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病区：肾内科床号25床药历编号WB2011090201 创建人
姓名何润华性别男出生日期1949年11月4日住院号YB0161291 住院时间：2011年9月2日出院时间：2011 年9月12日
籍贯：广州民族：汉族工作单位：广州市白云山化学制药厂
家庭电话：138******** 联系地址：广州市白云区同和握山村一社
身高(cm) 170 体重(kg) 70 体重指数24.2 kg/m2
血型O型血压mmHg 115/74mmHg 体表面积 1.7801 m2
不良嗜好（烟、
无吸烟、饮酒史，否认药物依赖史
酒、药物依赖）
主诉：发现高血压20余年，胸闷1年余，加重一周
现病史：患者20余年前发现血压升高，最高160/100mmHg，长期口服硝苯地平片、富马酸比索洛尔片、厄贝沙坦片控制血压。1年前无明显诱因出现胸闷，持续约
10余分钟可自行缓解，发作与活动无关。于我院行冠脉CTA示：左冠状动脉
前降支近段管壁多个钙化小斑块，管腔轻度狭窄；左冠状动脉前降支远段心肌
桥。给予降压、降脂等治疗，患者症状好转出院。1周前患者再发胸闷不适，
伴胸痛、呈刀割样，无向肩部及背部放射，伴四肢乏力、大汗淋漓，可持续数
分钟，无明显心悸、无头晕、头痛，无黑曚及晕厥，口服丹参滴丸稍缓解。外
院行心电图检查发现左侧胸部皮疹，有触痛。9月2日胸闷发作行心电图示：
Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高。即予氯比格雷口服及低分子肝素钙皮下注射，约10
分钟后复查心电图示：ST段回落，为进一步诊治来我院就诊。患者起病以来
无颜面及双下肢浮肿，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，无反酸、嗳气，无
恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰。大小便无异常，体重无明显改变。
查体：体温：36.0 ℃，脉搏：84 次/分，呼吸：18 次/分，血压：115/74mmHg。左侧第四肋间可见散在皮疹，局部见水泡，皮疹未过胸骨中线。心前区无隆起，心
尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率84 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未
闻及病理性杂音，无心包摩擦音。颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝
颈静脉回流征阴性，双股动脉搏动良好，未闻及血管杂音。双下肢无浮肿。双
足背动脉搏动良好。
辅助检查：2011-9-2 157医院心电图示：Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高。
既往病史：糖尿病病史5年，口服降糖药物控制血糖。十二指肠溃疡病史10年，未予治疗。否认肝炎、结核、传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防
接种史不详。
既往用药史：
◆患者高血压病史20余年，自诉长期口服硝苯地平片、富马酸比索洛尔片、厄贝沙坦
片控制血压；2010年7月调整为氯沙坦钾片100mg×qd；比索洛尔片5mg×qd控制血压。
◆2010年7月因冠心病（不稳定性心绞痛）入院治疗，给予口服阿司匹林100mg×qd
抗血小板治疗及阿托伐他汀钙20mg×qd+非诺贝特胶囊200mg×qd降脂治疗。
◆2011年9月2日患者胸闷发作行心电图示：Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高。外院予氯比格
