壳脂胶囊联合多烯磷脂酰胆碱治疗非酒精性脂肪性肝炎38例

?经验交流?壳脂胶囊联合多烯磷脂酰胆碱治疗非酒精性脂肪性肝炎38例

霍丽亚　王　松　盛　晶

南阳市中心医院感染疾病科(河南南阳,473009)

摘　要　目的:观察壳脂胶囊(主要成分为壳聚糖)联合多烯磷脂酰胆碱(易善复)治疗非酒精性脂肪性肝炎

的临床疗效。方法:76例非酒精性脂肪性肝炎患者随机分为治疗组(n=38)和对照组(n=38),治疗组应用壳脂胶

囊和易善复片治疗12周,对照组只口服易善复12周,观察治疗前后患者症状及血脂(TG、TC)、肝功能(ALT、

AST)及肝脏B超影像图变化。结果:治疗12周后,与对照组相比,治疗组患者TG、T C及肝脏B超影像图变化有统

计学意义(P<0105)。结论:壳脂胶囊和易善复联合治疗可显著降低非酒精性脂肪性肝炎患者TG、TC水平,促进

ALT、AST好转,改善肝细胞内脂质沉积,无明显不良反应发生。

关键词　非酒精性脂肪性肝炎;壳脂胶囊/治疗应用;多烯磷脂酰胆碱/治疗应用;疗效

非酒精性脂肪性肝炎(non2alcoholic steat ohepatitis, NASH)是一种以肝细胞脂肪变性和脂肪贮积为病理特征但无过量饮酒史的临床综合征,其严重程度介于单纯性脂肪肝与脂肪性肝硬化之间[1]。因而针对NASH早期干预是必要的。笔者用壳脂胶囊联合护肝药物多烯磷脂酰胆碱(易善复)治疗NASH,取得较好疗效,报道如下。

1　资料与方法

111　临床资料　76例患者均为我院2006年3月至2006年12月门诊及住院患者,均符合NASH诊断标准[1]。未经任何调脂药物治疗者;排除伴有病毒性肝炎、酒精性肝病、药物性肝病或肝硬化、严重心肾疾病患者。将患者随机分为治疗组和对照组。治疗组38例(男27例,女11例),平均年龄(4216±718)岁;对照组38例(男24例,女14例),平均年龄(4018±812)岁。两组患者在性别、年龄、治疗前甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)指标等方面比较,差异无统计学意义。

112　治疗方法　治疗组患者口服壳脂胶囊(由内蒙古福瑞中蒙制药科技股份有限公司生产)5粒和多烯磷脂酰胆碱(商品名易善复,由北京安万特制药有限公司生产)456mg(2粒),均为3次/d;对照组患者口服易善复456mg(2粒),3次/d;疗程均为12周。两组患者治疗期间均采取戒酒,控制高糖、高脂肪饮食,多吃新鲜蔬菜、水果,适当运动,限制体重等措施以辅助治疗。

113　检测指标　两组患者均观察治疗前后乏力、腹胀、肝区不适或隐痛等症状,检测治疗前后TG、TC、ALT、AST生化指标。

114　疗效判断标准　显效:临床症状消失,AST、ALT正常;有效:临床症状明显好转,AST、ALT水平明显下降;无效:治疗前后临床症状、ALT、AST无明显变化。

115　统计学方法　用SPSS1110软件包进行统计学分析,计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验。

2　结果

211　两组治疗后疗效情况　见表1。

表1　两组治疗后疗效比较[n(%)]

组　别n显效有效无效总有效

治疗组3832(8412)5(1312)1(216)37(9714)对照组3824(6312)6(1518)8(2111)30(7819)χ24134011141544154

P<0105>0105<0105<0105 212　两组患者治疗前后TG、T C变化情况　见表2。

表2　两组患者治疗前后TG、TC变化比较( x±s,mmo/L)

组　别n

TG

治疗前治疗后

T C

治疗前治疗后治疗组384136±01561122±01657122±01465121±0154对照组384116±01752113±01567131±01396128±0154 t113172615383019199816371

P>0105<0101>0105<0101两组患者治疗前后TG、TC之比均为P<0101

213　两组患者治疗前后肝功能变化情况　见表3。

表3　两组患者治疗前后ALT、AST变化比较( x±s,U/L)

组　别n

ALT

治疗前治疗后

AST

治疗前治疗后

治疗组3883160±1015633162±718663162±419628162±4136对照组3881122±1211236132±910661198±5120930128±4168 t019127113877114068115998

P>0105>0105>0105>0105

两组患者本组治疗前后ALT、AST比较均为P<0101

214　治疗前后患者B超声像图变化情况　所有患者治疗前均有肝区回声近场弥漫性增强,远场回声衰减的B超声像图改变。疗程结束治疗组32例(8412%)恢复正常,对照组24例(6312%)恢复正常,两者相比差异有统计学意义(P< 0105)。

