2018年医疗质量检查考核表

淮南泽明眼科医院2018年医疗质量检查考核表科室: 检查人：

2018年护理质量目标

xxxxxxx医院 2018年护理质量管理目标及工作计划 一、总体目标 按照医院护理管理目标工作方案，结合《三级综合医院评审标准与评审细则》，坚持“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，建立护士长护理管理目标体系，加强科室管理，提升护理质量，改善护理服务，确保患者就医安全，进一步深化优质护理服务。 二、具体目标 （一）护理管理目标 1、有年计划、季安排、月重点、半年及一年工作总结，并有效落实。 2、有护理管理制度及各科疾病护理常规，有护理质量管理工作流程及处理预案。 3、有各级护理人员岗位职责及工作质量标准，护理核心制度落实到位。 4、护士长手册填写齐全、内容详实、符合要求。 5、实行合理弹性排班，人员搭配合理，做到紧急状态下的人力调配。 6、每半年对护士长考核一次。 （二）临床护理质量管理目标 1、护理文书书写合格率≥95%（合格分95 分） 2、病房安全管理合格率≥95%（合格分95分） 3、基础护理、特护、一级护理合格率≥95%（合格分95 分） 4、危重症护理合格率≥95%（合格分95 分） 5、急救物品完好率100%（合格分100分） 6、医疗器械消毒灭菌合格率100%（合格分100 分） 7、在岗护士三基培训考试合格率100%（合格分60分） 8、健康教育覆盖率100% 9、住院患者对护理工作和服务质量满意率≥95% 10、压疮、跌倒、坠床的风险评估率达100%，年压疮发生次数为0

（除难以避免性压疮及院前压疮）。 11、护理质量检查目标要求： （1）科室成立质控小组，有分工，每周检查1次，有记录。 （2）科室质控自查每月有成绩，每月召开一次全科护理人员会议，分析护理质量存在问题，落实医院护理质控查出问题的整改情况，体现护理质量持续性改进。 （3）护士长每日进行科室护理质量检查，有记录。 （4）不良事件及缺陷差错有登记并及时上报，每月召开全科室护理安全会议，对不良事件有分析，有讨论，有整改措施，有记录。（5）护理质控组每月对全院各科室进行检查督导，对发现的问题每月组织讨论分析，及时整改，并将存在问题作为下月质控的重点内容。（6）护理部每季组织检查一次，重点关注环节质量、终末质量。加强对重点科室及夜间护理工作质量控制，定期对病区晨会和交接班质量进行质控4次/月，坚持护士长夜查房制度，每2天一位护士长负责夜班质量管理，及时将问题反馈至科室，并将存在问题、改进建议以书面形式报护理部。 （7）落实责任制整体护理，分级护理到位。护理质量管理重点放在病区，落实责任制整体护理、弹性排班，保证分级护理落实到位。（8）加强危重患者管理，确保患者安全。坚持开展护理查房、护理会诊及疑难、危重、死亡病例讨论，加强对ICU、新生儿室、产房、血液透析室、手术室、急症室等科室管理，每月进行质量督导、检查、评价。 （9）落实综合能力考核，提升护理管理水平。按照护士分层次管理要求，完成护士的综合能力考核。 护理部 2018年1月

门诊医生医疗质量考核表

门诊医生医疗质量考核标准 总分：100分检查得分检查人员：检查时间：年月日考核指标考核要点分值判定方法扣分备注 一、质量及服 务管理 （35分）1、质量持续改进10 对职能部门反馈的问题，未整改扣5分/例次，执行有缺陷的扣2分/ 例次 2、医疗事故及差错发生率0 2 发生1起差错扣2分（此项可实行倒扣分）；发生1起医疗事故倒扣 10分；不配合医务科处理纠纷，扣2分/例次 3、无医疗投诉 2 发生投诉扣0.5分/次，经核实投诉确属医务人员服务质量所致，扣1 分/次 4、门诊日志书写规范12 漏填1人次扣2分；填写不全，缺一项扣0.5分 5、坚持专科专治原则；严格执行首诊负责 制，严禁推诿拒诊患者 5 未按专科专治原则诊治病人，扣2.5分/例次；有住院指征未收住院 （病员拒绝住院者除外）扣5分/例次 6、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权 等权利，认真履行医务人员告知义务，增进 医患沟通 4 因沟通不当，引发投诉或纠纷，一次扣4分。现场检查，男性医务人 员为女性患者进行检查时要注意保护患者隐私，同时应有女性护士或 家属在场，否则扣2分/例次 二、门诊医疗 文书书写 规范 （35分）1、门诊病历应符合有关规定和要求⑴、单 项否决丙级的项目： ①初诊病人无现病史 ②无诊断或明显诊断错误（病人的某些症状 或体征或异常发现、疑似诊断可以作为诊 断） ③无任何处理意见（未做原因说明）或处理 错误 ④无医师签名 ⑤接诊医师在患者就诊时未及时完成门诊 病历记录 ⑥试用期医务人员书写的门诊病历，无本院 合法执业的医务人员审阅、修改并签名 15 随机从门诊就诊患者处抽查门诊病历，没有向患者书写病历扣2分/ 例次。不符合《病历书写基本规范》，出现单项否决丙级的项目的扣1 分/例次；出现单项否决乙级的项目的扣0.5分/例次

