四种精索静脉曲张治疗方法103疗效比较_王钰
四种精索静脉曲张治疗方法103疗效比较
王 钰,马成民,张 超
(安徽医科大学第三附属医院泌尿科,安徽合肥 230061)
摘要:目的 探讨精索静脉曲张四种治疗方法的临床疗效。方法 103例精索静脉曲张患者根据不同的治疗方式分为经腹膜后高位结扎术(50例)、精索内静脉转流+高位结扎术(24例)、显微手术(22例)、经皮精索内静脉栓塞术(7例),对其进行术后并发症、术后复发情况、术前术后精液比较等方面进行回顾性分析。结果 术后3个月至半年复诊,出现阴囊水肿和睾丸鞘膜积液2例,均发生在腹膜后高位结扎组,精液分析检查失访6例,有至少一项指标改善者40例,改善率分别在腹膜后组高位结扎组、转流术组、显微手术组、静脉栓塞组为40.00%(16/40)、78.94%(15/19)、61.54%(8/13)、66.67%(4/6,P<0.05);B 超检查失访10例,复发8例,4组分别为24.44%(11/45)、4.54%(1/22)、10.00%(2/20)、0.0%(0/6,P<0.05)。结论 精索内静脉转流+高位结扎术优于其他三种治疗方法,且安全、有效。
关键词:精索静脉曲张;治疗方法;并发症
C o m p a r a t i v e a n a l y s i s o f f o u r k i n d s o f t r e a t m e n t s o n
v a r i c o c e l e:a r e p o r t o f103c a s e s
W A N GY u,M AC h e n g-m i n,Z H A N GC h a o
(D e p a r t m e n t o f U r o l o g y,T h e T h i r d A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f A n h u i M e d i c a l U n i v e r s i t y,H e f e i 230061)
A b s t r a c t:A i m T om a d e a c o m p a r a t i v e a n a l y s i s o f f o u r k i n d s o f t r e a t m e n t s o nv a r i c o c e l e c t o m y.Me t h o d s 89p a t i e n t s w i t hv a r i c o c e l e w e r ed i v i d e d i n t o4g r o u p s:r e t r o p e r i t o n e a l h i g h l i g a t i o n g r o u p(n=50),s h u n t-t y p e g r o u p(n=24),m i c r o s u r g e r y g r o u p(n=22)a n d s p e r-m a t i c v e i n e m b o l i z a t i o n g r o u p(n=7).P o s t o p e r a t i v e s e m e n q u a l i t y,r e c u r r e n c e,c o m p l i c a t i o n s i n4g r o u p s w e r e c o m p a r a t i v e l y s t u d i e d.R e-s u l t s A f t e r t h r e em o n t h st r e a t m e n t,t w oc o m p l i c a t i o n s(s c r o t a l e d e m aa n dh y d r o c e l e)o c c u r r e di nt h er e t r o p e r i t o n e a l h i g hl i g a t i o n g r o u p.T h er a t e s o f s e m e nq u a l i t y i m p r o v e m e n t w e r e40.00%(16/40),78.94%(15/19),61.54%(8/13),a n d66.67%(4/6).T h e r a t e s o f r e c u r r e n c e w e r e24.44%(11/45)、4.54%(1/22)、10.00%(2/20)a n d0.0%(0/6),r e s p e c t i v e l y,i nt h e r e t r o p e r i t o n e a l h i g h l i g a t i o n,s h u n t s u r g e r y,m i c r o s u r g e r ya n d e m b o l i z a t i o n g r o u p s(P<0.05).C o n c l u s i o n U s i n g s h u n t s u r g e r y o f i n t e r n a l s p e r m a t i c v e i n s i s t h e b e t t e r t h e r a p y o nv a r i c o c e l e.