雷300mg口服及低分子肝素钙皮下注射。
◆2006年发现糖尿病，口服阿卡波糖片50mg×tid、盐酸二甲双胍片500mg×tid降糖
治疗。
家族史：生于广东省广州市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史。无吸烟、饮酒史。已婚育，配偶健在，2子健在，母亲患冠心病，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。
伴发疾病与用药情况：无
过敏史：否认食物、药物过敏史
药物不良反应及处置史：无
入院诊断：
1、高血压2级
2、冠心病急性冠脉综合症
3、2型糖尿病
4、带状疱疹
出院诊断：
1、高血压2级
2、冠心病急性下壁心肌梗死泵功能I级
3、2型糖尿病
4、带状疱疹
5、上呼吸道感染
初始治疗方案（9月2日）
阿司匹林肠溶片100mg×qn×po
氯吡格雷片75mg×qd×po
阿托伐他汀钙片20mg×qd×po
地尔硫卓缓释片90mg×qd×po（9月8日停用）
单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mg×qd×po（9月11日停用）
埃索镁拉唑镁肠溶胶囊20mg×qd×po
缬沙坦胶囊80mg×qd×po
瑞格列奈片1mg×tid×po（9月5日停用）
格列齐特缓释片30mg×bid×po
低分子肝素钠0.4ml×qd×皮下注射
初始治疗方案分析：
该患者为一中老年男性患者，既往高血压病史20年，糖尿病病史5年，急性冠脉综合征诊断基本明确，针对急性冠脉综合征给予的药物治疗包括：
◆抗血小板、抗凝治疗：对于急性冠脉综合征患者，应给予抗血小板、抗凝治疗。该患者从2010年7月起即开始口服阿司匹林100m g×qd作为冠心病一级预防，本次入院考虑急性冠脉综合征，加用氯吡格雷双联抗血小板，足量皮下注射低分子肝素钠抗凝，药物种类剂量合适。由于该患者年龄超过60岁，既往有十二指肠溃疡病史，依据《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》，阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板治疗应给予质子泵抑制剂预防消化道出血，该患者给予了埃索镁拉唑镁肠溶胶囊20mg ×qd，药物剂量适当。
◆ACEI/ARB：可以改善心室功能和心脏重构，是冠心病ABCDE方案之一。对于合并2型糖尿病的高血压患者，ACEI/ARB作为降压药物的首选。该患者从2010年7月即口服氯沙坦钾100mg×qd降压治疗，入院后给予缬沙坦胶囊80mg×qd，虽然药物及剂量适当，但仍使用氯沙坦钾更恰当。
◆降脂治疗：对于冠心病诊断明确的患者，ATPIII指南及近期临床循证医学的研究结果均强调强化降脂治疗。该患者高血压20余年，糖尿病5年，有冠心病家族史，具有多个危险因素，强化降脂、稳定斑块对该患者的长期预后有重要意义，LDL达标值为〈2.1，能达到的话，最好<1.8。患者2010年7月即开始口服阿托伐他汀钙20mg×qd降脂治疗，该次入院继续原治疗，可复查血脂再调整剂量。
◆硝酸酯类：扩张血管，减低心肌耗氧，增加冠脉供血。该患者给予单硝酸异山梨酯缓释剂型，药物及剂量选择合适。
◆患者9月2日胸闷发作时ST段抬高，予氯比格雷及低分子肝素钙后复查ST段回落，
不排除冠状动脉痉挛的可能，可使用地尔硫卓。患者心率80次/分，血压115/74mmHg 应启动?-受体阻滞剂治疗，?-受体阻滞剂可降低急性心梗存活患者的总死亡率、心血管病死率及非致死性心梗的复发率。患者长期服用?-受体阻滞剂，不宜突然停药，以防病情反复，甚至加重。?-受体阻滞剂和对地尔硫卓联用时应监测心率，如果不能耐受，建议单用?-受体阻滞剂。
