术前病例讨论-pilon骨折

基本信息

赵xx 女x岁

主因：摔伤致左小腿远端疼痛伴活动受限4小时入院。

既往史：因长子去逝，逐渐出现思维混乱，近期遗忘状态；家族史无特殊，无明确药物过敏史。

个人史：有xx年吸烟史，其他无特殊。

入院情况

神志清、精神紧张，被动体位。

血压：200/90mmHg 心率：68次/分体温：36.8℃

专科查体：左.............，局部肿胀明显，明显皮下瘀斑及水泡；压痛明显，左下肢纵向叩击痛明显；左膝关节活动度因患者疼痛未详查，左踝关节活动受限；左足背动脉搏动无明显异常，肢端感觉无明显异常。余肢体未见明显异常。

左小腿关节正位片

左.............................

Ⅰ型无移位的劈裂骨折，骨折线延至胫骨远端关节面（无明显移位）

Ⅱ型胫骨远端中度粉碎，关节面中度对合不良

（明显移位但关节面无粉碎）

Ⅲ型胫骨远端严重粉碎，关节面对合不良

（胫骨远端粉碎性压缩骨折）

胸部正位片

双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点；主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。（图）

心电图

1.窦性心律；

2.频发房早二联律；

3.左室高电压；

4.轻度st段改变。

血常规、生化

血气、凝血

入院初步诊断

1.左pilon骨折（Rüedi-AllgowerⅢ型）

2.骨质疏松症

3.高血压病（3级极高危）

4.心律失常-频发房早

5. 老年痴呆症

思考

以上检查是否完善，如未完善还需要什么检查？

入院处理及完善术前检查

入院处理：心电监护

低流量吸氧

监测血压

术前备异体血、术中备自体血回输

完善术前检查：

一、心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功

能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。

胸腔、腹部、双下肢B超：未见明确异常

甲状腺B超示：结节性甲状腺肿

泌尿系B超示：左肾囊肿

二、血气分析：PO2：125mmHg（吸氧）

PO2：97mmHg（脱氧）

请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。

呼吸科相关检查

查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

吸烟史60年

胸片：双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点。

血气：PO2：125mmHg（吸氧）

PO2：97mmHg（脱氧）

呼吸科会诊意见

1.查肺功能（需急诊手术，夜间肺功能无值班医师，故未查）

2.可考虑手术，但患者高龄，手术风险大，建议加强围手术期管理。

心内科相关检查

入院血压：200/90mmHg

——给予硝苯地平10mg舌下含化——术前血压140/70mmHg左右心率：68次/分

胸片：主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。

心电图：1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。

心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。肌钙蛋白：0.01ng/ml

心内科会诊意见

1.术中及术后维持收缩压在140-160mmHg之间；

2.监测血常规、肝肾功、离子、血气。

3.术后病情平稳后尽量改口服药物控制病情。

术前诊断

1.左股骨粗隆间骨折（Evans Ic）

2.骨质疏松症

3.高血压病（3级极高危）

4.心律失常-频发房早

5.老年痴呆症

补充诊断：

6.结节性甲状腺肿

7.左肾囊肿

思考

术前检查及评估是否已经完善？能否耐受手术？

手术过程中可能出现的问题及处理方法？

行手术治疗可能出现的并发症及如何预防？

老年人手术

手术目的：

第一、手术为维持生命的延续；

第二、提高身体功能和生活质量。

手术原则：

1.尽可能达到根治性手术，满足生命与生理功能要求；

2.必要时做姑息性手术，考虑解决功能；

3.解除痛苦手术（缓解疼痛等）。

(附)老年人髋部手术相对区域安全标准

身体重要器官的相对安全区域标准如下：

一.心功能：

心肌梗死，病情稳定至少超过3个月；

心功能衰竭者，病情稳定至少超过6个月；

严重心律失常，心律失常小于6次/分；

平时可步行上楼。

