典型地铁事故案例解析汇编
序言
安全是地铁科学发展之本，是地铁和谐发展之基，是地铁运营效益之道，是地铁员工幸福之源，是地铁的生命线，是我们永恒的主题。
认真总结研究地铁典型事故案例，是预防发生类似事故的重要措施，从中可以汲取经验教训，发人深思、令人警醒，进一步提升安全技术和管理水平，营造地铁安全发展的环境和氛围。
本次地铁事故汇报收集了地铁运营发生的14起典型事故案例。每个案例都详细记载了事故的经过、事故原因、事故处理和整改措施4个方面的内容，内容具体，资料翔实，能够客观全面反映事故发生的整个过程。特别是事故的原因分析和整改措施，能够让全体员工结合身边发生的具体案例，掌握相关的安全知识和操作规程，在日常工作中高度重视，遵章守纪，不要存在侥幸心理，避免类似事故再发生。
这些事故都是发生在我们身边人和事，事故的责任者、受害者、当事者往往仅仅是因为一次小小的疏忽、一个简单的错误、一处不当的行为，就酿成一起事故，而每一起事故都有可能造成人员的伤亡，设备的损坏，或者不同程度的伤害，教训之深刻，后果之惨重，令人久久难以释怀。
希望全体员工在阅读和学习典型地铁事故案例汇编的每一个事故案例，不仅要搞清每一起事故的来龙去脉，还要将自己置身于事故的背景之中，换位思考：当处在当事者的情形下，会怎么做，是否会
犯同样的错误。要努力从每一起事故中吸取教训，纠正自己的一些不良工作行为或习惯，使自己在今后的工作中自觉地遵章守纪，并且主动关心他人的安全，形成安全、和谐的工作环境和氛围，为建设“平安型地铁”努力奋斗，为畅通北京提速。
目录
一、运营事故案例
案例一：“9.22”西单电梯事故
案例二：“1.17”5号线列车救援
案例三：“1.18”1号线列车救援
案例四：“2.3”机场线列车救援
案例五：“2.17”房山线列车救援
案例六：“3.5”5号线列车救援
案例七：“3.15”1号线列车救援
案例八：“5.18”公主坟道岔故障
二、火灾事故案例
案例九：“2.29”知春路站电梯冒烟事故
案例十：“10.14”四惠站线路管理用房起火事件三、工伤事故案例
案例十一“6.23”四惠车辆段坠车工伤事故四、施工安全事故案例
案例十二：“2.27”10号线接触轨断电事故
案例十三：“1.4”房山线接地线未拆除事故
案例十四：“4.8”苹果园站列车剐蹭光缆事故
一、运营事故案例
案例一：“9.22”西单电梯事故
发生时间：2011年9月22日18时11分
发生地点：三西单站站台3号电梯
事故类型：违章违纪
事故影响：导致乘客在电梯上头部拥堵、挤伤
一、事故经过
2011年9月22日11时55分，西单站带班值班站长在站台巡视时发现西单站站台3号电梯故障，有异响，立即停梯，关闭电梯上下围栏，并挂故障牌；同时报机电人员维修，写报修记录。12时00分机电第二项目部电梯维修中心主任唐某某、维修员南某某接到西单站客运人员报修电话，于12时20分到达西单站。机电维修人员到达现场后，根据车站工作人员的描述，对地铁故障情况进行检查，发现在电梯头部疏齿板处有3个小锣钉，进行了清除处理，开启扶梯试运转，看到扶梯运转正常，便向车站工作人员报告修复完成。此时机电工作人员在未打开该电梯上方护栏门的情况下，打开了该电梯下方的护栏门，且该电梯处于运行状态。恰好有列车进站，乘客乘坐3#扶梯，由于该扶梯上头部护拦门未完全打开，形成拥堵，发生乘客挤伤。二、事故原因分析
经过对现场勘查、现场人员问询，并查看录像，调查判断，得出结论如下：
（一）事故发生直接原因：电梯上头部护栏门没有打开是造成乘客拥堵、挤伤的直接原因。
（二）间接原因：机电维修人员对扶梯故障处理后，没有按照电梯维修规定进行全面运转检查，也没有按照电梯运行规定与客运人员进行交接；同时也反应出机电公司在人员管理、安全教育方面存在缺失以及维修规章制度执行不到位等问题。
三、整改措施
1. 进一步加强全体员工教育培训力度，尤其对相关规章制度的掌握和执行落实。
