屏山县中医医院医联体乡镇卫生院医疗质量考核表

屏山县中医医院医联体乡镇卫生院医疗质量考核表

被检查卫生院：考核时间：年月日

检查人员签字：被检查医院签字：

门诊医生医疗质量考核表

门诊医生医疗质量考核标准 总分：100分检查得分检查人员：检查时间：年月日考核指标考核要点分值判定方法扣分备注 一、质量及服 务管理 （35分）1、质量持续改进10 对职能部门反馈的问题，未整改扣5分/例次，执行有缺陷的扣2分/ 例次 2、医疗事故及差错发生率0 2 发生1起差错扣2分（此项可实行倒扣分）；发生1起医疗事故倒扣 10分；不配合医务科处理纠纷，扣2分/例次 3、无医疗投诉 2 发生投诉扣0.5分/次，经核实投诉确属医务人员服务质量所致，扣1 分/次 4、门诊日志书写规范12 漏填1人次扣2分；填写不全，缺一项扣0.5分 5、坚持专科专治原则；严格执行首诊负责 制，严禁推诿拒诊患者 5 未按专科专治原则诊治病人，扣2.5分/例次；有住院指征未收住院 （病员拒绝住院者除外）扣5分/例次 6、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权 等权利，认真履行医务人员告知义务，增进 医患沟通 4 因沟通不当，引发投诉或纠纷，一次扣4分。现场检查，男性医务人 员为女性患者进行检查时要注意保护患者隐私，同时应有女性护士或 家属在场，否则扣2分/例次 二、门诊医疗 文书书写 规范 （35分）1、门诊病历应符合有关规定和要求⑴、单 项否决丙级的项目： ①初诊病人无现病史 ②无诊断或明显诊断错误（病人的某些症状 或体征或异常发现、疑似诊断可以作为诊 断） ③无任何处理意见（未做原因说明）或处理 错误 ④无医师签名 ⑤接诊医师在患者就诊时未及时完成门诊 病历记录 ⑥试用期医务人员书写的门诊病历，无本院 合法执业的医务人员审阅、修改并签名 15 随机从门诊就诊患者处抽查门诊病历，没有向患者书写病历扣2分/ 例次。不符合《病历书写基本规范》，出现单项否决丙级的项目的扣1 分/例次；出现单项否决乙级的项目的扣0.5分/例次

医疗质量管理与持续改进记录表

医疗质量管理 与持续改进记录表 科室: XX科 年度: 2017年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员:

组长:陈文添主任 成员;陈文威副主任 质控员: 陈文威副主任(兼) 科室医疗质量管理小组职责: 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施与考核办法,督促医务人员执行各项规章制度与诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查与考核。科室主任就是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工: 陈文添主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。 陈文威副主任:负责对科室的医疗质量进行检查与考核。 2017年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 (一)医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进的意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规。 4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写

药剂科医疗质量考核表

药剂科医疗质量考核表 考核组签字：科主任签名：年月日 考核项目考核内容分值考核情况得分 医疗质量每月定期召开质量控制小组会议，开展科室质量自查，针对问题提 出整改措施，考查整改效果。完善各种登记记录。未召开科务质控 会议扣2分，未进行科室质量自查扣2分，无问题整改措施扣2分。 各种登记记录不全，每项扣1分； 5 坚持首问负责制，及时协调处理医院工作人员、患者提出的问题。 无故推诿一次扣2分。造成不良影响不得分。 2 加强与临床科室的沟通联系，每月定期征求临床意见，改进服务。 查记录，未定期征求临床意见不得分。 3 麻醉药品、第一类精神药品的管理符合规定，记录完整。处方合格 率达到规定标准。各项登记不完整每项扣2分。账物不符不得分。 “麻醉、精一”药品处方合格率低于100%不得分。“精二”处方合 格率未达95%不得分。普通处方合格率低于95%，每下降1个百分点， 扣1分。 5 近效期药品登记按要求进行登记、警示、处理。过期、变质药品必 须单独存放于不合格药品库房（专柜）。查记录，未按规定登记、 警示不得分，登记、警示不完整每项扣2分。合格药品区域内存放 不合格药品不得分。 5 严禁公药私借；严禁私自调换药品，未经科室（或部门负责人）同 意不得私自调换药品。查记录，未经许可私自外借、调换药品、发 现一例扣5分。 5

