患者即刻完成。 十一、手术清点记录 手术结束后即时完成。 十二、出院记录 出院后24小时内完成。 十三、死亡记录 患者死亡后24小时内完成。 十四、死亡病历讨论记录 患者死亡一周内或尸检报告出来后进行 十五、麻醉记录 麻醉实施中书写 十六、麻醉术前访视记录 麻醉实施前﹙术前﹚ 十七、麻醉术后访视记录 麻醉实施后﹙术后﹚ 十八、术前小结 手术前完成 十九、术前讨论记录 手术前完成 二十、疑难病例讨论记录 疑难病例讨论结束后当天完成 二十一、出院病历 出院病历7个工作日内归档到病案室。

康复科病历书写要求

康复医学科相关医疗文书书写要求如下: 一、入院记录书写要求和格式 (一)患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。(住址要具体到门牌号)。 (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。不要超过20字。 (三)现病史:应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括: 1.发病情况:记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。(功能障碍的内容、性质及程度)。 3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 5.发病以来一般情况:患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。 6.发病以来日常生活活动能力(ADL)描述,包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。 (四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 (五)个人史,婚育史、月经史,家族史。 1.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。患者如果是脑瘫患儿,应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。 2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史及遗传病史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。 (六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),肛门,外生殖器,脊柱,四肢等。

病历书写时限要求

病历书写时限要求 一、入院记录 患者入院后24小时内完成。 二、首次病程记录 患者入院后8小时内完成。 三、上级医师查房记录 1:患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚ 2:患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。3:主治医师每周不少于2次上级医师查房记录,主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者,必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。 四、日常病程记录 1:对于手术患者,术前1天须有手术医师查房记录,术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录,术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录,所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录,自动出院患者应有出院当天的病程记录。 2:病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次,病情变化随时记录;病重患者,且病情稳定者,至少2天记录1次;普通患者,一般是三级护理且病情稳定者,至少3天记录1次;新入院患者应有连续3天的病程记录(首次病程记录算在内)。 五、交接班记录 1:交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。

2:接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 六、转科记录 1:转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚。 2:转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 七、阶段小结 连续住院时间超过一个月时要有阶段小结 八、抢救记录 抢救结束后6小时内据实补记 九、会诊记录 常规会诊24小时内完成,急会诊10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 十、手术记录 术后24小时内完成,危重患者即刻完成。 十一、手术清点记录 手术结束后即时完成。 十二、出院记录 出院后24小时内完成。 十三、死亡记录 患者死亡后24小时内完成。 十四、死亡病历讨论记录 患者死亡一周内或尸检报告出来后进行 十五、麻醉记录

新版病历书写规范时间节点要求

新版病历书写规范时间节点要求 1、住院病历、人院记录应于次日上级医师查房前完成,最迟应于患者入院24小时内完成; 2、急危重症患者的病历应及时完成.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间; 3、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成,注明书写时间(应注明年、月、日、时、分); 4、经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内,须有主治及以上医师审阅并签名; 5、新入院病人应连续记录3天病程记录(含首次病程录)。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少一次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录; 6、对住院时间较长的患者,应每月作阶段小结,交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。对住院时间超过30天的患者,每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房,阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房; 7、主治医师首次査房的记录至少应于患者入院48小时内完成; 8、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成,对入院3天内的病例可不书写“交班记录”,但接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录; 9、第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写,术后病程记录应连续记录3天,以后按病程记录规定要求记录; 10、麻醉后对患者进行随访应达到72小时,麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中,72小时内完成麻醉后访视记录和麻醉总结; 11、死亡记录应在患者死亡后及时完成(最迟不超过24小时); 12、

电子病历基本规范2017版

电子病历基本规范(试行) 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工作 需要,保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历。 第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线 帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地 方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。 第二章电子病历的基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件: (一)具有专门的技术支持部门和人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员,负责电子病历的业务监管等工作; (二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程; (三)具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制; (四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力; (五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。 第七条《医疗机构病历管理规定(2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医 病历书写基本规范》适用于电子病历管理。 第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求,

病历书写基本规范中的时间要求

1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。 2、日常病程记录:对病危患者应当根据病情变化随时书写病程 记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容 包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 4、(副)主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。 内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 5、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当 由接班医师于接班后24小时内完成。 6、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急 情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 7、阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情 及诊疗情况总结。要求每月至少一次。 8、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因 抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。 9、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊 断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。

10、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48 小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、 术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。 12、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器 械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。 13、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时 完成的病程记录。 14、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的 总结,应当在患者出院后24小时内完成。 15、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救 经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。 16、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具 有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。

