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关于调整城镇基本医疗保险待遇标准有关问题的通知

并人社发〔2011〕92号

各县（市、区）人力资源和社会保障局、财政局，各有关单位：
为进一步完善我市城镇基本医疗保险制度，根据省人民政府办公厅《关于印发山西省医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》（晋政办发〔2011〕14号）和省人力资源和社会保障厅、财政厅《关于调整城镇基本医疗保险待遇水平有关问题的通知》（晋人社厅发〔2011〕89号）等文件精神，结合我市实际，现就城镇基本医疗保险待遇标准等有关规定调整如下：
调整基本医疗保险待遇标准
（一）调整医疗保险住院待遇标准
1、起付标准。2012年1月起，参保人员在一类、二类、三类收费标准的定点医疗机构（以山西省医疗服务项目价格中所对应的医疗机构级别为准，下同）住院时，职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险统筹基金起付标准分别为800元、500元、300元和800元、400元、200元。
2、支付比例。2012年1月起，参保人员在一类、二类、三类收费标准的定点医疗机构住院时，基本医疗保险统筹基金起付标准以上最高支付限额以下符合政策规定的医疗费用，职工基本医疗保险统筹基金支付比例，在职人员分别为82%、86%、90%，退休人员分别为91%、93%、95%；城镇居民基本医疗保险统筹基金支付比例分别为60%、70%、85%。
3、最高支付限额。2011年1月起，职工基本医疗保险最高支付限额由5万元提高到8万元，同时大病医疗保险最高支付限额由18万元提高到32万元；2012年1月起，城镇居民基本医疗保险最高支付限额由5万元提高到6万元，同时城镇居民补充医疗保险最高支付限额由10万元提高到14万元。
4、转诊异地支付比例。2012年1月起，职工基本医疗保险参保人员经批准转往省外住院符合政策规定的医疗费用，统筹基金支付比例在职人员为77%、退休人员为89%。长期异地居住的退休人员和常驻异地工作（学习）的职工，可选择3所当地定点医疗机构，经批准异地备案后住院治疗符合政策规定的医疗费用，按我市同等级医院起付标准、支付比例等规定结算。
城镇居民基本医疗保险参保人员经批准转往省外住院符合政策规定的医疗费用，统筹基金支付比例为55%。建立居民基本医疗保险异地备案就医管理，经批准异地备案后住院治疗符合政策规定的医疗费用，按我市同等级医院起付标准、支付比例等规定结算。
5、调整药品诊疗项目自付比例。2012年1月起

，基本医疗保险参保人员住院时，职工基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，个人先自付10%，使用进口医用材料个人先自付20%；城镇居民基本医疗保险使用“乙类目录” 药品的费用和支付部分费用的诊疗项目，个人都先自付15%，使用进口医用材料个人先自付20%。
6、扩大医疗保险诊疗项目支付范围。2011年9月起，将运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项治疗性康复项目纳入城镇基本医疗保险统筹基金支付范围。
（二）调整医疗保险门诊待遇标准
1、增加18种门诊大额疾病。2012年1月起，在原有统筹基金部分支付门诊大额医疗费的12种疾病基础上，再增加18种疾病，即：慢性中（重）度症病毒性肝炎、活动性结核、血友病、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、重度精神分裂症、慢性白血病、癫痫病、帕金森氏症、类风湿性关节炎、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、风湿性心脏病、肾功能不全、股骨头坏死、肝硬化、强直性脊柱炎。
2、提高门诊大额疾病统筹基金支付标准。2012年1月起，原规定的7种门诊大额疾病，职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额标准（除脑血管后遗症致神经功能损伤）在原标准基础上增加一倍；城镇居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额标准为职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额标准的60%。新增加的18种门诊大额疾病的认定、支付标准、管理办法等由市医疗保险中心另行制定。
3、扩大医疗保险个人帐户支付范围。2012年1月起，职工基本医疗保险个人账户在原支付医疗费范围基础上，扩大支付项目：一是门诊就医发生的医疗费用；二是在定点零售药店购买药品和家用医疗器械等费用。
（三）职工基本医疗保险缴费年限。以职工基本医疗保险启动实施之月为界，实施前符合国家规定的连续工龄或工作年限，为职工基本医疗保险视同缴费年限；实施后足额缴费的为实际缴费年限。从2012年1月1日起，参保人员累计缴费年限男满25年、女满20年，且实际缴费年限不低于10年，按法定条件和程序办理了退休的人员可享受相应的基本医疗保险待遇。达到法定退休年龄，由于缴费年限不足或未参加职工基本医疗保险的（含灵活就业人员），按下列规定办理：
1、凡参加职工基本养老保险和医疗保险的人员，在达到国家规定的退休年龄时，不符合按月领取职工基本养老保险金条件的，如本人自愿，在继续缴纳职工基本养老保险费的同时，可继续缴纳职工基本医疗保