建立处方点评制度，对不合格处方专册登记。每周对归档处方进行 评价，形成处方评价报告。每周报至医务科。查记录。无处方点评 制度不得分；未登记不合格处方1例扣1分，无处方评价报告不得 分，报告不及时扣1分。 5 窗口发药复核制度。处方调配、核发后必须及时签字（章）。查排 班表，无故未安排复核扣2分。发药窗口未按规定复核处方内容、 药品价格不得分，处方调配、审方未签字每项扣1分。 3 每月对门诊、住院处方药品使用情况进行分析，形成正式分析报告， 上报医务科，院长办公室。.查分析报告，无分析报告不得分，报告 不及时扣2分。 5 医院抗菌药物临床应用、围手术期预防用药分析评价。查分析报告， 无分析报告不得分，报告不及时扣2分。 5 建立临床药师制，开展以合理用药为核心的临床药学工作。有完善 的工作记录和相关资料。查临床药师工作记录。无工作记录不得分， 临床工作时间未达要求酌情扣分。 2 医疗安全医疗纠纷投诉反馈情况：月内发生1例医疗纠纷扣5分，未上报扣 5分。 5 医疗不良安全事件的上报：未上报1例扣2分。 2 科室内对医疗安全培训每月要有记录，无记录不得分。 3 药品管理与工作无关的非本科室人员不得进入科室工作区域，无关人员进入 科室工作区域，发现1例扣1分； 5 药品供应满足临床合理需要。制定有突发事件的药事应急管理的预 案。未制订预案不得分，预案不完整每项扣1分，药品供应不能满 足临床需要扣2分； 5 药品分类管理，定点存放，先进先出，随时养护，严格按照规定条 件贮存。未按规定存放，每项扣1分，无药品养护记录扣2分； 3

门诊医疗质量考核评分标准

医院门诊医疗质量考核评分标准 科室：得分： 考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分 医疗质量组织与管理10分 建立医院医疗质量管理委员会，委员会成员负责完成每月1次医疗、 护理质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)，对存在问题有改进 措施和意见。 收集、查看自查中存在的问题及解决的建议；未开 展工作扣2分；无记录每本手册扣1分；没有不得 分。 医疗规章制度 首诊负责制5分 接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底（帮助病人专科、转诊、危 重病人会诊等）首诊医师负责制 2三次确诊、上级会诊、专科会诊制度2门诊手术患者相关制度2门 诊留观、治疗操作有关制度 2医疗缺陷管理及报告制度 收集患者及临床、医技等各部门的头数意见，发生 一次扣5分。 收费项目和价 格公示及按标 准收费 10分 查看门诊和住院收费系统（或记录），检查是否按核准（公示）的项 目和价格收费并所有收费项目公示，重点查看大额收费项目 收费项目在显眼地方向广大患者公示，并按核准（公 示）的项目和价格收费。擅自修改价格扣5分。 医疗安全 制度10分 发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发 生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院医务科主任和当事人 要配合医务科处理；杜绝医疗事故的发生。 查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分； 有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医 务部处理医疗纠纷一起扣6分，发生大差错、医疗 事故不得分。 病历书写合格 率≥95% 10分 门诊病历及时书写，病历书写合格率＞95% 1.项目填写齐全、无漏项； 2. 3.初诊、复诊记录按要求书写； 门诊病历不书写，每份扣5分； 病历记录不全扣2分；责任人罚20元。 字迹清楚、医学术语准确扣1分。 学习资料

医院医疗质量检查情况记录单

xx院医疗质量检查情况记录单 检查日期： 检查科室：临床（门诊、病房） 检查内容： 临床：门诊病历、处方、门诊登记、病案质量、医生交接班记录、抢救记录、核心制度、各种记录本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）。其他。 检查中存在问题： 1． 2． 3． 4． 5． 被查科室签名： 检查人签名： xx卫生院 xx卫生院医疗质量检查情况记录单 检查日期： 检查科室：护理 检查内容：

病案质量、护士长日志、各种护理文书、交接班本、差错事故登记本、入院宣教记录、业务学习记录、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、核心制度、其他。 检查中存在问题： 1． 2． 3． 4． 5． 被查科室签名： 检查人签名： xx中心卫生院xx卫生院医疗质量检查情况记录单 检查日期： 检查科室：特检科（放射科、B超室、心电图室） 检查内容： 科主任台帐、检查登记本、报告审签制度、仪器维护记录、诊断报告符合率、急诊备班实行24小时负责制、核心制度、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他。 检查中存在问题： 1． 2．

3． 4． 5． 被查科室签名： 检查人签名： xx中心卫生院xx卫生院医疗质量检查情况记录单 检查日期： 检查科室：检验科 检查内容： 科主任台帐、随访登记、室内质控、报告准确性、急诊报告及时性、标本管理、核心制度、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他 检查中存在问题： 1． 2． 3． 4． 5． 被查科室签名： 检查人签名： xx中心卫生院

xx卫生院医疗质量检查情况记录单 检查日期： 检查科室：药剂科 检查内容： 科主任台帐、处方划价准确率、差错事故登记本、毒麻药品管理与使用、药品入出库单、效期药品登记本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他 检查中存在问题： 1． 2． 3． 4． 5． 被查科室签名： 检查人签名： xx中心卫生院

