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精神病问诊过程示例

病例简介

患者40岁,男,科长,因少语,失眠,胸闷而不能坚持工作,休病假一年余,父母带来心理门诊就医,母亲诉主要原因是夫妻感情不和。

检查者任务

1. 从病人处获得你所需要的病史材料并进行相应的精神检查

2. 检查完病人后,完成相关的笔试(考站门上张贴)

医生:我是医大实习医生,我姓X,您就叫我X医生吧

病人:X医生

医生:请问您怎么称呼?

病人:张XX (诱因病程1年余)

医生:那就称您老张吧

病人:行(检查者作自我介绍检查者说明职务或作用检查者询问病人姓名)

医生:刚才,医生从您父母那儿了解一些情况。你愿意把你的问题稍详细地讲一下吗?

病人:可以,我已经一年多不能上班了,我失眠的厉害,头也痛,浑身一点劲都没有,有时感到胸闷,发紧

医生:你大约记得这些症状出现的具体时间吗?有什么诱因没有?

病人(很吃力的想约一分钟)大约在去年比现在还早一个多月吧,当时与我妻子因孩子的事吵几句,晚上就感到睡不着,翻来覆去,联想到工作十几年来,以及家庭方面的矛盾,感到自己处理矛盾的能力很差,致使今天这样,当晚12点以后才睡着。(停顿一下)医生:这些症状同时出现吗?

病人:没有,开始只失眠,后来头痛,更主要的感到脑力不足,整天无精打采,2,3个月后感到自己就象什么也做不了了。

医生:睡眠不好的情况只有入睡困难吗?有早醒没?

病人:不,开始是入睡困难和睡的不实,半年后早醒的厉害,有时半夜2~3点就醒

医生:这一年来你的心境,情绪怎样?

病人:情绪比较低落,有时爱哭,但哭时又害怕别人看见。怪不好意思的,总是强忍着不哭。(错觉:无感知综合障碍:有)

医生:情绪低落一天总是一样吗?上下午有什么变化没,对什么事有兴趣?

病人:开始总是一天总是低落,但不是很重,做什么事没有兴趣,原来爱下象棋都不下了,后来心情更加不好,反应也慢,甚至感到生活没什么意思,尤其早晨感到负担更重,“怎么过这一天啊?”晚上感到这一天可算过去了

医生:你刚才说你曾感到生活没什么意思,有没有感到活着都没有什么意思?不如死了好?

病人:有过,一天到晚没什么心情,一天一天的也太难过了,半年前我实在熬不过去了,想死了算了。(心境:抑郁,焦虑情绪昼夜变化:有)

医生:你想过怎么去死吗?有过具体的自杀行为吗?

病人:有过,我在半年前服100片安定,自杀被家属发现抢救过来了

医生:除心情低落,还有别的什么情绪反应吗?如心神不宁等

病人:有,这半年来做什么都做不下去,连看报纸,电视新闻什么的都看不下去,有时坐立不安。

医生:在这段时间您的胃口怎样,有别的躯体不适吗?

病人:胃口不好,吃什么也没味,这一年来感到头痛,全身没劲,不舒服,这一年来体重明显下降20多斤,大夫,这半年来我与爱人的性生活一点兴趣也没有,干脆不想这事(自杀:有)

医生:您是否感到身体这么不舒服是不是得了什么病了,没有到过医院检查吗?

病人:胃口不好,胸口老堵着,我本以为得了胃肿瘤,到中医院看病,说我可能和心情有关,用一些“胃痛冲剂”后好转,我就不再核计了。

医生:听力有没有什么问题,比如说:你有没有听到过以前从没有听到的怪的声音什么的?

病人:那倒没有,有时睡不着时,感到钟表的声音都特别刺耳,别的没有听到过。对了,有时耳边吱吱响。

医生:经常吗?

病人:不经常,偶尔有一次。(幻觉:有妄想:有睡眠食欲:差)

医生:你曾有过看见别人没有看见的东西?

病人:没有。

医生:这一年来,看东西有没有看错的时候?

病人:没有

医生:你这一段时间看环境清晰吗?周围的事物有什么变化,时间感觉上有什么变化?

病人:看什么都和原来没生病时一样,就是感到度日如年,太没有意思了。

(心境:抑郁,焦虑)

医生:这段时间和你的同事,邻居的关系如何,与妻子的关系如何?

病人:邻居看我出来进去不上班,都关心我怎么了,我说我睡眠不好头痛,都劝我看一看去,我总是想养一养自己调整一下就好了,我不愿到处看病。妻子对我倒行,只是我俩的个性不和,别的倒没有什么。

医生:这一年你是否发现别人对你的态度有变化,有没有在谈论你?

病人:没有人谈论我,大家对我很好。(被洞悉感:无自责:有)

医生:这一年来是否有过对过去的事很后悔或感到很自责?

病人:有,总感到对不起家人,连累他们了。每想到这,就想不如死了算了。

医生:有没有人故意和你作对,说闲话给你听什么的?

病人:没有

医生:你有没有脑子很乱,不受自己的意志控制,包括你的思想和行为?