215　不良反应　治疗过程中未见明显不良反应。部分患者出现大便次数增多,轻微腹痛未使用药物治疗自行好转。

3　讨论

NASH是属于非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease,NAF LD)中的一种病理和临床类型。与肥胖、糖尿病、高脂蛋白血症、中毒、妊娠、某些药物等有关,临床上以控制和治疗原发病为主,保肝护肝为辅,慎用降脂药物为原则。因其发病机制未完全阐明,尚无特效药。壳脂胶囊主要成分为壳聚糖,部分脱乙酰化的甲壳质(chit osan)。动物实验证实壳聚糖可明显降低高脂饲料喂养大鼠的血清甘油三酯和胆固醇水平;具有粘滞性,可延缓胃排空减少脂肪的吸收[2];还具有保护肝功能的作用。近年来,诸多动物实验证实壳聚糖具有降低高脂膳食喂养大鼠血清及肝脏中脂肪含量,而且还具有抗脂质过氧化作用[3]。黎涛等观察到壳脂胶囊对NASH有较好的疗效[4]。多烯磷脂酰胆碱(易善复)为大豆提取物,口服或静脉给药后在体内主要聚集于肝脏,作为细胞膜保护剂,长期应用对调节脂质代谢酶以及抗肝纤维化有比较确切的疗效[4,5],可能通过增加脂酶活性的途径,以增强肝脏的脂肪代谢,促进NAF LD大鼠肝脏所贮积脂肪的分解和转化,使NAF LD的症状得到缓解[6]。本文结果提示,应用壳脂胶囊联合多烯磷脂酰胆碱治疗NASH疗效确切。对两组患者的肝功能、血脂均有促进其恢复作用,而治疗组作用更为显著:不仅降低了患者血清TG、T C含量,还有效降低了血清ALT、AST水平,改善肝功能;且大部分患者B超声像图获得改善,提示壳脂胶囊可改善肝细胞内脂质沉积,从而治疗NASH,防止其发展为肝硬化等严重并发症。提示两者联用能明显改善患者症状,具有更好的护肝降脂作用,疗效确切,至于其长期疗效,有待临床进一步研究。

参考文献

1　中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组1非酒精性脂肪性肝病诊疗指南1中华肝脏病杂志,2006,14(3)161-163

2　Douglas J1D ietary chit osan inhibits hypercholester olae m ia and ather ogen2 esis in the apoli pop r otein E2deficient mouse model of ather oscler osis1A ther oscler osis,1998,138(2):3292334

3　Jeon TI,Hwang SG,Park NG,et al1Anti oxidative effect of chit osan on chr onic carbon tetrachl oride induced hepatic injury in rats1Toxicol ogy, 2003,187(1):67273

4　黎涛,向光明,何东权,等1壳脂胶囊在非酒精性脂肪性肝炎治疗中的应用1四川医学,2007,28(7):724-725

5　Zhang XZ,Gunde man KJ,W u S M,et al1Therapeutic effect of polene2 pho s phatidylcho line compound in chr oic active hepatitis B in a double2 blind random ized con-tr olled trials1Chin J Phai m acoep ide m i ol ogy, 1995,4(1):426

6　江庆澜,徐邦牢,杨辉,等1多烯磷脂酰胆碱对非酒精性脂肪肝大鼠的干预效果1广州医学院学报,2005,33(4):4-6

(收稿日期:2008-03-24　编辑:胡肃平)

隔药饼灸联合药物治疗非酒精性单纯性脂肪肝81例

明玉华

武锅集团职工医院中医康复科(湖北武汉,430070)

非酒精性单纯性脂肪肝(简称脂肪肝)是非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease,NAF LD)的一种临床类型,是中医内科常见的一种疾病。脂肪肝虽通常被认为是一种良性的病变,但也可在较短时间内发展为不可逆的肝损害,其肝纤维化的发生率高达25%,且有115%～810%患者可进展为肝硬化[1]。故积极防治脂肪肝对阻止慢性肝病进展和改善患者预后具有十分重要意义。脂肪肝患者虽然临床表现不明显,肝功能也基本正常,但是如果不加以干预,可进展为脂肪性肝炎,脂肪性肝纤维化和肝硬化。笔者自2003年5月-2008年1月本着“不治已病治未病”的理念,依据肝脏经络学说理论,对81例脂肪肝患者运用内服逍遥丸、绞股蓝总甙片,外用隔药饼灸的联合治疗方法进行治疗,取得一定疗效,现报告如下。

1　资料与方法

111　纳入标准　根据2002年10月中华医学会肝病学分会脂

非酒精性脂肪性肝病及非酒精性脂肪性肝炎

世界胃肠病学组织全球指南 非酒精性脂肪性肝病及非酒精性脂肪性肝炎 2012年6月 陈小丽 译 戴宁 审校 浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化科（310016） 审阅小组 Douglas LaBrecque (chair)USA Zaigham Abbas Pakistan Frank Anania USA Peter Ferenci Austria Aamir Ghafoor Khan Pakistan Khean-Lee Goh Malaysia Saeed S.Hamid Pakistan Vasily Isakov Russia Maribel Lizarzabal Venezuela Manuel Mojica Pernaranda Colombia Juan Francisco Rivera Ramos Mexico Shiv Sarin India Davor?timac Croatia Alan B.R.Thomson Canada Muhammed Umar Pakistan Justus Krabshuis France Anton LeMair Netherlands ?世界胃肠病学组织, 2012

