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护理病例讨论记录

护理病例讨论记录
护理病例讨论记录

高州市人民医院

护理病例讨论记录

姓名:关凤庆性别:男性年龄:43岁床号:51 住院号:777340

诊断:1、重症脑出血;2、高血压病 2级极高危组,3、双肺感染

讨论时间:2014-12-22 讨论地点:神经内科一区示教室

讨论主持人:

汇报病史:

张琦高责护士(神经内科):

患者于2014年12月16日因不省人事入院,诊断: 重症脑出血,,入院后查体:T:36.9,HR :95次/分,SPO2:98%,R:21次/分,BP116097mmHg ,呈浅昏迷状态,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射迟钝,右侧鼻唇沟变浅,伸舌不能配合,颈软,无抵抗。听诊双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿性罗音,心律整,右侧肌张力增高,肌力检查不合作,估计右侧肢体肌力1级,左侧肢体肌力4级。吞咽困难,留置胃管,尿管,引流通畅。床边心电图提示正常,胸片提示:考虑双肺少量炎症,双仙胸腊稍增厚。,考虑重症脑出血,肺部感染,病情危重,遵医嘱给予吸氧,心电监护,q6h监测生命体征,甘露醇脱水减轻脑水肿,予醒脑静,胞磷胆碱营养神经,兰索拉唑护胃,抗感染,氧气雾化吸入平喘,解痉,改善脑代谢、利尿、化痰止咳,营养支持等治疗,并根据病情需要落实如下护理措施:1、痰多,在餐前及氧气雾化后叩背吸痰,保持呼吸道通畅,防窒息;2、落实生活护理:予口腔护理、会阴冲洗bid,每天床上擦浴后更衣,保持床单清洁平整;3、留置胃管鼻饲流质qid,喂食时摇高床头30~40度,防误吸;4、肢体按摩每天4~6次、每次10~20分钟,并上足托、防足下垂;5、申报压疮、上气垫床、设翻身卡,q2h翻身、叩背、防受压;6、使用尿管接尿;7、软垫垫高双足部,并注意下肢保暖及被动运动,防止下肢静脉血栓形成,; 8、每天三餐前予汤匙压患者舌根中后部促进患者做吞咽动作。现患者病情相对稳定,生命体征平稳,神志较前转清,呼之可配合动作,左侧肢体肌力4级,右侧肢体肌力1级,呼吸平顺,无发热,痰量减少,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,心电监测提示: HR 85次/分,SPO2:98%,R18次/分,BP140/100mmHg。继续低流量吸氧,心电监护,q6h监测生命体征。

主持人提出本次讨论目的:

护士长(高责护士):

现急需解决的护理难题:1、吞咽功能未能恢复,仍需留置胃管鼻饲流质;2、清理呼吸道无效,痰多,咳嗽无力,有坠积性肺炎曲险;3、潜在皮肤受损的危险性;4、患者不能经口进食,营养摄入不足,存在营养失衡,5有功能废用综合征存在。

相关的专科小组成员发言:

小组护士长:

根据前面有病情介绍,给患者翻身或使用便器时,动作轻柔,勿拖拉患者,避免擦伤患者皮肤,间歇性解除局部皮肤爱压,每二小时协助翻身一次,保持功能位。

护士

护理中应注意每月鼻饲温开水1500-2000ml左右,保持每日尿量在1500ml 以上,达到生理性冲洗,留置尿管期间,每日进行会阴冲洗2次,以清除局部细菌,保持尿袋低于膀胱区,避免尿液返流,观光尿量,颜色,性质是否有改变,如有异常,及时处理。

池金美护士

根据病情在床上被动运动→床上主动运动→床边活动→下床活动的次序进行,做到适中,被动运动的幅度由大关节到小关节,按摩以轻柔缓慢的手法进行,每日3-5次,每次10分钟,教会家属进行的锻炼方法,配合理疗,促进肢体功能恢复。

主持人就讨论问题的解决方案作总结:

护士长:

综合各位护士的意见,该名患者的护理方案明确如下,1保持皮肤清洁,预防压疮,2指导有效咳嗽排淡,防坠积性肺炎,3勤按摩肢体,4患者不能言语,对病人进行语言康复训练,利用图书,字画等,从简单开始,5做好吞咽功能锻炼,刺激舌根部。

护士长(签名):记录者(签名):日期:年月日

护理病例讨论记录

高州市人民医院 护理病例讨论记录 教室 讨论主持人: 汇报病史: 张琦高责护士(神经内科): 患者于2014年12月16日因不省人事入院,诊断:重症脑出血,,入院后查体:T: 36. 9, HR :95 次/分,SPO2 98% R: 2 1次/分,BP11 6 0 9 7 mmHg,呈浅昏迷状态,双侧瞳孔等大等圆,直径约 3mm对光反射迟钝,右侧鼻唇沟变浅,伸舌不能配合,颈软,无抵抗。听诊双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿性罗音,心律整,右侧肌张力增高,肌力检查不合作,估计右侧肢体肌力1级,左侧肢体肌力4级。吞咽困难,留置胃管,尿管,引流通畅。床边心电图提示正常,胸片提示:考虑双肺少量炎症,双仙胸腊稍增厚。,考虑重症脑出血,肺部感染,病情危重,遵医嘱给予吸氧,心电监护,q6h监测生命体征,甘露醇脱水减轻脑水肿,予醒脑静,胞磷胆碱营养神经,兰索拉唑护胃,抗感染,氧气雾化吸入平喘,解痉,改善脑代谢、利尿、化痰止咳,营养支持等治疗,并根据病情需要落实如下护理措施:1、