医疗质量检查记录表(20200420175909)

月份医疗质量管理与持续改进记录 科室： 检查日期检查人员 主要检查内容 医疗质量存在 的问题 质量分析 改进措施 效果评价 负责人签字年月日检查人签字年月日

物业安保培训方案 为规范保安工作，使保安工作系统化/规范化,最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。 一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。 其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。 二．培训的及要求培训目的 1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在教学过程中，应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识2）职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内容，使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本职业特点的良好职业道德和行为规范）法律 常识教学是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法规，成为懂法、知法、守法的公民，运用法律这一有力武器与违法犯罪分子作斗争。工作入口门 卫守护，定点守卫及区域巡逻为主要内容，在日常管理和发生突发事件时能够运用所学的技能保护公司财产以及自身安全。 2、培训要求 1）保安理论培训 通过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限，同时全面掌握保安专业知识以及在具体工作中应注意的事项及一般情况处置的原则和方法。 2）消防知识及消防器材的使用 通过培训使保安熟知掌握消防工作的方针任务和意义，熟知各种防火的措施和消防器材设施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保护公司财产和员工生命财产的安全。 3) 法律常识及职业道德教育 通过法律常识及职业道德教育，使保安树立法律意识和良好的职业道德观念，能够运用法律知识正确处理工作中发生的各种问题；增强保安人员爱岗敬业、无私奉献更好的为公司 服务的精神。 4) 工作技能培训

护理质量考核内容

护理质量考核内容 一．医院感染 1．严格执行各项无菌技术操作规程 2．治疗室及治疗室物品按要求清洁消毒并记录 3．血压计、听诊器、体温计等诊疗器具用后消毒 4．医疗废物按要求进行处置，并记录 5．使用中的消毒液、紫外线灯管定期进行监测，并记录 6．无菌物品与非无菌物品分开放置，使用中的各种一次性医疗用品、消毒液、包类等均在有效期 二．急救药品 1.掌握各种抢救程序及操作规程 2.掌握各种急救药品及器械的使用方法、定期保养并记录 3.急救物品做到“四定”，处于备用状态，完好率100%三．不良事件 1.认真执行护理不良事件管理制度，熟悉医院临床护理不良事 件标准 2.建立不良事件记录本，记录不良事件发生原因后果及分析处 理结果 3.对发生的不良事件及时组织讨论，制定防范与改进措施 4.一般不良事件每月填报一次护理部，严重不良事件及时上报四．继续教育 1.按计划参加科内、院内护理业务学习与查房，做好记录

2.各级护理人员按要求完成年度各项护理理论，操作训练考核 并达标 五．护士长管理 1.熟悉医院护理质量考核标准并按要求开展科内护理质量检 查 2.制定本科室护理工作计划及继续教育计划并组织实施 3.检查督促护理人员执行各项护理制度与护理常规 4.收集整理保存科内护理业务资料，做好记录 5.组织护理人员参加科内、院内外各项护理业务培训，督促完 成全年继续教育计划 6.《护士长手册》填写完整 7.严格执行传染病管理及医院感染管理各项措施 8.加强护理人员职业暴露管理，减少职业伤害 9.每月召开一次患者及家属工休座谈会，调查患者满意度，有 记录 六．基础护理 1.坚持晨、午间护理，保持床单元清洁整齐 2.做好患者个人卫生护理，保持（头发、指甲、胡须、颜面、 头发、口腔、手足、会阴、臀部、肛门、皮肤清洁） 3.做到六无（无褥疮、口腔炎、静脉炎、交叉感、坠床、烫伤） 4.按要求真实准确及时测量生命体征并记录

护理安全管理质量考核表

护理安全管理质量考核表 检查内容 扣分标准 1.严格执行护理不良事件登记、报告制度，建立网上报告系统，鼓励护士网上报告护理安全隐患、护理不良事件。各科室应建立护理不良事件登记本，每周有登记、每月有讨论分析，处理意见及防范措施（6分） 一项不符合要求扣1分 2.认真执行“三查七对”制度，对患者施行两种以上识别方法，严格执行腕带标识制度，每日查对医嘱并有记录。处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，由转抄和执行者签名确认，并需两人核对后，方可执行（8分） 一项未落实扣2分 3.准确执行医嘱，保证临床用药安全。严格执行手术核对制度，防止手术患者、手术部位、手术方式发生错误（8分） 一项未落实扣2分 4.各科室有护理紧急风险预案，护士知晓应急程序。有重点护理环节的管理措施（如输血、输液、管道护理及药物不良反应等）。有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。有压疮风险评估与报告制度，正确实施预防压疮有效护理措施（8分） 一项不符合扣1分。病人发生走失、坠床、跌倒、烫伤此项不得分 5.急救车用物齐全、性能良好；急救用物应在消毒灭菌有效期内。急救药品无破损、浑浊、变质、过期；有专人管理，每周清点并记录；用后及时补充（10分） 一项不符合要求扣1.5分 6. 急救器材；如心电监护仪、呼吸机、氧气、吸痰器、呼吸囊、除颤仪等仪器性能良好，处于备用状态，急救物品完好率100%（10分）