K e yw o r d s:v a r i c o c e l e;t r e a t m e n t;c o m p l i c a t i o n
基金项目:安徽省卫生厅医学科学研究计划课题(N o09C188)
作者简介:王 钰,男,硕士研究生
通讯作者:马成民,男,教授,硕士生导师,研究方向:泌尿外科疾病,E-m a i l:m a c h e n m e n@s i n a.c o m 精索静脉曲张多见于青中年,在男性人群中发病率为10%～15%[1]。占男性不育的20%。目前临床上主要的治疗方法有经腹膜后、精索内静脉+高位结扎术、显微手术、介入栓塞术四种方法,本文收集我院(合肥市第一人民医院、滨
的染色体并不稳定,破坏了染色体之间的平衡,减弱了染色体之间生物信息的传递,因为这种异常的染色体更容易丢失,所以含有46,X,i(X q)的受精卵在卵裂时就有可能形成45,X/ 46,X,i(X q)嵌合体。
T u r n e r综合征的核型不同,遗传物质丢失也不同,但是其表型与核型存在依赖性,尽管临床症状表现不一[5,6],但均有身材矮小及性腺发育不良等特征[7]。对于青春期前的患者,由于临床症状不明显,身材矮小可能是唯一表现。所以青春期生长迟缓的女性患儿,应常规进行染色体核型分析,排除染色体异常,尽早明确诊断,及时治疗[8]。如今人类的生存环境污染日益加重,物理,化学,生物等因素可损伤细胞,破坏细胞的正常分裂,诱发染色体发生畸变,日常的不良生活习惯也可对精子卵子造成损伤,为避免此类患者的出生,最有效的途径就是开展产前筛查和产前诊断,提倡优生优育。
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(收稿日期:2010-07-11)
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安徽医药 A n h u i M e d i c a l a n d P h a r m a c e u t i c a l J o u r n a l 2011A p r;15(4)
湖医院以及蜀山分院)2008年9月至2010年10月接受精索静脉曲张治疗患者资料共103例,对比临床治疗及随访结果,现报道如下。1 资料与方法
1.1 一般资料 103例患者分为4组,2例为双侧,余均为左侧,A 组:腹膜后精索静脉高位结扎术50例;B 组:精索内静脉-腹壁下静脉转流术24例;C 组:显微手术组22例;D 组介入栓塞组7例。患者就诊原因主要为婚后不育(婚后2年以上正常性生活未生育)或伴会阴部不适、胀痛,少数无自觉症状,以及体检时发现精索静脉曲张,平均年龄28.1岁(18～52岁)。其中不育就诊55例、会阴部不适、胀痛症状就诊31例、体检发现就诊17例。所有患者术前常规行B 超检查以及精液分析。术前B 超均提示精索静脉曲张(平静呼吸时蔓状静脉内径超过2m m ),精液分析报告显示异常(少、弱、畸形精子症等)共84例。术后3个月～半年随访接受B 超检查以及精液分析,了解精索静脉曲张复发以及精液改善情况(精液密度、精子活动率以及畸形精子率提高≥20%认为改善[2])。4组患者年龄、病情比较差异无统计学意义。1.2 手术方法1.
2.1 腹膜后精索静脉高位结扎术 硬脊膜外麻醉,左下腹反麦氏点处,做3c m 斜切口,切开腹外斜肌腱膜,牵开腹内斜肌及腹横肌,将腹膜推向内侧,腹膜后精索常为1～2支。打开精索鞘膜,分离静脉后,于内环口上方5c m 处切断,分别行双重结扎。1.2.2 精索内静脉转流术+高位结扎术组 采用连续硬膜外麻醉,仰卧位。以腹股沟管内环口为中心,做平行腹股沟韧带切口,长约4～8c m ,逐层切开,保护髂腹下神经和髂腹股沟神经,游离精索内静脉,注意勿损伤精索神经和睾丸动脉,于近心端切断结扎,远心端上血管夹,肝素盐水冲洗。在内环口内侧找到腹壁下静脉或腹壁浅静脉或旋髂深静脉中的一支作为吻合血管,结扎远心端,近心端上血管夹,肝素盐水冲洗。在4倍放大镜或者手术显微镜下,用8～0或10～0无损伤尼龙线做两血管端端吻合术,间断缝合6～8针,如有漏血,可局部压迫或补缝1～2针。松开血管夹后可见吻合口血管充盈,血液通过良好,其余的精索内静脉做高位结扎术。