内容 1 简介 3 2 流行病学 4 3 致病机制及危险因素 7 4 诊断 12 5 治疗 18 6 总结 21 参考文献 22 表格目录 表1NAFLD/NASH的死亡率3 表2代谢综合征的临床识别 4 表3地区肥胖/超重的数据 (典型例子) 5 表4超重与肥胖—各地区发生率概况 (2004) 6 表 5NAFLD 和 NASH 的患病率估计7 表 6危险因素及相关的疾病9 表7胰岛素抵抗计算9 表8肥胖症的NASH计分系统 10 表9和单纯脂肪变性及酒精性脂肪性肝炎(ASH)相比NASH 的生存率 11表10从 NAFLD 到 NASH 到肝硬化/肝衰竭及HCC的疾病进程 11 表11NASH临床研究网络组织学评分系统 13 表12脂肪肝的诊断检查 14 表13充裕的、中等的、有限资源的分级诊断 17 表14随访检查及时间 19 表15分级治疗——医疗资源充裕、中等、有限 20 图目录 图. 1年龄大于15岁的男性和女性肥胖发生率的估计 (BMI > 25) (2010) 6 图. 2非酒精性脂肪肝炎(NASH)的“多重打击”学说8 的处理流程15 图. 3 NAFLD 图. 4疑似NAFLD病人肝脏活检的流程16 的诊断方法16 图. 5NAFLD

非酒精性脂肪性肝病诊断标准

非酒精性脂肪性肝病诊断标准* 中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组 【关键词】脂肪肝；诊断；标准 Diagnostic criteria of nonalcoholic fatty liver disease. Fatty Liver and Alcoholic Liver Disease Study Group of Chinese Liver Disease Association. 【Key words】Fatty liver; Diagnosis; Criteria 非酒精性脂肪性肝病是一种病变主体在肝小叶以肝细胞脂肪变性和脂肪贮积为病理特征但无过量饮酒史的临床综合征，包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三种主要类型。患者常伴有体重过重或肥胖、糖耐量异常或2型糖尿病、以及血脂紊乱等易患因素。 一、临床诊断标准 凡具备下列第1～4项和第5或第6项中任一项者即可诊断为非酒精性脂肪性肝病。 1. 无饮酒史或饮酒折含乙醇量每周<40g； 2. 除外病毒性肝炎、全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特定疾病； 3. 除原发病临床表现外，可出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大； 4. 血清转氨酶可升高，并以丙氨酸氨基转移酶增加为主，常伴有γ－谷胺酰转肽酶、三酰甘油等水平增高； 5. 肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准； 6. 肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。 二、临床分型标准 符合非酒精性脂肪性肝病临床诊断标准者，其临床分型如下。 (一)非酒精性单纯性脂肪肝 凡具备下列第1～2项和第3或第4项任一项者即可诊断。 1. 具备临床诊断标准1～3项； 2. 肝功能检查基本正常； 3. 影像学表现符合脂肪肝诊断标准； 4. 肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。 (二)非酒精性脂肪性肝炎 凡具备下列第1～2项和第3或第4项任一项者即可诊断。 1. 具备临床诊断标准1～3项； 2. 血清ALT水平高于正常值上限的2倍，持续时间大于4周； 3. 影像学表现符合脂肪肝诊断标准； 4. 肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。 (三)非酒精性脂肪性肝硬化 凡具备下列第1项和第2或第3项任一项者即可诊断。 1. 具备临床诊断标准1～3项； 2. 影像学提示脂肪肝伴肝硬化； 3. 肝脏组织学改变符合脂肪性肝硬化诊断标准。 三、影像学诊断 1. 脂肪肝：B超诊断依据为：(1)肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声；(2)远场回声衰减，光点稀疏；(3)肝内管道结构显示不清；(4)肝脏轻度或中毒重大，肝前缘变钝。CT诊断依据为肝脏密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比值≤1。肝脏密度降低，CT值稍低于脾脏，肝/脾CT比值≤1.0者为轻度；肝/脾CT比值≤0.7，肝内血管显示不清

非酒精性脂肪肝的发病机制

【关键词】非酒精性脂肪肝 非酒精性脂肪肝nafld(nonalcoholic fatty liver disease,nafld是一种无过量饮酒史的以肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征,疾病谱随病程的进展而表现不一,包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化[1]。在1986年schaffner 和thaler等人考虑到这类疾病的病变谱包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、肝纤维化和肝硬化,建议称之为nafld后被人们广泛接受[2]。早期研究认为,nafld预后良好,进展缓慢,或不进展。近来研究显示,约20%的nash患者可进展为肝硬化,其中30%~40%患者死于肝相关疾病,部分发生亚急性肝衰竭和肝细胞肝癌[3]。dixon等[4]对105例严重肥胖患者行临床生化和组织学检查,结果显示26例(25%患者有nash,其中11例(42%发生严重的肝纤维化。这些患者的患病危险性与中等量饮酒者相似,说明nafl在严重肥胖患者中很常见,并可进展为肝硬化和肝功能衰竭。致病因子通过以下机制诱发nafl[5]:(1游离脂肪酸(ffa输送入肝过多,进而肝细胞对ffa的摄取及用于合成甘油三酯tg相继增多,最终造成肝内脂肪蓄积。(2肝细胞合成ffa增加或从碳水化合物转化为tg增多,当肝细胞合成tg能力超过其分泌能力时,则诱致nafl。(3脂肪酸在肝细胞线粒体内氧化利用减少,肝细胞通过加速合成以防细胞内脂肪酸蓄积中毒,诱发nafl。(4低密度脂蛋白(vldl合成或分泌障碍,引起tg排泄减少,从而导致肝细胞脂肪蓄积形成nafl。1988年,nafld的“2次打击”假说被提出。当时“第1次打击”是指脂肪储积;“第2次打击”是指氧应激和异常的细胞因子,导致肝脏的坏死性炎症和纤维化。而近年来研究发现,随着胰岛素抵抗发病率的增高和胰岛素抵抗药物对肝脏脂肪储积的改善,表明胰岛素抵抗可能才是真正的“第1次打击”[6]。 1 胰岛素抵抗与非酒精性脂肪性肝病的关系胰岛素抵抗是指外周组织对胰岛素的敏感性及反应性降低,胰岛素的生物学效应下降。samuel等通过建立高脂大鼠模型研究发现胰岛素抵抗和糖代谢紊乱是大鼠非酒精性脂肪肝病发生过程中的始动和重要因素,并且也与非酒精性脂肪肝病的预后有关,提示胰岛素抵抗不仅是首次打击也是二次打击[7]。胰岛素抵抗与非酒精性脂肪性肝病相关,这不仅在动物实验中得到了验证,最近的几个临床研究亦发现几乎所有的nafld病人都既存在外周胰岛素抵