患者2型糖尿病5年，长期口服降糖药控制血糖，目前给予瑞格列奈片1mg×tid、格列齐特缓释片30mg×bid控制血糖，瑞格列奈及格列齐特均为胰岛素促泌剂，作用机制相近，增加低血糖的发生率，不建议联合应用，且该患者为老年冠心病患者，低血糖发生率及危害性更大。结合患者肝肾功能，可考虑格列齐特联合а-糖苷酶抑制剂或瑞格列奈联合二甲双胍降糖治疗。格列齐特缓释片qd即可，bid应监测血糖，以防低血糖发生。
患者带状疱疹诊断明确，带状疱疹临床分为前驱期、活动水疱期、慢性期，在活动的水疱期72小时内开始抗病毒治疗能加速皮损痊愈，减少疼痛持续时间。超过72小时对于改善后遗神经痛效果不佳，但可减少再激活。该患者带状疱疹诊断明确，患者活动的水疱期超过一周，建议给予口服抗病毒治疗。
初始药物治疗监护计划：
◆每日监护患者生命体征：体温、呼吸、脉搏、血压、心率。监护脉搏、血压、心率
以评估药物疗效和不良反应，以便及时更改药物及药物剂量。患者血压达标应〈130/80mmHg，但收缩压不得〈90 mmHg，平静心率60次左右但不得〈55次。如血压和心率下降过程中，出现头晕等不适应调整剂量以减缓血压和心率下降速度和幅度。
◆每日观察并记录患者病情变化：是否有胸闷、胸痛症状，胸闷、胸痛发作性质、频
度、强度、诱因、持续时间等，以评估药物疗效。若有胸闷症状应及时行心电图监测。检测心肌酶谱。
◆每日监护是否有消化道不适和出血症状：患者中老年，双联抗血小板治疗联合抗凝
血酶治疗，既往有十二指肠溃疡，为消化道出血的高危人群，即使使用了质子泵抑制剂仍需要每日观察患者是否有消化道不适症状，是否有黑便，必要时复查大便隐血和血常规，观察血红蛋白的变化情况。还要注意询问患者是否有牙龈出血、瘀斑、血尿等其它出血表现。
◆复查血脂情况：患者长期口服阿托伐他汀钙降脂治疗，需复查血脂情况，判断血脂
是否达标，是否需要调整剂量。复查肝功能并询问患者是否有肌痛乏力等症状。
◆每日监测血糖：患者长期口服降糖药控制血糖，需要复查糖化血红蛋白，目标为小
于 6.5%，需要每日监测空腹血糖及餐后血糖，注意了解患者是否有心悸、头晕、大汗等低血糖的表现。
◆评价患者多器官受损情况，特别是肾功能情况，以指导药物治疗：有高血压、糖尿
病病史多年，需要评估微血管及神经病变的情况，询问患者是否有四肢感觉异常，视力是否有改变，复查尿常规、尿蛋白肌酐比值或24小时尿蛋白定量，血肌酐、尿素氮水平，评估是否合并肾脏损害。
◆每日观察并记录带状疱疹进展：皮损是否有增多加重的表现，局部疼痛是否改善以
及有无其他不适。必要时启动抗病毒药物治疗。
其它主要治疗药物：
9月4日伐昔洛韦薄膜衣片0.3g×bid×po
9月4日甲钴胺片500mg×tid×po
9月5日阿卡波糖片50mg×tid×po（9月7日调整剂量）
9月7日阿卡波糖片100mg×tid×po
9月7日 0.9%氯化钠注射液500ml×qd×ivdrip（临时医嘱）
9月8日 0.9%氯化钠注射液100ml+头孢孟多酯钠1g×bid×ivdrip（临时医嘱）
9月8日 0.9%氯化钠注射液500ml+10%氯化钾10mlbid×ivdrip（临时医嘱）
9月8日复方氯化钠注射液500ml×qd×ivdrip（临时医嘱）
9月9日复方氯化钠注射液500ml×qd×ivdrip（临时医嘱）
9月9日美托洛尔片12.5mg×bid×po
9月10日头孢孟多酯钠1.5g+生理盐水100ml×bid×静脉滴注
注：未标注药物均为出院时停用
药物治疗日志
2011年9月2日
患者因“发现高血压20余年，胸闷1年余，加重1周”于2011年9月2日16点入院，入院诊断为：1、高血压2级；2、冠心病急性冠脉综合症；3、2型糖尿病；4、带状疱疹。诊断要点：患者高血压20余年，最高160/100mmHg，依据高血压分级标准符合高血压2级；患者反复胸闷一年，2010年7月诊断为冠心病，不稳定型心绞痛，近来再发胸闷、胸痛，心电图有ST段抬高，考虑急性心梗，诊断急性冠脉综合征成立，复查肌钙蛋白；患者2006年外院查空腹血糖大于8.0mmol/L，随机血糖11.6 mmol/L，诊断2型糖尿病成立，病史5年；患者入院一周前行心电图发现左侧胸部皮疹，有触痛，入院查体左侧第四肋间可见散在皮疹，局部见水泡，未过胸骨中线，伴触痛，患者既往无过敏史、接触性皮炎病史，带状疱疹诊断明确。