痰多,在餐前及氧气雾化后叩背吸痰,保持呼吸道通畅,防窒息;2、落实生活护理:予口腔护理、会阴冲洗bid,每天床上擦浴后更衣,保持床单清洁平整;3、留置胃管鼻饲流质qid,喂食时摇高床头30~40 度,防误吸;4、肢体按摩每天4~6次、每次10~20分钟,并上足托、 防足下垂;5、申报压疮、上气垫床、设翻身卡,q2h翻身、叩背、防受压;6、使用尿管接尿;7、软垫垫高双足部,并注意下肢保暖及被动运动,防止下肢静脉血栓形成,;8、每天三餐前予汤匙压患者舌根中后部促进患者做吞咽动作。现患者病情相对稳定,生命体征平稳,神志较前转清,呼之可配合动作,左侧肢体肌力4级,右侧肢体肌力1级,呼吸平顺,无发热,痰量减少,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm 对光反射灵敏,心电监测提示:HR 85次/分,SP02 98% R18次/ 分,BP140/100mmHg继续低流量吸氧,心电监护,q6h监测生命体征。 主持人提出本次讨论目的: 护士长(高责护士): 现急需解决的护理难题:1、吞咽功能未能恢复,仍需留置胃管鼻饲流质;2、清理呼吸道无效,痰多,咳嗽无力,有坠积性肺炎曲险;3、潜在皮肤受损的危险性;4、患者不能经口进食,营养摄入不足,存在营养失衡,5有功能废用综合征存在。 相关的专科小组成员发言: 小组护士长: 根据前面有病情介绍,给患者翻身或使用便器时,动作轻柔,勿拖拉患者,避免擦伤患者皮肤,间歇性解除局部皮肤爱压,每二小

201801护理病例讨论记录

护理病例讨论制度 (一)护理病例讨论范围:疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。 (二)护理病例讨论方法:护理部或科室定期或不定期举行,形式采用科内和几个相关科室联合举行。 (三)护理病例讨论要求: 1、讨论前明确目的,护士长或责任护士准备好病人及相关资料,通知相关人员参加,做好发言准备。 2、讨论会由护理部或护士长主持,责任护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果,提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论,讨论结束后由主持人进行总结。 (四)护理病例讨论重点: 1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例:根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论,提出护理方案,及时解决问题,提高护理技术水平。 2、讨论罕见、死亡病例:结合病人情况,总结护理实践的成功经验,找出不足之处,不断提高护理实践能力。 3、病例讨论应做好记录,讨论资料归于业务技术管理档案中,作为业务技术考核内容。

20 年月护理病例讨论记录 病例属性:□疑难□重大抢救□特殊□罕见□死亡 讨论时间: 20 年月日时主持人: 讨论地点: 讨论课题: 参加人员签名: 一、主持人介绍讨论目的: 二、责任护士病例简介: 患者姓名:性别:年龄:床号:住院号: 入院时间:20 年月日时 T:℃P:次/分R:次/分BP:mmHg SPO2:% 主诉: 现病史: 既往史: 阳性辅检: 西医诊断: 中医诊断:辨证分型: 中医辨证: 处置措施:

效果评价:患者入院第天, 现存护理问题: 责任护士:技术职称:三、主持人提出讨论问题: 四、讨论记录: 五、主持人总结发言: 记录人:技术职称:

20 年月护理病例讨论记录 病例属性:□疑难□重大抢救□特殊□罕见□死亡 讨论时间: 20 年月日时主持人: 讨论地点: 讨论课题: 参加人员签名: 一、主持人介绍讨论目的: 二、责任护士病例简介: 患者姓名:性别:年龄:床号:住院号: 入院时间:20 年月日时 T:℃P:次/分R:次/分BP:mmHg SPO2:% 主诉: 现病史: 既往史: 阳性辅检: 西医诊断: 中医诊断:辨证分型: 中医辨证: 处置措施:

疑难病例讨论记录范本

疑难病例讨论记录 讨论时间:2012年08月24日09时30分 地点:内科医师办公室主持人:程星主治医师 参加人员:程星主治医师、王良榜住院医师、杨大梁住院医师、李倩实习医师等7人。 患者姓名:郑远德性别:女年龄:78岁病历号:720944 诊断:中医诊断:血证便血(肠道湿热证);西医诊断:1、上消化道出血并失血性贫血;2、脑梗塞 讨论记录:何源住院医师介绍病情:女性,78岁,已婚。因“解黑便、吐血伴腹痛1+天”于2012年08月12日08时由陪人护送入院。 患者1天前无明显诱因出现解黑便1次,质略干,量约50mg,呕吐咖啡色样胃内容物2次,第一次量约50ml,第二次量约20ml,伴见腹痛,头晕乏力,无心慌胸闷,咳嗽,里急后重,肛门异物感等不适,遂由我院120接入院。 既往体健:有1年脑梗塞病史,平素嗜食辛辣之品。否认伤寒、肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。无药物过敏史。 查体:T36.6℃ P86次/分 R20次/分 BP80/50mmHg。舌红,苔黄,脉数。口唇略苍白,心肺(-),全腹软,右下腹有压痛,无反跳痛及肌卫,肝脾肋下未扪及,肠鸣音正常,为5次/分,移动性浊音(-),无振水音及波动感。左下肢肌力3级,右下肢肌力4级,双上肢肌力5级,四肢肌张力减弱。生理反射征存在,病理反射征未引出。 辅助检查:血常规回示:WBC8.1x10^9/L,Gran%82.5%,RBC1.93x10^12/L,HGB60g/L,PLT75x10^9/L。大便常规示黑便,质略干,未见寄生虫卵。大便OB示阳性。心电图示:窦性心律。末梢血糖:8.7mmol/L (随机)。 初步诊断: 中医诊断:血证 便血 肠道湿热证 西医诊断:1、上消化道出血并失血性贫血 2、脑梗塞 入院后中医中药予以生脉注射液静滴以益气养阴、复脉固脱;中药汤剂治以清化湿热,凉血止血;方用地榆散合槐角丸加减,但因患者身体虚弱,口服中药有困难,故未予中药内服;予以耳穴埋豆以调理脾胃;西医予以抗炎、护胃、止血补血、补液、上心电监护、吸氧等对症处理。头颅CT示双侧基底节区、左侧半卵圆中心及左顶叶脑梗塞。腹部B超未见异常。2012年08月18日复查大便常规示褐色便,未见寄生虫卵;大便OB阳性。2012年08月19日做腰椎片示腰椎骨质增生。2012年08月20日复查血常规示:WBC3.0x10^9/L,Gran%65.2%,RBC3.55x10^12/L,HGB98g/L,PLT122x10^9/L。血生化示GGT80U/L,TP40g/l,尿素 1.61mmol/L,尿酸277umol/L,GLU4.9mmol/L,CHO4.47mmol/L,TG2.62mmol/L,Mg0.38mmol/L,FE2.9umol/L,CO221.2mmol,C反应蛋白阳性。继予上述治疗后,2012年08月23日复查大便常规示棕色软便,未见寄生虫卵;大便OB阳性。2012年08月24日做胸片示支气管炎性变,左侧少量胸腔积液;颈椎片示颈椎退行性变。为明确诊断及进一步治疗,现展开讨论。杨大梁住院医师:病情已悉,患者一直诉头昏、乏力,且入院后查血常规白细胞呈下降趋势,且一直使用抗生素无明显效果,考虑患者为病毒感染,建议停用抗生素改用抗病毒药物治疗,并予脑蛋白静滴营养脑细胞以改善头昏的情况。