一项不符合要求扣2分；备用氧气为零或氧气表已坏、吸引器无负压、呼吸囊漏气此项不得分 7.常备注射药品定点存放，标签醒目，放置整齐，药品不得混放；有效期管理，外形相似药品分开放置，每月清理并有记录（10分） 一项不符合要求扣1分 8.口服药原始包装保存，无过期药品、物品；特殊药物、如注射用胰岛素置于冰箱内保存，注明开始使用日期、时间并签名，使用期限按说明书要求；其他药按规范放置（10分） 一项不符合要求扣1分 9.外用药、内用药、消毒剂分类、定点存放，不得混放；标签醒目；无过期、变质药品；原装容器储存，容器一次性使用（10分） 一项不符合要求扣1分；发现药品混放、变质、过期此项不得分 10.特殊药品（如精神药品等）应定量存放，标识醒目，专人负责，专柜专锁保管，用后及时记录并补充，每班严格交接并签名；10%氯化钾等高浓度药品应专柜存放，标识醒目（10分） 无专人管理扣2分，一项不符合要求扣勤奋；无专柜专锁此项不得分 11.药物过敏试验应带急救盒（抢救用药及用物），并向病人宣教注意事项（5分） 不符合要求扣1分 12.学生、进修生实习期间，应在注册护士的指导下进行工作，严格执行《护士条例》相关规定（5分） 一位学生不符合要求扣2分 护理安全管理质量考核表 时间：考核人： 科室

门诊医疗质量考核标准与细则

门诊医疗质量考核标准及细则 考核考核内容考核方法 项目与标准 1.准时开诊，严禁脱岗或随意停诊；采用科间反馈、暗访或不定期检查（每 2.着装整洁，佩胸牌上岗；月至少 2 次）或查阅投诉登记、行政查 工作 3.热情接待病员，态度和蔼，文明用语，耐心解释；房记录等方式进行检查，违规者扣 2 分纪律 4.诊室整洁，办公用品存放有序，安全节约用水、用电、用/ 例次，如因上述因素导致病员投诉或气；出现安全事件者或当月≥ 3 次以上此项 5.规范电脑操作，严禁下班后仍处于开机状态。不得分。 1.严格执行和落实《首诊负责制度》； 2.认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、农合、 大病统筹及各种规定； 3.门诊病员信息录入准确，要求认真、规范，对门诊挂号处 出现明显错误录入的病员信息，必须认真核实、修改； 4.严格、规范门诊病员诊疗信息录入，录入率≥95%（以挂目标检查分值部门 办公室20 医务科 门诊办 公室 号数位基数）； 5. 门诊病历书写项目齐全，合格率≥90%，杜绝丙级病历出诊疗现； 质量 6. 各种检查申请单书写合格率≥95%； 7.门诊诊断力求准确、规范，门诊诊断与入院诊断符合率≥ 90%； 8.特殊病例及时登记及报告率 100%，传染病漏报率 0，填卡项 目齐全，内容准确，字迹清晰；采用科间反馈、不定期抽查（每月至少 一次）、暗访、查阅病历、投诉登记、 信息统计报表等方式进行，违规者扣2 分 / 例次，单项中如当月超过3 例次或导致有 投诉或 / 和纠纷发生，此项不得 分。 50 9.严格执行《医患沟通制度》中门诊病员沟通事项要求，知情告知到位率 100%； 10.凡疑难病员三次不能确诊或疗效不显著时，应及时请会 诊或住院，并履行相关手续。 1.严格执行手卫生规范，无菌技术操作规范； 医院2.口腔、门诊手术室、妇产科、五官科耐高温侵入性器械不 定期和不定期现场抽查，违规者扣 5 分 感染得浸泡，实行高温高压灭菌消毒； / 例次。 3.一次性医疗用品使用回收销毁按规定执行。 1.严格按规定出具各种证明性医疗文书，严禁出具虚假证采用病员投诉、科间反馈、查阅相关记明；录等方式进行，违规者扣 5 分/ 例次， 2.积极、准时参加各种业务学习和会议，参加率90%；扣完为止。对第 1 项，如导致严重影响 其他 或纠纷者，倒扣20 分。 3.积极参加和完成各项指令性任务，指令性任务完成率 指标 100%； 4.严格执行医院 0 争吵制度； 5.病人满意度≥ 95%。 备注： 1. 本标准考核结果与个人绩效挂钩，其月实际绩效奖金为：（质控考核得分÷100 ）×标准绩效奖金； 2.考核中发现的具体缺陷问题，同时纳入缺陷管理办法追究个人经济责任。 3.对进入住院部科室考核的门诊医师或个人，该考核结果纳入住院科室特别监控指标考核； 4.对多人以上的门诊科室，作为该科室绩效考核进行。 院感科10 医务科 门诊办 公室 20