万波2011年9月3日
主诉：患者诉皮疹处有触痛，无胸闷、胸痛，无心悸、头晕，无胃部不适，食欲可，解
成形黄色软便一次，自诉起病以来未觉麻木等感觉异常，无肌痛乏力及视物改变。
查体：体温36.3℃，心率78次/分，律齐，血压：104/69mmHg。左侧第四肋间可见散在皮疹，局部见水泡，较前相比无明显增多。
检查：超敏肌钙蛋白I定量0.101ng/mL；CK-MB定量 2.34ng/mL；肌红蛋白定量155.80ng/mL；空腹葡萄糖9.1mmol/L；谷丙转氨酶47U/L；谷草转氨酶33U/L；肌酐77μmol/L；尿素氮3.8mmol/L，钾3.73mmol/L；前-脑利钠肽74.3pg/mL；血浆D-二聚体86μg/L；国际标准化比率1.07；WBC7.16×109/L；血红蛋白141g/L；
诊疗经过：继续目前药物治疗方案。
分析与监护：患者血压控制达标，空腹血糖未达标，应控制在7以下，每日监测血糖。患者肝肾功能稳定，鉴于患者高血压糖尿病病史多年，建议行眼底检查及微量蛋白尿的筛查。继续监测心肌酶谱变化。
万波2011年9月4日
主诉：患者诉皮疹处仍有触痛，无胸闷、胸痛发作，无心悸、头晕，无胃部不适，未解大便，小便无异常。
查体：体温36.6℃，脉搏：75次/分，血压：110/65mmHg，心率75次/分，律齐，肠鸣音4次/分。皮疹较前相比无明显增多。
检查：总胆固醇2.51mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇1.24mmol/L；甘油三酯1.96mmol/L；尿蛋白定量0.09g/24h；尿微量白蛋白/尿肌酐0.7mg/mmoL；肌红蛋白定量33.80ng/mL；CK-MB定量9.77ng/mL；超敏肌钙蛋白I定量5.087ng/mL；钾3.95mmol/L；昨日早餐前空腹血糖6.3mmol/L，三餐后血糖分别为11.6mmol/L、13.8mmol/L、12.5mmol/L。
诊疗经过：皮肤科会诊建议加用伐昔洛韦薄膜衣片0.3g×bid×po抗病毒；甲钴胺片500mg×tid×po营养神经，拟行冠脉造影+植入支架治疗，其它药物无调整。临床药师建议停用瑞格列奈，加用阿卡波糖50mg×tid。
分析与监护计划：患者胸痛，心电图ST段抬高，肌钙蛋白明显升高，急性心梗诊断成立，有行冠脉造影+植入支架的指针；今日加用伐昔洛韦抗病毒治疗，0.3g×bid剂量适当。伐昔洛韦为阿昔洛韦的前体药物，为疱疹病毒抑制剂，口服生物利用度更高，治疗疗程7～10日，治疗过程中观察皮损愈合情况判断疗效，告知患者饭前空腹服用，为避免阿昔洛韦在肾小管沉积造成肾脏损伤，告知患者增加饮水量，每日观察患者尿量及性状，一周内复查尿常规及肾功能。甲钴胺为内源性的辅酶B12，可抑制神经退变，减轻疱疹病毒引起的后遗神经痛，500mg×tid剂量适当，该药物常见的不良反应为消化道症状，注意观察患者是否有腹痛、腹泻、胃部不适等症状。患者胆固醇达标，甘油三酯仍然偏高，注意饮食控制，继续监测血脂，暂不调整阿托伐他汀剂量。三餐后血糖未达标，应控制在8~10，理想<7.8。
万波2011年9月5日
主诉：患者自诉无胸闷、胸痛发作，无心悸、头晕，无胃部不适，晨解大便一次，小便无特殊，未诉其它不适。
查体：体温36.6℃，心率70次/分，律齐，血压：124/70mmHg。皮疹较前相比无明显增多。昨日早餐前空腹血糖 4.7mmol/L，三餐后血糖分别为14.9mmol/L、15.9mmol/L、15.8mmol/L。
检查：复查心电图提示：Ⅲ导联R波较前相比逐渐消失。