二.肺功能：

无哮喘、气促、咳嗽；

屏气时间大于30秒；

动脉血气PO2＞60mmHg，PCO2＜45mmHg，FVTi＜70%。

三.肝功能：无黄疸，转氨酶不超过正常值的一倍。

四.肾功能：尿量＞10ml/Kg/hr，BUN＜80ml/ml，Cr在正常范围，尿蛋白＜++。

五.高血压：血压＜160/90mmHg，有高血压时需要用药物控制在此范围内。

六.糖尿病：空腹血糖＜10mol/L。

七.有脑缺血、脑梗塞时，病情稳定至少超过6个月。

术前评估

1 软组织损伤程度

骨折延伸至骨干的程度

神经感觉

足背动脉搏动

2 影像学检查

X-ray 正侧斜位和牵引后X 片

CT平扫三维重建

3 尽早行跟骨牵引

4 以健侧踝关节X光片为模板拟订手术计划

治疗方案

切开复位内固定（ORIF两步法）--关节骨折复位，无需长时间外固定，可恢复肢体长度、解剖关系--有伤口裂开及深部感染的风险

有限内固定结合外固定--有限切口，非直视下复位，干骺端骨折稳定，不需跨越踝关节--关节面不易达到解剖复位，针道感染，干骺端骨折不愈合

有限内固定、超踝外固定--有限切口，非直视下复位，干骺端骨折稳定--关节面不易达到解剖复位，针道感染，关节僵硬

评估汇总

大量的临床研究证明：在减少术后的软组织并发症及骨折重建质量的临床观察上，延期切开复位锁定钢板固定+植骨组优于外固定组，即待肿胀消退或软组织感染情况得到控制后，再根据骨折损伤选择有效的内固定术，一般需要7～10 天。

解剖型钢板固定治疗Pilon 骨折可以达到一个相对坚强的固定，使患者在术后早期进行无痛功能锻炼，避免因长期制动带来的关节僵硬。

近年生物力学固定技术理论的典型代表LCP(Locking compression plate)钢板及专为Pilon骨折设计的薄型解剖钢板均为DCO理念的实施提供良好的选择，与胫骨远端解剖更相吻合。

术前准备——流程

入院-查体及初步评估-完善检查并请相关科室会诊-完善术前评估-确定手术方案-待手术

可能出现的问题及术中对策

1.麻醉意外。对策：麻醉状态下注意监护，及时护理。

2.术后切口感染或深部感染。对策：手术注意无菌操作，术后给予抗生素预防感染。

3.采用合适的切口，以保证内、外侧手术切口间皮肤有足够的血液供应。

采用分步延期ORIF（两步法）治疗软组织损伤严重的Pilon骨折，以降低皮肤坏死的发生率。

4.损伤手术区的重要血管、神经，致术后肢体功能障碍。对策：手术仔细操作。

5.术后内固定物松动、断裂、再次骨折。对策：术中仔细操作，坚强固定，术后避免早负重。

6.骨不愈合对策：Ⅲ型Pilon骨折，骨质缺损较大，手术切开复位内固定时，骨折关节面存在压缩，复位后存在明显的骨缺损，必须植骨，这样可以有利于恢复关节面的平整、增加骨折的稳定性，促进骨折愈合。

5.术后出现认知障碍。对策：纠正术前电解质紊乱；避免术中及术后血压波动过大；必要时术后应用镇静药物。

术后预防并发症——流程

手术并发症及预防措施

肺部感染-抗生素预防感染，震动排痰

深静脉栓塞-应用抗凝药物，加强主被动功能锻炼

电解质紊乱-定期检测、及时纠正，尽快恢复肠内营养

营养不良-定期检测、及时纠正，加强营养、必要时给予静脉营养

压疮-治疗全身疾病、纠正营养不良，主被动变换体位，气垫床

术前准备

麻醉方式：硬膜外麻醉

手术方式：切开复位钢板内固定+植骨

术前血压：140/70mmHg 心率：70次/分

备自体血回收+异体悬浮红细胞800ml+冰冻血浆800ml。

备术中抗生素。

手术

2009-02-26 23：55在硬膜外麻醉下行左pilon切开复位钢板内固定+植骨。

术中避免暴力复位、保护软组织，避免长时间牵引，尽量缩短手术、麻醉时间

术中自体血回收291ml，输血后无不良反应

手术时间：2小时35分钟

术中出血：450ml 补液：1900ml

术后急查：RBC：1.95*1012/L

HGB：67g/L

——给予悬浮红细胞800ml+冰冻血浆400ml静滴（st）ALB：13.4g/L

——给予白蛋白10g静滴（st）

术后第（一）天

术后治疗：

1.抗感染;100mlNS+2g凯斯

2.改善循环：500mlNS+桂派奇特

3.2g

3.抗血栓：低分子肝素钠4000u

4.促进骨愈合：500mlNS+骨肽50mg

5.预防消化道出血：雷尼替丁50mg

5.蔗糖铁250ml

术后可能出现的并发症

1 肺：深静脉栓塞与肺栓塞，脂肪栓塞，ARDS,坠积性肺炎

2 心脏心肌梗塞

3 泌尿系泌尿系感染

4 胃肠道电解质紊乱，营养不良

5 皮肤压疮

讨论

手术禁忌症判断的不足之处。

治疗过程中的不足之处。

针对可能出现的并发症，我们还应该采取什么措施预防？