2018年护理质量管理实施方案

平昌县中医医院 2018年护理质量管理实施方案 根据《三级乙等中医医院评审》标准、《四川省护理质量评价标准》和2018年护理工作计划及护理质量安全管理制度拟定我院护理质量控制实施方案。 一、调整护理质量安全管理组织。 （一）全院性的护理质量安全管理委员会名单及职责：见医院下发文件 主任委员：谢鸿婷 委员：丁素萍赵兴容胥春兰谭斌徐春燕唐舒月陈海燕李英杜春琼李容娟杨晓丽孙瑾刘娟何芙蓉张华茂 办公室设在护理部，李进负责日常事务。 （二）各病区的质量管理小组：护士长任组长，见附件一。 （三）职责： 1、主任委员职责: （1）负责全院护理工作质量，主持各项护理质量检查，按期将全院护理工作方向、工作重点、检查结果总结汇报给院长； （2）对护理质量检查中发现的问题，及时制定护理制度或应急预案；（3）主持召开全院护士长会议，分析全院护理工作情况，并组织护士长工作经验交流； 2、委员职责： （1）制定、修改各种护理质量标准； （2）深入科室了解各项护理制度落实情况，并督促执行，协助护理部修订或制定护理制度。

（3）定期对全院护理质量进行监控；并总结、反馈。 （4）不定期地深入科室，了解各科室的实际护理工作质量及护士长的管理情况，分析问题的原因，协助科室制订整改措施，以促进全院护理质量的提升； （5）检查、指导危急、重、疑难病人的护理工作，参与护理会诊指导、参与抢救危重病人等； （四）工作内容： （1）随机督察和指导全院各护理单元的护理质量； （2）每季度督察和指导全院各单元的护理质量，并发放满意度调查表； （3）随机（年、季、月、周、日）督察和考核各部门、病区的工作情况，每月、季、年终总考评； （4）负责全院晚、夜班、节假日护理质量督察和指导。 二、护理质量管理项目及责任分组： 1.患者身份识别与沟通管理质量（每月检查本年底质量修订项目）： 谢鸿婷周梅杜亚芹刘姗姗李慧 2.护理文件书写管理质量（每月检查重点专项质量项目本年底质量修订项目） 李容娟郭虹、冯芹、蒲芳（其中李容娟、郭虹为医院护理文件书写专项管理小组人员） 3.特级、一级及危重患者护理质量、二三级护理质量（每月检查本年度质量修订项目）： 谭斌、刘娟、吴敏、任丽君 4.安全管理质量（每月检查重点专项质量项目）：住院患者跌倒/坠床

2018年急诊科护理质量持续改进实施计划

2018年急诊科护理质量持续改进实施计划根据医院护理部2018年的护理质控管理方案及工作计划，结束我科护理工作特点，制定急诊科2018年回来质量持续改进实施方案。 一、管理目标 以护理部管理目标为准则，检查以“病人为中心，以质量为核心”，紧紧围绕“畅通、快捷、高效、安全”的急诊科服务理念。按三甲复审、门急诊优质护理服务评价细则的要求。做好科室一级质控及安全管理，确保护理服务质量稳步提升，为患者提供安全、优质全程化的服务。 1.落实护理质控目标，通过对质控计划的实施，使各项护理环 节质量得到保障，从而达到护理质量的持续改进。 2.护理人员自觉遵守劳动纪律，认真履行职责、制度、规程， 急救技术操作熟练，各项治疗、护理及时、准确完成。 3.急诊科布局合理，标识醒目。 4.急诊病人分诊及时、准确、有序，登记信息完整，急救绿色 通道畅通标识醒目。 5.遇突发公共卫生事件，启动应急预案，确保抢救及时、有序、 准确。 二、一级护理质控管理措施 1.建立健全质控小组 护士长全面负责科室质量控制，科室护理骨干为组长，科室全体护理人员为质控成员参与的护理质控小组，负责组织对科室日常护理工作，检查者及时将检查结果反馈给当事人和护士长，

根据PDCA循环，对存在问题进行原因分析，提出和落实整改措施，护士长和质控员进行追踪检查质量落实情况，以达到有效控制护理质量和持续改进，不断提高护理质量和确保护理安全的目的。 2.护理质控小组检查方法： （1）护士长不定时对科室护理质量进行督查，发现问题，及时提出，并进行整改，认真做好每季度、每月工作安排，落实护士长五查工作，每周检查一次质控员工作情况。 （2）质控小组成员对所分管的工作每周检查一次，并将检查的结果及指标记录在质控本上，发现问题及时向护士长反馈。每季度对所分管的质控存在问题和指标完成情况做好统计，并从人、机、发、料、环、测进行主要问题原因分析，制定整改措施。（3）护士长每周夜查房一次，将夜查房结果记录在护士长手册上。 （4）每月科室召开一次质控评议会，对所存在的护理问题进行分析、评议、总结，并制定整改措施。在下月质量检查中重点查上月存在的问题是否改进及当月重点工作是否按要求落实，以达到持续改进。 （5）每季度组织护士学习一次护理质量考核标准。 3.继续利用品管圈活动，不断完善急救工作流程，达到人人参与科室护理质量管理，使护理质量得到持续有效改进。 4.督查内容： 每周检查内容为：按照急诊科质量考核标准，进行检查考核，每周全覆盖。

医疗质量考核标准(版)

《医疗质量考核标准》（医务处） 情况说明 1、考核标准按工作性质和任务不同分为临床科室与非临床科室两部份；

2、本标准设立“单项处罚”项目，即对责任人及责任科室直接进行经济处罚； 3、各考核部门根据其承担的考核任务，对照检查内容，负责进行考核； 4、本标准与被考核科室和个人奖金直接挂钩。 5、对当月工作成绩突出的个人、科室或被考核部门给予适当奖励，从扣罚经费中支出； 6、考核任务分解到具体职能科室，每月上旬召开医疗质量管理委员会考核例会，各考核部门通报并 上交上一个月的考核情况，会议研究确定处罚及奖励的个人、科室及部门，由医务科汇总考核结果后张榜（建立医疗质量管理公示专栏）通报，报经管办执行； 7、本标准从2012 年4 月起执行； 8 、本标准由医疗质量管理委员会负责解释,并在具体执行过程中根据情况可作相应修改或调整，本 标准主要涉及经济处罚，其他相关处罚按有关规定执行。