2.加强运营分公司与设备分公司故障处理应急演练，优化并做好应急处置工作，提高现场应急处置水平。
3.立即对各线扶梯进出口护拦进行全面检查，统计汇总单向门位置数量，制定双向开启方案后，全面进行整改。
4.将所有运行扶梯护拦门置于开启状态，进行临时邦固。
5.将此次事件制作成案例，对全员进行一次教育，在全公司范围开展“举一反三查隐患”活动。
案例二：“1.17”5号线列车救援
发生时间：2013年1月17日7时53分
发生地点：北苑路北站
事故类型：列车救援
事故定性：B类一般事故
事故影响：造成停运20列，到晚5分以上34列，中途清人折返5列，通过1列，加开临客1列，调表43个。
一、事故经过
2013年1月17日，2033次TP401车担当运营任务。列车运行至北苑路北站TMS显示时间7时53分，距离停车标约30厘米时，起紧急制动。司机试验RM模式、EUM模式推牵引，均显示EB紧急制动不缓解。断开ATP保险1、2，ATO保险5秒后闭合。再次试验RM模式、EUM模式仍显示EB紧急制动不缓解。
7时54分，与行调联系说明情况，处理故障，同时打开车门让乘客乘降。
7时55分，司机接行调预清人命令。接到预令后司机先查看紧急按钮、查看风压表均显示正常。使用ATP切除仍不缓解，牵引制动控制保险断开后重新闭合仍不缓解。闭合ESS闸刀试验，仍显示EB 紧急制动不缓解。闭合关门旁路、常用制动不缓解保险、开门旁路、
带铅封闸刀破铅封后试验故障依然存在。
7时58分TP401车2033次司机接行调命令TP401车在北苑路北站清人。司机向行调请求救援。清人完毕后司机关闭车门，8时将头尾开关打到“尾”位，跑到尾车将头尾开关打到“头”位，进行尾车牵引制动试验，尾车试验正常。
8时11分，2034次司机使用电台联系不到行调，立即给行调打电话，接调度命令在北苑与2033次连挂，2034次北苑清人。北苑路北站至天北回太段，车次为2701。复诵调度命令无误后2034次司机向乘客做好相应广播，使用风闸，建立RM模式，以3km/h速度进行连挂并进行了试拉。同时，2033次司机返回头车，与救援列车司机联系，通知改按站间自动闭塞，对标停车后清人。救援车司机听从被救援车司机指挥按信号、线路情况走车。8时20分，连挂列车凭出站信号机闪动绿色灯光发车。
二、事故原因分析
（一）事故发生直接原因：司控器警惕按钮行程开关接线存在断点，接线已断裂。
（二）间接原因：一是管理和维修人员对5号线车辆隐患重视不足，此类故障已经发生多次，未引起相关人员足够重视；二是未能完善单司机制实行后车辆故障的应急处置措施；三是部分维修人员对提高车辆维检修质量和水平的认识不足，未能避免此类故障再次发生。
三、事故处理
事故发生后，本着“四不放过”的原则，依据《绩效管理实施细则》的相关条款对相关责任人、责任单位进行考核。
5号线检修中心共考核40439.89元，责任人安某考核14228.29元，班长菅某某考核2044.28元。
5号线检修中心科级扣减月岗位工资的17.12%。责任单位员工共担额按责任单位月岗位工资总额 3.21%扣减。安全质量部共考核9788.33元。其它部室和单位科级共25329.68元，除5号线检修中心外其他单位员工共担70169元，考核共计145726.92元。
四、整改措施
1.完善5号线车辆维修维护规程和标准，落实检修工艺标准，加强日常检查、测试等工作；
2.完善相关车辆故障应急处置办法；
3.结合1月其他事故开展安全大讨论。
案例三：“1.18”1号线列车救援
发生时间：2013年1月18日10时50分
发生地点：万寿路站
事故类型：列车救援
事故定性：B类一般事故
事故影响：造成停运6列，到晚5分以上4列，中途清人折返1列、清人回段1列，调表36个。
一、事故经过