医疗质量考核表

100 分）临床医疗各科室医疗质量通用考核表（ 科室：日期：得分：分扣

考核内容考核方法与评分标准存在的问题值 分抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或10 、依法执业1超范围执业，报院 办公会讨论处罚。一票否决。迟到一人扣1 分，迟到达半小时扣2 分；经查擅离职守扣、认真履行岗位职责，210分；旷工与擅离职守，另行处理。5 遵守劳动纪律以病员投诉 核实为准，态度不好一次扣2 分，吵 5 、行为规范3架扣5 分并另行处理。 4、执行首诊负责制，无查实扣5 分，情节严 重报院办公会讨论处罚5推诿、拒诊、遗弃 病人 分，记录3 日内无医患沟通及记录，每次扣0.5 、医患沟通55尊重患者权利简单不全面扣0.55 分分，缺相关知情同意书扣分，另报5 凡擅自开展新技术、新项目，查实扣 5 、医疗技术准入6院办公会讨论处罚 重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每5分；选用分；抗菌素不合理联合使用扣1 项扣1 、合理用药71抗菌药物不当扣分。查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征1 分；特殊检查未征得病员的检查项目，每项扣

10 、合理检查8 及家属同意扣光片，阳性率＜70% 1X 分；查当月 分别扣1分 1 分；特殊治疗未查阅病历，无适宜治疗计划扣9 、合理治疗1 分；输血无明确指征扣征得病员及家属同意扣10 分1 5 分每发现一次违规者扣、查对制度510 分未做到扣 5 、科内质控511 3 分；分；不及时上报每次扣内容不准确一次扣、各科室各质控报表1512 分未上报扣 5 数据准确，上报医教科 “基础理论、基本知识、基本技能”合格率达、“三基三严”培训、13 5分100% ，1 人以上不合格扣5 考核 10 小差错一次扣5分，医疗事故分；重大差错扣 、医疗安全1514另行处理

医疗质量检查记录表

医疗质量检查记录表 医疗质量检查记录表，质量是很重要的，下面是带来的医疗质量检查记录表，欢迎阅读! 医疗质量检查记录表【1】 备注：每一项检查内容后的数字代表《xx综合医院评审细 则对应的检查项目》 第一节基础及环节医疗质量(公共部分) 一、医疗质量管理与持续改进 1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进， 手术科室需要定期分析手术质量，有记录。(组织体系中需注明医疗小组责任) ------------4.1.1.3 2、有医疗关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作 等)、重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新 生儿病房等)医疗质量管理标准与措施--------4.2.1.2 3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度(其中疑难病例讨论体现多学科综合诊 疗)-------4.2.2.1;4.2.2.2

4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。----4.2.2.3 5、医疗风险管理(目的是防范不良事件发生)---------预案、 培训、八大防范措施，不良事 件报告、处理;(加分项)-------4.2.4.3(针对科室) 6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理(未 完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处 理)------3.6.1;3.9.3.1 二、住院质量管理 1、入院评估、住院期间评估、出院评估-------4.5.1.1 2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------4.5.2.2 3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组 长审核--------4.5.3.2,4.5.3.1 4、随访制度落实情况。--------4.5.6.1;4.5.6.2 5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.4 6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30天的 患者管理登记表》--------4.5.7.5 三、手术医疗质量管理 1、手术医师授权、执行情况------4.6.1.1

护理质量管理考核方案XX

护理质量管理考核方案 为加强护理质量管理，使护理质量保持持续改进状态，必须不断规范临床护理行为，加强护理管理，充分调动护理人员工作积极性和主观能动性，在工作中不断思考、不断探索，不断改进，加强护理风险管理，保障患者的生命安全。特制订此护理质量考核方案。 一、指导思想 继续倡导“以病人为中心”，以夯实基础护理，提供满意服务为主题，将被动服务转为主动服务的服务理念。为患者提供一个安全的就医环境。 二、组织机构 （一）医疗、护理质量管理委员会 （二）护理质量检查组 （三）科室质控小组 三、完善（修订）各项护理工作质量检查标准和重点部门医院感染控制对策。 （一）护士长工作质量检查标准 （二）病房管理质量检查标准 （三）护理表格书写质量检查标准 （四）产房质量管理检查标准 （五）手术室质量管理检查标准 （六）基础护理质量检查标准 （七）供应室质量检查标准 （八）医院感染控制检查标准