项目名称检查内容及标准扣元标准考核部门 医疗指标医疗安全1、门诊诊断与出院诊断符合率> 95 % 2、入院与出院诊断符合率 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 3、入院三日确诊率 4、住院抢救成功率 5、院内感染率 6、无菌手术甲级愈合率 7、无菌手术切口感染率 8、术前平均住院日 < 10 %（ICU、NICU 除外） 1、院方负主要责任以上（含主要责任）的一级医疗事故 2、院方负主要责任以下的一级医疗事故 3、发生2-4级医疗事故，包括未经医学会鉴定，通过院内协商解决, 但造成经济损失的医疗纠纷 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每高于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每高于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每高于标准0.1天扣20元 发生一起扣10000元 发生一起扣5000元 发生一起扣2000元 信息科 医务科

药剂科医疗质量考核表

药剂科医疗质量考核表 考核组签字：科主任签名：年月日 考核项目考核内容分值考核情况得分 医疗质量每月定期召开质量控制小组会议，开展科室质量自查，针对问题提 出整改措施，考查整改效果。完善各种登记记录。未召开科务质控 会议扣2分，未进行科室质量自查扣2分，无问题整改措施扣2分。 各种登记记录不全，每项扣1分； 5 坚持首问负责制，及时协调处理医院工作人员、患者提出的问题。 无故推诿一次扣2分。造成不良影响不得分。 2 加强与临床科室的沟通联系，每月定期征求临床意见，改进服务。 查记录，未定期征求临床意见不得分。 3 麻醉药品、第一类精神药品的管理符合规定，记录完整。处方合格 率达到规定标准。各项登记不完整每项扣2分。账物不符不得分。 “麻醉、精一”药品处方合格率低于100%不得分。“精二”处方合 格率未达95%不得分。普通处方合格率低于95%，每下降1个百分点， 扣1分。 5 近效期药品登记按要求进行登记、警示、处理。过期、变质药品必 须单独存放于不合格药品库房（专柜）。查记录，未按规定登记、 警示不得分，登记、警示不完整每项扣2分。合格药品区域内存放 不合格药品不得分。 5 严禁公药私借；严禁私自调换药品，未经科室（或部门负责人）同 意不得私自调换药品。查记录，未经许可私自外借、调换药品、发 现一例扣5分。 5

建立处方点评制度，对不合格处方专册登记。每周对归档处方进行 评价，形成处方评价报告。每周报至医务科。查记录。无处方点评 制度不得分；未登记不合格处方1例扣1分，无处方评价报告不得 分，报告不及时扣1分。 5 窗口发药复核制度。处方调配、核发后必须及时签字（章）。查排 班表，无故未安排复核扣2分。发药窗口未按规定复核处方内容、 药品价格不得分，处方调配、审方未签字每项扣1分。 3 每月对门诊、住院处方药品使用情况进行分析，形成正式分析报告， 上报医务科，院长办公室。.查分析报告，无分析报告不得分，报告 不及时扣2分。 5 医院抗菌药物临床应用、围手术期预防用药分析评价。查分析报告， 无分析报告不得分，报告不及时扣2分。 5 建立临床药师制，开展以合理用药为核心的临床药学工作。有完善 的工作记录和相关资料。查临床药师工作记录。无工作记录不得分， 临床工作时间未达要求酌情扣分。 2 医疗安全医疗纠纷投诉反馈情况：月内发生1例医疗纠纷扣5分，未上报扣 5分。 5 医疗不良安全事件的上报：未上报1例扣2分。 2 科室内对医疗安全培训每月要有记录，无记录不得分。 3 药品管理与工作无关的非本科室人员不得进入科室工作区域，无关人员进入 科室工作区域，发现1例扣1分； 5 药品供应满足临床合理需要。制定有突发事件的药事应急管理的预 案。未制订预案不得分，预案不完整每项扣1分，药品供应不能满 足临床需要扣2分； 5 药品分类管理，定点存放，先进先出，随时养护，严格按照规定条 件贮存。未按规定存放，每项扣1分，无药品养护记录扣2分； 3

护理质量与安全管理实施方案

疼痛科 2018 年护理质量与安全管理实施方案 为了响应我院护理部 2018 年不断强化“以病人为中心，以质量为核心”服务理念，突出抓好护理服务质量，以创三级儿童医院为目标，以护理质量持续改进为重点，落 实PDCA质量管理方法，促进我科护理技术水平提高，特实行三级护理质量控制网络体系，依据护理专业特点组建专科护理质量管理小组，明确工作责任，对重点环节坚持重点检查，确保护理工作安全有序进行，制定实施方案方案如下： 一．三级护理质量控制体系：实行护士长—护理质量组长—质控成员组成科室三级护理质量控制体系，设两个护理指控小组，落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。 二．各护理质控组成员职责： （一）开展科室护理质量监控活动，每名质控员负责2-3 项护理指控内容。 （二）按照医院护理质量委员会下发的考核标准每月对科室护理工作进行动态考评，并及时给予效果追踪评价。 （三）充分发挥护理质控成员的作用，重点与全面检查相结合的原则，做到每月质控小结一次，召开质控会，分析，汇总，总结，找出的原因，提出整改措施，并对整改措施追踪评价。 三、护理质控管理组人员组成： 护士长：丛雅婷N3 护理质控组长：候焕焕N2苟丹N2 质控成员：王敏娟N1 穆妮 N1 薛雪艳 N1 苗艳 N1王星星N1 四、各质控成员负责质控项目： 第 1组：