非酒精性脂肪性肝病

综述二：非酒精性脂肪性肝病的中医研究进展 非酒精性脂肪性肝病（NAFLD)是西医学名词，着重从解剖定位、组织病理学角度描述，病名本病是现代医学针对该病病因、病位及病理改变综合定义而命名。中医学多从症状、病因病机等方面命名，将其归属于胁痛、痞满、肝胀、肝痞、肝癖、肝着、积聚、痰证、痰浊、湿阻、瘀证、肥气、积证等范畴[1-4]。中国古代医学家很早就对该病进行过观察和记载，《难经》中载有：“肝之积，名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足”。《黄帝内经》记载到：“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”、“邪在肝，两胁中痛，塞中，恶血在内”。《古今医鉴》提出：“胁痛或痰，积流注于血，与血相搏留为病”。孟胜喜[5]等学者通过查阅中医学古籍文献，从病名、病因、病机、病证等不同角度，发现与该病相关的中医学病名可达 44个。“十一五”国家中医药管理局中医肝病协作组将NAFLD 的中医病名确定为“肝癖”。2009 年发布的《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗共识意见》[6]将NAFLD的病名定为“肝癖” “胁痛” “积聚”。如《诸病源候论?癖病诸候》提出：“癖者，谓僻侧在于两胁之间，有时而痛是也”。中医学对NAFLD的命名主要是依据其症状、体征特点结合病因病机。该命名不仅可以相对全面和准确地概括其病位、病机特点，而且充分体现了中医学特色。 1. 对病因的认识 1. 1饮食失节 饮食是人体生存、生长发育和保持健康的基本条件。人体通过饮食，从食物中吸收各种营养物质，化生为精、气、津液等，以充养五脏六腑、四肢百骸。只有做到饮食规律，搭配合理，五味均衡，使脾胃健运，气血生化充足，才能维持机体的健康状态。如果饮食失节，饥饱失常，或暴饮暴食，或饮食口味的偏好均可形成饮食失宜。

肝癖(非酒精性脂肪性肝病)中医诊疗方案2011年修订

肝癖（非酒精性脂肪性肝炎）诊疗方案2011制订 临沂市中医院肝病科 酒癖是因素体脾虚，过量饮酒, 湿热毒邪蕴结体内,损伤肝脾，肝失疏泄，脾失健运，迁延日久,气血痰湿相互搏结,停于胁下,形成积块，后期病及于肾,肝脾肾同病,气滞、血瘀、水停,正虚交织错杂于腹中,形成腹大膨隆之酒臌之证。病理因素以湿、毒、痰、瘀、虚为主。以乏力、胁胀或痛，右胁下肿块为主要临床表现。随着病情加重，可有神经精神症状、蜘蛛痣、肝掌等体征。酒癖相当于现代医学的酒精性肝病。 一、诊断 参照2010年1月中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组制定的《酒精性肝病诊疗指南》。 二.中医治疗方案 1、临床应用中疗效肯定的诊疗方案 我们对酒精性肝病的研究起步较早。特别是近20余年酒精性肝病发病与就诊的病人逐年增多，依据祖国医学理论解释酒精性肝病形成的病因病机、临床证候特点，探索用药规律等，是我们主要临床研究方向之一，形成了理法方药相对固定的治疗方法与组方，提出①素体脾虚运化无力是酒精性肝病发生的根本的内在基础，过度饮酒是酒精性肝病形成的主要病因，②肝郁脾虚、痰瘀湿毒互结是本病的基本病机，③其发生与发展是一个由虚至实、由脾及肝、由气及血的病理过程，④健脾行气、化湿解毒、软坚散结是基本治疗方法。该治疗法在我院用于临床二十余年，证实其疗效确切、可重复性强。

基本治法：健脾行气、化湿解毒、软坚散结 基本方剂： 黄连9g 炒枳实9g 云苓24g 陈皮9g 半夏6g 白蔻9g 海蛤粉30g 丹参24g 竹茹9g 茵陈24g 姜黄9g 僵蚕9g 甘草3g。 辨证加减： 痰湿盛者：基本方加苍术15g。 湿热盛者：基本方加黄芩15g、败酱草20g。 气虚明显者：基本方加黄芪15－30g。 瘀血重者：基本方加赤芍24g。 津液不足者：基本方去陈皮、半夏，加沙参15g、山药15g。不同病理环节病证结合治疗方案 （1）合并糖代谢紊乱 偏于湿热者，川连加量至15g。 偏于脾虚者，黄芪加量至30～45g。 偏于气阴两虚者，加沙参、炒山药。 （2）合并脂代谢紊乱 加用冬瓜仁、苡米、浙贝等化痰散结药物。 （3）合并高血压者 痰浊上扰者，加半夏、白术、天麻。 痰瘀阻络者，加川牛膝、泽泻。 肝阳上亢者，加夏枯草、钩藤、菊花。 肝肾阴虚者，加旱莲草、炒白芍、生龙骨。 （4）酒精性肝硬化,治以健脾化痰软坚散结 水红花子汤合三仁汤加减： 水红花子15-30g 黄芪24-30g 泽兰30g 内金15g