（九）手术室医院感染控制对策 （十）产房医院感染控制对策 四、实施范围：全体护理人员 五、具体要求与实施办法 （一）坚持三级质控，每月护理部组织质量检查，检查中发现的问题做到及时反馈，提出整改并奖惩分明。每季度进行全所质量通报，体现护理人员绩效考核的公平公正。 （二）护理部做好宏观管理。开展护理安全教育，指导科室做好安全管理，抓好低年资护士的业务培训工作，定期/不定期检查安全工作，继续坚持护士长夜查房和节前安全检查。 科护士长要加强护理安全风险教育，定期进行安全检查，抓好护理不良事件的管理，出现不良事件及时讨论、及时上报，同类不良事件不得重复发生。要求科室人员各司其职，层层把关，切实做好护理安全管理工作，减少医疗纠纷和医疗事故隐患，保障病人就医安全。 （三）以严谨的态度抓好每项护理工作的全程质量管理，即环节质量、基础质量、专科质量、终末质量，其中环节质量是重点。 （四）科护士长要做好微观管理。坚持每天行政查房，重症病人做到心中有数，坚持医嘱班班查对，做到毒麻药品、抢救药品及用物班班交接，抢救仪器保持功能状态，完好率达100%。 （五）科护士长带领质控小组依据护理质量考核细则，对本科室护理工作进行考核，通过工作量化考核促使护理人员观念转变，增强奉献意识，质量意识，安全意识，主动服务意识，从而促使护理质量的不断提高。 （六）加强护士的职业教育，引导护士爱岗敬业，做到语言美、

门诊医疗质量考核评分标准

科室： 考核评分项目分值 医疗质量10 分 组织与管理 首诊负责制 5 分 收费项目和价 格公示及按标10 分 准收费 医疗 规章医疗安全 制度制度10 分 病历书写合格 10 分 率≥ 95% 医院门诊医疗质量考核评分标准 得分： 考核内容考核检查方法扣分原因得分 建立医院医疗质量管理委员会，委员会成员负责完成每月 1 次医疗、收集、查看自查中存在的问题及解决的建议；未开 护理质量自查 ( 病历质量、医疗规章、医疗安全 ) ，对存在问题有改进展工作扣 2 分；无记录每本手册扣1分；没有不得 措施和意见。分。 接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底（帮助病人专科、转诊、危 重病人会诊等）首诊医师负责制 收集患者及临床、医技等各部门的头数意见，发生 2 三次确诊、上级会诊、专科会诊制度 2 门诊手术患者相关制度 2 门 一次扣 5 分。 诊留观、治疗操作有关制度 2 医疗缺陷管理及报告制度 查看门诊和住院收费系统（或记录），检查是否按核准（公示）的项收费项目在显眼地方向广大患者公示，并按核准（公 目和价格收费并所有收费项目公示，重点查看大额收费项目示）的项目和价格收费。擅自修改价格扣 5 分。 发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发 查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣 2 分； 有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医 生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院医务科主任和当事人 务部处理医疗纠纷一起扣 6 分，发生大差错、医疗 要配合医务科处理；杜绝医疗事故的发生。 事故不得分。 门诊病历及时书写，病历书写合格率＞95% 1.项目填写齐全、无漏项； 2.初诊、复诊记录按要求书写；门诊病历不书写，每份扣 5 分； 3.记录完整、重点突出、简明扼要；病历记录不全扣 2 分；责任人罚20 元。 4.诊断、治疗及时、合理字迹清楚、医学术语准确扣 1 分。 5.字迹清楚、医学术语准确、粘贴整齐、清洁

医疗质量管理与持续改进记录表

医疗质量管理与持续改进 记录表 科室：麻醉科年度：2013 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设质控 员。质控员负责填写《医疗质量管理与持续改进记录表》 2、科室制订每年度医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗 质量控制指标。 3、科室根据医院的医疗质量控制指标制订每月医疗质量控制 重点内容。 4、《科室日常医疗质量持续改进记录表》要求每周检查并记录 次（特殊情况及时记录）。根据存在问题制订整改措施，并对整 改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字。 5、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写《月份医 疗工作总结表》，科主任签字后交医务科审查。

6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结，并完成 全年医疗工作总结表》的填写。 麻醉科医疗质量管理小组成员及职责分、科室医疗质量管理小组成员及职责： 组长：方平（副主任医师）：科主任 副组长：陈霞（护士）：代理护 成员：黄祖容（麻醉医师）眭晓渊（麻醉医师）游帅（麻醉医师）唐秀利（护师）陈春蓉（护师）肖艳（护师） 蕾（护师） 职责： 1 、制定科室医疗、护理质量控制指标，完善相关管理制度、 诊疗规范、操作常规、职责、预案、流程。 2、督促检查各项制度、职责的落实情况，发现问题及时报告 及整改。 3、针对科室院内感染控制、投诉、纠纷、危急值报告的处理 情况、不良事件进行讨论、分析，查找原因，持续改进。 4、定期进行自查、评估分析及整改措施的效果评价。 二、具体分工及职责：组长方平（副主任医师） 全面负责本科医疗质量及安全。督促各小组成员职责落实情 况，每月定期组织召开质控会议，听取各质控小组的汇报，总结各