组长：候焕焕 组员：穆妮薛雪艳王星星 质控项目： 候焕焕：健康教育、住院患者压疮管理环节、住院患者坠床/ 跌倒环节王星星：身份识别、围手术期管理、患者转运交接环节 薛雪艳：优质护理服务、消毒隔离、手卫生依从性及正确性 穆妮：急救用物、急救仪器设备药品、危重病人护理 第2 组： 组长：苟丹（休产假） 组员：王敏娟苗梅质 控项目： 王敏娟：护理不良事件主动报告制度知晓、护理文书、护理人员行为规范苗艳：出入院护理环节、安全用药、分级护理 四．护理质控目标： 结构指标： 1、科室管床护士与病床比例平均1:0.4逐步达到1：0.6 2、护士离职率≦ 5%

2018医疗质量管理考核标准

范文范例学习指导2016 年医疗质量管理考核标准（内科） 项分目值 5 5 质 量5管 理 50 分 5 5 5 基本要求 1、科主任负责质量管理与持续改进 工作，建立科室质量管理小组及工 作制度，体现全面质量管理与持续 改进工作 2、每月底最后一天召开科室质控小 组会议，内容要体现全面、全过程 质量管理，有记录 3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格，不能独立值班、手术、 有创操作 4、制定全员培训计划和主治医师 以上人员的培训规划，做到知识不 断更新 5、积极引进新技术、新业务，有相 关培训内容、讨论、记录和操作规 程、有代表科室特色及水平的技术项 目 6、有运行病历自查情况记 录有终末病历自查情况记 满分 350 分 缺陷内容及扣分标准 1、缺科室质量管理小组及制度 扣 5 分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质 量问题重复出现无改进扣 2 分 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣 2 分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 1、发现无资格医师独立值班每发生一次 扣 1 分 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次 扣 1 分 3、发现无资格医师独立手术每发生一次 扣 2 分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2 分 1、缺全员培训计划 扣 2 分 2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣 2分 1、有开展新技术、新业务工作培训加 5 分 2、有开展新技术、新业务的讨论记 录和操作规程加 5 分 3、有代表科室特色及水平的技术项目 加 5 分 1、无运行病历自查情况记录 扣 5 分 扣得分 分

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2018年护理质量汇总分析持续改进

2018年护理质量汇总分析持续改进报告2018年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。具体分析报告如下： 一、护理质量汇总情况 表1 各项护理质量指标评价汇总达标情况

二、护理质量达标情况分析 2018年各项护理质量指标监测同比情况 文件书写护理安全临床护理病房管理优质护理 从上图可以看出，2018年与2017年同期相比，护理安全合格率，护理文件书写合格率、临床护理合格率、病房管理合格率、优质护理服务合格率均上升。 三、存在问题 （一）病房管理 但仍存在一些普遍问题：1.床头柜未做到一用一消毒；2.床头卡填写欠规范，有缺失现象；3.加药未签名及时间。 整改措施： 1．加强病区管理及消毒隔离意识，床头柜要做到一人一用一消毒。 2．科内要进一步规范床头卡的使用，信息填写要完整。

（二）护理安全 护理安全主要存在问题：急救车内少数物品不在备用状态；急救药品、物品登记本未及时登记。 整改措施： 1.加强急救药品、物品管理，做到“五定”，核对时要仔细，过期药品物品要及时更换处理，仪器性能保持良好，呈备用状态。 2.急救药品物品护士长要定期核对及签名。 （三）院内感染 消毒隔离检查未达目标值，主要存在问题：紫外线消毒时间登记错误；紫外线强度监测指示卡未记录；棉签使用及配药未注明时间。 整改措施： 1.加强无菌观念，棉签开启要注明时间，输液要现配现用，同时要注明时间及签名。 2.科内利用晨会、例会着重强调使用紫外线消毒后记录时间要准确，并且还要定期擦拭灯管监测并记录，监控护士及护士长要不定期进行抽查，发现问题及时予以整改。 （四）临床护理 临床护理仍存在一些普遍问题：少数科室患者无腕带及床头卡缺失；静脉滴注单未双签名。 整改措施：

检验科医疗质量考核表

检验科医疗质量考核表 考核组签字：科主任签名：年月日 考核项目考核内容分值考核情况得分 医疗质量控制成立科室质控小组，科室医疗质量控制小组每月召开会议一 次，并有书面记录。查质量控制小组活动记录，无记录不得分， 记录不完善，缺项的每项扣1分。 5 实验室与临床建立有效沟通机制，有记录。查看登记本，要求 每月至少有一次联系讨论，无记录不得分，记录不全扣2分， 对疑难病例、疑难检验项目进行专门讨论，并有记录。查记录， 不讨论扣2分 5 报告单书写质量, 要求报告方式规范，报告日期完整，报告双 签名。发现报告单每份每项不合格扣1分。 5 检验报告及时：急诊临检≤30分钟。急诊生化免疫项目≤120 分钟。临检常规项目≤30分钟。生化、免疫常规项目≤1个工 作日；微生物常规项目≤4个工作日。发现一例不合格扣1分。 5 标本验收登记制度，不合格标本反馈制度（包括微生物室样品 收集及取用记录）。1，住院生化，免疫标本验收登记制度。2， 不合格标本反馈制度。无记录每例次扣1分，丢失标本每例次 扣2分。 5 开展室间质控及室内质评，查看临检中心室间质控与科室内质 评记录。缺1项扣2分。 5 “危急值”报告制度。发现1例次未登记扣1分，按要求未及 时上报扣5分。 5