诊疗经过：患者及家属要求行内科保守治疗，并要求行冠脉CTA检查，拒绝行冠脉造影+植入支架。今日停用瑞格列奈，加用阿卡波糖50mg×tid。
分析与监护计划：患者连续2日三餐后血糖高，空腹血糖达标，患者自诉入院前长期口服阿卡波糖控制餐后血糖，考虑患者餐后血糖不达标的原因可能有降糖药物的调整及入院后活动量减少及饮食变化有关。瑞格列奈与格列齐特均为胰岛素促泌剂，不建议联用，调整为阿卡波糖50mg×tid品种剂量适当。注意观察患者有无消化道症状，继续每日监测血糖调整药物剂量。
万波2011年9月6日
主诉：患者自诉无胸闷、胸痛发作，无心悸、头晕，无胃部不适，胸部皮疹好转。
查体：体温36.8℃，心率68次/分，律齐，血压：130/68mmHg。胸部无新发皮疹，原有皮疹范围减小。
检查：心脏彩超示：左房37mm、左室42mm、右房35mm、右室33mm、室间隔12mm、LVEF65.1%。1、符合冠心病下璧心肌梗塞（梗塞面积小）2、符合高血压病心脏病改变3、主动脉硬化4、二尖瓣及三尖瓣返流（轻度）5、左室收缩功能正常、舒张顺应性减退6、左室假腱索。糖化血红蛋白6.8%。昨日早餐前空腹血糖5.0mmol/L，三餐后血糖分别为4.9mmol/L、16mmol/L、20.1mmol/L。
诊疗经过：目前患者有行冠脉造影+支架植入术指征，患者及家属不同意手术，要求保守治疗，治疗方案暂无变化。中、晚餐后血糖控制不佳。临床药师建议可增加阿卡波糖的剂量，如效果不佳，必要时可行胰岛素治疗。
分析与监护计划：告之冠脉造影+植入支架的重要性以及内科治疗的重要性，近几日无症状并不等同于病情已稳定，近期需注意休息、保持大便通畅，不可掉以轻心。
万波
2011年9月7日
主诉：患者自诉无胸闷、胸痛发作，无心悸、头晕，无胃部不适，胸部皮疹明显好转，触痛减轻。
查体：体温37℃，脉搏：70次/分，血压：144/98mmHg。心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。胸部皮疹范围减小，水疱处结痂。
检查：冠状动脉CTA示：1.右冠状动脉中远段软斑块并管腔中度狭窄；2.左冠状动脉前降支远段浅表型心肌桥，管腔未见明显狭窄；3.第一对角支近段混合斑块，管腔轻度狭窄；4.第一对角支远段纵深型心肌桥，管腔未见明显狭窄。昨日早餐前空腹血糖7.7mmol/L，三餐后血糖分别为11mmol/L、20.1mmol/L、21mmol/L。
诊疗经过：心脏超声有明显室壁运动异常，急性心肌梗死明确，有行冠脉血运重建指征，拟行冠脉造影+支架植入术，家属同意。今日增加阿卡波糖剂量至100m g×tid。临时给予0.9%氯化钠注射液500ml ivdrip。
分析与监护：患者拟行冠脉造影+支架植入术，合并2型糖尿病，且为中老年患者，易发生造影剂肾损伤，造影前后充分水化，告知患者增加饮水量，术后记录出入量，一周内复查肌酐水平，患者连续2日三餐后血糖仍高，增加阿卡波糖剂量，大剂量时消化道不适发生率增加，注意观察患者有无消化道症状，继续每日监测血糖观察加量后血糖的变化。
万波
2011年9月8日
患者今日上午在DSA行选择性冠脉造影术+支架置入，置入药物支架一枚，术中患者未诉特殊不适，血流动力学平稳，平车安返病房。
诊疗经过：临时给予0.9%氯化钠注射液100ml+头孢孟多酯钠1g×bid×ivdrip，分别术前1小时和术后使用。临时术前给予0.9%氯化钠注射液500ml+10%氯化钾10ml×ivdrip，术后给予复方氯化钠注射液500ml×qd×ivdrip和0.9%氯化钠注射液500ml+10%氯化钾10ml×ivdrip。停用地尔硫卓缓释片。临床药师建议在心率、血压允许情况下及时加用β-受体阻滞剂。
监护计划：术后72小时应观察有无皮疹等过敏反应发生，伤口渗血有无，有无胸痛、胸闷等不适，监测24小时出入量，学K，心电图，生命体征、肾功能。患者合并2型糖尿病，行心脏介入手术，建议术前预防应用头孢菌素一次即可，术后24小时停用。患者急性心梗诊断明确，有心肌桥，β-受体阻滞剂对患者更有益，故停用地尔硫卓，加用β-受体阻滞剂。