护理_病例讨论记录模板

护理病例讨论记录模板 日期:2011年12月6 日时间16:00 地点:ICU护理站 主持人:***主管护师(护士长) 主题:疑难病例□危重病例□重大手术病例□ 主讲人:孟繁红 记录人:*** 参加人员:主管护师: 护师: 护士: 内容记录: 一、主持人发言:1、介绍病例讨论目的 二、责任护士汇报病史: 1、简要病史: 一般资料:床号:4 患者姓名:栾仲杰性别:男年龄:88 住院号:337097 入院诊断:缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血? 简要病例汇报:(患者栾仲杰,男性,88岁,职业:离休干部,于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血?为诊断收入院,患者家属代诉:“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次,双拳紧握,呼之不能应答,强刺激无反应,呈鼾式呼吸,牙关、双眼紧闭,抽搐3分钟缓解。

2、查体:T P R BP 神志,精神,阳性体征。(T :37.2 度。 P :128次/分。BP:178/110mmHg R 25次/分,神智不清,呈浅昏迷状态,双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝,格拉斯评分分。呼吸略促,口唇发绀,颈软,无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音,心律128次/分,律齐。腹软,腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱,肌力无法测) 3、既往史:(无糖尿病,肝炎,食物及药物过敏史) 4、辅助检查:头颅、胸廓CT检查示:脑萎缩,陈旧性肺结核,双下肺炎症。 5、入院后主要医嘱:(入院后遵医嘱给予报病危。重症监护,心电监护,氧气 吸入升|?分(鼻导管)禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜,营养脑细胞、化痰、补液对症处理。 6、病人住院后的病情演变及治疗与护理,今天是住院第几天,病情如何? (今天是住院第三天,24小时排出尿量约1100毫升,经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻,地高辛0.125mgmgbidiv. 心电监测示:现心率由120次/分降至84次/分,仍纤颤。血压110/70mmHg,饮食,睡眠仍差,护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。) 7、护理诊断与护理措施、评价 1.焦虑、紧张:与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。 护理措施:(1)向病人讲解疾病的相关知识。 (2)多与患者交流,鼓励患者说出自己的想法。 3.生活自理缺陷:与肢体偏瘫有关

危重患者护理病例讨论

危重患者护理病例讨论 姓名:曹伯琦地点:外科护理站 主持人:林路路记录:王 参加人员:徐桂兰(护士长)吴伟(住院医师)施萍(护师) 简要病史:患者因“双侧腹股沟区可复性肿块3月”于2016-04-21入院,3月前 无明显诱因下双侧腹股沟区出现两包块,约鸡蛋大小,平卧休息后肿块均可消失。后两包块又反复多次出现,且渐增大,经平卧休息后肿块消失。入院测T:36.6℃,P76次/分,R20次/分,BP:138/74mmHg。既往有“高血压”、“糖尿病”病史,入院后 牛有龙,男性,61岁,主因昏迷4小时入院。患者于4小时前无明显诱因出现昏迷症状,呼之不应,家人发现后呼叫120急诊送我院急诊科,行头颅CT检查:脑白质缺血性改变。于17:30急诊入住我科,T:36.8℃,P110次/分,R23次/分,BP:98/48mmHg。急性病容,呼吸短促,神志呈昏迷状态,呕吐大量胃内容物,双瞳孔等大等圆,对光反应迟钝,四肢末梢冰冷。入院后给予重症护理、心电监护、吸氧、置口咽通气管、间断吸痰。急查心电图、血常规、电解质、心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白、凝血系列等。诊断为:1.急性心肌梗死 2.心源性休克3.吸入性肺炎4.循环衰竭5.呼吸衰竭6.脑梗死。立即开通三路静脉通路,给予多巴胺、生脉、疏血通、哌拉西林、纳洛酮等药物抗休克、抗感染、扩冠、改善心肌供血等积极对症治疗。20:00患者神志清醒,T:36.8℃,P126次/分,R16次/分,BP:132/71mmHg。抢救成功。 李(护师):在抢救过程中,我及时为患者进行了呼吸道的清理。患者在做CT

检查时已有呕吐并导致误吸,抬入病房时虽有口咽通气管但患者呼吸困难明显,并出现血压下降、心律失常等危重症状,我立即使用负压吸痰管从口咽通气管中为患者吸出大量的呕吐物及分泌物,患者的通气开始改善,生命体征开始好转。而且清理分泌物贯穿在整个抢救过程中是非常必要的。

护理疑难病例讨论.doc

护理疑难病例讨论

陈玉荣主管护师:各位护理姐妹,大家好,首先欢迎大家来参加本次疑难病例讨论,本次讨论的病人是直肠癌术后伴多发转移的病人,本次讨论的重点问题是: 1.PICC置管并发症的预防及处理 2.癌症病人的疼痛护理 3.颅内压增高的症状、处理及护理 4.病人长期卧床,癌症晚期,机体抵抗力低下,如何预防感染的发生及发展 5.病人较烦躁,如何保证病人的安全、如何预防压疮的发生 6.病人是深静脉血栓的高发人群,如何预防深静脉血栓的发生 下面我给大家介绍病史: 基本资料:床号:姓名:性别住院号: 年龄: 主诉:直肠癌术后4年,伴纳差、乏力1月 入院诊断:1.直肠癌术后伴肺部转移、脑转移 2.肺部感染3.胸腔积液 既往史:有“左上肢深静脉血栓形成史”4月余,有“右侧肱骨病理性骨折”病史1月余,有麻醉药物过敏史 入院查体:体温36.7℃脉搏116次/分呼吸20次/分血压100/60mmHg 指脉氧:98%