医疗安全管理医疗纠纷投诉反馈情况：月内发生1例医疗纠纷扣10分，未 上报扣10分。 10 医疗不良安全事件的上报：未上报1例扣5分。 5 科室内检验、输血、微生物安全管理培训每月1次，无培训记 录扣2分 5 输血科质量管理临床用血管理制度：（有输血管理组织及工作制度；有质量考 核指标和技术操作规程；有血液入库、核对、交叉配血与发血 出库技术操作规程文件；员工能熟练掌握技术操作规程；有控 制输血感染的方案及监管制度；有输血反应及输血感染疾病的 等记报告和调查处理制度；有输血用血登记制度和用血报批手 续；有输血前检验和核对制度；有临床用血适应证的规定。） 输血科每月对各科室医师合理用血情况评价（评价要有记录）； 查当月全部输血病历（包括输血相关法律法规、输血申请、用 血适应症合格率、成分输血比例、输血不良反应处理等），以 上缺1项扣2分。 15 培训学习科室内的“三基三严”学习每月进行1次，并有学习记录，缺 1次扣2分。（科室内成员都要有学习记录），院内统一安排的 业务学习，科室内人员无故不参加者，扣处本人绩效外，扣科 室2分。 5 仪器维护建立血生化仪、免疫仪、血细胞仪、血凝仪、尿尿分析仪、电 解质分析仪等仪器每天或每周维护记录。无记录不得分，缺1 项扣1分。 5 试剂管理试剂计划，入库资料，专人负责建立试剂台账，专人管理。无 台账不得分，缺1项扣2分。 5 医德医风1、被投诉服务态度差经核查属实2、无戴证上岗、仪表不整洁、 待人不礼貌 3、未履行好告知义务和服务承诺，造成的不良后 10

2018年护理质量汇总分析持续改进

2018年护理质量汇总分析持续改进报告 2018年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。具体分析报告如下： 一、护理质量汇总情况 表1 各项护理质量指标评价汇总达标情况

二、护理质量达标情况分析 2018年各项护理质量指标监测同比情况 从上图可以看出，2018年与2017年同期相比，护理

安全合格率，护理文件书写合格率、临床护理合格率、病房管理合格率、优质护理服务合格率均上升。 三、存在问题 （一）病房管理 但仍存在一些普遍问题：1.床头柜未做到一用一消毒； 2.床头卡填写欠规范，有缺失现象； 3.加药未签名及时间。 整改措施： 1．加强病区管理及消毒隔离意识，床头柜要做到一人一用一消毒。 2．科内要进一步规范床头卡的使用，信息填写要完整。 （二）护理安全 护理安全主要存在问题：急救车内少数物品不在备用状态；急救药品、物品登记本未及时登记。 整改措施： 1.加强急救药品、物品管理，做到“五定”，核对时要仔细，过期药品物品要及时更换处理，仪器性能保持良好，呈备用状态。 2.急救药品物品护士长要定期核对及签名。 （三）院内感染 消毒隔离检查未达目标值，主要存在问题：紫外线消毒时间登记错误；紫外线强度监测指示卡未记录；棉签使用及配药未注明时间。

整改措施： 1.加强无菌观念，棉签开启要注明时间，输液要现配现用，同时要注明时间及签名。 2.科内利用晨会、例会着重强调使用紫外线消毒后记录时间要准确，并且还要定期擦拭灯管监测并记录，监控护士及护士长要不定期进行抽查，发现问题及时予以整改。 （四）临床护理 临床护理仍存在一些普遍问题：少数科室患者无腕带及床头卡缺失；静脉滴注单未双签名。 整改措施： 1.进一步加强基础护理工作，床头卡要常规建立，无床头卡要及时补齐；患者住院均需及时佩戴腕带，使用率要达到100%。 2.加强无菌观念及输液安全意识，输液要做到现配现用及双签名。 （五）护理文书 存在的问题：1.医嘱核对漏签名；2.护理记录漏项；3.护理措施无针对性或措施不全。 整改措施： 1.组织科内护理人员再次学习医嘱查对制度并按照要求认真加以落实。医嘱班班核对，核对时要仔细，凡发现有漏项、漏签名、记录不及时的现象，科内人员要相互补救，护士长要多督导。

医疗质量考核表

100 分）临床医疗各科室医疗质量通用考核表（ 科室：日期：得分：分扣

考核内容考核方法与评分标准存在的问题值 分抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或10 、依法执业1超范围执业，报院 办公会讨论处罚。一票否决。迟到一人扣1 分，迟到达半小时扣2 分；经查擅离职守扣、认真履行岗位职责，210分；旷工与擅离职守，另行处理。5 遵守劳动纪律以病员投诉 核实为准，态度不好一次扣2 分，吵 5 、行为规范3架扣5 分并另行处理。 4、执行首诊负责制，无查实扣5 分，情节严 重报院办公会讨论处罚5推诿、拒诊、遗弃 病人 分，记录3 日内无医患沟通及记录，每次扣0.5 、医患沟通55尊重患者权利简单不全面扣0.55 分分，缺相关知情同意书扣分，另报5 凡擅自开展新技术、新项目，查实扣 5 、医疗技术准入6院办公会讨论处罚 重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每5分；选用分；抗菌素不合理联合使用扣1 项扣1 、合理用药71抗菌药物不当扣分。查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征1 分；特殊检查未征得病员的检查项目，每项扣

10 、合理检查8 及家属同意扣光片，阳性率＜70% 1X 分；查当月 分别扣1分 1 分；特殊治疗未查阅病历，无适宜治疗计划扣9 、合理治疗1 分；输血无明确指征扣征得病员及家属同意扣10 分1 5 分每发现一次违规者扣、查对制度510 分未做到扣 5 、科内质控511 3 分；分；不及时上报每次扣内容不准确一次扣、各科室各质控报表1512 分未上报扣 5 数据准确，上报医教科 “基础理论、基本知识、基本技能”合格率达、“三基三严”培训、13 5分100% ，1 人以上不合格扣5 考核 10 小差错一次扣5分，医疗事故分；重大差错扣 、医疗安全1514另行处理