万波
2011年9月9日
主诉：患者无胸闷、胸痛不适，无心悸、头晕，穿刺部位无疼痛，无胃部不适，胸部皮疹明显好转。昨日静脉输液量1620ml，饮水量约1500ml，尿量3400ml。未解大便。
查体：体温36.9℃，脉搏：75次/分，血压：150/86mmHg。心率75次/分，律齐，皮疹好转。
检查：谷丙转氨酶40U/L；谷草转氨酶47U/L；CK78U/L；CK-MB13U/L；7日早餐前空腹血糖6.2mmol/L，三餐后血糖分别为7.9mmol/L、13.9mmol/L、12.2mmol/L。8日早餐前空腹血糖5.0mmol/L，三餐后血糖分别为7.0mmol/L、5.0mmol/L、9.4mmol/L。
诊疗经过：今日加用美托洛尔12.5mg×bid×po。临时给予复方氯化钠注射液500ml×ivdrip。
分析与监护：该患者合并糖尿病，β-受体阻滞剂可能影响胰岛素释放及掩盖低血糖反应，需要增加监测患者血糖变化的次数，在患者感到不适时及时测微机血糖。患者血压150/86mmHg，心率75次/分，偏高，每日监测依据血压、心率调整β-受体阻滞剂的剂量。另外，冠脉造影+支架植入术围手术期不宜将血压降至过低，否则易发生支架内血栓
万波
2011年9月10日
主诉：患者无胸闷、胸痛不适，无心悸、头晕，无明显咳嗽、咳痰，无畏寒等不适，无胃部不适，昨日下午发热，体温最高37.3℃。大小便无特殊。
查体：脉搏：70次/分，血压：143/83mmHg。心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。伤口无渗血。
检查：白细胞9.78×109/L；中性粒细胞6.61×1012/L；血钾3.59mmol/L，肌酐83μmol/L；尿素氮3.8mmol/L。空腹血糖5.5mmol/L，三餐后血糖分别为10.6mmol/L、11.9mmol/L、10.9mmol/L。
诊疗经过：今日加用头孢孟多酯钠1.5g+生理盐水100ml×bid×静脉滴注。
分析与监护：患者术后出现低热，无明显咳嗽、咳痰，无畏寒等不适，术后血象不高，没有抗生素抗感染治疗的临床指针，且头孢孟多酯钠半衰期较短只有0.5小时，需要每日给药4次，bid给药频率不适当。患者术后复查血钾、肌酐正常，肾功能稳定。
万波
2011年9月12日
主诉：患者自诉无胸闷、胸痛不适，无心悸、头晕，无发热，无咳嗽、咳痰，大小便无特殊。
查体：体温36.5℃，脉搏：67次/分，血压：140/75mmHg。心率67次/分，律齐，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。
诊疗经过：患者情况稳定今日予带药出院。
出院带药方案：
1、阿司匹林肠溶片100mg×qn×po
2、氯吡格雷片75mg×qd×po
3、阿托伐他汀钙片20mg×qd×po
4、埃索镁拉唑镁肠溶胶囊20mg×qd×po
5、缬沙坦胶囊80mg×qd×po
6、美托洛尔片12.5mg×bid×po
7、格列齐特缓释片30mg×bid×po
8、阿卡波糖片100mg×tid×po
9、伐昔洛韦薄膜衣片0.3g×bid×po
10、甲钴胺片500mg×tid×po
万波
药物治疗总结
1.完整治疗过程的总结性分析意见：
该患者为62岁中老年男性患者，糖尿病5年，十二指肠溃疡病史10年。因“发现高血压20余年，胸闷1年余”2011年9月2日入院。患者2011年9月2日胸闷发作时急查心电图ST段抬高且前胸可见皮疹水疱伴触痛，入院诊断为1、高血压2级；2、冠心病急性冠脉综合症；3、2型糖尿病；4、带状疱疹。
