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中枢神经系统解剖病损定位诊断

中枢神经系统解剖病损定位诊断
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第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断之一

2010年08月01日星期日 21:35

第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断

概述

神经系统疾病的诊断包括定位诊断(病变部位诊断)和定性诊断(病因诊断)

两个部分。l艋床医师根据解剖学、生理学和病理学知识及辅助检查结果对症状进行分析.推断其发病部位.称为定他诊断;在此基础上确定病变的性质和原因,这一过程称为定性诊断。定位诊断是诊断神经系统疾病的第一步.正确完成定位诊断取决于三个因素,一是对神经系统解剖、生理和病理的理解,二是对这些结构病损后症状的掌握,三是l旌床基本功的扎实运用。奉章主要讨论神经结构病损与临床症状之间的关系,为临床定位诊断提供理论基础。

神经结构病损后出现的症状,按其表现可分为四组,即缺损症状、刺激症状、释放症状和断联休克症状。①缺损症状:指神经结构受损时,正常功能的减弱或消失。例如一侧大脑内囊区梗死时,破坏了通过内囊的运动和感觉传导柬而出现对侧偏瘫和偏身感觉缺失;面神经炎时引起面肌瘫痪等。②刺激症状:指神经结构受激惹后所引起的过度兴奋表现,例如大脑皮质运动区受肿瘤、瘢痕刺激后引起的颊痫;腰椎间盘突出引起的坐骨神经痛等。③释放症状:指高级中枢受损后,原来受其抑制的低级中枢因抑制解除而出现功能亢进。如上运动神经元损害后出现的锥体柬征,表现为肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳性;基底节病变引起的舞蹈症和手足徐动症等。④断联休克症状:指中枢神经系统局部发生急性严重损害时t引起功能上与受损部位有密切联系的远隔部位神经功能短暂丧失。如较大量内囊出血急性期,患者出现对侧肢体偏瘫,肌张力减低、深浅反射消失和病理征阴性.称脑休克;急性脊髓横贯性损伤时.损伤平面以下表现弛缓性瘫痪,称脊髓休克。休克期过后,多逐渐出现受损结构的功能缺损症状或释放症状。

第一节中枢神经

中枢神经系统(…tral……syst哪.cNs)包括脑和脊髓,脑分大脑、问脑、脑干和小脑等部分,脊髓由含有神经细胞的灰质和含上、下行传导束的白质组成。不间的神经结构受损后,其临床症状各有特点。

一、大脑半球

大脑半球(cerebral h…spl制e)的表面由大脑皮质所覆盖,在脑表面形成脑沟和脑回t内部为白质、基底节及侧脑室。两侧大脑半球由胼胝体连接。每侧大脑半球借中央沟、大脑外侧裂和其延长线、顶枕沟和枕前切迹的连线分为额叶、顶叶、颞叶和枕叶.根据功能又有不同分区(图2 1)。此外,大脑还包括位于大脑外侧裂深部的岛叶和位于半球内侧面的由边缘叶、杏仁核、丘脑前核、下丘脑等构成的边缘系统(图2—2、图2 3)。

两侧大脑半球的功能不完全对称,按功能分优势半球和非优势半球。优势半球为在语言,逻辑思维、分析综合及计算功能等方面占优势的半球,多位于左侧.只有一小部分右利手和约半数左利手者可能在右侧。非优势半球多为右侧大

脑半球,主要在音乐、美术、综合能力、空间、几何图形和人物面容的识*Ⅱ及视觉记忆功能等方面占优势。不同部位的损害产生不同的临床症状。

(一J额叶

【解剖结构及生理功能】

额叶(f…taI】0be)占大脑半球表面的前I力,位于外侧裂上方和中央淘前方,是大脑半球主要功能区之一。前端为额极.外侧面以中央沟与顶叶分界,底面以外侧裂与颞叶分界,内侧面以扣带沟与扣带回分界。中央沟前有与之略平行的中央前沟,两沟之间为中央前回.是大脑皮质运动区。中央前回前方从上向下有额上淘及额下淘,将额叶外侧面的其余部分分为额上回、额中回和额下回(见图2 1)。

额叶的主要功能与精神、语言和随意运动有关。其主要功能区包括:①皮质运动区:位于中央前回,该区大锥体细胞的轴突构成了锥体束的大部,支配对侧半身的随意运动。身体各部位代表区在此的排列由上向下呈“倒人状”(图2 4),头部在下,最接近外侧裂;足最高t位于额叶内侧面。②运动前区:位于皮质运动区前方,是锥体外系的皮质中枢.发出纤维到丘脑、基底节和红核等处.与联合运动和姿势调节有关;该区也发出额桥小脑束,与共济运动有关;此外,此区也是自主神经皮质中枢的一部分;还包括肌张力的抑制区。此区受损瘫痪不明显t可出现共济失调和步态不稳等锥体外系症状。③皮质侧视中枢:位于额中回后部,司双跟同向侧视运动。④书写中枢:位于优势半球的额中回后部,与支配手部的皮质运动区相邻。⑤运动性语言中枢(Br…区):位于优势半球外侧裂上方和额下回后部交界的三角区,管理语言运动。@额叶前部:有广泛的联络纤维.与记忆、判断、抽象思维、情感和冲动行为有关。

【病损表现及定位诊断】

额叶病变时主要引起以下症状和表现。

1外侧面以脑梗死、肿瘤和外伤多见。①额极病变:以精神障碍为主.表现为记忆力和注意力减退,表情淡漠,反应迟钝,缺乏始动性和内省力.思维和综合能力下降,可有欣快感或易怒。②中央前回病变:刺激性病变可导致对侧上、下肢或面部的抽搐(Jackson癫痫)或继发全身性癫痫发作;破坏性病变多引起单瘫。中央前回上部受损产生对侧下肢瘫痪,下部受损产生对侧面、舌或上肢的瘫痪I 严重而广泛的损害可出现对侧偏瘫。③额上回后部病变:可产生对侧上胜强握和摸索反射。强握反射(g—p renex)是指物体触及患者病变对侧手掌时.引起手指和手掌屈曲反应,出现紧握该物不放的现象;摸索反射(groplng refkx)是指当病变对侧手掌碰触到物体时,该肢体向各方向摸索.直至抓住该物紧握不放的现象。④额中回后部病变:刺激性病变引起双眼向病灶对侧凝视?破坏性病变双眼向病灶侧凝视;更后部位的病变产生书写不能。⑤优势侧额下回后部病变:产生运动性失语。

z内侧面以大脑前动脉闭塞和矢状窦旁脑膜瘤多见。后部的旁中央小叶(p…∞’traI】obule)病变可使对侧膝以下瘫痪,矢状窦旁脑膜瘤可压迫l两侧下肢运动区而使其产生瘫痪,伴有尿便障碍,临床上可凭膝关节以下瘫痪严重而膝关节“上无瘫痪与脊髓病变相鉴别。

3.底面以额叶底面的挫裂伤、嗅沟脑膜僧和蝶骨嵴脑膜瘤较为多见。病损主要位于额叶眶面,表现为饮食过量、胃肠蠕动过度、多尿、高热、出汗和皮肤血管扩张等症状。额叶底面肿瘤可出现同侧嗅觉缺失和视神经萎缩.对侧视乳头水肿,称为福斯特肯尼迪综合征(F0ster K…edy synd…c)。

【二)顶叶

【解剖结构及生理功能】

顶叶(panetallobe)位于中央沟后、顶枕沟前和外侧裂延线的上方。前面以中央沟与额叶分界,后面以顶枕沟和枕前切迹的连线与枕叶分界t下面以外侧裂与颞叶分界。中央沟与中央后沟之间为中央后回,为大脑皮质感觉区。中央后回后面有横行的顶间沟.将顶叶分为顶上小叶和顶下小叶。顶下小叶由围绕外侧裂末端的缘上回和围绕颞上掏终点的角回组成(见图2一1)。

顶叶主要有以下功能分区:①皮质感觉区:中央后回为深浅感觉的皮质中枢.接受对侧肢体的深浅感觉信息,各部位代表区的排列也呈“倒人状”(见图2—4),头部在下而足在顶端。顶上小叶为触觉和实体觉的皮质中枢。②运用中枢:位于优势半球的缘上回.与复杂动作和劳动技巧有关。③视觉性语言中枢:又称阅读中枢,位于角回,靠近视觉中枢.为理解看到的文字和符号的皮质中枢。【病损表现及定位诊断】

顶叶病变主要产生皮质性感觉障碍、失用和失认症等。

1_中央后回和顶上小叶病变破坏性病变主要表现为病灶对侧肢体复合性感觉障碍.如实体觉、位置觉、两点辨别觉和皮肤定位觉的减退和缺失。刺激性病变可出现病灶对侧肢体的部分性感觉性癫痫,如扩散到中央前回运动区,可引起部分性运动性发作,也可扩展为全身抽搐及意识丧失。

2顶下小叶(缘上回和角回)病变

(1)体象障碍:顶叶病变可产生体象障碍,体象障碍的分类及特点详见第三章。

(2)古茨曼综合征(Gerst…n synd…):为优势侧角回损害所致.主要表现有:计算不能(失算症)、手指失认、左右辨别不能(左右失认症)、书写不能(失写症),有时伴失读。

(3)失用症:优势侧缘上回是运用功能的皮质代表区.发出的纤维至同侧中央前回运动中枢.再经肼胝体到达右侧中央前回运动中枢,因此优势侧缘上回病变时可产生双侧失用症。失用症分类及特点详见第三章。

【三】颞叶

【解剖结构及生理功能】

颞叶(…p…IIobe)位于外侧裂的下方.顶枕裂前方。以外侧裂与额、顶叶分界.后面与枕叶相邻。颞叶前端为颞极.外侧面有与外侧裂平行的颞上沟以及底面的颞下沟.两沟界限了颞上回、颞中回和颞下回(见I雩I 2 1)。颞上回的一部分掩人外侧裂中,为颞横回。

颞叶的主要功能区包括:①感觉性语寄中枢(w…1ckc区):位于优势半球颞上回后部。②听觉中枢:位于颞t一回中部及颞横回。③嗅觉中枢:位于钩回和海马回前部,接受双侧嗅觉纤维的传人。④颞叶前部:与记忆、联想和比较等高级神经活动有关。@预叶内侧面:此区域属边缘系统,海马是其中的重要结构,与记忆、精神、行为和内脏功能有关。

【病损表现及定位渗断】

颞叶病变时主要引起听觉、语言、记忆及精神括动障碍。

J_优势半球颞上回后部(w一-cke区)损害患者能听见对方和自己说话的声音,但不能理解说话的含义,即感觉性失语(we…ke aph啪)。

2优势半球颞中回后部损害患者对于一个物品.能说出它的用途,但说不出

它的名称。如对钥匙.只能说出它是“开门用的”,但说不出“钥匙”名称。如果告诉他这叫“钥匙”.患者能复述,但很快叉忘掉,称之为命名性失语(……a9has?a)。

3颞叶钩回损害可出现幻嗅和幻味.儆舔舌、咀嚼动作,称为钩回发作。

4海马损害可发生癫痫,出现错觉、幻觉、自动症、似曾相识感,情感异常、精神异常、内脏症状和抽搐.还可以导致严重的近记忆障碍。

5优势侧颞叶广泛病变或双侧颞叶病变可出现精神症状,多为人格改变、情绪异常、记忆障碍,精神迟钝爰表情淡漠。

6颞叶深部的视辐射纤维和视束受损可出现视野改变,表现为两眼对侧视野的同向上象限盲。

(四)枕叶

【解剖结构及生理功能】

枕叶(0cc,pttal 10be)位于顶枕沟和枕前切迹连线的后方.为大脑半球后部的小部分。其后端为枕极.内侧面以距状裂分成楔回和舌回(见图2 2)。围绕距状裂的皮质为视中枢,亦称纹状区,接受外侧膝状体传来的视网膜视觉冲动。距状裂上方的视皮质接受上部视网膜传来的冲动,下方的视皮质接受下部视网膜传来的冲动。枕叶主要与视觉有关。