医院医疗质量管理与考核细则

医院医疗质量管理与考核细则 一、医疗质量管理内容 （一）基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：信息科、办公室、医疗服务队、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 （二）环节质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。

中医科临床医疗质量考核评分表.2016年 doc

中医科临床医疗质量考核评分表科室：科室签字：2016年2月 项目考核内容分值考核标准及方法考核 情况 扣 分 医疗质量（12） 核心 制度 知晓 程度 落实 情况 0.1 三级医师查房制度（体现中医特色） 是□否 □ 0.6 首诊负责制度（中医） 是□否 □ 0.6 查对制度（中医） 是□否 □ 0.1 交接班制度（中医） 是□否 □ 0.6 会诊制度，抽查外出会诊记录（中医） 有中医与西医临床科室的会诊、转诊制 度，抽查外出会诊记录，请进来医师会 诊记录，留存会诊医师的资质, 是□否 □ 是□否 □ 中医中药的安全使用（中 医） 0.9 严格掌握中医中药的安全使用，严格掌 握适应症及禁忌症 是□否 □ 医疗质量控制实施 （中医） 0.6 通过科间会诊，开展眼科、耳鼻喉科疑 难危急重症的病情评估，制定适宜的诊 疗方案。 是□否 □ 0.3 通过科间合作，把中医药服务拓展到西 医临床科室。参与多学科综合门诊诊疗 工作。 是□否 □ 0.6 科室成立质量管理小组，有中医医疗质 量与安全控制指标 是□否 □ 0.3 中医医疗质量与安全控制方案 是□否 □ 0.6 中医医疗质量与安全控制评价考核制度 是□否 □ 0.6 有质量改进措施，开展质量管理与持续 改进活动。 是□否 □ 实施操作记录 （中医） 0.3 在门诊病历中记录实施治疗项目及注意 事项 是□否 □ 尊重患者的隐私 （中医） 0.6 对患者实施治疗时实施保护性治疗和沟 通 是□否 □ 设备使用（中医） 1 熟悉本科室各项治疗设备的性能及操作 规范，严禁违规操作 是□否 □ 掌握治疗及操作的适应症 及禁忌症（中医） 1 严格掌握各类治疗及有创操作的适应症 及禁忌症，杜绝发生患者的灼伤、电击 伤等其他损伤。 是□否 □指令性工作（中医）0.6 指令性工作完成情况 是□否 □急救能力 1 结合中医科特点，建立各项应急预案，做到人 人知晓 是□否 □ 1 参加医院培训，熟练掌握心肺复苏急救 技术 是□否 □ 医疗安全不良事件上报 （中医） 0.6 医疗安全不良事件处理及时、登记上报 及时，无隐瞒。 是□否 □

2020年护理质量控制计划

2018年护理质量控制计划 为强化“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，坚持以人为本，突出抓好护理服务质量，努力实现护患关系零距离，护理质量零缺陷，护理服务零投诉的目标要求，以创三级乙等医院为核心，以护理质量持续改进为重点，落实PDCA的质量管理方法，采取目标式、数据化管理促进医院护理技术水平、管理水平不断提升，特制定本年度护理质量控制计划。 目标一：完善护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍 措施： 1.完善由分管院长领导下的护理质量与安全管理委员会，下设9个护理质控小组，明确工作职责，落实工作内容。护理质量控制小组分为护理管理质控组、护理服务、责任制整体护理及优质护理服务质控组、护理安全质控组、护理文书及输血管理质控组、健康教育及围手术管理质控组、基础护理、分级护理及危重患者管理质控组、消毒隔离质控组、重点部门质控组。 2.落实各专科护理小组技术指导的职责，专科护理小组分为压疮/伤口防治管理小组、静脉治疗护理小组、重症监护小组、糖尿病护理小组等。为压疮的防治以及安全输液提供技术指导，规范护理行为，确保护理安全。 3.护士长为科室护理质量管理的第一责任人，成立相应护理质量控制小组，明确职责并落实到位，并要求有质控记录可查。 4.采取以科室自控为核心，护理部和护理质量与安全管理委员质控为重点的三级质控模式，以达到护士能自觉规范执业的目的。 目标二：修订、完善护理质量评价标准及护理质量检查持续改进记录表 措施： 1.护理质量与安全管理委员会根据卫生部2011年版《三级综合医院评审标

准实施细则》，并在2017年护理质量评价标准的基础上，修订并完善护理质量评价标准。各项质量标准以目标管理为导向，注重护理效果的评价。各专业小组要及时修订各组的检查标准，护理管理组增加护理核心制度检查等。 2.修订护理质量检查表格，将检查结果、原因分析、整改措施、效果评价融为一体，直观体现持续改进效果。 目标三：以目标为导向制定和落实质控目标 措施： 1.制定护理质量目标 ?基础护理合格率≥90％，合格分98分； ?特、一级（危重患者）护理合格率≥90％，合格分98分； ?急救物品完好率100% ； ?消毒灭菌合格率100％； ?护理文书书写合格率≥95％，合格分98分； ?病人对护理工作的满意度≥95% ； ?护理“三基”考试合格率100%，合格分理论≥70分、操作≥75分； ?手术安全核查率100% ； ?健康宣教覆盖率100%，患者知晓率≥90% ； ?年护理事故发生例数0 ； ?压疮风险评估率100%、非难免压疮发生率0； ?跌倒、坠床风险评估率100% ； ?供应室无菌物品发放合格率100%； ?择期手术室术前访视率≥80%，术后访视率100%。 2.每月统计目标完成情况，对完成情况进行追踪分析。