非酒精性脂肪性肝病诊疗指南2010年修订版

通讯作者:范建高,上海交通大学医学院附属新华医院消化内科200092,E2mail:fanjiangao@g https://www.wendangku.net/doc/262394793.html, 专题 非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组 【关键词】　脂肪肝;诊断;治疗;指南[文献类型];代谢综合征Gu i deli n es for manage m en t of nona lcoholi c fa tty li ver d isea se:an upda ted and rev ised ed iti on The Chinese Nati onalWork2shop on Fatty L iver and A lcoholic L iver D isease f or the Chinese L iver D isease A ss ociati on. 【Key words】　Fatty liver;D iagnosis/therapy;Guidebooks[Pub2 licati on type];M etabolic syndr ome 非酒精性脂肪性肝病(NAF LD)是一种与胰岛素抵抗(insulin resistance,I R)和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤,其病理学改变与酒精性肝病(ALD)相似,但患者无过量饮酒史,疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝(nonalcoholic si m p le fatty liver, NAF L)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)及其相关肝硬化和肝细胞癌[1,2]。NAF LD是21世纪全球重要的公共健康问题之一,亦是我国愈来愈重视的慢性肝病问题[3]。为进一步规范NAF LD的诊断和治疗,中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织有关专家,在参考国内外最新研究成果和相关诊疗共识的基础上[429],按照循证医学的原则,对2006年制定的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[10]进行更新。其中推荐的意见所依据的证据等级共分为3个级别5个等次[11],文中以括号内罗马数字表示,见表1。 表1　推荐意见的证据分级 证据等级定义 Ⅰ随机对照试验 Ⅱ21非随机对照试验 Ⅱ22分组或病例对照分析研究 Ⅱ23多时间系列,明显非对照试验 Ⅲ专家、权威的意见和经验,流行病学描述 本《指南》只是帮助医师对NAF LD的诊断和治疗作出正确决策,不是强制性标准,也不可能包括或解决NAF LD诊断和治疗中的所有问题。临床医师在针对某一具体患者时,应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源,并在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上,根据自己的知识和经验,制定合理的诊疗方案。由于NAF LD的研究进展迅速,本《指南》仍将根据学科进展和临床需要不断更新和完善。1　流行病学 NAF LD是欧美等西方发达国家肝功能酶学异常和慢性肝病最常见的原因,普通成人NAF LD患病率为20%～33%,其中NASH和肝硬化分别占10%～20%和2%～3%[1,2,12]。肥胖症患者NAF L患病率为60%～90%、NASH为20%～25%、肝硬化为2%～8%,2型糖尿病和高脂血症患者NAF LD患病率分别为28%～55%和27%～92%[1,2,12,13]。随着肥胖症和代谢综合征在全球的流行,近20年亚洲国家NAF LD增长迅速且呈低龄化发病趋势,中国的上海、广州和香港等发达地区成人NAF LD患病率在15%左右[3]。 NAF LD的危险因素包括:高脂肪高热量膳食结构、多坐少动的生活方式,I R、代谢综合征及其组分(肥胖、高血压、血脂紊乱和2型糖尿病)[3,12,13]。尽管酒精滥用和丙型肝炎病毒(HCV)感染与肝脂肪变关系密切,但是全球脂肪肝的流行主要与肥胖症患病率迅速增长密切相关[3,12,14]。即使应用世界卫生组织西太平洋地区标准诊断肥胖症,体质量指数(body mass index,BM I)和(或)腰围正常的NAF LD患者在亚太地区仍不少见[3,12,13]。近期体质量和腰围的增加与NAF LD发病有关,腰围比BM I更能准确预测脂肪肝[3,12,13]。在非基因3型HCV感染者及乙型肝炎病毒(HBV)感染患者肝脂肪变主要与I R和代谢紊乱有关;NAF LD是血清HBV DNA低载量的慢性HBV感染者血清转氨酶增高的常见原因[3,4,16]。 2　自然转归 NAF LD患者肝病进展速度主要取决于初次肝活组织检查(简称肝活检)组织学类型。NAF L进展很慢,随访10～20年肝硬化发生率低(016%～3%),而NASH患者10～15年内肝硬化发生率高达15%～25%[1,2]。年龄>50岁、肥胖(特别是内脏性肥胖)、高血压、2型糖尿病、ALT增高、AST与ALT比值>1以及血小板计数减少等指标是NASH和进展性肝纤维化的危险因素[1,2,9,17]。在NAF LD漫长病程中,NASH为NAF L发生肝硬化的必经阶段[1,2]。与慢性丙型肝炎和酒精性肝炎相比,NASH患者肝纤维化进展相对缓慢,失代偿期肝硬化和肝细胞癌通常发生于老年人[1,2,13,17]。对于I R个体,NAF L是发生NASH和肝硬化的前提条件;脂肪变的肝脏对肝毒物质、缺血/缺氧耐受性下降,NAF L作为供肝用于移植易发生原发性移植肝无功能[13,16]。此外,在其他慢性肝病患者中,