险费。达到符合按月领取职工基本养老保险金条件时，可同步办理职工基本医疗保险的在职转退休手续。
2、用人单位的参保人员在达到职工基本养老保险规定的缴费年限，停止缴费并办理了退休审批和按月领取基本养老金手续后，三个月内应按规定办理职工基本医疗保险缴费年限核定手续。缴费年限不达规定的，要按规定一次性补足。逾期不办理的，可视作自动脱保，但原个人帐户基金仍可继续使用。
3、已达到法定退休年龄并办理了退休待遇审批手续的职工，未参加职工基本医疗保险的，可自愿办理参保手续，并以统筹地区上年度社会平均工资为基数一次性足额补缴费用后，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇，但应按首次参保人员对待。
4、灵活就业参保人员达到法定退休年龄，累计缴纳职工基本医疗保险年限或实际缴费年限不达规定的，需按照办理补缴时的上年度统筹地区社会平均工资为基数足额补缴。
5、参保人员达到法定退休年龄，累计缴纳基本医疗保险年限和实际缴费年限都符合政策规定的退休职工，由于上年度社会平均工资未公布导致退休待遇暂时不能计算发放，在此期间发生的住院医疗费，应先由参保职工个人全额垫付，待退休养老金待遇补发后再由市医疗保险中心按规定给予报销。
6、城镇居民参保人员在省内转移到职工基本医疗保险后，以城镇居民参加居民基本医疗保险的实际缴费年限进行折算，每满一年城镇居民基本医疗保险实际缴费年限折算三个月职工基本医疗保险实际缴费年限。
二、提高城镇居民基本医疗保险财政补助
2011年，各级财政对城镇居民基本医疗保险补助标准由人均120元提高到204元。其中中央财政每人每年补助108元、省级财政46元、市、县（市、区）两级财政分别补助25元。
三、统一退休人员基本医疗保险待遇
已参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时且缴费达到规定年限的，退休后单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇；参加大病医疗保险费用仍由单位和个人共同缴纳。
四、城镇居民基本医疗保险定点医疗机构管理的补充规定
城镇居民基本医疗保险的参保人员门诊就医后，由门诊统筹金支付医疗费的管理，仍按照现行规定由参保人选择的首诊定点医疗机构进行就医及费用结算管理。从2012年1月起，参保人员住院就医不受现行首诊定点医疗机构限制，可选择任何一所太原市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医并直接结算费用。
五、新生儿参加城镇居民基本医疗保险的规定
城镇居民基本医疗保险非参保期内出生的新生儿，在取得我市

城镇户籍后，只进行参保登记，不缴费，本自然年度内享受城镇居民基本医疗保险待遇。
六、职工基本医疗保险费征缴的补充规定
用人单位和职工应当参加职工基本医疗保险，并按时足额缴纳基本医疗保险费。2012年1月起，用人单位不再缴纳风险调剂金。
七、加强社会保险费征收专用票据管理
严格社会保险费征收票据管理，认真执行申领、核销等制度，确保医疗保险费及时足额纳入专户管理。职工基本医疗保险、大额医疗费用补助、公务员医疗费用补助以及城镇居民基本医疗保险，使用财政部门统一印制的社会保险费征收专用票据。城镇居民大额医疗费用补助、补充医疗保险和商业保险机构不得使用财政部门统一印制的社会保险费征收专用票据。
提高城镇基本医疗保险待遇标准，是关系到参保人员切身利益的大事，是贯彻省市政府医改要求，让广大参保人员享受改革发展成果的一项重大举措，政策性强、涉及面广。人力资源和社会保障部门、财政部门要高度重视，加强领导、精心组织。各级人力资源和社会保障部门要抓紧做好政策调整和衔接工作，并做到平稳过渡，确保基金安全，人员连续参保，待遇正常发放。各级财政部门要做好预算工作，确保按时足额将财政负担的医疗保险和公务员医疗补助费拨付到用人单位。各参保单位要按规定足额缴纳基本医疗保险费。各有关部门要密切配合，协同推进，共同将这一惠及民生的好事，办好、办实。


太原市人力资源和社会保障局 太 原 市 财 政 局
二○一一年八月二十二日

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