10时50分，司机杨某、副司机柳某驾驶G446车在万寿路站，进行正常作业后列车不启动。司机检查各开关位置、保险无异常，短接SK1闸刀进行牵引试验无效，到尾车更换操纵台进行试验，列车能够缓解但仍然全列牵引无流。10时55分行车调度员发布列车清人救援命令，11时02分救援列车连挂完毕，11时05分从万寿路站开出。
二、事故原因分析
（一）事故发生直接原因：一是331d#号线在布线时因电缆绑扎不到位且预留电缆线较长，线缆在司机台内处于自由状态，列车运行中不断摆动并与周边金属部件接触，造成线缆绝缘外皮破损，致使导线与金属部件间拉弧并将线缆烧断。二是车辆制造过程中，由于厂家接线未按照规定的工艺标准对线缆进行绑扎，错误采用临时布线的方
式连接331d#号线。
（二）间接原因：一是检修工艺落实不到位。事故的发生，充分说明古城检修中心领导班子，在检修工艺落实管理中存在漏洞，对职工思想和技术业务教育不足，致使多个修程均未发现车辆存在的故障隐患，最终导致列车在运营中救援。二是职工责任心较差，岗位意识淡薄。古城检修中心在40万修、月修、周检及车辆隐患排查过程中，均未发现该部位线缆绑扎不到位及预留线缆过长的问题。充分说明古城检修中心职工自身岗位责任意识淡薄，在维修工作中不认真、隐患排查不力，不能主动发现车辆存在的故障隐患。三是加强检修标准化的落实。此次事故的发生从一个侧面反映出检修中心标准化管理工作存在死角，职工在作业中对车辆接线未能按照规定工艺要求进行绑扎，中心质量检验工作也未严格按规定流程检查，致使车辆带故障隐患上线运行。
三、事故处理
一是G446车331d#线在运营中折断，主要原因是古城检修中心职工闫某某在周检作业过程中，未严格落实检修工艺，致使列车带故障隐患上线运营，最终酿成列车救援的事故。古城检修中心职工闫某某对此次事故负全部责任。二是对古城检修中心按照B类一般事故进行考核。
四、整改措施
1.进一步提高各检修中心的职工岗位责任意识。
2.要求各检修中心立即对车辆重点部位进行普查，认真查找可能造成车辆重大故障的隐患，确保车辆质量稳定。
3.各检修中心、乘务中心，要认真总结事故中暴露出的问题，再次梳理工作中存在的漏洞，进一步完善职工作业流程、工具码放、行车备品管理等环节的标准化规章。
4.各乘务中心继续加强对乘务员的故障处理培训，提高乘务员对车辆基本性能的了解，切实提高乘务员应急故障处理的实际操纵能力，减少车辆故障对运营线的影响。
5. 针对此次事故对全体职工进行教育，提高安全思想意识，增强各工种作业中的标准化执行水平。各单位要组织全体人员再次进行安全隐患排查，确保公司的整体安全运营秩序稳定。
案例四：“2.3”机场线线列车救援
发生时间：2013年2月3日20时29分
发生地点：东直门至三元桥区间
事故类型：列车救援
事故定性：A类一般事故
事故影响：造成停运7列，到晚5分以上2列，调表6个。
一、事故经过
2013年2月3日，机场线车务中心乙3组司机杨某、郑某，副司机徐某某担当107车1090次运营任务，20:29分东直门站发车，以A1车为头，司机发现该车全列牵引无流，重新建立模式后故障消失。运行至百米标003处再次出现无牵引无制动现象，使用紧急按钮停车，重新建立模式后故障消失。继续运行至百米标007处再次出现无牵引无制动现象，使用紧急按钮停车，再次重新建立模式后故障消失。继续运行至百米标012处再次出现无牵引无制动现象，20：41分接行调命令，107车原地等待救援不许动车，21:01救援列车与故障列车连挂完毕，由三元桥下行站线推进至大山子库线，导致机场线运营一度中断。
二、事故原因分析
（一）事故发生直接原因：司控编码器异常，导致列车加、减速指令与牵引、制动PWM值无输出，造成列车无牵引无制动。
（二）间接原因：一是管理和维修人员对机场线车辆故障的分析排查深度和广度不够，导致部分整改工作不彻底。二是对机场线车辆整体状况和存在的隐性问题掌控不到位。三是部分管理人员对提高车辆稳定性、可靠性和维检修质量和水平的紧迫性认识不足，导致主观能动性发挥不够。