神清,精神一般,全身皮肤粘膜未见明显黄染,腹平软,中下腹部可见一长约8cm的手术疤痕,无压痛及反跳痛,右上肢带入一根PICC导管,固定在位、畅通,外露4cm,穿刺点无渗血渗液,右上肢轻度水肿1+,双下肢无水肿。左侧肢体肌力1级,右侧肢体肌力5级 头颅CT:脑内多发转移灶并瘤卒中;大脑镰下脑疝? 治疗:1.二级护理,软食,监测脉氧。 2.给予“氨溴索”止咳化痰,“头孢唑肟”抗感染,“参麦”益气固本,“甘露醇+地塞米松”脱水、降低颅内压,“氨基酸”补液支持等对症治疗。Morse:85分braden:13 分DVT:21 分NRS:3分Glasgow:14分 09-17:查血示:血小板计数39*10^9/L,白细胞计数12.60*10^9/L,超敏C反应蛋白190.0mg/L;白蛋白24.9g/l,补充诊断“血小板减少症” 09-18:体温38.6℃,升级抗生素为头孢哌酮舒巴坦控制感染 09-19:患者Glasgow评分8分,查体:血压:110/70mmHg.指脉氧:89%,嗜睡状态,双瞳等大等圆,直径约2.0mm,对光反射迟钝,压眶反射存在,心率90次/分;给予尼可刹米兴奋呼吸对症治疗,家属要求出院,予以办理出院。 病史介绍结束,请大家结合病例,对本次讨论的重点问题发表自己的意见。 讨论内容: 1.PICC置管并发症的预防及处理 周萍主管护师:PICC的常见并发症有导管脱出、导管堵塞、静脉血栓、感染等,

疑难病例讨论记录规范及模板

附件一: 疑难病例讨论记录 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 疑难(危重)病例讨论记录模板 参加人员(姓名、专业技术职称、职务): 讨论时间:年月日时 讨论地点: 主持人(姓名、专业技术职称、职务): 讨论内容: 1、XXX主管医师发言记录: 患者因“反复腹胀2月余,再作加重2天”入院,症见:腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒,无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳,大便调,小便少。查体:T36℃,P87次/分,R19次/分,BP115/70mmHg 神清,精神可,营养中等,形体适中,自动体位,查体合作,言语清晰,对答切题,呼吸平顺,无异常气味,未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。瞳孔等大等圆,直径约,对光反射灵敏,巩膜无黄染。双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大,HR87次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹膨隆,未见胃肠型蠕动波,腹壁静脉无显露,腹肌软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾触诊不满意,肝肾区无叩痛,墨菲氏征阴性,麦氏点无压痛及反跳痛,移动性浊音阳性,肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿,神经系统生理反射存在,病理征未引出。辅查:肝脏MRI平扫+增强:肝占位性病变,考虑肝细胞癌(弥漫、结节型),门脉主干

及左右支癌栓形成,肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。患者于23/04诉腹胀难忍、动则气喘,为缓解患者腹胀症状于23/04下午行腹腔穿刺放腹水术,术前血常规示:HGB122g/L,共引流出红色血性腹腔积液1000ml。23/04日小便100ml,25/04 07:00至15:00尿量0ml,予急查血常规,电解质+肾功以了解病情,血常规回报示:*109/L,*1012/LHGB99g/L。电解质+肾功示:Na123mmol/L,CL89mmol/L,L,L,crea270mmol/L,经请求XX总住院医师后,予补充诊断:肝肾综合症,肝癌破裂并出血。现患者腹胀明显,时觉腹痛,动则气喘,查体:生命体征平稳,神清,精神差,昨日患者24h尿量1200ml。腹膨隆,未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无显露,腹肌紧张,全腹轻压痛,无反跳痛,肝脾触诊不满意,移动性浊音阳性,肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿。 2、参加者对诊断的分析意见和下一步处理的意见: XXX住院医师:患者入院诊断明确,为肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成,肝脏CT平扫+增强示:肝占位性病变,考虑肝细胞癌(弥漫、结节型),门脉主干及左右支癌栓形成。患者腹胀明显,动则气喘。腹水为血性腹水。查体:心肺查体未见明显异常。腹部膨隆,腹肌紧张,全腹压痛,无反跳痛,移动性浊音阳性,肝脾触诊不满意。患者病情危重,预后极差,死亡是不可避免的,已多次与家属沟通病情,患者家属表示理解,并要求放弃积极治疗。 XXX主治医师:患者诊断明确,并发症多,治疗原则正确,予保肝护肝,活血化瘀,改善肝脏血液循环,活血化瘀止痛及对症支持治疗。患者出现“肝肾综合征”,血性腹水考虑为“肝癌破裂并出血”,预后极差,病情危重。随时可出现呼吸心跳停止。且家属放弃积极治疗。 XXX主治医师:患者病史、症状、体征、辅查诊断明确,存在多脏器衰竭的风险,病情发展快,患者为肿瘤晚期,并有转移,门脉癌栓形成,肝癌破裂出血,患者出现肝肾综合征,死亡不可避免。 3、XXX主持人的总结意见: 本病中医方面,四诊合参,本病当属祖国医学“鼓胀”范畴,缘于患者外感疫毒之邪,久病,耗伤肝脾,肝失疏泄,气滞血瘀,脾失运化,水湿内生,气、血、水聚于腹中,形成本病。证属脾虚水停夹痰瘀,病位在肝、脾,病性为本虚标实。西医方面,诊断为:1、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成2、难治性腹水3、肝肾综合征4、肝癌破裂并出血。治疗上主要为对症支持治疗,但根本的病因无法治疗,主要治疗为延长生命,患者病情进一步发展,病情危重。在沟通方面,