非酒精性脂肪性肝病与原发性肝癌

非酒精性脂肪性肝病与原发性肝癌 国际肝病网2014-06-20 首都医科大学附属北京天坛医院消化内科杨硕徐有青 是全球范围内仅次于肺癌及胃癌的第三大致死性癌症，且发病率仍在不断攀升，其中一个重要的原因在于的发病率逐渐增加。NAFLD作为导致原发性肝癌发生的病因之一，其发病机制、危险因素及影像学特征性表现正处于不断研究中，本文主要对以上三方面作一综述。 概述 原发性肝癌包括肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）及胆管细胞癌，其中前者占绝大多数，后者不足5%。非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一种以肝细胞脂肪变性为主要病理特征，且无过量饮酒史的慢性肝病，其疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）及其相关肝纤维化、肝硬化和HCC。HCC作为NAFLD进展的终末阶段，其发病主要源于胰岛素抵抗（insulin resistance，IR），并受肥胖、糖尿病、铁沉积等多种因素影响，而且影像学上有其特征性表现。 发病机制 IR是导致NAFLD的重要原因之一，这一观点目前已基本达成共识。但是，关于IR在NAFLD进展至HCC中的作用仍在不断研究中。Starley等总结发现IR可通过增加肝脏脂肪变及炎症反应、增强肝细胞氧化应激、上调胰岛素样生长因子-1（insulin like growth factor，IGF-1）、激活胰岛素受体底物-1（insulin receptor substrate，IRS-1）等多种途径导致HCC （图1）。 图1.IR导致HCC的机制（引自：Starley等.Hepatology，2010;51:1820-1832.）

2020非酒精性脂肪性肝病的诊断与评估

2020非酒精性脂肪性肝病的诊断与评估 摘要 非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)已成为最常见的肝病之一，包括单纯肝脂肪变性、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、NASH相关肝硬化和极少数肝细胞肝癌。NAFLD诊断和评估近年来有些许进展，肝组织病理学仍是诊断的金标准，无创性诊断和评估是未来发展的方向。NAFLD的诊断和评估包括肝脂肪变性、炎症(气球样变和小叶内炎症)和纤维化的有无及其程度。对肝脂肪变性，影像学检查可采用常规超声、受控衰减参数和磁共振质子密度脂肪分数。目前仍缺乏灵敏度和特异度较高的血清学检测指标用于区分单纯肝脂肪变性、NASH和肝纤维化，瞬时弹性成像和磁共振弹性成像诊断NAFLD肝纤维化有好的应用前景。 目前，非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)已成为最常见的慢性肝病之一，其发生与机体的代谢异常有关，近年来建议将其命名为代谢相关脂肪性肝病(metabolic-associated fatty liver disease，MAFLD)。NAFLD疾病谱包括单纯性非洒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH)、NASH相关肝硬化和极少数肝细胞癌。NASH是NAFLD的进展形式，组织学上以小叶内炎症、肝细胞气球样变为特征，并伴随肝纤维化进展加快[]。影响NAFLD进展的因素很

多，包括年龄、性别、人种、饮食、乙醇、代谢、肠道菌群和遗传易感性等，对不同因素影响下发生的NAFLD的确切诊断和评估尤为重要。 NAFLD病理学诊断和评估 肝脏活组织检查(以下简称活检)目前仍是肝脏疾病诊断和严重程度评估的金标准，然而大量潜在的NASH患者因无法进行肝脏活检而被延误诊治。活检的有创性、取样偏差、观察者间误差和不能动态进行等不足，已不能满足临床诊疗和药物临床评估的需求。 病理学诊断对肝活检的标本和大小有具体要求，应力求用粗针(16G)穿刺，标本长度须在1.0 cm以上(1.5～2.5 cm)，在光学显微镜下可观察到6个以上汇管区。肝穿刺标本应作连续切片，常规行H-E、网状纤维和(或)Masson染色，以准确判断肝组织内脂肪变性、炎症活动度和纤维化程度[]。病理医师应力求对病变定性准确，划分程度恰当，并与临床密切结合，保证病理学诊断的准确性。NAFLD肝脏组织学诊断和评估应从脂肪变性、炎症和纤维化3个方面进行评估。 肝脂肪变性传统上可分为大泡性、小泡性，以及兼有大泡性和小泡性的混合性。大泡性和小泡性脂肪变性的病因学、发病机制、预后差异较大。肝脂肪变性的范围通常采用半定量方法评估，最可靠的方法是根据肝组织的腺泡结构测算脂肪变性的肝细胞百分比：5%～33%为轻度脂肪变性，34%～66%为中度脂肪变性，>66%为重度脂肪变性。

【精品】肝癖(非酒精性脂肪性肝病)中医诊疗方案修订版

肝癖（非酒精性脂肪性肝炎)诊疗方案2011制订 临沂市中医院肝病科 酒癖是因素体脾虚，过量饮酒,湿热毒邪蕴结体内，损伤肝脾， 肝失疏泄,脾失健运,迁延日久,气血痰湿相互搏结,停于胁下，形成积块,后期病及于肾，肝脾肾同病,气滞、血瘀、水停,正虚交织错杂于腹中,形成腹大膨隆之酒臌之证。病理因素以湿、毒、痰、瘀、虚为主。以乏力、胁胀或痛,右胁下肿块为主要临床表现.随着病情加重,可有神经精神症状、蜘蛛痣、肝掌等体征。酒癖相当于现代医学的酒精性肝病。 一、诊断 参照2010年1月中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组制定的《酒精性肝病诊疗指南》。 二。中医治疗方案 1、临床应用中疗效肯定的诊疗方案 我们对酒精性肝病的研究起步较早。特别是近20余年酒精性肝病发病与就诊的病人逐年增多,依据祖国医学理论解释酒精性肝病形成的病因病机、临床证候特点，探索用药规律等，是我们主要临床研究方向之一,形成了理法方药相对固定的治疗方法与组方，提出①素体脾虚运化无力是酒精性肝病发生的根本的