急诊科护理质量与安全管理2018年计划

2018年急诊科护理质量与安全管理计划 护理工作的最终目标是保障患者的生命安全。根据医院质量管理年“质量、安全、服务、费用”的要求，按照医院及护理部2017年计划，现制定我科2018年护理质量与安全管理计划。 一、2018 年护理质量控制指标 （一）护理人员管理指标 1、护理人员流失率：≤10% （二）核心制度及安全管理指标 1、跌倒发生率≤1例 2、身份核查正确率（含腕带佩戴率）100% 3、疼痛管理合格率 4、压疮发生率0 5、查对制度落实合格率（%） 99.99% 6、使用药物错误发生率（%）或发生例数≤1例 7、不良事件报告处理合格率100% 8、护理记录书写质量≥90分 （三）急诊护理专科指标 1、接诊护士分诊正确率≥90% 2、预检分诊率≥90% 3、胸痛患者FMC（首次医疗接触）至首份心电图时间≤10分 4、急性ST段抬高型心肌梗死患者绿色通道平均停留事件（分）≤30分 5、抢救室、留观室患者滞留大于72小时≤5%

（三）仪器、设备、物品管理 1、抢救设施及仪器管理100分 2、药物冰箱管理100分 3、时钟管理100分 4、急救车、急救箱物品及药物完好率≥99.5% （四）护理服务质量指标 1、患者对护理工作满意度：≥90% 二、护理质量持续改进具体实施计划 （一）进一步完善护理质量标准与工作流程。 1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如：6S管理、满意度管理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、查对制度及危急值、不良事件管理等，每周检查，每月进行分析，制定相应的整改措施并实施。 2、及时修订护理组长、专管员、护士的绩效考评标准。根据科室实际情况修订班次职责及各项操作流程。 3、结构性授权，充分发挥护理组长的作用。将科室护理人员分成两组，每组人员发生的相关事情均按组进行讨论、分析、整改，并持续改进。科室在一定层面给予奖励。 （二）质量管理评价方法 1、各班护理人员认真履行岗位职责和操作流程，遵守各项规章制度，进行自我控制。并对上一班工作及本班其他人员进行监督。将发现的问题登记在《护士（长）工作记录》本上，并尽量解决问题，解决不了的通知相关科室； 2、组长班（1班和5班）做好当班质控，督促、检查护士操作流程质量、文书

2018年护理质量控制计划

2018年护理质量控制计划-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

2018年护理质量控制计划 为强化“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，坚持以人为本，突出抓好护理服务质量，努力实现护患关系零距离，护理质量零缺陷，护理服务零投诉的目标要求，以创三级乙等医院为核心，以护理质量持续改进为重点，落实PDCA的质量管理方法，采取目标式、数据化管理促进医院护理技术水平、管理水平不断提升，特制定本年度护理质量控制计划。 目标一：完善护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍 措施： 1.完善由分管院长领导下的护理质量与安全管理委员会，下设9个护理质控小组，明确工作职责，落实工作内容。护理质量控制小组分为护理管理质控组、护理服务、责任制整体护理及优质护理服务质控组、护理安全质控组、护理文书及输血管理质控组、健康教育及围手术管理质控组、基础护理、分级护理及危重患者管理质控组、消毒隔离质控组、重点部门质控组。 2.落实各专科护理小组技术指导的职责，专科护理小组分为压疮/伤口防治管理小组、静脉治疗护理小组、重症监护小组、糖尿病护理小组等。为压疮的防治以及安全输液提供技术指导，规范护理行为，确保护理安全。 3.护士长为科室护理质量管理的第一责任人，成立相应护理质量控制小组，明确职责并落实到位，并要求有质控记录可查。 4.采取以科室自控为核心，护理部和护理质量与安全管理委员质控为重点的三级质控模式，以达到护士能自觉规范执业的目的。 目标二：修订、完善护理质量评价标准及护理质量检查持续改进记录表措施：

1.护理质量与安全管理委员会根据卫生部2011年版《三级综合医院评审标准实施细则》，并在2017年护理质量评价标准的基础上，修订并完善护理质量评价标准。各项质量标准以目标管理为导向，注重护理效果的评价。各专业小组要及时修订各组的检查标准，护理管理组增加护理核心制度检查等。 2.修订护理质量检查表格，将检查结果、原因分析、整改措施、效果评价融为一体，直观体现持续改进效果。 目标三：以目标为导向制定和落实质控目标 措施： 1.制定护理质量目标 ?基础护理合格率≥90％，合格分98分； ?特、一级（危重患者）护理合格率≥90％，合格分98分； ?急救物品完好率100% ； ?消毒灭菌合格率100％； ?护理文书书写合格率≥95％，合格分98分； ?病人对护理工作的满意度≥95% ； ?护理“三基”考试合格率100%，合格分理论≥70分、操作≥75分； ?手术安全核查率100% ； ?健康宣教覆盖率 100%，患者知晓率≥90% ； ?年护理事故发生例数0 ； ?压疮风险评估率100%、非难免压疮发生率0； ?跌倒、坠床风险评估率100% ； ?供应室无菌物品发放合格率100%； ?择期手术室术前访视率≥80%，术后访视率100%。