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疑难病例讨论记录患者姓名:胥中贵性别:南年龄:36岁科别:内科床号:5床 初步诊断:头痛待诊入院日期:2016.9.6 讨论时间:2016.9.6 主持人:李春友记录人:杜应发 参加人员: 杜应发主管医师汇报病情: 主诉:反复发作心悸、喘息、头晕、头痛、上腹部痛9月余,复发加重3天。 患者9月前受凉后出现心悸、头晕、乏力、头痛,伴胸闷、气紧、喘息,每次因受凉后以上症状加重。伴上腹饱胀,无腹痛、返酸、烧心。曾在叙永县人民医院诊断为“心肌炎,心功能不全,胃炎”予以规律治疗后好转出院,出院后患者4次因以上症状复发加重在我院予以治疗,住院治疗时发现阵发性窦性心动过速,心电监护示:最快时130次/分,予以美托洛尔、地高辛、奥美拉唑等治疗后好转出院,后门诊服用美托洛尔、单硝酸异山梨酯、贝那普利等治疗,病情时轻时重,3天前患者以上症状再次复发,轻微体力劳动后出现阵发性心悸、头晕、头痛加重,伴心累、气促、喘息、上腹部痛,休息后减轻,无腹泻、返酸、烧心。无夜间阵发性呼吸困难,无痰中带血、无发热、畏寒、寒颤、呕吐,伴腰酸、腰痛,无尿急、尿痛、肉眼血尿、皮疹等症状,在外未治疗,今日入我院住院治疗。 病后精神、饮食差,二便正常。 既往史:平素体质一般,否认“肝炎、伤寒、痢疾”传染病及传染病接触史。否认外伤史及手术史;无药物及食物过敏史;否认输血及血液制品史。预防接种史不详。系统回顾无特殊。 个人史:生于叙永本地,无久居外地史。否认SARS疫区居住生活史,否认SARS患者或疑似病例接触史,否认“毒物、射线、疫水”接触史。已戒烟,未婚。 家族史:否认家族中传染病、遗传病及类似疾病史。 体格检查 T:36.9℃P:80次/分R:18次/分 BP140/70mmHg 一般情况:发育正常,体形肥胖,步入病房,自动体位,神志清楚,精神疲乏,查体合作。全身皮肤、粘膜无出血黄染、及瘀点瘀斑,颜面部无水肿,皮温不高。各淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,眼睑无下垂,双眼巩膜无黄染,结膜无充血,角膜透明,眼球活动自如,瞳孔等大等圆,直径约4mm,对光反射灵敏。外耳道无分泌物,双耳听力无异常,双乳突区无压痛。鼻腔通畅,鼻中隔无偏曲,各副鼻窦区无压痛。唇无苍白,口腔粘膜无出血溃疡,伸舌居中无震颤,咽充血,双侧扁桃体无肿大。颈

护理疑难病例讨论记录

淮安市第一人民医院 护理疑难病例讨论记录 科别:神经内I科病区:十五床号:抢5 住院号:201535934 姓名:常士柏性别:男年龄:49岁诊断:昏迷 入院日期:2015年05月22日讨论日期:2015年06月15日主持者:刘艳菲记录者:杨梅 参加者: 病情摘要:常士柏男49岁,因“昏迷九年余”入院,患者入院时浅昏迷 带入气管切开管一根,为提高我们气管切开患者护理质量,今天我们主 要针对气管切开相关护理展开讨论,前几日已经布置大家查文献、找资料、请大家各自发表一下见解。 讨论目的:通过讨论规范并提高我们的气管切开患者护理水平和护理质量。 发言记要: 1.讨论 刘艳菲护士长:气管切开术是一种急救手术,最初气管切开常用于解除上呼吸道阻塞, 以后又用于各种昏迷和高位截瘫等多种疾病的救治,在神经内科, 需要实施气管切开术的患者非常多见, 气管切开后的科学护理就显得十分重要和普遍。今天下午我们对抢5床常士柏气管切开护理相关问题进行

讨论,进而提高我们此类患者的护理质量。 谈士慧:我查阅了《医疗装备》2010年第7期《浅谈气管切开病人的护理方法和体会》气切患者留置管道极容易对肺部造成感染,因此病房环境消毒很重要,保持病房清洁、安静、空气流通、温度在20度左右, 湿度保持在60% ~ 70% , 室内每日用消毒液擦拭桌椅、门、窗及地面, 每日用紫外线灯照射2 次, 每次30min, 注意病人避免紫外线直接照射。 刘静:气切患者床边应备负压吸引器或中心负压装置、无菌治疗盘内适当的吸痰管、治疗碗、生理盐水、纱布、无菌手套、必要时备压舌板、舌钳、开口器。 杨梅助理:在我们护理过程中,吸痰对于气管切开患者是最常见操作,我们科为了降低气切患者肺部感染几率同时增强我们医护人员自我保护,采用密闭式吸痰管为患者吸痰,那么使用密闭式吸痰管有什么注意事项呢? 高星:我查阅了《实用护理技术》一书,密闭式吸痰管使用经冲水口注入2~5 ml气道湿化液,提高氧气浓度吸入2 min,打开吸引开关。将保护膜内吸痰管轻轻插入气道内25~30 cm,回抽0.5 cm,左手按下控制钮,右手持吸痰管边旋转边向外抽出。每次吸痰不超过20 s。吸完痰后,抽回吸痰管至指示线。经冲水口注入无菌生理盐水,边注入边按下控制钮,清洗管道内壁供下次使用。关闭吸引开关。密闭式吸痰管每日更换,连接导管的吸氧管每日更换。 杨梅助理:气切患者切口护理很重要,我查阅了《当代医学》2010年第4期《32例患者气管切开的护理体会》,保持切口的清洁, 每日更换无菌纱布, 更换前用碘伏消毒套管周围及伤口皮肤, 再更换双层无菌纱布,观察伤口无出血, 感染等情况。如出现皮下水肿及时汇报医生, 并给予对症处理。

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疑难病例讨论工作手册 科别: 年度: 石嘴山市第二人民医院

疑难病例讨论制度 1、需进行讨论的疑难病例:入院一周内不能确诊病例; 住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染 经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者;病情复杂、涉 及多个学科或者疗效极差的疑难杂症;病情危重需要多科协 作抢救病例;涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例;住 院期间有医疗事故争议倾向;住院超过30天的病例以及其它需要讨论的病例。 2、凡遇疑难病例,均应组织集体讨论。讨论分为科内 讨论、科间讨论、全院讨论。 3、参加人员:本科室全体医师,相关护理人员(护士 长、责任护士),特殊病例、疑难病例可邀请医务科、其他 临床科室、功能检查科室人员参加。 4、讨论流程:组织讨论前,主管医师应事先做好准备, 将有关材料整理完善,讨论时介绍病情及诊疗经过;主治医 师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案,提出本次讨论 的主要目的、关键的难点疑点及需要解决的问题等;参加讨 论的人员充分发表意见和建议;最后由主持人进行总结,尽 可能明确诊断,确定进一步诊疗方案。 6、讨论过程中,主管医师应做好书面记录。《疑难病例讨论记录本》应记录的内容包括:

(1)讨论日期; (2)主持人及参加人员的专业技术职务; (3)病情报告; (4)讨论目的; (5)参加讨论人员的发言、讨论意见等; (6)讨论结果。 7 、讨论最后形成的确定性或结论性意见,主管医师应及时归纳入病案。 石嘴山市第二人民医院医务科 2017 年1 月修订