患者心电图表现明确，考虑心梗的可能性大，急性心梗的患者短期通过恢复冠脉血流和降低心肌耗氧，减少心肌细胞坏死的范围，缓解症状和防止死亡；患者入院后针对急性冠脉综合征给予单硝酸异山梨酯缓释剂型扩管、减低心肌耗氧；给予阿司匹林+氯吡格雷抗血小板治疗，给予低分子肝素钠抗凝治疗，同时给予埃索美拉唑镁抑酸护胃，给予阿托伐他汀钙降脂稳定斑块，给予缬沙坦、地尔硫卓降压，控制血压、心率。患者入院后复查肌钙蛋白5.087ng/mL。心电图示急性下壁心肌梗死。胸片示冠状动脉粥样硬化性心脏病。超声心动图示冠心病下璧心肌梗塞（梗塞面积小）。急性下壁心肌梗死诊断明确，于2011-09-08行冠状动脉造影+PTCA+支架术，置入药物支架一枚。术后继续抗凝、降脂治疗，并停用地尔硫唑，加用美托洛尔控制血压心率，品种剂量均适当。
入院给予瑞格列奈+格列齐特控制血糖，餐后血糖控制不达标，调整为格列齐特+阿卡波糖，并增加阿卡波糖剂量至100mg×tid，餐后血糖控制尚可。
入院请皮肤科会诊，给予伐昔洛韦抗病毒治疗，甲钴胺营养神经，剂量途径恰当，治疗后患者胸部皮疹及触痛明显改善。
2.临床药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结：
◆患者急性冠脉综合征诊断明确，临床药师认为?-受体阻滞剂可降低急性心梗存活患
者的总死亡率、心血管病死率及非致死性心梗的复发率，该患者心率、血压没有使用?-受体阻滞剂所顾虑之处，应及时加用，可停用地尔硫卓。
◆患者带状疱疹诊断明确，患者活动的水疱期超过一周，建议及时给予口服抗病毒治
疗，改善皮损愈合。
◆患者入院给予瑞格列奈+格列齐特控制血糖，餐后血糖控制不达标，临床药师认为瑞
格列奈及格列齐特均为胰岛素促泌剂，作用机制相近，不建议联合应用，且该患者为老年冠心病患者，低血糖发生率及危害性更大。建议格列齐特联合а-糖苷酶抑制剂或瑞格列奈联合二甲双胍降糖治疗。
◆患者合并2型糖尿病，行心脏介入手术，临床药师认为术前预防应用头孢菌素一次
即可，且头孢孟多酯钠半衰期短，不适合手术预防使用。
◆患者术后出现低热，无其它感染指针，临床药师认为没有抗生素使用临床指针，且
头孢孟多酯钠一日2次的给药频率不适当。
3.患者出院后继续治疗方案和用药指导：
◆服药疗程：氯吡格雷最少需要口服1年，阿司匹林需要终生服用，不得自行停药，
否则可致支架内栓塞。格列齐特、阿卡波糖片需长期服用，定期内分泌科门诊调整药物与剂量；阿托伐他汀钙片、埃索镁拉唑镁肠溶胶囊、缬沙坦胶囊、美托洛尔片不可自行停药，需长期服用。伐昔洛韦服用3日后可停用，甲钴胺片口服一周后皮肤科门诊调整。
◆服药时间与方法：阿司匹林肠溶片每晚服用，阿卡波糖片餐时与第一口饭同服，伐
昔洛韦薄膜衣片餐前空腹时服用。口服药均用温水每日固定时间服用，漏服后勿服双倍剂量，按医嘱继续服用即可。
◆其它注意事项：低盐低脂饮食、少食多餐，进餐时间规律，适度运动。出现低血糖
反应时及时口服葡萄糖水，白糖水可能无效。
4.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标：
◆一周后皮肤科门诊复诊带状疱疹皮损恢复情况，调整治疗方案；
◆患者可每日监测血压、心率、每周称量体重并记录，每月心内科复诊查血常规、大
便常规、尿常规、血脂、肝肾功能调整降压、降脂药物治疗方案。6-9月后返院复查造影。
◆该患者为老年的2型糖尿病患者，每3个月复查糖化血红蛋白，实验室复查空腹和
餐后血糖，依据患者糖化血红蛋白的结果确定空腹及餐后血糖目标值及监测周期，每周监测指尖毛细血管血糖2～4次。每年行眼底检查及视力评估；每半年复查尿蛋白定量或蛋白肌酐比值。
◆出现不明原因瘀斑、大便带血等出血体征、不明原因肌痛乏力、发热感染、胸闷胸
痛再发等不适及时就医。
临床带教老师评语
药学带教老师评语
监护计划详尽，并能执行在每日查房中。能做到发现问题，并及时向医生提出建议和向患者进行教育，体现了临床药师的作用。需注意的是造影结果和支架信息也应记录在案。
郑萍