1.2.3 显微外科组 硬脊膜外麻醉,腹股沟外环下做3c m 左右长切口。分离提起精索,解剖分离精索至阴囊,将睾丸提出切口外。在手术显微镜或手术放大镜协助下,分别结扎所有的精索外静脉。若睾丸引带处有扩张的引带静脉,亦予以结扎。还纳睾丸,提起精索,切开提睾肌及精索内外筋膜,提睾肌静脉如有扩张予以结扎,注意保护淋巴管,分离精索内静脉,予以双重结扎,切除中间一段。小心保护睾丸动脉、淋巴管及神经。保留输精管营养血管,输精管周围的静脉扩张,如直径大于1m m ,亦应予以结扎。最后仅剩下睾丸动脉、淋巴管、输精管及伴行的营养血管,以及直径小于1m m 的细小静脉。检查无漏扎静脉,还纳精索,缝合提睾肌筋膜和切口。1.2.4 经皮精索内静脉栓塞组 本组与介入科医师合作完成,局麻下采用S e l d i n g e r 法经皮股静脉穿刺插管,将导管置入下腔静脉内,于L 1-2椎体水平处用4～5F C o b r a 或三弯导管选择性插管至左肾静脉。当导管进入左肾静脉后,将导管置
入肾门处,用造影剂10～15m l ,速率为3～5m l ·s -1
作逆行造影,以观察下腔静脉与左肾静脉,根据造影所示下腔静脉、
左肾静脉和精索静脉开口的形态及彼此的解剖关系,对导管
作相应的塑形,插管至精索内静脉内,于L 3-5椎体水平处找到合适栓塞点,近端放置弹簧钢圈栓塞,再次造影,观察造影剂止于精索内静脉盲端,证实成功15m i n 后拔管。1.3 统计学方法 数据才有S P S S 13.0统计软件处理,各组间比较采用卡方检验,P<0.05有统计学意义。2 结果
术后3个月～半年复诊,出现阴囊水肿和睾丸鞘膜积液各一例,均发生在腹膜后高位结扎组,精液分析检查失访6例,有至少一项指标改善者43例,改善率分别在腹膜后高位结扎组、转流术组、显微手术组、静脉栓塞组为40.00%(16/40)、78.94%(15/19)、61.54%(8/13)、66.67%(4/6,P<0.05),见表1;B 超检查失访10例,复发8例,4组分别为24.44%(11/45)、4.54%(1/22)、10.00%(2/20)、0.0%(0/6,P<0.05),见表2。
表1 四种术式术后3月～半年精子质量改善情况[例(%)]组别较术前精子质量提高≥20%
较术前精子质量
提高<20%
总数转流术组15(78.9)419高位结扎组16(40.0)2440显微手术组8(61.5)513静脉栓塞组
4(66.7)
2
6
注:χ2
=8.950,P<0.05
表2 四种术式术后3月～半年B 超检查复发情况[例(%)]组别复发未复发总数转流术组＊1(4.5)2122高位结扎组＊11(24.4)3445显微手术组＊2(10.0)1820静脉栓塞组＊
0(0.0)
6
6
注:组比较χ2=8.567,＊
P <0.05
3 讨论
精索静脉曲张是精索的静脉回流受阻或瓣膜失效,血液返流、血管压力增加引起精索内蔓状静脉丛呈不同程度的迂曲、扩张,以左侧为主,但睾丸损害却是双侧性的,进而影响精子质量,严重者造成不育。
目前关于精索静脉曲张的治疗目的在于改善局部症状,以及提高不能生育患者的致孕率,近年来大量研究表明,手术治疗后可以提高致孕率,能够阻止睾丸生精功能的进一步损伤,局部症状可以得到明显的改善[3]。但有学者统计表明选取何种治疗方法与提高致孕率没有明显的相关性[4],由此可见,选取何种治疗方法对术后并发症以及复发等因素影响最小受到明显关注,治疗方式的选择对于患者而言更加重要。目前主要的治疗方式有,经腹膜后精索静脉高位结扎术,精索内静脉转流术+高位结扎术,显微手术以及经皮穿刺选择性精索静脉栓塞术,相比而言,精索内静脉-腹壁下静脉转流术具有明显优势:(1)转流术可保留1条睾丸血流回流通道,且腹壁下静脉压力低吻合口径大,分流量大,能迅速的将精索蔓状静脉丛静脉淤血引流至大隐静脉,不必担心侧支循环建立后复发的可能;(2)转流术可消除曲张的静脉丛的缺血缺氧状态,可使局部氧分压提高;(3)转流术可解除肾静脉的回流,阻止肾上腺素对睾丸功能的干扰;(4)术后阴囊局部温度改善明显;(5)不损伤睾
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丸动脉,有效保证术后睾丸血供,避免术后的复发、睾丸萎缩;
(6)没有静脉回流受阻导致的并发症。