三、事故处理
（一）机场线车务中心作为车辆维检修主体单位，对此次事故的发生承担主要管理责任。按照绩效考核办法的有关规定对机场线车务中心主要领导、相关主管领导及有关班组负责人进行考核；
（二）安全质量管理部作为车辆技术、质量和维检修管理的主责部门对此次事故的发生应负同等管理责任。按照公司绩效考核管理办法有关规定对安全质量管理部主要领导、主管副部长及相关管理人员进行考核；
（三）生产调度室作为安全生产主管部门，对此次事故的发生应承担相应管理责任。按照公司绩效考核管理办法有关规定对生产调度室主要领导、主管副主任进行考核。
四、整改措施
1.主管领导带队，成立技术攻关小组，组织人员认真排查隐患，分析查找故障根源，确定整改方案和计划并监督指导落实。
2.完善机场线车辆维修维护规程和标准，落实检修工艺标准，加
强日常检查、测试等工作。
3．加快完成直线电机、APU防雨雪措施的落实工作。
4．以此次事故为案例开展安全大讨论。各级管理人员要查找自身管理不足之处，要深抓思想根源，坚持深入基层、真抓实干，深入开展“向管理者不作为、管理不到位宣战”、“向违章违纪宣战”和“向漏检漏修和维修不到位宣战”活动，努力提高员工安全意识、质量意识、责任意识，认真落实各项规章制度，提高技术业务水平，稳定安全运营。
案例五：“2.17”房山线列车救援
发生时间：2013年2月17日19时15分
发生地点：良乡大学城北站
事故类型：列车救援
事故定性：A类一般事故
事故影响：造成停运7列，到晚5分以上7列，通过1列，中途清人折返4列，加开救援2列，调表11个。
一、事故经过
2013年2月17日19时15分，2119次FS015车在良乡大学城北站发车时，司机操作1号车门选向开关过程中，此开关旋钮脱落。当时司机误认为门选向开关在“0”位，多次进行安装无法恢复，联系行车调度员，前方车站需更换操纵台到尾车进行开关车门作业。
19时19分，列车到达广阳城站，司机按原计划到尾车进行开关门作业，但由于未考虑到屏蔽门无法联动问题，全列屏蔽门未打开。司机使用AM 自动驾驶模式维持列车运行，到篱笆房站继续到尾车进行开关门作业，由站台人员配合操纵屏蔽门开关，完成乘客乘降作业。
19时28分，FS015车晚点3分到达长阳站，司机按原故障处理方法进行开关门作业。当回到1号车完成更换操纵台作业后，列车客室车门再次打开，司机将激活钥匙回零客室车门关闭，再次处于激活
状态时，列车车门再次打开。司机联系行调分别采用RM、EUM驾驶模式，短接门关好旁路，使用紧急牵引进行试验，故障无法排除。19时32分，司机依据行调命令清人，19时36分清人完毕。19时38分司机向行调请求救援。19时48分FS017车担当救援任务与被救援列车连挂完毕，19时50分2701次救援列车由长阳站发车。20时25分，经稻田库线折返回阎村车辆段。
二、事故原因分析
（一）事故发生直接原因：由于1#司机台门选向开关旋钮脱落，门选向开关处于“L”位不能搬动，司机未能及时采取正确处理措施，造成列车在运营线救援。
（二）间接原因：首先，房山线乘务中心在乘务员培训、管理中存在漏洞。一是乘务员在发生车辆故障后，未能严格按照操规规定立即清人掉线，使车辆故障影响扩大，造成列车在运营线救援。二是乘务员未能严格执行单司机制的相关规定。在发生不能独自处理的车辆故障时，未按照单司机制《暂行规定》的要求，及时联系站台人员协助进行处理。并在后续处理过程中因考虑不全面，未及时发现屏蔽门不与车门联动的问题，扩大了此次事故的影响。三是乘务中心业务培训不到位。乘务员基础业务知识薄弱，不清楚列车在AM和CM驾驶模式下牵引回路构成的条件，以及屏蔽门的联动控制原理，造成对故障现象的误判断，加大了车辆故障影响，最终酿成列车救援的事故。
其次，房山线检修中心对车辆隐患监控不到位。中心领导针对前一时期发生的门选向开关旋钮脱落问题，已经联系京车装备进行彻底