【病损表现及定位诊断】

枕叶损害主耍引起视觉障碍。

】_视觉中枢病变刺激性病变可出现闪光,暗影、色彩等幻视现象,破坏性病变可出现视野缺损。视野缺损的类型取决于视皮质损害范围的大小:①双侧视觉中枢病变产生皮质盲,表现为全盲,视物不见.但对光反射存在。②一侧视中枢病变可产生偏盲,特点为对侧视野同向性偏盲.而中心视力不受影响.称黄斑回避(…ul…pa~g)。③距状裂以下舌回损害可产生对侧同向性上象限盲;距状裂以上楔回损害可产生对侧同向性下象限盲。

2.优势侧纹状区周围病变患者并非失明,但对图形、面容或颜色等都失去辨别能力.有时需借助于触觉方可辨认。如给患者看钥匙不能认识,放在手上触摸一下即能辨认.称之为视觉失认。

3.顶枕颗交界区病变可出现视物变形。患者对所看物体发生变大、变小、形状歪斜及颜色改变等现象,这些症状有时是癫痫的先兆。

{五)岛叶

岛叶(1…lar lobe)又称脑岛(一ula),呈三角形岛状.位于外侧裂深面.被额、顶、颞叶所覆盖。岛叶的功能与内脏感觉和运动有关。刺激人的岛叶可以引起内脏运动改变.如唾液分泌增加、恶心、呃逆、胃肠蠕动增加和饱胀感等。该叶损害多引起内脏运动和感觉的障碍。

l六)边缘叶

边缘叶(1-mblc lobe)由半球内侧面位于胼胝体周围和侧脑室下角底壁的一圆弧形结构构成,包括隔区、扣带回、海马回、海马旁回和钩回(见图2—2、图2—3)。边缘叶与杏仁核、丘脑前桉、下丘脑、中脑被盖、岛叶前部、额叶眶面等结构共同组成边缘系统。边缘系统与网状结构和大脑皮质有广泛联系.参与高级神经、精神(情绪和记忆等)和内脏的活动。边缘系统损害时可出现情绪及记忆障碍、行为异常,幻觉、反应迟钝等精抻障碍及内脏恬动障碍。

二、内囊

【解剖结构及生理功能】

内囊(?n协nal capsule)是宽厚的白质层.位于尾状核、豆状核及丘脑之间,其外侧为豆状核,内侧为丘脑.前内侧为尾状核,由纵行的纤维束组成,向上呈放射状投射至皮质各部。在水平切面上,内囊形成尖端向内的钝角型,分为前肢、后肢和膝部。

内囊前肢位于尾状核与豆状棱之间,L行纤维是丘脑内侧棱至额叶应质的纤维(丘脑前辐射).下行纤维是额叶脑桥束(额桥束);内囊膝部位于前、后肢相连处.皮质延髓束于此通过;内囊后肢位于丘脑与豆状核之间,依前后顺序分别为皮质脊髓束(支配上肢者靠前.支配下肢者靠后)、丘脑至中央后回的丘脑皮质束(丘脑中央辐射),其后为听辐射、l釉桥束、丘脑后辐射和视辐射等(图2—5)。【病损表现及定位诊断】

l完全性内囊损害内囊聚集了大量的上下行传导束.特别是锥体泵在此高度集中,如完全损害.病灶对侧可出现偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲.谓之“三偏”综合征,多见于脑出血及脑梗死等。

2部分性内囊损害由于前肢、膝部、后肢的传导束不同,不同部位和程度的损害可出现偏瘫、偏身感觉障碍,偏盲、偏身共济失调、一侧中枢性面舌瘫或运动性失语中的l~2个或更多症状。

三、基底神经节

【解剖结构及生理功能】

基底神经节(b…l ganglla)亦称基底节(basal mlcl…).位于大脑白质深部,其主要由尾状核、豆状核、屏状核、杏仁核组成(图2 6、图2—7),另外红核、黑质及丘脑底棱也参与基底节系统的组成。尾状核和豆状棱台称为纹状体,豆状核又分为壳核和苍白球两部分。尾状核和壳核种系发牛较晚,称为新纹状体;苍白球出现较早,称为旧纹状体;杏仁桉是基底神经节中发生最古老的部分,称为古纹状体。基底节是锥体外系统的-l,继站,各核之间有密切的纤维联系.其经丘脑将信息l传至大脑皮质,又经丘脑将冲动下传至苍白球,再通过红核、黑质、网状结构等影响脊髓r运动神经元。基底神经节与大脑皮质及小脑协同捌节随崽运动、肌张力和姿势反射,也参与复杂行为的调节。

【病损表现及定位诊断】

基底节病变主要产生运动异常(动作增多或减少)和肌张力改变(增高或降低)。

l新纹状体病变可出现肌张力减低运动过多综合征,主要产生舞蹈样动作、手址徐动症和偏身投掷运动等。壳核病变可山现舞蹈样动作,表现为不重复、无规律和无目的急骤运动;尾状桉病变可山现手足徐动症,表现为手指、足趾的缓慢如蚯蚓蠕动样动作;丘脑底核病变可卅现偏侧投掷运动,表现为侧肢体大幅度、有力的活动。此类综台征可见于风湿性舞蹈病、遗传性舞蹈病、肝豆状核变性等,详见第二章。

2 lH纹状体及黑质病变可出现肌张力增高运动减少综合征,表现为肌张力增高、动作减少及静止性震颤。此多见于帕金森病和帕金森综合征。

四、间脑

间脑(dlcr?cc【)halor?)位于曲侧大脑半球之间.是脑干与大脑半球连接的中继站。间脑自Ⅱ方“室间孔与视交叉上缘的连线为界,下方与中脑相连,两侧为内囊。左右间脑之间的矢状窄隙为第二脑室,其侧壁为左右间脑的内侧面。问脑包括丘脑(thal…s)、L丘脑(。plthal…s)、F丘脑(hypothal…s)和底丘脑

(subthal…1s)四部分(图2 8)。

间脑病变多无明娃定位体征.此区占位病变与脑室内肿瘤相似,临床上常称为中线肿瘤。主要表现为颅内压增高症状,临床定位较为困难,需要全面分析。

(一)丘脑

【解剖结构及生理功能】

丘脑(thal…s)是间脑中最大的卵圆形灰质团块,对称分布于第三脑室两侧。丘脑前端凸隆,称丘脑前结节;后端膨大,为丘脑枕,其下方为内侧膝状体和外佣膝状体(图2—9)。丘脑被薄层Y形白质纤维(内髓板)分隔为若干核群,主要有前棱群、内侧核群、外侧核群。丘脑是各种感觉(嗅觉除外)传导的皮质下中枢和中继站,其对运动系统、感觉系统、边缘系统、上行网状系统和大脑皮质的活动发生着重要影响。

1前核群位于丘脑内髓板分叉部的前上方,为边缘系统的中继站,与下丘脑、乳头体盐扣带回联系,与内脏活动有关。

2内侧核群位于内髓板内侧,包括背内侧棱和腹内侧桉。背内侧核与丘脑其他核团、额叶皮质、海马和纹状体等均有联系;腹内侧核与海马和海马回有联系。内侧核群为躯体和内脏感觉的整合中枢,亦与记忆功能和情感调节有关。

3.外侧核群位于内髓板外侧,分为背侧核群和腹侧核群两部分?其中腹侧核群包括:①腹前核;接受小脑齿状核、苍白球、黑质等的传人,与额叶运动皮质联系,调节躯体运动。②腹外侧桉:接受经结合臂的小脑丘脑束或红核丘脑束的纤维,并与大脑皮质运动前区联系-与锥体外系的运动西调有关。③腹后外侧棱:接受内侧丘系和脊髓丘脑柬的纤维.由此发出纤维形成丘脑皮质束的大部.终止于大脑中央后回皮质感觉中枢,传导躯体和四肢的感觉。④腹后内侧核:接受三叉丘系及味觉纤维,发出纤维组成丘脑皮质束的一部分,终止于中央后回下部,传导晰部的感觉和味觉。

另外.靠近丘脑枕腹侧的外侧膝状体和内侧膝状体也属于丘脑特异性投射核团.可以看做是愎侧核群向后方的延续。内侧膝状体接受来自下丘臂的传导听觉的纤维。发出纤维至颞叶的听觉中枢,参与听觉冲动的传导。外侧膝状体接受视束的传人纤维,发出纤维至枕叶的视觉中枢,与视觉有关。

【病损表现及定位诊断】

丘脑瘸变可产生丘脑综合征,主要为对侧的感觉缺失和(或)刺激症状,对侧不自主运动.并可有情感与记忆障碍。丘脑受损主要产生如下症状:

1_丘脑外侧核群尤其是腹后外侧核和腹后内侧核受损产生对侧偏身感觉障碍,具有如下特点:①各种感觉均发生障碍;②深感觉和精细触觉障碍重于浅感觉;③肢体及躯干的感觉障碍重于面部;④可有深感觉障碍所导致的共济失调;

⑤感觉异常;⑥对侧偏身自发性疼埔(丘脑痛).疼痛部位弥散,不固定;疼痛的性质多难以描述;疼痛可因各种情绪刺激而加剧;常伴有自主神经功能障碍.如m压增高或血糖增高。

2.丘脑至皮质下(锥体外系统)诸神经核的纤维联系受累时产生面部表情分离性运动障碍.即当患者大哭大笑时,病灶对侧面部表情丧失,但令患者做随意动作时,面肌并无瘫痪。

3.丘脑外侧核群与红核、小脑、苍白球的联系纤维受损产生对侧偏身不自主运动,可出现舞蹈样动作或手足徐动样动作。

4丘脑前核与下丘脑及边缘系统的联系受损产生情感障碍,表现为情绪不稳及强哭强笑。

(二)下丘脑

【解剖结构及牛理功能】

下丘脑(hyp。thal…s)义称丘脑下部。位于丘脑下沟的下方,由第三脑室周围的灰质组成,体积很小.约占全脑重量的0 3%左右.但其纤维联系却广泛而复杂,与脑干、基底节、丘赫、边缘系统及大脑皮质之间有密切联系。下丘脑的核团分为4个区:①视前区:视前棱所在.位于第三脑室两旁.终板后方。分为视前内侧核和视前外侧校,与体温调节有关。②视上区:内有两个核.视l一核在视交叉之上.发出视上垂体束至神经垂体,与水代谢有关;室旁核在第三脑室两旁,前连合后方,与糖代谢有关。③结节区:内有下丘脑内侧桉群的腹内侧核和背内侧核及漏斗核.腹内侧核是位于乳头体之前视上核之后的卵圆形灰质块,与性功能有关;背内侧核居于腹内侧核之上、第三脑室两旁及室旁核腹侧.与脂肪代谢有关。④乳头体区:含有下丘脑后核和乳头体核,下丘脑后棱位于第三脑室两旁,与产热保温有关(图2-10)。

