长期异地就医申请表

黑龙江省森工林区城镇职工基本医疗保险

医疗保险基金不予核销。

2、所选医院必须是当地医疗保险定点医院，住院治疗必须在三日内告之所在

林业地区社保机构。

3、所选医院不能确诊或无法治疗需到外地治疗，由治疗医院开具转院凭 证，并电话通知所在林业地区社保机构。

4、异地患者出院时，须向医院索取病历复印件、用药清单、诊断书和出院证

明、医疗费收据并自备身份证复印件一张一同交患者所在单位社保局核销。

5、此表一式两份，参保本人留存1份，所在林业地区社保机构留存1份。

6、通讯地址：黑龙江省虎林市迎春林业地区社会保险局。

邮编：158403