医疗质量考核标准

医疗质量考核标准 （一）非手术临床科室质量考核标准（300分）得分：考核项目考核内容扣分标准扣分及理由 一、依法执业（10分扣完为止）1.严格执行国家卫生法律、法规。 2.严格执行技术准入制度在资格授权范围内进行 医疗活动。 3.严格按照各个专业的建设规范、管理办法等进行 科室建设和管理。 1.违反国家卫生法律、法规的条款视情节每次扣1-5分。 2.超范围执业，违法开展相关诊疗工作，视情节扣1-5分。 3.科室各种设施、管理制度等与各专业的管理规范冲突，或达不 到管理规范要求，视情节每处扣1-5分。 二、科室质量与安全管理组织（一五分扣完为止）1.有科室质量与安全管理小组。 2.科主任为科室医疗质量管理第一责任人。 3.有明确的岗位职责与制度。 4.有本科室医疗质量关键环节管理文件与措施。 1.无科室质量考核小组，扣一五分。 2.科主任不是科室医疗质量管理第一责任人，扣5分。 3.科室质量考核小组无明确的岗位职责与制度，扣5分 4.无医疗质量关键环节管理标准文件与措施，扣5分。 三、科室质量与安全管理小组工作情况（一五分扣完为止）1.每月召开质量工作小组会议，会议有记录。 2.定期对科室医疗质量进行认真自查，自查有记 录。 3.及时对自查和职能科室督导发现的问题进行整 改和落实，整改措施有记录。 4.有医疗质量关键环节检查记录。 5.每月把本科室的质量运行和检查整改情况报医 务科。 1.未每月召开质量工作小组会议，无会议记录，扣一五分。 2.未定期对科室医疗质量进行认真自查，自查无记录，扣10分。 3.未及时对发现的问题进行整改和落实，整改措施无记录，扣5 分。 4.无医疗质量关键环节检查记录，扣5分。 5.每月未把本科室的质量运行和检查整改情况报医务科扣3分。 四、临床科室专业技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况（30分扣完为止）1.科室有本专业技术操作规范、诊疗指南及常规， 并对科室人员进行培训，并做到人人知晓。 2.专业技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况。 3.科主任定期督查本科室技术操作规范、诊疗指南 及常规执行情况，并能及时记录执行中的问题与 分析变异原因。 1.无专业技术操作规范、诊疗指南及常规，扣30分。 2.未对科室人员进行培训，培训无记录，扣5分。 3.不能做到人人知晓，每人次扣1分。 4.未严格按照专业技术操作规范、诊疗指南及常规对病人进行合 理检查、合理用药，并未说明理由一次扣2分。 5.科主任不能定期督查本科室技术操作规范、诊疗指南及常规执 行情况，未及时记录执行中的问题与分析变异原因，一次扣2 分。 五、医疗技术管理（20分扣完为止）1.有一、二、三类医疗技术目录。 2.有相应的介入、腔镜、高风险操作等授权管理档 案。 3.严格执行新技术、新项目管理。 1.无一、二、三类医疗技术目录扣10分。 2.无需要授权的介入、腔镜、高风险操作等授权管理档案扣10分。 3.未严格执行新技术、新项目管理视情节扣5-10分。

2018年护理质控总结 - 副本

2018年护理质量管理工作总结 2018年，我院护理部认真抓好护理质量管理工作，努力提高护理质量，在院领导的关心支持下，全院护理同仁的共同努力下，圆满完成了各项任务，现将全年护理质量工作总结如下： 一、护理质控目标完成情况 1、优质护理、责任制整体护理合格率100%、病区质量管理合格率100%、危重患者护理合格率100%、护理安全管理合格率100%。、急救药品物品合格率率88.5%、消毒灭菌合格率100%、护理文书书写合格率100%、护理常规、核心制度、岗位职责落实合格率为100%、护士资质、能级管理合格率100%、、护理技术操作合格率为100%。 2、护理人员培训率达100%，护理人员继续教育学分达到规定要求。 3、一人一针一管一用一灭菌合格率100%。 4、护理工作满意度合格率≥95％。 5、重点科室检查合格率≥90％。 二、护理质控模式及监控 1、已实行三级护理质控，实行护理部—大科护士长—病区护士长三级网络质量管理。 2、护理质量管理委员会小组成员继续每月进行护理质量督查，护理部每月与质控办、院感办同时对各科护理质量自查自纠工作进行检查，对存在的问题及时整改追踪。

3、根据《安徽省护理质量安全管理制度（2018年版）》结合医院实际 情况，组织院内护理专家对护理管理制度和护理质量考核标准进行讨论和修订，使护理质量考核标准更完善、更科学、更贴近临床，并组织全体护理人员学习相关制度及流程，保证护理工作的持续改进和有章可循。 4、坚持每季度召开护理质量与安全管理委员会会议和多部门联席会议，每月召开护理质量会议，总结分析了护理工作中的主要成绩及存在的问题，并针对工作中存在的问题进行了讨论分析和整改。组织三级质控组织的成员学习质量控制工具的掌握及应用，积极发挥各级质控成员的作用，提高及时发现问题、解决问题的能力，明确各自的质控重点，增强全体护理人员参与质量管理的意识，促进护理质量持续改进。 5、修订各科疾病护理常规、护理操作服务规范、不良事件的分级及报告处理制度、护理风险防范措施（如：跌倒、坠床、压疮、管道脱落、用药错误等）、危重患者的管理制度、重点环节的应急预案、各种护理工作流程等，不断规范护理行为，提高护理质量。 6、深化优质护理服务，提高护理服务质量。深化优质护理服务内涵，以病人为中心，优化服务流程和措施，为患者提供连续、全程、专业化、人性化、全方位的护理服务。①积极开展护理延伸服务，发挥回访中心桥梁作用，2018年共回访出院病人11万余人次、门诊患者12万余人次通过出院病人及就诊后的门诊病人进行电话回访，认真倾听病人心声，对存在不足及时改进。②全院各护理单元配备回访软件对出院病人进行回访，并推送相关健康宣教知识，得到患者和家属的一致好评。③护理部每月坚持发放住院病人满意度调查问卷，了解住院患者对护理工作需求，对满意度低于95%的科室通报批评并要求科室分析原因、制定整改措施并实施，切实