下丘脑是调节内脏活动和内分泌活动的皮质下中枢.下丘脑的某些细胞既是神经元又是内分泌细胞。下丘脑对体温、摄食、水盐平衡和内分泌活动进行调节,同时也参与情绪活动。

【病损表现及定位诊断】

下丘脑损害可出现一系列十分复杂的症状和综合征。

I'视L核、室旁核及其纤维柬损害可产生中枢性球崩症。此症是由于抗利尿激素分泌不足引起的.表现为多饮烦渴、多尿、尿比重降低(一般低于1_006)、尿渗透压低于290mmol/L.尿中不含糖。

2下丘脑的散热和产热中枢损害时可产生体温调节障碍。散热中枢在前内侧区?尤其是视前区,对体温的升高敏感。当体温增高时,散热功能被发动.表现为皮肤血管扩张和大量出汗.通过热辐射和汗液的蒸发散失多余的热量.以维持正常的体温。此区病变破坏了散热机制,表现为中枢性高热和不能忍受高温环境。下丘脑的产热中枢在后外侧区,对低温敏感.受到低于体温的温度刺激时.可发动产热机制,表现血管收缩、汗腺分泌减少、竖毛、心率增加和内脏活动增强等.通过这些活动来减少散热和产生热量,咀维持正常的体温。如此区病变破坏了产热机制,则可表现体温过低,

3下丘脑饱食中枢和摄食中枢受损可产生撮食异常。饱食中枢(下丘脑腹内侧棱)损害,表现为食欲亢进、食量增大.往往导致过度肥胖.称下丘脑性肥胖;摄食中枢(灰结节的外侧区)损害,表现为食欲缺乏、厌食,消瘦甚至恶病质。 4下丘脑视前区与后区网状结构损害可产生睡眠觉醒障碍。下丘脑视前区与睡眠有关.此区损害可出现失眠。下丘脑后区属网状结构的一部分,参与上行馓活系统的功能,与觉醒有关.损害时可产生睡眠过度、嗜睡,还可出现“发作性睡病(…∞Iepsy)”。

5下丘脑腹内侧核和结节区损害可产生生殖与性功能障碍。腹内侧核为性行为抑制中枢,病损时失去抑制,可出现性早熟、智力低下等。下丘脑结节区的腹内侧核是促性腺中枢,损害时促性腺激索释放不足,有时病损渡及相近的调节脂肪代谢的神经结构t常同时出现向心性肥胖,性器官发育迟缓.男性睾丸较小,女性原发性闭经等,称为肥胖性生殖尤能症。

6下丘脑的后区和的区损害可出现自主神经功能障碍。下丘脑的后区和前区分别为交感神经与副交感神经的高级中枢,损害时可出现血压不稳、心率改变、

多汗、腺体分秘障碍及胃肠功能失调等.还可出现严重的胃肠功能障碍,有时可导致胃和十二指肠溃疡和出血。

(三)上丘脑

上丘脑(eplthal…s)位于丘脑内侧,第三脑室顶部周围。主要结构有:①松果体:位于两上丘之间,长约l…呈锥体形,其基底附着于缰连台。②缰连合:位于两上丘中间,松果体前方,由横行的纤维束组成。◎后连台:位于松果体下方,亦由横行的纤维柬组成。

上丘脑的病变常见于松果体肿瘤,可出现由肿瘤压迫中脑四叠体而引起的帕里诺综合征(Pan丌aud synd…e),表现为:①瞳孔对光反射消失(上丘受损)}②眼球垂直同向运动障碍-特别是向L的凝视麻痹(上丘受损);③神经性聋(下丘受损)}④小脑性共济失调(结合臂受损)。症状多为双侧。

(四)底丘脑

底丘脑(subthaI…s)外邻内囊.位于下丘瞄前内侧,是位于中脑被盖和背侧丘脑的过渡区域,红棱和黑质的L端也伸人此区。主要结构是丘脑底核,属于锥体外系的一部分?接受苍白球和额叶运动前区的纤维.发出的纤维到苍白球、黑质、红桉和中脑被盖。参与锥体外系的功能。

丘脑底核损害时可出现对侧以上肢为重的舞蹈运动,表现为连续的不能控制的投掷运动,称偏身投掷(h…ball…us)。

五、脑干

脑干(bⅢ叫em)上与间脑下与脊髓相连,包括中脑、脑桥和延髓。内部结构主要有神经核、上下行传导束和网状结构。

【解剖结构及生理功能】

1脑干神经核为脑干内的灰质核团(图2 11)。中脑有第Ⅲ、Ⅳ对脑神经的核团;脑桥有第V、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ对脑神经的核团;延髓有第Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ对脑神经的核团。除上述脑神经核以外还有传导深感觉的中继核(薄束核和楔柬桉)及与锥体外系有关的红桉和黑质等。

2脑干传导束为脑干内的白质.包括深浅感觉传导束、锥体束、锥体外通路及内侧纵束等。

3脑干网状结构脑干中轴内呈弥散分布的胞体和纤维交错排列的“网状”

区域?称网状结构(Ⅲ一lar f…atlon),其中细胞集中的地方称为网状核-与大脑皮质、问脑、脑干、小脑、边缘系统及脊髓均有密切而广泛的联系。在脑干网状结构中有许多神经调节中枢.如心血管运动中枢、血压反射中枢、呼吸中枢及呕吐中枢等,这些中枢在维持机体正常生理活动中起着重要的作用。网状结构的一些核团接受各种信息,叉传至丘脑t再经丘脑非特异性桉团中继后传至大脑皮质的广泛区域,以维持人的意识清醒-因此被称为上行网状激活系统。如网状结构受损.可出现意识障碍。

【病损表现及定位诊断】

脑干病变大都出现交叉性瘫痪.即病灶侧脑神经周围性瘫痪和对侧肢体中枢性徒痪盐感觉障碍。病变水平的高低可依受损脑神经进行定位.如第Ⅲ对脑神经麻痹则病灶在中脑;第V、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ对脑神经麻痹则病灶在脑挢;第Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ对腩神经麻痹则病灶在延髓。脑干病变多见于血管病、肿瘤和多发性硬化等。 1延髓(medulla 0bIo“gata)

(】)延髓上段的背外侧区病变:可出现延髓背外侧综合征(wallenberg synd…e)。主要表现为=①眩晕、恶心、呕吐及眼震(前庭抻经棱损害);②病灶

侧软腭、咽喉肌瘫痪,表现为吞咽困难、构音障碍、同侧软腭低垂盈咽反射消失(疑核及舌咽、迷走神经损害);③病灶侧共济失调(绳状体及脊髓小脑束、部分小脑半球损害),④H…er综合征(交感神经下行纤维损害);⑤交叉性感觉障碍,即同侧面部痛、温觉缺失(三叉神经脊柬核损害).对侧偏身痛、温觉减退或丧失(脊髓丘脑侧束损害)。常见于小脑后下动脉、椎基底动脉或外侧延髓动脉缺血性损害(图2 12)。

(2)延髓中腹侧损害:可出现延髓内侧综合征(Dqenne synd…e)。主要表现为:①病灶侧舌肌瘫痪及肌肉萎缩(舌下神经损害);②对侧肢体中枢性瘫痪(锥体束损害);③对侧上下肢触觉,位置觉、振动觉减退或丧失(内侧丘系损害)。可见于椎动脉及其分支或基底动脉后部血管阻塞(图2 12)。

2脑桥(p…)

(】)脑桥腹外侧部损害:可出现脑桥腹外侧综合征(M?l lard Gl】hl…ynd呻~)?主要累及展神经、面神经、锥体束、脊髓丘脑束和内侧丘系。主要表现:①病灶侧眼球不能外展(展神经麻痹)盈周围性面神经麻痹(面神经核损害);②对侧中枢性偏瘫(锥体束损害);③对侧偏身感觉障碍(内侧丘系和脊髓丘脑束损害)。多见于小脑下前动脉阻塞(图213)。

(2)脑桥膜内侧部损害:可出现脑桥腹内侧综合征t卫称福维尔综合征

(F0v?lk synd…)。主要累及展神经、面神经、脑桥侧视中枢、内侧纵束、锥体束t主要表现:①病灶侧眼球不能外展(展神经麻痹)及周围性面神经麻痹(面神经核损害);②两眼向病灶对侧凝视(脑桥侧视中枢及内侧纵束损害);@对侧中枢性偏瘫(锥体柬损害)。多见于脑桥旁正中动脉阻塞。

(3)脑桥背外侧部损害:可出现脑桥被盖下部综合征(Raym。

nd_cest…ynd…e),累及前庭神经棱、展神经核、面神经核、内侧纵束、小脑中脚、小脑下脚、脊髓丘脑侧束和内侧丘系.见于小脑上动脉或小脑下前动脉阻塞,又称小脑上动脉综合征。表现为:①眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤(前庭神经核损害);②病侧眼球不能外展(展神经损害);③病侧面肌麻痹(面神经核损害);@双眼患侧注视不能(脑桥侧视中枢及内侧纵束损害);⑤交叉性感觉障碍,即同侧面部痛、温觉缺失(三叉神经脊柬损害)-对侧偏身痛、温觉减退或丧失(脊髓丘脑佃4束损害);⑥对侧偏身触觉、位置觉,振动觉减退或丧失(内侧丘系损害){⑦病侧H0…征(交感神经下行纤维损害)}⑧病侧偏身共济失调(小脯中脚、小脑下脚和脊髓小脑前束损害)(图2 l∞。

(4)双侧脑桥基底部病变:可出现闭锁综合征(1。ckedrl丌synd…e).j己称去传出状态?主要见于基底动脉脑桥分支双侧闭塞。患者大脑半球和脑干被盖部网状激活系统无损害,意识清醒,语言理解无障碍,出现双侧中枢性瘫痪(双侧应质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质脑干束受损)t只能以眼球上下运动示意(动眼神经与滑车神经功能保留).眼球承平运动障碍,不能讲话.双侧面瘫.舌、咽、构音及吞咽运动均障碍,不能转颈耸肩,四肢全瘫?可有双侧病理反射t常被误认为昏迷。脑电图正常或有轻度慢波有助于和真性意识障碍区别。

3中脑(……印hal。n)

(1)一侧中脑大脑脚脚底损害:可出现大脑脚综合征(web…ynd…e),损伤动眼神经和锥体束,叉称动眼神经交叉瘫,多见于小脑幕裂孔疝。表现为:①病侧除外直肌和上斜肌外的所有眼肌麻痹,瞳孔散大(动限神经麻痹);②对侧中枢性面舌瘫和上下肢瘫痪(锥体束损害)(图2 14)。

(2)中脑被盖腹内侧部损害:可出现红核综合征(Benedlkt synd…e),侵犯

动眼神经、红核、黑质和内侧丘系,而锥体束未受影响。表现为:①病侧除外直肌和上斜肌外的所有眼肌麻痹.艟孔散大(动眼神经麻痹);②对侧肢体震颤、强直(黑质损害)或舞蹈、手足徐动及其济失调(红棱损害);③对侧肢体深感觉和精细触觉障碍(内侧丘系损害)(图214)。

六、小脑

【解剖结构及生理功能】

小脑(…ebe llum)位于颅后窝,小脑幕下方,脑桥及延髓的背侧。上方借小脑幕与枕叶隔开.下方为小脑延髓池,腹侧为脑桥和延髓,其间为第四脑室。小脑以小脑下脚(绳状体)、中脚(脑桥臂)、上脚(结合臂)分别与延髓、脑桥及中脑相连(一)小脑的结构