护理质量管理考核标准

护理质量管理考核标准 第一部分护理管理考核标准（ 100 分） 项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分服从组织领导，积极完成医院、护理部下达的各项任务，起查看护理会议记录本，缺一次扣 1 分；无记录此项不得分；提问护 执行力 5 分到上传下达的作用。士对医院、护理部近期工作安排的相关内容是否了解，了解不全扣 1 分；不知道此项不得分。 病区 实行规范化管理，病房、护士站、治疗室、处置室、仓库、实地查看，及检查资料 10 分污洗间等设施齐全，各种物品定点、规范放置，帐物相符，无账目本项不得分，清点不及时扣 1 分；物品放置混乱一处扣 1 分； 管理 定期清点；各种资料统一、规范。资料未按规定整理、放置扣 1 分。 管理 10 分管理制度、操作规范健全，能够根据病区特点制定适合病区查看资料，及落实情况。 制度的制度、管理办法，及时更新且落实到位。制度不健全扣 2 分；更新不及时扣 2 分；落实不到位每项扣 2 分。 护士长 记录及时、准确，目标明确，内容真实，落实到位，并按时查看记录资料。 5 分落实各项工作，及时总结。护士长月报表每月 5 号前上报护记录不及时、不准确、有漏项一处扣0.5 分；计划未落实扣 1 分； 手册 理部。月报表不及时上报每次扣 1 分 检查 10 分有护理质量管理小组，各小组每周活动不少于一次，并有记实地查看，及抽查护士知晓 记录录。缺一次扣 1 分；记录不真实一次扣 1 分；无记录不得分。周计划 5 分有周计划，安排合理，落实到位。无计划不得分；落实不好一项扣一分。 落实 了解患者动态，熟知科内疑难、危重患者的病情及护理人员查看资料及提问 10 分工作情况，并积极组织、参与、指导护理人员配合危重患者六查房落实不到位扣 3 分，对病区内患者动态及危重患者病情不了 六查房 的抢救和治疗。解扣 2分。 岗位职责明确，工作流程合理，护理人力资源有效利用，无查看排班本是否根据工作情况合理安排人力资源；岗位职责与实际 岗位 10 分超范围执业，实行责任制整体护理，按实际情况做好弹性排工作是否相符。 职责班，落实能级对应，有相应工作流程及工作职责。未实施责任制整体护理本项不得分；排班、流程及职责不合理每项 扣2分。

门诊医疗质量检查情况小结

门诊医疗质量检查情况小结 门诊部分别于2015年6月19、20、21日进行了门诊医疗质量检查，按照《门诊医疗质量考核评价表》的规定及要求，随机抽查了门诊病历、门诊病人，检查情况汇总如下： 一、门诊病历 二、各科医疗服务质量存在的问题 本月共检全院19个门诊服务窗口，各科在科室质量管理、执行核心制度方面均无扣分；门诊就诊人次，诊室平均使用率，平均就诊率。 1、检验科：排队人数大于20人，排队时间最长时达40分钟， 血常规平均等侯时间约50分钟，白带检查平均等侯时间约45 分钟，小便常规平均等侯时间约40分钟，急诊检验结果报告

30分钟。本月抽查中查出至8：10时成人抽血窗口未按规定时间开放两个窗口共三次，导致每个窗口排队超过15人。 2、影像科：平均等侯时间约80分钟，一般B超检查自开始到 出报告时间为15分钟，急诊检查结果时间10分钟，超声产前诊断检查报告合格率100%。至目前为止，产科三、四级超声预约正常，无滞留现象。 3、挂号收费室：平均等侯时间约6分钟。当排队人数超过15 时，均由导医分流到114取号处或自助挂号缴费机挂号、缴费，故无排长队现象发生；双向转诊患者登记无专人负责，导致经常小心漏记。 4、影像科：平均等侯时间30分钟，一般检查自开始到出报告 时间为60分钟，DR检查自开始到出报告时间平均为2小时，急诊影像检查项目结果报告时间30分钟。 5、门诊药房：门诊取药平均等侯时间约2分钟。 6、妇科：停诊5次，患者就诊平均等侯时间20分钟，平均检 查6分钟；未按定使用电子病历，病历质量考核扣2分。 7、产科：停诊13次，停诊次数较多，出诊质量扣1分；孕妇 平均就诊等侯时间约60分钟，平均检查时间5分钟，自动测血压处较狭窄，产妇较多，请科室注意分流人群。 8、儿科：停诊3次，替诊2次，迟到15次，出诊质量考核扣 1分，患者就诊平均等侯时间约60分钟，平均检查时间5分钟。 9、内科：就诊等侯时间约30分钟，平均检查时间10分钟，

