Skater引流管在输尿管结石脓肾中的新应用
73 Journal of China Prescription Drug Vol.12 No.11·临床研究·
2008年6月～2014年7月收治输尿管结石引起的梗阻性脓肾患者39例，一期行经皮肾穿刺，skater引流管引流，二期经尿道输尿管镜下钬激光碎石取石术治疗输尿管结石梗阻性脓肾，达到了较好的效果，现将相关情况报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组39例，男23例，女16例，年龄24～73岁，平均42岁。病程3个月～3年。其中27例患者为左侧，12例患者为右侧。所有患者术前进行CT平扫（64排螺旋CT）提示输尿管中段结石13例，上段结石26例，结石直径0.8～1.9 cm，平均1.5 cm。全部病例均有不同程度的肾积水。39例尿液（包括肾穿刺引流尿液）细菌培养结果全部为阳性，细菌为大肠杆菌、变形杆菌等。
1.2治疗方法
36例患者取俯卧位，超声联合X线定位，11肋间或12肋下，局部麻醉，行经皮肾穿刺，穿刺进入肾脏集合系统后，置入斑马导丝，X线定位引导斑马导丝进入输尿管上段结石上方，根据输尿管扩张程度，选择丹麦 PBN公司生产F6～F10 skater引流管及穿刺导入系统，到达输尿管结石上方，导管头部丝线稍拉紧，使导管末端卷曲。常规行引流液细菌培养。
手术前输注抗生素进行治疗，患者的体温恢复至正常，二期行经尿道输尿管镜下钬激光碎石取石术。在全身麻醉下，采用Olympus 输尿管镜进行治疗，患者取截石位，将输尿管镜进入膀胱，将患侧输尿管的开口找到，将斑马导丝插入，引导输尿管镜进入患侧输尿管，将水压减小，推镜要慢，缓缓到达结石的位置，观察结石及输尿管内腔，查看结石是否存在嵌顿的情况，有无息肉形成等情况。从输尿管工作通道插入钬激光，钬激光功率0.5～0.8 kJ，频率10～15 Hz进行碎石，待输尿管结石松动后，改从skater引流管进行灌注冲水。根据输尿管息肉及输尿管狭窄情况留置1～2条F6双J管，退出输尿管镜，膀胱内留置气囊导尿管，拔除肾造瘘管。术后常规使用抗生素，时间为1～3 d。2结果
36例患者均成功碎石取石，未出现感染。3例因输尿管严重扭曲，输尿管镜不能通过输尿管扭曲段，改行经皮肾镜碎石取石术。36例患者手术时间25～65 min，平均46 min，术后住院1～3 d出院，术后2～12周拔除双J管。术后进行随访，超声检查结果显示肾积水均得到了明显的缓解。
3讨论
上尿路结石长期梗阻造成肾积水，容易继发感染导致梗阻性肾积脓。上尿路结石梗阻性脓肾是尿路感染的一种特殊类型，约占梗阻性脓肾的一半以上。主要的病理变化是因为结石长期不全性梗阻，增大了梗阻段以上尿路与肾盂内的压力，使肾盂扩张，脓性尿液渗入肾实质，肾脏皮质变薄，形成脓性炎症及肾实质脓肿，造成肾脏内的脓液增多，肾功能损害，严重的甚至丧失功能，细菌入侵血液循环可致全身感染[1]。目前多数学者主张先行微创经皮肾造瘘引流，待感染控制后再二期行经皮肾取石术[2，3]。
目前手术治疗方法有多种，分为一期及二期手术，传统开放手术及微创手术。传统开放手术创伤较大，恢复慢；除部分无条件行微创手术患者，目前大多数患者采用微创手术。一期手术，手术前未先引流解除梗阻，直接行经尿道输尿管镜碎石取石或经皮肾碎石取石术，术中和术后可能发生尿脓毒症，主要因术中灌注压力大，引起肾静脉、肾小管、淋巴管的返流，使感染扩散。经尿道输尿管镜碎石取石术，因部分输尿管中上段结石，碎石过程中因术中灌注，使结石冲入肾盂，需再行体外震波碎石术或微通道经皮肾碎石取石。微通道经皮肾碎石取石治疗输尿管结石，因部分结石位置较低，输尿管镜经皮肾可能无法抵达结石进行碎石，或碎石过程中结石向下移动，输尿管镜经皮肾无法碎石，需再次行经尿道输尿管镜碎石取石术。对于一期手术，虽然在手术前给患者应用了抗生素，但是发热与菌血症还是比较常见的情况，是术后常见的并发症，甚至部分患者会发生败血症[4]，严重威胁着患者的生命。
二期手术，一期先在膀胱镜下置双J管作支架对脓液充分进行引流，冲回肾内结石后期感染控制后行体外震波碎石术或者是经皮肾碎石取石手术。但部分输尿管上段结石因被息肉包裹或嵌顿，双J管放置失败。另外置入双J管后结石推入肾脏，再行体外震波碎石术，部分结石不能击碎或清除，或体外震波碎石后部分碎石可能又嵌顿于原输尿管息肉的狭窄处，需再次行经尿道输尿管镜碎石或经皮肾镜碎石取石。一期行经皮肾穿刺引流，二期行PCNL，同样可能不能完全结；二期输尿管镜碎石，结石可能被冲入肾盂。
本组治疗方法的优点在于：①所有患者均先行经皮肾充分引流，使用敏感抗生素抗感染治疗，控制感染后再行手术治疗，术后均未出现再次感染。②穿刺进入肾脏集合系统后，置入斑马导丝，X线定位引导斑马导丝进入输尿管上段结石上方，置入F6～F10 skater引流管，导管上方丝线稍拉紧，使导管末端卷曲，在进行经尿道输尿管镜碎石过程中，可利用skater引流管末端卷曲，灌注过程中结石不易冲入肾盂。③经尿道输尿管镜碎石中结石松动后，利用skater引流管从输尿管结石上方进行灌注，也可防止经尿道输尿管镜碎石过程中结石上移进入肾脏。但本方法不足之处在于：①经皮肾穿刺整个过程需在X线下进行操作，穿刺过程中患者及医生受到X线辐射危害。②穿刺过程中需要将斑马导丝置入输尿管上方，需要一定穿刺技巧。③因部分输尿管结石梗阻引起输尿管严重扭曲，经尿道输尿管镜
Skater引流管在输尿管结石脓肾中的新应用
王宏臻
（福建省厦门长庚医院泌尿外科，福建厦门 361028）
【摘要】目的 探讨利用skater引流管肾穿刺至输尿管上段引流，并且利用skater引流管的特殊结构，二期经尿道输尿管镜碎石取石治疗输尿管结石引起梗阻性脓肾疗效。方法 将39例输尿管中上段结石引起的梗阻性脓肾患者，一期先行经皮肾穿刺skater引流管引流，二期经尿道输尿管镜下钬激光碎石取石术。结果 36例输尿管结石一次性成功碎石取石，3例因输尿管严重扭曲，经尿道输尿管镜不能通过扭曲输尿管，改行微通道经皮肾碎石取石术。36例患者手术时间25～65 min，平均46 min，术后住院1～3 d出院，术后2～12周拔出双J管。随访3～6个月，超声检查肾积水明显改善。结论 输尿管结石梗阻性脓肾的患者， skater引流管置入输尿管上段引流具有解除梗阻，充分引流脓液，术中防止较大结石冲入肾盂，损伤小、安全可靠、恢复快等优点，值得临床推广应用。
【关键词】skater引流管；经皮肾穿刺输尿管镜碎石；脓肾