小脑的中央为小脑蚓部,两侧为小脑半球。根据小脑表面的沟和裂.小脑分为三个主叶?即绒球小结叶、前叶和后叶(图2 15)。小脑表面覆以灰质(小脑皮质),由分子层、普肯耶(Purkinje)细胞层和颗粒层三层组成。皮质下为白质(小脑髓质)。在两侧小脑半球白质内各有四个小脑核,由内向外依次为顶核、球状核、栓状核和齿状核(图2 15)。顶棱在发生学上最为古老.齿状核是四个核团中最大的一个。

(二)小脑的纤维及联系

小脑系统的纤维联系分传人和传出两组。

1传人纤维小脑的传人纤维来自大脑皮质、脑干(前庭核、网状结构及下橄榄核等)和脊髓t组成了脊髓小脑束、前庭小脑束、脑桥小脑束和橄榄小脑束等。所有传人小脑的冲动均通过小脑的3个脚而进入小脑,终止于小脑皮质和深部核团:①脊髓小脑束:肌腱,关节的深感觉由脊髓小脑前后束分别经小脑上脚和小脑下脚传至小脑蚓部;②前庭小脑束:将前庭细胞核发出的冲动经小脑下脚传人同侧绒球小结叶及顶核;@脑桥小脑束:大脑皮质额中回、颞中下回或枕叶的冲动传至同侧脑桥核,再组成脑桥小脑束交叉到对侧?经小脑中脚至对侧小脯皮质;

④橄榄小脑束=将对侧下橄榄核的冲动经小脑中脚传至小脑皮质。

2.传出纤维小脑的传出纤维发自小脑深部核团(主要是齿状核、顶核).经过小脑上脚(结合臂)离开小脑,再经过中间神经元(前庭外侧核、红核、脑干的网状核和丘脑核团)而到达脑干的脑神经核及脊髓前角细胞。主要有;①齿状核红核脊髓束:自齿状核发出的纤维交叉后至对侧红核,再组成红核脊髓束后交叉至同侧脊髓前角,参与运动的调节;②齿状核红核丘脑束:自齿状核发出的纤维交叉后至对侧红核,再至丘脑.上传至大脑皮质运动区及运动前区,参与锥体束及锥体外系的调节;③顶核脊髓束:小脑顶核发出的纤维经小脑下脚至延髓网状结构和前庭核.一方面经网状脊髓柬和前庭脊髓束至脊髓前角细胞?参与运动的调节,另一方面经前庭核与内侧纵束和眼肌神经桉联系,参与眼球运动的调节。【三)小脑的功能

小脑主要维持躯体平衡.控制姿势和步态,调节肌张力和协调随意运动的准确性。小脑的传出纤维在传导过程中有两次交叉.对躯体活动发挥同侧协调作用,并有躯体各部位的代表区,如小脑半球为四肢的代表区,其上半部分代表上肢,下半部分代表下肢.蚓部则是躯干代表区。

【病损表现及定位诊断】

小脑病变最主要的症状为共济失调.详见第三章。

此外.小脑占位性病变压迫脑干可发生阵发性强直性惊厥,或出现去大脑强直状态,表现为四肢强直,角弓反张,神志不清,称小脑发作。

小脑蚓部和半球损害时可产生不同症状:①小脑蚓部损害:出现躯干共济失调.即轴性平衡障碍。表现为躯干不能保持直立姿势.站立不稳、向前或向后倾倒及闭目难立征(R0mherg 81gn)阳性。行走时两脚分开、步态蹒跚、左右摇晃,呈醉酒步态。睁眼并不能改善此种共济失蒯.这与深感觉障碍性共济失调不同。但肢体共济失调及服震很轻或不明显.肌张力常正常,言语障碍常不明显。多见于儿童小脑蚓部的髓母细胞瘤等。②小脑半球损害:一侧小脑半球病变时表现为同侧肢体共济失调,上肢比下肢重,远端比近端重,精细动作比粗略动作重,指鼻试验,跟膝胫试验、轮替试验笨拙,常有水平性也可为旋转性眼球震颤,眼球向病灶侧注视时震颤更加粗大,往往出现小脑性语言。多见于小脑脓肿、肿瘤、脑血管病、遗传变性疾病等。

小脑慢性弥漫性变性时,蚓部和小脑半球虽同样受损.但临床上多只表现躯干性和言语的共济失调,四肢共济失调不明显.此由于新小脑的代偿作用所致。急性病变则缺少这种代偿作用,故可出现明显的四肢共济失调。

七、脊髓

【解剖结构及生理功能】

脊髓(sp~l cord)呈微扁圆柱体.位于椎管内.为脑干向下延伸部分。脊髓由含有神经细胞的灰质和含上、下行传导束的白质组成。脊髓发出3l对脊神经分布到四肢和躯干;同时也是神经系统的初级反射中枢。正常的脊髓活动是在大脑的控制下完成的。

l一)脊髓外部结构

脊髓是中枢神经系统组成部分之一,是脑干向下延伸的部分,全长42~4j…上端下枕骨大孔处与延髓相接.下端至第一腰椎下缘,占据椎管的上2/3。脊髓自上而下发出3l对脊神经.与此相对应,脊髓也分为31个节段,即8个颈节(cl~c8),12个胸节(Tl~T12)。5个腰节(】J1~L5).5个骶节(sl~s5)和]个尾节(c0)。每个节段有两对神经根——前根和后根。在发育过程中.脊髓的生长较脊柱生长慢.因此到成人时.脊髓比脊柱短,其下端位置比相应脊椎高(图2 16)。颈髓节段较颈椎高1个椎骨;上中殷胸髓较相应的胸椎高2个椎骨,下胸髓则高出3个椎骨}腰髓位于第10~12胸椎;骶髓位于第12胸椎和第l腰椎水平。由于脊髓和脊柱长度不等,神经根由相应椎间孔穿出椎管时.愈下位脊髓节段的神经根愈向下倾斜.腰段的神经根几乎垂直下降.形成马尾.由L2至尾节lO对神经根组成。

脊髓呈前后稍扁的圆柱形。全长粗细不等,有两个膨大部,颈膨大部始自

c5~T2.发出支配上肢的神经根。腰膨大始自lJl~s2.发出支配下肢的神经根。脊髓自腰膨大向下逐渐细削,形成脊髓圆锥.圆锥尖端发出终丝,终止于第1

尾椎的骨膜。

脊髓表面有六条纵行的沟裂,前正中裂深达脊髓前后径的l/3,后正中沟伸入脊髓.将后索分为对称的左右两部分.前外侧沟与后外侧沟左右各一,脊神经前根由前外侧沟离开脊髓,后根由后外侧沟进^脊髓。

与脑膜相对应的脊髓膜,也有三层膜,最外层为硬脊膜.是硬脑膜在椎管内的延续,在骶髓节段水平,硬脊膜形成盲端;硬脊膜下面是一层薄而透明的蛛网膜}最内层为富有巾l管的薄膜.称为软脊膜,紧包于脊髓的表面。硬脊膜外面与脊椎骨膜之间的间隙为硬膜外腔t其中有静脉丛与脂肪组织;硬脊膜与蛛网膜之间为硬膜下腔,其问无特殊结构,蛛网膜与软脊膜之间为蛛网膜下腔,与脑的蛛网膜下腔相通,其间充满脑脊液。脊神经穿过蛛网膜附着于硬脊膜内面为齿状

韧带?脊神经和齿状韧带对脊髓起固定作用。

(二】脊髓内部结构

脊髓由白质和灰质组成。灰质呈灰红色,主要由神经细胞核团和部分胶质细胞组成,横切面上呈蝴蝶形或“H”形居于脊髓中央.其中心有中央管;白质主要由上下行传导束及大量的腔质细胞组成,包绕在灰质的外周。

1脊髓的灰质可分为前部的前角、后部的后角及c8~L2和s2~4的侧角。此外还包括中央管前后的灰质前连合和灰质后连合.它们含称中央灰质(图

2-17)。灰质内含有各种不同大小、形态和功能的神经细胞.是脊髓接受和发出冲动的关键结构。前角主要参与躯干和四肢的运动支配}后角参与感觉信息的中转;c8~L2侧角是脊髓交感神经中枢,支配血管、内脏及腺体的活动(其中,c8~Tl侧角发出的交感纤维支配同侧的瞳孔扩大肌、睑板肌、眼眶肌、面部血管和汗腺).sz~4侧角为脊髓副交感神经中枢.支配膀胱、直肠和性腺。

2脊髓的白质分为前索、侧索和后索三部,前索位于前角及前根的内侧t侧索位于前后角之间,后索位于后正中沟与后角、后根之间。此外灰质前连合前方有白质前连合,灰质后角基底部的灰白质相问的部分为网状结构。白质主要由上行(感觉)、下行(运动)传导束及大量的胶质细胞组成(图2 17).上行纤维束将不同的感觉信息L传到日卣,下行纤维束从脑的不同部位将神经冲动下传到脊髓。

(1)上行纤维柬:叉称感觉传导束,将躯干和四肢的痛温觉、精细触觉和深感觉传至大脑皮质感觉中枢进行加T和整合。主要有:①薄束和楔束:走行在后索,传导肌肉、肌腱、关节的深感觉(位置觉、运动觉和振动觉)和皮肤的精细触觉至延髓的薄束核和楔柬核.进而传至大脑皮层;②脊髓小脑束:分前后束.分别位于外侧索周边的前后部.将下肢和躯干下部的深感觉信息经小脑上、下脚传至小脑皮质,与运动和姿势的调节有关;③脊髓丘脑束;可分为脊髓丘脑侧束和脊髓丘脑前束,分别走行于外侧索的前半部和前索,两束将后根的传人信息向上传至丘脑腹后外侧核(侧束传导痛温觉.前束传导触压觉),进而传至中央后回和旁中央小叶后部进行整合,是感觉传导通路的重要部分。

(2)下行纤维束:叉称运动传导束.将大脑皮质运动区、红核、前庭核、脑干网状结构及上丘的冲动传至脊髓前角或侧角.继而支配躯干肌和四肢肌,参与锥体柬和锥体外系的形成,与肌肉的随意运动、姿势和平衡有关。主要有:①皮质脊髓束:分皮质脊髓侧柬和皮质脊髓前束,分别走行于脊髓侧索和前索,将大脑皮质运动区的冲动传至脊髓前角的运动神经元?支配躯干和肢体的运动;②红核脊髓束:下行于脊髓的侧索.将红核发出的冲动传至脊髓前角,支配屈肌的运动神经元,挤调肢体运动}③前庭脊髓束:走行于前索?将前庭外侧核发出的冲动传至脊髓中间带及前角底部.主要兴奋躯干和肢体的伸肌.以调节身体平衡;④网状脊髓束:行于前索及外侧索.连接脑桥和延髓的网状结构与脊髓中间带神经元t主要参与躯干和肢体近端肌肉运动的控制;⑤顶盖脊髓束:在对侧前索下行,将中脑上丘的冲动传至上颈髓中间带及前角基底部,兴奋对侧颈肌及抑制同侧颈肌活动?是头颈反射(打瞌睡时颈部过低会反射性抬头)及视听反射(突然的光声

刺激可引起转颈)的结构基础;⑥内侧纵柬:位下前索,将中脑及前庭神经核的冲动传至脊髓上颈段中间带,继而支配前角运动神经元.协同眼球的运动和头颈部的运动.是眼震和头眠反射(头部向左右,上下转动时目R球向头部运动的相反方向移动)的结构基础。

l三】脊髓反射

许多肌肉、腺体和内脏反射的初级中枢均在脊髓.脊髓对骨骼肌,腺体和内脏传人的刺激进行分析,通过联络神经元完成节段间与高级中枢的联系.支配骨骼肌、腺体的反射性活动。主要的脊髓反射有两种:

1牵张反射骨骼肌被牵引时,引起肌肉收缩和肌张力增高。当突然牵伸骨骼肌时.引起被牵伸的骨骼肌快速收缩+如膝反射或各种腱反射。骨骼肌持续被牵伸.出现肌张力增高,以维持身体的姿势即姿势反射。这两种反射弧径路大致相同。这种反射不仅有赖于完整的脊髓反射弧,还要受皮质脊髓束的抑制。如果皮质脊髓束的抑制作用被阻断.就会出现肌张力增高、腱反射亢进和病理反射.这是锥体束损害的主耍征象。

2屈曲反射当肢体受到伤害性刺激时,屈肌快速收缩,以逃避这种刺激.为一种防御反射。当屈肌活动时,牵张反射便被抑制,伸肌的肌张力降低。

(四)脊髓的功能

脊髓的功能主要表现在阿方面:其一为上、下行传导通路的中继站,其二为反射中枢。脊髓中大量的神经细胞是各种感觉及运动的中转站,上、下行传导束在各种感觉及运动冲动的传导中起重要作用。此外,脊髓的独特功能即脊髓反射,分为躯体反射和内畦反射,前者指骨骼肌的反射活动.如牵张反射、屈曲反射和浅反射等,后者指一些躯体内脏反射、内脏内脏反射和内脏躯体反射.如竖毛反射、膀胱排尿反射和直肠排便反射等。

【病损表现及定位诊断】

脊髓损害的临床表现主要为运动障碍、感觉障碍、反射异常及自主神经功能障碍.前两者对脊髓病变水平的定位很有帮助,

(一)不完全性脊髓损害

1前角损害呈节段性下运动神经元性瘫痪.表现为病变前角支配的肌肉萎缩.腱反射消失.无感觉障碍和病理反射,常伴有肌束震颤,肌电图上出现巨大综合电位。常见于进行性脊肌萎缩,脊髓前角灰质炎等。

2后角损害病灶侧相应皮节出现同侧痛温觉缺失、触觉保留的分离性感觉障碍.常见于脊髓空洞症、早期髓内胶质瘤等疾病。

3中央管附近的损害由于来自后角的痛温觉纤维在白质前连台处交叉,该处病变产生双侧对称的分离性感觉障碍,痛温觉减弱或消失一触觉保留,常见于脊髓空洞症,脊髓中央管积水或出血等疾病。

4侧角损害c8~L2侧角是脊髓交感神经中枢.受损出现血管舒缩功能障碍、泌汗障碍和营养障碍等.c8~Tl病变时产生H0一r征(眼裂缩小、服球轻微内陷、瞳孔缩小或伴同侧面部少汗或无汗)。S2~4侧角为副交感中枢,损害时产生膀胱直肠功能障碍和性功能障碍。

5.前索损害脊髓丘脑前柬受损造成对侧病变水平吼下粗触觉障碍,刺激性病变出现病灶对侧水平以下难以形容的弥散性疼痛,常伴感觉过敏。

6后索损害薄束、楔束损害时出现振动觉、位景觉障碍,感觉性共济失调.由于精细触觉障碍而不能辨别在皮肤书写的字和几何图形。后索刺激性病变在相应的支配区可出现电击样剧痛。

7侧索损害脊髓侧索损害导致对懊I肢体病变水平以下上运动神经元性瘫痪和痛温觉障碍。

8脊髓束性损害以选择性侵犯脊髓内个别传导束为特点,薄束、楔柬损害可见深感觉障碍,锥体束损害可见中枢性瘫痪.脊髓小脑束损害可见小脑性共济失调。

9脊髓半侧损害引起脊髓半切综合征(B…&q…d synd…),主要特点是病变节段以下同侧上运动神经元性瘫痪、深感觉障碍、精细触觉障碍及血管舒缩功能障碍,对侧痛温觉障碍。由于后角细胞发出的纤维先在同侧上升2~3个节段后再经白质前连合交叉至对侧组成脊髓丘脑束,故对侧传导束性感觉障碍平面较脊髓损害节殷水平低。

(二J脊髓横贯性损害

多见于急性脊髓炎及脊髓压迫症。主要症状为受损平面以下各种感觉缺失,上运动神经元性瘫痪及括约肌障碍等。急性期往往出现脊髓休克症状,包括损害平面以下弛缓性瘫疫.肌张力减低,腱反射减弱.病理反射阴性及尿潴留。一般持续2~4周后,反射活动逐渐恢复.转变为中枢性瘫痪,出现肌张力增高、反射亢进、病理征阳性和反射性排联等。慢性压迫症状常因损害结构不同而症状各异。其主要节段横贯性损害的l旆床表现如下:

1高颈髓(c1~4)损害平面以下各种感觉缺失。四肢呈上运动神经元性瘫痪.括约肌障碍.四肢和躯干多无汗。常伴有枕部疼痛及头部活动受限。c3~5节段受损将出现膈肌瘫痪,腹式呼吸减弱或消失。此外.如三叉神经脊束棱受损,则出现同侧面部外侧痛,温觉丧失。如副神经核受累则可见同侧胸锁乳突肌及斜方肌无力和萎缩。如病变由枕骨大孔波及颅后窝,可引起延髓及小脑症状.如吞咽困难,饮水呛咳、共济失调和眼球震颤等。

2.颈膨大(c5~T2) 两上肢呈下运动神经元性瘫痪,两下肢呈上运动神经元性瘫痪。病灶平面以下各种感觉缺失,可有肩部和上肢的放射性痛,尿便障碍。c8~T1节段侧角细胞受损产生H…er征。上胜腱反射的改变有助于受损节段的定位,如舷二头肌反射减弱或消失而舷三头肌反射亢进,提示病损在c5或c6;肱二头肌反射正常而肱三头肌反射减弱或消失,提示病损在c7。

3胸髓(T3~12)T4~5脊髓节段是血供较差而最易发病的部位.损害时,该平面以下各种感觉缺失,双下肢呈上运动神经元性瘫痪.括约肌障碍.受损节段常伴有束带感。如病变位于TlO~ll时可导致腹直肌下半部无力,当患者于仰卧位用力抬头时,可见脐孔被腹直肌上半部牵拉而向上移动.称比弗(Be…r)征。如发现上(T7~8)、中(T9~10)和下(T11~12)腹壁反射消失,亦有助于各节段的定位。

4.腰膨大(111~s2)受损时出现双下肢下运动神经元性瘫痪,双下肢及会阴部位各种感觉缺失,括约肌障碍。腰膨大上段受损时,神经根痛位于腹股沟区或下背部.下段受损时表现为坐骨神经痛。如损害平面在L2~4猿反射往往消失,如病变在s1~2则躁反射往往消失。如s1~3受损则出现阳痿。

5脊髓圆锥(s3~5和尾节)支配下肢运动的神经来自腰膨大.故脊髓圆锥损害无双下肢瘫痪.也无锥体束征。肛门周围和会阴部感觉缺失,呈鞍状分布,肛门反射消失和性功能障碍。髓内病变可出现分离性感觉障碍。脊髓圆锥为括约肌功能的副交感中枢.因此哑锥病变可出现真性尿失禁。见于外伤和肿瘤。

6马尾神经根马尾和脊髓圆锥病变的临床表现相似,但马尾损害时症状和体征可为单侧或不对称。根性疼痛和感觉障碍位于会阴部、股部和小腿.下肢可有下运动神经元性瘫痪.括约肌障碍常不明显。见于外伤性腰椎间盘脱出(I。1或I。2以下)和马尾肿瘤。

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神经系统疾病定位诊断

神经系统疾病定位诊断

神经系统疾病定位诊断 神经系统包括:中枢神经系统(脑、脊髓)和周围神经系统(颅神经、脊神经)两个部分。中枢神经主管分析、综合、归纳由体内外环境传来的信息,周围神经主管传递神经冲动。 神经病学,是研究神经系统(中枢神经和周围神经)疾病与骨骼肌疾病的病因、发病机制、病理、症状、诊断、治疗、预后的一门学科。 神经系统损害的主要表现:感觉、运动、反射障碍,精神、语言、意识障碍,植物神经功能障碍等。神经系统疾病诊断有三个步骤: 详细的临床资料:即询问病史和体格检查,着重神经系统检查。 定位诊断:(根据神经系统检查的结果)用神经解剖生理等基础理论知识来分析、解释有关临床资料,确定病变发生的解剖部位。(总论症状学的主要内容。) 定性诊断:(根据病史资料)联系起病形式、疾病的发展和演变过程、个人史、家族史、临床检查资料,综合分析,筛选出初步的病因性质(即疾病的病因和病理诊断)。(各论各个疾病单元中学习的内容。)辅助检查:影像学有CT、MR、SPECT、PET、DSA等;电生理有EEG、EMG、EP等;脑脊液检查。 感觉系统 一.感觉分类 ㈠特殊感觉:嗅、视、味、听觉。 ㈡一般感觉 1.浅感觉——痛觉、温度觉、触觉 2.深感觉——运动觉、位置觉、震动觉等。 3.皮层觉(复合觉)——实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉等。 二.感觉的解剖生理 1.感觉的传导径路: 一般感觉的传导径路有两条:①痛温觉传导路,②深感觉传导路。 它们都是由三个向心的感觉神经元连接组成,但它们在脊髓中的传导各有不同。 第一神经元:均在后根神经节 第二神经元:(发出纤维交叉到对侧) ⑴痛觉、温度觉:后角细胞 ⑵深感觉:薄束核、楔束核 ⑶触觉:一般性同⑴,识别性同⑵ 第三神经元:均在丘脑外侧核。 感觉的皮质中枢:在顶叶中央后回(感觉中枢与外周的关系呈对侧支配) 2.节段性感觉支配: (头颈)耳顶联线后C2、颈部C3、肩部C4; (上肢)桡侧C5-7、尺侧C8-T2; (躯干)胸骨角T2、乳头线T4、剑突T6、肋下缘T7-8、脐T10、腹股沟T12-L1; (下肢)大腿前L2-3、小腿前L4-5、下肢后侧S1-3、肛门周围S4-5。 3.周围性感觉支配:了解周围性支配的特点。 4.髓内感觉传导的层次排列:有助于判断脊髓(髓内、外)病变的诊断。 三.感觉障碍的性质、表现 ㈠破坏性症状: 1.感觉缺失:对刺激的感知能力丧失。 ⑴完全性感觉缺失:各种感觉全失。

解剖学中枢神经系统习题

中枢神经系统 1脊髓的位置(B ) A 、几乎与椎管同长 B 、上端于枕骨大孔续延髓 C 、成人下端至第一骶椎下缘 D 、小元下端平第3 骶椎 E 、脊髓末端膨大称腰髓膨大 2脊髓(C ) A 、成人从枕骨大孔延伸到第2 腰椎下缘 B 、在胸段大部分有侧角 C 、有31 个节段 D 、背侧有一条深的后正中裂 E 、在新生元下端平齐第1 腰椎下缘 3成人脊髓下端平齐(D ) A 、第1 骶椎水平 B 、第2 腰椎下缘水平 C 、第3 腰椎与第4 腰椎之间 D 、第1 腰椎下缘水平 E 、第1 骶椎下缘水平 4有关脊髓的外形说法,错误的是(D ) A 、脊髓第四颈节段至第一胸节段为颈膨大 B 、脊髓第二腰节至第三骶脊髓节为腰髓膨大 C 、脊髓的末端称脊髓圆锥 D 、脊髓后正中沟有后根附着 E 、脊髓的前正中裂比后正中沟深 5成人脊髓的终丝(D ) A 、全长被硬脊膜包裹 B 、附着于骶骨的背面 C 、内有神经细胞 D 、在第2 骶椎水平以下被硬脊膜包裹,向下止于尾骨背面 E 、在第2 腰椎处出硬脊膜,止于第2 骶骨背面下缘 6何处损伤可伤及脊髓骶段(A ) A 、第1 腰椎 B 、第2 腰椎 C 、第5 腰椎 D 、第1 、2 骶椎 E 、第3 腰椎 7 第7 颈脊髓节平对(B ) A 、第4 颈椎体 B 、第5 颈椎体 C 、第6 颈椎体 D 、第7 颈椎体 E 、第1 胸椎体