内在基础，过度饮酒是酒精性肝病形成的主要病因，②肝郁脾虚、痰瘀湿毒互结是本病的基本病机，③其发生与发展是一个由虚至实、由脾及肝、由气及血的病理过程，④健脾行气、化湿解毒、软坚散结是基本治疗方法。该治疗法在我院用于临床二十余年，证实其疗效确切、可重复性强。 基本治法:健脾行气、化湿解毒、软坚散结

基本方剂： 黄连9g炒枳实9g云苓24g陈皮9g半夏6g 白蔻9g海蛤粉30g丹参24g竹茹9g茵陈24g 姜黄9g僵蚕9g甘草3g. 辨证加减： 痰湿盛者：基本方加苍术15g。 湿热盛者:基本方加黄芩15g、败酱草20g. 气虚明显者：基本方加黄芪15－30g。 瘀血重者:基本方加赤芍24g。 津液不足者：基本方去陈皮、半夏,加沙参15g、山药15g。不同病理环节病证结合治疗方案 （1）合并糖代谢紊乱 偏于湿热者,川连加量至15g. 偏于脾虚者，黄芪加量至30~45g。 偏于气阴两虚者，加沙参、炒山药.

非酒精性脂肪性肝病

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD）是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征的临床病理综合征，与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的获得性代谢应激性肝损伤。包括单纯性脂肪肝（simple fatty liver, SFL）、非酒精性脂肪性肝炎 （non-alcoholic steatohepatitis, NASH）及其相关肝硬化。 疾病介绍随着肥胖及其相关代谢综合征全球化的流行趋势，NAFLD现已成为欧美等发达国家和我国富裕地区慢性肝病的重要病因，普通成人NAFLD 患病率10%～30%，其中10%～20%为NASH，后者10年内肝硬化发生率高达25%。NAFLD除可直接导致失代偿期肝硬化、肝细胞癌和移植肝复发外，还可影响其他慢性肝病的进展，并参与2型糖尿病和动脉粥样硬化的发病。代谢综合征相关恶性肿瘤、动脉硬化性心脑血管疾病以及肝硬化为影响NAFLD患者生活质量和预期寿命的重要因素。为此，NAFLD是当代医学领域的新挑战，近期内NAFLD对人类健康的危害仍将不断增加。 疾病分类 按病理改变程度分类及病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，NAFLD 可分为：单纯性脂肪肝、NASH、NASH相关性肝硬化。 1. 单纯性脂肪肝依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围，分为4度（F0-4）：F0<5%肝细胞脂肪变；F1 5%～30%肝细胞脂肪变；F2 30%～50%肝细胞脂肪变性；F3 50%～75%肝细胞脂肪变；F4 75%以上肝细胞脂肪变。 2. 非酒精性脂肪性肝炎：是指在肝细胞脂肪变性基础上发生的肝细胞炎症。脂肪肝程度分为4度（F0-4）；炎症程度分为3级（G0-3） 3. 非酒精性脂肪性肝炎相关肝硬化：肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，大体为小结节性肝硬化。根据纤维间隔有否界面性肝炎，分为活动性和静止性。 发病机制及病理生理 非酒精性脂肪性肝病的发生机制可能包括两个打击。第一个打击是脂肪变性，第二个打击是氧化应激及脂质过氧化反应。主要包括：外脂肪酸动员增加,肝脏合成脂肪酸增加，肝脏分解代谢脂肪酸的功能受损，肝脏和成分泌极低密度脂蛋白能力受损，坏死性炎症改变。 临床表现 脂肪肝的病人多无自觉症状，或仅有轻度的疲乏、食欲不振、腹胀、嗳气、肝区胀满等感觉。少数病人可出现脾肿大、蜘蛛痣和肝掌。

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver deseaseNAFLD)