疑难病例讨论记录 患者姓名李新宁性别男年龄62 科别神经内科住院号236725 床号4-10 讨论地点医生办公室讨论时间年月日 主持人彭光耀记录者彭光耀 讨论题目: 参加人员(姓名、职称或职务):彭光耀主治医师,李雁副主任医师,杨治明主治医 师,成江副主任医师,吴胜军主任医师,焦妃住院医师,朱飞剑住院医师 讨论意见: 焦妃住院医师:姓名:李新宁,性别:男,年龄:62 岁,民族:汉族。主因“发现意识障碍 1 小时50 分钟”,于2017-04-16 13:40 以“意识障碍原因待查”由急诊收入。 病例特点:患者家属昨日下午电话联系不上患者,今日中午11 时50 分在家中发现患者坐在马桶上, 身体后仰,呼之不应,地上可见呕吐物,为胃内容物,家属急呼120 送来我院,急查颅脑CT 示: 多发脑梗死,遂以”意识障碍”收入院。患者既往糖尿病病史,否认高血压病史,否认药物过敏 史。入院查体:T35.4 ℃P76 次/分R22 次/ 分BP110/70mmHg,嗜睡,查体不合作,全身皮肤粘膜 无皮疹出血点,浅表淋巴结未触及肿大,口唇无紫绀,颈静脉无怒张,两肺呼吸音低,双下肺可闻 及湿性罗音,心前区无隆起震颤,叩诊心界不大,心率76 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音,腹平坦无压痛反跳痛,肝脾肋下未触及肿大,双下肢无浮肿。神经系统查体:嗜睡,呼之 可睁眼,查体不合作。右利手,颈无抵抗,Kernig 征阴性、Brudzinski 征阴性。额纹正常对称、眼裂 正常对称,眼睑无下垂,双瞳孔等大等圆,直径约3mm,直接对光反射灵敏、间接对光反射灵敏。 鼻唇沟正常对称、口角正常对称,张口不合作。四肢肌力检查不合作,肌张力正常。双侧肱二头 肌反射+、双侧膝腱反射+、无髌阵挛,无踝阵挛,腹壁反射正常、肛门反射未查。双侧Hoffmann 征-、双侧Babinski征-、双侧Chaddock征-。辅助检查:颅脑CT示:多发脑梗.血糖波动在8.3-14.9mmol/l 。辅助检查示:血气分析:ph7.322;生化示:CK2313U/L CKMB59U/L ALT51.7U/L AST64.1U/L GGT128U/L ALB35.7U/L BUN14.9mmol/l GLU16.29mmol/l ;血凝示:D 二聚体 1.46mg/l ;血常规示:WBC9.97*10^9/L NEUT%86.45 NEUT#8.61*10^9/l CRP164.190mg/l hsCRP 大于5mg/l ;肿瘤标记物未见异常。复查血示: 血气分析:ph7.419 spo288.2%;生化示:CK2102U/L CKMB47U/L ALT71.0U/L AST101.0U/L GGT107.7U/L TP62.6g/l ALB34.6U/L BUN8.8mmol/l GLU11.6mmol/lK3.50mmol/l ;乙肝两对半各项均示阴性;肿瘤标 记物未见异常;甲状腺功能示:FT3 2.89pmol/l ;糖化血红蛋白59.25%;血凝示:FIB8.10g/l FDP15.03ug/ml D-二聚体 2.88mg/l ;肌钙蛋白17.48pg/ml ;患者血氧较低,再次复查血气分析:ph7.510 spo295.2%。胸部CT示:两肺炎症;两肺多发实性结节影,肿瘤性病变不除外,请密切随访;胸主 动脉及冠状动脉多发钙化斑块、肺动脉增宽;两侧胸膜增厚;肝右叶低密度病灶,建议增强扫描; 颅脑核磁示:右侧基底节区、双侧脑室旁枕角旁多发异常信号,首先考虑急性期脑梗,请密切追随, 必要时增强扫描排除脑病;脑内多发小梗塞。副鼻窦炎,血管核磁未见明显异常;颈动脉彩超提示

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护理病例讨论记录 日期:2011年 12月20 日时间16:00 地点:ICU护理站 主持人:范小明护士长 主题:疑难病例□危重病例□重大手术病例□ 主讲人:孟繁虹 记录人:李喜凤 参加人员:主管护师: 护师: 护士: 内容记录: 一、主持人发言:今天进行疑难病例讨论的目的有三方面:1.对脑梗塞患者相关知 识再次进行学习。2.通过学习讨论,看看我们采取的护理措施是否到位?3.解决护理问题。 二、责任护士汇报病史: 1、简要病史: 一般资料:床号:4床患者姓名:栾仲杰性别:男年龄:88 住院号:337097 入院诊断:缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血? 简要病例汇报:患者栾仲杰,男性,88岁,职业:离休干部,于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血?为诊断收入院,患者家属代诉:“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次,双拳紧握,呼之不能应答,强刺激无反应,呈鼾式呼吸,牙关、双眼紧闭,抽搐3分钟缓解。 2. 查体: T :37.2 度 P :128次/分BP:178/110mmHg R 25次/分 spo296%, 神智不清,呈浅昏迷状态,双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝,格拉斯评分8分。气管切开,套管接面罩吸氧5升/分,吸痰是黄色粘痰,听诊肺部双肺呼吸

音对称,无痰鸣音。心律128次/分,律齐,给予静脉留置针穿刺,输液顺利,足背动脉搏动可触及。给予鼻饲饮食,腹软,肠鸣音存。肌张力减弱。留置导尿,尿色黄,尿管中可见白色絮状物。双上肢肌力3级,双下肢肌力1级。颈软,无抵抗。 3、既往史:无糖尿病,肝炎,食物及药物过敏史 4、辅助检查:头颅、胸廓CT检查示:脑梗塞、脑萎缩,陈旧性肺结核,双下5肺 炎症。 患者实验室检查值与正常值对比表 5、入院后主要医嘱:入院后遵医嘱给予报病危。重症监护,心电监护,氧气吸入5 升\分(鼻导管)禁食水。治疗给予乌拉地尔降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜,营养脑细胞、化痰、补液对症处理。 6、患者5/10入ICU,神智不清,呈浅昏迷状态,双侧瞳孔直径2毫米。对光反射 迟钝,格拉斯评分9分。spo275%给予气管插管,吸痰,吸出大量黄色粘痰,吸氧,血氧饱和度上升至90%。10/10做痰培养提示肺炎克雷伯菌感染。12/10化验电解质紊乱(低钾、低钠)给予补钾,补钠治疗。鼻饲饮食后观察患者有反流现象,考虑患者卧床时间较长,胃肠蠕动功能、消化功能差,给予吗叮咛、金双歧鼻饲。13/10给予深静脉穿刺。16/10化验总蛋白:49白蛋白:22.2提示低蛋白血症,告知家属加强营养给予:22\10白蛋白20.9给予输血浆。24/11给予气管切开。27/11尿培养结果提示大肠埃希菌感染给予对症治疗。现在是患者住院第76天,呈浅昏迷状态,双侧瞳孔直径3毫米。对光反射迟钝,格拉斯评分8分,气管套管接面罩吸氧5升每分血氧饱和度96%--99%。全身浮肿。三.护理诊断、护理目标与护理措施、评价