8马尾主要由(E ) A 、胸、腰脊神经根形成 B 、胸、骶脊神经根组成 C 、胸、尾脊神经根组成 D 、胸、腰、骶、尾脊神经根组成 E 、腰、骶、尾脊神经根组成 9腰椎穿刺抽取脑脊液应在哪个棘突间隙(C ) A 、第于二胸椎与第一腰椎棘突间隙 B 、第一腰椎与第二腰椎棘突间隙 C 、第三腰椎与第四腰椎棘突间隙 D 、第五腰椎与第一骶椎棘突间隙 E 、骶管裂孔处 10胶状质属于脊髓灰质何层内的结构(B ) A 、板层I B 、板层II C 、板层III D 、板层IV E 、板层V 11后角固有核是何板层的细胞群(C ) A 、板层I 和板层II B 、板层VIII C 、板层III 和板层IV D 、板层V 和板层VI E 、板层VII 12右侧颈5 一胸2 后角受损时产生(D ) A 、病变水平以下的对侧肢体所有感觉缺失或减退 B 、病变水平以下同侧肢体所有感觉缺失或减退 C 、右上肢所有感觉减退或缺失 D 、右上肢痛、温觉减退或缺失而触觉和深感觉保留 E 、左上肢痛、温觉减退或缺失而触觉和深感觉保留13脊髓内交感神经节前神经元胞体所在部位是(B ) A 、后角固有核 B 、中间外侧核 C 、骶中间外侧核 D 、胸核 E 、中间内侧核 14脊髓的交感神经低级中枢位于(B ) A 、胸核 B 、中间外侧核 C 、骶中间外侧柱 D 、中间内侧核 E 、网状结构 15关于脊髓中间外侧核的描述,错误的是(D ) A 、它形成灰质的侧角 B 、存在于脊髓的胸段和上腰段

神经系统疾病定位诊断

神经系统疾病定位诊断 神经系统包括:中枢神经系统(脑、脊髓)与周围神经系统(颅神经、脊神经)两个部分。中枢神经主管分析、综合、归纳由体内外环境传来的信息,周围神经主管传递神经冲动。 神经病学,就是研究神经系统(中枢神经与周围神经)疾病与骨骼肌疾病的病因、发病机制、病理、症状、诊断、治疗、预后的一门学科。 神经系统损害的主要表现:感觉、运动、反射障碍,精神、语言、意识障碍,植物神经功能障碍等。 神经系统疾病诊断有三个步骤: 详细的临床资料:即询问病史与体格检查,着重神经系统检查。 定位诊断:(根据神经系统检查的结果)用神经解剖生理等基础理论知识来分析、解释有关临床资料,确定病变发生的解剖部位。(总论症状学的主要内容。) 定性诊断:(根据病史资料)联系起病形式、疾病的发展与演变过程、个人史、家族史、临床检查资料,综合分析,筛选出初步的病因性质(即疾病的病因与病理诊断)。(各论各个疾病单元中学习的内容。)辅助检查:影像学有CT、MR、SPECT、PET、DSA等;电生理有EEG、EMG、EP等;脑脊液检查。 感觉系统 一.感觉分类 ㈠特殊感觉:嗅、视、味、听觉。 ㈡一般感觉 1.浅感觉——痛觉、温度觉、触觉 2.深感觉——运动觉、位置觉、震动觉等。 3.皮层觉(复合觉)——实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉等。 二、感觉的解剖生理 1、感觉的传导径路: 一般感觉的传导径路有两条:①痛温觉传导路,②深感觉传导路。 它们都就是由三个向心的感觉神经元连接组成,但它们在脊髓中的传导各有不同。 第一神经元: 均在后根神经节 第二神经元: (发出纤维交叉到对侧) ⑴痛觉、温度觉:后角细胞 ⑵深感觉: 薄束核、楔束核 ⑶触觉: 一般性同⑴,识别性同⑵ 第三神经元: 均在丘脑外侧核。 感觉的皮质中枢:在顶叶中央后回(感觉中枢与外周的关系呈对侧支配) 2、节段性感觉支配: (头颈)耳顶联线后C2、颈部C3、肩部C4; (上肢)桡侧C5-7、尺侧C8-T2; (躯干)胸骨角T2、乳头线T4、剑突T6、肋下缘T7-8、脐T10、腹股沟T12-L1; (下肢)大腿前L2-3、小腿前L4-5、下肢后侧S1-3、肛门周围S4-5。 3、周围性感觉支配:了解周围性支配的特点。 4、髓内感觉传导的层次排列:有助于判断脊髓(髓内、外)病变的诊断。 三.感觉障碍的性质、表现 ㈠破坏性症状: 1、感觉缺失: 对刺激的感知能力丧失。 ⑴完全性感觉缺失: 各种感觉全失。 ⑵分离性感觉障碍: 同一部位某种感觉缺失,而其她感觉保存。 2、感觉减退(刺激阈升高):

神经系统疾病定位诊断13513

神经系统疾病定位诊断 神经系统包括:中枢神经系统(脑、脊髓)和周围神经系统(颅神经、脊神经)两个部分。中枢神经主管分析、综合、归纳由体内外环境传来的信息,周围神经主管传递神经冲动。 神经病学,是研究神经系统(中枢神经和周围神经)疾病与骨骼肌疾病的病因、发病机制、病理、症状、诊断、治疗、预后的一门学科。 神经系统损害的主要表现:感觉、运动、反射障碍,精神、语言、意识障碍,植物神经功能障碍等。 神经系统疾病诊断有三个步骤: 详细的临床资料:即询问病史和体格检查,着重神经系统检查。 定位诊断:(根据神经系统检查的结果)用神经解剖生理等基础理论知识来分析、解释有关临床资料,确定病变发生的解剖部位。(总论症状学的主要内容。) 定性诊断:(根据病史资料)联系起病形式、疾病的发展和演变过程、个人史、家族史、临床检查资料,综合分析,筛选出初步的病因性质(即疾病的病因和病理诊断)。(各论各个疾病单元中学习的内容。) 辅助检查:影像学有CT、MR、SPECT、PET、DSA等;电生理有EEG、EMG、EP等;脑脊液检查。 感觉系统 一.感觉分类 ㈠特殊感觉:嗅、视、味、听觉。 ㈡一般感觉 1.浅感觉——痛觉、温度觉、触觉 2.深感觉——运动觉、位置觉、震动觉等。 3.皮层觉(复合觉)——实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉等。 二.感觉的解剖生理 1. 感觉的传导径路: 一般感觉的传导径路有两条:①痛温觉传导路,②深感觉传导路。 它们都是由三个向心的感觉神经元连接组成,但它们在脊髓中的传导各有不同。 第一神经元:均在后根神经节 第二神经元:(发出纤维交叉到对侧) ⑴痛觉、温度觉:后角细胞 ⑵深感觉:薄束核、楔束核 ⑶触觉:一般性同⑴,识别性同⑵ 第三神经元:均在丘脑外侧核。 感觉的皮质中枢:在顶叶中央后回(感觉中枢与外周的关系呈对侧支配) 2.节段性感觉支配: (头颈)耳顶联线后C2、颈部C3、肩部C4; (上肢)桡侧C5-7、尺侧C8-T2; (躯干)胸骨角T2、乳头线T4、剑突T6、肋下缘T7-8、脐T10、腹股沟T12-L1; (下肢)大腿前L2-3、小腿前L4-5、下肢后侧S1-3、肛门周围S4-5。 3.周围性感觉支配:了解周围性支配的特点。 4.髓内感觉传导的层次排列:有助于判断脊髓(髓内、外)病变的诊断。 三.感觉障碍的性质、表现 ㈠破坏性症状: 1.感觉缺失:对刺激的感知能力丧失。 ⑴完全性感觉缺失:各种感觉全失。 ⑵分离性感觉障碍:同一部位某种感觉缺失,而其他感觉保存。 2.感觉减退(刺激阈升高):

中枢神经系统各种疾病影像检查方法

中枢神经系统影像学检查方法 ●X线检查 ?平片:评估颅骨的骨质改变,不能直接显示脊髓 ?造影检查 1.脊髓造影 ·将造影剂引入脊蛛网膜下腔中,通过改变患者体位,在透视下观察其在椎管内流动情况和形态,诊断椎管内病变的一种检查方法。 ·显示椎管内有无肿瘤、梗阻以及梗阻的部位和梗阻的程度。 ·有创,已被MRM代替 2.脑血管造影 ·将造影剂引入脑血管中,使脑血管显影的方法。 ·脑血管造影主要用于诊断脑动脉瘤、血管发育异常和血管闭塞等症并了解脑瘤的供血动脉。 ·常用DSA技术。 ●CT扫描:诊断价值较高,应用普遍 ?平扫:显示含有钙化、骨化的病变有优势 ?平扫+增强扫描 ?CTA:诊断效果类似DSA ●MR检查 ·MRI是利用原子核在磁场内共振所产生的信号经重建成像的一种成像技术。·MRI优点: ①软组织分辨率高②由于骨结构没有信号,故没有骨组织的干扰③无射线 ④任意平面成像⑤多种参数、序列成像 ?平扫:T1上解剖结构较好,T2发现病变敏感 显示肿瘤、出血、梗塞、感染、畸形。 ?增强:显示平扫不能显示的等信号病变; 进一步明确病变性质; 准确显示病变大小、形态、数目; 分辨肿瘤与水肿; 显示病变的部位及解剖关系。 ?MRA:显示血管性病变如动脉瘤、A-V-M等。 其他: 弥散加权成像DWI:对早期脑梗死敏感性极高 磁敏感成像SWI:对于小静脉、小出血灶显示有较大优势 血氧饱和度水平依赖成像BOLD(fMRI):显示功能情况

灌注成像 磁共振波谱分析MRS 正常影像学表现 中枢神经系统-正常CT表现 脑的解剖 大脑:间脑、颞叶、额叶、顶叶、枕叶 小脑:半球、蚓部、扁桃体 脑干:中脑、桥脑、延髓 脑室:侧脑室、三脑室、中脑导水管、四脑室 CT扫描 ?平扫:头部CT主要用横断面,有时加用冠状面。横断面CT多以眦耳线(眼 外眦与外耳道中心联线)为基线,依次向上扫描8~10个层面。 CT表现: 1、脑白质:密度稍低于灰质,CT值20-30Hu。 2、脑灰质:密度稍高于白质,CT值30-40Hu。 3、脑室脑池(含脑脊液):呈低密度,CT值0-10Hu。 4、颅骨:呈高密度,CT值>250Hu。 5、生理钙化:点片状致密影。CT值>60Hu。 ?造影增强CT及CTA:经静脉注入含碘水溶性造影剂再行扫描。 剂量:成人50~100ml;小儿1.5~2.0ml/kg。 中枢神经系统——正常MR表现 MR形态:矢状位、冠状位、横断位可清楚显示脑部与脊髓的形态结构,如灰白质、脑室、脑裂、脑干、脑血管、脑垂体等。其效果可与大体标本 媲美。 中枢神经系统--基本病变影像学表现 颅内疾病的平扫基本CT征象 1、常规CT通过密度的变化反应信息 1)低密度病变: 脑水肿灶