病人:没有,自己总是思虑过去那点事,没啥意思。

医生:你想什么别人知道不?

病人:(笑了)那怎么能知道。

医生:你已经病了一年多了,这期间不上班着急吗?将来都怎么打算的呢?

病人:唉!正是干事业的年龄,却什么也干不了,怎么不着急,什么也做不了了,成了废人

医生:你这一年来不上班,在家做一些家务吗?(被洞悉感:无自责:有行为:减退)病人:不愿做,连洗自己的衣服也不愿洗。

医生:好,你刚才说的这些我基本上听清楚了,我很能理解你,也愿意帮助你。接下来我问你一些问题,这些问题虽然比较简单,但为了更详细地了解你的现状,请您配合回答病人:好

医生:刚才我进屋时已经做了自我介绍,您现在能说一下我是做什么的吗?

病人:您是实习医生,这我知道。

医生:今天是几月几日?哪一年?

病人:5月28日2007年

医生:我现在什么地方?在几楼?

病人:心理医生,三楼

医生:您还能记得一首古诗上句是“春眠不觉晓,下句是```````”?

病人:处处闻啼鸟

医生:接下来,我说三样东西,我说一样你重复一样,待一会我要问你,钢笔。

病人:钢笔

医生:电视

病人:电视

医生:大豆

病人:大豆

医生:好,我再说一个电话号码,您立即重复一次,26243298

病人:26243298

医生:端午节是哪天?

病人:五月初五

医生:你说鸡蛋和种子有什么相似的地方?

病人:(思考几分钟)都是生物

医生:刚才我告诉您哪三样东西?

病人:大豆,(停一下)电视``````想不起来了(记忆:差常识:差)

医生:我说一句话,你看我说的对不对?“那个戴蓝帽子的男孩穿着一件白衣服,一件白裤子,真是一身白啊”

病人:对

医生:平时算小帐算错不?

病人:有时不爱算

医生:100-7=?

病人:(想一会儿)93

医生:再减7,以后一直递减7,一直下去

病人:86,75,72不对不对,我算不好。(抽象思维:差判断力:差计算力:差)医生:好,刚才我问了您不少问题,对您的情况已基本搞清楚了,那您是否认为您目前这种情况是一种病,一种精神上或叫心理上的疾病?

病人:是病?不过我已认为我这些事也是够一个人愁的,我不想住院,我想住院对我不一定有帮助,我这事谁也治不好了。

医生:您的确有一些心理,精神上的心里冲突,也有一些躯体上的问题如头痛,严重的失眠,胃口不好,体重都下降了,医生的看法还是希望您能通过住院规则地治疗一下,调解好自己再上班,试一试情形真的会改善(小结)

病人:那就试一试吧,不过,我认为好像没什么病似的,将来单位的工作安排上恐怕有影响吧?

医生:实力才是旗号,您现在什么也干不了,单位怎么安排您啊,只有调整好才能重新返回工作岗位

病人:那也是

医生:我的问题就问到这儿,您还有什么问题和要求

病人:我不想住院,大夫,您认为我有病,那我的病能治好吗?我将来能工作吗?

医生:如果您能配合治疗,会有很大改善的,医生会尽力而为。我会把今天了解到的情况汇报给我的上级医生。谢谢,祝你早日康复

病人:谢谢大夫了。

笔答卷

一通过精神检查发现患者存在下列哪些症状(选择一最佳答案)

1该患者有

A错觉B听幻觉C感知综合障碍88 D嗅幻觉E无感知综合障碍

2该患者思维状态

A思维贫乏B思维迟缓88 C思维松弛D思维奔逸E无思维障碍

3该患者有

A疑病妄想B被洞悉感C夸大妄想D罪恶妄想88 E无妄想

4该患者智能状态

A正常88 B痴呆C假性痴呆D超常

5该患者情感状态

A情感高涨B情感淡漠88 C情感低落D无感情障碍

6该患者对未来生活

A充满信心B漠不关心C绝望88 D有切合实际的打算

7该患者的动作

A动作增多B动作减少88 C冲动行为D动作模仿E无动作异常

8该患者意志活动

A意志增强B意志减退88 C意志缺乏D无意志障碍

9.该患者临床综合症是

A.紧张综合症

B.焦虑综合症88

C.胞衰弱综合症

D情感综合症

E急性脑病综合症

10.该患者临床症状存在

A夜重晨轻B晨重夜轻88 C昼重夜轻D无昼夜变化

二该患者最大可能的诊断是什么(选一答案)

A精神分裂症B焦虑症C抑郁症88 D躁狂症E心因性反应

三需要考虑做哪些鉴别诊断(选二项)

A精神分裂症B焦虑症C抑郁症D躁狂症E心因性反应

四你认为目前应该对患者采取那些治疗措施(选一项)

A抗精神病药物B抗抑郁药88 C抗躁狂药D抗焦虑药E暂不治疗观察五该患者如住院治疗首先需要特别防范的是什么(选一项)

A防冲动B防外逃C防自杀88 D不需防范