非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver desease NAFLD） 是一种肝组织病理学改变与酒精性肝病相类似但无过量饮酒史的临床综合征。NAFLD疾病谱包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis NASH）和脂肪性肝硬化三种主要类型。 流行病学 NAFLD常合并肥胖和或2型糖尿病、高脂血症。NAFLD的发病率和严重程度和肥胖明显相关，肥胖者NAFLD发病率增高4.6倍，躯干性肥胖也是NAFLD重要危险因素。 发病机制 NAFLD是遗传－环境－代谢应激相关性疾病，与胰岛素抵抗及其相关的代谢综合症和遗传易感性密切相关。二次打击学说：初次打击主要为胰岛素抵抗，各种病因所致的NAFLD几乎普遍存在胰岛素抵抗现象。胰岛素抵抗通过促使外周脂解增加和高胰岛素血症引起肝细胞脂肪储积，并诱致对内外源性损害因子敏感性增高；二次打击主要为反应性氧化代谢产物增多，导致脂质过氧化和细胞因子、线粒体解耦联蛋白－2、以及Fas配体被诱导活化，进而导致脂肪变性的肝细胞发生炎症坏死。肠道系统发酵产生的乙醇、内毒素、肝毒药物、缺氧、肝脏CYP2E1表达增强，以及肝组织铁负荷过重和遗传易感性等因素，均可作为二次打击参与NASH的发病。 一、病因与分类 1.原发性NAFLD 营养过剩致体重增长过快和体重过重，肥胖，糖尿病、高脂血症等 代谢综合症相关脂肪肝，以及隐源性脂肪肝 2.继发性NAFLD 营养不良、全胃肠外营养、减肥手术后体重急剧下降、药物毒物中 毒所致的NAFLD。 ⑴肝脂肪变的分期 1级：《33％肝细胞脂肪变 2级：33％－66％肝细胞脂肪变 3级：》66％肝细胞脂肪变 ⑵脂肪性肝炎的分级 1级：轻度 脂肪变：大泡性为主，小叶内脂变的肝细胞《66％。 气球样变：偶可见到（腺泡三区肝细胞） 小叶内炎症：低倍镜下可见1－2个炎症灶，为散在性和轻度急性（多形核）炎症，偶见慢性炎症（单个核细胞） 汇管区炎症：无或轻度9多为慢性炎症） 2级：中度 脂肪变：通常为混合性肝细胞脂肪变，累及33％以上的肝细胞。 气球样变：腺泡三区肝细胞易见气球样变。 小叶内炎症：低倍镜下可见3－4个炎症灶，主要为多形核白细胞浸润，伴窦周纤维化和轻度慢性炎症。 汇管区炎症：轻或中度 3级：重度 脂肪变：小叶内66％以上的肝细胞脂肪变（全腺泡性），通常为混合性。 气球样变：明显，腺泡三区肝细胞尤其严重。 小叶内炎症：低倍镜下可见4个以上炎症灶，在气球样变和窦周纤维化的3区有多形核白细胞聚集。 汇管区炎症：轻度或中度。 ⑶纤维化的分期 1期：局限性或广泛性3区静脉周围、窦周或细胞周围纤维化。

非酒精性脂肪性肝病研究进展

非酒精性脂肪性肝病研究进展 1、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）包含一系列肝疾病谱，主要阶段有单纯肝脏脂肪变性（NAFL），脂肪性肝炎（NASH），肝纤维化以及终末期肝硬化。 2、NAFLD影响着全球范围内大于 20%的人群，尤其是大部分 2型糖尿病患者。 3、NAFLD最早期的单纯肝脏脂肪变性阶段进展为严重肝脏疾病的风险是低的，但是 NASH患者的进展风险就非常高了。而且，NAFLD患者肝脏脂肪变性是 2型糖尿病发展的一个主要风险因素。 4、许多 NAFLD是没有症状的，且对于该疾病的疑似诊断也通常依靠ALT水平升高，以及其他临床和生化检查特点，或者无意间由腹部超声检查发现。 5、由于 NAFLD进展缓慢，大多数随机对照试验并没有发现可以绝对减少进展为肝硬化风险的药物，但是持续的减重可以改善肝功能，肝病理，因此目前生活方式的改善仍然是关键的干预手段。 6、至今还未有确定性的证据表明 NAFLD是心血管病的一个独立风险因素，但是对于有高心血管病风险的 NAFLD患者，目前强调必须服用他汀类药物，除非该患者的转氨酶水平已超出正常或上限的 3倍。谁会得 NAFLD？

如今肥胖和 2型糖尿病被认为与 NAFLD关系甚为密切，尤其是男性且有 2型糖尿病家族史的患者是有 NAFLD和 NASH高危风险的，不管其 BMI如何。 而在遗传易感性方面，已有初步依据发现 PNP3A基因可能与肝脏脂肪沉积有关。但目前还不建议必须筛查 PNP3A基因。 严格来讲，诊断为 NAFLD的患者必须限定在不饮酒或仅少量饮酒的人群中：女性，每日少于 20g（2.5单位）；男性，每日少于 30g（3.75单位）。 何时怀疑患者可能是 NAFLD，如何诊断？ 因为 NAFLD通常有个良性的无症状过程，而且其肝功能检测也可能常常是正常的，很难被诊断检出。 典型来说，被怀疑可能为 NAFLD的患者其转氨酶水平升高，且 ALT 升高水平是超过 AST的。而随着疾病进展为 NASH或肝纤维化，AST 水平则可能显著上升而超越 ALT水平。 GGT和转氨酶一样被认为与 NAFLD有关。且有横断面研究发现 ALT 和 GGT和超声的脂肪肝程度以及核磁共振成像评估的肝脏脂肪含量成一定相关性，而与 AST是无关的。 作者强调，超声诊断 NAFLD敏感性较低，许多肝活检出脂肪肝的患者其超声检查竟然是阴性的，因此不能单纯依赖超声检查的结果来下

非酒精性脂肪性肝病临床路径

非酒精性脂肪性肝病临床路径 （2016年版） 一、非酒精性肝病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为非酒精性脂肪性肝病（疾病编码ICD-10：K76.001） （二）诊断依据。 根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，第14版）及《中国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年修订版）》（中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组）。根据临床和肝组织学改变，分为单纯性非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和脂肪性肝纤维化和（或）肝硬化。 1.无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140g/周(女性< 70 g/周) 。 2.除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病。 3.肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝表现或肝活检组织

学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。 （三）治疗方案的选择。 根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，第14版）及《中国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年修订版）》（中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组）。 1. 健康宣传教育,改变生活方式。 2. 控制体质量,减少腰围。 3. 改善胰岛素抵抗，纠正代谢紊乱。 4. 减少附加打击以免加重肝脏损害。 5. 保肝抗炎药物防治肝炎和纤维化。 6. 积极处理肝硬化并发症。 （四）标准住院日为7-10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断高度怀疑且分型为非酒精性脂肪性肝炎（疾病编码ICD-10：K76.001）；已初步排除病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等， 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。