医学影像诊断学 归纳总结(中枢神经系统)试行版

中枢神经系统 试读版说明: 1.本次的提纲分为两大块。包括课本中每一种疾病的描写和最后对该章节内所提到疾病的对比和归纳。 2.重点章节我用红色加粗表示,重点的描述或者表现我用黑色加粗表示。帮助大家记忆 3.括号内的内容以及每一小节中的备注,均为我联系病理和组胚学的一些补充说明,帮助大家理解征像。但不排除可能 一、颅内肿瘤 流行病学: 儿童:颅内肿瘤发生率较低,多为低级别星形细胞瘤和高级别胚胎性肿瘤。 成人:多为转移瘤。原发性肿瘤中依次为神经上皮细胞肿瘤,脑膜起源肿瘤(女性多见)和垂体肿瘤。 临床表现:主要包括压迫症状(初期为头疼,肿瘤体积较大或压迫脑室导致梗阻性脑积水可导致颅内压升高。非特异性表现),浸润破坏症状(侵犯脑功能区或神经时可出现神经功能受损,具有一定的定位价值),机体功能异常(如功能性垂体腺瘤引起的内分泌系统紊乱。) A.神经上皮组织起源的肿瘤 概念:以往称为胶质瘤,不包括包含有神经元成分的神经上皮组织起源的肿瘤。为最为常见的原发性肿瘤。 1.星形细胞瘤——原发颅内肿瘤最多见类型 1)好发部位:脑白质。成人多见于幕上额叶,儿童多见于幕下小脑。 2)病理类型:分为四级。毛细胞型星形细胞瘤(I级)多见于小脑,好发于儿童。 3)影像学表现 CT: 分化较好的星形细胞瘤,表现为均匀一致低密度,周围脑水肿较轻,不强化或轻度强化; 分化较差的星形细胞瘤,病灶密度不均一,可出现坏死出血,钙化(少见),增强时未坏死 部分明显强化,由于坏死无明显规律,强化灶形态各异(斑块状、线条状、花环状等); 周围脑水肿较重;可横跨胼胝体侵犯对侧脑实质,出现蝶翼状改变;

*毛细胞型星形细胞瘤,由于分化程度较高保留一定的分泌功能,易发生囊变,囊壁上可 出现小结节。增强后囊壁不强化或轻度强化,实性部分和壁结节,由于血管的通透性增 高而明显强化。 MRI: 常规MRI:长T1长T2信号。分化较差的肿瘤在T2WI上可见到位于肿瘤和水肿带之间的 低信号晕环,为神经胶质增生(神经元破坏过多,胶质修复后改变) MRS:NAA峰降低(大量神经元遭到破坏),Cho峰增高(肿瘤生长较快),Cho/Cr明显上升。 DWI:肿瘤细胞密集,水分子扩散受到限制。DWI上表现为信号升高,ADC下降 DTI:显示肿瘤与脑白质纤维束的关系,为制定手术方案提供依据。 备注:星形胶质细胞为神经上皮细胞中最多见的细胞,功能最多且复杂。因此起源于星形胶质细胞的原发性颅内肿瘤最为多见,同时表现最为多样化。 2.少突胶质细胞瘤:钙化为少突胶质细胞肿瘤的特征性表现(70%),可为局限性点片状,弯曲条 索状,不规则团块状;间变者钙化少见。分化较好的肿瘤多为混杂密度,不强化或轻度强化,周围水肿和占位效应轻。 备注:少突胶质细胞为中枢神经系统内形成髓鞘的细胞。因此少突胶质细胞瘤的改变类似神经鞘瘤,多生长缓慢,不易出现坏死出血,但易钙化。由于神经纤维分布的关系,钙化的形态变化较多。 3.室管膜细胞瘤 1)好发部位:多见于1-5岁儿童,好发于第四脑室。间变者多位于顶颞枕叶相连处以及额叶 2)病理改变:生长缓慢,形状可随生长部位的形态改变。可发生玻璃样病变,囊变,出血和 坏死。可因肿瘤细胞脱落或手术种植而发生转移 3)影像表现 CT:平扫为等密度或稍高密度,内可见散在小的低密度囊变区和高密度钙化。增强时80%可见明显强化。位于脑室内的肿瘤,脑实质周围水肿不明显,但易引起梗阻性脑积水;位于脑实质内的肿瘤,周围可见水肿。 在青少年以及儿童中可见到大的囊变和钙化(分化好和分化差均可以出现)。 备注:室管膜细胞为沿着脑室生长的一类神经上皮细胞,具有分泌功能。室管膜细胞之间有

神经系统定位诊断(这个一定要看!!!)

神经系统疾病分析诊断 一、分析诊断步骤 1.定向诊断:确定是否为神经系统疾病,有无神经系统的定位体征。 2.定位诊断:病变部位何在,即解剖诊断。是从神经系统损害后出现的症状和体征,结合神经解剖、推断其受损的部位。 3.定性诊断:决定病变的性质和病因,即病因诊断。(血管性、感染性、脱髓鞘性、变性、外伤性、遗传性、占位性、发育异常等) A.血管性:急性起病,速达高峰。 B.感染性:急性或亚急性起病,数日至数周发展至高峰。少数暴发性起病,数小时至1天达高峰。伴有感染症状。 C.脱髓鞘性:急性或亚急性起病,缓解~复发。 D.变性:隐袭起病,缓慢进展,但主要侵犯某一系统,如ALS、AD、PD等。 E.外伤性:明确外伤史。 F.肿瘤性:缓慢起病、进行性加重。 G.遗传性:儿童或青春期起病,部分成年期发病。 H.发育异常。 二、分析诊断原则 1.意义:定位诊断是神经系统疾病诊断的核心和基础,是神经系统疾病诊断中最具有特色之处。 2.原则:神经系统疾病主要临床表现为感觉障碍和运动障碍,临床诊断多从此二大障碍着手分析。 三、神经系统疾病的症状特征 1.缺损症状:如感觉丧失、肌肉瘫痪等。 2.释放症状:如锥体束损害后瘫痪时肢体的肌张力增高、腱反射亢进和巴彬斯基征阳性;基底节病变所产生的手足徐动症等。 3.刺激症状:如癫痫、灼性神经痛等。 4.断联休克症状:指中枢神经系统局部发生急性严重损害时,引起在功能上与受损部位有密切联系的远隔部位神经功能短时丧失。如脑休克、脊髓休克等。 四、定位诊断的步骤 1.归纳:根据病史以及查体所见,归纳提取感觉障碍和/或运动障碍的体征和症状。 2.分析:损伤哪些结构可导致出现这些感觉障碍和/或运动障碍的体征和症状。 3.定位:什么部位损伤最能满足临床所见的感觉障碍和/或运动障碍的结构基础(即在有限区域内能造成相关结构的同时损伤)。根据中枢神经各部分外部形态和内部结构的特点,推测最为可能的损伤部位;并根据在神经系统不同部位损伤后临床表现的特点不同,推断损伤部位的高低(阐述做出定位诊断的理论基础)。

医学影像学重点中枢神经系统总结1中大

1.头颅CT、MR的正常解剖 大脑半球(额叶、顶叶、颞叶、枕叶) 分界:大脑镰、中央沟、外侧沟、顶枕沟 小脑(小脑半球、蚓部、小脑扁桃体) 小脑与大脑间:小脑幕 脑干(中脑、桥脑、延脑) 脑室系统:侧脑室(额角、枕角、颞角、体部、三角区) 、第三脑室、第四脑室 脑膜(硬脑膜、蛛网膜、软脑膜)硬脑膜下腔、蛛网膜下腔、硬脑膜窦 脑池、脑脊液循环 脑脊液循环:各脑室脉络丛产生(主要是侧脑室,其次是第四脑室,第三脑室很少)-----侧脑室-----室间孔-----第三脑室-----中脑水管------第四脑室------正 中孔和两个外侧孔-----蛛网膜下腔-----蛛网膜粒渗入-----上矢状窦 ------血液循环 大脑镰:硬脑膜内层自颅顶正中线折叠并伸入两大脑半球间形成。 CT:正中部前后走行线状高密度区 MRI:中等信号影 小脑幕:水平位于大脑半球与小脑之间。信号与大脑镰相似。 硬脑膜:增强时明显强化。 蛛网膜:正常时不强化,在脑膜炎或有肿瘤浸润时则可强化。 硬脑膜下腔:蛛网膜和硬脑膜之间的潜在性腔隙。 蛛网膜下腔:蛛网膜与软脑膜之间的较大腔隙,充满脑脊液。 CT:水样密度 MRI:T1低信号,T2高信号 2、大脑 大脑半球被覆皮质,深部为髓质和神经核团; CT:皮质密度略高于髓质 T1WI上,皮质为灰黑信号,髓质为灰白信号 T2WI上,皮质为灰白信号,髓质为灰黑信号 基底节,丘脑,内、外囊

CT:基底节和丘脑为皮质密度,内、外囊为髓质密度 MRI:T1WI:基底节和丘脑为灰黑信号,内、外囊为灰白信号 T2WI:基底节和丘脑为灰白信号,内、外囊为灰黑信号 脑干由中脑、脑桥与延髓构成 CT表现:脑干,其周围脑池为低密度 MRI表现:T1WI:神经核团为灰黑信号,白质纤维为灰白信号 T2WI:神经核团为灰白信号,白质纤维为灰黑信号 小脑(天幕分界) CT表现:双侧小脑半球可分皮质髓质、小脑蚓部和小脑扁桃体密度较高 MRI表现:小脑皮、髓质和神经核团的信号与大脑信号相似 3. 重要的几个区: 基底节区(内囊、外囊、屏状核、脑岛) 放射冠及半卵圆中心、鞍上池、桥小脑角。 扣带回、海马回、海马回勾 丘脑下部:视交叉、视束、灰结节、乳头体、垂体漏斗 4、颅内脑血管的正常X线、MRA及DSA表现 颈内动脉系统:大脑前动脉、大脑中动脉、脉络膜前动脉、眼动脉、前交通动脉、后交通动脉 大脑前动脉供血区:大脑半球前内侧面2/3,大脑凸面上外侧约1CM宽区域 变异:起始段在对侧发出。 前交通动脉为动脉瘤的好发部位。 大脑中动脉供血区:大部分大脑半球外侧面、脑岛、颞叶的前外侧 椎基动脉系统:小脑前下动脉、小脑上动脉、大脑后动脉、基底动脉 大脑后动脉:供应大脑半球内侧面的后1/3以及枕叶 脑底动脉环(Willis环): 双侧大脑前动脉、前交通动脉、双侧颈内动脉、后交通动脉、大脑后动脉、基底动脉二、颅脑病变的基本影像学征象 异常CT图像分析要点:(首先要熟悉正常解剖)