病历书写时限要求

昆泥社区病历书写的时限规定? 1、门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。? 2、首次病程记录应在患者入院8小时内完成。? 3、住院志应当于患者入院后24小时内完成;? 4、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后(或死亡后)24小时内完成。? 5、出院记录应在患者出院后24小时内完成。? 6、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。? 7、手术记录应由手术者在术后24小时内完成。术后首次病程记录术后及时完成。? 8、因抢救急危患者,未能及时书写抢救记录时,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。? 9、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。? 10、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成。如遇有三级医师方可开具的医嘱,主管医师应及时报告并请上级医师及时署名,而不应由患者出院才补签,如主管医师负责不力,由此造成的一切后果主管医生自行负责(包括扣款)。? 11、病危患者应根据病情变化随时书写病程记录,每天至少记一次,记录时间应具体到分钟;病重患者,至少2天记一次病程记录;病情稳定的患者,至少3天记一次病程记录;病

情稳定的慢性病患者,至少5天记一次病程记录。? 12、患者需转科者,应由转出科室书写详细的转出记录。转出记录:由转出科 室医师于患者转出科室前完成。转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记录。? 13、阶段小结应每月(30-32天)总结书写一次。?14、死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成。? 15、交班记录:由交班医师在交班前书写完成。接班记录在接班后24小时内完成。?16、常规会诊记录在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,会诊结束后即刻完成会诊记录。?? 二、注意事项 1、病历时限是指在规定时间内打印并签字的纸质病历为准。? 2、医生必须按照病历书写时限及时打印并签字病历文件,不要等到病人出院时才一起打印全部病历,否则视为病历书写超时限。? 3、病程记录应及时打印签字,再次记录可以用原病程记录纸续打印?。? 4、病历书写超时限,给医疗纠纷封存病历带来麻烦,尤其是没有及时手写签字的病历资料,导致医疗纠纷等败诉。?如果因医生未按病历书写时限规定打印纸质病历,造成医疗

病历书写时限的规定

病历书写时限的规定 IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】

住院病历书写记录相关时限一、入院记录 患者入院后24小时内完成。 二、首次病程记录 患者入院后8小时内完成。 三、上级医师查房记录 1:患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚ 2:患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。 3:主治医师每周不少于2次上级医师查房记录,主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者,必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。 四、日常病程记录 1:对于手术患者,术前1天须有手术医师查房记录,术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录,术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录,所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录,自动出院患者应有出院当天的病程记录。2:病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次,病情变化随时记录;病重患者,且病情稳定者,至少2天记录1次;普通患者,一般是三级护理且病情稳定者,至少3天记录1次;新入院患者应有连续3天的病程记录(首次病程记录算在内)。 五、交接班记录 1:交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。 2:接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

六、转科记录 1:转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚。 2:转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 七、阶段小结 连续住院时间超过一个月时要有阶段小结 八、抢救记录 抢救结束后6小时内据实补记 九、会诊记录 常规会诊24小时内完成,急会诊10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 十、手术记录 术后24小时内完成,危重患者即刻完成。 十一、手术清点记录 手术结束后即时完成。 十二、出院记录 出院后24小时内完成。 十三、死亡记录 患者死亡后24小时内完成。 十四、死亡病历讨论记录 患者死亡一周内或尸检报告出来后进行 十五、麻醉记录 麻醉实施中书写

电子病历质控制度

住院电子病历质控制度 一、住院电子病历质控方法及过程 医院将PDCA循环法应用于电子病历环节质控中,按照质量管理工作计划,认真组织实施。医院设置专(兼)职电子病历质控人员,质控人员在质控过程中对发现的一些细小问题,通过软件信息窗口反馈给主管医生,要求主管医生及时改正;同时,质控人员将缺陷信息登记备案。对一些共性问题或违反原则的问题,专职质控人员每星期以“病历质量管理持续改进目标责任书” 的形式及时呈报给医务科,由医务科将缺陷信息反馈给相应科室,并督促科室整改。如此循环往复,不断加强医疗病历质量管理。所有运行病历缺陷将与科室绩效奖金挂钩。 二、住院电子病历环节质控重点 环节质控即实时监测病历运行情况,包括“病历书写时限监控、 病历书写内容质控,以及重点病人监控等”。 (一)病历书写时限质控:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)对病历书写时限有明确规定(详见附件),及时书写病历是基本要求。病历书写不及时完成,病历内涵质量无从谈起。 (二)病历病人监控:本院床位多,质控医师少,结合运行病历的特点,为保障医疗安全,每日抽查重点病历,选择“死亡病历、医嘱病危病重病历、诊断疑难病历、纠纷病历、出现并发症病历、再次手术病历、住院时间长或花费多的病历”作为质控重点。评分标准参照《重庆市住院病历质量检查评分表(2013)》。 (三)病历书写内容质控:

1、领会《医疗机构病历管理规定》的精神,入院记录、手术记录、出 院记录、知情同意书等是病历的客观记录部分,患方或医疗保险机构可以申请复印,因此,需强调对病历客观记录部分的质控。 2、依据疾病的发展阶段不同,遵循重点质控原则,把握病历内涵质量的质控:⑴若疾病诊断尚未明确,质控重点关注在病史是否详细、查体是否完整、辅助检查是否及时,上级医师查房是否有诊断、分析;⑵若疾病诊断明确,质控重点关注治疗是否合理,用药后对病情的观察是否仔细、准确;⑶手术病历的质控重点在围手术期;⑷对疑难、危重病例,质控重点在于检查医疗制度的落实情况;⑸重要化验结果是否分析,重要病情变化是否与患方沟通并记录、病历是否有明显错误复制等环节质控重点。 3、重点质控病历书写能力不足、常出问题,以及病历书写经常不及时的医师;同理,某科室出现阶段性病历质量下滑,科室将被列入阶段性重点质控对象。 三、住院电子病历质控管理要求 (一)病历书写时限监控 正常时限监控(详见附件)。 (二)医师系统权限改变: 1、凡医师本人签名确认完成的医疗文书,均不能再修改,但可被有权限的上级医生修改,修改痕迹保留。上级医生修改的文件带有标记,限 制文件修改和删除。 2、临床医师将不能修改各医疗文书的记录时间

河南省病历书写规范

河南省病历书写基本规范实施细则 豫卫医[2011]107号 各省辖市卫生局、有关扩权县(市)卫生局、省直各医疗机构: 为规范我省医疗机构病历书写行为,提高病历质量,保障医疗质量和医疗 安全,依据卫生部《病历书写基本规范》,结合我省实际,我厅组织专家制 定了《河南省病历书写基本规范实施细则(试行)》。现印发给你们,请遵 照执行。执行中有什么建议及问题,及时报省卫生厅医政处。 二0一一年五月二十七日 第一章病历的定义与基本要求 第一节病历的定义与类型 第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条病历的类型 (一)按种类分:门(急)诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。 (二)按时间分:运行病历(住院病历)与归档病历(出院病案)。 第二节病历书写的基本要求 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则,要 求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。 第四条医务人员必须按照规定的格式内容,在规定时限内完成病历。 第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水,同一医疗机构应使用一种颜 色的墨水。修改病历用红色墨水,需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的 圆珠笔。 第六条病历中除门(急)诊手册、检查或检验部分外,所有医疗文书一律 使用A4大小的纸张。 第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写;疾病及手术名称依照国际 疾病分类书写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第八条病历书写人在书写过程中出现错字时,应当用蓝黑墨水或碳素墨水 在错字上划双横线,并保留原记录清楚、可辨;不得采用刮、粘、涂等方 法掩盖或去除原来字迹。同一页中,如果修改超过3处或累计超过10个字 应重新书写。 第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。 (一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。 (二)修改病历时,应使用红色墨水、在错字上划双横线,同时在错字旁边书 写修改意见,并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后,用红色墨水笔签全 名(指姓氏与名称,以下简称签名),注明职称及修改时间。 第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名,签名应当能够辨识; 各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病 历,须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病 历。

病历书写基本规范和管理制度

病历书写基本规范和管理制度 (一)门诊病历书写及病案管理制度 1.门诊病案书写要求及检查 (1)门诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 (2)门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 (3)门诊病历应用蓝黑墨水书写,需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔,并用同一笔签署全名,字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后,原错字仍应清晰可辨。 (4)病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成。每次就诊均应填写日期、科别。(5)门诊初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等 (6)门诊复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格病历记录应简明扼要,各种阳性体征史和重要的阴性体征,诊断或印象诊断,处理意见,并签字。(7)对门诊病人采取化验、治疗等措施前,应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录,记录时间具体到小时、分钟,并署名。 (8)曾请上级医师诊查过,或请示过上级医师,应在病历中有反映。 (9)开具病假及诊断书应在病历上记录。各种报告单、诊断书存根、病历续页及时装订粘贴。 (10)医院按照病历书写规范,定期对各科门诊病历进行检查。 2.门诊病案管理 (1)在我院建有病历档案的患者,其病历由病案室保管,患者就诊时由专人送达就诊科室;患者同时在多科室就诊的,由专人送达后续科室,不允许让患者本人或其家属转送病历;各位出诊医师在病人就诊后,将病案放在诊室明显处,诊疗结束后24小时内由病案室负责收回。任何人无权携带和扣留病案。 (2)院内各部门需借阅门诊病案,须到病案室办理借阅手续,一般借阅时间不超过24小时,以免影响病案的正常使用。 (二)急诊病历书写和病案管理制度 1.急诊病历应严格按照病历所设计的格式要求书写。首页各项填写齐全,包括病人姓名、性别、年龄、病历号、科别、日期、到诊时间、医师接诊时间、血压、脉搏、体温填写清晰。 2.写清主诉、病史、查体,辅助检查、诊断、处置、用药合理,医生签字清楚。 3.特殊病例要填写既往史和输血史,药物过敏者应在病历首页上注明。 4.病历应用蓝黑墨水书写,需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔,并用同一笔签署全名,字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后,原错字仍应清晰可辨。 5.对急诊病人采取化验、治疗等措施前,应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录,记录时间具体到小时、分钟,并署名。 6.急诊科与医务处应定期抽查急诊病历。 (三)住院病案书写要求及管理制度(应包括病历书写检查) 1.住院病案书写要求

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