对于年青未生育患者以及不能生育夫妻,治疗目前除改善局部症状外,更侧重于改善精液质量(各项参数)及受孕率。有研究表明,治疗精索静脉曲张后患者精液相关指标改善率在50%～80%[5],甚至部分亚临床患者术后精液质量完全恢复正常[6]。本研究中术前患者常规行精液检查,记录患者精液密度、精子活动率以及畸形精子率,术后3～6月复诊进行比较,有一项指标较术前提高≥20%认为改善。比较的四组术后精液质量改善除高位结扎术组外均达50%以上。在临床患者中,少精子症是精索静脉曲张患者的重要表现之一,也是造成不育症的原因之一。精索静脉曲张可导致精子减少,睾丸生精功能减退,畸形精子增加以及精子运动能力下降,同时可以导致间质细胞功能不全[7]。手术可改善生精功能,提高精液质量。本组研究中,术后3个月～半年复诊时,精液分析检查有一项指标改善者43例,改善率在腹膜后高位结扎组、腹腔镜组、显微手术组和介入栓塞组分别为40.00% (16/40)、78.94%(15/19)、61.54%(8/13)、66.67%(4/6),其转流组明显高于前三组(P<0.05)。考虑到不育症原因的多样性和复杂性[8],本研究选择精液质量改善作为终点观察指标而不是受孕率,因为前者更具有可比性。四组精液质量术后均较术前均有所改善,并且精液质量改善与曲张程度越严重,术后改善越明显,与有关文献报道一致[9]。我们发现,部分精液改善不明显的患者在恢复过程中大部分都出现并发症或复发,考虑精液质量的改善与术后并发症或精索静脉曲张复发存在着一定的联系。
精索静脉曲张复发的原因多是因为漏扎,睾丸动脉和输精管周围往往会有很多细小的静脉伴行,术中为了保护睾丸动脉、小淋巴管和输精管,很可能将这些伴行静脉漏扎,这些小静脉在术后随着静脉压力升高而扩张,引起复发,导致精液质量改善不佳[10],故有学者认为为了减少术后的复发,手术时精索静脉应与睾丸动脉一并结扎。其理论依据是睾丸接受睾丸动脉、输精管动脉、提睾肌动脉供应,即使结扎睾丸动脉血供也很充足,不会引起睾丸萎缩。但有研究表明,睾丸动脉结扎会不可避免引起睾丸损害,这是引起睾丸萎缩的主要原因。国外有学者[11]研究表明睾丸动脉提供最多血流,睾丸动脉是睾丸最重要的血供来源。在此项研究中,术后3个月复查B超,精索静脉曲张复发8例,在腹膜后高位结扎组,转流术组,显微手术组和介入栓塞组分别为24.44%(11/45)、4.54%(1/22)、10.00%(2/20)、0.0%(0/6,P<0.05),转流术组明显优于腹膜后高位结扎组、显微手术组,但不及栓塞组,栓塞组术前术后均做造影,栓塞确切,但栓塞术要求在X 线下操作,故患者及术者均有可能受到放射性损伤。回顾性分析1例转流术复发患者,我们发现,这1例患者术中精索静脉压力与腹壁下静脉压力差小于2c m H
2
O,故笔者认为为了
避免术后复发,术中测压力差大于等于2c m H
2
O时行转流术疗效更佳。
单纯精索内静脉高位结扎术,在阻断血液逆流的同时,也阻断精索内静脉回流,致使术后早期的临床症状缓解较慢,甚至一过性加重,需要3个月～半年才能缓解,转流术可使术后睾丸静脉血液顺利回流,有效缓解症状。鞘膜积液、阴囊水肿是精索静脉结扎术术后常见的并发症,在手术过程中,如果将伴随的淋巴管一同结扎,导致淋巴回流不畅,可以导致鞘膜积液、睾丸水肿。本组研究中出现2例并发症,其中一例为双侧精索静脉曲张患者,同时行双侧精索静脉高位结扎术,术后出现阴囊水肿、输精管、附睾水肿,症状重,持续半年逐渐消退,其发生原因可能与双侧结扎术后,侧枝循环尚未建立且由于双侧均结扎,睾丸交通支不能有效起到回流作用,故笔者建议,双侧精索静脉曲张患者应行分期手术,间隔时间为半年,以减少术后严重并发症的发生。
在行精索内静脉转流术+高位结扎术,我们分别选择了腹壁下静脉或腹壁浅静脉或旋髂深静脉,并做比较发现,选择精索内静脉-腹壁下静脉转流术优于其他两支,当腹壁下静脉异常不易做吻合时,可以考虑用其他两支血管行吻合术,注意少数患者旋髂深静脉先天缺如。术中应注意以下几点:
(1)要注意测量精索内静脉和腹壁下静脉的压力,当前者高于后者时可行转流术,其压力差大于2c m H
2
O手术效果较
好。如后者的压力高于前者或小于2c m H
2
O,则仅行精索内静脉高位结扎术,以免加重精索静脉淤血而造成复发;(2)精索内静脉和腹壁下静脉血管的口径要相当,如术中发现两者血管口径相差大或腹壁下静脉过细,吻合时可将腹壁下静脉吻合口剪成45°以增大吻合口径;(3)血管吻合时注意血管膜要外翻,以免吻合口狭窄或形成血栓;(4)术后应用抗凝剂及抗生素,防止吻合口血栓和术后感染。
总之,精索内静脉转流术+高位结扎术是治疗精索静脉曲张安全、有效的方法,从上述对比和卫生经济学的角度来看,精索内静脉转流术+高位结扎术对精液质量的改善、术后并发症、复发率更优于其他三种治疗方法。
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