神经系统解剖记忆口诀

神经系统解剖记忆口诀 (一)概述 1.神经系统的区分 神经区分两部分,中枢周围两系统; 脊髓与脑中枢系,脊脑神经周围系。 2.神经系统的活动方式 内外刺激作反应,所作反应叫反射; 反射基础反射弧,五个环节要记住。 接受信息感受器,感受神经传信息; 传入反射中枢内,运动神经传指令; 效应器中起作用,肌肉收缩作运动。 3.神经系统的常用术语 (1)灰质 中枢神经神经元,胞体树突共集中。 色泽灰暗称灰质,大小脑表为皮质。 (2)神经核 若在中枢神经内,功能相同细胞体; 集中构成灰质团,特称之为神经核。 (3)神经节 若在中枢外,胞体集中处; 形状略膨大,叫作神经节。 (4)纤维束 中枢白质内,神经纤维聚, 功能若相同,称作纤维束。 (二)脊髓 1.外形 位居椎管扁圆柱,纵贯全长六条沟; 枕大孔处连延髓,长落第一腰下缘。 腰骶膨大颈膨大,三十一节要记清; 颈八腰五胸十二,骶五尾节单一个。 2.内部结构 白质周围灰质中,灰质切面倒“H”形; 胞体树突集中成,前柱胞体为运动。 后柱中间神经元。胸一腰三有侧柱, 交感低级中枢部。骶二三四无侧柱, 前后角间夹细胞,都是副交感中枢。 白质集中有三素,后索内薄外楔束; 精细触觉本体觉,两束传递有分工; 胸四以下薄束传,胸四以上楔束管。 侧索之中下行束,皮质脊髓侧束传; 躯干四肢温痛觉,脊髓丘脑侧束传。 前索之中共有两,皮脊前束脊丘前。(三)脊神经 颈八腰五胸十二,骶五尾一三十一;

胸一腰三前根内,躯体内脏运动全。骶二骶三骶四中,胸一腰三前根同;前支粗大吻合丛,颈丛臂丛腰骶丛;胸部前支单独走,后支细小不成丛。1.膈神经 一至四颈组颈丛,肌皮分支有两种;肌支名为膈神经,胸膜心包达膈肌;右膈神经有特点,肝胆信息它传递。2.臂丛分支 颈五至八胸第一,组成臂丛发长支;肌皮正中尺神经,桡腋神经后束分。 3.上肢的神经分布 (1)腋神经 腋神经后束发,三角肌它管辖。(2)臂肌前臂肌神经支配 肌皮神经外侧束,肱二头肌它管理。内侧束发尺神经,前臂屈肌一块半,名为尺侧腕屈肌,指深屈肌尺侧半。其余正中神经管,损伤正中不旋前。上肢伸肌肱桡肌,全受桡神经管理。损伤症状显垂腕,手背桡侧感觉缺。(3)手肌的神经分布 正中神经管手肌,鱼际肌群收除外,一二蚓肌它管理。小鱼际肌拇收肌;三四蚓肌骨间肌,全由尺神经管理。(4)手的皮神经分布 手的掌侧一个半,尺神经支它管理。其余桡侧三个半,正中神经管辖区。手背皮肌更易记,桡尺神经各一半。4.胸神经 胸神经支单独行,上十一对穿肋间;最下一对走肋下,胸腹壁乳肋间肌。二平胸角四乳头,十对水平平脐环;八对恰在肋弓下,腹股韧带中点出。5.下肢和神经分布 (1)股神经 腰丛分支股神经,股四头肌缝匠肌;最长皮支隐神经,小腿内侧足内缘。(2)坐骨神经 坐骨神经骶丛发,支配大腿后肌群;半腱半膜股二头,伸髋屈膝它有功。(3)腓总神经、胫神经 坐骨神经分两支,腓总神经胫神经;腓总前群外侧群,后者支配后肌群。

中枢神经系统解剖学及答案

中枢神经系统解剖学及答案 一、名词解释 1.灰质:在中枢神经系统内,神经元胞体和树突聚集形成的结构,色灰暗。2.白质:在中枢神经系统内,神经纤维聚集而成的结构,呈银白色。 3.神经节:在周围神经系统内,形态、功能相似的神经元胞体聚集所形成的结节状结构。 4.神经核:在中枢神经系统内,形态、功能相似的神经元胞体聚集所形成的团块。 5.纤维束:起止、功能相似的神经纤维在中枢神经系统内聚集形成的束状结构。6.神经:在周围神经系统内,神经纤维聚集而成的条索状结构。 7.网状结构:在中枢神经系统内,灰、白质混杂的区域,既有神经元,又有神经纤维。 8.小脑扁桃体:小脑半球的下部向前内膨出。位于枕骨大孔上方,紧邻延髓。9.边缘叶:在大脑半球内侧面,扣带回、海马旁回和钩以及被挤到侧脑室下角的海马等结构相连成环,环绕于脑干边缘,称为边缘叶。 10.边缘系统:边缘叶与附近的皮质以及有关的皮质下结构(如杏仁体、下丘脑和背侧丘脑前核群等),在功能上相互都有密切的联系,统称为边缘系统。在进化上,它们是脑的古老部分,主管内脏和情绪活动、生殖行为,参与脑的记忆活动。 11.基底核:位于大脑白质深处的灰质团块,因为位于大脑的基底部而得名12.纹状体:豆状核和尾状核因为其内部有神经纤维穿行,在其表面呈现有纹理,故而得名。 13.内囊:为背侧丘脑、豆状核和尾状核之间的投射纤维,在脑的水平面上呈现﹥或﹤形。 14.侧脑室:为位于每侧大脑半球内的腔隙,略呈“C”形,分为前角、后角、下角和中央部四部分。内含脑脊液。 二、填空题 1.中枢神经系统是指_脑_______和__脊髓 ______。 2.在中枢神经系统内,由神经元的细胞体和树突聚集形成的结构称_灰质_______,由神经纤维聚集而成的结构则称___白质_______。 3.反射活动的结构基础称_____反射弧_______。 4.脊髓位于_椎管_内,上端与__脑(脑干)_相续,下端在成人平对第_一___

中枢神经系统解剖

第二章中枢神经系统 第一节影像检查技术要点 中枢神经系统的影像学检查以CT、MRI为主要检查方法。 一.X线检查适应征与局限性 ⒈适应征:对颅骨的显示是重要的检查方法。特别对怀疑侵犯颅骨的病变、颅骨的先天性畸形等病变X线检查有很大的价值。 ⒉局限性:中枢神经系统X线检查的作用正在被逐渐减弱,对颅内病变的显示明显不如其他影像学检查方法,由于脑组织与脑脊液的密度相似,除钙化外单凭头颅平片不能进行明确诊断。 二.CT检查适应征与局限性 ⒈适应征:CT以其图像密度分辨率高,图像清楚,可直接显示传统X线检查无法显示的结构和病变,病变的检出率和诊断准确率高,检查方便、迅速、安全。已成为中枢神经系统疾病主要和普遍应用的检查技术,CT检查广泛适合于颅脑、骨性椎管及椎管内病变的检查,可显示颅内主要结构,对于皮质骨、钙化的显示均优于MRI。对于病变内的钙化灶、累及骨质的病变具有独特的价值。 ⒉局限性:CT对脑、脊髓和软组织细节的显示稍逊色于MRI。 三.MRI检查适应征与局限性 ⒈适应征: MRI因其具有对人体无电离辐射损伤、安全、无创;对脑质、脊髓和软组织的分辨力优于CT;能直接进行多方位成像,便于显示解剖结构和病变的空间位置和相互关系;可分别在T⒈T2和质子密度等多参数成像取得正常组织与病变之间的影像对比,可进行脑功能和组织生化代谢方面的研究等方面的优点成为中枢神经系统疾病最主要检查技术。 MRI特别适合颅脑、椎管内和脊髓病变的检查,是颅颈交界区、颅底、后颅窝及椎管内病变的最佳检查方式和脊髓病变的首选检查方式。MRA是一种无创性血管成像技术,可用于头颈部血管疾病的诊断。 ⒉局限性:带有心脏起搏器的病人绝对禁忌检查;对体内带有铁磁性物质或异物的

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第六篇神经系统第一章总论 中枢神经系统脊髓 神经元是组成神经系统的基本结构和功能单位,由胞体和突起(树突和轴突)构成 反射弧反射活动的形态基础是反射弧。:感受器→传入(感觉)神经→中枢→传出(运动)神经→效应器 神经系统常用术语经元胞体和树突轴突 中枢NS 灰质、白质 皮质、髓质 神经核神经纤维束 周围NS 神经节神经 脊髓位置位于椎管内;上端平枕骨大孔,下端约平第1腰椎体下缘。 脊髓节段:与每一对脊神经相连的那段脊髓,称为一个脊髓节段。 脊髓节段与椎骨的对应关系脊髓节段椎骨的椎体 第1—第4颈节第1—第4颈椎(一对一) 第5颈节—第4胸节第4颈椎—第3胸椎(高一) 第5—第8胸节第3—第6胸椎(高二) 第9—第12胸节第6—第9胸椎(高三) 第1—第5腰节第10—第12胸椎 全部骶节和尾节第12胸椎和第1腰椎 后角固有核:接受脊神经后根的纤维,与皮肤痛、温、触觉的传导有关。 中间外侧核:位于前、后角之间。在胸1~腰3节段处形成侧角。 脊髓丘脑束1)脊髓丘脑侧束位置:外侧索的前部。起始:主要起于对侧脊髓后角固有核。终止:背侧丘 脑。功能:传导痛、温觉的冲动2)脊髓丘脑前束位置:脊髓前索内。起始:大部分起于对侧后角固有核, 少部分起于同侧后角固有核。终止:背侧丘脑。功能:传导粗略触觉冲动。 皮质脊髓束1)皮质脊髓侧束位置:外侧索后部; 起始:对侧大脑皮质终止:同侧脊髓前角运动细胞。 功能:传导运动神经冲动2)皮质脊髓前束位置:前索的前正中裂两侧; 起始:大脑皮质。终止:大部分 止于对侧的、少部分止于同侧的前角运动细胞。功能:传导运动神经冲动 脑干 脑干自下而上由延髓、脑桥和中脑3部分组成。延髓在枕骨大孔处与脊髓相连,中脑向上与间脑和端脑相 续,延髓和脑桥腹侧附于颅后窝的斜坡上,脑干背面与小脑相连 脑干外形 脑干的腹侧面延髓与脑桥借延髓脑桥沟为界,脑桥与中脑借脑桥上缘为界。主要结构:锥体、锥体交叉、 橄榄、脑桥基底沟、小脑中脚(脑桥臂)、脑桥小脑三角、大脑脚、脚间窝。 脑干的背侧延髓与脑桥借髓纹为界,脑桥与中脑借下丘下缘为界。 主要结构:薄束结节、楔束结节、小脑下脚、小脑中脚、小脑上脚、菱形窝、舌下神经三角、迷走神经三 角、前庭区、面丘、内侧隆起、上丘、下丘、上丘臂、下丘臂 与脑干相连的脑神经①前外侧沟内有舌下神经②橄榄后沟自下至上有副神经、迷走神经、舌咽神经③延髓脑桥沟内自外向内有位听神经、面神经、展神经④穿脑桥臂的是三叉神经⑤穿脚间窝的是动眼神经⑥穿下丘下缘的是滑车神经 第四脑室是位于延髓、脑桥和小脑之间的室腔,其顶朝向小脑,呈帐篷形,由前、后髓帆和脉络丛组成; 底为菱形窝;侧壁由小脑的3个脚组成。 第四脑室向上经中脑水管通第三脑室,向下通脊髓中央管,并借正中孔和外侧孔与蛛网膜下腔相通。 脑干内部结构 躯体运动核(柱) 舌下神经核位置:延髓舌下神经三角深面。传出纤维:组成舌下神经,支配舌内外肌。传入纤维:接受对

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