医院医疗质量检查情况记录单

XX院医疗质量检查情况记录单 检查日期：_________________________ 检查科室：临床（门诊、病房） 检查内容： 临床：门诊病历、处方、门诊登记、病案质量、医生交接班记录、 抢救记录、核心制度、各种记录本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）。其他__________________ 。 检查中存在问题： 1. 2. 3. 4. 5. 被查科室签名：______________ 检查人签名：_______________ XX卫生院 XX卫生院医疗质量检查情况记录单 检查日期：__________________ 检查科室：护理_____________ 检查内容:

病案质量、护士长日志、各种护理文书、交接班本、差错事故登记本、入院宣教记录、业务学习记录、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、核心制度、其他_________________ 。 检查中存在问题： 1. 2. 3. 4. 5. 被查科室签名：______________ 检查人签名：________________ XX中心卫生院 XX卫生院医疗质量检查情况记录单 检查日期：_________________________________________ 检查科室：特检科（放射科、B超室、心电图室） 检查内容： 科主任台帐、检查登记本、报告审签制度、仪器维护记录、诊断报告 符合率、急诊备班实行24小时负责制、核心制度、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他_____________ 。

检查中存在问题：

3. 4. 5. 被查科室签名：______________ 检查人签名：________________ XX中心卫生院 XX卫生院医疗质量检查情况记录单 检查日期：____________________ 检查科室：检验科_________ 检查内容： 科主任台帐、随访登记、室内质控、报告准确性、急诊报告及时性、标本管理、核心制度、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他 检查中存在问题： 1. 2. 3. 4. 5. 被查科室签名：______________ 检查人签名：_______________ XX中心卫生院

医疗质量检查表

医疗质量检查表 市卫生局 备注:一、本表总分1000分～单项分值扣完为止～不倒扣分,被检查医疗机构没有开展该项工作的项目记零分。 二、各组及时将检查结果记录在《2009年医疗质量督查评分表》～并把发现的工作亮点填写在《工作亮点简介》。 附件:1.门诊处方评价表, 2.心肺复苏技术操作考核评价标准。 重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分 1.1核心制度知晓情况,30分, 抽查外科、内科系统各2个病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况～每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握～每人扣4分～掌握不全或有明显 缺陷每人扣2分。 1.2首诊负责制,15分, 1.2.1了解急诊内科、外科各2位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或 不掌握每人扣2分～概念不清、掌握不全每人扣1分。 1. 严格落实1.2.2了解急诊外科2名医师对复合伤病人的首诊处理流程,对复合伤病人的处理流程有缺陷医疗质量和的每人扣2分。医疗安全的1.2.3了解外科、内科系统各2个病房各2位医师对转科、转院流程的掌握情况～检查转科、核心制度～做转院过程中～上级医师审核程序。对转科、转院流程不掌握的每人扣2分,在转科、转院过程到人人知晓～中～无上级医师会诊并同意的～每人扣1分。落实到位。

,150分, 1.3查房制度,15分, 抽查外科、内科系统各2个病房～每个病房抽查2份运行病历(外科抽查术后 病历、内科抽查住 院10天左右病历)～共查8份病历～查看查房制度落实情况:入院48小时内无主治医师查房记录～每份扣1分,主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同～每份扣1分,主 任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的～每份扣1分,主治医师每周 查房少于2次、 主任医师每周查房少于1次的～发现1次扣1分。 重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分 1 1.4疑难病例讨论制度,15分, 抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本2009年7、8、9月疑难病例 讨论制度执行情况: 无疑难病例讨论本～每病房扣3分,参加疑难病例讨论的人员应有三级医师～ 每缺一级医师参 加每例扣1分,根据疑难病例情况～缺相关科室人员参加的～每例扣1分,讨论记录不规范,未 记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名,～每例扣1分。 1.5危重患者抢救制度,15分, 查看放射科、核医学科、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。现场检查辅助科室抢

医疗质量管理持续改进记录表

医疗质量管理与持续改进记录表 科室： XX 科 年度： 2017 年

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有 专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责 填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控 制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容

制订每月医疗质 量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一 次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进 行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医 疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：陈文添主任 成员；陈文威副主任 质控员：陈文威副主任（兼） 科室医疗质量管理小组职责：

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量 管理，制定科室医 疗质量管理措施和考核办法，督促医务人 员执行各项规章制度和 诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室 质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 陈文添主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。

陈文威副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考 核。 2017 年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。

医院医疗质量管理与考核标准及奖惩制度

医院医疗质量管理与考核标准及奖惩制度 一、医疗质量管理内容 （一）基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：医政科、护理部、办公室、产物科、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。挂号交费合一缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 （二）环节质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。 ⑵、抓好查对工作。 ⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。