病例讨论记录格式范文

病例讨论记录格式范文 导读:本文是关于病例讨论记录格式范文,希望能帮助到您!病例讨论记录格式范文 病例讨论记录 (一)对临床上病清危重或诊断、治疗有困难的病人应组织病例讨论。 (二骗例讨论应另开专页书写,标题居中。 (三脑例讨论记录内容: 1.病例讨论的时间、地点、参加人员(姓名及职务)及主持人。 2.经治医师对病清的介绍。 3.参加讨论医师发表的意见。 4主持人所作的总结 (四)病例讨论示 病例讨论 时间:20**年n月25日,上午9时。 地点:保健科办公室。 参加人员:保健科张某某主任、消化科林某某主任、普外科刘某某主任、放射科马某某副主任、保健科王某某医师、肖某医师。 主持人:张某某主任。 王某某医师:报告病例如下(可省略不记)。患者王某某,男,

63岁,师职离休干部。因间歇性左上腹疼痛进行性加重2 月余,剧痛向腰部放射2天,于2朋1年10月24日入院。查体:体温38℃,血压150/75mmHg,左上腹压痛向背部放射,无反跳痛。按急性胰腺炎给予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等对症治疗,腹痛曾有所减轻。10月27日下午腹痛加重,继续按胰腺炎治疗1月余,腹痛日渐加重,并出现慢胜消耗性病容和阻塞胜黄疽。曾作内镜、CT、B超检查,除发现胆囊结石、肝内胆管扩张外,无其他阳性发现。 张某某主任:患者腹痛2月余入院,按急性胰腺炎治疗1月余无效,病情呈进行性加重,目前出现黄疽、恶病质,治疗效果不佳,特请各位主任一起讨论诊断和治疗问题。 马某某副主任:从CT扫描片看,1998年即有胆囊结石,胆囊不大;今年n月7日CT扫描见胆囊结石仍在,胰腺水肿,不能排除胰腺癌;昨日CT示肝内胆管扩张,结石较前减少,胰腺缩小,无明显包块。有无腹部肿瘤,从CT片上看无法断定。 林某某主任:虽然目前各种检查结果无法证实肿瘤的存在,但从临床特点分析,有胆囊结石史3年多,从无症状发作,而此次发作是先出现上腹痛,继而进行性加重并向腰背部放射,夜间较白天重,而后又出现阻塞性黄疽、漫性消耗病容,用急性胰腺炎或结石梗阻胜黄疽难以解释,应考虑肿瘤的问题,但胰腺炎与肿瘤有时也很难鉴别。选择性腹腔动脉造影及ERCP检查有诊断价值,但最好是手术探查,从根本上解决诊断和治疗问题。 刘某某主任:按急胜胰腺炎治疗病清无好转,且逐渐加重、

护理疑难病例讨论记录.

护理疑难病例讨论记录 护理部主任:危重患者的护理是我们护理工作的重点,为了进一步提高危重疑难病人的护理水平,今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流,相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。护士长:最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者,病情较重,为了提高危重患者护理质量水平,今天我们在护理部及各位护士长的支持下,进行一次疑难病例讨论,请主管护士汇报病情。 主管护士病例汇报:患者王刚,男,52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天,恶心呕吐5天余,于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史:14年前因车祸伤及颈椎及头部,行去骨瓣减压+颅内血肿清除术,因患者截瘫在北京行颈椎手术,半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术,12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体:患者神自剑突下瘫痪,有轻触觉感,无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音,见一双腔引流管。入院后给予禁饮食,抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-2122:16出现胸闷、憋气较重不能平卧,双肺呼吸音粗,左肺呼吸音低,腹式呼吸。心率100次/分,呼吸急促,口唇无明显紫绀,腹胀明显,经呼吸内科会诊考虑肺部感染,患者病情危重,通知病危。遵医嘱给予心电监测,面罩吸氧5L/分,加用白蛋白及利尿药,头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管,抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清,呼吸稍急促,腹式呼吸明显,被动体位,肢体活动受限,大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮,范围:5×6cm2;右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮,范围:1×2cm2。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。 护士长:针对该病人有哪些护理诊断? 护士1:该患者的护理诊断如下:1、皮肤受损,有压疮加重及创面感染的危险2、低效型呼吸型态3、营养失调低于机体需要量4、有深静脉导管感染的危险志清,营养较差,被动体位,腹部膨隆,蛙状腹,5、有造瘘口感染的危险6、有下肢静脉血栓形成的危险 护士长:针对这位病人,长期卧床,我们应如何避免压疮的发生,以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施? 护士2:1、应用气垫床预防。2、勤翻身,每两小时一次。3、大小便后及时清理,保持清洁。4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。5、加强营养,给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。6、已发生压疮部位局部消毒后给予涂抹压疮膏以利于早期愈合。护士长护士长护士长护士长:病人出现胸闷、憋气较重,考虑肺部感染,针对此情况,我们应该采取哪些护理措施? 护士3:1、床头抬高30°~50°,保持呼吸道通畅,防止呕吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。2、每1-2小时翻身扣背一次,鼓励并指导患者进行有效的咳嗽排痰。嘱患者深呼吸,在呼气约2/3时咳嗽。3、痰液粘稠行雾化吸入,及时给予吸痰。4、饮食管理嘱患者在痰多、黏稠时,一定要多饮水,多食蔬菜、水果。5、合理使用抗菌药物。6、做好心理护理,增强病人的信心,使其提高自身防御能力。 护士长:为了保证病人的营养,每天为病人进行胃肠外营养,即通过静脉输入三升袋,于2011-09-23在局麻下经颈内静脉行深静脉置管术,那么在深静脉置管的护理上我们应该注意哪些方面的内容?护士护士护士护士4444:1、保持深静脉置管固定,以免脱出。2、保持深静脉置管的通畅,要定时冲管,防止血凝块的形成;避免导管扭曲、打折。3、注意正压封管,封管时用大于10ml的注射器,动作要快,以免时间过长造成管内凝血。4、每周两次深静脉穿刺处换药,输液前常消毒肝素帽;肝素帽每周更换一次。以预防导管性感染。护士长:患者已行膀胱造瘘术,造瘘口处接无菌引流袋持续引流,针对膀胱造瘘的病人,我们应采取哪些护理措施? 护士5:1、观察瘘口周围有无漏尿,尿袋应定时排放,保持通畅,观察尿液颜色,尿量

2016护理疑难病例讨论记录

利辛县人民医院 护理疑难病例讨论记录 科别:急诊科病区:EICU 床号:E004 住院号: 姓名:性别:年龄:诊断: 入院日期:2016年6月2日讨论日期:2016年6月8日 主持者:记录者: 病例属性:疑难病例参加讨论范围:本科讨论 讨论目的:通过讨论规范并提高我们的气管插管患者护理水平和护理质量。 参加者: 病情摘要:任护士王若涵: 患者,李洪为、男,71岁,因反复的咳痰、喘、10余年,加重伴发热6天,在当地卫生院给予抗感染、解痉、平喘化痰及对症支持治疗,6号患者感喘憋明显,紫绀、大汗、考虑呼衰,于10:23转入我科,神志清、精神差、听诊双肺呼吸音低,可闻及少量干湿性罗音,给与持续胸腔闭式引流,可见气泡溢出,SPO290%,目前诊断:1、右侧气胸,慢性支气管炎(急性感染期)2、慢性阻塞性肺气肿3、肺心病; 患者入我科后,6—8号期间间断应用无创呼吸机辅助呼吸,8号11:00无创效果较差,SPO2低,痰黄粘稠,咳出困难,血气分析示PCO262.5mmHg.医师给予气管插管接呼吸机辅助呼吸,插管期间PCO2一直高于正常值,应用无创时效果好,17号拔除气管插管,予鼻导管吸氧3L∕min PCO2上升,插管期间镇静,17—19号间断应

用无创呼吸机辅助呼吸,19号上午转出,早晨血气示PCO250.7mmHg,PO255.2mmHg 电解质比较;Na+有偏低逐渐正常得到纠正;K+ 一直偏低,最低为2.4mmol∕L血糖入科后在7—11 mmol∕波动;C反应蛋白一直偏高,最高为10号57.95mg∕L13号52.11mg∕L从入科一直应用头孢哌酮舒巴坦,6—10号应用左克(10号停)—12号追加激素,12号停激素改用万古霉素,13号又用激素到19号。8号痰培养:大量烟曲霉菌用伏立康唑;体温37—38℃12号最高38。胸片:肺气肿合并感染(9号、12号)血凝、肝肾功正常、D二聚体0.9 mg∕L8—14号:频发室早,遂查ECG、心肌四项BNP1218 mg∕ml暂不支持心衰,予利多卡因2mg∕min持续泵入至到19号8—19号一直予特布他林、布地奈德、异丙托溴铵一天三次雾化8—19号尿量欠佳一直持续应用速尿7、10、13、16号四次灌肠通便8—18号:肠内营养,18号呕吐两次停能全力改胃肠减压至19号其他用药:极化液、丹红、低分子肝素钠、胸腺肽、曲马多(两次) 提出以下护理问题及措施: 一、焦虑1、病人严重焦虑时,应将其安置在安静舒适的房间,避免干扰,专人看护2、密切观察躯体情况的变化并记录,做好心理护理3、向其讲明激烈的情绪对身体的影响,让病人从主观上控制情绪反应,注意对生命体征的严密监护4、平时运用良好的交流技巧。注意倾听病人的主诉,允许病人有适量的精情绪宣泄,以防恶劣情绪爆发 二、活动无耐力 1、心理护理:强调坚持康复锻炼的重要性,以取得主动配合,树立战胜疾病的信心

护理病例讨论记录

【下载本文档,可以自由复制内容或自由编辑修改内容,更多精彩文章,期待你的好评和关注,我将一如既往为您服务】 高州市人民医院 护理病例讨论记录 姓名:关凤庆性别:男性年龄:43岁床号:51 住院号:777340 诊断:1、重症脑出血;2、高血压病2级极高危组,3、双肺感染 讨论时间:2014-12-22 讨论地点:神经内科一区示教室 讨论主持人: 汇报病史: 张琦高责护士(神经内科): 患者于2014年12月16日因不省人事入院,诊断:重症脑出血,,入院后查体:T:36.9,HR :95次/分,SPO2:98%,R:21次/分,BP116097mmHg ,呈浅昏迷状态,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射迟钝,右侧鼻唇沟变浅,伸舌不能配合,颈软,无抵抗。听诊双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿性罗音,心律整,右侧肌张力增高,肌力检查不合作,估计右侧肢体肌力1级,左侧肢体肌力4级。吞咽困难,留置胃管,尿管,引流通畅。床边心电图提示正常,胸片提示:考虑双肺少量炎症,双仙胸腊稍增厚。,考虑重症脑出血,肺部感染,病情危重,遵医嘱给予吸氧,心电监护,q6h监测生命体征,甘露醇脱水减轻脑水肿,予醒脑静,胞磷胆碱营养神经,兰索拉唑护胃,抗感染,氧气雾化吸入平喘,解痉,改善脑代谢、利尿、化痰止咳,营养支持等治疗,并根据病情需要落实如下护理措施:1、痰多,在餐前及氧气雾化后叩背吸痰,保持呼吸道通畅,防窒息;2、落实生活护理:予口腔护理、会阴冲洗bid,每天床上擦浴后更衣,保持床单清洁平整;3、留置胃管鼻饲流质qid,喂食时摇高床头30~40度,防误吸;4、肢体按摩每天4~6次、每次10~20分钟,并上足托、防足下垂; 5、申报压疮、上气垫床、设翻身卡,q2h翻身、叩背、防受压; 6、使用尿管接尿; 7、软垫垫高双足部,并注意下肢保暖及被动运动,防止下肢静脉血栓形成,; 8、每天三餐前予汤匙压患者舌根中后部促进患者做吞咽动作。现患者病情相对

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